最新护理文书质量控制ppt课件ppt.ppt

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1、护理文书质量控制ppt第一节明确概念与意义护理文书是医院重要的档案资料，属于护理文书的资料有哪些？护理记录是护士对服务对象进行护理观察活动的真实记录，它记载了病人治疗护理的全过程，反应了病人病情演变，对确保病人的安全具有重要的法律效应，是衡量护理服务水平和技术水平的主要依据，是衡量医院护理水平的重要指标。护理病历的意义1、传达病人相关的信息2、了解为病人提供的护理实践是否适宜3、了解工作完成情况及责任4、使护患双方利益得到法律保护5、是继续教育和护理科研的资料（三）护理管理人员的培训护理管理者要不断地加强学习，理解精神，改进管理理念，加强对护理过程的控制，对护士正确引导、培训和考核

2、。护士长是一线护理领导者，既是检查者又是被检查者，只有强化了护士长质量管理意识，才能调动她们主动质量控制的积极性，全员参与质量控制。第三节抓住护理文书质控切入点--基本要求、内涵质量一、遵守护理记录原则，严谨书写内容1、原则一：客观(1)病人的现状。(2)护土已实施的护理措施。(3)效果或病人的反应。例1：10：00患者主诉口腔疼痛6分(疼痛评估尺)，进食加重，查口腔右侧面颊黏膜有一溃疡0.5cm×0.3cm，测口腔pH值为7.15，用3％碳酸氢钠溶液做口腔护理，上午及下午各1次。16：00病人主诉疼痛3分。点评：数字很客观，措施明确，效果具有可比性。2、原则二——真实。不加主观

3、推理判断，不想当然(见表1)。例2：今天下午病人拒绝打针。点评：这样记录带有护士的主观判断。合适的记录：16：00，病人说：“我不打针。”表1常见的主观判断与建议不合适的书写内容建议内容病人死亡(宣布死亡)死亡的判断指标家属放弃治疗以家属签字为依据约40min后症状缓解15:20病人主诉症状减轻3、原则三——准确(1)时间准确：包括护理记录时间、病人出现问题时间、实施措施的时间。(2)文字描述准确。(3)数字化。可测量的内容尽量用数据记录。例3：11:20病人主诉全身无力，出冷汗，心慌，立即测BG3.7mmol／L，嘱病人吃了一块饼干，一块巧克力糖。11:30症状逐渐缓解，向病人讲

4、解低血糖反应的原因及自我应对的方法，已向管床医生反映情况。点评：数字化，时间具体。4、原则四——完整。(1)文字陈述完整。(2)用护理程序的完整过程思考护理记录的内容。例4：10：00病人腹水，体重58kg，腹围98cm，跌倒评估>25分。使用床拦架，生活上完全补偿；指导病人穿柔软的全棉睡衣，食低盐软饭，少食多餐。16：00病人皮肤完整，白天8h尿量600ml。点评：护理评估、措施、评价完整。5、原则五——及时。(1)病情不稳定及时记录。(2)易发生护理并发症的病人要及时记录。(3)谁发出的护理行为谁及时记录。因抢救危急病人未能及时记录的，应在抢救结束后6h内据实补记，并注明抢救完

5、成时间和补记时间。二、探索记录规律，提供记录框架1、直接记录法。做什么记什么。适用于各种检查前、健康教育等。例5：患者准备行肠镜检查，上午10：00已给病人讲解检查过程及肠道准备的注意事项，今天中午病人已吃无渣饮食。2、问题记录法。以护理程序为框架，以生命体征、症状、常规观察内容为主线。例6：23：00病人主诉腹部疼痛8分。(1)协助病人上身抬高30°，半卧位。(2)指导病人使用松弛术。(3)检查胃肠减压通畅。(4)妥善固定引流管。(5)协助病人在深呼吸、咳嗽或变换体位时用手或枕头按压伤口。(6)遵医嘱给病人使用度冷丁。23:30评价病人疼痛4分(或可忍受疼痛)。点评：有客观问题、

6、具体措施、效果，数字化，有可比性。例7：一位78岁的老年病人，在家曾摔倒一次跌倒评估大于25分。(1)病人床头插“谨防摔倒”提示牌。(2)与病人及家属沟通，嘱病人及家属有事打信号灯。(3)使用床栏架。(4)检查衣着及鞋子是否合适。5)病人用品放置易取易拿。病人及家属能说出防跌倒措施。点评：根据护理理论及时评估病人的需要，提供护理服务。3、外科护理记录。例8(入院记录)：10：00病人（主诉）神志清(既往患者生活在家人协助下完成)，患者ADL评分40分。做入院介绍，生活上部分补偿，指导病人食低脂易消化饮食，防止感冒，训练深呼吸，按腹咳嗽，床上排便。16：00已开始训练。例9(术前记录

7、)：病人明日行“胆囊摘除术”，16：00腹部备皮，协助沐浴更衣，讲解手术配合事项，病人能说出3条。例10(术后记录)：10:30病人（麻醉方式＋手术名称）术毕回病区，病人处于嗜睡状态，呼之能应。取去枕平卧位休息，双鼻导管氧气持续吸入，2L/min，鼻胃管负压引流通畅，引出血性液体20ml，伤口敷料可见渗血，占敷料的1／5，已给加压包扎。例11(病情变化记录)：10：00病人主诉痰液黏稠，不易咯出。(1)调节室温在18-20℃，室内空气加湿在60％-70％。(2)抬高床