最新病程记录书写规范课件教学讲义ppt.ppt

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1、病程记录书写规范课件病程记录病程记录是指继入院记录后，经治医师对患者病情诊疗过程所进行的连续性记录。病程记录的质量反映医疗水平的高低。8/3/20212病程记录的内容患者的病情变化；重要的检查结果及临床意义；上级医师查房意见；会诊意见；医师分析讨论意见；所采取的诊疗措施及效果；医嘱更改及理由；向患者及其近亲属告知的重要事项等。8/3/20213特殊病程记录首次病程记录；上级医师查房记录；诊疗操作记录抢救记录；谈话记录；会诊记录；疑难病例讨论记录；转出（入）记录；阶段小结；出院记录；死亡记录；死亡讨论记录。术科尚包括：术前讨论记录；术

2、前小结；麻醉记录；手术记录；术后病程记录。8/3/20217首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录。应当在患者入院8小时内完成。内容包括：书写时间，“首次病程记录”标题（居中）；病例特点（患者姓名、性别、年龄；入院记录中问诊、体格检查、专科检查记录、辅助检查等内容）；中医辨病辨证依据及鉴别诊断；西医诊断依据及鉴别诊断；入院诊断；诊疗计划；医师签名（住院医师、主治医师）。8/3/20218首次病程记录辨病辨证依据包括辨病与辨证两方面。应有病因分析，病机分析，病位、标本虚实、预后分析等内容。范例：患者以“反复

3、咳喘2年余，再发加重3天”为主诉入院，喉间可闻喘鸣。四诊合参，当属祖国医学“哮病”范畴，证属“外寒内饮”。患者平素饮食不节，损伤脾胃，脾虚不能化水谷为精微而内生痰饮。近来天气转寒，不慎感受风寒，风寒外束皮毛，肺窍不利，肺气上逆而作咳，水饮上犯则咯痰，外寒内饮犯肺，肺气不利而作喘。舌暗淡，苔薄白，脉滑亦为外寒内饮之象。正如《伤寒论》第40条所述：“伤寒表不解，心下有水气，干呕发热而渴，或咳，或利，或噎，或小便不利少腹满，或喘者，小青龙汤主之。”本病病位在肺，与脾密切相关，外寒内饮，本虚标实，积极治疗，预后当良。8/3/20219首次病

4、程记录中医鉴别诊断既可以是病的鉴别，也可以是证的鉴别。应结合病例特点进行分析，指出鉴别的要点。范例：本病“痹病”当与“痿病”相鉴别。痿病是由脏腑内伤，肢体筋脉失养，而致肢体筋脉弛缓，软弱无力，日久不用甚则肌肉萎缩或瘫痪为主要临床表现的一类病证。患者年轻，以下颌部麻木酸痛为主症，但无肌肉萎缩或软弱不用，咬肌有力，转颈耸肩均有力，可资鉴别。8/3/202110首次病程记录西医诊断依据：这是一个分析、归纳、推理和判断的过程。对病例特点作出分析，提出支持主要诊断的依据，包括有鉴别诊断意义的症状和体征。同时应列出支持本诊断的不足之处，为证实诊

5、断还应进行哪些检查及其理由。切勿写成“1.主诉2.病史3.入院时症状4.体征5.辅助检查结果”的八股文！8/3/202111首次病程记录西医诊断依据范例（诊断为：冠心病，缺血性心肌病，左心增大，心功能Ⅳ级）1.患者为65岁的男性患者，既往有类似的病史，发病呈一个慢性的起病过程，具有病程较长，病情逐渐加重的特点。2.患者一般在疲劳时或天气变化时发作，有时无明显诱因，疼痛部位为整个心前区，范围较大，呈压榨样疼痛，伴有后背部的放射痛，每次发作持续时间长短不一，一般可自行缓解。3.患者活动后气促，夜间阵发性呼吸困难，全身疲乏，严重时呈端坐呼

6、吸，动则喘甚等不适，脉数，为125次/分，呼吸频率偏快，为26次/分，血压为144/90mmHg ，双侧中下肺可闻及明显湿罗音，未闻及干性罗音。心界叩诊向左下扩大，心音低钝，心率125次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。4.床边心电图提示：窦性心动过速，后壁心肌缺血。胸片示：心脏增大，心功能不全，肺瘀血、肺水肿，合并感染可能。5.必要时还可行冠脉造影进一步证实诊断。8/3/202112首次病程记录西医鉴别诊断未明确诊断时必须书写西医鉴别诊断。应写出需要鉴别的疾病名称和鉴别诊断的依据，包括支持点和不支持点。内容还应包括须进

7、行哪些检查及其理由。8/3/202113首次病程记录西医鉴别诊断范例（诊断为：类风湿性关节炎）本病当与still病、风湿热、强直性脊柱炎相鉴别。患者起病年龄为12岁，起病以大关节肿痛（双膝、双腕）为主，同时有反复发热表现，应当考虑风湿热，但患者多次住院，未发现链球菌感染依据，心脏未发现异常，可排除此病；强直性脊柱炎亦有首发外周关节肿痛伴发热，此患者四年来未出现腰痛或腰背僵硬等症状，行骨盆X线平片检查可排除；患者有关节炎表现，同时有反复发热，起病年龄小，考虑still病，但本患者未出现全身皮疹，若实验室检查及双手X线检查确诊为类风湿性

8、关节炎，则可排除此类疾病。8/3/202114首次病程记录诊疗计划包括：护理级别、饮食要求、必要的监护、隔离措施等。进一步检查措施。具体治疗方案。中医理法方药。8/3/202115上级医师查房记录三级医师查房（主任、主治、住院医师）记