医疗机构申请执业登记注册书(范本)

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1、..-附表5医疗机构申请执业登记注册书设置单位〔人〕×××××××〔章〕组建负责人××〔章〕登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□〔医疗机构代码〕申请日期2006年6月8日-.word.zl-..-批准文号字〔〕第号中华人民XX国卫生部制-.word.zl-..-附表5—1填表说明1、此表为医疗机构向校验机关申请?医疗机构校验?时专用。2、医疗机构代码为22位码。3、附表5-2隶属关系：在后面的括号中填写应选工程的，只能填一个。4、附表5-2所有制形式：在后面的括号中填写应选工程的，只能填一

2、个。5、附表5-2效劳对象：填写要求同4。6、附表5-2法定代表人：医疗机构拥有法人单位的，只填写其法定代表人的XX；医疗机构假设无法人地位，那么填写具有法人地位的主管单位的法定代表人XX及本医疗机构主要负责人情况。7、附表5-3在诊疗科目代码前的口内用划“∨〞方式填报。8、附表5-3医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科〔专业组〕的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科〔专业组〕的，只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊效劳的，应在备注栏注明“门诊〞字样。9、附表5-3只展专科病诊疗的机构，应填报专

3、科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科〞并于备注栏注明“颈椎病专科〞。10、附表5-4在每项空格中填写相应工程的人数。11、附表5-4-1职工总数：按支付工资的职工〔固定工、合同工〕统计。包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。不包括临时工，方案外用工，离、退休人员；也不包括独立核算、自负盈亏的效劳公司的职工。“职工总数〞应为“-.word.zl-..-卫生技术人员数〞，“其他技术人员数〞和“行政后勤人员数〞之和。12、附表5-4-1人员分类：医

4、疗机构的人员按现任职务划分〔通过考核及晋升，技术职称与职务应一致，如有不一致的情况应以职务为准〕，不按所学的专业划分。医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计入“行政后勤人员〞中。13、附表5-4-1第一行卫生技术人员数应为“中医医生〞，“西医医生〞，“中药人员〞，“西药人员〞，“检验人员〞，“护理人员〞，“放射技术人员〞，“口腔技术人员〞及“其他卫技人员〞之和。附表5-4-1第一行“其他技术人员〞与“行政后勤人员〞之和应大于等于附表5-4-2“管理人员〞、“工程技术人员〞、“财会人员〞及“其

5、他人员〞之和。14.附表5-4-1具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写“研究人员〞、“教学人员〞中相应工程。“其他中医〞指尚未评定技术职称的中医。“其他初级卫生技术人员〞包括防疫员、检疫员、消毒员、牙科技术员、理疗、放射线技术员、营养员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。15.附表5-4-2管理人员；医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计入“管理人员〞的各项中，财会人员除外。16.附表5-4其他人员；指原在大专院校，中专学过数学、物理、化学等非卫生专业、现从事科研

6、、教学、医疗器械修配、卫生宣传等技术工作人员，不包括原学这些专业，现从事管理工作的人员。17.附表5-4康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。-.word.zl-..-18.附表5-5普通设备按医疗机构根本标准中的医疗设备标准逐项填写。19.附表5-6出院人数；指所有住院后出院的人数。包括正常分娩及未产出院的产妇、住院经检查无病出院、未治出院及安康人进展人工流产或绝育手术后正常出院等非病人数。20.附表5-6平均开放病床数，以及实际开放总床日数“被本年日历日数

7、〔365天或366天〕除所得的商数。21.附表5-6实际占用的总床日数；指各院各科每日夜晚12点钟实际占用病床数〔即每日夜晚12点钟的住院人数〕的总和。包括实际占用的临时床在内。病人入院后于当晚12点钟以前死亡或因故出院的病人，亦应作为“实际占用总床日数〞一天进展统计，同时亦应统计〞出院者占用总床日数“一天，入院及出院人数各一人。22.附表5-6实际开放总床日数；指本年内各科每日夜晚12点钟开放病床数总和，不管该床是否被病人占用，都应计算在内。包括因故〔如消毒、小修理等〕暂时停用的病房，不包括因医院病房

8、扩建、大修理或粉刷而停用的病床，以及临时增设的病床。23.附表5-6出院者占用总床日数；指出院者〔包括正常分娩、未产出院，住院检查无病出院、未治疗出院及安康人进展人工流产或绝育手术后正常出院者〕住院日数的总和。24.附表5-6出院者平均住院日计算公式：出院者占用总床日数出院人数25.附表5-6床位周转次数计算公式：出院人数平均开放病床数26.附表5-6床位使用率计算公式：实际占用总床日数实际开放总床日数-.word.zl-..-27.附表5