食品经营许可证延续申请书空白模板.docx

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1、v1.0可编辑可修改《食品经营许可证》延续申请书申请者名称（盖章或签字）申请日期：年月日5v1.0可编辑可修改《食品经营许可证》延续申请表原核准内容许可证编号社会信用代码（身份证号码）经营者名称住所市县乡（镇/街道）路门牌号码经营场所市县乡（镇/街道）路门牌号码仓库地址市县乡（镇/街道）路门牌号码主体业态口食品销售经营者口餐饮服务经营者□单位食堂备注：1.是否含网络经营：口是，口否；如开展网络经营，请填写：网站地址,并上传网站截图；如开展网络经营，是否同时具有实体门店：口是，口否。2.中央厨房：□后，口无；3.集体用餐配送单位：口是，口否；

2、4.利用自动售货设备从事食品销售：口是，口否。5.如主体业态为单位食堂，是否为职业学校、普通中等学校、小学、特殊教育学校、托幼机构：口是，口否。经营项目1.口预包装食品销售口预包装食品（含冷藏冷冻食品）销售5v1.0可编辑可修改□块包装食品（不含冷藏冷冻食品）销售2.□散装食品销售口散装食品（含冷藏冷冻食品）销售口散装食品（不含冷藏冷冻食品）销售3.□特殊食品销售口保健食品销售□特殊医学用途配方食品销售口婴幼儿配方乳粉销售□其他婴幼儿配方食品销售4.□其他类食品销售5.□热食类食品制售6.口冷食类食品制售7.□生食类食品制售8.□糕点类食品

3、制售9.口自制饮品制售10.□其他类食品制售备注：如申请散装食品销售，是否含散装熟食销售：口是，口否；如中请自制饮品制售，是否含自酿酒制售：口是，口否有效期至年月日发证机关食品经营经济性质口企业口个体工商户口农民专业合作社□其它申请副本数（份）职工人数（人）应体检人数邮政编码5v1.0可编辑可修改者基本信息（人）经营条件后元变化□无口后（另附变化情况说明材料）保证中明申请人承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件TL如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的■切后果。本申请只涉及延续许可，除

4、所附变化情况说明材料里提及的内容外其他内容未发生变化。申请人签字（盖章）：年月日指定代表或委托代理人签字：年月日5v1.0可编辑可修改法定代表人（负责人）情况登记表姓名性别民族职务证件类型证件号固定电话移动电话法定代表人（负责人）签字：年月日备注：食品经营单位法定代表人（负责人）应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公早。法定代表人（负责人）承诺（声明）：本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任直接负责的主管人员和食品安全管理人员所在的食品生产经营单位，不存在被吊销食品生产经营（卫生、生产、流逋或者餐饮服务）许可证的情形。同时，本单位

5、将严格遵守《食品安全法》的规定。谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。签字（盖章）：年月日5v1.0可编辑可修改食品安全设施设备登记表食品安全设施设备：厅P设备名称数量位置备注1—保证中明申请人保证：本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。申请人（签名）：法定代表人（负责人或业主）（签名）：年月日7v1.0可编辑可修改《食品经营许可证》延续审核意见表经营者名称法定代表人（负责人）社会信用代码（身份证号码）住所市县乡（倒空/彳街道）路门牌号码经营场

6、所市县乡（倒空/彳街道）路门牌号码仓库地址（如有）市县乡（镇/街道）路门牌号码主体业态经营项目受理意见□同意□/、同意受理人员签字：现场核查口是口否核查结论□符合口不符合审批意见□同意□/、同意批准人签字：日常监督管理机构日常监督管理人员7