赵绍琴.“在卫汗之可也”并非应用汗法.docx

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2、分类：用方与思考

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7、字号大中小订阅一般温病初起，邪在肺卫，当用辛凉轻清疏解。叶天士在《外感温热篇》中早有“在卫汗之可也”之明教，但其所谓“汗之”，并非应用汗法之意，现就“在卫汗之”谈谈个人的认识。（一）对“在卫”的认识温邪初感，自口鼻而入，即叶天士所谓“温邪上受，首先犯肺”，而肺

8、主气属卫，所以温邪郁于肺卫均称为在卫，亦即卫分温病。吴鞠通在《温病条辨•上焦篇》中论述卫分证时说：“太阴之为病，脉不缓不紧而动数，或两寸独大，尺肤热，头痛，微恶风寒，身热自汗，口渴，或不渴而咳，午后热甚者，名曰温病。”从脉象上来看，卫分证脉不缓不紧而动数，既不同于太阳中风，亦不同于太阳伤寒。卫分证的一般证候是：发热，微恶风寒，无汗或少汗，咳嗽，咽红或痛，口微渴，舌边尖红，苔薄白，脉浮数。应如何理解卫分证的脉证呢?吴又可说：“阳气通行，温养百骸。阳气壅闭，郁而为热”（《温疫论•服寒剂反热》）。温邪

9、犯肺，肺病则气必贲郁，肺主卫，卫阳之气宣发受阻，故发热。卫分证之发热，为热邪郁阻于肺卫，实属郁热；因卫气被郁，开合失司，故而恶寒，正如吴鞠通所说：“肺病先恶风寒者，肺主气，又主皮毛，肺病则气贲郁不得捍卫皮毛也。”（《温病条辨•原病篇》）但温为阳邪，温邪犯肺（卫）,不是风寒外束之表闭，所以其发热、恶寒也是发热重而恶寒轻，或恶寒时间短暂，常不为病者所重视。温邪郁于肺卫，肺气失宣，阳气郁闭，所以卫分证常可见无汗。但若郁热较重，热蒸迫津液外泄，有时也可见少汗或头面汗出，这是热迫津出之邪汗，并非正常之汗出

10、。所谓正常之汗，当是营卫通、三焦畅、气机调、津液至的自然微微汗出。咳嗽为火克金也，热邪迫肺，肺失宣降，轻则咳嗽，甚则作喘。咽喉乃肺胃之门户，热郁于肺，则咽喉被灼，红肿疼痛，甚则白腐。温为阳邪，热变最速，易于伤阴劫液，故温病初起，邪虽在卫分阶段，亦可见口微渴之症。郁热鼓动故脉浮而数。总之，温病卫分证为温邪郁于肺卫，病虽轻浅，已有轻度津伤之象。（二）对“汗之”的认识伤寒为外感寒邪，风寒束表，表闭阳气受伤，必须以辛温走窜之品（如麻、桂之类）以运阳气，强其作汗逼邪外出，故以汗法兼助热粥，促其汗出，邪随汗

11、解。而温为阳邪，如前所述，温病卫分证，为温邪郁于肺卫，以郁热为主，病虽轻浅，已有轻度津伤，决不能用辛温发汗之法，以免再度伤阴，治疗只要“汗之”就“可也”了。叶氏指出，温病的治法与伤寒“大异”。吴鞠通在《温病条辨》银翘散方论中说：“温病忌汗，汗之不惟不解，反生他患。……病自口鼻吸受而生，徒发其表亦无益也。”可见此处“汗之”绝非用发汗之法。《素问•六元正纪大论篇》说：“火郁发之”。王冰注之曰：“发，谓汗之，令其疏散也”。柳宝诒则进一步论述说：“暴感风温，其邪专在于肺，以辛凉轻散为主，热重者兼用甘寒清

12、化。”（《温热逢源•论伏气发温与感风温病原不同治法各异》）温邪郁于肺卫，属“火郁发之”之例，亦即汗之令其疏散也，当用辛凉清解之法。辛能宣邪，凉可清热，轻清举上，清解肺卫热邪，邪去热清，卫疏，三焦通畅，营卫调和，津液得布，自然微微汗出而愈。因表解里和，自然邪透汗泄，虽则不发汗而达到了汗出的目的，“汗之”不是方法而是目的。此即“在卫汗之可也”的意义之所在。（三）“汗之”的运用方法对于卫分证的治疗，叶天士说：“在表初用辛凉轻剂，夹风则加入薄荷、牛蒡之属；夹湿加芦根、滑石之流，或透风于热外，或渗湿于热下

13、，不与热相搏，势必孤矣。”（《外感温热篇》）说明卫分证初起一定要用辛凉轻剂，辛以散开其郁，凉以清泄其热，轻清宣透，宣郁清热。但在临床运用时，又必须根据郁的轻重、热的多少及夹风、夹湿的程度全面考虑，决定辛散与清凉药物的配伍、比重及加减，以体现辨证论治的原则。一般说来，郁重热轻，以辛散为主，佐以清凉；热重郁轻者，以清热为主，佐以辛散；如脉浮重于数，身热不甚，恶寒明显，虽咽痛而不甚红，口干而舌润，苔白腻而质淡，说明以郁为主，清化之品为辅；若脉数重于浮，甚滑或数或近乎洪数，咽红肿痛，身热重而恶寒轻，口干

14、心烦，渴思凉饮，舌质偏红而苔白，咳嗽气呛，此热重而火郁不宣，以清热为主佐以辛散。此辛散，意在开郁，并非解表。更忌辛温发汗，误汗则伤阴助热，甚则成昏厥。所以说开郁药物，用之宜恰如其分，郁开则已，不可过重，更不可连服多剂，反而成害。温邪内郁在卫分时，亦常夹风、夹湿。治虽宜辛凉开郁泄热，但夹风者必加散风之品，使风热外透。至于表湿，当取微汗之法，但不论夹风、夹湿，或透之于外，或渗之于下，总之宜早，切不可待其与郁热搏结。若是湿与热合，湿热裹结，湿在热中，热在湿内，如油人面，难解难分，则病多缠绵，经久不愈。