终末病历质量评分表

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1、终末病历质量评分表医院：科室：病人姓名：住院号：主要诊断：项目缺陷内容扣分标准扣分扣分理由病医疗信息未填写或填写错误》3项单项否决案首传染病漏报单项否决页血型填写错误或漏填单项否决主要诊断及入院记录的主要诊断不相符单项否决无科主任、主（副）任（或病房主管医师）签字2医院感染未填2药物过敏未填2非标准化书写1/项无入院记录单项否决由实习医师或试用期医学毕业生书写入院记录单项否决入院入院记录未在24小时内完成。单项否决记录无主诉单项否决无现病史单项否决现病史描述有缺陷3主诉及现病史不符；或不能体现入院主要诊断2无既往史/家族史/个人史1/项无体格检

2、查单项否决体格检查记录有缺陷，遗漏标志性的阳性体征及有鉴别意义的阴性体征3无专科检查3专科查体记录有缺陷2无初步诊断或初步诊断书写有缺陷2未按病历书写格式的要求进行书写1/项5/5首次病程记录中无诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划单项否之一者决首次病程记录未在患者入院后8小时内完成单项否决患者入院48小时内无主治医师首次查房记录单项否决患者入院72小时内无科主任或（副）主任医师查单项否房记录决医师未在接班后24小时内完成交接班记录或无交单项否接班记录决病程24小时内未完成转入、转出记录或无转入、转出单项否记录决临床路径病历未按规定进行书写单项否记录决

3、对危重症者不按规定记录病程5疑难、病危、病重病例无科主任或主（副主）任医师单项否查房记录决抢救记录中无参加者的姓名及上级医师意见，危重单项否患者无病情书面告知及签字决（夕去无特殊检查、治疗同意书（含自费应用的药品、医单项否决用材料设备、假体）或特殊检查、治疗同意书无患)者/家属或授权委托人及医师签字病中等以上（C、D型病例）手术无术前讨论记录单项否决程新开展的手术及大、中型（C、D型病例）手术无单项否科主任或授权的上级医师签名同意决记输血病历未按要求进行书写（包括输血前.、输血中、单项否输血后的相关记录）决录无麻醉同意书或麻醉同意书中无患者/家

4、属、医师单项否签字决无麻醉记录及麻醉师术前、术后访视意见单项否决无手术同意书或手术同意书中无患者/家属、医师单项否签字决手术记录未在术后24小时内完成单项否决无手术记录或术者未书写手术记录（特殊情况如请单项否外院专家手术除外）决无死亡抢救记录单项否决5/5无或未在一周内完成死亡病历讨论记录单项否决抢救记录未在抢救后6小时内完成单项否决未记录死者家属是否同意尸检的意见及签字单项否决有创操作无记录（含腰穿、腹穿、胸穿、骨穿、透析、深静脉穿刺等治疗）5自动出院或放弃治疗无患者/家属签字5无术前小结记录单项否决无手术前术者查看病人的病程记录5无麻醉医师

5、术前查看病人的病程记录5手术记录内容有明显缺陷3治疗检查不当3单项否决无手术安全核查表、手术风险评估表无术后小结单项否决无阶段小结及住院超过30天大查房记录3会诊病历无会诊记录单或会诊记录单书写有缺陷2会诊未按时限完成（特急会诊：5分钟；急会诊：20分钟到场；普通会诊:24小时内完成）2病情变化时无分析、判断、处理及结果、异常检查无分析，判断、处理的记录3违反抗菌药物使用原则或分线分级原则要求单项否决未对治疗中改变的药物，治疗方式进行说明2重要治疗未做记录或记录有缺陷5无上级医师常规查房记录单项否决无术后麻醉医师查看病人记录3术后三天内无上级医

6、师或术者查房记录5术后三天内无连续病程记录5缺出院前一天记录2缺出院前上级医师同意出院的记录2未按病历书写格式的要求进行书写1/项出院缺出院（死亡）记录单项否决未按时完成出院（死亡）记录单项否决5/5记录产科无新生儿出院记录，无新生儿脚印及性别有误单项否决出院记录过于简单，无具体的主要诊疗内容4无治疗效果及病情转归内容2无出院医嘱或出院医嘱格式化，无具体内容2死亡记录中死亡时间不具体或及护理人员所记录时间不相符，死亡原因不明确2未按病历书写格式的要求进行书写1/项p缺住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告、无血尿常规医嘱5医嘱及病情不符2

7、未按《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》使用抗菌药物单项否决缺输血前相关检查结果，如乙肝五项、丙肝抗体、梅毒抗体、HIV、肝功3未按要求开具输血医嘱单项否决输血前相关表单填写漏项、不规范单项否决检查报告单及医嘱或病程不吻合者2医嘱单医师未签名5临床路径病历未按规定开具医嘱5未按病历书写格式的要求进行书写1/项书写基本要求及拷贝现象病历中摹仿或替他人签名单项否决缺整页病历、病程记录、医嘱等造成病案不完整单项否决病历不整洁（严重污迹、页面破损）单项否决字迹潦草、不能确认2未按规定使用蓝黑墨水、碳素墨水书写2未按病历书写格式的要求进行书写1/

8、项一般项目的拷贝2/项过去史、个人史、月经及生育史、家族史的拷贝单项否决错误整句、整段、严重错误句拷贝2/项体检内容的拷贝单项否决术前小结、术前讨论的