敬老院调查问卷.docx

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1、精品资料敬老院社会实践调查报告论文（报告、案例分析）院系专业小组成员指导教师2015年09月你好，我们是上海师范大学的学生。目前正在进行上海市区养老院的需求差异的立项课题调查。目的是了解显示养老的现状和问题，对养老模式进行反思，提出建议和意见，帮助养老机构改善服务。本次调查采取无记名方式，信息将会被保密，请安心完成我们的问卷。感谢你们可编辑修改精品资料的配合！附件一：上海市区敬老院调查问卷调查地点上海巾敬老院基本信息性别男口年龄46—55□56—65□66-75□76（含）以上□女□家庭人口状况家庭经济状

2、况主要收入来源文化水平无（含文盲、半文盲）□小学□初中□茴中□中专口大专口本科口研究生及以上口调查者具它问题记录：调查内容：1、您对当前养老院现状满意吗？A、满意B、比较满意C、不满意D、根本不满意2您目前的婚姻状况A、未婚B、已婚C、离异D、丧偶3请问您目前的收入来源于A、退休金B、儿女供给C、劳动收入D、社会补助6您对生活费用的承担情况A、可以承担B、后困难C、很困难D、不好说7您是否有孤独感A、不会感到B、偶尔感到C、经常感到D、不好说8您怎样看待“养儿防老”的传统观念？A、应该继续保持B、有些过时

3、C、将来养老儿女靠不住D、不好说9您与父母/子女关系如何？A、很融洽B、一般C、不是很好D、很不好E、/、愿说12是否参加养老保险：A、是B、否（如果本题选择“B、否”选项直接进入第17题）13您认为老年人的幸福主要取决于可编辑修改精品资料A、身体健康B、家庭和睦子女孝顺C、有稳定的经济收入D、生活环境良好E、充实的业余活动F、社会的尊重G、发挥自己的余热H、其他9.您兴趣爱好有哪些［多选题］（）A.读书看报B.书法诗画C.下棋打牌D.园艺E.听音乐F.看电视G.唱歌跳舞H.戏曲表演I.体育锻炼J.散步K

4、.与他人聊天L.其他M.没有爱好10.您对养老院住宿条件的满意程度（）A.很满意B.满意C.一般D.不满意E.很不满意11.您对养老院膳食条件满意程度（）A.很满意B.满意C.一般D.不满意E.很不满意可编辑修改精品资料可编辑修改精品资料12.您对养老院内部环境的满意程度（）A.很满意B.满意C.一般D.不满意E.很不满意13.您对养老院康乐设施的满意程度（）A.很满意B.满意C.一般D.不满意E.很不满意14.请评价您的生活质量（）A.5分B.4分C.3分D.2分E.1分15.您和院友的关系如何？（）A

5、.很好B.好C.一般D.不太好E.很不好16.您所居住的养老院收费标准？（）A.1000-2000B.2000-3000C.3000-4000D.4000以上可编辑修改精品资料可编辑修改精品资料17.您所居住的养老院的收费标准合理吗？（）可编辑修改精品资料A.合理B.不合理9.您所在养老院为你们举办文娱活动的频率？A.一个星期一次B.一个月一次C.无（跳至20题）D.无定期10.您对养老院为老年人所举办的文娱活动的满意程度？（）A.很满意B.满意C.一般D.不满意E.很不满意11.养老院有什么健康护理？［

6、多选题］（）A.测血压B.量体温C.测心率D.测血糖E、心里服务F、其他12.敬老院服务人员为您做不同健康护理的频率分别是（）A.一天一次B.三天一次C.一个星期一次D.一月一次E、不定期23.敬老院的是否为你们提供心里上的护理和专门心理医生A.一周一次B.一月一次C.一个季度一次及以上D.没有或本人不需要E、按需不定期24.敬老院是否有社会工作的人员为你们提供服务（比如团队合作，关系处理，老人互动）A.一周一次B.一月一次C.一个季度一次及以上D.没有或本人不需要E、按需不定期25.你们是否配置以下服务

7、设施［多选题］A.电视室或录像室B.棋牌室C.阅览室D.健身室或康复室E.茶室F.谈心室G.带草坪的户外活动场所（如小型操场）H.其他23.您认为在自己居住的养老院内，应设立哪些老年活动服务设施［多选题］（）A.电视室或录像室B.棋牌室C.阅览室D.健身室或康复室可编辑修改精品资料E.茶室F.谈心室G.带草坪的户外活动场所（如小型操场）H.其他可编辑修改精品资料可编辑修改精品资料24.你们是否配置有A.wifi无线信号（子女是否需要）25.你们是否需要以下配置A.wifi无线信号（子女是否需要）B.网络教

8、室C.手机B.网络教室C.手机D.负责信息化数字化服务的人员D.负责信息化数字化服务的人员可编辑修改精品资料26你们是否有开展老年学习活动和交流的平台场所A读书会B.老年学习课程C.茶话会D.其他22.您对养老院的医疗服务满意程度（）A.很满意B.满意C.一般D.不满意E.很不满意24.敬老院的娱乐设施总体的质量如何？（）A.5B.4分C.3分D.2分E.1分［多选题］（）A.钟点工B.日间25.据您了解，目前您所在的养老院提