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1、肺血栓栓塞症（PTE）的诊断和治疗进展湖南省人民医院呼吸科李文朴肺栓塞（PulmonaryEmbolism,PE）指以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合症的总称。06.5.806.5.1806.10.1206.11.607.7.507.7.507.7.12主要分类肺血栓栓塞症(pulmonarythromboembolism,PTE)脂肪栓塞综合症羊水栓塞空气栓塞其他（癌栓、菌栓等）肺栓塞主要来源于血栓，占82.8%。其中：深静脉血栓41%，右房右室附壁血栓30%。脂肪栓3.3%羊水栓1.1%其他栓子，如空气栓
2、等肺血栓栓塞症（PTE）PE的常见类型，是临床常见的危重病症,为继冠状动脉粥样硬化性心脏病和脑卒中后的第3大死因。深静脉血栓形成（deepvenousthrombosis，DVT）是PTE的主要病因，约有70％－90％的PTE的血栓来源于下腔静脉系统，以股静脉及髂静脉多见。PTE和/或DVT危险因素DVT和PTE是同一疾病过程的不同部位、不同阶段的两种表现形式；DVT,PTE共属于静脉血栓栓塞症(venousthromboembolism,VTE)，危险因素同VTE。危险因素原发危险因素：抗凝血酶-III（AT-III）缺乏症；蛋
3、白C缺乏症；蛋白S缺乏症；活化的蛋白C抵抗；凝血酶原基因G20210A变异；先天性纤溶异常等危险因素继发危险因素：高龄恶性肿瘤血栓性静脉炎制动静脉曲张妊娠和服用避药外科手术结缔组织病骨折和创伤肥胖心肺脑血管疾病吸烟肾病综合症糖尿病长途旅行植入人工假体等部分病人未能发现危险因素肿瘤合并肺栓塞癌症能增加肺栓塞发生的危险性，根据尸检资料：胰腺癌患者35%胃癌16%肺癌20%乳腺癌15%泌尿道癌19%结肠癌19%恶性肿瘤患者易发生肺栓塞的原因可能与凝血机制异常有关Virkow’sTriad(1847)静脉血液淤滞静脉系统内皮损伤血液高凝状
4、态往往有一个以上因素叠加参与血栓的形成。血栓部分或完全脱落进入循环的高危因素A：最主要的是血栓所在的部位（髂、股静脉最易发生）；B：血栓尾部是否游离而飘浮血中；C：可使静脉内压发生急剧变化或静脉血流量急剧增加的有关因素，如长期卧床后下床活动、用力排便或局部挤压。肺栓塞解剖病理血栓来源下腔静脉径路：最多见上腔静脉径路：有增多右心腔栓塞部位多发多于单发,双侧多于单侧下肺多于上肺，右侧多于左侧DVT-PTE的病理演变肺栓塞病理生理－呼吸生理生理死腔增大通气受限表面活性物质减少通气/血流比值失调严重低氧血症肺栓塞病理生理－血流动力学肺血管
5、床减少血管阻力增加肺动脉高压急性右心衰心输出量下降心率加快血压下降肺栓塞病理生理－神经体液介质生物活性物质释放TXA2、5-HT、组胺、内皮素-1、FDP等神经受体血管、气道受体刺激呼吸困难加重心率加快等肺动脉高压加重血管通透性增加PTE流行病学特征高发病率（常见病、多发病）；高病死率（如未及时诊治）；高致残率（如未及时诊治，心肺功能损害不能完全恢复）；高漏诊率高误诊率（临床表现复杂多样，从无症状→休克、猝死）。在美国尸体解剖研究表明在不明死亡的住院病人中，大约有60%死于肺栓塞，其误诊率高达70%。肺栓塞在我国一直被认为是少见病
6、,近10年来有关临床流行病学调查,发现病例数呈稳步上升趋势,应引起临床医生警惕。心脏瓣膜并伴心力衰竭者约有1/2-2/3发生肺栓塞；老年骨折死亡患者中，高达50%-70%并发肺栓塞；肺栓塞中80%-90%为40岁以上患者。临床表现深静脉血栓形成时期，表现为DVT的症状和体征：栓子脱落栓塞肺动脉时期，为肺动脉栓塞期症状和体征肺通气和换气功能障碍症候群肺动脉高压和右心功能不全症候群体循环低灌注症候群：即循环性虚脱栓塞后期，表现为梗塞期症状和体征临床表现典型症状：呼吸困难、胸痛和咯血，称为肺梗死三联征。呼吸困难发生率高达60%,为劳力性
7、呼吸困难，应注意呼吸困难的诱因、性质、程度和持续时间，以胸憋闷为主诉的呼吸困难须与劳力性心绞痛鉴别胸痛发生率17%。多为胸膜痛,为肺梗死累及到胸膜所致,少数病人表现为“心绞痛样痛”,可能由于冠状动脉痉挛或右心室肥厚缺血所致。咯血发生率3%,血量不多,鲜红色,数日后变为暗红色,提示有肺梗死。其他症状有咳嗽,多表现为干咳,可伴哮鸣音;惊恐,由胸痛或低氧血症所致。当大块肺栓塞或重症肺动脉高压时,可引起一时性脑缺血,表现为晕厥,可为肺梗死的首发症状。常误诊为心源性或脑血管疾病。应特别强调的是,临床表现为典型肺梗死三联征的患者不足20%。可
8、因发热、血象高、肺部阴影误诊为肺部感染。DVT临床表现患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛浅静脉扩张皮肤色素沉着行走后患肢易疲劳或肿胀加重DVT也可完全无症状、体征体查可发现96%患者有呼吸加快58%患者可闻干啰音、湿啰音53%患者可闻到高音调的第二心音
