基线调查问卷范例

《基线调查问卷范例》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在工程资料-天天文库。

1、基线调查问卷范例___省___市___县农村社区为本备灾项目基线调查表受访户数占全村%男女受访者已接受社区培训：人占总受访人数%汇总单位：调查日期：月日至月日内容项目前项目点基本情况（按工程内容而定）镇村(饮水工程)1.各组日常饮用水和生活用水从何处取2.各组离最近取水点距离3.各组取水方式4.受旱灾影响的人口数5.受旱灾影响的农田面积6.饮用水的卫生指标7.与饮用不洁水有关的疾病发病率镇村(植树工程)1.过去三年发生泥石流/滑坡的次数2.过去三年因泥石流/滑坡而死亡的人数3.过去三年因泥石流/滑坡而受影响的人口数4.过去三年因泥石流/滑坡而

2、损坏的房数5.过去三年因泥石流/滑坡而受灾的农地亩数6.村上已植树育林的种类及面积7.平均每年因泥石流/滑坡而修路的次数8.过去三年因泥石流/滑坡而修路，人均所投入的资金访问村干部内容11.每年召开村民代表大会的次数12.去年出席村民代表大会的人数13.作会议记录的形式（记录日期？出席人员？讨论事项？发言人的意见？采用纸还是笔记簿？如何存档？）14.村中每年举办集体活动的次数（文艺会/节庆/体育活动/清洁活动等）15.村中过去三年集资的次数及内容16.村民互助的情况（孤寡老人的情况？村民有否为村事务义务出工？过去有否帮助贫困学生、患病者等例子

3、等）17．曾否因灾进行紧急疏散？什么灾？几次？逃生路线？18．村内有没有任何灾难预警机制？内容？入户访问内容家庭经济、生活状况家庭经济、生活状况1.家庭人均年收入元1000元以下%1000-1500元%1500-2000元%2000元以上%2.家庭经济主要来源养殖业户，占%；种植业户，占%；外出打工人，占%；其它户，占%。3.每亩粮食产量（列出受访户中，最高至最低粮食产量的范围）（1）-公斤，（2）-公斤，（3）-公斤4.村民平时饮用什么地方的水井水户，占%；溪水户，占%；积蓄雨水户，占%；河水户，占%其它户，占%；5.平均每星期担水次数2次

4、或以下____户，占%；3-5次____户，占%6-8次____户，占%9次或以上____户，占%7.取水点数/取水点距离/往来取水点时间1个：户，占%；2个：户，占%；3个：户，占%；4个以上：户，占%100米以下户，占%101-500米户，占%501-1000米户，占%1001米以上户，占%30分钟以下户，占%30-60分钟户，占%60-90分钟户，占%90分钟以上户，占%8.家人健康情况(列出受访户中三种最多人患有的疾病及其比例)健康：户，占%；疾病：1），占%2），占%3），占%养殖业户，占%；种植业户，占%；外出打工户，占%其它户，

5、占%9.知道村里实施项目名称。社区为本项目户，占%；备灾项目户，占%；减灾项目户，占%；社区为本备灾项目户，占%；不知道户，占%；项目工作10.这个项目是做什么的？工程+培训+村民自行管理→√=%工程+培训→０=%工程/培训/其他→×=%红十字会组织11.项目是怎么来的？红十字会→√=%国内企业援助/政府援助→×=%12.红十字会是做什么的？做善事+不是政府部门+其中一个红会特点→√=%做善事→０=%医院、政府部门或其它→×=%13.发生地震你怎么办？（1）保持冷静，迅速跑到户外；（2）护头蹲在坚实家具旁；（3）不要收拾财物（4）在室外离开建

6、筑物，爬下；（5）其它正确的逃生方法—请在方格内注明。答对2项或以上→√=%答对1项→０=%不知道→×=%防灾自救及卫生知识防灾自救及卫生知14.山体滑坡或泥石流发生时要怎样逃生？（1）保持冷静，迅速环顾四周，向两侧跑；（2）遇高速滑坡无法跑离时，原地抱住大树等物；（3）不要收拾财物，尽快离开现场。答对2项或以上→√=%答对1项→０=%不知道→×=%识防灾自救及卫生知识15.如何躲避雷击？（1）不要拨打或接听电话；（2）拔除屋内电源插头；（3）快速跑向低洼处蹲下，双脚并拢，双臂抱膝，头部下俯，尽量缩小暴露面；（4）远离铁塔，去除身上金属物件；

7、（5）离开高树或密叶树林；（6）不要许多人集中在一起，而要分散开；（7）躲入屋内，但不要靠墙；（8）离开水面，把身体擦干；（9）其它正确的方法：。答对2项或以上→√=%答对1项→０=%不知道→×=%16.遇上山体塌方有人被埋该怎么办？（1）不要用大型机械或利器挖掘；（2）不能拖拉伤者；（3）清除伤者口腔和鼻腔的泥沙；（4）伤者服少量盐水；（5）送医院。答对2项或以上→√=%答对1项→０=%不知道→×=%17.如何改善村里人畜饮水困难和饮用水不卫生的现状？（1）保护好水源地；（2）修建水池，铺埋水管；（3）消毒饮用水；（4）处理好垃圾及粪便；（

8、5）喝开水不要喝生水；（6）其它有效可行的方法。答对2项或以上→√=%答对1项→０=%不知道→×=%18.知道过几天要下大雨，会做什么准备吗？（1）储备粮食或工具；