社区卫生服务站设置申请书

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.-社区卫生效劳站设置申请书申请单位：〔章〕法定代表人：〔章〕主要负责人：〔章〕申报的名称：街〔小区名〕〔识别名〕社区卫生效劳站地址：联系：邮政编码：填表日期：年月日――――――填好后请复制3份送交市卫生局妇社处―――――..word.zl- .-医疗机构登记代码：囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗所有制形式：〔全民、集体、私人、中外合资合作、其他〕机构性质：囗营利性、囗非营利性注册资金：〔万元〕效劳方式：囗社区囗门诊囗住院囗家庭病床囗巡诊囗其他效劳工程：房屋建筑面积：㎡设置床位：职工人数：人核准登记附设药房〔药柜〕的药品种类〔写不下可加页〕：..word.zl- .-法定代表人资料：性别出生年月专业职务职称学历主要负责人资料：性别出生年月专业职务职称学历一、机构设置〔一〕效劳半径公里，覆盖平方公里，效劳围是；(二)有〔无〕示意图：囗标牌规、囗环境优美、囗卫生整洁、囗功能分区合理。〔三〕站效劳常住人口为人。..word.zl- .-一、根本设施〔一〕社区卫生效劳站的房屋建筑面积㎡。为囗国有产权、囗自主产权、囗租赁、囗其他。〔二〕科室设置有：囗全科诊室、囗治疗室、囗处置室、囗预防接种室、囗安康信息管理室其他科室有：等。(四)社区卫生效劳站常用设备：囗诊断床、囗听诊器、囗血压计、囗体温计、囗心电图机、囗观片灯、囗身高体重器、囗出诊箱、囗治疗推车、囗急救箱、囗供氧设备、囗电冰箱、囗脉诊枕、囗针灸器具、囗火罐、囗必要的消毒灭菌设施、囗药品柜、囗档案柜、囗电脑及打印设备、囗等通讯设备、囗安康教育影像设备、囗污水处理设备其他设备：。〔五〕已获得、定点医疗保险，并有〔无〕?省根本医疗保险药品目录?规定的常用药品和急救药品。..word.zl- .-三、人员配置人员类别经全科医师培训〔人〕从事主要工作执业注册地点坐诊(人)公卫(人)本站〔人〕其他〔人〕一、执业医师类人其中：1、西医类高级职称人；中级职称人；执业医师人；执业助理医师人；2、中医类中级以上〔含中级〕职称人中医〔中西结合〕执业医师人中医助理执业医师人二、执业护士类人..word.zl- .-其中：高级职称人中级职称人执业护师人执业护士人三、其他：..word.zl- .-人员类别性别年龄专业学历职称培训情况妇幼专〔兼〕干防疫专〔兼〕干健教专〔兼〕干慢病管理专〔兼〕干B超人员心电图人员放射人员药剂人员其他三、公卫及其他人员情况..word.zl- .-四、管理制度根据卫生部?管理方法?〔卫妇社发〔2006〕239号〕第五章执业规那么与业务管理制定了：1、囗各类人员职业道德规与行为准责；2、囗各类人员岗位责任制；3、囗各类人员培训、管理、考核与奖惩制度；4、囗社区根本公共卫生效劳和根本医疗效劳技术和工作规；5、囗社区常见病的诊疗制度6、囗医疗过失及事故防制度；7、囗效劳质量管理与考核评价制度；8、囗医疗废物管理制度；9、囗财务、药品、固定资产、设备管理制度；10、囗档案、信息资料管理制度；11、囗其他有关制度是否悬挂囗效劳时间、囗效劳承诺、囗效劳工程、囗主要收费标准、囗伤残、特困、五保优惠和减免措施及优惠、减免登记、统计图标等。..word.zl- .-五、各级单位及行政部门意见申请社区卫生效劳机构意见：〔盖章〕年月日街道办事处〔社区〕意见：〔盖章〕年月日区、县〔市〕卫生局初审意见:〔盖章〕年月日..word.zl-