最新esc慢性心衰指南--6-29-副本详解教学讲义ppt.ppt

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1、2016ESC慢性心衰指南-2016-6-29-副本详解新指南的主要变化包括（1）提出了一个新的术语——HFmrEF（HFwithmidrangeHF），即LVEF范围40%-49%的心力衰竭。将HFmrEF作为一个独立的组别有助于促进相关的研究，包括基本特征、病理生理以及治疗。（2）对HFrEF、HFmrEF和HFpEF的诊断标准做了明确的推荐。（3）基于心衰概率评估提出了新的非急性心衰诊断流程。（4）推荐建议旨在预防或延缓明显的心衰，在出现症状前预防患者死亡。（5）对sacubitril/缬沙坦的适应证做了推荐，该药是第一个AR

2、NI类药物。（6）修改了CRT的适应证。一、心衰的诊断和分类根据左心室射血分数（LVEF）将心衰分为HFrEF、HFmrEF和HFpEF，并对诊断标准做了明确的推荐。其中HFmrEF（HFwithmidrangeHF），即LVEF范围40%-49%的心力衰竭。（一）慢性心衰的诊断2016ESC心衰指南提出了慢性心衰的诊断流程（如下图）。2012ESC心衰指南强调按照生物标志物和超声心动图进行诊断；而2016ESC心衰指南强调了临床症状、NT-proBNP以及超声心动图在心衰诊断中的作用。新指南流程图中，对于疑诊心衰的患者首先要根据临

3、床病史和临床症状体征、体格检查和心电图进行评估。慢性心衰诊断流程新指南中的NT-proBNP≥125pg/ml、BNP≥35pg/ml沿用了2012ESC心衰指南的标准。事实上，这一标准也并不是公认的。《2014中国心力衰竭诊断和治疗指南》建议根据年龄、体重和肾功能对急性和慢性心衰的BNP和NT-proBNP的临界值进行调整；合并房颤也有相应的界定。对于慢性心衰患者,BNP和NT-proBNP的检测更多地用于排除心衰。此外，中国指南还提到了心肌损伤标志物等其他指标。（二）预防或延缓临床型心衰发生或死亡的治疗建议1.治疗高血压，以预防

4、或延缓心衰发生并延长生命；2.无论是否伴有左室收缩功能异常，冠心病或具有冠心病高危因素者应接受他汀治疗，以预防或延缓心衰发生并延长生命；3.吸烟或酗酒者，应督促患者戒烟限酒，以预防或延缓心衰发生；4.应考虑治疗其他与心衰有关的危险因素（如肥胖与糖代谢异常），以预防或延缓心衰发生；5.应为2型糖尿病患者考虑应用恩格列净治疗，以预防或延缓心衰发生并延长生命；（二）预防或延缓临床型心衰发生或死亡的治疗建议6.推荐无症状性左室功能异常与心肌梗死病史的患者应用ACEI治疗，以预防或延缓心衰发生并延长生命；7.建议不伴心肌梗死病史的无症状性左室

5、功能异常的患者应用ACEI治疗，以预防或延缓心衰发生并延长生命；8.即便不存在左室收缩功能异常，稳定性冠心病患者均应考虑予以ACEI治疗，以预防或延缓心衰发生并延长生命；9.推荐无症状性左室收缩功能异常并伴心肌梗死病史的患者应用β受体阻滞剂治疗；10.推荐以下患者接受ICD治疗，以预防猝死并延长生命：1）急性心肌梗死至少40天后、缺血相关性无症状性左室收缩功能异常（LVEF≤30%）的患者；2）经过最佳药物治疗后的无症状性非缺血性扩张型心肌病（LVEF≤30%）的患者。（三）HFrEF治疗1.HFrEF治疗流程HFrEF治疗流程非常

6、全面，涵盖了药物治疗和非药物治疗；并且用不同颜色标注了推荐级别，绿色为一级推荐，黄色为IIa级推荐。存在充血症状和体征的患者，建议使用利尿剂；经过最佳药物治疗LVEF仍≤35%或有症状性VT/VF病史的患者，推荐植入ICD。对于症状性HFrEF患者，首先给予ACEI和β受体阻滞剂，并强调上调到基于证据的最大耐受剂量。若无症状说明液体潴留不严重，可适当考虑减少利尿剂的剂量；若仍有症状且LVEF≤35%，可加用醛固酮受体拮抗剂（MRA）。1.HFrEF治疗流程若仍有症状且LVEF≤35%，分为以下三种情况：①若能够耐受ACEI或ARB，

7、可替换为ARNI；②窦性心律、QRS间期≥130msc，可考虑CRT；③窦性心律、心率≥70bmp，可加用伊伐布雷定。对于难治性心衰患者，可考虑地高辛/肼苯哒嗪+硝酸异山梨醇酯/LVAD，或心脏移植；经上述治疗症状改善者，可减少利尿剂剂量。与2012年ESC指南相比，新指南主要增加了ARNI并调整了CRT推荐。2.具体药物治疗推荐（1）IA类推荐药物包括ACEI、β受体阻滞剂和MRA，旨在以降低心衰住院和死亡风险——对于症状性HFrEF患者，应在β受体阻滞剂基础上应用ACEI以降低患者因心衰住院与死亡风险；病情稳定的症状性HFrEF

8、患者，应在ACEI治疗基础上应用β受体阻滞剂以降低患者因心衰住院与死亡风险；经过ACEI与β受体阻滞剂治疗后仍存在临床症状的HFrEF患者，推荐加用MRA。（2）对于存在充血体征和/或症状的患者，推荐使用利尿剂以改善症状和运动能力（I