创建慢病示范区问卷

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1、焦作市山阳区慢性非传染性疾病示范区慢性病防治情况调查问卷【指导语】前爱的居民，我们是焦作市山阳区慢性病防控示范区创建小组工作人员，为了更好地了解您的健康状况。让您更好的健康生活，希望您配合我们完成以下问卷，谢谢您的参与！请您在认为正确的答案上划“√”或在“”填写实际内容。（注意：其中未注明多选的题目均为单选。）调查对象编码号：一、基本情况101.姓名：102.联系电话：103.性别：①男②女104.您的年龄：周岁105．婚姻状况：①未婚②已婚③丧偶④离异⑤其他106.文化程度：①小学及以下②初中③高中/职高/中专④大专/本科⑤硕士及以上107

2、.您现在的职业：①机关、事业单位工作人员②工矿企业职员③商业和服务人员④农民⑤军人⑥学生⑦物业或待业人员⑧离退休人员⑨其他108．您的身高:厘米109．您的体重:公斤110.您的腰围:厘米111.您目前的血压：收缩压mmHg,舒张压mmHg112.您目前的血糖值：空腹血糖值为mmol/L,服糖后2小时血糖值为mmol/L二、健康知晓201.您之前是否患有以下疾病？（1）高血压①是，收缩压mmHg,舒张压mmHg②否③不知道（2）糖尿病①是，空腹血糖值为mmol/L,服糖后2小时血糖值为mmol/L②否③不知道（3）冠心病①是②否③不知道（4）

3、脑卒中①是②否③不知道（5）肿瘤①是②否③不知道（6）高脂血症①是②否③不知道202.您认为下列情况哪些病是慢性病的危险因素？（此题可多选）①缺乏运动②高脂、高胆固醇饮食③高盐饮食④肥胖⑤吸烟⑥酗酒⑦家族史⑧不知道203.您认为健康的生活方式有哪些？（此题可多选）①平衡膳食②规律的身体活动（步行、骑自行车及锻炼等）③不吸烟④不（适量饮酒）⑤心理平衡⑥不知道204.您认为缺乏运动有那些影响？（此题可多选）①超重、肥胖②肌肉松弛无力、关节僵硬③心肺功能差④免疫功能减退⑤不知道205.以下关于心理健康的说法，您认为哪些是对的？（此题可多选）①每个人

4、一生的各个阶段中都会遇到心理健康问题。②心理健康与人际关系有很大关系③心理健康与生理健康相互联系、相互作用④心理问题主要靠自我调节，没必要去看心理医生。⑤不知道206.高盐饮食会对健康造成影响吗？①易引起高血压、糖尿病、心脏病等②不会造成影响③不知道207.吸烟或被动吸烟会对健康带来哪些损害？①会引起肺部、心血管、肠胃道的疾病和多种肿瘤②会加重糖尿病③容易引起老年性痴呆等常见症④以上都可能208.以下哪项不是预防糖尿病的措施？①积极参加体育锻炼和体力活动②肥胖和有家族史的人要定期检查血糖③减肥者要节制饮食，减肥、控制体重④多食含糖食物209.

5、下列哪项措施不能有效地预防冠心病？①控制血压、血脂②多吃动物脂肪和高胆固醇食物③戒烟限酒④适量的运动210.预防高血压的主要措施有？①生活有规律，坚持体育锻炼，保证充实睡眠②不吸烟，少饮酒，合理饮食③食盐宜低盐、低脂、清淡、多吃新鲜蔬菜瓜果④以上都是211.预防慢性病有哪些措施？①均衡的营养膳食②戒烟限酒③坚持运动，控制体重④平衡心态⑤以上都是三、健康行为301.您通常多长时间进行一次体检?①＜6个月②6个月③1年④2年以上⑤从未做过302.您通常多久测量一次血压？①＜6个月②6个月③1年④2年以上⑤从未做过303.您最近半年来平均每周吃早餐

6、的情况？①5天及以上②3—4天③1—2天④基本不吃304.您平均每天吃多少新鲜蔬菜（生重）？（请根据日常饮食估算）①不足400克②400—500克③500克以上④很少吃或不吃305.您平均每天吃多少水果？（请根据日常饮食估算）①不足100克②100—200克③200克以上④基本不吃306.您平均每天吃多少奶及奶制品？（请根据日常饮食估算）①不足200克②200—300克③300克以上④基本不吃307．您平均每周吃豆类或豆制品的情况是？①基本不吃②每周2次以下③每周3次以上④每天都吃308.您平均每天吃多少动物性食物（包括蛋类、海产品、畜禽类）

7、？（根据日常饮食估计）①不足125克②125—225克③225克以上④基本不吃309.过去一年中，您家通常在一起就餐的人数人？通常每个月吃两盐？每个月吃斤植物油？每个月吃斤动物油？每个月吃斤酱油？310.您平时一般进行哪些身体活动？（可以多选）①步行②跑步③打拳④游泳⑤骑自行车⑥球类运动⑦跳舞⑧家务⑨基本不锻炼311.您平均一周从事这些身体活动几次？①5次以上②3-5次③1-2次④基本不锻炼312.您平均每天运动大约多长时间？①基本为0②少于30分钟③30分钟到1小时④1小时以上313.您每天静坐（如看电视、用电脑、阅读、写字、吃饭、打麻将下

8、棋等）时间有多长？①＜3小时②3小时—③5小时—④8小时以上⑤不清楚314.您吸烟的现状？（现在吸烟者是指调查前30天内吸过烟，且连续或积累吸烟6个月以上）①吸，没