2011～2015年湖南省儿童呼吸道异物流行病学特征及早期临床诊断分析

《2011～2015年湖南省儿童呼吸道异物流行病学特征及早期临床诊断分析》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在学术论文-天天文库。

Ｒ７７６１分类号．密级公开ＵＤＣ６１０学校代码１０５５５硕±学位论文（专业学位）２０１？１２０１５年湖南省儿童呼吸道异物流行病学特征及早期瞻床诊断分析研究生姓名：吴欢欢指导教师、职称：赵斯君教授专业学位类别（领域）：临床医学（耳鼻咽喉科学）研究方向：儿童呼吸道异物所在学院：南华大学儿科学院二０—六年五月 ？２０论文题目２０１１１５年湖南省儿童呼吸道异物流行病学特征及早期临床诊断分析论文作者签名：隻：指导教师签名—论文评阅人一１；唐瑶云，副教授，硕导，湘雅附睽院评阅人２：刘丽辉，教授，湖南省儿章眩院评阅人３；屈双权，教授，湖南省儿章區院答辩委员会主席：帮广湘，教授，硕导，湘雅附Ｈ医院委员一１；张俊杰人民医院，教授，硕导，长沙市第委员２；李湘胜，教授，长沙市第四人民医院委员３：冯晚辉，教授，湖南省人民医院委员４；王平，教授，硕导，湖南省儿童医院５委员：委员６：答辩日期；２０１６年５月１６曰 南华大学学位论文原创性声明工作及取得的本人声明，所呈交的学位论文是本人在导师指导下进巧的研巧研究成果。尽我所知，除了论文中特别加Ｗ标注和致谢的地方外，论文中不包含其他人己经发表或撰写过的研究成果，也不包含为获得南华大学或其他单位的学位或证书而使用过的材料。与我共同工作的同志对本研究所作的贡献均己在论文中作了明确的说明。本人完全意识到本声明的法律结果由本人承担。作者签名；２０１６年５月９曰南华大学学位论文版权使用授权书本学位论文是本人在南华大学攻读硕七学位期间在导师指导下完成的学位论文。本论文的研究成果归南华大学所有，本论文的研究内容不得其它单位的名义发表。本人同意南华大学有关保留、使用学位论文的规定，目Ｐ：学校有权保留学位论文，允许学位论文被查阅和借阅；学校可Ｗ公布学位论文的全部或部分有内容，可Ｗ采用复印、缩印或其它手段保留学位论文；学校可根据国家或湖南省关部口规定送交学位论文。同意学校将论文加入《中国优秀博硕＋学位论文全文数据库》，并按《中国优秀博硕±学位论文全文数据库出版章程》规定享受相关全权益。同意授权中国科学信息技术研究所将本学位论文收录到《中国学位论文文数据库》，并通过网络向社会公众提供信息服务。对于涉密的学位论文，解密后适用该授权。＾作者签名；＾年女月日导师签名：心月知日，＾年 2011～2015年湖南省儿童呼吸道异物流行病学特征及早期临床诊断分析摘要：目的：本研究通过调查分析2011～2015年湖南省2846例手术治疗的儿童呼吸道异物病例资料，探索湖南省儿童呼吸道异物发生的流行病学特点，为制定儿童呼吸道异物预防策略提供有效依据；分析儿童呼吸道异物早期诊断临床价值，为儿童呼吸道异物临床诊治提供宝贵经验。对象和方法：以2011年1月1日00:00～2015年12月31日24:00入湖南省儿童医院全麻下手术治疗的2846例湖南籍不同地区的呼吸道异物患儿为研究对象，回顾性调查鼻腔异物50例、咽异物23例、喉异物39例、气管异物477例、支气管异物2257例病例资料的流行病学特征。[1]根据土耳其儿童健康中心对儿童呼吸道异物相关研究结果将本研究中2773例喉、气管、支气管异物患儿分为早期诊断组和晚期诊断组，病程时间小于或等于24小时为早期诊断组，病程时间大于24小时为晚期诊断组，进一步研究儿童喉、气管、支气管异物早晚期诊断组间临床差异。结果：1、儿童呼吸道异物流行病学特征：湖南省儿童呼吸道异物发病人数从2011年到2015年呈逐年增长趋势，主要好发于冬季(31.38%)。湖南省内湘北（21.54%）、西（21.02%）地区较湘东、南、中地区发生比例高；农村发病人数明显高于城市，城乡比是1：2.31。好发于3岁以下患儿（87.28%），男性患儿多于女性患儿，男女比例是1.89:1。I 城市呼吸道异物患儿监护人文化水平普遍高于农村。2、儿童呼吸道异物类型特征：所有类型异物中植物类最多（90.58%），其中仅花生1249例（占植物类异物48.45%）、瓜子745例（占植物类异物28.90%）。气管、支气管异物类型中亦以植物类常见，气管内植物类异物431例(占气管内异物90.36%)、支气管内植物类异物2111例(占支气管内异物93.53%)。喉部异物中植物类异物19例（占喉部异物48.72%）、动物类异物16例（占喉部异物41.03%）；咽部异物常见骨片、鱼刺类动物性异物，有11例（占咽部异物47.83%）；鼻腔内金属异物20例（占鼻腔异物40%），其中纽扣电池16例。3、儿童呼吸道异物早期诊断：所有病例中能在24小时内能获得早期诊断的病例仅有539例（18.94%）。儿童呼吸道异物早期临床症状中2754例（96.77%）有咳嗽、2602例(91.43%)有气促、2600例(91.36%)有不同程度喉鸣，早期临床体征中2650例（93.11%）可闻及肺部啰音、2305例（80.99%）闻及单侧呼吸音降低、521例（18.31%）发现纵膈摆动。儿童呼吸道异物最常见诱发因素是进食时哭闹（72.90%），其中鼻腔异物诱发因素均为儿童自己或他人塞入、咽部异物诱发因素均为吞咽不当。4、儿童呼吸道异物疾病转归：术后2例（0.07%）合并喉水肿、2例（0.07%）出现肺水肿、4例(0.14%）出现气胸、3例(0.11%)出现皮下气肿，术后转入重症监护病房继续治疗病例17例（0.60%），需要二次手术取出异物患者4例（0.14%），死亡1例（0.04%）。5、儿童呼吸道异物特征间的统计学差异：年龄间的性别差异、病程时间的性别差异、城乡间的性别差异（P﹥0.05）。病程时间的城乡差异、监护人文化水平的城乡差异、异物类型的城乡差异、不同异II 物滞留部位间的病程差异、不同异物类型间的病程差异、异物不同类型间的部位差异存在统计学意义(P＜0.05)。儿童喉、气管、支气管异物临床表现中发热、吸气三凹征、单侧呼吸音降低、肺炎、肺气肿在早晚期诊断组间差异有统计学意义（P＜0.05)。结论：1、儿童呼吸道异物好发于3岁以下儿童，男性多于女性，农村多于城市，冬季最高发。植物类异物是儿童呼吸道异物最常见类型，城市患儿呼吸道异物类型较农村患儿更广泛。2、临床医生应高度警惕儿童呼吸道异物的诊断，予尽早诊断及有效治疗。关键词：儿童;呼吸道异物;流行病学特征;临床表现;早期诊断III TheEpidemiologicalFeaturesandEarlyDiagnosticofForeignBodyAspirationinChildrenofHunanProvinceFrom2011to2015WuHuanhuan(Otolaryngology)DirectedbyPrefessorZhaoSijunAbstractObjective:InordertoexploretheepidemiologicalcharacteristicsofforeignbodiesaspirationinHunanprovincetoprovideeffectivebasisforreducingtheoccurrence,andanalysisthevalueofearlydiagnosistoprovidethepreciousclinicalexperience,westudy2846surgerycasesofforeignbodiesaspirationinchildren.SubjectsandMethods：Atotalof2864surgerycasesfromHunanProvincewhowasdiagnosedwithchildrenforeignbodiesaspirationwasselectedinourstudy.Retrospectiveinvestigationandanalysistheepidemiologicalcharacteristicsof50casesofnasalforeignbody,23casesofpharyngealforeignbody,39casesoflaryngealforeignbody,477casesofforeignbodyintrachea,2257casesofbronchialforeignbody.BasedonthestudyofInstituteofChildHealthinTurkey,2773casesofforeignbodyinlaryngeal,tracheaandbronchialweregroupedasEarlydiagnosisgroup(lessthan24hours)andLatediagnosisgroup(morethan24hours).Results:1．Epidemiologicfeaturesofforeignbodiesaspirationinchildren:Themorbidityofforeignbodiesaspirationinchildrenconsistentlygrewfromtheyear2011to2015inHunanprovince.Andthemorbiditywashigherinmaleandruralpopulation.Themorbidityofmalefemaleratioandurbanruralratiowas1.89:1and1:2.31respectivelyinourstudy.Moreover,itoccurredmorefrequentlyinwinter(31.38%),andmoreV distributedinthenorthandwestofHunanprovincerelatively.Inaddition,foreignbodiesaspirationlikelyattackedchildrenunder3yearsold(87.28%).2.Thecharacteristicsofforeignbodies:90.85%oftheforeignbodieswhichleadtoairwayobstructioninchildrenwasplant.Inourstudy,peanutcaused1249cases(48.45%inplanting)ofpatientwithforeignbodiesaspiration,sunflowerseedscaused745cases(28.9%inplanting).Themostcommonforeignbodiesinthetracheaorbronchuswasalsoplant,thereare431casesintrachea(90.36%)and2111casesinbronchus(93.53%).And19casesofplant(48.72%)and16casesofanimalforeignbodiesinlarynx(41.03%).Themostcommonforeignbodiesinpharyngealwasanimalbonechipandfishbone(47.83%).However,20casesnasalforeignbody(40%)wasmorelikelytobemetalobjects,suchasthe16casesofbuttonbattery.3.Theearlydiagnosisofforeignbodiesaspirationinchildren:Unfortunately,only539cases(18.94%)attackedbyforeignbodiesaspirationweretreatedwithin24hours.Inourstudy,72.90%ofchildren'srespiratorytractforeignbodiesinducingfactorsiscryingwhilefeeding,thenasalforeignbodywascausedbyunexpectedstuff.Improperswallowingwasthemostimportantcauseofforeignbodyinpharynx.Themostcommonsymptomsofforeignbodiesaspirationinchildrenincluded:cough(96.77%),anhelation(91.43%),laryngealstridor(91.36%).Themostcommonsignincluded:pulmonaryrale(93.11%),unilateraldecreasedrespiration(80.99%),mediastinalswing(18.31%).4.Theresultofforeignbodiesaspirationinchildren:Amongallthecases,2cases（0.07%）occurrededemaofthelarynx,2cases（0.07%）occurredpneumonedema,4cases(0.14%)occurredaerothoraxand3(0.11%)casesoccurredaerodermectasiaaftertheoperation,.Moreover,17（0.60%）caseofforeignbodiesaspirationweretransferredtoICUforVI furthertreatment,4cases(0.14%)neededre-operationand1case(0.04%)died.5.Statisticalcharacteristicsofforeignbodiesaspirationinchildren：Thedifferenceofthehospitalizationtimeindifferentsexofchildren,sexinurbanandruralchildrenallhadnostatisticaldifference(P﹥0.05).However,thedurationofdisease,typesofforeignbodiesbetweenurbanandruralchildren,thepositionandtypesofforeignbodiesallhadstatisticaldifferencewiththedurationofdisease(P＜0.05).Moreover,thepositonandtypesofforeignbodieshadstatisticaldifferencebetweenEarlydiagnosisgroupandLatediagnosisgroup(P＜0.05).Inaddition,thedifferenceoffever,threedepressionssign,unilateraldecreasedrespiration,pneumoniaandpneumonectasisweresignificantbetweenEarlydiagnosisgroupandLatediagnosisgroup(P＜0.05).Conclusion：1.Foreignbodiesaspirationwasmorelikelytoattackchildrenunder3yearsold.Andthemorbiditywashigherinruralpopulation,malesthanfemales.Itoccurredmorefrequentlyinwinter,Plantsisthemostcommontypeofchildren'sairwayforeignbodiesinchildren.Thetypesofforeignbodywasmorewidelyinruralareas.2.Togetearlydiagnosisandeffectivetreatment,theclinicaldoctorsshouldbemorevigilantaboutthepossibilityofforeignbodiesaspirationinchildren.Keywords:ChildrenForeignbodyAspirationEpidemiologicalcharacteristicsClinicalfeaturesEarlydiagnosisVII 目录摘要-------------------------------------------------------------------------------ⅠAbstract--------------------------------------------------------------------------Ⅳ第1章前言---------------------------------------------------------------------1第2章研究方法---------------------------------------------------------------52.1研究对象------------------------------------------------------------------52.2研究工具------------------------------------------------------------------52.3资料收集方法---------------------------------------------------------52.4统计方法-----------------------------------------------------------------6第3章研究结果---------------------------------------------------------------7第4章讨论---------------------------------------------------------------------19第5章结论---------------------------------------------------------------------27参考文献-------------------------------------------------------------------------29综述-------------------------------------------------------------------------------33硕士期间科研成果-------------------------------------------------------------41致谢-------------------------------------------------------------------------------43IX 第1章前言儿童呼吸道异物是儿童意外伤害中常见的危急症之一，也是儿童耳鼻喉科常[2][3,4]见致死疾病之一，在我国的调查中显示约占儿童意外事故的1.67～11.73%。国际上有研究表明儿童呼吸道异物的发生有明显的年龄阶段分布，1～2岁和[5]10～11岁为儿童两个发生高峰，但85%呼吸道异物事件好发于3岁以内儿童，[6]我国有文献报儿童呼吸道异物好发于1～2岁儿童。儿童呼吸道异物的种类繁多，可大致分为植物类、动物类、金属类、塑料类以及其他材料种类等。正常健康儿童可因误呛、误吸异物入呼吸道内突然出现剧烈呛咳、呼吸困难、气促、喘息、喉鸣等症状，严重者可出现窒息，甚至导致死亡。随着社会生活水平的提高，儿童呼吸道异物意外伤害的发生正在严重威胁着儿童的健康和生命安全。[7]儿童呼吸道异物诱发因素通常为儿童进食时玩闹、哭笑或突然跌倒，多数儿童发生是由口腔内含有食物误吸入气道内，有极少数患儿经鼻腔误吸异物入气[8]道内。这类儿童意外事件的发生和患儿本身生长发育所处阶段有关系，有研究表明此期的儿童牙齿发育尚不完全，咀嚼功能较差，不能将质地较硬的食物咀嚼碎，另外儿童自我行为控制能力及口腔控制能力欠佳、喉头的保护性反射功能不完善，咳嗽反射尚未成熟，因而不能及时清除呛入气道的异物。再者由于小儿呼吸道未完全发育，相对成人狭窄，在异物误吸入到患儿呼吸道内时，容易刺激呼吸道黏膜引起一系列的气道炎性反应，使呼吸道黏膜充血肿胀并且分泌物增多，从而导致呼吸道内的阻塞而危及生命。甚至有时由于吸入的异物体积过大，完全堵塞患儿主气道，短时间内引起窒息、重要脏器缺氧等危险情况。此外吸入气道的异物会引起强烈的刺激性咳喘，患儿常并发肺气肿、气胸、皮下气肿等并发症，甚至引起严重的纵膈摆动、呼吸窘迫等危急情况导致急性呼吸衰竭。学者Beata等人在波兰东部部分医院的耳鼻喉科进行呼吸道异物发生的危险因素调查，发现儿童的年龄和性别、居住地、兄弟姐妹、父母的教育状况、季节性、基础疾病、[9]精神运动的发育状况均与呼吸道异物发生有紧密的联系。另外有相关报道表明[10]呼吸道异物的发生与精神心理状态、气质个性也有关联，神经功能损伤也可能[11]导致呼吸道异物的发生。并且在全球范围内大部分家长对儿童呼吸道异物缺乏[12]警惕意识，予儿童不恰当的食物喂养是造成该病发生的重要原因之一。有文献[13][7]报道称大部分的误吸事件是发生的成人的监护之下，占所有事件发生的65%。1 但这类意外事故在日常的家庭环境中尚未引起家长的广泛关注，由于儿童身体结构发育所处的特殊阶段加上毫无警惕的看管方式，儿童呼吸道异物的发生随时会威胁儿童的生命健康安全。[14～16]另外据统计分析，坚果类呼吸道异物是儿童呼吸道异物中的最常见类型，[12,13]约占所有异物中40%～47.78%。由于1～3岁小儿处于刚学会独立行走的时期，活动的范围较前扩大，加之意识和好奇心不断增强，尚不能够意识到其行为的后果及其危险性，且坚果类食物日常易接触，在监护人疏忽或无预防误呛意识[17,18]的情况下，儿童进食坚果类食物时极容易导致误呛的严重后果。坚果类异物食物内含有大量的植物游离脂肪酸，对呼吸道黏膜刺激大，极其容易引起儿童呼[6]吸道内弥漫性的炎性反应，因而坚果类所致呼吸道异物症状较其他类型异物更加严重。在日本Osamu等人对1490名2岁以内儿童的母亲进行了问卷调查，了解其对坚果类呼吸道异物的了解程度，20.2%的母亲不知道坚果类食物会导致气管支气管异物的发生，48.1%的母亲不知道3岁以下儿童不能直接食用坚果类[19]食物。由此可见家长普遍缺乏预防儿童呼吸道异物意外伤害的意识。因此，对我国儿童呼吸道异物的研究是极为有必要的。目前湖南省内的有关呼吸道异物的调查研究尚不多，本研究通过调查湖南省儿童呼吸道异物的流行病学特征，为制定湖南省儿童呼吸道异物预防策略提供有效依据，减少儿童呼吸道异物的发生。[20]儿童呼吸道异物的早期诊断可有效降低其并发症及死亡率，国内外多篇文献报道儿童罹患呼吸道异物后大部分在24小时后才能获得有效诊断，若症状[21]不典型，异物呛咳史不明确的情况下常被漏诊、误诊。儿童呼吸道异物准确而[22]快速的诊断是减少并发症发生率、降低死亡率的重要前提。异物留置呼吸道内，由于呼吸道粘膜受到刺激，常会引起肺炎、肺气肿等并发症，甚至由于异物活动阻塞气道随时可能引起窒息危及生命。故早期准确的对儿童呼吸道异物诊断具有重要的临床价值。本研究通过调查儿童呼吸道异物早期诊断特点，为儿童呼吸道异物的临床诊治提供宝贵经验。随着儿童生活质量的不断提高，呼吸道异物的意外伤害正威胁着儿童的健康与生命安全，但尚未引起社会的广泛重视。专家学者普遍认为儿童呼吸道异物的[18]预防比治疗更为重要，全面深入的研究呼吸道异物的流行病学特征对预防该类[23]突发事件有长足而深远的意义。目前我国对呼吸道异物的研究尚不够全面深入，特别是湖南省地区儿童呼吸道异物发生的相关调查研究不多。本研究通过回2 顾性调查分析来了解儿童呼吸道异物的人口学特征、时间特征、城乡地点差异、异物种类、早期诊断临床表现、并发症及预后转归等特点。通过本调查研究，可对儿童呼吸道异物进行场景预防，制作儿童呼吸道异物预防卡通视频，从而提高家长对呼吸道异物意外伤害的警惕意识，丰富和发展儿童呼吸道异物的教育和宣传方式，制定出有效的儿童呼吸道异物干预策略和干预政策，从根本上预防和减少儿童呼吸道异物的发生。同时通过对儿童呼吸道异物早期诊断的临床价值探索，为儿童呼吸道异物在临床一线的诊治提供宝贵的经验。3 4 第2章研究方法2.1研究对象湖南省儿童医院2011年1月1日00:00～2015年12月31日24:00入耳鼻咽喉头颈外科住院部住院手术治疗，年龄小于18岁（不包括18岁）的湖南籍患儿，经呼吸道异物取出手术后确诊为“鼻腔异物、咽异物、喉异物、气管异物、支气管异物”的2846例患儿病历资料为研究对象，对其流行病学特征进行研究。然后将其中2773例喉、气管、支气管异物分为早期诊断组和晚期诊断组，进一步研究儿童喉、气管、支气管异物早晚期诊断组间统计学差异。2.2研究工具通过湖南省儿童医院医生电子病例管理系统检索出研究对象，研究其病例基本信息及临床特征资料，包括：儿童姓名、性别、出生日期、民族、居住地、日常监护人、入院日期、出院日期、住院费用、病程时间、诱发因素、临床症状体征、术前并发症、影像学检查、异物种类、术后并发症、疾病预后等，应用Epidata创建数据库。2.3资料收集方法对2011年1月1日00:00～2015年12月31日24:00因呼吸道异物在湖南省儿童医院住院手术治疗的病例资料进行回顾性调查分析,包括患儿性别、年龄、异物类型、居住地、发生时间、监护人文化程度、症状、体征、并发症、疾病转归等情况。排除42例病例资料不全者、自行咳出异物19例、多部位异物者12例及非湖南籍患儿197例。最终确定2846例患儿为研究对象，其中包括50例鼻腔异物、23例咽异物、39例喉异物、477例气管异物、2257例支气管异物。资料录入前对资料输入员进行严格培训，统一资料录入标准，以减少信息偏倚，采用双人双机录入方式对病例资料信息进行逐条录入，数据录入后采用逻辑检查和极值检查等方法检查数据错误。2.3.1呼吸道异物类型分类标准呼吸道异物类型按呼吸道解剖部位分类，异物潴留在前后鼻孔间为鼻腔异物，异物潴留在腭咽弓悬雍垂水平以下、会厌上缘以上为咽异物，异物潴留在会厌上缘、环状软骨下缘之间为喉异物，异物潴留在环状软骨下缘、气管隆突之间5 为气管异物，异物潴留在隆突以下的左、右侧支气管内分别为左侧支气管异物和右侧支气管异物。2.3.2.城市和农村的划分标准根据住院病历资料上填写的家庭住址,居住地在区县级以上(含区县)城区为城市儿童,居住地在区县以下的乡镇村为农村儿童。2.3.3湖南地区的划分湖南省14个市州地区按地理分布位置分为湘东、湘南、湘西、湘北、湘中地区。湘东包括：长沙市、株洲市、湘潭市，湘南包括：郴州市、永州市，湘西包括：湘西土家族苗族自治州、怀化市、张家界市，湘北包括：岳阳市、常德市、益阳市，湘中包括：娄底市、邵阳市、衡阳市。2.3.4早晚期诊断组划分标准[1]根据土耳其儿童健康中心对儿童呼吸道异物研究相关结果，病程时间小于或等于24小时为早期诊断组，病程时间大于24小时为晚期诊断组。2.4统计方法本研究使用软件SPSS18.0对数据进行分析处理，运用软件excel制作图表。对儿童呼吸道异物病历资料的患儿性别、年龄、湖南省内地区分布、城乡分布、发生季节、就诊时间、住院天数、症状体征、异物留置部位、异物类型、诱发因素、术前并发症、术后并发症、疾病转归等分别进行了统计学描述。分别对儿童呼吸道异物的年龄间的性别差异、就诊时间的性别间差异、城乡间的性别差异、病程时间的城乡差异、监护人文化水平的城乡差异、异物类型的城乡差异、不同异物滞留部位间的病程时间分布差异、不同异物类型间的病程时间差异、不同异物类型间的异物部位差异进行卡方检验。根据病程时间将喉、气管、支气管异物分为早期诊断组和晚期诊断组，对儿童喉、气管、支气管异物的临床症状、临床体征、术前并发症在早晚期诊断组间的差异进行卡方检验。6 第3章研究结果3.12011～2015年湖南省儿童呼吸道异物流行病学特征：3.1.1儿童呼吸道异物时间特征2846例儿童发生呼吸道异物意外发生的时间分布具有明显特点。如图3.1所示2011年～2015年湖南省儿童呼吸道异物意外伤害事件的发生例数呈增长趋势，但呼吸道异物患儿占湖南省儿童医院耳鼻喉科全年住院病人比例逐年下降（如图3.2所示）。儿童呼吸道异物发生时间按月份统计如图3.3所示，2月、3月呈发病高峰，2月发病人数343人（12.05%）、3月发病人数334人（11.74%）；7月发病人数最少，5年仅115人（4.04%）。按季节分布如所图3.4所示，春季（3月～5月）798例，夏季（6月～8月）442例；秋季（9月～11月）713例；冬季（12月～2月）893例，冬季节发生人数最多，占统计总病例人数31.38%，夏季发生人数最少，占统计总病例人数15.53%。另外本研究中儿童呼吸道异物发生后的就诊时间各不相同，所有病例中24小时内获得了有效诊治的患儿仅有539例（18.94%）。罹患呼吸道异物患儿病程时间集中在呼吸道异物发生后24小时～7天（不包括7天），占所有病例的45.26%（如表3.1所示）。病程大于7天的患儿占35.80%，并且有382例因异物摄入病史不明确但呼吸道临床症状大于7天的患儿，占病例总数13.42%，占大于7天病程组中所有患儿的37.59%。儿童呼吸道异物的病程组间的性别差异无统计2学意义（=1.402，P﹥0.05）7 8 表3.1：儿童呼吸道异物病程时间的性别分布特点病程时间男n(%)女n(%)合计n（%）＜6h104(5.59)56(5.68)160(5.62)6～24h(≠24h)254(13.66)125(12.68)379(13.32)24h～7d(≠7d)828(44.52)460(46.65)1288(45.26)≥7d674(36.24)345(34.99)1019(35.80)合计n（%）1860(100.00)986(100.00)2846(100.00)2（注：=1.402，P﹥0.05）3.1.2儿童呼吸道异物人群分布特征2011年1月1日00:00～2015年12月31日24:00入湖南省儿童医院进行手术治疗的湖南籍呼吸道异物患儿中，男性患儿共1860例（65.35%），女性患儿共986例（34.65%），男女比例1.89:1。患儿中年龄最小为47天，年龄最大为15岁10月，年龄中位数为2岁1天。其中年龄在1～3岁（包括1岁且不包括3岁）的年龄段幼儿罹患呼吸道异物人数最多（如图3.5所示），占统计总人数75.83%，且该年龄段中男女发病人数及比例均最高，男性患儿共1419例，占统计总人数49.86%，女性患儿739例，占统计总人数25.97%。表3.2示小于1岁年龄组患儿中，男女发生比例相当（男11.45%，女11.46%）；3～6岁年龄组（包括3岁且不包括6岁），女性患儿发生比例高于男性（女10.75%，男8.66%）；6～18岁年龄组（包括6岁且不包括18岁），男性患儿发生比例高于女性患儿发生比例（男3.60%，女2.84%）。本研究中统计的相关名族信息显示汉族患儿2660例，回族72例，土家族36例，苗族52例，壮族23例，白族3例。儿童2呼吸道异物的不同年龄段间的性别分布差异（=0.230，P﹥0.05）。9 表3.2儿童呼吸道异物不同年龄段间性别分布特点年龄（岁）男n(%)女n(%)合计n（%）＜1213(11.45)113(11.46)326(11.45)1～3（≠3）1419(76.29)739(74.95)2158(75.83)3～6（≠6）161(8.66)106(10.75)267(9.38)6～18(≠18)67(3.60)28(2.84)95(3.34)合计n（%）1860(100)986(100)2846(100)2=（注：0.230，P﹥0.05）3.1.3儿童呼吸道异物地点分布特征儿童呼吸道异物的发生在湖南省地区分布如图3.6所示，湘北地区人数最多613例（21.54%），湘西地区其次598例（21.01%），湘南地区最少521例（18.31%），另外湘中地区572例（20.10%），湘东地区542例（19.04%）。如表3.3所示儿童呼吸道异物患儿农村明显多于城市，2846例儿童呼吸道异物病例发生在城市861例（30.25%），农村1985例（69.75%），城乡比例1：2.31。2且患儿监护人的文化程度存在城乡差异（=23.143，P＜0.05），如表3.4所示农村监护人的文化程度主要是中学水平（54.86%），城市监护人文化程度主要是大学水平（71.31%）。表3.5所示儿童呼吸道异物诱发因素存在城乡差异2（=7.892，P＜0.05），由进食哭闹诱发的呼吸道异物中农村所占比例（74.41%）大于城市患儿所占比例（69.57%）。所有儿童呼吸道异物中有明确诱发因素患儿2464例（86.58%），儿童进食时逗惹其哭泣、笑闹是诱发儿童呼吸道异物意外伤害事件最常见的诱因，共有2076例（72.91%），无明确异物呛咳病史患儿328例（13.42%），病史诱因不详组中农村患儿占12.90%，城市患儿占14.63%。儿童呼吸道异物病程时间的城乡差异如表3.6所示，24小时内就诊的城市患儿（22.18%）比例多于城市患儿比例（17.53%），病程大于7天的农村患儿比例（37.48%）亦大于城市患儿比例（31.94%），且儿童呼吸道异物病程间的城乡差2异有统计学意义（=12.897，P＜0.05）。儿童呼吸道异物类型的城乡差异如表3.7所示，植物性异物组中农村患儿比例（91.94%）大于城市患儿比例（87.46%），动物类、金属类、化工类、内源性异物组中均为城市患儿比例大于2农村患儿，且儿童呼吸道异物类型的城乡分布差异有统计学意义（=21.786，P＜0.05）。10 表3.3儿童呼吸道异物城乡间的性别分布特点城乡男n(%)女n(%)合计n（%）农村1303(70.05)682(69.17)1985(69.75)城市557(29.95)304(30.83)861(30.25)合计n（%）1860(100.00)986(100.00)2846(100.00)2（注：=0.239，P﹥0.05）表3.4儿童呼吸道异物监护人文化程度的城乡差异文化程度农村n(%)城市n(%)合计n（%）小学及以下140(7.05)6(0.70)146(5.13）中学（初、高中）1089(54.86)109(12.66)1198（42.09）大学（本、专科）754(37.98)614(71.31)1368（48.07）大学以上2(0.10)132(15.33)134（4.71）合计n（%）1985(100.00)861(100.00)2846(100.00)2（注：=23.143，P＜0.05）表3.5儿童呼吸道异物不同诱发因素间的城乡分布诱因农村n(%)城市n(%)合计n(%)进食哭闹1477(74.41)599(69.57)2076(72.91)进食跌倒93(4.69)54(6.27)147(5.19)误食159(8.01)82(9.52)241(8.46)病史不详256(12.90)126(14.63)382(13.44)合计n(%)1985(100.00)861(100.00)2846（100.00）2（注：=7.892，P＜0.05）表3.6儿童呼吸道异物病程时间的城乡差异病程农村n(%)城市n(%)合计n（%）＜6h99(4.99)61(7.08)160(5.62)6～24h(≠24h)249(12.54)130(15.10)379(13.32)24h～7d(≠7d)893(44.99)395(45.88)1288(45.26)≥7d744(37.48)275(31.94)1019(35.80)合计n（%）1985(100)861(100.00)2846(100.00)2（注：=12.897，P＜0.05）11 表3.7儿童呼吸道异物类型的城乡分布类型农村n(%)城市n(%)合计n（%）植物类1825(91.94)753(87.46)2578(90.58)动物类75(3.78)45(5.23)120(4.22)化工类49(2.47)28(3.25)77(2.71)金属类22(1.11)17(1.97)39(1.37)内源性13(0.65)13(1.51)26(0.91)性质不详1(0.05)5(0.58)6(0.21)合计n（%）1985(100.00)861(100.00)2846(100.00)2（注：=21.786，P＜0.05）3.1.4儿童呼吸道异物类型特征手术取出的儿童呼吸道异物种类繁多，多为生活中常见物品，食物类异物2587例（90.90%），非食物类异物：259例（9.10%）。所有异物类型中90.58%为植物类异物（如表3.8所示），其中花生1249例（占植物类异物48.45%）、瓜子745例（占植物类异物28.90%）；另外豆类210例（占植物类异物8.15%）、板栗140例（占植物类异物5.43%）、坚果122例（占植物类异物4.77%）、蔬菜水果111例（占植物类异物4.31%）（如图3.7所示）。动物类异物中食物碎肉12例、碎骨片84例、鱼刺24例。金属类异物中有金属笔帽12例、金属纽扣4例、纽扣电池14例，其中14例纽扣电池均为鼻腔内异物。化工制品类主要有塑料制品42例，橡胶类、橡皮类18例。表3.9示喉部以植物性和动物性异物多见，90%以上进入气管、支气管的异物为植物类，咽部异物47.83%为动物性的骨片、鱼刺类异物，需全麻手术治疗的鼻腔异物中20例为金属异物，其中包括14例纽扣电池。内源性异物26例（0.91%）,其中15例为塑型性支气管炎的树枝样分泌物，9例为肉芽。误吸植物类型的呼吸道异物患儿46.59%会在误吸异物后24小时～7天内得到及时诊治；误吸金属类异物的呼吸道异物患儿中43.59%可在24小时内获得诊治；内源性异物38.46%在症状出现7天后获得诊治（如表3.8所示）。儿童呼吸2道异物不同异物类型间的病程时间差异存在统计学意义（=60.850，P＜0.05)。2儿童呼吸道不同异物类型间的异物部位差异存在统计学意义（=202.301，P＜0.05)。12 表3.8儿童呼吸道异物不同异物类型间的病程时间分布类型＜6h6～24h(≠24h～7d(≠≥7d合计n(%)24h)7d)植物类n（%）136(5.28)318（12.34）1201(46.59)923(35.80)2578(100.00)动物类n（%）6（5.00）20（16.67）46(38.33)48(40.00)120(100.00)化学类n（%）12（15.58）18（23.38）19(24.68)28(36.36)77(100.00)金属类n（%）3（7.69）14(35.90)13(33.33)9(23.08)39(100.00)内源性n（%）3（11.54）7(26.92)6(23.08)10(38.46)26(100.00)性质不详n（%）0（0.00）2(33.33)3(50.00)1(16.67)6(100.00)合计n（%）160(5.62)379(13.23)1288(44.97)1019(35.58)2846(100.00)2（注：=60.850，P＜0.05)表3.9儿童呼吸道异物部位与异物类型分布类型喉n（%）气管n（%）支气管n（%）咽n（%）鼻腔n（%）合计n(%)植物类19(48.72)431(90.36)2111(93.53)4（17.39）13（26.00）2578(90.58)动物类16(41.03)24(5.03)68(3.01)11（47.83）1（2.00）120(4.22)化工类1(2.56)11(2.31)52(2.30)2（8.70）11（22.00）77(2.71)金属类3(7.69)4(0.84)6(0.27)6（26.09）20（40.00）39(1.37)内源性0(0.00)7(1.47)19(0.84)0（0.00）0（0.00）26(0.91)性质不详0(0.00)0(0.00)2(0.09)0（0.00）4（8.00）6(0.21)合计39(100.00)477(100.00)2257(100.00)23(100.00)50(100.00)2846(100.00)2（注：=202.301，P＜0.05)3.1.5儿童呼吸道异物疾病转归2846例湖南省呼吸道异物患儿中，50例鼻腔异物在全麻下行鼻内镜探查术加鼻腔异物取出术，23例咽部异物在全麻下行直达喉镜下咽部异物取出术，2774例喉、气管、支气管异物均全麻下行硬性支气管镜检加异物取出术。儿童呼吸道异物治疗平均住院天数为3.7天，其中鼻腔异物、咽部异物住院时间为1～3天，喉、气管、支气管异物住院时间为3～5天。疾病转归中治愈2842人（99.86%），术后2例（0.07%）合并喉水肿、2例（0.07%）出现肺水肿、4例(0.14%）出现13 气胸、3例(0.11%)出现皮下气肿，术后转入重症监护病房继续治疗病例17例（0.60%），需要二次手术取出异物患者4例（0.14%），死亡1例（0.04%）。儿童呼吸道异物平均住院费用为5410.79元。3.2儿童呼吸道异物早期诊断：3.2.1儿童呼吸道异物部位的诊断2846例全麻下手术治疗的儿童呼吸道异物中（如图3.8所示），发现异物滞留在支气管内病例最多，共2257例（79.30%），且异物滞留在右侧支气管明显多余左侧支气管。支气管异物中右侧支气管异物1235例，占支气管异物病例的54.72%，左侧支气管异物989例，占支气管异物病例的43.82%。2846例病例中全麻下手术治疗的鼻腔异物共50例（1.76%）、全麻下手术治疗咽部异物23例（0.81%）。表3.10示需全麻取出的咽异物患儿47.82%可在发生后24小时内获得早期诊断，且儿童呼吸道异物6小时内诊断组中比例最高的部位是咽部（13.04%）。有61.53%的喉部异物、62.90%的气管异物、86.60%的支气管异物均在异物摄入24小时以后才获得诊断，需全麻取出的鼻腔异物46.00%在异物摄入后7天后才诊断。儿童呼吸道异物异物滞留部位间的诊断时间差异有统计学意2=152.148，P＜0.05)。义（14 表3.10儿童呼吸道异物滞留部位间的病程分布部位＜6h6～24h(≠24h～7d(≠≥7d合计n(%)24h)7d)喉n(%)3(7.69)12(30.77)18(46.15)6(15.38)39(100.00)气管n(%)57(11.95)120(25.16)182(38.16)118(24.74)477(100.00)支气管n(%)94(4.16)231(10.23)1062(47.05)870(38.55)2257(100.00)咽部n(%)3(13.04)8(34.78)10(43.48)2(8.70)23(100.00)鼻腔n(%)3(6.00)8(16.00)16(32.00)23(46.00)50(100.00)合计n（%）160(5.62)379(13.32)1288(45.26)1019(35.80)2846(100.00)2（注：=152.148，P＜0.05)3.2.2儿童呼吸道异物体征、症状的诊断儿童呼吸道异物常见的临床症状包括图3.9所示，所有呼吸道异物的临床症状主要为咳嗽、喉鸣、气促、发热、喘息、声嘶。咽部异物患儿症状中，合并有流涎症状的病例13例（占咽异物病例56.52%）、有拒绝进食病例10例（占咽异物病例43.48%）。所有全麻下治疗的鼻腔异物患儿均有单侧或双侧鼻塞及鼻腔异味的临床症状。所有气管、支气管异物患儿中，最常出现的症状有咳嗽、喉鸣、气促，其中存在咳嗽症状患儿有2754例（96.77%）；存在气促症状患儿2602（91.43%）；存在喉鸣症状2600（91.36%）。全麻下治疗的鼻腔异物病例中均合并有鼻腔粘膜充血症状，14例（28.00%）有鼻中隔穿孔。所有咽异物经专科检查发现不同程度咽部粘膜充血肿胀。喉、气管、支气管异物主要临床体征见图3.10所示，肺部闻及啰音2650例（93.11%）及单侧呼吸音降低2305例（80.99%）为最常见临床体征。喉、气管、支气管异物所有患儿中，92.53%患儿出现单侧或双侧肺部罗音，80.48%患儿出现单侧呼吸音降低，16.34%患儿出现双侧呼吸音降低，18.19%患儿出现纵膈摆动，9.60%患儿出现吸气三凹征，6.70%患儿可闻及明显喘鸣音。表3.11示罹患呼吸道异物24小时内获得诊断的患儿中症状体征比例最高的是吸气三凹征（43.27%）。36.00%～47.00%患儿在各项症状体征出现1～7天内可获得诊断，但仍然有20.73%～50.08%的症状在出现7天以后患儿才获得诊断。病程大于7天的症状体征中，发热患儿所占的比例最多（50.18%）。15 表3.11儿童呼吸道异物症状、体征间的诊断时间差异症状、体征≤6h6～24h(≠24h～7d(≠≥7d合计n(%)24h)7d)咳嗽n(%)154(5.59)363(13.18)1250(45.39)987(35.84)2754(100.00)气促n(%)144(5.53)347(13.34)1204(46.27)907(34.86)2602(100.00)喉鸣n(%)149(5.73)334(12.85)1210(46.54)907(34.88)2600(100.00)发热n(%)5(0.84)39(6.55)253(42.52)298(50.08)595(100.00)喘息n(%)31(5.18)66(11.02)223(37.23)279(46.58)599(100.00)声嘶n(%)4(1.84)38(17.51)101(46.54)74(34.10)217(100.00)吸气三凹征n(%)33(12.00)86(31.27)99(36.00)57(20.73)275(100.00)呼吸音降低n(%)109(4.71)255(11.02)1088(47.00)863(37.28)2315(100.00)啰音n(%)145(5.46)349(13.15)1215(45.78)941(35.46)2654(100.00)喘鸣音n(%)13(6.77)23(11.98)82(42.71)74(38.54)192(100.00)3.2.3儿童呼吸道异物并发症儿童呼吸道异物术前并发症如表3.12所示，异物取出术前有1236例（43.43%）患儿存在肺炎，786例（27.62%）患儿存在肺气肿，521例（18.31%）16 出现纵膈摆动，96例患儿（3.37%）出现肺不张，18例患儿（0.63%）合并肺实变，19例患儿（0.67%）合并气胸。其中692例患儿（24.31%）同时合并有肺炎和肺气肿，402例患儿（14.16%）同时合并肺炎和纵膈摆动，同时合并肺炎、肺气肿及纵膈摆动318例（11.17%）。儿童呼吸道异物24小时以内发现纵膈摆动的患儿比例最高，占19.19%，54.17%的患儿24小时～7天内诊断出肺不张，大于7天诊断组中肺实变比例44.44%、肺气肿患儿比例40.46%。表3.12儿童呼吸道异物术前并发症的诊断时间分布并发症≤6h6～24h(≠24h～7d(≠≥7d合计n(%)24h)7d)肺炎n(%)44(3.56)122(9.87)599(48.46)471(38.11)1236(100.00)肺气肿n(%)24(3.05)78(9.92)366(46.56)318(40.46)786(100.00)纵膈摆动n(%)28(5.37)72(13.82)261(50.10)160(30.71)521(100.00)肺不张n(%)2(2.08)10(10.42)52(54.17)32(33.33)96(100.00)肺实变n(%)0(0.00)1(5.56)9(50.00)8(44.44)18(100.00)气胸n(%)2(10.53)3(15.79)10(52.63)4(21.05)19(100.00)3.2.4儿童喉、气管、支气管异物临床早晚期诊断差异2011年～2015年共收集湖南籍儿童的喉、气管、支气管异物病例2773例，儿童喉、气管、支气管异物占5年统计的儿童呼吸道异物总数的97.43%。喉、气管、支气管异物患儿症状、体征在早期诊断组和晚期诊断组中差异如表3.13所示，2745例（98.99%）患儿存在咳嗽、2594例（93.54%）患儿存在气促、2592例（93.47%）患儿存在喉鸣，体征中2306例（83.16%）患儿存在单侧呼吸音降低、2642例（95.28%）患儿存在肺部啰音。其中而咳嗽、气促、喉鸣、喘息、声嘶、肺部啰音、喘鸣音在早晚期诊断组之间的差异没有统计学意义。在儿童喉、气管、支气管异物早晚期诊断组间的术前影像学检查如表3.14所示，肺炎、肺气肿表现在早晚期诊断组间存在差异，且儿童喉、气管、支气管异物影像学检查中最常见的三种阳性发现为肺炎1230例（44.36%）、肺气肿782例（28.20%）、纵膈摆动519例（18.72%）。表3.15示儿童喉、气管、支气管异物早期诊断组间喉异物比例最高（38.50%），晚期诊断组间支气管异物比例最高（85.60%）。表3.16示早期诊断组中以金属类（61.50%）所占比例最多，晚期诊断组中植物类（82.40%）异物所占比例最多。17 表3.13儿童喉、气管、支气管异物症状体征在早晚期诊断组间差异2症状体征早期诊断组n(%)晚期诊断组n(%)P咳嗽513(18.50)2232(80.49)1.680.19气促488(17.60)2106(75.95)0.110.73喉鸣481(17.35)2111(76.13)2.670.10发热43(1.55)549(19.80)65.30＜0.01喘息96(3.46)502(18.10)3.720.05声嘶41(1.48)175(6.31)0.030.87吸气三凹征119(4.29)156(5.63)121.98＜0.01单侧呼吸音降低360(12.98)1946(70.18)80.38＜0.05肺部啰音491(17.71)2151(77.57)0.130.71喘鸣音36(1.30)156(5.63)0.010.96表3.14儿童喉、气管、支气管异物术前并发症在早晚期诊断组间差异2影像学检查发现早期诊断组n(%)晚期诊断组n(%)P肺炎165(5.59)1065(38.41)39.85＜0.01肺气肿101(3.64)681(24.56)25.56＜0.01纵膈摆动100(3.61)419(15.11)0.160.68肺不张12(0.43)84(3.03)2.480.12肺实变1(0.04)17(0.61)2.050.16气胸5(0.18)14(0.50)0.740.39金属异物影3(0.11)8(0.29)1.510.68表3.15儿童喉、气管、支气管异物部位间早晚期诊断差别部位早期诊断组n(%)晚期诊断组n(%)合计n(%)喉15(38.50)24(61.50)39(100.00)气管177(37.10)300(62.90)477(100.00)支气管325(14.40)1932(85.60)2257(100.00)合计n(%)517(18.60)2256(81.40)2773(100.00)表3.16儿童喉、气管、支气管异物类型间早晚期诊断差别类型早期诊断组n(%)晚期诊断组n(%)合计n(%)植物类450（17.60）2111（82.40）2561(100.00)动物类22（20.40）86（79.60）108(100.00)化工类26（40.60）38（59.40）64(100.00)金属类8（61.50）5（38.50）13(100.00)内源性10（40.00）15（60.00）25(100.00)性质不详1（50.00）1（50.00）2(100.00)合计n（%）517（18.60）2256(81.40)2773(100.00)18 第4章讨论4.1儿童呼吸道异物流行病学特征4.1.1儿童呼吸道异物时间特征本研究显示2011年～2015年湖南省儿童呼吸道异物病例数呈逐年增长的[24,趋势，与刘玉娇、王建星等学者在国内对儿童呼吸道异物的病例统计结果相似25]，但儿童呼吸道异物病例占耳鼻喉科全年住院病例比例逐年下降，与张静等人[26]调查结果相反。湖南省儿童医院耳鼻喉科其他疾病治疗的业务量不断增加，故导致逐年增长的儿童呼吸道异物病例占全年住院病人比例逐年下降。当今社会日益提高的物质生活是导致儿童呼吸道异物发生的重要背景环境，随着零食、玩具、[25]包装的多样化发展，儿童对其的好奇心越发强烈。本研究发现冬季发病人数明显多于夏季，冬季病例占统计总病例人数31.38%，夏季节发生人数最少，夏季病例占统计总病例人数15.53%，与国内报道儿童呼吸道异物冬季高发的结果相[26]似。印度有相关文献报道称，儿童呼吸道异物发生的时间、种类与患儿所处当[27]地的饮食、生活习惯高度相符，本研究中的儿童呼吸道异物冬季高发与湖南省内各地区家庭的饮食习惯有密切关系，冬季湖南省各地均有进食花生、瓜子、坚果类加工糖果的习惯，与本调查中儿童呼吸道异物冬季最多发的情况相符。另外本研究中发现儿童呼吸道异物发生后的就诊时间各不相同，有81.86%的儿童在罹患呼吸道异物24小时以后才能获得有效的诊治，病程大于7天的患儿占35.80%。13.42%的患儿异物摄入病史不明确，但根据其呼吸道临床症状判断病程超过7天。学者李胜的临床研究中指出儿童呼吸道异物病程时间越长，其误诊率就越高，在他的研究中发现儿童气管、支气管异物罹患24小时内的误诊率最低为4.17%，病程在3～7天的误诊率达到69.7%，病程在1周～1月内的误[28]诊率达90.91%，而病程1月～1年的误诊率可高达100%。因而儿童呼吸道异物应尽早诊断，尽早治疗。4.1.2儿童呼吸道异物人群特征本研究中显示湖南省呼吸道异物患儿中男性明显多于女性，男女比例1.89:1；农村患儿明显多余城市患儿，城乡比例城乡比例1：2.31，均与国内外多篇报道一致。国外多篇文献证实儿童呼吸道异物意外伤害事件中，男性患儿发19 [13,29,30]病率明显高于女性患儿，且存在较为集中的年龄段分布，1～3岁和10～11岁为两个发生高峰，其中55%～85%呼吸道异物意外伤害好发于3岁以内儿童[5,30,31][6]。国内文献报道3岁以下的婴幼儿为儿童呼吸道异物高发人群，本研究中显示年龄在1～3岁的年龄段幼儿罹患呼吸道异物人数最多，占统计总人数76.77%，亦与国内外研究一致。推究造成儿童呼吸道异物人群分布特征的原因，是由于幼儿在1～3岁年龄[3]段内，随着年龄的成长,暴露于危险的情况增加,危险行为也随之增多。此时幼儿刚处于能独立行走的时期，其活动的范围相对扩大，并且缺乏生活经验，好奇[29]心增强，对身边周围事物的认知喜欢用口尝试。另外此年龄阶段儿童的判断的能力不足和自我控制能力有限，特别是男性儿童，男性儿童比女性儿童性格更为外向鲁莽，胆大好斗、好动、喜爱玩危险游戏与危险物品,且尚不能意识行为的危险性及其后果。并且此年龄阶段儿童刚开始可自行走动，与食物、玩具等日常物品能轻易接触，在监护人疏忽或无防范的情况下，极易造成儿童将异物误吸入[29]气道发生意外伤害的严重后果。该类意外事件的发生不但与其年龄特点有关，与患儿生长发育所处阶段的自身特点也有重要关联，1～3岁年龄段儿童喉部功能尚没有完全发育成熟，会厌软骨的敏感度较差，进食容易误呛；另外此阶段幼儿牙齿发育欠完善，咀嚼功能相对差，不能将质地硬的食物嚼碎吞咽，加上儿童的呼吸节律较成人更快，自身口腔控制能力差、喉头保护性反射功能不良、自我控制能力欠佳，极容易将含在口腔内食物误吸入气道内。另外此年龄段儿童的咳嗽反射及其他呼吸道保护性反射亦未发育成熟，在异物摄入到气道后，患儿不能通过咳嗽等动作及时的将异物清除，也是造成儿童呼吸道异物伤害的重要原因之一。值得注意的还有本研究中6～18岁年龄组（包括6岁且不包括18岁），此年龄段儿童在学习生活过程中有喜爱将零食抛投入口中进食的行为习惯，特别是男生，性格多有叛逆，喜爱将文具笔帽、零食、口哨、玩具等物品含在口内或者塞在鼻腔以凸显个性，在同学间相互追赶、打闹时不慎将异物掉入呼吸道是学龄[25]期、青春期儿童罹患呼吸道异物常见原因。4.1.3儿童呼吸道异物地点城乡分布特征本研究统计表明儿童呼吸道异物存在明显的城乡差别，农村儿童罹患人数明显多于城市儿童，城乡比例1：2.31，农村监护人文化程度明显低于城市，与国[3,32]内多篇报道一致，并且农村患儿比城市患儿就诊时间晚，城乡间患儿的异物20 类型亦存在统计学差异。导致城乡诸多差异的原因为多方面，由于农村监护人文化程度普遍较低、缺乏预防儿童意外伤害的警惕意识；家庭生活、经济、劳动力压力大,监护人放在其子女身上的精力也相对减少；儿童父母进城务工，儿童缺乏专门的看护人员，儿童由祖父母或年长兄弟姐妹看管；农村儿童生活周围环境安全标志不全，较城市儿童自由活动范围更复杂多样，不利于监护人对儿童的监[6,33]管看护。农村呼吸道异物患儿病程时间相对城市患儿病程更长，造成这样情况的原因除了农村监护人文化水平较低、警惕意外伤害意识差等主观原因，客观上农村地理位置边远，交通较城市欠便捷，农村附近医疗技术较落后的基层医院不能及时诊断或治疗，故农村患儿就诊时间较城市患儿就诊时间晚。另外本调查显示城市患儿呼吸道内取出的异物类型较农村患儿更为丰富，城市儿童更容易获得种类各异的零食和玩具，可能是导致儿童呼吸道异物城乡间异物类型存在差异的重要原因。儿童呼吸道异物的发生有的明显的地区分布差异及不同诱发因素。地区分布差异、诱发因素的城乡差异，与城乡的生活习惯、饮食差异有很大关联。本调查中湘北及湘西地区异物患儿比例较湘中、湘东、湘南地区患儿高，湘西地区多处在边远山区常食用花生、豆类坚果等植物类零食，湘北地区有常年饮用豆子芝麻[34]茶习惯，正如国内外学者发现的儿童呼吸道异物与当地饮食习惯高度相关。本调查中无明确诱发因素的病例中城市比例（14.63%）高于农村比例（12.9%）。考虑原因是城市儿童父母工作繁忙，多由祖父、祖母、保姆等人看护，儿童发生呼吸道异物后，看护人害怕患儿父母责备或追究不敢承认诱发患儿罹患呼吸道异物的原因，故意隐瞒诱因导致本项调查结果。本调查显示儿童呼吸道异物最常见的诱发因素为进食哭泣笑闹，与国外学者研究呼吸道异物患儿的主要诱发因素一[31]致。儿童咽部异物通常因为患儿吞咽不当导致，滞留在咽部的异物通常为形状尖锐的食物或食物残渣，与咽喉部解剖位置有关；而鼻腔异物的发生是因为患儿玩耍时自己或玩伴将异物塞入鼻腔，与患儿年龄段所处的心理、性格特点有关。家长提供的有效病史、诱发因素及异物的性质，能够使患儿更早的获得正确的诊断和有效的治疗。4.1.4儿童呼吸道异物类型特征儿童呼吸道异物的种类繁多，大多为日常儿童能轻易接触到的日常物品，但本研究发现最多见的为花生、瓜子、豆类等坚果类的植物性异物，与国内外多篇21 [35]报道相同。多篇文献报道亦证实花生、瓜子、豆子、板栗等坚果类异物是儿童[16,29,31][12,13]呼吸道异物中的最常见类型，约占40%～47.78%。花生包括炒花生、煮花生、生花生、零食中的辅料碎花生；瓜子类异物中葵瓜子最多，南瓜子、西瓜子次之。由于花生、瓜子、豆子等坚果类食物是常见的生活零食，并且坚果类食物有不饱和脂肪酸，常被家长认为是营养价值高并且味道好的食物，家长对这[19]类食物缺乏误吸的警惕意识较为普遍，故大部分儿童呼吸道异物的发生是家长不恰当的予患儿喂食导致。另外中国家庭有食用花生、瓜子、豆类食物的习惯，故此类零食常随意摆放，儿童接触呼吸道异物高风险物品的机会增多，在无防范意识的存放情况下让儿童自行抓取食用，极易发生呼吸道异物意外伤害。需住院治疗的咽异物常见的异物类型为动物骨片或鱼刺，均嵌顿在下咽部粘膜，局麻下儿童不配合或合并有脓肿等并发症需全麻下手术治疗。需全麻手术治疗的鼻腔异物中，金属类异物最多，其中纽扣电池最常见，由于纽扣电池内的碱性电解质液对鼻腔粘膜的烧伤腐蚀作用，常导致鼻中隔穿孔，需全麻手术下治疗。Richards等人研究显示植物类有机生物材质的异物容易引起呼吸道粘膜的炎症反应，并且会刺激产生肉芽组织；而金属、玻璃等无机材质通常很少刺激呼吸道粘膜产生炎[36]症反应，其主要危害是尖锐的边缘直接对呼吸道造成损伤；而纽扣电池不但会引起呼吸道组织粘膜炎症反应，而且碱性电解质液还会导致呼吸道粘膜溃疡的形[37]成，甚至是局部组织烧伤坏死。儿童呼吸道异物病程时间与异物类型分布的差异，是不同种类间的异物对呼吸道粘膜造成的刺激不同从而症状出现的时间和程度不同，故而影响患儿就诊时间。儿童呼吸道异物部位与类型分布差异存在统计学意义，可能是因为不同种类的异物由于其形状大小的差异会导致其滞留在呼吸道内的部位有差别，王建星等人的研究指出尖锐或不规则呼吸道异物容易固定、嵌顿于声门下区，轻而光滑的异物容易随呼吸道内气流上下活动，且大多数异物可随呼吸道气流活动而改变位[25]置。4.2儿童呼吸道异物预防本研究显示大部分呼吸道异物患儿经手术治疗后可在短期内恢复健康，但术后仍可并发喉水肿、喉痉挛、气胸、皮下气肿等严重的并发症，危及到生命，故[18,22]儿童呼吸道异物的预防更具有深远的意义。结合儿童呼吸道异物的流行病学22 特征采取有效措施及策略能有效预防和减少儿童呼吸道异物的发生，有效的预防措施包括：（1）家庭教育儿童养成良好的饮食习惯：①儿童在进餐时保持安静，在合适的餐桌、餐椅上用餐，养成认真吃饭的习惯；吃饭时不讲话、不打闹，进食应细嚼慢咽且充分咀嚼，要求儿童吃水果要吐出瓜子和果核。②3岁以内婴幼儿不可直接进食坚果、豆类食物，谨慎食用果冻等零食。③进食时，家长不可逗儿童说笑、哭闹，口含食物哭闹时或发现非食物进入患儿口中，家长应正确诱导儿童将其吐出，不可强取或打骂。④避免儿童边吃边玩或躺在床上吃东西。（2）教育儿童养成良好的生活习惯；①纠正儿童口内含食物的不良习惯。②予儿童选择合适的玩具，避免易断或易拆卸成小块的玩具，避免儿童接触生活垃圾。③学龄期儿童养成良好的生活习惯，不口含文具或玩具等。④教育年长儿童，不随便给其他婴幼儿喂食东西。（3）营造健康的家庭氛围，①创造良好的就餐环境，包括物理环境和儿童的心理环境。②科学合理的喂养模式。③正确的摆放家庭中可导致儿童呼吸道异物的高危险物品。④户外活动时要及时的教育制止不卫生的捡食习惯。⑤避免3岁以下儿童在无家长监护的情况下独自玩耍或进食。⑥提高家长对儿童呼吸道异物的警惕意识，对怀疑呼吸道异物的儿童应及时送到正规医院就诊，并提供有效的病史。（4）社会关爱，提高儿童看护监督者（父母、祖父母、保姆、幼儿园教师等）对儿童呼吸道异物的警惕意识。②玩具、食品制造商的关爱，商品安全质量合格，外包装增加安全警示标识。③媒体关爱，对儿童呼吸道异物经典事例的报道，以警示家长教育儿童，呼吁社会的广泛关注。4.3儿童呼吸道异物临床早期诊断4.3.1儿童呼吸道异物部位诊断本研究发现异物滞留在支气管内的病例最多（79.30%），右侧支气管异物病[29]例54.72%，明显多于其他部位，与Behera等人调查结果一致。呼吸道异物的滞留的部位跟异物本身的性质、形状、大小密切相关，同时与气管、支气管的解剖有关，其原因可分析为：右侧支气管较左侧直径粗、长度短，并且气管隆嵴位置稍偏左，右侧支气管与气管纵轴夹角仅为20°～35°，此解剖特点使得异物更容易落入较为陡峭的右侧支气管。双侧支气管继续向下分叶成为下一级支气管，双侧肺部的下叶支气管与主支气管轴向一致，由于重力作用异物停留在肺部下叶的机率增高。23 本研究中的咽异物均为下咽部异物，异物刺入位置较深的咽部粘膜，门诊局麻下无法取出，或是合并有局部脓肿等并发症需手术处理，故2011～2015年需住院手术治疗咽部异物患儿仅23例，占所有统计病例0.81%。但由于咽部异物会因咽部疼痛影响患儿进食，即便是不会语言表达的婴幼儿也会表现出拒绝进食而引起家长注意，故本研究中47.91%的手术治疗咽部异物可在发生后24小时内获得早期诊断。然而61.53%的喉部异物、62.90%的气管异物、86.60%的支气管异物均在异物摄入24小时以后才获得诊断，是由于异物进入气道越深入的位置，能够代偿阻塞部位呼吸功能的呼吸部位越多，故而越靠近终末气道的呼吸道异物表现出的症状越不明显、越容易被延误诊断。临床中大部分鼻腔异物亦可在门诊局部麻醉下进行异物取出术，但部分合并严重并发症、位置深或患儿极度不配合者需全麻手术下取出，本研究中50例手术治疗的鼻腔异物患儿46.00%在摄入后7天以后才诊断，主要由于鼻腔异物患儿生活未受到明显影响，仅出现流脓涕或者鼻腔等不适，患儿自己不表达容易导致家长忽略，直到鼻腔因异物潴留出现异味才带其到医院就诊。因而儿童呼吸道异物在不同的滞留部位间的诊断时间存在差异。4.3.2儿童呼吸道异物症状、体征诊断异物被摄入到呼吸道内常伴随有突然出现的咳嗽、喉鸣、喘息、呼吸困难。呼吸道异物儿童常缺乏典型症状，且影像学检查常存现假阴性的结果，故呼吸道异物的早期诊断需要仔细鉴别相关的临床症状、体征。儿童罹患呼吸道异物后的临床症状体征各异，缺乏临床特异性，本调查显示儿童呼吸道异物最常见的三种症状是咳嗽（96.77%）、喉鸣（91.36%）、气促（91.43%），最常见的三种体征是肺部啰音（92.53%）、单侧呼吸音降低（80.48%）、纵膈摆动（38.31%）。而美国波特兰地区的调查显示，上呼吸道异物常见的症状包括:咳嗽、喉鸣，下呼吸[37]道异物常见症状包括：咳嗽、喘息、呼吸困难、呼吸音降低。另外本研究中手术治疗的鼻腔异物患儿可经前鼻镜检查发现有鼻腔粘膜充血肿胀、鼻中隔穿孔、鼻道内异物潴留等症状以明确诊断，咽部异物经口或喉镜发现不同程度咽部粘膜充血肿胀或直接发现异物。故鼻腔、咽部异物相对喉、气管、支气管异物症状、体征更有特异性，患儿到医院首次就诊不难诊断出，并且鼻腔及咽部异物对生命的危险性小，故喉、气管、支气管异物的早期临床诊断中临床症状、体征更为重要。24 本研究中的临床症状及体征在不同的病程时间内所占的比重不同，合并有吸气三凹征的患儿在24小时内获得诊治的比例最多，合并发热的患儿中50.18%的病程时间超过7天。此项结果与相关文报道相似，合并发热及其他呼吸道症状[38]呼吸道异物患儿常被误诊为呼吸道感染性疾病。不同的病程时间出现的不同症状体征与儿童呼吸道异物的疾病发展有关联，在异物刚进入呼吸道时期时会出现呼吸困难、吸气三凹征等表现；但随病程的推移进入安静期时，咳嗽中枢和神经末梢可出现疲劳现象，出现时间或长或短的呼吸道症状减弱甚至消失的时期，而[39]造成病情误导；当进入刺激炎症期，刺激呼吸道壁的粘膜，产生炎症，合并细[40]菌感染，出现反复咳嗽、咳痰、喉鸣，患儿此时才出现高热或反复低热。故出现吸气三凹征症状的呼吸道异物患儿可在早期获得诊断，对于出现发热的患儿临床医生应高度警惕，及时排除呼吸道异物导致的可能。4.3.3儿童呼吸道异物术前并发症的早期诊断儿童呼吸道异物的诸多术前并发症中最多见的为肺炎（43.43%），最危急的是气胸及喉梗阻，24小时以内诊断出的患儿合并纵膈摆动的比例最高，占19.19%，24小时～7天内诊断出的患儿中肺不张有50.10%，大于7天获得诊断的患儿中肺实变患儿比例44.44%、肺气肿患儿比例40.46%。导致不同的病程时间内突显出的并发症比例不同的原因可能与异物滞留的部位与时间有关，异物刚进入呼吸道时阻塞主气管影响一侧肺部通气导致纵膈摆动，然后进入深部支气管影响局部肺叶或肺组织形成肺不张，与此同时异物刺激呼吸道粘膜导致局部的炎症反应形成肺炎，特别是植物类异物对呼吸道粘膜刺激性最大，短时间内可形成[41]“植物性肺炎”。随着病程的延长，炎症刺激组织粘膜慢性渗出形成肺实变，当形成肉芽组织后可进一步堵塞支气管形成肺气肿。故国内外专家学者普遍认为[18,22]儿童呼吸道异物的早期诊断、早期治疗极为重要。儿童喉、气管、支气管异物占5年统计的儿童呼吸道异物病例总数的97.43%，并且喉、气管、支气管异物常并发肺气肿、肺不张、肺实变、气胸等严重并发症，甚至可能因为异物活动堵塞气道导致窒息的可能，故对儿童喉、气管、支气管异物的早期诊断更为重要。学者Jun等人经研究后指出气管、支气管异物不及时的诊断治疗可导致肺炎、肺不张、肺脓肿等严重并发症，早期诊断可有效[32]减少呼吸道异物的并发症发生。传统的呼吸道异物诊断要有异物呛咳史加上临床症状和体征，并且需要影25 像学阳性发现的支持。本研究发现儿童喉、气管、支气管异物的诸多症状体征中仅发热、吸气三凹征、单侧呼吸音降低在早晚期诊断组之间存在统计学差异。Fetma等人研究显示儿童气管、支气管异物24小时后诊断组与24小时内诊断组间的症状咳嗽、喘息存在统计学差异，体征中的单侧呼吸音的降低存在统计学意[42]义，与我们的研究结果一致。我们还发现喉、气管、支气管异物的部位、异物类型在早晚期诊断组间有差异，早期诊断组中喉部和金属类异物病例最多，晚期诊断组中支气管和植物性异物病例比例最高。造成这种现象的原因可能是异物处在喉部时喉部功能无代偿部位，故出现的症状相对明显，而处在支气管内可有其他支气管代偿功能，故支气管内异物症状常被忽略或误诊。影像学检查中，多位[42]学者称最常见的并发症是肺炎、阻塞性肺气肿、肺不张，与本文研究相似。临床上阻塞性肺气肿和肺不张常常会提醒接诊医生要警惕呼吸道异物的可能，而肺炎却常常误导接诊医生对呼吸道异物的诊断。故无法解释的喘鸣和肺炎，在经过正规治疗后无明显改善或症状易反复，应进一步完善支气管镜等检查以排除异物的可能。总之儿童呼吸道异物的早期诊断中首先应询问异物吸入史，仔细询问患儿症状表现，如突然发生的刺激性呛咳、呼吸困难、口唇发紫、喘息、喉鸣、憋气等症状，结合专科体格检查，如单侧呼吸音降低、吸气三凹征、肺部局部的干湿性啰音等协助诊断，完善影像学检查是否有肺炎、纵膈摆动、肺不张等并发症的存在，为儿童呼吸道异物的尽早诊断提供重要依据。26 第5章结论1、儿童呼吸道异物好发于3岁以下儿童，男性多于女性，农村多于城市，冬季最高发。植物类异物是儿童呼吸道异物最常见类型，城市患儿呼吸道异物类型较农村患儿更广泛。2、临床医生应高度警惕儿童呼吸道异物的诊断，予尽早诊断及有效治疗。27 28 参考文献[1]EminF.Airwayforeignbodiesinchildhood[J].InternationalJournalofPediatricOtorhinolaryngology,2000(52):11～16.[2]LauraD.KnightKAC.A25～yearretrospectivereviewofdeathsduetopediatricneglect[J].TheAmericanJournalofForensicMedicineandPathology,2005,26(3).[3]李莉.1078例0～14岁儿童意外伤害回顾性分析[D].昆明医学院第二临川学院,2009.[4]李丽君.武汉市0～10岁儿童意外伤害调查[J].临床儿科杂志,25(3):213～215.[5]SidellDR,KimIA,CokerTR,etal.Foodchokinghazardsinchildren[J].IntJPediatrOtorhinolaryngol,2013,77(12):1940～1946.[6]李艽,陈萍,涂国芳.儿童气道异物常见原因分析及预防措施探讨[J].检验医学与临床,2010,7(1):63.[7]deKoningT,FoltranF,GregoriD.Fosteringdesignforavoidingsmallpartsincommonlyusedobjects[J].IntJPediatrOtorhinolaryngol,2012,76Suppl1:S57～S60.[8]QureshiAA,LoweDA,McKiernanDC.Theoriginofbronchialforeignbodies:aretrospectivestudyandliteraturereview[J].EurArchOtorhinolaryngol,2009,266(10):1645～1648.[9]RybojadB,NiedzielskiA,NiedzielskaG,etal.RiskfactorsforotolaryngologicalforeignbodiesinEasternPoland[J].OtolaryngolHeadNeckSurg,2012,147(5):889～893.[10]BoydM,ChatterjeeA,ChilesC,etal.Tracheobronchialforeignbodyaspirationinadults[J].SouthMedJ,2009,102(2):171～174.[11]DeRoweA,MassickD,BesteDJ.Clinicalcharacteristicsofaero～digestiveforeignbodiesinneurologicallyimpairedchildren[J].IntJPediatrOtorhinolaryngol,2002,62(3):243～248.[12]FoltranF,BallaliS,RodriguezH,etal.Inhaledforeignbodiesinchildren:a29 globalperspectiveontheirepidemiological,clinical,andpreventiveaspects[J].PediatrPulmonol,2013,48(4):344～351.[13]JaswalA,JanaU,MaitiPK.Tracheo～bronchialforeignbodies:aretrospectivestudyandreviewofliterature[J].IndianJOtolaryngolHeadNeckSurg,2014,66(Suppl1):156～160.[14]GelfandY,RoyS,AlbrightJ.Foreignbodyinthepediatricairway[J].EarNoseThroatJ,2009,88(7):994.[15]HidakaH,ObaraT,KuriyamaS,etal.Logisticregressionanalysisofriskfactorsforprolongedpulmonaryrecoveryinchildrenfromaspiratedforeignbody[J].IntJPediatrOtorhinolaryngol,2013,77(10):1677～1682.[16]GroverS,BansalA,SinghiSC.Airwayforeignbodyaspiration[J].IndianJPediatr,2011,78(11):1401～1403.[17]RimellFL,ThomeAJ,StoolS,etal.Characteristicsofobjectsthatcausechokinginchildren[J].JAMA,1995,274(22):1763～1766.[18]MittlemanRE.Fatalchokingininfantsandchildren[J].AmJForensicMedPathol,1984,5(3):201～210.[19]HiguchiO,AdachiY,AdachiYS,etal.Mothers'knowledgeaboutforeignbodyaspirationinyoungchildren[J].IntJPediatrOtorhinolaryngol,2013,77(1):41～44.[20]梁军,王晋,徐幼.580例小儿气管支气管异物临床特点与诊治分析1[J].西部医学,2012,24(12):2296～2298.[21]姜春秋,金康业,李安明.小儿呼吸道异物误诊原因分析1[J].临床耳鼻喉科杂志,1998,2(12):87.[22]张杰,张亚梅.降低小儿气管支气管异物并发症及病死率的诊断和治疗方案分析[J].中华耳鼻咽喉科杂志,2004,39(11):658～661.[23]苏渊.儿童期意外伤害[J].临床儿科杂志,2003,21(3):186～187,188.[24]刘玉娇.儿童气管支气管异物397例诊治分析[D].重庆医科大学重庆医科大学附属儿童医院,2013.[25]王建星.430例入院诊断为呼吸道异物的临床病例分析[D].河北医科大学,2010.[26]张静,罗海燕,杨森焙,等.气管和支气管异物住院儿童的流行特征及其预30 防[J].中国妇幼保健,2004,19(22):95～96.[27]JaswalA,JanaU,MaitiPK.Tracheo～bronchialforeignbodies:aretrospectivestudyandreviewofliterature[J].IndianJOtolaryngolHeadNeckSurg,2014,66(Suppl1):156～160.[28]李胜.儿童气管支气管异物的临床研究[D].苏州大学,2014.[29]BeheraG,TripathyN,MaruYK,etal.Roleofvirtualbronchoscopyinchildrenwithavegetableforeignbodyinthetracheobronchialtree[J].JLaryngolOtol,2014,128(12):1078～1083.[30]JaswalA,JanaU,MaitiPK.Tracheo～bronchialforeignbodies:aretrospectivestudyandreviewofliterature[J].IndianJOtolaryngolHeadNeckSurg,2014,66(Suppl1):156～160.[31]MallickMS.Tracheobronchialforeignbodyaspirationinchildren:Acontinuingdiagnosticchallenge[J].AfrJPaediatrSurg,2014,11(3):225～228.[32]CJ,Xiu～Ying,HN.Aretrospectivestudyofanesthesiaduringrigidbronchoscopyforairwayforeignbodyremovalinchildrenpropofolandsevofluranewithspontaneousventilation.[J].PediatricAnesthesia,2014,24(4):1031～1036.[33]施东华,方为民,刘筱娴.麻城市农村某社区O～6岁儿童意外伤害流行状况及影响因素研究[J].华中科技大学学报(医学版),2003,32(3):336～339.[34]PT.Foreignbodyaspirationinchildren～apersistentproblem[J].ournalofPakistan,1999,2(42):33～36.[35]郭晓玲,张素霞.2009—2013年4548例儿童呼吸道异物统计分析[J].中国医院统计,2015,22(2):133～134.[36]HootnickJL,JrJWS.GlassintheglottisApediatriccasereport[J].InternationalJournalofPediatricOtorhinolaryngology,2015,4～7(10).[37]RichardsAM.PediatricRespiratoryEmergencies[J].EmergMedClinNorthAm,2016,34(1):77～96.[38]KamJC,VikramDoraiswamy,DieguezJF.ForeignBodyAspirationPresentingwithAsthma～LikeSymptoms[J].CaseReportsinMedicine,2013(4):1～4.[39]檀冀.小儿气道异物误诊17例分析[J].中国实用医药,2008,11(3):161.[40]田勇泉.耳鼻咽喉头颈外科学[M].人民卫生出版社,2010.31 [41]孔维佳.耳鼻咽喉头颈外科学[M].人民卫生出版社,2010.[42]EminF.Airwayforeignbodiesinchildhood[J].InternationalJournalofPediatricOtorhinolaryngology,2000(52):11～16.[43]钟燕,祝益民.住院儿童意外伤害的城乡差别分析1[J].中国儿童保健杂志,2006,11(2).[44]李丽君.武汉市0～10岁儿童意外伤害调查分析[J].临床儿科杂志,2007,25(3):213～215.[45]张静,罗海燕,杨森焙,等.气管和支气管异物住院儿童的流行特征及其预防[J].中国妇幼保健,2004,19(22):95～96.[46]AhmedAO,ShuiabuIY.InhaledforeignbodiesinapaediatricpopulationatAKTHKano～Nigeria[J].NigerMedJ,2014,55(1):77～82.[47]ChaiJ,WuXY,HanN,etal.Aretrospectivestudyofanesthesiaduringrigidbronchoscopyforairwayforeignbodyremovalinchildren:propofolandsevofluranewithspontaneousventilation[J].PaediatrAnaesth,2014,24(10):1031～1036.[48]李娇俊,樊慧红.小儿呼吸道异物的危险因素及护理[J].解放军护理杂志,2010,27(9):699～700.[49]WangX,CheG.Aplasticwhistleincarceratedinbronchusdiagnosedfourteenyearsafter'swallowed':acasereport[J].JThoracDis,2014,6(6):E111～E114.[50]BakshiJMSBG.Unusualpresentationoflaryngealforeignbodies～reportoftworarecases[J].IndianIOtolaryngolHeadNeckSurg,2007,3(59):252～254.[51]陈辉,曾振东,刘亚峰.小儿气管支气管异物的临床分析[J].四川医学,2011,32(3):327～328.[52]AlhamadM,AlnahwiT,AlshayebH,etal.Medicalemergenciesencounteredindentalclinics:AstudyfromtheEasternProvinceofSaudiArabia[J].JFamilyCommunityMed,2015,22(3):175～179.[53]ChaiJ,WuXY,HanN,etal.Aretrospectivestudyofanesthesiaduringrigidbronchoscopyforairwayforeignbodyremovalinchildren:propofolandsevofluranewithspontaneousventilation[J].PaediatrAnaesth,2014,24(10):1031～1036.32 综述儿童呼吸道异物临床特征（南华大学儿科学院湖南省儿童医院耳鼻喉科，长沙410007）摘要儿童呼吸道异物是威胁儿童生命安全的最常见意外伤害之一，特别是3岁以下患儿为高发人群。但由于儿童呼吸道异物缺乏特异性的临床特征，常导致误诊漏诊，引发一系列严重的并发症。本文就儿童呼吸道异物发生的原因机制、异物分类、症状及并发症、诊断及鉴别诊断、治疗等方面进行综述。关键词：呼吸道异物；儿童；综述儿童呼吸道异物是小儿耳鼻喉科最常见的急症之一，也是造成儿童意外伤[43]害的重要原因之一，在我国的调查中显示约占住院病人总数的0.74%、占儿童[44][45]意外事故的11.73%，且呈逐年递增的趋势。健康儿童可因误呛、误吸异物入呼吸道内突然出现剧烈呛咳、呼吸困难、气促、喘息、喉鸣等症状，严重者可突然窒息，甚至在数分钟内引起死亡。在发展中国家的相关调查中显示，呼吸道[46][47]异物是儿童在家庭中意外死亡最常见的原因，死亡率可达0.4%。3岁以下儿[8]童，为呼吸道异物高发人群，但常因家长忽略或医生误诊而导致患儿延误治疗。耳鼻喉科、呼吸科、急诊科医生应警惕该类疾病，充分掌握呼吸道异物诊治的现况特点，避免对该类疾病的误诊、漏诊。本文就近年来呼吸道异物出现的相关临床特征进行综述。原因及机制：[48]呼吸道异物包括喉、气管、支气管异物，以支气管异物最常见。儿童呼吸道异物的发生有明显的年龄段分布，1～2岁和10～11岁为儿童两个发生高峰，[5]95%呼吸道异物事件好发于3岁以内儿童，我国文献报道好发于1～2岁的儿童[6]。此期小儿处于刚独立行走时期，活动范围扩大，好奇心强，认知事物喜欢用口尝试，尚不能意识行为的危险性及其后果，易接触食物、玩具等日常物品易接触，在监护人疏忽或无防范意识的情况下，易发生儿童呼吸道异物的严重后果[13]。家长在给幼儿喂食时，未仔细挑拣猪骨、鱼刺导致误吸，甚至少数家长及较大的孩子以抛丢入口的错误方式给幼儿喂食坚果类食物也是其中原因之一。儿童33 [7]呼吸道气管异物通常发生在儿童进食时玩闹、哭笑或突然跌倒，多数患儿是由于口腔内含有食物，玩闹、哭笑时突然吸气，声门开放，异物误吸入气道，极少[8]数异物经鼻腔内误吸入气道内。呼吸道异物的发生与患儿生长发育阶段的自身特点有关。此期儿童牙齿发育不完善，咀嚼功能差，不能将硬质食物嚼碎，加之儿童自制能力、口腔控制能力、喉头保护性反射功能不良，异物误吸入气道。咳嗽反射欠成熟，不能及时清除呛入气道的异物。呼吸道异物异物常常刺激可并发肺气肿、皮下气肿、气胸等严重并发症，引起患儿纵横摆动、呼吸窘迫等危急情况，可导致儿童短时间内出现急性呼吸衰竭。甚至有时由于吸入的异物体积过大，在短时间内会导致小儿狭窄的主气道完全堵塞，引起患儿窒息、重要脏器缺氧的危险。分类及位置：引起儿童呼吸道异物的种类繁多，可大致分为植物类、动物类、金属类、塑料类、化学类等。从来源看，可分为内源性异物和外源性异物。内源性异物是指呼吸道内产生之物，如脓痂、血块、假膜、肉芽等；外源性异物是指外界物质摄入或误吸到呼吸道内，如:花生、骨片、玩具零件等。另外特殊一类，在医疗操作过程中导致的呼吸道内异物存留称为医源性异物。其中坚果类呼吸道异物最[12,常见，据统计分析显示坚果类呼吸道异物是儿童呼吸道异物中的最常见类型47][12,13]，约占所有呼吸道异物事件中40%～47.78%。鼻腔异物大部分由坚果类食物、玩具小零件、纽扣电池等引起多见。鱼刺、骨片等异物常见于咽部、喉咽部、喉部异物。并且全球范围内存在许多特殊类型的呼吸道异物的报道，如：果冻、[49,50]灯泡、硬币、昆虫、脱落的牙齿等。呼吸道异物停留的部位跟异物本身的性质、形状、大小及气管、气质管的解剖密切相关，大多异物可随呼吸道内气流活动，因此停留的部位也是变化的。[29,46]通常支气管异物停留以右侧支气管最多见，其次是气管、左侧支气管，再次是喉，同时也可能是双侧支气管多处存留。其原因可分析为：右侧支气管粗短，气管隆嵴位置偏左，与气管纵轴夹角仅为20°～35°，异物容易落入右侧支气管；右肺呼吸量大，异物更容易被吸入到右侧。双侧支气管继续下分叶支气管，双侧下叶支气管与主支气管轴向一致，异物停留于此的机率更高；而右上叶支气管开口与右侧主支气管成90°交角，此叶支气管异物停留的机率最低。段支气管异物临床上很少见。双侧呼吸道异物形成的机制有两种，一种是因为异物吸入34 一侧支气管内后，患儿剧烈咳嗽，被阻塞侧产生巨大的气流，将一些小碎块冲击出，此时原堵塞处回吸气流较对侧小，小碎块异物被吸入另一侧支气管；另一种原因是患儿不同时期先后呛入不同的异物所造成。根据患儿异物的梗阻部位及吸入时动力学机制，从梗阻的程度来看呼吸道异物可分为四型：1、部分进出阻塞型：空气可部分进出于异物所在的狭窄部位，分为支气管的部分阻塞。2、只进不出活瓣性阻塞型：异物刚好处于这样的一种位置，吸气时由于管呛扩大，异物与管壁间出现空隙，气流可以进入；而呼气时，由于支气管管腔缩小，异物被呼出气流冲击而将管腔封闭，阻止了气流的呼出，因而形成异物所在支气管远端的肺气肿。3、只出不进活瓣性阻塞型：气流只能出而不能进，因而形成异物所在支气管远端的肺不张，还可以引起临近肺叶或对侧肺的代偿性肺气肿。4、既不能进也不能出的全阻塞型:引起阻塞性肺不张。症状及并发症：按临床表现来看，普遍存在的一般表现包括：咳嗽、喉鸣、呼吸困难、发热，但根据不同的症状表现还可将呼吸道异物可分为四期：异物进入期、安静期、[40]炎症期、并发症期。1、异物进入期：当异物经过声门裂进入到气管时，患儿立即会出现剧烈的呛咳症状，同时也可能会出现唇面涨红、憋气的表现，严重时甚至会出现窒息、口唇发绀，也可能会在剧烈呛咳时伴发呕吐或咳吐出异物碎块的情况。2、安静期：异物进入气道，停留在气管、一侧气管内，出现一段或长时间的无症状（或症状轻微）期，仅有阵发性单声偶咳或活动后后喘鸣。3、刺激和炎症期：异物停留后，刺激呼吸道壁的粘膜，产生炎症，合并细菌感染，出现反复咳嗽、咳痰、喉中痰响，部分患儿出现高热或反复低热。4、并发症期：随着异物停留时间越长，患儿逐渐出现支气管炎、肺炎、肺脓肿、肺不张、肺实变。有研究表明，大部分儿童在误吸异物后14天内会出现临床以上临床症状，[31]其中咳嗽症状在所有儿童呼吸道异物患者中均会出现。气管、支气管异物的体征取决于异物的停滞部位、摄入异物的时间长短、异物大小、形状、性质等方面。大部分异物可随气道内气流进入主支气管、肺叶、肺段支气管,听诊时可闻及一侧或双侧肺呼吸音降低甚至消失，常伴有明显的喉鸣音、哮喘音、干湿啰音等，某些活动性的异物在呼吸道内还可随气流的冲击发生上下活动,其中喉、气管内异物因异物碰击到声门或气管壁,可闻及明显的拍击声或触到拍击感。35 气道阻塞加重，临床症状加重，甚至出现严重的呼吸困难。当有效通气肺组织减少，患儿出现肺循环阻力增大、机体缺氧的情况，心脏负荷量不断增加将可能导致心力急性衰竭，此时呼吸道异物患儿科表现出烦躁不安、呼吸困难加重、吸气三凹征、疲乏无力、心率加快、肝大、面色苍白或发绀等多个系统症状表现。同时可引起异物导致的阻塞性肺气肿进一步加重，呼吸道内气体可能会沿肺血管经肺门进入到纵隔内，形成纵隔气肿；纵隔气肿继续加重，气体沿着颈筋膜向上进入颈部皮下，形成皮下气肿；向下沿食管和大血管经膈肌空进入腹膜后形成腹膜后气肿，腹部凸起。患儿咳嗽剧烈或哭闹时，导致小肺泡或细支气管破裂，气体进入胸腔，出现气胸，使呼吸困难加重。呼吸道到异物是否并发气肿，除取决于异物阻塞的情况外，与机体调节、个体因素和其他外在因素也有一定关系。气肿肺气肿和肺不张是气管异物最常见的并发症。若同时合并Ⅲ～Ⅳ度呼吸困难的呼吸道异物被认为是重症支气管异物，随时都可能出现窒息、心衰等危及生命的体征。诊断及鉴别诊断：急性喉炎、支气管哮喘、支气管炎、支气管肺炎均有与呼吸道异物有相似的临床症状及体征，但结合异物吸入病史，加上影像学特征，多数病例的诊断并不难。但该疾病的高发人群常为3岁以下儿童，若症状不典型，患儿本身不能述清病史，当患儿误呛异物无人看见或看护人不敢说真实情况时易被漏诊、误诊。在诊断过程中应根据患儿呼吸道异物呛咳史做出有效的鉴别。临床上胸部正位片及胸部透视是诊断气管异物的首选影像学检查，X线可对金属类异物直接诊断，对非金属类异物间接诊断。尤其是胸透动态观察纵隔变化在诊断支气管异物方面占有举足轻重的地位，可明显观察到双肺及纵膈在呼吸时的动态变化。若一侧支气管发生堵塞，心脏及纵隔阴影在吸气时向患侧移位，呼气时向健侧移位。然而患儿一阵呛咳后，可能会因异物暂时静止,进入暂无症状的安静期时,此时两肺听诊可出现呼吸音基本对称,或者性X线胸片检查显示双肺透亮度一致,此类情况极其容易导致呼吸道异物的误诊,应引起耳鼻喉医师及呼吸内科医生的高度警惕。然而对异物吸入史不明确、胸片提示阴性而临床怀疑阳性者，应进一步行胸部CT或者纤维支气管镜检以排除异物的可能。目前，仿真纤维支气管镜技术及胸部增强CT已经被临床广泛使用，该类检查对呼吸道[29]异物的检出阳性率高。并且患儿在进行影像学检查的过程中无痛苦及创伤性操36 作，故被大多数疑似呼吸道异物患儿家长接受。而对于部分担心患儿遭到辐射影响或急切得到确诊的家长则会选择纤维支气管镜检查，纤维支气管镜检查可对可疑呼吸道异物患儿进行确诊。治疗：气管支气管异物的治疗原则是尽早取出。气道异物一旦发生，能自行咳出[51]的机会很少，国外报道为2.2%，国内报道为0.6～3%，故手术取出是唯一的根治办法。术前根据儿童及家长的心理特点，采取合理有效的方法告知病情，使家长对呼吸道异物的风险足够的重视，同时使家长安抚患儿，使其保持安静及减少[52]咳嗽，避免哭闹或剧烈活动引起异物的活动导致患儿突然窒息。完善术前准备[53]后及时在全麻下应用硬性支气管镜下行异物取出术，然而该类手术具有相当的风险，并有一定的难度。手术中的风险包括:术中迷走神经刺激导致心跳、呼吸骤停；术中出现窒息或气管内出血；术中牙齿松动脱落；气管壁粘膜损伤或邻近组织损伤；颈椎脱位；术中未发现异物，或异物一次性无法取干净；术中、术后出现喉水肿、喉痉挛等导致呼吸困难；术后气管导管拔管困难等。术后治疗主要以抗感染、消肿、化痰等为主。术后患儿一般咳喘、喉鸣等症状可明显缓解，术后3～5天肺部听诊及X线透视复查，无明显异物残留者即可出院回家。一般情况下，喉部异物气管、支气管道异物可通过硬性支气管镜顺利取出，无需开胸或气管切开取出异物，并且对于少部分可行配合的喉咽部异物患儿，也可在在局麻下用直达喉镜将异物取出。但在某些特殊的情况下需要开胸或气管切开取出异物。开胸手术的指针包括：1、形状尖锐、质地坚硬的金属异物常位于肺支气管甚至段支气管内,估计支气管镜取异物风险很大或探及困难者;2、异物形状特殊，如表明光滑不易钳取,常容易被肉芽或呼吸道内分泌物堵塞的异物,镜下检索提示异物不能完全暴露、与周围气道粘膜嵌顿紧,反复钳取不易取出或曾滑脱者;3、对呼吸道内的异物存留时间过长,或同时伴发肺部、胸膜腔并发症、肺不张等并发症,支气管镜下钳取时因阻力大而不能取出;4、气道内异物所致慢性气道粘膜肉芽肿,尤其病史不清、怀疑为肿瘤的情况。综上所述，儿童呼吸道异物具有其既特殊又普遍的临床特征，但目前尚未[19]引起家长及临床医生的高度警惕，0.31%呼吸道异物患儿就诊时间在异物吸入[31]14天以后，并且临床上也不乏对呼吸道异物漏诊误诊的情况。专家学者普遍[18]认为儿童呼吸道异物的预防比治疗更为重要，全面深入的掌握呼吸道异物的临37 床特征有长足而深远的意义。另外目前我国对于呼吸道异物的研究大部分停留在病历资料的回顾性分析，以及部分特殊异物的病案报道，对于导致呼吸道异物意外事故发生的危险因素、发生场景、场景预防在全球范围内的研究尚不够全面深入。中国儿童呼吸道异物的流行病学特征、发生场景、人口学特征、儿童饮食行为习惯等方面都是值得进一步深层次、多角度的深入探索，进一步丰富和发展对导致儿童呼吸道异物发生的危险因素认知，从而最终制定出完善有效的诊疗体系及有效的干预策略，从根本上减少儿童呼吸道异物的发生。38 参考文献[1]钟燕,祝益民.住院儿童意外伤害的城乡差别分析1[J].中国儿童保健杂志,2006,11(2).[2]李丽君.武汉市0～10岁儿童意外伤害调查分析[J].临床儿科杂志,2007,25(3):213～215.[3]张静,罗海燕,杨森焙,等.气管和支气管异物住院儿童的流行特征及其预防[J].中国妇幼保健,2004,19(22):95～96.[4]AhmedAO,ShuiabuIY.InhaledforeignbodiesinapaediatricpopulationatAKTHKano～Nigeria[J].NigerMedJ,2014,55(1):77～82.[5]ChaiJ,WuXY,HanN,etal.Aretrospectivestudyofanesthesiaduringrigidbronchoscopyforairwayforeignbodyremovalinchildren:propofolandsevofluranewithspontaneousventilation[J].PaediatrAnaesth,2014,24(10):1031～1036.[6]QureshiAA,LoweDA,McKiernanDC.Theoriginofbronchialforeignbodies:aretrospectivestudyandliteraturereview[J].EurArchOtorhinolaryngol,2009,266(10):1645～1648.[7]李娇俊,樊慧红.小儿呼吸道异物的危险因素及护理[J].解放军护理杂志,2010,27(9):699～700.[8]SidellDR,KimIA,CokerTR,etal.Foodchokinghazardsinchildren[J].IntJPediatrOtorhinolaryngol,2013,77(12):1940～1946.[9]李艽,陈萍,涂国芳.儿童气道异物常见原因分析及预防措施探讨[J].检验医学与临床,2010,7(1):63.[10]JaswalA,JanaU,MaitiPK.Tracheo～bronchialforeignbodies:aretrospectivestudyandreviewofliterature[J].IndianJOtolaryngolHeadNeckSurg,2014,66(Suppl1):156～160.[11]deKoningT,FoltranF,GregoriD.Fosteringdesignforavoidingsmallpartsincommonlyusedobjects[J].IntJPediatrOtorhinolaryngol,2012,76Suppl1:S57～S60.[12]FoltranF,BallaliS,RodriguezH,etal.Inhaledforeignbodiesinchildren:a39 globalperspectiveontheirepidemiological,clinical,andpreventiveaspects[J].PediatrPulmonol,2013,48(4):344～351.[13]WangX,CheG.Aplasticwhistleincarceratedinbronchusdiagnosedfourteenyearsafter'swallowed':acasereport[J].JThoracDis,2014,6(6):E111～E114.[14]BakshiJMSBG.Unusualpresentationoflaryngealforeignbodies～reportoftworarecases[J].IndianIOtolaryngolHeadNeckSurg,2007,3(59):252～254.[15]BeheraG,TripathyN,MaruYK,etal.Roleofvirtualbronchoscopyinchildrenwithavegetableforeignbodyinthetracheobronchialtree[J].JLaryngolOtol,2014,128(12):1078～1083.[16]田勇泉.耳鼻咽喉头颈外科学[M].人民卫生出版社,2010.[17]MallickMS.Tracheobronchialforeignbodyaspirationinchildren:Acontinuingdiagnosticchallenge[J].AfrJPaediatrSurg,2014,11(3):225～228.[18]陈辉,曾振东,刘亚峰.小儿气管支气管异物的临床分析[J].四川医学,2011,32(3):327～328.[19]AlhamadM,AlnahwiT,AlshayebH,etal.Medicalemergenciesencounteredindentalclinics:AstudyfromtheEasternProvinceofSaudiArabia[J].JFamilyCommunityMed,2015,22(3):175～179.[20]ChaiJ,WuXY,HanN,etal.Aretrospectivestudyofanesthesiaduringrigidbronchoscopyforairwayforeignbodyremovalinchildren:propofolandsevofluranewithspontaneousventilation[J].PaediatrAnaesth,2014,24(10):1031～1036.[21]HiguchiO,AdachiY,AdachiYS,etal.Mothers'knowledgeaboutforeignbodyaspirationinyoungchildren[J].IntJPediatrOtorhinolaryngol,2013,77(1):41～44.[22]MittlemanRE.Fatalchokingininfantsandchildren[J].AmJForensicMedPathol,1984,5(3):201～210.40 硕士期间科研成果1、发表论文以第一作者已经发表论著“1085例儿童呼吸道异物流行病学特征回顾性分析”于《中国眼耳鼻喉科杂志》2016(1)：23～25。2、获奖情况“1085例儿童呼吸道异物流行病学特征回顾性分析”获得南华大学第八届研究生楚岳节优秀论文三等奖。3、大会交流第4届全国儿童耳鼻咽喉头颈外科年会投稿《小儿纽扣电池食道异物3例临床报告》作为书面交流。4、知识产权完成制作1分50秒的儿童呼吸道异物预防“妮妮教你防呼吸道异物”动画视频。41 42 致谢三年硕士研究生学习生涯即将结束，心中感慨万千。在南华大学儿科学院湖南省儿科学院学习的这三年，我收获的是丰富的医学知识，更收获到了一生值得珍惜的师生之情。首先要感谢我可亲可敬的研究生导师赵斯君教授，他学识渊博、孜孜不倦，身为湖南省儿童医院业务副院长的他，除了繁重的行政管理、医疗工作、科室管理等任务，还要担负我们研究生的指导教育工作，不仅注重培养我们的业务技术，更注重我们的德育成长。从本课题的选题思路、科研设计、数据收集、统计分析到论文撰写均是在赵斯君教授的指导下完成。每一步的进行都充满着导师的鼓励、仇君老师的帮助，让我的科研思维得到不断提升。平时在临床工作中，导师和湖南省儿童医院耳鼻喉科全体医护老师的悉心教导和言传身教下，让我学到了的不仅是耳鼻咽喉头颈外科的专业知识，更体会到做一名医生所需要的强大责任心以及救死扶伤的善意，在这里，请让我衷心的对您们表示衷心的感谢。同时，在本课题的设计、实施、统计方面，危重症二科的仇君老师提供了宝贵意见和指导，在此表示由衷感谢。在本课题的病例资料收集上得到了湖南省儿童医院耳鼻喉科全体医师、病案室的大力帮助。在此特别表示感谢，科教科王可为、耳鼻喉科彭湘粤老师不仅给我提供了病例资料收集的策略方法，在业余生活中也给予我许多才艺展现的宝贵机会。感谢耳鼻喉科陶礼华主任、黄敏副主任、奉华艳护士长、罗欣友老师、李赟老师、敬云龙老师、胡彬雅老师、匡玉婷老师、吴雄辉老师、贺定华老师、龙松良老师、王敏老师、谢骏老师、赵东吉慧老师、彭浩师兄、杨思懿师姐、贺园珍师姐、廖芳师姐、肖强同学、谢江师弟、张梦萍师妹、吴付连师弟、赵伟亮师弟等在业务、学习、生活上的帮助。真诚的感谢湖南省儿童医院耳鼻喉科的全体医护老师们在这三年里的悉心教导，把耳鼻喉头颈外科的业务专业技能传授予我。感谢南华大学儿科学院湖南省儿童医院科教部王可为部长、李艳群老师、朱晟老师，感谢教学办彭利军主任、杨柳青老师、感谢国合办王莉老师、梁游游老师对我在湖南省儿童医院研究生学习、工作、生活三年里各个方面的指导帮助。感谢我的402全体室友、我的2013级全体同窗等所有同学对我的鼓励和关怀。你们是我人生中青春奋斗努力的战友。43 衷心感谢南华大学提供给我们一个良好的深造环境，衷心感谢湖南省儿童医院为我们三年的研究生培养所付出的贡献和努力，特别是姚旭院长，感谢你们。最后感谢我的家人，是你们在我的身后给予阳光、雨露，伴随我的茁壮的成长，培养我从一名蹒跚学步的幼童成长到今天可以贡献于社会的栋梁，感谢你们我身边一直给予的信任与希望，谢谢大家！44