“在卫汗之可也”探析

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1、“在卫汗之可也”探析某某10510级中医2班“在卫汗之可也”一句，出自《温热论》第8条。《温热论》由叶天士口述，其门人顾景文整理，原文为“大凡看法，卫Z后方言气，营Z后方言血。在卫汁Z可也,到气才可清气，人营尤可透热转气入血就恐耗血动血，直须凉血散血否则前后不循缓急之法，虑其动手便错，反致慌张矣”。长期以来，该条文对温病不同阶段的治疗发挥了重要的指导作用。然而，对“在卫汁Z可也”，温病学派争议却颇多，笔者通过对该条文的解读后发现，其中蕴涵着深刻的内容，反映了叶氏对研究温病之透彻、立法之精当、用心之良苦。1、“卫”非等同表证《温热论》云：“

2、温邪则热变最速，未传心包，邪尚在肺，肺主气，其合皮毛,故云在表，在表初用辛凉轻剂，挟风则加入薄荷、牛芽之属；挟湿加芦根、滑石之流，或透风于热外，或渗湿于热下，不与热相搏，势必孤矣”。其屮所论“在表初用辛凉轻剂”的“在表”，也是后世普遍认为就是“温病表证”（卫分证），其实是有误的。从其上下文来看，此处所说的“在表”，是指温邪热变在表，只有出现“挟风”或“挟湿”兼证时,才是“表证”,故而“加入薄荷、牛茅之属”或“加芦根、滑石Z流”予辛凉散风解表。叶氏“肺主气，其合皮毛，故云在表”的论述，反映出来的病位是在“肺”，而不是在“表”。“在卫汗之可也

3、”之“在卫”的意义，当是指温热病中，卫气营血4个阶段中的1个阶段而已。为此，叶氏只有“在卫”和“在表”之说，而从未有“表证”之言，所谓“温病表证”的提法，在当时是不存在的。后世温病学派把感受温热Z邪而出现的以发热、微恶风寒、头痛、无汗或少汗、口微渴、舌边尖红、苔薄白、脉浮数等一系列帅卫郁热病变称为“卫分证”，即所谓“温热表证”，与叶氏所说的“在表”、“在卫”仍是有区别的。叶氏所谓的“在卫”，除此Z外还应包括“湿与温合，蒸郁而蒙蔽于上，清窍为Z壅塞”的发热、恶寒、头痛沉重、无汗等“湿热表证”及外感暑湿之邪，复为寒凉郁闭的身热头晕、恶寒、无汗

4、、恶心欲吐、胸脱满闷、舌白腻、脉濡滑之“暑湿表证”。2、汗之非等同发汗叶氏认为，“卫气营血”是反映温热病中，浅深轻重的4个不同阶段。温热邪气“在卫”，正气尚强，正邪交争于“卫”，病势轻，病位浅，“汗Z可也”;此处的“汗Z”，并非等同于表证发汗。众所周知，明清以前，表证发汗都遵从《黄帝内经》“发表不远热”的宗旨，代表人物张仲景，其做法为辛温药加温覆，代表方如麻黄汤、桂枝汤。至刘河间善用辛凉，其苦《素问玄机原病式》，所提出“辛凉”主要还是针对当时医者滥用辛甘热药治疗热性病而设，并非用于表证阶段，更非用于温热病Z“在卫”阶段。叶氏根据温邪的致病

5、特点，故在《温热论》中提出：“辨卫气营血虽与伤寒同，若论治法则与伤寒大异也”。温邪犯人，由口鼻而人，始于手太阴，病位在肺。由于“肺主气属卫”，肺、卫气、皮毛Z间有着不町分割的内在联系，奠定了其互为影响的基础。在生理情况下，肺主宣发，卫气布散于体表，以发挥温分肉、肥勝理、充皮肤、司开合、卫体表、御外邪之功能；《灵枢•本藏》云：“卫气者，所以温分肉，肥膜理，充皮肤,司开阖者也”O其中司开阖，强调的是卫气对皮肤、汗孔、毫毛的调控作用，即卫气具有调节体温，控制汗液排泄的作用。汁为津液所化生，《素问•阴阳别论》云：“阳加于阴谓z汁”,可见汁是卫阳蒸

6、发津液的结果，出汗是津液排泄的途径之一，也是机体散热的一种方式；在病理情况下，温热之邪犯肺，由肺及卫，肺卫气郁，不能向上、向表宣发，从而出现肺失宣发，卫气开阖不得，体表调节功能失常，体温、汗出失调等病理反应。因此,叶氏提出“在表初用辛凉轻剂，挟风则加入薄荷、牛勞之属”的“汗之”方法，以解温热“在卫”之证。“辛凉轻剂”，并非是直接发汗剂，其实质是通过辛能宣郁，凉可清热，以清解肺卫热邪。另从古汉语语法上分析，“汗之”之“汗”，为名词使动用法，即“使Z口然微微汁出”的意思。叶氏又用“可也”2字，进一步强调了，只要通过“辛凉轻剂”对“在卫”阶段的

7、温热Z邪的治疗，“使Z自然微微汗出”就可以了。叶氏为了避免后者对莫论点的误解，用古汉语语法进行修饰,真可谓是用心良苦。3、“汗之”具体运用对于“在一卫”的治疗，叶氏认为：“在表初用辛凉轻剂，挟风则加入薄荷、牛莠之属；挟湿加芦根、滑石之流，或透风于热外，或渗湿于热下，不与热相搏，势必孤矣”O又说：“黄苔不其厚而滑者，热未伤津，犹可清热透表”。可以看出，“汗Z”即辛凉开肺、宣透郁热，以达到肺卫开达，气机畅通，郁热透散，温热Z邪随汗而解的“清热透表”法。具体运用如下：温热“在卫”表证，症见：发热、微恶风寒，头痛，无汗或少汗，口微渴，舌边尖红，苔

8、薄白，脉浮数。方用银翘散加减，取其辛散、宣肺退热,“透风于热外”。湿热“在一卫”表证，症见：身热不扬，午后热甚，恶寒身重肢倦,头痛沉重，少汗，口不渴，耳聋，鼻塞，舌苔白腻或苔薄黄而滑，脉濡。方