肩难产培训课件.ppt

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1、肩难产北京协和医院产科1目的认识肩难产的高危因素使用规范操作处理肩难产应用HELPERR口诀正确演示肩难产的处理2背景资料胎头娩出后胎儿前肩嵌顿于耻骨联合后方，用常规助产方法不能娩出胎儿双肩常规助产方法：向下牵引、会阴切开时限：胎头娩出至胎体娩出时间≥60秒3发病率发病率-随出生体重而不同：体重2500~4000g，发生率0.3-1%体重4000~4500g，发生率3~12%其中≥50%发生于正常体重儿，且事先无法预测4肩膀嵌顿5高危因素一、巨大儿巨大儿是肩难产发生的主要高危因素，而且肩难产的发生率随胎儿体重的增加而明显增加，故首先应提高巨大

2、儿的产前诊断水平。胎儿体重的估计尚无统一的公式，目前，较为认同的巨大儿预测指标有如下几种：6高危因素1、胎儿腹围≥36cm，82%的胎儿为巨大儿；腹围≥38cm，巨大儿的诊断准确性高达100%；腹围≥39cm，胎儿体重多达到4500g。2、孕妇宫高加腹围≥140cm，胎儿体重约≥4000g。3、当胎头双顶径＞9.8cm、股骨长＞7.8cm时，也应高度疑诊巨大儿。7高危因素4、当胎儿胸径减双顶径≥1.4cm，胸围减头围≥1.6cm、肩围减头围≥4.8cm、腹径减双顶径≥2.6cm时胎儿体重多≥4500g。但目前超时诊断巨大儿的阳性预测率平均仅有

3、67%，不能过分依赖。8高危因素二、妊娠期糖尿病高血糖和高胰岛素的共同作用常使胎儿过度生长，由于肩部皮下脂肪对胰岛素更敏感，胎肩异常发育成为胎儿的最大部分。巨大儿、胎儿体型改变的双重危险使发生肩难产的几率比正常妊娠高2-6倍。教科书：巨大儿剖宫产指征：合并糖尿病，估计胎儿体重≥4000g不合并糖尿病，估计胎儿体重≥4500g9高危因素注意：即便正常体重的胎儿，糖尿病孕产妇肩难产的发生率也要高出10%。10高危因素肩难产史，肩难产具有复发性过期妊娠母亲身材短小孕前超重及体重增加过多（＞20Kg）骨盆解剖异常高龄产妇男性胎儿11高危因素第一产程延

4、长或产程停滞第二产程延长应视为肩难产的预警信号第二产程胎头原地拨露阴道器械助产12并发症母亲软组织损伤肛门扩约肌损伤产后出血子宫破裂耻骨联合分离新生儿臂丛神经瘫痪锁骨骨折肱骨骨折胎儿酸中毒缺氧性脑损伤13预防不提倡选择性剖宫产血糖控制体重控制孕前及孕期改变体位或McRoberts位分娩借助娩头的冲力娩前肩（连续分娩法）14识别胎头在会阴部伸缩（“乌龟征”）轻轻牵拉不能娩出开始HELPERR15HELPERRmnemonicH=Help(callforadditionalassistance)寻求帮助E=Evaluateforepisiotom

5、y评估是否要会阴切开L=Legs(McRobertsManeuver)让产妇双腿极度屈曲贴近腹部，双手抱膝P=Pressure(suprapubic)耻骨上加压16HELPERRmnemonicE=Enterthevagina手进入阴道R=Removetheposteriorarm取后臂R=Rollthepatient(twohandsandknees)翻转病人17中文记忆法会压腿旋转臂，趴18H=Help启动针对肩难产的院内常规适当的通知方式增加护士增加援助人员新生儿复苏人员产科及外科人员麻醉人员19E=EvaluateforEpisiot

6、omy肩难产不是软组织造成的难产考虑为进一步操作，需增加必要的空间根据临床判断及最初操作效果做出决策20L=LegsMcRoberts操作将母亲的髋部屈曲，使大腿压向腹部效果拉直腰椎及骶椎的突起增加骨盆的前后径使胎儿脊柱屈曲减少≥40%肩难产21P=Pressure助手在耻骨上加压手的放法同心肺复苏作用力应能使前肩内收一开始持续用力，但可以震动样进行30~60秒钟22McRoberts操作与耻骨上加压23HELPERR会阴切开、屈大腿法、耻骨上加压为一线处理方案，这些方法简单而有效，经过上述方法，超过50%的肩难产得以成功解决。二线处理方案：

7、阴道内旋转、娩后臂法、四肢着地法。24E=EnterRubin操作法从后方进入到前肩的后部用力于肩岬骨，令肩膀内收并旋转到斜径上继续Mcroberts操作25E=Enter(II)Woods旋转操作从前方进入到后肩的前部向耻骨轻轻旋转肩向耻骨结合Rubin操作接生者两手各作用于前及后肩协同旋转26E=Enter(III)反向Woods旋转法：从后方进入到后肩的后部与Rubin或Woods旋转法反向旋转胎当以前用的手法失败时，或许此法可获成功27Rubin法反向Wood’s旋转28R=RemovetheArm顺着后臂往下达到肘部通常在胎儿胸前在

8、肘部使手臂弯曲使前臂由胸前娩出直接抓手并拉出会导致骨折29R=RollthePatient把病人转为“四肢着床”位增加骨盆前后径转动及重力作用有利于解除嵌顿轻轻向下