人寿保险公司附加险投保单_0

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1、人寿保险公司附加险投保单人寿保险公司附加险投保单┃附加险投保单号码│no：┃┃附加险保险单号码│no：┃公司提示：主险已经承保，另需投保附加险时，请填写本投保单。体检免体检┃第一部分┃┃1．主险名称：主险基础保险金额：元（￥）┃┃主险保险单号码：主险责任起止时间：┃┃2．被保险人姓名：身份证号码：性别：出生日期：年月日┃┃年龄：民族：未婚已婚职业：职业编码：┃┃（此内容由本公司人员填写）┃┃住所（如无特别注明，将以此为通讯地址）：┃┃电话号码（宅）：（办）：邮编：┃┃＊若投保人与被保险人非同一人时，请填写下栏。┃┃3．投保人姓名：身份证号码：性别：出生日期：年月日┃┃年龄：民

2、族：未婚已婚职业：职业编码：┃┃（此内容由本公司人员填写）┃┃住所（如无特别注明，将以此为通讯地址）：┃第7页共7页┃电话号码（宅）：（办）：与被保险人关系：邮编：┃┃4．受益人姓名│性别│身份证号码│与被保险│受益份额│住所│邮编│联系电话┃┃│││人关系││││┃┃＊受益人为数人且未确定受益份额的，受益人按照相等份额享有受益权。┃┃5．附加险名称│保险金额│交费方式│保险费┃┃（1）意外伤害保险特约│││┃┃（2）附加意外伤害医疗保险特约│││┃┃①意外伤害医疗保险金│││┃┃②意外伤害医疗津贴│││┃┃（3）附加豁免保险费特约│││┃┃（4）附加住院医疗日额给付保险特约

3、│││┃┃6．保险费合计人民币（大写）：￥（）┃┃7．付款方式：现金支票自动转帐自行交纳┃┃8．特别约定┃┃第二部分告知下列事项（必要时本公司可能要求投保人或被保险人做身体检查）。┃┃投保人必须在：“关于被保险人”项下填写告知事项。┃┃凡条款列有“免缴未到期保险费责任”的险种，还须同时填写“关于投保人”┃┃项下的告知事项。┃第7页共7页┃关于被保险人│关于投保人┃┃1．工作单位名称：│1．工作单位名称：┃┃2．过去二年平均年收入元。│2．过去二年平均年收入元。┃┃3．身高＿＿＿厘米；体重＿＿＿＿公斤。│3．身高＿＿＿＿厘米；体重＿＿＿公斤。┃┃关于被保险人│关于投保人┃┃是否

4、│是否┃┃4．是否从事过现职业以外的职业│┃┃5．是否参加或计划参加有危险的运动或消遣│┃┃6．有无机动车驾驶证│┃┃7．是否需经常驾驶摩托车│┃┃8．是否有已参加或正在申请中的其他保险│┃┃9．过去投保人寿保险或申请人寿保险单复效时是否曾被拒绝、│┃┃延迟或要求加收保险费│┃┃10．是否服食任何成瘾药物或吸毒│┃┃11．（1）是否经常吸烟，如是：已吸＿＿＿年，每天＿＿＿支。│┃┃（2）是否曾经吸烟，如是：已吸＿＿年，每天＿＿＿支。│┃┃于＿＿＿年，因为＿＿＿停止吸烟。│┃┃（3）是否经常饮酒，如是：已饮＿＿＿年，每日＿＿酒│┃┃（种类），＿＿＿（数量）。│┃┃12．最近健康

5、状况│┃第7页共7页┃（1）最近一周是否有身体不适