特别说明请将此页填写完毕以后复印贴在装项目材料的档案

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1、特别说明：请将此页填写完毕以后复印贴在装项目材料的档案袋正面。附件：3.2四川省青少年科技创新大赛小学生项目申报书项目名称：申报者：申报者所在学校：项目辅导机构（没有可不填）：项目类别A：请在确认的学科上划“√”□TE（技术发明）□SR（科学研究）项目类别B：请在确认的类别上划“√”□个人项目□集体项目项目学科类别：请在确认的学科上划“√”□MA（数学）□PH（物理学）□CH（化学）□MI（微生物学）□EV（环境科学）□BI（生物化学）□EN（工程学）□ZO（动物学）□BO（植物学）□ME（医药与健康学）

2、□ES（地球与空间科学）□CS（计算机科学）□SO（社会科学）四川省青少年科技创新大赛组织委员会制A、申报者情况说明：个人项目只填第一作者情况第一作者姓名性别民族出生年月申报者免冠照片学校全名年级学校地址邮编家庭住址电话家长姓名与申报者关系工作单位及其职务(或职称)署名作者姓名性别民族出生年月申报者免冠照片学校全名年级学校地址邮编家庭住址电话家长姓名与申报者关系工作单位及其职务(或职称)署名作者姓名性别民族出生年月申报者免冠照片学校全名年级学校地址邮编家庭住址电话家长姓名与申报者关系工作单位及其职务(或职

3、称)辅导教师姓名性别民族年龄专业所在单位职务或职称联系电话资格确认1．上述申报者均为小学在校学生。2．本项目是申报者于2004年7月1日后独立（含在辅导教师指导下）完成的科技创新成果。辅导教师（班主任）签名：学校学籍管理部门盖章学校校长（负责人）签名：年月日专利申请号及授权日期申请号____________申请人姓名___________申请日期年月日批准号___________批准日期年月日登载论文的报刊及发表日期登载论文的报刊名称_____________________刊登日期年月日申报项目所提供的

4、材料□项目研究论文全文附件：□论文附录（图纸、图表、调查问卷样表等）□数据光盘或软盘（只限计算机学科）总计：件。说明：申报材料均可为复印件。申报者确认事宜我（们）确认所有申报资料属实。我（们）同意无偿提供项目申报资料，授权主办单位无偿合理使用（包括公开出版等，不要求退还）。同时本人亦享有公开发表该项目资料的权力。我（们）服从大赛评委会的决议。申报者签名：　监护人签名：项目摘要（限500字以内）C推荐意见及评审情况市级比赛组织机构审查及推荐意见该项目于年月日在市、州第届青少年科技创新大赛上被评为优秀项目等奖

5、。我们已要求该项目作者所在学校及其上级主管部门对该项目做了资格审定，申报内容属实。同意上报参加第届四川省青少年科技创新大赛。市、州级评委会负责人签名：市、州级组织机构盖章市、州级组织机构负责人签名：年月日大赛评审机构评审意见该项目在第届四川省青少年科技创新大赛上被评为优秀项目等奖。四川省大赛评委会负责人签名：省级大赛组织机构盖章四川省大赛组织机构负责人签名：年月日