残疾人专用机动车通行证申请表

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1、残疾人专用机动车通行证申请表申请人签字：填表日期：档案编号：姓名性别出生日期身份证号码邮寄地址固定电话电子邮件移动电话邮政编码准驾车型驾驶证档案编号驾驶证号驾驶证初领时间监护人姓名与申请人关系电话号码（固）（移）监护人身份证号监护人现住址申请方式□本人申请□监护人申请残疾人证姓名身份证号残疾类型残疾人证编号发证单位发证时间申请车辆车牌号机动车所有人排挡形式操纵辅助装置型号操纵辅助装置编号机动车所有人与申请人关系□本人□直系亲属（）身份证号：批准领导签字：批准日期：填表说明：1、申请人残疾人证、身份证、驾驶证必须为同一人；2、驾驶证准驾车型必须为C2或C5；3、机动车必须为自动档

2、（持C5驾驶证驾驶小客车必须为残疾人专用小客车）；4、1名残疾人只能对应1辆代步机动车，原则上代步机动车的所有人与残疾人证相同，机动车所有人为配偶等直系亲属的应审查户口本、结婚证等证明文件；5、档案编号由工作人员填写，与所发放通行证编号一致