最新肺血栓栓塞症PTE实习课件ppt.ppt

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1、肺血栓栓塞症PTE实习引起肺栓塞的原因有多种，如血栓、骨髓、脂肪、空气、羊水、肿瘤、微生物等栓塞，其中PTE是常见，危害较大及致死性原因。原因发生率：PTE在心脏血管疾病中居第3位，多而少见，误诊率60～70%以上。好发部位：大多数血栓子来源于下肢静脉，其次来源于腔静脉和右心室。在尸检材料中可见急性早期、单纯PTE，在中、晚期PTE中肺动脉血栓在原有血栓基础上继发了新鲜血栓的形成，尸检中发现在右下肺支动脉血栓最多，多发性血栓占多数，往往右肺多于左肺，下叶多于上叶。PTE对循环功能的影响：栓子阻塞肺动脉后，受机械阻塞神经反射和体液因素引起肺动脉收缩，肺循环阻力增加，肺动脉高压。①机械阻塞作

2、用是栓塞后最重要的直接的影响因素，只有50%小血管床被血栓阻塞才出现显著肺动脉高压，在没有心肺基础疾病时，肺动脉压增高与阻塞面积呈正比，但机械阻塞的程度有时与血流动力学的改变不一致，在手术中钳夹一侧肺动脉时可不出现肺动脉高压，但当只有25%肺动脉阻塞时，可出现严重血流动力学改变，甚至休克，②原因是血栓栓子中含纤维蛋白和血小板，其之间的相互作用使血小板活化，释放血管活性物质，血栓素A2和5－羟色胺等多种因子导致肺动脉出现强烈收缩，使肺循环阻力在机械阻塞的基础上迅速上升，这种作用可能是栓塞早期（1小时内）引起患者猝死的重要原因之一。③肺动脉内存在压力感受器，当发生栓赛时由于肺动脉压升高及栓子

3、处血流紊乱，冲击血管壁可反射性引起肺血管收缩，这种作用持续时间及反应强度尚待进一步研究。PTE对心脏的影响：①对右心功能的影响在血栓早期随着右心室后负荷的升高，导致右心室每搏功耗增加，心率增快，收缩期末期压力升高，以拮抗肺循环阻力增加，维持血流相对稳定，虽然动脉压增高超过心肌收缩力和频率的代偿作用，心搏出量下降左心室扩张，体循环淤血。上述病理生理改变的严重程度和发展速度受到几个因素影响：肺血管阴力突然升高幅度；肺循环阻力升高的速度和患者基础心肺功能条件；电机械分离现象，心脏产生接近正常的电活动，但心肌细胞的运动状态接近等长收缩，不能产生有效的肺循环血流；解剖分流可以加剧右心功能恶化，右心

4、功能恶化也可导致左向右分流；右房压力升高时，卵圆孔开放，右向左分流，加重低氧血症，同时静脉血栓通过卵圆孔进入体循环，造成脑、肾血管栓塞引起严重性肺PTE。②对左心功能的影响：肺循环阻力增高→经肺静脉回左心房的血流减少，左室舒张末期充盈压下降。体循环压力趋于下降，早期可兴奋交感神经，使心率、心肌收缩力增加，代偿维持期相对稳定，当无法代偿时，心排出量明显下降，血压下降，外周循环阻力增加，出现休克状态。③对心肌血液供应的影响PTE可发生心肌缺血，临床上经常可见到心肌同工酶升高，甚至发生心肌梗塞，其主要因素包括冠状动脉痉挛、低血压、低氧血症、心肌耗氧量增加。④对心脏电生理功能影响：PTE由于氧、

5、心腔扩大等因素可出现心律失常，房、室、多源性（房性心动过速等）严重心律失常，可导致严重的血流动力学障碍。PTE对呼吸功能的影响：主要表现为血流阻力增加使肺泡死腔量增加，V/Q比例失调，神经体流因素引起气道痉挛，肺泡表面活性物质减少，导致肺萎陷，肺不张，由于缺氧、缺血引起肺梗死。1.肺泡死腔量增大：栓子阻塞肺血管，造成部分肺组织血流明显下降，使局部形成无灌注式低灌注区域，不能进行有效气体交换，导致死腔量增大。2.通气受限：血栓栓塞后引起反向性支气管痉挛，（体液因子：5－羟色胺、组胺等）正常人如果其它部位肺组织气道阻力不高的话，在同样潮气量下肺内气体可重新分布，使通气血流比例失调面积相对减少

6、，如大面积梗塞，发生广泛气道痉挛，出现明显呼吸困难。3.肺萎陷和肺不张：其原因为肺泡表面活性物质合成减少和炎性介质释放导致血管通透性增强、缺氧、肺泡表面活性物质供应减少，此类变化多发生在栓塞24小时以上。4.肺梗死：较少形成，肺组织受双重血管供应，多数是由于心肺有基础疾病所影响，多发生在24－48小时。5.V/Q比例失调6.低氧血症：V/Q比例失调气道痉挛右向左分流心内右向左分流心功能状态肺泡内CO2含量：低碳酸血症高碳酸血症（大面积梗塞导致有效气体交换减少）胸腔积液：PTE发生胸腔积液并非由胸膜的原发病理生理改变所至和，当PTE靠近胸膜时局部肺组织中的血管活性物质及炎性介质作用波及胸膜

7、，使其充血水肿，血管通透性增加，在局部炎症反应基础上右心功能不全，使体循环淤血，血管内静水压增加，使胸水进一步加重，胸腔积液多为血性，渗出液量不我，少见大量积液。PTE的临床表现：PTE的临床表现多种多样，缺乏特异性，临床无症状到出现休克甚至猝死，按病理生理改变所累及的器官系统不同，可将PTE临床表现分为三个主要临床症候群：（1）肺梗塞及梗死症侯群，主要是栓塞因素所致通气血流比例失调，气道痉挛、肺萎陷、不张和肺梗塞等改变引起的，及胸