糖尿病患者管理卡

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1、糖尿病患者管理卡（随访记录卡）患者信息卡号：建档日期：年月日建档单位建档医生患者基本信息患者姓名出生日期性别婚姻状况身份证号民族籍贯血型职业状况文化程度家庭住址家庭电话工作单位单位电话付费方式定点医疗单位个人史：现病史：糖尿病家族史：过敏史：随访内容患者一般情况多饮有无多食有无多尿有无消瘦有无乏力有无视力模糊有无手脚麻木有无手足疼痛有无四肢发凉有无精神紧张有无其他症状请注明：检查项目身高m体重kg空腹血糖mmol/L餐后血糖mmol/L糖化血红蛋白%甘油三酯mmol/L血压mmHg总胆固醇mmol/L低密度脂蛋白胆固醇（LDL—C）mmol/L高密

2、度脂蛋白胆固醇（HDL—C）mmol/L（续表）视网膜病变神经病变B超尿微量白蛋白糖尿病足心电图其他非药物治疗情况体力活动每周次每次分钟饮食每天餐每餐平均主食克吸烟每天吸烟支比上次减少支饮酒每天饮酒克比上次减少克体重比上次减少公斤自我血糖监测每周监测次时间是否正确是否近期是否发生过急性并发症是否糖尿病酮症酸中毒是否糖尿病非酮症高渗综合征是否乳酸性酸中毒是否糖尿病低血糖症是否处方药物名称（商品名）此次更改用药名称（商品名）用药方法口服降糖药123胰岛素其他用药123饮食体力活动下次随访日期：年月日随访时要做的检查项目：检查时间：注：患者基本信息由糖尿

3、病患者管理信息数据库自动生成，不需要医生再次填写。