慢性阻塞性肺疾病急性加重患者机械通气方案

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1、慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）患者机械通气方案A无创正压机械通气（NPPV）1、基本条件：①神志基本清楚，有一定的配合和理解能力；②分泌物少或自主咳嗽咯痰能力较强；③稳定或仅需较少量的血管活性药物维持。2、病情评估及治疗选择：①病情较轻（动脉血pH＞7.35，PaCO2＞45mmHg），早期应用NPPV；②轻中度呼吸性酸中毒（7.25＜pH＜7.35）及明显呼吸困难（辅助呼吸肌参与、呼吸频率＞25次/分），推荐应用NPPV；③严重呼吸性酸中毒（pH＜7.25），在严密观察的前提下可短时间（1-2h）试用；④严重意识障碍，不宜行NPPV。3、禁忌证：①误吸危险性高；②心跳

2、或呼吸停止；③解剖畸形或近期手术；④上呼吸道梗阻等。相对禁忌:①无法配合；②严重低氧血症；③严重肺外脏器功能不全，如消化道出血、血流动力学不稳定等；④肠梗阻；⑤近期食道及上腹部手术。4、呼吸机调整：先在吸氧或者低的气道压(如4cmH2O的CPAP)状态下将面罩连接稳固舒适后，再连接呼吸机管道或增加气道压，PSV+PEEP,PSV从2～4cmH2O开始，逐渐上调压力水平，以尽量保证患者每一次吸气动作都能触发呼吸机送气；PEEP从4～8cmH2O开始，待患者耐受后再逐渐上调，直至达到满意的通气水平，或患者可能耐受的最高通气支持水平。5、监测内容一般生命体征一般状态、神志等呼吸系统呼吸

3、困难的程度、呼吸频率、胸腹活动度、辅助呼吸肌活动、呼吸音、人机协调性等循环系统心率、血压等通气参数潮气量、压力、频率、吸气时间、漏气量等血气和血氧饱和度SpO2、pH、PaCO2、PaO2等不良反应胃肠胀气、误吸、鼻面部皮肤压伤、排痰障碍、不耐受、气压伤等6、不良反应及防治方法①严重胃肠胀气：避免碳酸饮料摄入，避免吸气压＞25cmH2O，放置胃管持续引流。②面罩压迫和鼻面部皮肤损伤：合理地调整面罩的位置﹑选用适合患者脸型的硅胶或气垫面罩以及调整固定带的张力，间歇松开面罩或轮换使用不同类型的面罩。③排痰障碍：应保证足够的液体量，应用湿化器，间歇让患者主动咳嗽。④气压伤：以维持基本通

4、气为目标，不应过分追求通气状况的改善而提高气道压力。⑤误吸：应注意患者体位、防治胃肠胀气等。B有创正压机械通气1、人工气道宜选经口气管插管。气管切开主要用于长期机械通气，头部外伤、上呼吸道狭窄或阻塞，或解剖死腔占潮气量较大的患者，如单侧肺或一侧肺严重毁损。原则上应尽量避免气管切开；若需行气管切开，选经皮扩张气管切开术。2、适应证l危及生命的低氧血症（PaO2小于50mmHg或PaO2/FiO2＜200mmHg)lPaCO2进行性升高伴严重的酸中毒（pH≤7.20）l严重的神志障碍（如昏睡、昏迷或谵妄）l严重的呼吸窘迫症状（如R＞40次/分、矛盾呼吸等）或呼吸抑制（如R＜8次/分）

5、l血流动力学不稳定l气道分泌物多且引流障碍，气道保护功能丧失lNPPV治疗失败的严重呼吸衰竭患者3、呼吸机调整①通气早期，SIMV+PSV；自主呼吸有恢复，PSV。②潮气量（VT）或气道压力（Paw）目标潮气量达到6-8ml/kg即可，或平台压不超过30cmH2O和/或气道峰压不超过35-40cmH2O；同时要配合一定的通气频率（f）10-15次/分以保证基本的分钟通气量，使PaCO2值逐渐恢复到缓解期水平，以避免PaCO2下降过快而导致碱中毒的发生。③吸气流速（flow）峰流速（40-60L/min），吸呼比（I:E）≤1:2。递减波形。④外源性PEEP（PEEPe）不超过PE

6、EPi的80%。采用呼气阻断法测量静态PEEPi。也可采用以下方法：在定容通气条件下从低水平开始逐渐地增加PEEPe，同时监测平台压，以不引起平台压明显升高的最大PEEPe为宜。⑤吸氧浓度（FiO2）低水平的氧浓度，若需要更高水平的氧浓度，提示存在合并症和/或并发症，如肺不张、肺栓塞、气胸、心功能不全等。4、监测①气道峰压（＜35-40cmH2O）、平台压（＜30cmH2O）。②判断PEEPi存在的可能性：a呼吸机检测呼气末有持续的气流；b患者出现吸气负荷增大的征象（如“三凹征”等）以及由此产生的人机的不协调；c难以用循环系统疾病解释的低血压；d容量控制通气时峰压和平台压的升高。

7、③通过吸气阻断法来测量气道阻力（Raw）。④血气分析。5、并发症①气压伤肺间质气肿、皮下气肿、纵隔气肿和气胸等。②VAP预防：经口气管插管，半卧位，声门下分泌物的引流，，有创-无创序贯通气撤机等。③人机对抗6、撤机条件①诱发因素得到有效控制；②神清，主动配合；③自主呼吸能力有所恢复；④通气及氧合功能良好：PaO2/FiO2＞250mmHg，PEEP＜5-8cmH2O，pH＞7.35，PaCO2达缓解期水平；⑤血流动力学稳定：无活动性心肌缺血，未使用升压药治疗或升压药剂量较小。7、