注意请将本页填写完毕之后,复印粘在作品申报材料档案袋

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1、注意：请将本页填写完毕之后，复印粘在作品申报材料档案袋正面。第２7届海南省青少年科技创新大赛青少年科学DV作品申报书作品名称：申报人：所在学校：指导或协助完成人：作品申报类别：（请在确认的类别上划“√”）□小学生作品□个人作品□初中生作品□集体作品□高中生作品海南省青少年科技创新大赛组织委员会制-4-A、申报者、指导或协助完成人情况说明：个人项目只填第一申报者情况，集体项目须填写每位申报者情况第一申报者姓名性别民族出生年月申报者照片现学历类别□小学生□初中生□高中生年级学校全名学校电话学校地址邮编家庭住址家庭电

2、话父亲姓名工作单位职务(或职称)母亲姓名工作单位职务(或职称)署名申报者姓名性别民族出生年月申报者照片现学历类别□小学生□初中生□高中生年级学校全名学校电话学校地址邮编家庭住址家庭电话父亲姓名工作单位职务(或职称)母亲姓名工作单位职务(或职称)署名申报者姓名性别民族出生年月申报者照片现学历类别□小学生□初中生□高中生年级学校全名学校电话学校地址邮编家庭住址家庭电话父亲姓名工作单位职务(或职称)母亲姓名工作单位职务(或职称)指导或协助完成人姓名性别工作单位职务(或职称)专业领域联系电话-4-B．作品情况作品拍摄时

3、间开始时间年月日完成时间年月日作品拍摄地点素材时长小时分钟作品时长分钟秒剪辑、后期制作使用设备与软件作品简介(限300字以内)D．申报者确认事宜申报者确认事宜我（们）确认已认真阅读竞赛规则，并且同意遵守规则。我（们）确认所有申报资料属实。我（们）授权主办单位竞赛结束之后无偿合理使用相关申报材料（包括公开出版等，不要求退还）。同时本人亦享有公开发表该作品资料的权利。我（们）完全服从大赛评审委员会的各项决议。申报者签名：监护人签名：年月日年月日说明：所有参赛选手必须同意并且遵守以上要求，申报者及监护人必须签名确认才

4、能参赛。-4-D．作品申报材料作品申报材料1．作品申报书份。2．作品数据光盘张，内有视频文件个，存储作品数据量MB。3．附件材料：（1）作品创意说明页；（2）拍摄脚本和解说词页；（3）活动日志页；（4）活动心得体会页；（5）遇到的问题及解决办法页；（6）其它（请注明）页。说明：申报材料均可为复印件。E、市县级（学校）组织机构审查及推荐意见市县级（学校）组织机构审查及推荐意见该作品申报者均为在校中、小学生（含中专和技校学生），其作品是在两年内（2013年7月1日之后）完成的青少年科学DV作品。我们已要求该作品申报

5、者所在学校及其上级主管部门对该作品做了资格审定，申报内容属实。同意上报参加第26届海南省青少年科技创新大赛。市县级（学校）组织机构负责人签名：(盖章)年月日备注-4-