流感样病例个案调查表

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1、流感样病例个案调查表本省病例编号口口口口口口口自编号口口口口一、一般情况1.姓名(儿童家长姓名):()2.性别(1男;2女)口3.年龄:(岁)口口4.职业:*是否孕妇?1是2否口住址:市县(区)街道（村）号学校年级班二、发病情况1.发病日期:年月日2.发病地点:___________________________3.初诊:年月日；确诊:年月日4.诊断医院:诊断疾病5.住院:年月日；出院:年月日6.转归情况l死亡2痊愈3其它口三、临床资料1.发热持续天口口最高体温℃口口.口2.有无如下症状?(1有,2无)发热口畏寒口乏力口咳嗽口头痛口腰背酸痛口四肢酸痛口咽痛口鼻塞口流鼻涕口打喷嚏口恶心口呕吐口

2、腹泻口如有腹泻,每日大便次口口3.有无以下并发症?(1有,2无)肺炎口哮喘口血小板减少性紫癫口Reye′s综合症口流产口死胎口四、疫苗接种情况l.有无接种?(1有,2无)2.最后一次接种日期:年月日3.疫苗商品名:厂家4.接种方式及部位:5.接种地点:五、实验室诊断(不需现场填写)1.病毒分离,方法:鸡胚口细胞口鉴定:(1).甲1(2)甲3(3)乙型2(4).其他(5).待定口鉴定时间:年月日2.双份血清诊断型别为:口(1).甲1(2)甲3(3)乙型(4).其他(5).待定诊断时间:年月日测定抗体所用抗原:3.其他诊断方法及结果:血常规诊断时间:年月日六、流行病学调查1.传染源调查*病前7日内

3、接触流感样病人l是,2否口接触程度:1.一般2.密切口*病前7日内禽、畜接触史?1.有2.无口接触地点:;接触动物名称:接触方式:_____________________________动物健康状况:1.健康2.患病..3.病死口2.疫点环境卫生状况描述：七、住宅情况口1.居民楼2.合住院落3.独立房屋4.集体宿舍家庭人均居住面积:平方米口口.口开窗情况:1.经常2.偶而3不开口如使用空调,小时/天口口.口*住宅周围卫生:1.好2.一般3差口农贸市场:1.有2.无口距离米禽、畜养殖场所:1.有2.无口距离米动物品种:3.传播途径调查(1是,2否)与病人同处一室口与病人有密切的接触口与病人共用

4、食具、茶具、毛巾、玩具等口接触动物分泌物、排泄物、羽毛等口八、调查者意见:可能传染源:可能传播途径:调查单位:调查者:调查时间2