20110615危重症评分

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1、第六讲危重症病人的病情观察与评分首都医科大学护理学院王艳玲《病情观察II》课堂目标能说出常见急危重症的范围能识别常见危重症病人观察内容及意义能运用APACHE-II评分表为病人进行评分一、常见急危重症（一）脏器功能衰竭脑功能衰竭：如昏迷、中风、脑水肿、脑疝形成、严重脑挫裂伤、脑死亡休克：创伤性、失血性、失液性、感染性、心源性、过敏性、神经源性和内分泌性等呼吸衰竭心力衰竭肝衰竭肾衰竭一、常见急危重症（二）有生命危险的急危重症五种表现：ABCDA.Asphyxia窒息及呼吸困难（常见胸部穿透伤、气胸或上R梗

2、阻）B.Bleeding大出血与休克（短时间内急性出血量＞800ml）C.C1：Cardiopalmus心悸orC2：Coma昏迷D.Dying(die)正在发生的死亡（心脏停搏时间不超过8~10分钟）二、急危重症的快速识别PTSAVCBPR“八征”二、急危重症的快速识别1.体温（T）正常：36~37℃超过37℃称为发热，低于35℃称为低体温2.脉搏（P）正常：60~100次/分、有力听诊心音，心律整齐、清晰有力，未闻及杂音二、急危重症的快速识别3.呼吸（R）正常：12~24次/分、平稳听诊双肺，呼吸音清

3、晰一致，未闻及干湿啰音4.血压（BP）正常：收缩压＞90mmHg或平均动脉压＞70mmH下降见于休克，舒张压高于90mmHg提示高血压二、急危重症的快速识别5.神志（Consciousness）：正常：神志清楚、对答如流，采用GCS评分≥9分如果病人烦躁、紧张不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷；6.瞳孔（A）：正常直径3~5mm，双侧等大等圆，对光反应灵敏瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒，而一大一小为脑疝形成二、急危重症的快速识别7.尿量（U）：正常＞30m

4、l/h小于25ml/h称为尿少、小于5ml/h称为尿闭，提示发生了脱水、休克或者急性肾功能衰竭8.皮肤黏膜（S）：苍白、四肢湿冷提示休克；皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧；黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致；皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了DIC三、危重症评分70年代起，为了解危重病人病情的严重程度，选择正确的治疗方法，需要一种客观的、简便而实用的、能评估病情并对预后做出预测的评分方法。治疗干预评分系统（TISS）；简化生理评分系统（SAPS)；创伤评分系统(TSS)；急性生理和慢性健

5、康状况评估（APACHE）（一）APACHE系统APACHE-Ⅰ在推荐使用过程中，发现因参数多（34项），有些难以采集，临床使用不便，有些项目趋于淘汰，因此影响APACHE评分的准确性。APACHE-Ⅱ于1985年推出，简便可靠，设计合理，预测准确，目前使用最为普遍，已被广泛用于危重病患者的病情分类和预后的预测，它可对患者的病情做出定量的评价，分值越高，表示病情越重，预后越差，病死率越高。APACHE-Ⅲ1989年，在APACHE—Ⅱ的基础上作了许多改进，设计更为科学。（二）APACHE-I评分方法在患者

6、入院（急诊/ICU）后的前32小时内，检查并记录其34项生理学参数，选择这些参数的最差值进行评分，每项参数的分值0~4分，各项分值之和即为急性生理状况评分（APS），最低0分，最高128分。（二）APACHE-I评分方法慢性健康状况评分（CHS）则是指患者入ICU前3~6个月的健康状况，以字母A~D表示：A－健康，无功能障碍；B－轻至中度活动受限的慢性疾病；C－症状严重，但不严重限制活动的慢性疾病；D－活动严重受限，如卧床不起或需住院的慢性疾病。APS与CHS组合在一起即为APACHE－Ⅰ的总分值，其范围

7、为0-A至128-D。APACHE－I存在问题Knaus等将APACHE－Ⅰ用于582例ICU患者，发现APACHE－Ⅰ分值与病死率及每一组患者接受治疗的程度密切相关，但用于预测个体患者存活率或治疗需求时，其误差可高达11%。因此APACHE－Ⅰ适用于ICU群体患者治疗结果比较，而不宜用于个体患者预后和所需监测、治疗水平的预测。APACHE－I存在问题2.项目多（34项），数据采集复杂，不易推广。3.项目太多，且某些项目记分欠明确或权重欠妥。4.适用于群体患者，而不宜用于个体患者预后和所需监测、治疗水平的

8、预测。5.受治疗因素影响大。（三）APACHE-Ⅱ的发展应用1985年修改制订APACHE-ⅡAPACHE-Ⅱ组成急性生理参数慢性健康状况年龄分值范围为0-71分，分值越高病情越重APACHE－Ⅱ的改进与APACHE－Ⅰ比较，APACHE－Ⅱ主要有如下改进1.将APS中某些不常用或意义不大或基层单位检测有困难的参数如血浆渗透压、血乳酸浓度、血糖、白蛋白、中心静脉压及尿量等删去，由原来的34项变成12项，更方便实用。2.APS记