重症医学临床诊疗指南

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1、危重病人营养支持指导意见（2006）1．危重症与营养支持1．3危重病人营养支持原则推荐意见1：重症病人常合并代谢紊乱与营养不良，需要给予营养支持。（C级）推荐意见2：重症病人的营养支持应尽早开始。（B级）推荐意见3：重症病人的营养支持应充分到考虑受损器官的耐受能力。（E级）1．4营养支持途径与选择原则推荐意见4：只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应积极采用肠内营养支持。（B级）推荐意见5：任何原因导致胃肠道不能使用或应用不足，应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养支持（PN，PN＋EN）。（C级）1．5危重病人能量补充原则推荐意见6：重症病人急性应激期营养支持应掌握“允许性低

2、热卡”原则[20-25kcal/（kg•day）]；在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加[30-35kcal/（kg•day）]。（C级）2肠外营养支持（PN）2．1应用指征推荐意见1：一旦病人胃肠道可以安全使用时，则应逐渐向肠内营养或口服饮食过渡。（D级）2．2经肠外补充的主要营养素及其应用原则推荐意见2：葡萄糖是肠外营养中主要的碳水化合物来源，一般占非蛋白质热卡的50-60％，应根据糖代谢状态进行调整。（C级）推荐意见3：脂肪补充量一般为非蛋白质热卡的40％～50％；摄入量可达1～1.5g/(kg.d)，应根据血脂廓清能力进行调整，脂肪乳剂应匀速缓慢输注。（B级

3、）推荐意见4：重症病人肠外营养时蛋白质供给量一般为1.2-1.5g/(kg•d)，约相当于氮0.20-0.25g/(kg·d)；热氮比100－150kcal：1gN。（B级）推荐意见5：维生素与微量元素应作为重症病人营养支持的组成成分。创伤、感染及ARDS病人，应适当增加抗氧化维生素（C级）及硒的补充量。（B级）2．3肠外营养支持途径与选择原则推荐意见6：经中心静脉实施肠外营养首选锁骨下静脉置管途径（B级）3．肠内营养支持（EN）3．1肠内营养应用指征推荐意见1：重症病人在条件允许时应尽早开始肠内营养。（B级）3．2肠内营养途径选择与营养管放置推荐意见2：对不耐受经胃营养或有反

4、流和误吸高风险的重症病人，宜选择经空肠营养。（B级）3．3肠内营养的管理与肠道喂养安全性评估推荐意见3：重症病人在接受肠内营养（特别经胃）时应采取半卧位，最好达到30-45度。（D级）推荐意见4：经胃肠内营养的重症病人应定期监测胃内残留量。（E级）4．不同危重症的代谢特点与营养支持原则4．1Sepsis和MODS病人的营养支持推荐意见1：严重Sepsis与MODS病人，应密切监测器官功能与营养素的代谢状态，非蛋白质热卡：氮比可进一步降低至80～130kcal：1gN（D级）。推荐意见2：严重Sepsis病人，应避免应用富含精氨酸的免疫营养制剂（C级）。4．2创伤病人的营养支持推

5、荐意见1：与其他重症病人相比，烧伤病人有胃肠功能时宜及早开始肠内营养。（C级）推荐意见2：对重度颅脑创伤病人，宜选择经空肠实施肠内营养。（C级）4．3急性肾功衰竭病人的营养支持推荐意见：接受肾替代治疗的急性肾功能衰竭病人，应额外补充丢失的营养素。（C级）4．4肝功能不全及肝移植围术期的营养支持推荐意见1：合并肝功能不全的重症病人，营养支持时应增加支链氨基酸的供给，并降低芳香族氨基酸的比例。（C级）推荐意见2：合并肝功能不全的重症病人，非蛋白质热卡以糖脂双能源供给，其中脂肪补充宜选用中长链脂肪乳剂。（C级）推荐意见3：肝移植术后早期可积极进行肠内营养。（B级）4．5急性重症胰腺炎

6、病人的营养支持推荐意见1：重症急性胰腺炎病人，初期复苏后条件允许时可开始营养支持，并优先考虑经空肠营养（A级）推荐意见2：重症急性胰腺炎病人应增加谷氨酰胺补充。（B级）4．6急慢性呼吸衰竭病人的营养支持推荐意见1：慢性阻塞性肺疾病合并呼衰病人应尽早给予营养支持，并首选肠内营养。（B级）推荐意见2：慢性阻塞性肺疾病病人营养支持中，应适当降低非蛋白热卡中碳水化合物的比例。（B级）4．7心功能不全病人的营养支持推荐意见：心衰病人的营养支持宜选择热卡密度较高的营养配方，适当增加碳水化合物比例，并严密监测心脏功能。（C级）5营养支持的相关问题5．1特殊营养素的药理作用推荐意见1：接受肠外

7、营养的重症病人应早期补充药理剂量的谷氨酰胺（A级）推荐意见2：静脉补充谷氨酰胺有助于降低急性胰腺炎、多发性创伤、急性腹膜炎和外科大手术后感染性并发症的发生率。（B级）推荐意见3：烧伤、创伤及合并肠屏障功能受损的重症病人，经肠道补充谷氨酰胺可使其获益。(C级)推荐意见4：添加精氨酸的肠内营养对创伤和手术后病人有益。（C级）推荐意见5：严重感染的病人，肠内营养不应添加精氨酸。（B级）推荐意见6：对ARDS、创伤与腹部感染的重症病人，营养支持时可添加药理剂量的鱼油。（B级）5.2重症病人营养支持中