麻腮风预防接种知情同意书

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1、预防接种知情同意书（麻腮风联合减毒活疫苗）各位学生家长：您好！流行性腮腺炎是由腮腺炎病毒引起的一种急性呼吸道传染病，主要表现为一侧或两侧耳垂下肿大，张口或咀嚼时疼痛，腮腺炎病毒的传播能力极强，可以通过讲话、咳嗽、喷嚏进行传播。接种麻腮风联合减毒活疫苗（简称麻腮风疫苗）可刺激机体产生免疫力，达到预防麻疹、风疹和流行性腮腺炎的目的。鉴于近期港口中心小学部分学生患流行性腮腺炎，为有效控制疫情的传播，保护未发病的学生免受腮腺炎的侵袭，建议未发病的学生到港口中心卫生院免费接种麻腮风疫苗。注意事项：1、接种时须由家长陪同，并携带好《儿童预防接种证》和本知情同意书；接种后应在现

2、场观察至少30分钟；2、以下情况者慎用：家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者。3、以下情况不能接种麻腮风疫苗：（1）、已知对该疫苗所含任何成分，包括辅料以及抗生素过敏者；对鸡蛋过敏者；（2）、患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者；（3）、免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治疗者；（4）、患脑病、未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。4、接种麻腮风疫苗后可能发生的不良反应：（1）一般接种疫苗后24小时内，注射部位可出现疼痛和触痛，多数情况下于2-3天内自行消失。（2）一般接种疫苗后1-2周内，可能出现一过性发热反应。其

3、中为轻度发热反应，一般持续1-2天后可自行缓解，不需处理，必要时适当休息，多喝开水，注意保暖，防止继发感染；对于中度发热反应或发热时间超过48小时者，可采用物理方法或药物对症处理。（3）皮疹：一般接种疫苗后6-12天，可能出现散在皮疹，出疹时间一般不超过2天，通常不需特殊处理，必要时可对症治疗。（4）可有轻度腮腺和唾液腺肿大，一般在1周内自行好转，必要时可对症处理。预防接种前，请家长如实提供儿童身体健康状况，向接种医生咨询相关问题，由医生决定是否可以进行接种。若接种后发生不良反应应及时就医，具体情况可向接种单位医生咨询。请您仔细阅读知情同意书，如同意接种，在下面签

4、字：儿童姓名：，家长姓名：，日期：。医生签字，日期。