感染性心内膜炎

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1、..-第十八单元　感染性心膜炎十八、感染性心膜炎自体瓣膜感染性心膜炎〔1〕常见致病微生物〔2〕亚急性感染性心膜炎的发病相关因素〔3〕临床表现〔4〕并发症〔5〕血培养及超声心动图检查〔6〕诊断标准〔7〕治疗措施〔8〕预防　　感染性心膜炎〔IE〕系微生物感染心膜或邻近的大动脉膜伴赘生物形成。按病程进展可分为急性、亚急性，并可分为自体瓣膜、人工瓣膜和静脉药瘾者心膜炎。常见感染部位是心脏瓣膜，也可以发生于腱索、心壁膜。　　一、常见致病微生物　　常见致病微生物包括：　　1.链球菌和葡萄球菌各占自体瓣膜心膜炎病原微生物的65%和25%。　　2.急性IE的病原菌主要为金黄色葡

2、萄球菌，少数由肺炎球菌、淋球菌、A族链球菌和流感嗜血杆菌等引起。　　3.亚急性IE患者以草绿色链球菌最常见，其次为D族链球菌〔牛链球菌、肠球菌〕，表皮葡萄球菌和其他细菌较少见。　　4.真菌、立克次体和衣原体为自体瓣膜心膜炎少见致病微生物。　　二、亚急性感染性心膜炎的发病相关因素　　1.血流动力学因素　　亚急性IE主要发生于有器质性心脏病患者〔心脏瓣膜病和先天性心血管病〕。最易发生亚急性感染性心膜炎的风湿性心瓣膜病,尤其是二尖瓣和主动脉瓣。赘生物常见部位为异常血流下游的心膜，可能与这些部位的压力下降和膜灌注减少，有利于微生物沉积。高速射流冲击大血管膜处可致局部损伤

3、，容易引起感染，如二尖瓣反流束面对的左房壁、未闭动脉导管分流束面对的肺动脉壁等处的皮受损。在压力阶差小、心房颤抖、心力衰竭时较少发生。　　2.非细菌性血栓性心膜病变心膜的皮受损，其下结缔组织的胶原纤维暴露，血小板于该处聚集形成血小板微血栓和纤维蛋白沉着，形成结节样无菌性赘生物，称非细菌性血栓性心膜炎，是细菌定居瓣膜外表的重要因素。　　3.暂时性菌血症　　各种感染或细菌寄居的皮肤、粘膜创伤常导致暂时性菌血症。循环中细菌如定居于无菌性赘生物上，感染性心膜炎即可发生。　　4.细菌感染无菌性赘生物：感染与否取决于：　　〔1〕发生菌血症的频繁程度和循环中细菌的数量；〔2〕

4、细菌粘附于血小板微血栓和纤维蛋白的能力。草绿色链球菌从口腔进入血流的时机多，粘附性强，故为亚急性感染性心膜炎的首要原因；大肠杆菌粘附性差，虽为常见菌血症，但极少导致心膜炎。　　三、临床表现〔重点〕　　发生菌血症到出现病症的时间长短不一，一般在菌血症后2周以..word.zl-..-。　　1.发热　　亚急性者起病隐匿、有全身不适等非特异性病症；发热是SIE最常见的病症，常呈原因不明的持续发热一周以上，呈弛性低热，一般＜39℃，午后和晚上较高。急性患者呈现败血症过程。心力衰竭发作常见。　　2.心脏杂音　　80%～85%有心脏杂音，由根底心脏病和〔或〕感染性心膜炎导致

5、的瓣膜损害引起。急性者较慢性者更容易出现杂音强度和性质的改变，或出现新的杂音〔尤以主动脉瓣关闭不全多见〕。　　3.周围体征　　多为非特异性，已经较少见，可能由微血管炎或微栓塞所致。　　〔1〕瘀点：可出现于任何部位，以锁骨以上皮肤、口腔粘膜及睑结膜多见。　　〔2〕指和趾甲下裂片状出血。　　〔3〕Roth斑：为视网膜的卵圆形出血斑块，中心呈白色，多见于亚急性感染。　　〔4〕Osler结节：为在指和趾垫出现豌豆大的红紫色痛性结节，亚急性者较常见。　　〔5〕Janeway损害：主要见于急性，在手掌和足底有直径1～4mm的出血红斑。　　4.动脉栓塞　　动脉栓塞常由赘生物破

6、碎或脱落引起。栓塞可以发生在身体任何部位，如脑、心脏、脾、肾、肠系膜。某些先天性心脏病及右侧心膜炎者常见肺循环栓塞。栓塞后可以在局部引起感染或脓肿。　　5.感染的非特异性病症　　〔1〕脾肿大见于30%，病程＞6周患者。急性者少见。　　〔2〕贫血，有苍白、无力和多汗，多为轻、中度贫血，亚急性者多见，主要因为感染对骨髓的抑制。　　〔3〕杵状指和趾。　　四、并发症　　1.心脏　　〔1〕心力衰竭是最常见的并发症：原因是瓣膜穿孔及腱索断裂导致急性心力衰竭。这是亚急性感染性心膜炎最常见的死亡原因。　　〔2〕心肌脓肿常见于急性，可以引起传导阻滞。　　〔3〕急性心肌梗死大多由冠

7、状动脉栓塞所致，以主动脉瓣感染者多见。　　〔4〕化脓性心包炎。　　〔5〕心肌炎。　　2.细菌性动脉瘤：多见于亚急性者。受累动脉依次为近端主动脉、脑、脏和四肢。　　3.转移性脓肿：急性IE多见，亚急性者少见，常发生于肝、脾、骨骼和神经系统。　　4.神经系统　　〔1〕脑栓塞占半数..word.zl-..-，大脑中动脉及其分支最易受累及。　　〔2〕脑细菌性动脉瘤，除非破裂出血，多无病症。　　〔3〕脑出血，由于脑栓塞或细菌性动脉瘤破裂引起。　　〔4〕中毒性脑病，可有脑膜刺激征。　　〔5〕脑脓肿。　　〔6〕化脓性脑膜炎，不常见。后三者主要见于急性IE，特别是金黄色葡萄球菌

8、性心膜炎。　　5.肾脏：