首次病程记录(内科胃炎)

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1、[xx医院]首次病程记录姓名：[姓名]科室：[科室]床号：[床位]住院号：[住院号]姓名：[姓名]性别：[性别]年龄:[年龄]岁民族:_苗族_婚姻状况：已婚职业：[职业]工作单位:无地址:_[住址]_____入院时间:[住院日期]记录完成日期：2011-02-2314:26主诉：腹痛伴恶心欲呕3天病史特点(病史体征及辅助检查特点):3天前无明显诱因出现腹痛、恶心、欲呕，腹痛呈持续性加重性疼痛，尤以左上腹疼痛明显。无畏寒发热、无头昏头痛，无口苦咽干、无盗汗。曾自行购药口服治疗（具体不详），但效果不佳，未见好转。遂于今日就诊我院。病后精神饮食差，二便正常。体温T℃，脉搏P次/分，呼吸R次/

2、分，血压BP/mmHg；发育正常,营养中等，急性病容，自动体位，步入病房，神情合作。全身皮肤粘膜无黄染。浅表淋巴结未扪及肿大。头颅五官无畸形，双侧瞳孔等圆等大d≈3mm，对光反射灵敏。双侧扁桃腺未见充血红肿。颈软，气管居中，甲状腺未扪及肿大。胸廓对称、无畸形，双肺叩清，呼吸音清晰、未扪及干湿性罗音，心界不大，心率次/分,心律齐，未闻及病理性杂音。腹平软，左上腹压痛明显，无反跳痛、肌紧张，肝脾未扪及肿大，肝肾区无叩痛，移动性浊音(-)肠鸣音正常存在,未闻及气过水声及高调金属音。肛门、外生殖器未查。生理反射征存在，未引出病理性反射征。辅助检查：入院诊断：1.胃炎诊断依据：鉴别诊断：处理：主

3、治医生签名：住院医生签名：