第九节 腰部劳损

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1、病因病理：⒈在劳动中长期维持某种不平衡的体位（如经常用同一侧肩部扛抬重物，长期从事弯腰工作等），或由于习惯性姿势不良，可引起腰背筋膜肌肉劳损，以致腰痛难愈。⒉腰部软组织急性损伤后，未作及时治疗，或治疗不彻底或反复多次损伤，局部出血渗液，产生纤维性变或疤痕组织，压迫或刺激神经而形成慢性腰痛。⒊腰骶部骨骼的先天性结构异常，常为腰部慢性劳损的内在因素，如腰椎骶化，骶椎腰化，骶椎隐裂，游离棘突等。由于骨骼的异常，使肌肉的起止点随之发生异常或该部位活动不平衡而易致劳损。临床表现和诊断要点腰部劳损主要表现为腰痛。但不同的损伤其疼痛程度和性质往往有差别。因此要注

2、意发病的经过，症状特点，结合各种检查，尽可能明确诊断。⒈腰部劳损患者多有不同程度外伤史。⒉疼痛多为隐痛，时轻时重，经常反复发作，休息后减轻，弯腰时腰痛加剧，常喜用双手捶腰，以减轻疼痛，少数患者有臀部和大腿后上部胀痛。腰部劳损腰部劳损是指腰部肌肉、筋膜与韧带等软组织慢性损伤．这是腰腿痛中最为常见的疾病之一．⒊检查：劳损处可有压痛点，有的可触摸到索条结节等阳性体征。脊柱外形一般正常，俯仰活动多无障碍。（临床上经常遇到许多腰痛的患者，在x线和化验检查均无明显改变，只有局部压痛点。对这类腰痛，过去常诊断为“腰肌劳损”。但究竟属哪一块肌肉劳损却很模糊，而且这

3、一病名所包括的含意也很不确切。与其说是肌肉劳损，不如说是肌肉以外部位的劳损。按病理是一种退行性改变。韧带的囊样变或纤维断裂。筋膜的纤维化和粘连，进一步挛缩，而对皮神经产生压迫）。常见有以下八种：（一）棘间韧带劳损主要表现：局部疼痛，痛点在两个棘突之间，以腰前屈的牵拉痛为主。中年以后韧带变性增厚，棘间距变小，这时也有腰后伸的挤压痛。以腰５骶１之间为最多。可能是因为这一部位的活动较多，又因骶骨无活动性，缺乏缓冲和吸收震荡的能力，故易遭受损伤。（如用０.５～２.０﹪普鲁卡因，注入疼痛部位及其两侧，腰的前屈痛可以立即消失，这个诊断方法比较准确。）（二）棘上

4、韧带劳损棘上韧带劳损其压痛点在棘突上或稍偏于棘突一旁，检查时用两拇指作触诊，在疼痛部位作左右推动，可感到有小索条在手指下左右移动或有横断的沟痕。（在此压痛点用普鲁卡因作局部封闭，部位和量选择适当时，疼痛可立即消失。）棘上韧带多在下胸段或胸腰段的后凸部位。压痛点在棘突上或稍偏棘突一旁，右侧多于左侧的缘故可能是右利的人较多。右侧斜方肌、菱形肌使用较多，此处棘上韧带长期遭受反复牵拉容易劳损。下胸段和胸腰段的后凸部位也是坐椅时与椅背相接触的部位，此处也是棘上韧带剥离的好发部位。另外，棘上韧带为腰背筋膜后叶的附着点，一般下腰部的棘上韧带趋于消失，止于腰３占２

5、２％，止于腰４占７３％，止于腰５占５％。故四五棘上韧带劳损的诊断，要慎重考虑。(三）腰臀皮神经粘连解剖与病理脊神经走出椎间空后分为前枝和后枝，腰骶神经的前枝，伸延而构成股神经和坐骨神经。其后枝向背后伸延，有分内枝和外枝；内枝分布背部肌肉，外枝分布于腰臀的皮肤。胸后的皮神经均从腰背筋膜即横凸尖处传出,第1~3腰神经的后枝在髂嵴上方从浅筋膜穿出，支配臀部后外侧皮肤，称臀上皮神经。唯第4~5腰神经无后侧皮枝,不支配腰臀部皮肤，故靠臀部内侧的臀中皮神经是属于骶1~2的分枝，而不是按顺序排列为腰4~5的神经分枝。这些皮神经从筋膜孔传出至皮下的沿途，由于慢性劳

6、损、无菌性炎症，以至最后粘连，或肥胖者在筋膜孔外形成脂肪疝，终至压迫神经而下腰痛或臀部疼痛。临床表现和诊断：1.腰臀部疼痛（腰臀皮神经分布区），也可有大腿前部或小腿后部的反射痛。（主诉是腰臀部疼痛，自觉疼痛区除腰臀的神经后枝分布区外，还有反射痛到前枝分布区的大腿前部<腰2~3>或小腿后部<骶1~2>,一般反射痛无针刺麻木区。）2.压痛点在骶棘肌外侧缘或臀上皮神经及臀中皮神经从筋膜穿出处（髂嵴上方）。（骶棘肌外缘是腰背筋膜前后层移行部，常是发生慢性粘连的部位。臀部皮神经的筋膜穿出处的狭窄，都是压迫皮神经的根源。从局部压痛点可以找到诊断的依据。如果原发

7、病灶的压痛点用普卢卡因麻醉后，臀部的原发痛和腿的反射痛均能消失。）（与腰椎间盘突出不同是:椎管内外症状的鉴别，所以本病的屈颈试验和足背屈附加试验均不明显。用普卢卡因作局部浸润麻醉后，再检查有无疼痛是最好的判定病灶部的方法。）（四）阔筋膜挛缩阔筋膜：是大腿的深筋膜，为全身最厚的筋膜，呈鞘状包裹大腿诸肌，并向肌群之间突入形成三个肌间隔。在近侧，它与腰胸筋膜和腹外筋膜相延续。外侧部分，因有阔筋膜张肌的腱纤维编入而特别增厚呈扁带状，称为髂胫束。阔筋膜张肌：位于大腿的前外侧，起自髂前上棘，肌腹在阔筋膜两层之间，向下移行于髂胫束，后者止于胫骨外侧髃，能使阔筋膜

8、紧张，可屈髋并使之内旋。临床表现和诊断：1.患腿不能内收，患腿显长。2.压痛点在髂嵴的前部和股骨大粗隆的前方。3.阔筋膜紧