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分类号：C916学校代码：10109密级：公开太原科技大学硕士学位论文（专业型）学位论文题目：农村慢性病老人个案介入研究——以乌拉特前旗X社区为例英文题目：CaseStudyofRuralElderlywithChronicDiseases——Take.an.Example.of..XCommunity.of.Urad.Front.Banner研究生姓名：谢娜导师姓名及职称：蔡萍讲师培养单位：人文社科学院学科专业：社会工作论文提交日期：2018年3月30日论文答辩日期：2018年6月6日答辩委员会主席：申智军教授 论文独创性声明本人郑重声明：所呈交的论文，是本人在导师指导下，独立进行研究所取得的成果。除文中特别加以标注和致谢的地方外，论文中不包含其他个人或集体已经发表或撰写的研究成果。对本研究所做的任何贡献的个人或集体均已在论文中作了明确的说明并表示了谢意。本声明产生的法律责任由本人承担。论文作者签名：日期： 中文摘要中文摘要在人口老龄化趋势急剧上升的背景下，随着经济的快速发展和城市化进程的不断推进，农村老人患有慢性病的数量也在持续增加。目前，慢性病已经成为威胁农村老人生命健康安全的主要疾病，每年因慢性病死亡的人数也在递增，但是我国农村地区针对慢性病补偿的医疗政策无法满足老人的健康需求。通过调查X社区慢性病老人的患病状况及医疗资源和相关医疗政策，发现X社区的医疗卫生水平发展缓慢，慢性病老人患病时间久，疾病治疗效果差，病情十分严重；由慢性病引起的情绪问题突出，情绪易激动且不受控制，给家庭造成严重的精神负担。X社区慢性病老人缺乏健康知识和健康教育指导，对新农合和健康管理政策参与度低；经济条件较差，生存环境不佳，不具备享受专业健康照顾的能力，社会支持网络狭窄。因此，X社区的慢性病老人不仅仅需要解决身体健康问题，而且需要解决由疾病带来的心理折磨、情绪问题及其他问题。通过个案研究的方式了解X社区慢性病老人的真实需求，帮助他们形成健康习惯和参与医疗政策，增强情绪控制和心理调节能力，改善家庭关系及健康照顾方式，拓宽社会支持网络。运用赋权理论增强慢性病老人改变健康现状的能力；运用活动理论增强他们参加社会活动的积极性；运用家庭系统理论帮助他们与子女建立良好亲密的关系；运用社会支持理论链接社会资源，获得更多的物质和精神支持。致力于从根本上保障农村慢性病老人积极健康的生活及参与其他社会活动，从社会工作的视角结合现有医疗政策得出深刻的反思和提出有效的建议。关键词：农村老人；慢性病；个案工作I AbstractAbstractWiththerapiddevelopmentofeconomyandtheadvancementofurbanization,underthebackgroundthattheagingofpopulationhasrisendramatically,thenumberofchronicdiseasesoftheelderlyinruralareasisalsoincreasingcontinuously.Atpresent,chronicdiseaseshavebecomethemaindiseasesthreateningthehealthandsafetyoftheelderlyinruralareas,andthenumberofdeathsduetochronicdiseasesisalsoincreasingeveryyear.However,themedicalpoliciesforcompensatingchronicdiseasesinruralareasinChinacannotmeetthehealthneedsoftheelderly.Byinvestigatingtheprevalencestatus,medicalresourcesandrelatedmedicalpoliciesoftheelderlywithchronicdiseasesincommunityX,itisfoundthatthelevelofmedicalandhealthcareincommunityXislow,theelderlywithchronicdiseaseshavebeenillforalongtime,theeffectofdiseasetreatmentispoor,andthediseaseisveryserious.Theemotionalproblemscausedbychronicdiseasesareprominent,emotionalanduncontrolled,causingaseriousmentalburdentothefamily.CommunityXlackshealthknowledgeandhealtheducationguidance;haslowparticipationinnewruralcooperationandhealthmanagementpolicies,pooreconomicconditionsandpoorlivingenvironment;doesnothavetheabilitytoenjoyprofessionalhealthcare;inaddition,thesocialsupportnetworkisnarrow.Therefore,notonlyphysicalhealthproblems,butalsopsychological,emotionalandotherproblemscausedbychronicdiseasesoftheelderlyincommunityXareneededtosolve.Throughcasestudy,wecanunderstandtherealneedsoftheelderlywithchronicdiseasesincommunityX,helpthemtoformhealthyhabitsandparticipateinmedicalpolicies,enhancetheirabilityofemotionalcontrolandpsychologicaladjustment,improvetheirfamilyrelationshipandhealthcare,andbroadenthesocialsupportnetwork.Theempowermenttheoryisusedtoenhancetheabilityoftheelderlywithchronicdiseasestochangetheirhealthstatus,theactivitytheoryisusedtoenhancetheirenthusiasmtoparticipateinsocialactivities,thefamilysystemtheoryisusedtohelpthemtoestablishagoodcloserelationshipwiththeirchildren;thesocialsupporttheoryisusedtolinksocialresourcesandgetmorematerialandspiritualsupport.Committothefundamentalprotectionthatgivestheelderlywithchronicdiseasesinruralareasaactiveandhealthylifeandhelpsthemtoparticipateinothersocialactivities,fromtheperspectiveofsocialworkcombinedwiththeexistingmedicalpolicies,reachaprofoundreflectionandputforwardeffectiverecommendations.III 农村慢性病老人个案介入研究——以乌拉特前旗X社区为例Keywords:theruralelderly;thechronicdisease;caseworkIV 目录目录绪论第一章核心概念与理论运用第一节基本概念.......................................................1一、农村慢性病老人................................................1二、心理健康......................................................1三、健康服务......................................................1四、医疗卫生政策..................................................1第二节理论基础.......................................................1一、赋权理论......................................................1二、活动理论......................................................2三、家庭系统理论..................................................2四、社会支持理论..................................................2第二章X社区慢性病老人现状、问题及原因分析第一节X社区慢性病老人及医疗资源和医疗政策分析.......................3一、X社区慢性病老人患病情况.......................................3二、X社区医疗资源状况及政策分析...................................3第二节X社区慢性病老人存在的问题.....................................4一、慢性病患病时间久且医治情况较差................................4二、慢性病引起的心理和情绪问题突出................................5三、健康知识教育与健康政策参与度低................................5四、经济条件欠缺，社会支持网络狭窄................................5第三节X社区慢性病老人面临问题的主要原因.............................5一、不良的生活习惯，较差的生存环境................................5二、长期的疾病折磨，自我调节能力弱................................6三、文化素质水平低，知识获取途径少................................6四、收入方式单一，社会资源利用率低................................6第三章个案工作介入X社区慢性病老人案例及实施第一节接案与建立关系.................................................7一、个案介入X社区慢性病老人的必要性..............................7二、案主来源与背景资料............................................7I 农村慢性病老人个案介入研究——以乌拉特前旗X社区为例三、建立专业关系...................................................8第二节收集资料与需求评估..............................................9一、收集案主资料...................................................9二、确定案主需求..................................................10第三节制定目标与工作计划.............................................11一、确定工作目标..................................................11二、制定工作计划..................................................12三、预计困难及解决方案............................................12第四节具体介入过程...................................................13一、干预技巧......................................................13二、干预过程......................................................14第五节个案工作评估...................................................26一、过程评估......................................................26二、结果评估......................................................28第六节结案与跟进.....................................................29一、结案实施......................................................29二、跟进计划......................................................30第四章总结反思与建议第一节个案工作经验总结...............................................31一、介入时注意慢性病突发状况......................................31二、尊重案主的特殊性和差异性......................................31三、关注案主情绪和心理的变化......................................31第二节个案工作反思与建议.............................................32一、反思与不足....................................................32二、建议与对策....................................................33结论.....................................................................35参考文献.................................................................37致谢.....................................................................39附录.....................................................................41II 绪论绪论一、选题背景21世纪我国已经进入了人口老龄化社会，即当一个国家或地区60岁以上老年人口数量占总人口数量的10％，或65岁以上老年人口占总人口的7％。第六次全国人口普查显示，我国60岁及以上老年人口已达1.78亿，占人口总数的13.26％，其中60％是①农村老年人。在社会经济与科学技术快速发展的背景下，医疗水平得到了大幅提升，严重威胁群众生命安全的疾病逐渐减少，人们对健康方面的需求有了新的变化，但慢性病却成为了新时期影响人类生命安全的主要疾病。我国现在确诊慢性病的人数已超过2.6亿，由慢性病导致的疾病负担占到总疾病负②担的近70%，而造成的死亡约占所有人口死亡的85%。而农村老人患有慢性病的数量在不断增长，他们无法较好的治疗疾病，家庭的压力以及社会的负担十分重大，影响了他们的幸福生活和生存质量，容易导致因病致贫和因病返贫。在新型合作医疗政策下，即使降低了慢性病医疗费用报销的门槛，增加了享有国家公共基本卫生服务的项目，但是政策仍有许多不足，而且农村慢性病老人参与健康教育和健康管理的程度较低，他们的需求无法被满足。一方面，农村慢性病老人的身体状况不佳，身体健康问题得不到解决；另一方面，他们的心理处于异常，性格容易偏执，情绪不稳定，出现烦躁和难以入睡等症状。文章将突破传统社会医学与卫生事业管理的视角，从社会工作专业的视角对现有的医疗政策做出评价，同时运用个案介入的方式提高农村慢性病老人的生活质量，提出创新的对策与建议。研究的对象为乌拉特前旗X社区65-80岁患有慢性病的正常（非失能状态）老人。二、研究目的及意义(一）研究目的通过介入患有慢性病的农村老人，了解服务对象面临的困境，鼓励服务对象表达对健康服务、生活照料、精神慰藉和娱乐文化等方面的需求，通过个案工作的介入帮助农村慢性病老人解决这些问题，从社会工作的视角更好的提出建议对策。社会工作者作为社会政策的倡导者和资源的调动者，促进有利于困难群体福祉的政策形成，而随着老龄化程度的不断加剧，农村老人数量庞大且多患有慢性病，国家针对这类群体的政策较少，为了改善他们的生活和健康状况，必须深入了解他们的真实需求，从而促进农村医疗服①刘丽丽：《自我管理干预对农村地区老年慢性病患者服药依从性的影响》，山东大学出版社2015年版，第1－3页。②载中国青年网：http://news.youth.cn/jk/201507/t20150703_6819595.htm。访问时间：2016年12月5号。1 农村慢性病老人个案介入研究——以乌拉特前旗X社区为例务的发展和相关政策的出台，为老年人的健康维护和促进工作作出努力，保障他们的生命健康和幸福生活，呼吁社会各界关注慢性病老人的问题，特别是健康服务和生活照顾问题，从根本上解决“看病难，看病贵”和健康照顾缺乏的现状。（二）研究意义1.理论意义慢性病作为威胁农村老人生命安全的疾病越来越引人注目。随着科学技术的发展与医疗卫生事业的进步，即使一些致命性的疾病在治疗方面取得了突破性的进展，但是慢性病却影响农村老人的生活，他们经济能力较差，健康服务和生活照料需求得不到满足。了解服务对象的健康现状和问题有利于维护他们的健康，包括身体和心理的健康，有益于他们幸福指数的增长，促使有利于服务对象的政策形成。文章的主要理论意义是：第一，通过个案工作的介入方式可以探索更好的理论模式解决农村慢性病老人的实际问题，将社会工作理论运用到解决他们的健康问题、生活照料问题等；第二，通过在社区实践中学习到社会工作的理论方法，将理论真正的内化为社会工作者的能力，拓展社会工作服务的领域，验证社会工作理论，为以后老年社会工作发展提供借鉴意义。2.实践意义农村慢性病老人身体机能的逐渐衰退和心灵上的孤独感促使他们更加迫切的需要相关的健康照顾和生活照料以及心理辅导和精神慰问。社会工作者不仅能为农村慢性病老人提供相关的健康照顾和健康教育方面的资源，而且可以预防和治疗心理方面的问题，为他们构建社会支持网络，建立良好的家庭互动关系，从根本上改善农村老人的健康状况，从而促进他们健康幸福的度过晚年生活。文章的主要现实意义是：第一，在实践中改善慢性病老人生活，提高家庭生活质量，丰富他们的精神文化及相关政策的形成和完善。第二，探索有利于农村老人预防并治疗慢性病的可行性方法，降低慢性病给老人带来的疼痛及心理折磨。形成健康的生活状况。三、研究现状（一）国内研究现状1.慢性病老人患病现状综述目前，慢性病的患病率在全球范围内在不断上升，慢性病已经成为威胁人类生存的重大疾病，我国老年人总体慢性病患病率为25.7%。而我国针对慢性病老人的研究仍然处于初级阶段，研究者多从慢性病老人的患病状况和因素进行调查与分析，地区之间各不相同。王爱华、杨莉在《我国空巢老人慢性病患病状况及影响因素分析》中指出，我国空巢老人的慢性病患病率很高，且患病率与年2 绪论龄、性别文化程度、工作状态、城乡参与、无话不说的人和收入地位有关。白洋、李芳、王蕾、杨玉娟、陈菁菁、褚莉莉在《甘肃省天水地区农村空巢老人慢性病患病情况调查》中提出，甘肃省农村空巢老人慢性病患病率较其他地区更高，患病率还受饮食习惯的影响。杨赞儒在《锦州市空巢老人慢性病患病率现状及其影响因素分析》认为，农村空巢老人患病率高的原因与医疗技术差、健康管理能力差、长期的重体力劳动以及居住环境等有关。王玉沐、谷月、覃朝晖在《苏北农村地区空巢老人慢性病患病现状调查》已有基础上认为，老人可以通过形成健康的生活习惯和创造良好的社区氛围等方面提高空巢老人的健康水平。李志菊、胡志在《合肥市社区空巢老人慢性病患病现状及影响因素的研究》中认为，患有高血压的老人居慢性病种类的首位，而且是导致其他疾病的危险因素。2.慢性病老人健康知识及需求现状综述农村老人的文化素质较低，健康知识匮乏。金纪锁（2014）认为，加强中医保健知识宣传和进行健康教育十分重要。而刘培松、王晓蕾（2014）指出，城市老人已认识到中医保健的重要性，对中医防治知识的需求较高。肖燕、李红玉、张颖（2015）认为，一般老人服药依存性差与年龄大、理解力和记忆力衰退、安全认识不足和缺乏家庭支持有关。而李剑萍、马天荣、刘燕（2016）指出，高龄且独居的老人用药安全知识水平较低，缺乏社会支持。我国的社区护理发展较晚，现在对社区护理的重视逐步提高。王惠明、张建风、贾娟娟（2011）认为，空巢慢性病老人对社区护理服务的需求强烈，医疗、预防、保健和康复护理等工作最能满足老年人对医疗保健的需求，必须对老人进行社区健康教育，完善社区卫生服务网络的建设。蒋中陶、孙伟、郑家萍（2012）认为，对社区慢性病老人家庭照顾者进行健康教育有利于提高他们的生活质量。陈菊香（2014）认为，空巢慢性病老人生活质量较低，提出加强社区护理干预，鼓励老人参加社交活动，进行心理护理和建立社会支持网络的对策。薛利梅（2014）认为，将社区医疗服务纳入我国医疗保险制度和建立健康档案等提议。3.慢性病政策综述农村慢性病老人主要享有的健康政策是新农合政策，但是仍存在很多弊端。程艳敏（2006）指出，应该将慢性病门诊费用纳入大病统筹，减轻严重慢性病患者所需费用对家庭造成的打击。之后，孙晓伟（2009）则从微观、中观和宏观层面提出了农村慢性病服务管理整合的策略。张歆（2012）提出了慢性病补偿政策对促进农村糖尿病患者生存质量及医疗政策参与情况的影响，认为知晓率高的糖尿病患者有利于生存情况的改善。3 农村慢性病老人个案介入研究——以乌拉特前旗X社区为例刘天追（2015）指出新农合政策执行中存在滞后现象，降低了政策执行的效果。2016年新农合在门诊报销和起付线比例等方面都做出了调整，各地均有不同。健康管理是农村基层医疗的主要政策。但存在中小城市体系不健全，地区之间发展不平衡，专业型人才缺乏的困境。健康管理主要是对患有慢性病老人的疾病信息以及个人基本信息进行电子建档，并实施具体的项目为社区老人提供服务，慢性病老人的健康问题与医疗政策息息相关。陆燕梅（2013）认为，健康管理有利于提高城市社区老年人的生命质量和健康状况。（二）国外研究现状1.慢性病现状的综述随着经济和科技的快速发展，人民的生活水平得到了很大的提高，慢性病开始逐渐成为严重威胁人们生命健康的疾病，给社会造成重大的经济负担。世界卫生组织2014年全球报告显示，因慢性病死亡人数在2012年为3800万，预计2030年将达到5200万。1970年，芬兰开始探索通过发挥社区卫生服务机构的功能和改变居民的生活习惯，预防疾病的发生和产生，这是一种新型的健康管理的模式，这种模式是从源头上切断危害因素。因此，这种方法不仅改善了社区居民的健康现状，同时也提升了他们的生存质量。世界卫生組织曾提出以预防为主的慢性病管理的新模式，全民共同参与管理，积极获取社区资源，解决慢性病问题。目前，在基层卫生服务机构已建立完整的电子健康档案，并实施信息化管理，能够及时了解慢性病患者的需求，并根据其健康状况和实际需求提供针对性强、个体化的具体健康管理措施。中国的健康管理服务探索处于基础阶段，还未形成规模和系统的科学体系。随着经济的迅速增长和医疗水平的不断进步，人们对健康有了新的理解，越来越重视健康状况和高质量的生活，因此，对中国慢性病健康管理模式的研究十分必要2.国内外政策评述国内外有关慢性病老人的研究表明，影响老人患病的因素与年龄、性别、文化程度、工作状态、社会参与、家庭收入等有关，他们的文化程度较低，且经济收入水平较低，依靠家庭养老治病较多，接受的健康指导知识与对疾病的自我管理意识缺乏。调查显示，高血压是我国主要的疾病预防和治疗种类。目前，农村慢性病老人对社区护理的需求十分强烈，提高社区医疗服务水平十分重要。而我国现有的政策无法满足农村慢性病老人的健康需求，他们不仅需要健康照料方面的服务，而且心理方面的辅导也显得尤为重要，农村慢性病老人承受着身体和心灵的双重折磨，社会对这一弱势群体的关注较少，探索适合的模式解决他们的健康问题十分紧迫。4 绪论国内外对于慢性病老人的研究多侧重于健康需求和照顾服务，对农村老人的心理慰藉和孤独感的研究还较少。工作者将在已有研究成果基础上，基于农村慢性病老人的健康状况和真实需求，运用社会工作的方法帮助他们摆脱心灵脆弱与失落的情绪，疏导心理问题，建立社会支持网络，改善他们的健康状况和生活质量。运用个案工作的叙事治疗模式和心理-社会治疗模式帮助农村慢性病老人重塑生命故事，使他们的心理能够适应社会环境，并且有信心和勇气积极的面对生活；运用小组工作的方法帮助老人建立治疗小组，分享治疗慢性病的方法和经验，增加情感的支持。帮助老人的家庭成员建立支持小组，缓解家庭成员健康照顾的压力和疲倦情绪，促使患有慢性病的农村老人改善健康状况；运用社区工作的方式在社区内开展社区教育，增加社区居民对慢性病健康知识的了解和掌握，创造健康积极的社区氛围，培养老人健康的行为习惯。在社区内动员社区居民和志愿者为慢性病老人提供健康照顾和服务，使老人在社区内更舒适的生活，增强他们的社会支持网络，从根本上提高他们的生命质量和生活状况。以社会工作的视角从不同的层面提出关于农村慢性病老人的健康问题的对策与建议。文章将在新农合医疗政策与农村社区健康管理政策的基础上研究农村慢性病老人对健康服务的需求，运用个案介入的方式切实解决服务对象面临的健康困境，改变他们的健康状态以及提高生活的质量，帮助他们实现健康生活的愿望。四、研究方法（一）文献法通过查阅相关文献资料收集数据与基本的信息，对国内外研究现状及发展趋势进行研究并形成文献综述；通过文献法找到文章将如何进行的思路，以及文章用什么样的方式进行研究和研究的创新之处在哪里。工作者通过与当地卫生院的联系取得慢性病老人的健康档案数据资料。了解了X社区目前慢性病老人的健康现状以及面临的一些问题，进行了简单的梳理与总结。（二）访谈法首先，对当地专家进行访问，深入了解相关医疗政策及存在的问题。其次，工作者入户访谈案主，有目的有计划的了解案主刘奶奶的状况，搜集最基本的信息，为后续建立彼此信任的专业关系打好基础，对其问题进行预估，试图通过个案为其提供个案工作服务。最后，不仅要对刘奶奶进行访谈，还要对她的邻里和家人进行访谈，深入的了解她的信息。(三）个案分析法文章主要采用定性研究的思路，研究服务群体所具有的独特性和特殊性；对研究对5 农村慢性病老人个案介入研究——以乌拉特前旗X社区为例象进行个案访谈，了解他们对健康服务的需求，记录访谈内容，进行整理与总结。工作者与案主建立了信任的专业关系，签订了工作协议，与其共同制定了个案工作计划。并且进行了为期六周的个案访谈，帮助服务对象改变现有的不利处境，增强他们的适应能力，更好的享受晚年生活。并且倡导新的有利于改善服务对象处境的政策，为农村慢性病老人这个群体有关健康方面的问题做出一定的努力。五、研究创新性及可行性（一）创新性第一，对慢性病老人群体进行研究的人多从社会医学与卫生事业管理的视角出发，文章将从社会工作的视角出发研究交叉领域的问题。第二，运用社会工作三大方法之一的个案工作深入研究服务对象的问题。（二）可行性工作者的亲属在调研地点的医院上班，可以方便的与当地的医生取得联系，并且获取内部的一些资料，了解X社区的基本状况。然后可以通过专业人员以及当地领导的推荐，找到符合条件的个案对象，并且由相关人士带领工作者入户访谈，容易与案主建立更好的专业关系。有任何的问题可以与介绍人请求帮助，与案主及其家人进行沟通。工作者还可以利用当地社区的办公区为案主提供个案服务。6 第一章核心概念与理论运用第一章核心概念与理论运用第一节基本概念一、农村慢性病老人当今国内外对农村慢性病老人的定义还没有统一的标准，笔者认为农村慢性病老人是指生活在农村地区且患有慢性病（也称慢性非传染性疾病）的老年人，是指不能直接威胁患者生命，但却长期不能完全治愈的疾病。主要包括高血压、糖尿病、精神疾病、①恶性肿瘤和心脑血管疾病。二、心理健康笔者认为心理健康是指在进行社会交往或者遇到困境等问题时能够用正确的价值观和态度与他人保持良好的关系以及能够用积极的心态去解决问题，保持正常的心理素质、精神状态和行为状态。三、健康服务健康服务国内外没有具体的定义，工作者认为是指为服务对象提供的有利于健康情况改善或增进生命安全的一种服务。将服务对象的健康视为第一（包括身体健康和心理健康）。四、医疗卫生政策医疗卫生政策是政府通过配置医疗卫生资源，以预防疾病，促进、保护或恢复国民②的健康为目标而采取的一系列规定和行动的总称。第二节理论基础一、赋权理论赋权不是指赋予案主权利，而是要增强案主的权能，使其能够通过自身的能力改变自己的处境，相信案主拥有改变自身现状的能力。患有慢性病的老人面临着健康的困境，存在种种的问题和威胁。社会工作者要通过运用赋权的理念，从三个层次去改变。第一，个人感觉有能力去影响或者解决的问题；第二，处理好个人与他人之间沟通与合作的问题；第三，促成政策层面的改变。工作者在每一次的个案工作中需要不断的增强案主的自信，去帮助他们获得改变不利处境的能力，更好的实现自我。农村慢性病老人可以通过自己的努力去形成健康的理念和习惯，获取健康知识，了解健康政策，增强自我调节能力，增强生活照料能力，建立社会支持网络体系，改变家庭成员沟通方式。最终达到①程艳敏：《农村居民慢性病门诊费用纳入大病统筹的可行性研究》，山东大学出版社2006年版，第5－15页。②《巴彦淖尔市城乡居民基本医疗保险实施办法》，巴彦淖尔市人民政府办公厅文件，2016年11月版，第4-8页。1 农村慢性病老人个案介入研究——以乌拉特前旗X社区为例助人自助的效果，提高自己的生命健康质量和改善自己的生活。二、活动理论活动理论认为积极的活动有助于老年人生活的满意。患有慢性病的老人，一方面身体的不适让他们很少的参加社会活动，他们的内心比较排斥集体的活动，这不仅仅不能让他们实现锻炼身体、增强体质的目的，更让他们的内心变得孤独寂寞；另一方面，农村老人的人际交往能力变弱，不仅仅是与子女的沟通较少，与周围他人的联系也减少。因此，社会工作者运用活动理论，帮助案主更加积极主动的参与到社会生活中，参与健康管理或者健康教育的活动，增加参加社交活动的机会，让他们更加幸福的生活，缓解疾病带来的痛苦，建设良好的心理状况。三、家庭系统理论家庭系统理论将家庭看成一个整体，每个家庭成员都是家庭的一部分，家庭成员之间是相互影响的关系。每个家庭成员的改变，随之会影响其他家庭成员的行为。病态的家庭结构会使整个家庭的沟通都陷入危机。农村慢性病老人由于子女可能不在身边，和家庭成员之间的沟通和互动较少，想要改变他们的现状，必须去改变他们家人的状态。不仅仅要改善他们之间的关系，增强沟通，更重要的是帮助老人增加关爱和照顾，使他们能够更加健康快乐的面对生活。当慢性病老人出现情绪的激动或者心理异常，可以有效的帮助他们的家庭成员去努力的避免冲突，理解他们的心情，并帮助他们缓解各种不良症状。四、社会支持理论社会支持理论鼓励案主增强自己正式和非正式的支持网络。正式的支持网络来自单位或正式的机构，非正式的则包括社会上的亲友和他人。社会支持网络可以使案主获得更多的社会资源，无论是情感上的支持还是物质上的支持都可以帮助案主解决问题或者困难。农村慢性病老人的社交网络较为匮乏，可链接的资源有限。因而，社会工作者需要帮助案主扩大他们的支持网络，建立抵御疾病和生活的自信心，获得更多社会他人和正式机构的经济支持或者精神支持，达到解决健康问题的目的。2 第二章X社区慢性病老人现状、问题及原因分析第二章X社区慢性病老人现状、问题及原因分析第一节X社区慢性病老人及医疗资源和医疗政策分析一、X社区慢性病老人患病情况辖区内户籍人口大约14000人，常住人口约10000人。65-80岁的老年人口为1998①人，约占常住人口的20％。整个辖区已经进入了严重的老龄化阶段，且老龄化高龄化也是一个严峻的趋势，老年人口是影响当地经济社会发展的重要因素。其中高血压、糖尿病和精神病是当地老人主要患有的慢性病疾病，高血压有551人，糖尿病有83人，精神病有6人。患有慢性病的老人占当地老人总数约32％，很多老人患有高血压和心脑血管疾病及其他疾病，患病时间久，难以治愈，被疼痛折磨，易引发其他不良症状。通过调查显示，很多患有慢性疾病的老人多为空巢家庭，约占25%，生活水平较其他老人更低，死亡率高。农村慢性病老人的家庭条件较差，让他们疏于照顾和关爱，身体和精神的双重压力导致其病情加重，辖区内整体慢性病老人的健康状况较差，健康维护显得尤为重要。二、X社区医疗资源状况及政策分析（一）X社区的医疗资源状况1.医疗基础设施情况辖区内有一所卫生院，七个村卫生室。卫生院的面积较小，除工作人员的办公室外，供住院或者接受简单治疗的病房仅有三间。卫生院的药品不齐全，很多药品需要外来购买。而村卫生室的建筑面积一般为一个房间，仅仅能够提供简单药品，有症状需要到乡卫生院进行诊治。辖区内卫生院的医疗设备简单，仅有心电图机、全自动化分析仪一台，局限了为居民提供诊访。现有的医疗设备没有办法很好的完成健康管理工作，每年为老人免费体检耗费的时间多，没有办法同时进行多项的检查。农村慢性病老人发病需要到更高一等级的医院进行确诊，乡卫生院没有能力完成小型手术与完整的健康检查，仅能为患者提供简单的输液和打针，其他类项目都无法实际操作。健康管理的随访多以下乡的形式进行，只能是口头询问病情及其他情况，没有能力入户诊治疾病。卫生院的效益下降，仅仅履行简单的职能，没有能力自行购买昂贵的医疗器械，很难向上级申请批准。2.医疗人员结构情况辖区内的医疗人才缺乏，医疗人员的年龄结构偏高，年轻人才较少，卫生院专业的职业医生仅有两名，且医疗技术不精，不能切实为患病的慢性病老人解决问题。护士多为职业技术学院毕业，甚至没有进行过专业学习与培训。村卫生室更是只能提供最简单①参考：内蒙古自治区巴彦淖尔市乌拉特前旗先锋镇黑柳子乡卫生院档案室健康管理文件，2017年2月。3 农村慢性病老人个案介入研究——以乌拉特前旗X社区为例的服务，多为赤脚医生。这些因素都严重制约了辖区内居民保健工作的发展。健康管理的发展需要大量的专业人才，而卫生院的职工都是身兼多个职位，没有经过健康管理知识的专业培训，做起来难度较大，很多项目无法真正落实。原有合作定期坐诊的医生也取消了到卫生院坐诊，极大的影响卫生院的效益。（二）X社区现有的医疗政策1.健康管理政策老年人享受的医疗政策为“国家基本公共卫生服务”，也称健康管理，是近几年刚开始实施的政策。具体项目有：①健康信息采集。对老年人的基本信息进行电子档案建设，主要是为了统计患有慢性病老人的数量及疾病情况。②健康状况评估。由专业的医生对老人的健康状况进行评估。③健康教育和指导。由当地卫生院对老人如何进行健康维护进行指导，并且讲授相关健康知识。④每年一次一般体格检查和辅助性检查，检查项目包括血常规、尿常规、肝功能、肾功能、空腹血糖和心电图。⑤患有慢性病的老年人进行4次面对面随访。⑥每年进行一次老年人中医体质辨识和指导。这些项目在实际操作过程中效率很低。2.新农合政策辖区内农村老年人不享有城镇职工退休后的养老保险，养老方式单一。患有慢性疾病的老年人主要可以参与新农合政策。巴彦淖尔市人民政府办公厅文件第十三条：“城乡居民医疗保险待遇主要包括；门诊统筹、（含特殊慢性病）住院统筹（含重大疾病）、大病保险。而农村地区运用广泛的是门诊补偿政策。①普通门诊类。参保人员在门诊就诊的费用统筹起付线为200元，按50％的比例报销，年封顶线为300元。②门诊类小手术补偿政策。参保人员门诊小手术费用，起付线300，报销比例70％，封底1200元。③慢性病门诊补偿政策由市场人力资源和社会保障局另行制定。所有类型报销封底20①万元。”第二节X社区慢性病老人存在的问题一、慢性病患病时间久且医治情况较差目前，X社区内患有慢性病的老年人普遍患病时间较久，且患病的程度较高，慢性病的死亡率在提高，尤其是高血压患病率最高。慢性病老人经常出现头晕眼花、血压升高、情绪激动、郁闷烦躁、身体困乏及难以入眠等症状。而慢性病是没有办法彻底治疗的一种疾病，受多种因素影响。随着医疗费用的不断上涨，新农合医疗政策的报销门槛仍旧很高，慢性病老人参与健康管理的程度低。因此，疾病的医治情况较差，慢性病老①《巴彦淖尔市城乡居民基本医疗保险实施办法》，巴彦淖尔市人民政府办公厅文件，2016年11月，第8-16页。4 第二章X社区慢性病老人现状、问题及原因分析人家庭和当地卫生院做出预防和控制疾病的工作较少。而且基层医院的基础医疗设施较差，医生对慢性病治疗的经验不足，慢性病老人患病的情况并不乐观。二、慢性病引起的心理和情绪问题突出慢性病不仅仅会给人带来各种身体的疼痛和不适感，而且还会引发情绪的变化，甚至是对人的性格产生影响。X社区内的很多患有慢性病的老人，常常会因为一些小的事情或者摩擦（如事情不被自己所满意或者改变了自己原有的初衷）情绪产生大的波动，变得十分的激动，说话的声音会提高几倍，心跳会加速不受控制，大脑处于异常兴奋的状态，伴随着胸闷气短和着急不安的状态。一般会和家人发生重大的冲突，丧失自己的理智去争执或吵架，严重的时候可能会引发更多病理性的症状甚至昏厥。长期的情绪不稳定会导致心理亚健康状态，而且会加重慢性病的病情，给家庭带来沉重的负担，陷入无限循环的不良状态中。三、健康知识教育与健康政策参与度低X社区乡卫生院的医生一般凭经验进行诊治，不够精准。同时给予老人的健康指导较少，慢性病老人接受的健康知识十分的局限，跟不上时代的脚步。新型农村合作医疗是我国农村地区主要推行的政策，但是针对慢性病老人的起付线仍然较高，老人对政策的了解较少，多数由家人代办，参与度较低。很多老人虽然了解有这个政策，但是因为手续繁琐和文化水平的局限从未参与政策。门诊和住院报销的政策形同虚设，子女不在身边也无法代办。除了公共卫生政策外，农村慢性病老人多数没有购买大病保险，享有的医疗政策较为单一，参与度较低。X社区慢性病老人参与健康管理的程度也较低，对健康管理的认识停留在体检上。四、经济条件欠缺，社会支持网络狭窄X社区内的老人多数为农民，是农村户口，进入老年生活后因为疾病丧失劳动能力，没有固定的经济来源。城镇职工老人在退休后可享受国家的养老保险和住房公基金等优待，而农村特别贫困的独居老人也仅仅享有最低社会保障保险，农村的老人积蓄较少，且多数用于治病，生活较为贫困。农村慢性病老人的社会支持系统较弱，社会交往的能力较差，获得的政府、机构或他人的经济和医疗支持较少，不懂得去获得社区内的资源来改变自身的处境。第三节X社区慢性病老人面临问题的主要原因一、不良的生活习惯，较差的生存环境X社区内的慢性病老人长期以来形成了不良的饮食习惯，经常食用慢性病需要忌口的食物，认为吃一点忌口食物并不会造成身体的危害，健康的观念意识薄弱。他们对个5 农村慢性病老人个案介入研究——以乌拉特前旗X社区为例人卫生的讲究也较少，长期的不良生活习惯容易引发和加重慢性病的病发情况。此外，他们对全民健身的理念理解较差，很少去做有益于疾病康复的锻炼，反而经常从事重的劳动事物。X社区的基础设施较差，没有专门的照料机构照顾老人，也没有环境绿化，医疗事业发展缓慢，导致他们的患病率高且医治情况不佳。二、长期的疾病折磨，自我调节能力弱农村慢性病老人由于受长时期的病痛折磨，心理健康处于亚健康状态，而且经常引发情绪的爆发。而他们自身的素质难以去解决这一问题，当遇到情绪激动或者心理异常的状况时，不具备自我调节的能力，很难疏导自己的情绪问题。而由慢性病所引起的心理和情绪的变化是不受控制的，慢性病老人可能无法发现自身的异常状态，他们无法识别并做出改变去缓解自己的情绪和心理波动。他们对于疾病和死亡的态度十分的惧怕，没有勇气面对，或者经常怀疑自己的身体有问题。慢性病老人的家人通常也没有能力去阻止或者帮助他们摆脱这样的心理折磨和不良情绪。三、文化素质水平低，知识获取途径少X社区的老人多数没有接受过正规的素质教育，文化水平非常低。而成人教育也发展滞缓，使他们很少能获得再教育的机会，仅仅局限于在生活经验中自学一些文化。X社区内的慢性病老人遵守医疗嘱咐行为较差，总是容易乱服药、服错药和漏服药。很多老人去非正规的诊所或者药店低价购买药品；很多老人自行更改医生制定的服药标准，减少服用次数和剂量，导致病情恶化。X社区的慢性病老人知识欠缺，获取健康知识和指导的途径少，与城市的老人相比较十分的被动和传统，不愿意主动寻求治疗，而是坚持有病症状再治疗，不懂如何预防疾病。他们很少看相关的健康知识刊物和电视节目，对慢性病发病的危害以及如何预防慢性病知之甚少，不能及时的了解现有医疗政策，子女也无法很好的对其传授相关知识，威胁他们身体健康的因素很多，无法获取更多的健康服务四、收入方式单一，社会资源利用率低X社区的慢性病老人从事的都是第三产业劳动力，而且由于身体的情况基本无法再从事这一行业。随着年龄的增长，其他的就业方式又不适用农村慢性病老人，多数老人都是在花自己的积蓄过日子，或者将土地承包或者转卖来养老，个别特别贫困的家庭享受一些政府的经济补偿。他们没有能力去买社会养老保险或者其他的保险来保证自己每个月都有收益。此外，X社区慢性病老人的社会支持网络较弱，不会获得社区的资源或者其他渠道的经济支持，仅仅是邻里间的互帮互助，社区内的资源利用率低，社交资源利用率低，多方面利用社会资源的意识薄弱。6 第三章个案工作介入X社区慢性病老人案例及实施第三章个案工作介入X社区慢性病老人案例及实施第一节接案与建立关系一、个案介入X社区慢性病老人的必要性患有慢性病的老年人不仅承受着身体上的疼痛，而且精神上也备受煎熬。他们很多与子女分离，缺乏子女的关爱与照顾，感到孤独与寂寞，心理需求得不到满足。心理的负担加剧了慢性病的发病率，使他们较城市患有慢性病的老人更加需要被关注，并且给予帮助。这一群体威胁生命健康的因素较多，缺乏亲人和专业医生的指导，尤其是一些严重患者更是久病在床，没有能力治愈。慢性病老人是特殊弱势群体，他们需要有针对性面对面的健康服务。他们渴望权威医生的个案诊访，专业的医学诊断和定期的复查以及病情的跟进，这些都利于老人能明确自己的疾病，增加他们与疾病抗衡的信念，清楚疾病防御和治疗的方法，更加科学的维护自身的健康。另外，他们期待能有专业的人士帮助他们梳理心理，增加沟通和倾诉的渠道。社会工作者可以承担身体健康外的个案访谈与治疗，帮助老人建设良好的心态，更快的适应现代社会生活，形成良性循环的模式，迎接健康和希望的明天。二、案主来源与背景资料（一）案主来源案主是X社区内的常住居民，经多次和社区负责人的接触以及当地卫生院的推荐，他们为工作者提供了一个符合本文研究主题的案主，经过对案主具体情况的了解，并且根据将要调查对象的特点进行分析与对比，发现案主是一个较好的选择对象。首先，从患病时间和程度分析：案主为患有十年以上高血压、心脑疾病的农村老人。案主的病情十分的不稳定，总是有头晕恶心，身体困乏，胸闷气短，失眠难入睡等症状，一直没有得到很好的治疗，高血压还引起了一系列的心脏问题，情绪和心理都属于异常情况，经常容易激动、焦虑、甚至有轻生的想法。其次，从个人素质和条件分析：案主是一个没有接受过素质教育的文盲，不识字，健康知识和教育获取的途径少，不了解X社区现有的医疗政策。而且案主的家庭条件贫困，没有较好的养老及就医条件，在学校打工，长期从事重力劳动，夫妻健在，且年龄在65-80岁的范围内，符合本文的研究对象。最后，从社会工作者的视角分析：案主是个女性，相对男性来说问题更多，也更需要社工的介入和帮助。同时案主较其他正常慢性病老人面临的困境更多，需要得到全方面多层次的服务来解决问题。工作者容易和案主通过中介人取得联系，并且建立专业关系。7 农村慢性病老人个案介入研究——以乌拉特前旗X社区为例（二）案主背景1.案主的家庭情况刘奶奶是内蒙古自治区乌拉特前旗X社区的一位年近七旬的老年人，老伴健在。老伴常年吸烟，患有咳嗽和胃病，一直不停服药，这给她的家庭带来沉重的负担。家中有三个孩子，都已到中年时期。儿子生活在巴彦淖尔市中心，工作繁忙很少探家，每逢春节才能团聚，儿子离婚且再婚，家庭关系复杂，2012年因投入房地产而破产，负债累累。老人还有两个女儿，大女儿住在X社区街道上，不能常伴左右。二女儿家庭离异，生活拮据。老人无法安享晚年，和老伴到一所中学打工为儿子偿还巨额债务。刘奶奶和老伴一辈子都是农民身份，以前靠种地为生，现在靠打工为生，目前没有个人积蓄，儿女也不会定期为老人提供生活及医疗费用，也没有养老保险和个人医疗保险。2.案主的患病情况刘奶奶是典型的慢性病老人，刘奶奶患有严重的高血压、心脏病和心脑血疾病，患病时间十年以上，病情一直得不到缓解和治愈。此外，她还被关节炎和腰间盘突出等疾病缠身。刘奶奶常常头晕恶心，心率不齐，胸闷气短，烦躁焦虑，遇到着急的事情情绪激动，无法控制自己的行为，常常伴有心跳加速，血压上升，身体抽搐，头晕目眩等症状，她多次努力都无法改变。刘奶奶的性格也慢慢变得偏执和孤僻，容易生气发脾气，常和人发生争执，给自己和他人带来困境。3.案主的个人情况刘奶奶是一个文盲，不识字，也很少观看电视节目，再社会化程度低，对健康知识和相关医疗政策了解很少。刘奶奶经常为了节省开支不吃药，有时会吃错药，吃高血压禁忌食物。她一般只在小门诊或药店购买药品和输液治疗，每年不会定期进行身体检查，也不了解新农合报销政策和健康管理政策，从未从中获利。高血压的药价格低，但是心脑血管疾病和其他疾病的药品较贵，门诊输液的费用也在上升，一年一次的体检也未曾参与。刘奶奶经常愁眉苦脸，夜里失眠，受刺激总是情绪失控，长期处于身体和精神的痛苦中。她从喜欢与人交往慢慢变的性格孤僻，不愿意走出去和周围的邻里聊天，更不愿意去祈求他人的帮助，她对自己的生活很失望。但是她没有能力走出困境，改变现状，快乐的享受晚年生活。三、建立专业关系（一）工作者与案主的初步接触与了解工作者与当地的负责人建立了良好的工作关系，在负责人带领工作者走访社区的过程中，根据工作者所研究的对象，入户访谈了刘奶奶。刘奶奶是一个和老伴一起生活的8 第三章个案工作介入X社区慢性病老人案例及实施空巢老人，患有高血压多年，比较严重。刘奶奶的情况比较符合工作者的要求，在与刘奶奶的交谈中了解到了她的基本情况，并且做了记录。但是刘奶奶的文化程度较低，不理解工作者的工作内容。为了让刘奶奶明白社会工作者的角色，工作者用通俗易懂的语言介绍了社会工作的专业背景，并且承诺刘奶奶会用科学专业的方法帮助她解决当前面临的问题。(二）建立专业关系过程中运用的技巧开始的时候，刘奶奶具有较强的戒备心理，在社区负责人的帮助下，刘奶奶愿意说一些基本的生活情况，但却不愿意说情感方面的内容。为了让刘奶奶消除心理的障碍，工作者运用尊重、专注、倾听和积极回应等技巧，鼓励刘奶奶去表达自我。不把案主定义为“有问题的人”，并且让刘奶奶明白社会工作者的理念是助人自助，通过具体的一些服务来帮助她改变困境。刘奶奶渐渐的开始敞开心扉，愿意诉说自己目前的问题，从不愿接受帮助到开始接触。（三）初次预估案主当前面临的主要问题刘奶奶当前面临的主要问题就是健康问题，一方面是身体健康难以医治，而且没有经济能力去专业的照顾机构生活，不了解当前的医疗政策以及一些有用的健康知识；另一方面，刘奶奶长期与儿女分开生活，儿女生活的都不如意，婚姻不幸，她不仅仅缺乏亲人的关爱而且心理逐渐不健康，情绪容易激动不受控制，常常焦虑难眠、心情暴躁和胸口疼痛等。另外，刘奶奶的家庭情况较差，难以解决就医的需求，没有能力对慢性病进行科学的治疗。刘奶奶的这些问题让工作者对刘奶奶的情况做出了简单的预估，并且为后续服务计划的制定提供了依据。工作者在结束第一次深度访谈后，就与刘奶奶确立了正式的专业关系，希望通过工作者的努力帮助刘奶奶改变困境。第二节收集资料与需求评估一、收集案主资料（一）收集资料的方式及内容工作者要通过搜集案主的资料来确定她的需求，然后才能制定合适的介入计划有效的帮助案主解决问题。工作者不仅仅要关注刘奶奶的基本资料，还要搜集她的环境资料以及与环境互动的资料。通过直接收集的方式，与刘奶奶进行沟通，通过与她的对话和询问来掌握她的基本资料，主要包括年龄、职业、收入、教育程度、心理状况、价值观和能力等，从而更好的了解刘奶奶的性格，保证之后顺利的交流。通过间接收集的方式，与刘奶奶周围的邻里和亲人进行沟通，了解她的社会支持网络以及她所拥有的社会资9 农村慢性病老人个案介入研究——以乌拉特前旗X社区为例源，同时不能忽视刘奶奶与周围他人尤其是重要人物的人际交往情况，了解刘奶奶平时遇到问题寻求解决问题的主要方式。通过收集刘奶奶的资料来确定她当前的困境，困境产生的原因以及她有没有做过努力去改变，原有的改变方式是什么样的，有没有取得一定的效果。然后将刘奶奶面临的问题进行排序，分别找出她的主要问题和次要问题，更好的确定她的需求，制定工作目标和计划。（二）案主的资料情况1、环境资料刘奶奶今年70岁，是一位农民，目前在一所中学打工赚钱。她的收入是一个月800块钱，没有接受过素质教育，是一个文盲。心理状态属于亚健康甚至异常状态，对事物判断的价值观陈旧，没有先进的健康价值理念以及积极的人生价值观，对待事物被动消极。生活照料能力、自我调节能力和个人抗逆力能力和生存能力等较弱，生活经验较为丰富，人际交往能力薄弱。2.与环境互动的资料刘奶奶原来与邻里的关系十分密切，由于家庭的变故，目前和邻里的关系僵化，人际交往减少，朋友和亲戚的交往频率下降，与学校老师和其他员工的关系生疏，与X社区内其他居民的活动极少，性格从乐观转变为孤僻，社会支持网络较低。二、确定案主需求（一）收集资料过程中运用的技巧根据收集到的案主资料，要对资料进行整理与归纳，然后总结重点的信息，从而为介入打好基础。在对案主的问题进行预估时，要用全面的、综合的角度来衡量问题，避免将问题简单的归因，要深入分析产生问题的根本原因是什么。工作者作为专业的人员要尊重案主自决的原则，听从案主的意见和真实想法，追求问题的客观实际性，避免独立做出判断或强迫案主意愿。与案主共同商量问题及了解案主的真实需求，并且运用澄清、摘要等技巧帮助案主分析总结，确定需求。（二）案主的问题及需求1.案主的主要问题工作者通过与刘奶奶的第二次访谈，了解到了刘奶奶的主要问题是：第一，刘奶奶患有慢性病，家庭条件较差，在学校打工挣到的钱都支持儿子的生活了，没有养老和就医的理念。刘奶奶不懂国家针对慢性病的政策，买药看病都是去私人小诊所，而且没有锻炼身体的好习惯，缺少亲人的照顾，没有能力去专门的医疗养老机构。第二，刘奶奶10 第三章个案工作介入X社区慢性病老人案例及实施的心理和情绪容易失常，因为空巢带来的孤独让她减少人际交往，原来热情的刘奶奶变得整日郁郁寡欢。她经常情绪暴躁，心慌难眠，带有病理性的症状，缺少倾诉和理解的对象。心理问题加剧了她身体上的疼痛，使她的生活陷入了危机。2.案主的主要需求工作者在与刘奶奶进行商量后确定了她的主要需求。第一，解决身体健康问题，满足她的就医要求，包括形成健康的理念和习惯，接受健康教育，了解健康政策，享受健康照顾，进行疾病治疗；第二，解决心理健康问题，改变她的照料情况和不良情绪及心理状态，使她更加积极主动的参与到社会生活中，拓宽人际交往和社会支持网络，进行精神文化娱乐活动，真正做到老有所乐。第三节制定目标与工作计划一、确定工作目标在对案主的问题进行预估后，与案主积极沟通，共同确定服务的目标，目标要切合实际，具有可行性，根据案主的年龄、文化、能力来确定具体的目标，与案主形成亲密的合作关系，为之后工作计划的制定奠定基础。（一）总目标帮助案主树立健康的生活理念，形成健康的生活习惯，掌握丰富的健康知识，了解完整的健康政策，享受健康的照顾服务，接受专业的健康治疗；提高情绪管理能力，自我调节能力，改善心理健康状态，建立亲密家庭关系，增强改变自身处境的能力；增强人际交往能力，获取更多社会资源，建立社会支持网络体系，融入社区生活环境。（二）分目标1.帮助案主参加X社区内的健康教育活动，学习有关慢性病的预防和治疗的知识，形成健康的理念与习惯；2.帮助案主了解X社区内慢性病老人可以参与的健康政策，参与到新农合和健康管理政策中，接受X社区权威医生的诊治；3.帮助案主学习有效调节情绪的方式，减少案主情绪爆发的次数，疏导案主心理寂寞和孤独的情绪，改变案主的心理不健康状态；4.帮助案主改变与家庭成员的沟通方式，增进情感交流，排解内心的压力和烦躁，增强对案主的家庭生活照料和健康照顾功能，帮助案主科学就诊；5.帮助案主增强人际交往能力，拓宽社会支持网络，参加社区活动，成立慢性病治疗小组，参加兴趣培养小组，获取更多社会资源；6.帮助案主申请相关补偿政策，争取社区内居民和其他组织在经济上予以案主支11 农村慢性病老人个案介入研究——以乌拉特前旗X社区为例持，动员社区志愿者帮助案主的日常生活，精神上予以支持。二、制定工作计划本次工作计划通过七次面谈和一次跟进的形式进行，致力于帮助案主摆脱现有的困境。1.第一次面谈：首先要利用尊重、同理、倾听、专注等技巧获得案主的支持，与案主建立信任良好的关系，收集案主的基本资料，帮助案主了解社工的专业背景，得到案主的支持与配合；2.第二次面谈：在初步收集到的资料基础上深入的了解案主面临的主要困境，帮助案主分析问题，探索案主的真实需求，与案主一起制定目标和计划。帮助案主参与健康教育和健康政策；3.第三次面谈：了解案主与子女的互动方式以及参与社会的途径，改善家庭成员互动方式，梳理案主的不良情绪，教会案主学习控制情绪的方法；4.第四次面谈:采用叙事治模式帮助案主诉说人生的重要故事，回忆一生中的重要成就和事件，帮助案主建立自信和勇气。运用赋权理念增强案主的改变自身处境的能力，主动的寻求医疗救助和建立积极健康的生活习惯。5.第五次面谈：工作者与子女进行沟通，使子女与案主进行互动，了解双方的真实心理。运用家庭系统理论改变案主与子女的沟通模式，建立良好的健康照顾关系，使子女给予老人更多的关爱和照料，重视案主的健康问题；6.第六次面谈：运用活动理论鼓励案主参与社区集体活动，拓宽案主的社会支持网络，帮助案主与社区他人建立慢性病互助小组，为案主申请相关经济补偿和其他物质及精神支持；7.第七次面谈：工作者与案主共同回忆之前的事件，评估案主是否达到了预期的结果，处理好与案主的离别情绪，总结案主的改变，鼓励她更好的独立面对生活。8.第八次跟进：在结案后跟进回访案主的情况，帮助案主链接更多的社会资源为其提供持久的服务，特别是医疗和经济上的支持。三、预计困难及解决方案（一）预计困难第一，案主的情绪十分不稳定，脾气大而且暴躁，很容易在沟通过程中由于某句话激动而产生病理性症状，需要及时的帮助调整情绪。第二，案主不会表达自己，与子女进行吵架，导致家庭之间的矛盾升级，而子女可能不希望社工介入家庭纠纷中，排斥社工的工作内容，不予以配合。12 第三章个案工作介入X社区慢性病老人案例及实施第三，案主的身体状况不好，不愿意参加社区集体活动，害怕自己难以融入其中。第四，案主对社会工作者的专业性产生怀疑，认为工作者的阅历浅薄，经验不足，没有办法真正的帮助自己，由于文化程度较低，难以和工作者沟通。（二）解决方案第一，工作者可以运用心理学的知识和技巧来耐心的安抚案主的情绪，让案主尽可能的冷静下来，对案主表达关心，听案主诉说自己的心理想法和困境，动员案主的重要他人关心案主，帮助她调整情绪。第二，鼓励案主用温柔的语言和子女沟通，避免案主与子女产生争吵，找到社区中有威信的负责人向案主的家属解释工作者的工作，并且帮助案主调节情绪，使其与家人建立良好的沟通方式。第三，与社区的负责人联系，帮助案主选择适合她身体情况的活动参与，并且动员社区爱心人士接送案主去参与活动。第四，加大社区宣传力度,通过访谈等形式了解慢性病老人的健康需求后,为案主和家人进行介绍社工的专业背景和一些理论技术,或者讲述一些经典的案例，使社会工作者真正的获得案主和家人的信任。第四节具体介入过程一、干预技巧（一）支持性技巧在与案主初次面谈时可以使用支持性技巧来更好建立专业关系，取得案主的信任。当案主在诉说时要专注，表达你的真诚、认真和尊重的态度，更多的通过非语言的信息传达。当案主在讲自己的经历或者一些事情时要认真的倾听，不能随意的打断案主的情绪和状态，让她尽可能的将自己的真实感受诉说出来。当案主在讲一些悲伤的事情时，尽可能的站在案主的角度去感同身受，理解她的感受和内心世界。当案主比较被动，不愿意开口讲太多时，运用身体语言和话语去鼓励案主表达自我。（二）引领性技巧在与案主的第三次和第四次会谈时可以更多的使用引领性技巧引导案主表达内心最迫切的想法和需求，认清楚自己的问题。当案主没有重点的讲了很多事情，思想特别混乱时，帮助案主澄清自己的表达，使案主更清晰的认识到想表达的东西。当案主说的话脱离主题或者将讨论的话题不断扩大时，运用对焦的技术帮助案主找出重心，然后继续讨论。当案主表达的内容特别多时，运用摘要的技术帮助案主将其所表达的内容进行整理、概括和归纳，作出简要的摘述。13 农村慢性病老人个案介入研究——以乌拉特前旗X社区为例（三）影响性技巧在与案主进行第五次到第七次会谈时可以使用影响性技巧，帮助案主更好的理解问题并找到不同的方法解决。当案主不知道怎么去做改变时，可以运用提供信息的技术向案主提供需要的知识、观念、技术等，帮助案主改正原来的错误或者找到更好的应对方式。此外，还可以运用自我披露的技术向案主披露亲身经历、处事方法和态度等，不仅可以安抚案主的情绪而且可以为案主提供解决问题的经验。当工作者对案主的情况较为了解时，为了她更好的走出困境，可以适当的提出客观的建议。当案主要做一些危险性或者非常不利于案主发展的行为时，必须给予案主忠告。当案主的情感和行为不一致，出现偏差时，可以运用对质的方式来提醒案主，但必须是后期和案主关系十分信任的情况下。二、干预过程（一）干预的整个流程工作者在与案主建立信任良好的关系，且签订了协议后，收集案主的资料，对案主的问题进行预估，与案主共同确定工作目标和计划，然后制定具体的介入步骤，以达到最后的总目标。刚与刘奶奶接触的时候，她比较排斥工作者，虽然面带微笑，却总是唉声叹气，不愿意深入的沟通，只是简单的询问。工作者为了使刘奶奶敞开心扉，对她表达了自己的接纳和尊重，表示愿意理解和倾听她的故事，鼓励她表达自己，刘奶奶逐渐与工作者建立了信任的关系，并且成为了工作者真正的案主。在建立了良好的关系后，对刘奶奶进行自我披露，试图让刘奶奶更加轻松的与工作者沟通，刘奶奶讲述了自己目前的困境和心理的一些真实想法，工作者作为倾听者及时的给予了关怀和回应，疏导刘奶奶激动的情绪。根据刘奶奶的陈述，工作者和她共同确定了面临的问题，以及真实的需求，根据问题和需求制定了适合刘奶奶的工作计划，改变刘奶奶的生活与情绪状态，帮助她建立积极健康的价值观，更好的享受晚年生活。工作者要主动积极的支持鼓励刘奶奶表达内心的真实感受，预估她所面临的主要问题，对刘奶奶表达同理心，获取她的信任。在刘奶奶讲述自己的经历时，要予以情感上的共鸣和情绪上的疏导，避免情绪激动带来的不良后果。与刘奶奶的子女进行沟通，帮助他们建立舒适的相处模式，增加对刘奶奶的关爱和照顾，无论是经济上还是精神上的支持。鼓励刘奶奶扩大社会支持网络，参加社区集体活动，增强人际交往能力，真正的融入到社区中去。在整个介入过程中，要充分尊重刘奶奶的想法和感受，尊重案主自决的原则，运用社会工作专业技巧和知识引导案主自己解决健康问题。（二）具体的干预过程14 第三章个案工作介入X社区慢性病老人案例及实施1.第一次个案过程具体时间：2017年7月3日9:00-11:00服务对象：刘奶奶服务目标：建立良好的专业关系，预估案主的主要问题具体地点：刘奶奶工作的学校活动室具体过程如下：工作者与社区负责人共同来到刘奶奶打工的学校，见到刘奶奶的时候她正在做杂活，手里拿着很多东西。在与刘奶奶打招呼前，通过社区负责人了解到了刘奶奶的简单情况，刘奶奶是个热情好客的人，但是总喜欢和人抱怨生活的琐事，原来很喜欢交朋友，但后来就不愿意走出家门去和其他人交往，脾气也越来越暴躁，心理十分的脆弱。抱着一个平和的心态，工作者主动上去和刘奶奶问好，她给了工作者一个和蔼的笑容。社区负责人简单的介绍了工作者的身份，又仔细的和刘奶奶做了自我介绍，并且邀约刘奶奶找个安静的地方坐下来聊聊天。我们到了学校的活动室，刘奶奶热情给我们倒了热水。工作者连忙让刘奶奶坐下，询问了一下刘奶奶平时的生活和她的家庭状况，她都如实的回答了。工作者为她介绍了社工的专业背景，并且表达了希望加深对她的了解，与她建立合作关系。会谈记录工作者运用技巧及过程评估工作者：“奶奶，您好，我是一名社会工作案主的文化程度较低，工作者没有过多的使者，我想了解一下您的情况，给您提供帮助解决用专业术语。运用通俗易懂的语言与案主交流，您的问题。您愿意和我聊聊天吗？”让她理解工作者的身份和目的，达到一个有效的刘奶奶：“我不太明白你的意思呢，聊聊天沟通，利于建立较好的专业关系。要聊什么啊。”工作者：“奶奶您放心，我是从咱们社区负案主的情绪发生了一些变化，有些犹豫。工责人那里了解到您的情况，听说您有一些困难，作者向案主用身体和语言表达了专注、真诚和尊我想要专门帮助您，我们的谈话我都会保密的。重的态度，案主开始愿意表达自己。您可以和我说说您的家庭情况吗？”刘奶奶：“和你说说啊,哎好吧。我和老伴一案主和老伴是空巢老人，子女不在身边，儿起生活，子女不在身边，儿女的经济条件不是很女的经济条件一般，为了不拖累子女，案主和老好，我们也不愿意拖累他们，就到学校打工赚钱伴去学校打工维持生计，并为儿子偿还债务。案生活。”主的文化程度较低，原来的家庭情况较好，但家工作者：“奶奶，你们都这么大岁数了，怎道中落让整个家庭彻底破碎了，债务让他们失去15 农村慢性病老人个案介入研究——以乌拉特前旗X社区为例么还出来打工啊，家里有什么困难吗？”了地位和尊严。案主的精神状况和情绪易激动，刘奶奶：“我们家原来的情况比较好，但是难以控制，给家人造成困扰。儿子前几年破产了，让整个家庭都垮掉了，我们被逼无奈出来打工，借了亲戚朋友的钱都没有能力偿还，感觉生活没啥希望了，难以抬头做人。”工作者：“奶奶您别太伤感了，过去的事情工作者运用同理心的技巧去感受案主的心别总放在心上，咱们总有办法去解决。听说您有理，并且安抚案主的情绪，转移案主的注意力。慢性病，您的身体还行吗？”刘奶奶：“高血压、心脑血管疾病、关节炎、案主患有慢性病，只是依靠吃药，很少去专腰间盘突出这些都是老毛病了，治不好喽。我平门的医院去检查，身体每况愈下，心灵上的痛苦时就是吃药，很少去医院，最近总感觉头晕恶心、也折磨着自尊心较强的案主。案主感觉活着没什有时候还和老伴吵架，和他发脾气。我知道自己么意义，也不愿意像原来那么积极主动的和他人心理也有毛病了，就是没法控制自己。所以，现沟通，认为没有倾听与理解自己的人。在也不怎么出去和别人聊天了。”工作者：“奶奶，听了您说的我也感到难受，在案主诉说的过程中，她曾落泪，工作者主但是我们可以通过努力来克服困难，您愿意相信动递了纸巾，并且安抚她的情绪，给予接纳和理我吗，我会尽自己的努力去帮助您改善您的慢性解。然后夸赞案主的外貌好看，让案主逐渐开心病情况，教会您如何疏导自己的情绪。”起来，过程中和案主分享了开心的事情。最后，刘奶奶：“你能帮助我啥，我都没办法。我通过耐心的解释和回应案主的情绪，取得了案主不太了解你也不相信你。”的信任，初步建立了专业关系。工作者：“奶奶，您看我已经研究生了，还考了相关的证书，以前没有帮助您，现在有专门案主对工作者的目的和工作性质产生过怀帮助您的人了，您相信我的能力。”疑，但是最终被工作者说服，愿意接受工作者提刘奶奶：“我可以试试。”供的服务。工作者：“太谢谢您了奶奶，只要您愿意配合我的工作，我会用心去帮助您的。”（1）会谈总结：工作者与刘奶奶建立了良好的关系，但是刘奶奶还没有真正的接受工作者的工作。在这一过程中工作者多次运用支持性技巧来获取刘奶奶的信任，并且初步了解刘奶奶的家庭情况和身体情况，进行了简单的预估，第二次会谈会继续评估案主的问题，并确定案主的需求。刘奶奶目前的主要问题是：第一，慢性病带来的身体和精神上的折磨，慢性病治疗16 第三章个案工作介入X社区慢性病老人案例及实施情况较差，情绪易爆发难以控制；第二是：刘奶奶的家庭关系复杂，家庭条件较差，生活照料和健康照顾方面欠缺。（2）辅导工作：第一，叮嘱刘奶奶要按时服药，别漏服或者服错药，并且给刘奶奶药品进行了分类和标记，帮助刘奶奶更好的服药，并且为刘奶奶下载了些轻音乐，希望可以让她伴随着深呼吸来缓解神经性的压力。第二，让刘奶奶的老伴帮助刘奶奶记录生气的次数以及观察刘奶奶的身体状况，监督她忌口高血压和心脑血管疾病的食物。（3）评估效果：本次会谈的目标基本达成了，与刘奶奶建立了专业关系，了解了更多刘奶奶的家庭情况、慢性病患病状况和她的精神状态。但是工作者对于引导刘奶奶的话题转换和帮助她控制情绪方面做的不足，还不能完全的把控会谈的过程。2.第二次个案过程具体时间：2017年7月10日9:00-11:00服务对象:刘奶奶服务目标：确定案主需求，帮助案主积极就医，参与健康管理和政策具体地点：刘奶奶工作的学校活动室具体过程如下：工作者来到和刘奶奶约定的地方进行个案会谈，进一步了解刘奶奶的情况。刘奶奶今天的精神比上一次要更好，她穿了一件紫红色的外套，十分的漂亮，与第一次的形象不太相同。工作者夸赞了刘奶奶今天的衣服，她露出了一个久违的笑容。简单询问了刘奶奶最近一周的生活状态就进入了正题。会谈记录工作者运用技巧及过程评估工作者：“刘奶奶，您最近身体怎么样啊，案主的慢性病病情一直持续没有好转，而且有没有按照我的要求完成任务啊？”没有及时的去医院就诊，情绪控制的也不是很好。刘奶奶：“哎，有时候记得了就按照你说的案主的服从性不高，任务完成情况为百分之五十。做了。但是最近血压还是高的厉害，总是头疼、工作者引导案主表达自己的真实诉求，探索恶心、心悸，心跳的很快。”案主更多的情况，来确定她的问题和需求。工作者：“那您有没有去医院看一看呀，或案主和家人的沟通较少，关系较冷淡，见面者告诉儿女您的情况？”的次数不频繁，向家人隐瞒病情，健康照顾方面刘奶奶：“哎，都是老毛病了，看了也没多较为薄弱，内心的意愿没有向家人表达。大用处，让儿女知道也是操心，我没打扰他们。”工作者：“那您平时和儿女是通过什么联系案主非常的思念亲人，渴望儿女能够看望自呢，他们会经常关心你的健康状况吗？”己，她没有树立健康的理念，对健康知识了解较17 农村慢性病老人个案介入研究——以乌拉特前旗X社区为例刘奶奶：“我都是通过电话和他们联系的，少，也不了解一些医疗政策。儿子距离比较远，原来过节还回家看看，现在工作繁忙，孩子也需要照顾就很少回来了。女儿还案主的内心向往儿女的照顾，但是又害怕给会定期回来看望我，电话相对多一些。一般都是他们添麻烦，有心事不愿意与工作者倾诉。电话里问一问我的身体情况，但是具体的细节他案主很犹豫的说，眼神闪烁。工作者感受到们不清楚，也没时间带我去医院做检查。”了她的落寞，给予她关怀，表达了自己会保密的工作者：”刘奶奶，那您想不想得到儿女的原则，而且愿意倾听她的真实想法。照顾啊？”刘奶奶：“我挺好的，也不需要。”工作者看到案主很伤心，赶紧给予安慰，并工作者：“奶奶您就放心和我说吧，说出来且转移了她的注意力，和她讨论面临的困境和需就好受了，您憋着对身体不好。”求。刘奶奶：“我现在老了，身体也不行了，慢案主的情绪状态很消极，总是喜欢抱怨，和性病总是折磨我，儿女的生活不如意我总是发愁，家庭成员的关系不太好，社交网络缩小。情绪很尤其是一个儿子和女儿都离婚了，还负债累累，容易激动，而且产生了各种病理性症状，容易情家庭关系再也不像原来那么好，我总是抱怨，责绪失控，和他人发生冲突，给家庭带来很多的精备他们。我和老伴的处境很难堪，没脸去见亲戚神上的负担。自己尝试做出一些改变的努力，但朋友，我们也不想去拖累儿女，哪个老人不想留是没有效果。在儿女身边呢，哎。我总是夜里失眠，常常痛哭，有时候会出现胸部疼痛和各种症状，我也在努力克制自己生气，但是就是没办法不去想，所以变得越来越脾气暴躁，有时候变得很可怕，控制不案主的健康知识薄弱，工作者带领案主参加住自己伤害亲人。”了社区的健康教育，教给她治疗慢性病的一些方工作者：“奶奶，您别激动，咱们简单的休法。让她注意个人为生，按时服药，按时体检。息一下吧，您有没有参加过健康教育啊，学习一并且为案主讲解了目前社区内的医疗政策，帮助些治疗慢性病的知识，改变您不好的习惯？”她参与了新农合和健康管理政策。报销了一部分刘奶奶:“我没听说过啊，我是个文盲，很少慢性病的药品，做了全面的身体检查，接受了当学习，不懂你说的这些东西。”地专业医生的诊治和健康指导。工作者：“没关系奶奶，我带您去咱们社区参加健康讲座，您也学习学习吧。”（1）会谈总结：第二次会谈工作者和刘奶奶确定了目前的主要困境是健康问题，并且顺利的参加了健康教育和健康政策，帮助刘奶奶树立新的健康理念，掌握抵御高血18 第三章个案工作介入X社区慢性病老人案例及实施压和心脑血管等慢性病的知识，刘奶奶表示会重新开始培养健康的生活习惯。但是工作者很难改变刘奶奶目前的生存环境，改变她的照顾方式，接下来将从她的家庭入手来实现目标。经过共同的协商，刘奶奶主要的问题就是身体健康带来的困扰和心理上的不适感以及不良情绪，需要安排权威的专家来为她诊治，并继续进行健康教育，了解健康政策，改善家庭成员关系，拓宽人际交往圈，建立社会支持网络，更好的适应生活融入社区。工作者在确定了刘奶奶的问题和需求后将展开后续的服务。（2）辅导工作：第一，可以通过控制饮食来降低血压，尤其是不能吃糖、粉条和土豆等类食物，并且将危害性也告知刘奶奶。第二，必须按时服药，隔段时间就做个身体检查，防止疾病的恶化，减少生气和着急的情绪，避免心跳加速和血压升高。第三，还可以通过一些锻炼来增强抵抗疾病的能力，但不能过度劳动或者耗费体力，必须按时吃饭，而且要多吃新鲜的蔬菜和水果。（3）评估效果：本次会谈的目的基本达成，但是在整个过程中有几次被刘奶奶的情绪所感染，出现中心话题的偏离问题。而且刘奶奶的文化水平较低，学习健康知识的速度较慢，多靠工作者的讲解和医生的叮嘱，效率不高。3.第三次个案过程具体时间：2017年7月17日3:00-5:00服务对象:刘奶奶服务目标：改善家庭关系，改变案主不良心理状况，学习控制情绪的方法具体地点：刘奶奶的家里具体过程如下：工作者这次来到刘奶奶的家里，为她带了一点水果，希望刘奶奶可以补充新鲜的维生素。刘奶奶今天心情看起来不错。会谈记录工作者运用技巧及过程评估工作者：“刘奶奶，您最近有什么开心的事工作者听到案主的亲人回来，邀请他们进行情？”聊天，案主的家人有点排斥工作者的邀请，害怕刘奶奶说：“学校放假了，我可以回家住几工作者是骗子，在案主的帮助下，她的亲人才相天，之前和老伴都是在学校吃住，忘了家的感觉信了工作者。工作者安排案主去其他的房间休息，了，而且这两天儿女们也都回来看我了。”单独和她的子女进行沟通。工作者：“你们多久回来看一次刘奶奶，会案主的家人很少回来探望案主，对案主的健不会经常和她打电话了解她的情况？”康状况了解较少，而且和案主有一些隔阂，容易19 农村慢性病老人个案介入研究——以乌拉特前旗X社区为例子女答：“原来经常回来，他们老两口身体发生矛盾，家庭关系不紧密。家人给予案主的关还好的时候也会经常来看我们，后来就是过年回心和照顾满足不了案主的需求。案主由于慢性病来，平时打电话。每次回来总容易吵架，她的思引起的各种情绪问题，性格较为偏执，难以调节想很陈旧，本来挺开心，最后总是不欢而散，我和子女的关系。妈的性格还不听劝。”工作者：“那你们有没有问过老人的想法，工作者引导子女关注案主的的内心世界，理并且去理解和体会她的用意。”解案主的想法，改变与案主的交流方式。帮助子子女答：“她总是说教我们，人老了都这样女真正了解案主内心的寂寞、难受、抑郁的情绪。吧。”希望子女能理解为人父母的心情，减少案主对子工作者：“其实她经常因为想念你们不能入女的担心，重视她的健康问题，能够定期的带案睡，而且因为你们的原因不愿意和原来的朋友交主检查身体，增加对她的照顾与关怀。和她一起往，性格变得很敏感很易怒，常常哭泣，电话上学习健康知识，帮助案主更好的缓解慢性病带来永远都是说自己挺好，你们过好生活就好了。她的身体和精神折磨。的身体其实大不如从前，最近总是难受的厉害，还不去看病，也总忘记吃药。空巢让她变得非常工作者以第三人的角度将案主的内心世界传的孤独，她其实很希望得到你们更多的关怀与照达给子女。顾，只是怕给你们添麻烦。”子女答：“其实我们也知道老人想我们，生子女通过情景模拟以及这种第三方的形式更活让我们自顾不暇，很多时候没有考虑她的身体好的理解了案主的心情，并且意识到了自己做的和情绪，回来一次也总是和她吵架，如果有能力不足，表示会做出改变。的话我们也挺希望能和她一起生活。”工作者看到子女们的神情突然很落寞，似乎工作者：“刘奶奶，您如实的把自己的身体明白了什么。工作者看子女的情绪比较低落，及情况和你家人说说吧，和你的家人商量一下怎么时的予以了关怀，并且希望在以后的工作中能够去治疗你的疾病。”配合，并且意识到问题能够改进。（1）会谈总结：工作者与刘奶奶商量接下来的几次面谈，首先将运用叙事治疗模式帮助刘奶奶建立自信，赋予她自我改变的能力，有效缓解不良情绪并且控制病情；其次将运用家庭系统理论帮助刘奶奶与家人建立照顾关系，改变互动模式，使家人重视刘奶奶的健康和生活照料；最后工作者带领刘奶奶参加社区集体活动，建立专业的互助网络，使她扩大交际圈，融入社区生活，快乐健康的生活。（2）辅导工作：第一，子女学习一些和老人的沟通小技巧，希望他们多陪陪刘奶奶。第二，子女带刘奶奶去大医院就诊，买一些疗效较好的药治疗慢性病，尤其是心脑20 第三章个案工作介入X社区慢性病老人案例及实施血疾病。第三，工作者向当地政府申请贫困家庭补助，争取一些经济利益，希望有专业的服务机构能够定期为刘奶奶提供服务或者身体检查。第四，工作者与卫生院的院长取得联系，为刘奶奶免费开了一些调理气息的中药。（3）评估效果：刘奶奶变得自信起来，认为自己有改变困境的能力，愿意通过自身的努力去改变目前的健康现状及其他生活问题。但是刘奶奶在怀念过去的同时也沉浸在伤感中难以自拔。4.第四次个案过程具体时间：2017年7月24日3:00-5:00服务对象：刘奶奶服务目标：运用叙事治疗模式增强案主改变健康处境的信心具体地点：刘奶奶的家里具体过程如下：工作者来到刘奶奶的家中，刘奶奶今天非常的热情，给工作者讲述了这几天身体得到了好转，也没有和儿女再吵架，而且医生教给她治疗慢性病的方法有了一点效果，疼痛和难受减少，晚上好入睡，和儿女去大医院做了全面的身体检查，没有其他的问题。为了让刘奶奶更加放松的进入状态，工作者为刘奶奶做了一次身体放松训练，让她整个人彻底的变得轻松而又愉悦。会谈记录工作者运用技巧及过程评估工作者：“刘奶奶，今天您给我讲讲您的过工作者运用叙事治疗模式帮助案主回忆一生去吧，您年轻时候的样子，还有影响您重要的事中最重要的事情，或者最大的成就，帮助案主重情，回忆一下过去的美好，好吗？”拾记忆，找到重新生活的信心和改变自己的可能。刘奶奶：“我这一辈子啊，什么都经历过，案主很愿意分享自己一生的成就，话语中可年轻的时候也吃过很多苦，但也有值得骄傲的事以看出有很多值得她骄傲的故事。情。”工作者：“刘奶奶，那您就仔细的给我讲讲工作者运用倾听的技巧，表达愿意倾听案主吧，我愿意当您的听众。”故事的心意，让案主可以更放松心情。刘奶奶：“我年轻的时候家境不太好，老家案主年轻时候是个很优秀的农村姑娘，长相在山西，那个时候我18岁，长的年轻又漂亮，唱出众，歌声动人，手工活好。虽然没有文化，但歌特别的好听，女工做的也精致。但是家里重男是身体素质很好，工作能力很强，是个很自信的轻女，我是女孩不让上学。我这个人就是要强，人。没有文化，但是干农活谁都比不了，那身体太棒21 农村慢性病老人个案介入研究——以乌拉特前旗X社区为例了，村子里的人都十分的羡慕我。后来，我嫁给地主家庭，比较有社会地位，可是文化大革命也案主经历了家庭的变故，改变了生活的地方，把财产全部没收了。山西农村的生活真的穷的人社交广泛。但是遭遇了家庭破产，家庭状况发生过不下去，所以我和老伴走西口来到了内蒙。我了急剧的变化，亲人朋友都变得疏远与冷淡。案年轻的时候十分有精神，身体倍儿好，一个顶两主个人具有坚强的品质，对生活的态度积极勇敢，个人干活。我和老伴朋友很多，但后来家庭困难一直在和挫折斗争。四处求助，我再也没有颜面面对他们。原来我和老伴的生活很富裕，但一次车祸几乎花光了家里的积蓄。但我没有放弃，在生活中的方方面面都案主患了慢性病越来越严重，身体慢慢变得努力的做到最好，也能算得上一个没有文化的好较差，疾病引发的精神和情绪越来越差。容易暴女人。后来儿子破产，离婚，女儿也离婚。我们躁、心烦、激动、焦虑以及出现病理性的症状。这么老实厚道的人家怎么会出这些事情，我和老在生活上十分的拮据，成为打工老人，家庭的温伴的生活彻底被改变了，我的身体每况愈下，老暖也一点点散去。伴也精神头越来越不行，却还要在学校做最重的活挣钱还债，我们有家不能回，两个人相依为命，互相照顾。”工作者：“奶奶，您原来真是活的挺精彩的，工作者对案主以前的成就予以肯定的态度，有自己对生活的信念，把家庭经营的十分幸福，帮助案主建立自信心。并且鼓励案主忘记不开心而且身体十分的健康，其实您的变化不大。现在的事情，重新去为了生活努力，将更多的时间和您的心理总是被不开心的事情掩盖，您可以重新精力放在自己的健康上，好好医治慢性病，努力来过。儿女自有儿女福，他们的福祸需要他们自控制自己发脾气和情绪激动的次数。己成长，您担忧也没有用。我看您家里都是花，您肯定喜欢养花吧，院子里都是各种果树，家里帮助案主培养或者发现自己的兴趣，减少案也好多您自己做的手工和吃的。您真的太厉害了，主过度为儿女操心的情况，注重自身的健康和形什么都会做。而且您的身材还是不错，样子虽然象，好好的享受晚年的生活。老了，可是还是很漂亮。”刘奶奶：“是啊，我都慢慢的忘记生活中的案主开始转变自己的意识，愿意做一些自己这些细节，其实我还有很多的兴趣，可以做喜欢喜欢的事情去调节自身的情绪和健康，愿意不再的事情，我总是想一些事情，可也无能为力。”烦恼家庭的一些琐事。工作者：“奶奶，所以您要忘记这些烦恼，案主转变了对自身健康的态度，认为学习抵去好好的生活，您开心快乐，您的慢性病也会得抗和缓解慢性病症状的方式十分必要，想要好好22 第三章个案工作介入X社区慢性病老人案例及实施到缓解，而且您有机会学习抵抗疾病的各种方式，的学习健康知识，形成健康的习惯，参与医疗政儿女反而会更加的轻松。”策，好好走完一生。（1）会谈总结：通过叙事治疗的方式，案主从过去的成就中找到了重新生活的信心，看到了自身的优点。并且意识到了关注自己及自己健康的重要性，想要改变自己的不良情绪和健康现状，愿意学习健康知识，了解相关医疗政策，是一个很大的转变。（2）辅导工作：第一，工作者要求刘奶奶在与人沟通时放慢自己的语速和降低自己的音调，当想要大声说话的时候就在心里默念三声，然后深呼吸再说话。第二，将刘奶奶的兴趣转化到种花草和做饭唱歌等喜欢的事情上，有利于防止疾病的恶化。第三，要求刘奶奶按时参加社区的健康教育，并且将自己的心得体会录在手机里，主动和医生建立联系，保持通话，参加健康管理。第四，将自己年轻时的照片拿出来翻看，回忆自己的重大成就。（3）评估效果：整个过程中，工作者倾听了刘奶奶的故事，并且帮助她建立积极的心态去面对生活，希望她能更快地适应现状，改变现有的不良情绪以及各种非健康的习惯方式，降低疾病复发的概率，树立健康的生活理念，学会照顾好自己，能够有能力主动地学习治疗疾病的方法，积极的学习国家的医疗政策。但是刘奶奶还有有些不自信，不认为自己原有的成就现在还能继续延续。5.第五次个案过程具体时间：2017年7月31日9:00-11:00服务对象：刘奶奶服务目标：运用家庭系统理论重构家庭照料方式，增强家庭健康照顾能力具体地点：刘奶奶的家里具体过程如下：工作者提前约了在刘奶奶身边的女儿和她一起参加这次会谈。并且邀请了刘奶奶的老伴也参加，工作者希望他们将平时在家庭中的应对方式展示出来。家庭成员的应对方式介入过程刘奶奶——老伴——（指责型）工作者慢慢的引导每个人的角色，问他们饰刘奶奶——两个女儿——（指责型）演每个角色最真实的想法，当每个人都表达完后，老伴——刘奶奶——（讨好型）每个成员突然变得很安静。老伴——两个女儿——（打岔型)然后工作者问有没有考虑过除了自己以外其大女儿——父母——（指责型）他角色的感受，如果每个人都愿意顾及他人，是二女儿——父母——（超理智型）不是就不会有原来的那些矛盾。之后，工作者又23 农村慢性病老人个案介入研究——以乌拉特前旗X社区为例整个家庭的沟通方式存在很大的问题。让父母和女儿的角色互换来进行情景模拟，互相工作者找了一个情景剧让四个人饰演。诉说角色的感受。情景模拟后工作者组织家庭的每位成员都互相分享自己的感受和想法，并且进一步引导他们关注他人的情绪，家庭成员之间要增加沟通与交流。通过工作者引导家庭成员之间的对话，子女理解了为人父母的良苦用心和辛苦，以及父母所面临的困境。会谈记录工作者运用技巧及过程评估女儿：“原来我从来没有真正理解做父母的原来案主和自己女儿之间很少说抒情的话，心有多么的卑微，多么的爱我们，而我们却很自但是每一种方式都是爱。工作者看到父母和女儿私。随着年龄的增长，他们的身体每况愈下，特之间的关系增进了，希望他们建立积极的互动方别的需要我们担负起健康照料的责任。”式，并且能够主动的去承担照顾案主的责任，时刘奶奶：“其实有时候我也不想和你们吵架，刻关注刘奶奶的健康问题，帮助她了解或者共同我的性格就是喜欢给你们讲道理，希望你们好好学习一些健康知识和健康政策，促使老人的健康的做人，幸福的生活，我都是为了你们好，就是能够得到保证。不会表达自己。有时候我的身体疼痛也不愿意和案主和家人的感情得到升温后，工作者和她你们说，但是现在我明白了一个道理，我的身体的家人讨论了她的健康问题和生活照料问题，并健康才能让你们更加安心，我也特别想被你们照且达成了一致的协议。顾。”（1）会谈总结：通过情景模拟，每个家庭成员都感受到了其他成员的感受，开始愿意站在他人的角度思考问题。认识到了原来错误的沟通方式，希望可以改善家庭关系。子女愿意主动承担更多照顾刘奶奶的责任，关注她的健康状况，与她减少冲突，帮助她梳理心理情绪，形成健康的生活，科学的治疗患有的慢性病。（2）辅导工作：第一，每个孩子每个月轮流回来陪伴刘奶奶，带刘奶奶去相关医疗单位就诊买药，保证刘奶奶药品的连续性服用。第二，为刘奶奶购置一些蔬菜水果及营养保健产品，帮助刘奶奶深化健康知识。第三，三个孩子共同为老人买一份医疗保险，保证遇到突发性疾病住院或者做手术的费用来源。第四，刘奶奶答应不将每个月的收入全部给儿子还债，存一部分钱用来养老看病。这次会谈的进行非常的成功。（3）评估效果：情景模拟的环境是在刘奶奶家里，家里没有专门的治疗室或者接待室，相对而言不够具有专业性，对案主进入状态的快慢有所影响。总的来说实现了改变家庭成员沟通方式，增进家庭情感的效果。6.第六次个案过程具体时间：2017年8月7日9:00-11:0024 第三章个案工作介入X社区慢性病老人案例及实施服务对象：刘奶奶服务目标：拓宽案主社会支持网络，获得更多物质和精神支持具体地点：X社区活动中心具体过程如下：工作者约刘奶奶来到社区的活动中心，提前和社区负责人取得了联系。我们看到了社区老人很多在晨练，有一组人在跳广场舞活动身体，有一组人在活动筋骨。活动内容过程分析工作者带刘奶奶加入了广场舞的队伍中，示活动了一会刘奶奶感觉身体得到了释放，精意奶奶跟着音乐一起跳，放松身体。工作者希望神也好多了。认为锻炼身体对于精神和身体健康刘奶奶以后每天都来参加活动，并且希望社区负十分的有益，表示愿意参加。责人能够帮助刘奶奶很好的融入，并关注奶奶的身体情况。工作者和同类型的志愿者取得了联系，希望案主变得很信任工作者，认为社会工作者或社区内的年轻人和志愿者能够多与老人聊聊天，者志愿者的帮助可以帮助自己改变困境。刘奶奶到家里帮助奶奶做一些家务活或者别的事情，能很乐意能和志愿者认识。够让他们更好的去生活。工作者与社区负责人商量，建立一个具有专刘奶奶交到了很多朋友，有很多人开始关心业性的慢性病老人小组，并且定期组织小组活动，刘奶奶，她自己也表示愿意主动的和大家交往。互相分享治疗慢性病的一些知识和方式，帮助他很开心能够今后和慢性病老人们互相分享知识和们更好的学习，改善身体健康的状况。经验，更好的改善自身的健康状况。工作者还与刘奶奶经常买药和输液的诊所取得了联系，通过沟通与交流，希望奶奶以后到这刘奶奶表示会经常去正规诊所买药，不再担里消费可以打最低的折扣，保证奶奶可以定期买心药价昂贵或者遭受欺骗等情况。药。社区组织了一个歌唱比赛，来参加的老人挺今年是内蒙古70大庆，歌曲的主题是红色歌多，很多都组建了自己的社团，工作者带刘奶奶曲。刘奶奶给工作者唱过青藏高原非常的动听，来参加。帮助刘奶奶挑了很漂亮的衬衫，看起来这次选了一首歌曲≤我和我的祖国≥。工作者带很年轻，还为她整理了头发。动所有参加的人为刘奶奶鼓掌。刘奶奶的歌声铿工作者和社区负责人商量，帮助刘奶奶加入锵有力，一点都不逊色，嗓音洪亮，十分的神气。了社区的歌唱团，而且帮助她们重新组建了一个工作者看到舞台上的刘奶奶重新绽放了光芒，找大的晨练小组，每天早上在社区走路或者跳舞，到了自己，很为她开心。等奶奶下来后，工作者25 农村慢性病老人个案介入研究——以乌拉特前旗X社区为例工作者将会跟随着大家送了一束鲜花给奶奶，鼓励她继续努力。会谈记录工作者运用技巧及过程评估刘奶奶：“我今天真开心，有多久没唱歌了，工作者在结束前，告知刘奶奶，下次是最后特别怕唱的不好。”一次面谈，希望她做好结案的准备，调整好自己工作者；“奶奶，您唱的真的太好了，我为的情绪。您骄傲，您非常棒，我们以后要经常参加”。（1）会谈总结：本次服务带刘奶奶参加了很多社区的活动，不仅仅拓宽了刘奶奶的社会支持网络，而且帮助她交到了朋友。刘奶奶愿意参加锻炼和慢性病小组以及歌唱团等小组活动，这对于她身体和情绪的改善都有所帮助。（2）辅导工作：第一，工作者教给刘奶奶在遇到身体突然不适或者紧急性问题时如何去呼救，拨打120或者家属号码，普及了基本的救急电话。第二，与政府争取能够尽快的为像刘奶奶这样的家庭安装一键服务电话，提高老人的生命安全状况。（3）评估效果：刘奶奶的情绪有了很大的变化，整个人都积极乐观，增强了改变自身情况的能力，愿意参与到社区活动中，让自己更健康的生活，缓解慢性病带来的身体和精神的压力。但是刘奶奶在活动中仍旧有点被动，不敢去表现自己。第五节个案工作评估一、过程评估（一）案主的成长与收获整个个案工作进行了两个月，每周一次，根据制定的目标，围绕问题展开具体的措施，每次会谈的过程以及整个个案的过程，80%实现了预期的目标。工作者帮助案主联系医疗资源，使案主接受健康知识教育和健康服务的体验，并且帮助案主了解相关医疗政策，享受一些权益和经济支持。及时的引导案主学习控制情绪，学会与家人沟通，与他人交往，帮助案主建立社会支持网络和互助小组。同时工作者探索了案主内心真正的世界，了解了她的感受，帮助她梳理不良的情绪，恢复正常的生活。每一次会谈都会认真的总结问题，在下一次的时候避免重复。开始的时候，案主的意志较为消沉，比较排除，积极性不太高，情绪比较低落，也不愿意主动的去改变，与社会工作者的关系不是很信任，整个服务计划的进行较为缓慢，因此运用了一些小技巧帮助案主卸下防备，对服务计划做了简单的调整，以疏通案主的情绪建立彼此信任的关系为主。调整后案主逐渐愿意袒露心声，把工作者当成了自己的伙伴。随着工作的开展，彼此越来越熟悉，面对工作者的不良情绪也在减少，开始主动的26 第三章个案工作介入X社区慢性病老人案例及实施提及自己的很多事情，希望工作者全方位的了解，排解了内心的积郁，性格也开始开朗热情。中后期对慢性病的治疗及健康照顾服务等有了新的认识，对家庭生活产生了新的方式，和子女之间心灵的距离也拉近，享受到了家庭的温暖，逐渐开始找回自己年轻的样子。最后，愿意参加社区的活动，还加入了歌唱团，成了慢性病老人小组的成员，交到了很多的朋友。对生活的向往不断的增加，找到了生活中属于自己的乐趣。身体也在整个过程中越来越好，表示要坚持健身，坚持学习新的健康知识。案主不再总是发脾气，变的温柔和蔼，平静的面对问题和生活。（二）工作者的成长与收获作为工作者，在整个过程中也不断的有了改变。首先，从不知道如何有效的展开话题或者深入问题，到渐渐找到了与案主相处的方式，更加轻松愉快的进行会谈，变的游刃有余。在整个个案的过程中，工作者与案主沟通的能力有了很大的提高，学会了调节案主的情绪，并且注重案主的心理变化，给予案主更多的温暖，保证个案内容的顺利进行。其次，个案过程中也遇到了很多困难，在组织案主与家庭成员进行情景模拟和会谈时，工作者从不会把握和控制会谈的进程到可以取得案主家庭成员的信任，并且合理的做出安排。工作者从胆怯到从容的面对各种问题。另外，为了帮助案主拓宽社交网络，工作者学会了如何与社区负责人建立信任的关系，并且能够有效的利用社区资源开展个案，帮助案主解决问题。最后，工作者将所学的理论知识从不知道如何运用到实践，到能够熟练的将专业技术施展，积累了很多实际的经验。因此，工作者不仅仅帮助案主达到了预期的目标，本身也得到了很多的成长与进步。工作者将会在以后的实践过程中积累更多的个案沟通经验以及个案实施的能力，不断的丰富自身的素质，更好服务与服务对象。（三）第三方评估社区负责人表示这次的个案工作进行的比较顺利，案主刘奶奶的问题得到了很大程度的解决，刘奶奶的慢性病病情得到了更好地治疗和缓解，而且她的性格也变得更加地和蔼，学会了适当的控制情绪的爆发，交到了很多朋友，积极参加社区的健康教育以及学习社区内实施的医疗政策。而工作者的工作也得到了负责人的认同，表示以后会继续配合社工的工作内容，希望社工可以通过努力帮助更多的人走出困境。社区负责人看到了工作者和案主共同的成长，从开始的不信任到最后的相信，双方都得到了很大程度的改变和成长，他表示在整个过程中很愉快也很顺利，愿意继续关注刘奶奶的情况，和工作者保持联系，希望我们继续努力。27 农村慢性病老人个案介入研究——以乌拉特前旗X社区为例二、结果评估表3.1服务对象接受服务前后对比表评估内容个案介入前个案介入后慢性病发病概率发病概率高，病情严重发病率降低，病情得到缓解情绪激动频率情绪经常爆发，难以控制情绪激动次数减少，能够控制家庭成员关系状况关系冷淡，沟通较少关系密切，沟通与交流较多健康照顾状况夫妻间互相照料，都患有疾病增加了子女的健康照顾参与健康教育状况从未参加过，健康知识匮乏掌握了抵御慢性病的知识参与医疗政策状况了解较少，参与度低参与了健康管理和新农合政策社会交往状况社会交往范围狭窄人际圈扩大，获得更多支持经济条件状况条件较差，债务严重条件有所改善，为自己而活（一）案主的收获与成长通过个案工作的介入以及社区负责人的共同配合，案主刘奶奶的困境很大程度上有了改变，实现了与预期目标同样的成长，目标达成度为80%。一方面，刘奶奶的身体健康得到了好转，慢性病在医疗机构的治疗和刘奶奶对医生的配合，起到了很大的效果，减少了发病的频率，血压也有所下降，养成了健康的饮食和健康的运动习惯，心情的转变也让身体更加地好转。另一方面，刘奶奶与子女也建立了良好的互动，不再经常吵架，对刘奶奶更加的关注，愿意去主动的照顾刘奶奶的生活，给予刘奶奶经济支持，帮助刘奶奶积极的医治慢性病，树立健康的理念，享受国家的医疗政策。刘奶奶在工作者的引导下，将心中的各种负面情绪都宣泄了出来，并且对生活有了信心。愿意和他人交往，建立社会支持网络，融入到社区当中。生活中也会去做有利于慢性病恢复和治疗的事情，总结关于治疗疾病的经验，刘奶奶的问题得到了有效的解决，她也用积极乐观的态度面对晚年生活。所以，整个个案工作的进行十分的顺利。（二）工作者的收获与成长作为工作者，在个案进行的过程中更好的运用了社会工作的理论知识，将理论与实践相结合，也得到了很大程度上的进步。能够从容的解决个案中面临的一些问题，在专业技术方面得到了提升。在案主身上也学习到了很多精神，工作者的个人能力和素养不断的增强，帮助案主达成了与预期目标一致的效果，改变了案主的健康理念和形成了健康的生活习惯以及通过参与健康教育和政策等方式，在家人的帮助下积极的就诊，缓解了慢性病带来的身体和精神上的折磨，案主的情绪管理能力也得到了提升，整个人更好地融入了社区。希望在以后的工作中更加的努力。28 第三章个案工作介入X社区慢性病老人案例及实施（三）第三方评估社区负责人对本次个案工作的结果十分满意，对社会工作专业也给予了认同，对工作者的能力十分的欣赏。并且愿意帮助工作者宣传社会工作专业，希望可以帮助更多像刘奶奶一样的人。负责人看到刘奶奶的改变十分的欣慰，表示以后需要帮助愿意支持配合社工工作。第六节结案与跟进一、结案实施1.最后一次个案过程具体时间：2017年8月7日9:00-11:00服务对象：刘奶奶服务目标：处理离别情绪，评估目标实现程度具体地点：刘奶奶的家里具体过程如下：刘奶奶今天的情绪很明显有一点失落，工作者询问了这段时间刘奶奶的健康状况以及和朋友与家人的相处状况，刘奶奶的生活已经改变了很多。而且各方面都取得了进步，实现了当初的效果，工作者在最后一次面谈主要要处理好案主的离别情绪，帮助案主总结自己的成就。工作者告诉刘奶奶，虽然要结案了，但是不代表以后不会再见面，有什么事情都可以联系，而且看到刘奶奶能够独立的处理自己的事情很开心，以后肯定会越来越好的。会谈记录工作者运用技巧及过程评估刘奶奶：“我感觉自己能够更加独立的面对案主已经取得了改变和达到了预期的效果，我的疾病，并且掌握了一些健康知识，了解了国慢性病的情况有所缓解，情绪得到了疏导，学习家的医疗政策，享受了各种有益的福利和政策。到了很多治疗慢性病的知识，参与了健康管理和和子女的感情也变得更好了，他们经常打电话询享受了相关的健康政策，和家人的关系也得到了问我的事情，给我买一些东西回来，过节也会来改善，儿女经常回来探望，并且带案主接受身体看我。而且我也知道去大医院看病怎么报销了，检查和慢性病的治疗。发展了自己的兴趣爱好，你帮我申请的补助也能用上，我平时也会按时的参与了社区的活动小组，心理的负面情绪得到了吃药，出去锻炼身体。养喜欢的花，和朋友出去排解，锻炼身体和唱歌对慢性病的恢复也有所帮唱歌聊天都挺开心的，我现在觉得每一天都很充助，刘奶奶的自信心也得到了提高，相信自己可实，学校的工作也不辛苦，既不孤独也可以有好以健康的生活，安享晚年。的环境。”29 农村慢性病老人个案介入研究——以乌拉特前旗X社区为例工作者：“刘奶奶，你一定继续保持下去，处理好案主的情绪后就可以结案了。告知案你这样真的很好，以后有事还是可以和我说的，主虽然服务结束了，但是以后有困难还会帮助她，你有我的联系方式，看到你的改变就是我最开心让她可以更好的离别。叮嘱案主要坚持做出的改的事情。”变，不断的回想已经学习到的东西。二、跟进计划虽然进行了七次个案会谈，案主已经得到了改变，效果显著，但是之后可能会存在一些变化，案主退化的情况也很正常，所以必须要有恰当的跟进计划，能够持续观察案主的身心健康恢复程度。社会工作者的理念是助人自助，与一个案主服务的结束并不代表对她的帮助会终止，在后续的生活中不断的了解跟进案主的状况。刘奶奶已经开始积极的面对自己的健康问题和她的晚年生活，认识到了原来生活的病态，知道自己以后该怎么做，与亲人和朋友的关系也更加融洽。工作者在后期还会为刘奶奶争取更多经济上的支持，希望她的生活幸福快乐。工作者与社区负责人搞好了关系，会定期的打电话询问刘奶奶的状况，并且让负责人多多关心刘奶奶，有事可以帮助她。好的跟进计划会让这次的个案更加的成功，社会工作者要践行社会工作价值观。30 第四章总结反思与建议第四章总结反思与建议第一节个案工作经验总结一、介入时注意慢性病突发状况在本次个案工作介入的过程中，必须时刻注意观察案主的身体情况，确保案主的生命健康安全。当案主在某一活动内容中表现出情绪异常激动，脸色发生变化，呼吸变得急促而不安，或者整个人异于平常的表现时，工作者需要临时的暂停服务，并且询问案主的情况，帮助她稳定情绪并且及时的服药，来避免突发心脏病或者血压骤然上升等导致的不良结果。另外，工作者在介入前必须了解和掌握一些应对突发病症的方法，出现突发性严重情况时，及时的拨打救助电话对案主进行治疗。根据案主的身体情况来合理的安排个案的时间以及活动内容，保证案主是在较好的状态下接受服务，达到服务效果和目标实现的最大化。工作者还需要了解慢性病老人由于疾病引起的情绪问题和价值观问题，避免和案主发生直接的矛盾或者冲突。二、尊重案主的特殊性和差异性每个案主都是独一无二的，每个案主的个人气质和特征都不同。每个人对个案服务的要求也是多元的。在个案工作的过程中我们必须尊重案主的特殊性，不能给案主贴上标签，无论案主面临什么问题或者案主的个人品质如何，都必须平等的对待他，尊重他的选择和想法，控制会谈节奏和把握会谈主题的效果。而且不同的案主适用的个案方法是不同的，工作者需要学会判断案主的问题，和案主共同制定出案主能力范围内，工作者能力范围内能够实现的目标和计划，并且根据目标选择具体的实施方法。个案是具有代表性的方法，决定了我们必须切实的根据案主的需求来进行服务。而在本次个案服务中，案主不仅仅患有慢性病，还有慢性病所引起的情绪问题，在个案介入过程中需要考虑她的情绪，用更加平和的方式和她沟通。由于案主的文化水平低，决定了沟通必须用通俗易懂的语言或者身体的语言。工作者必须根据案主个人的需求制定目标和计划，必须具有可行性。三、关注案主情绪和心理的变化案主在接受个案服务的过程中会出现各种各样的情绪，工作者必须冷静理智的面对。开始的时候案主抗拒表达自我，工作者需要体会案主的心情，运用一些技巧和方法使案主放松下来，一步步引导案主倾诉自己的困境。当案主出现情绪激动、痛哭流涕或者大笑等情况时，案主必须及时的予以关心和安慰，快速的稳定案主的情绪，安抚案主的心理，减轻案主的不舒适感，促使他更好的配合工作者的工作，完成会谈的目标。到了个案的中期阶段，案主会逐渐的对工作者产生信任，介入过程中工作者要区分和案主31 农村慢性病老人个案介入研究——以乌拉特前旗X社区为例的关系，不被案主的情绪所影响了或者出现移情和反移情的情况，在关注案主情绪和心理变化的过程中引导案主向更加积极的方向发展。在个案的结束阶段必须处理好案主的离别情绪，让案主做好结案的准备，但是必须保证案主的能力不会退化，情绪不会太悲伤，工作者需要帮助案主评估收获与成长，梳理好情绪，乐观的面对离别。第二节个案工作反思与建议一、反思与不足（一）个案工作方法的形式较单一运用个案工作的方法一般可以关注个体更多的特殊方面，因地制宜的为案主制定目标与计划。但是个案工作的方法较为单薄，有时候不能够代表群体的问题或者需求，将个案的经验难以推广适用于小组或者社区中，解决更宏观层面的问题。个案工作适用于微观层面，可以更加全面的了解案主的情况并且量身定制解决的方案。个案工作与小组工作相比较，难以实现群体的成长以及把握最为核心的目标；个案工作与社区工作相比较，无法更好的获取社会资源去支撑服务的整个过程。本文研究的农村慢性病老人的健康问题，不同老人慢性病的病情或表现有所差异。因而可得，应用个案介入的形式可能没有办法更好的应用于社区所有的慢性病老人身上，仅仅能为其他老人提供一个参照的依据，具体问题还需要根据种类的划分具体的分析。（二）个案沟通与实施的能力较弱工作者作为一个研究学者的身份，更多的是理论方面的研究，对于个案的实际介入会遇到很多现实性的难题，尽管在介入前预估了可能会出现的问题以及寻找了解决的对策，但对于工作者来说实物的经验不够丰富，个案沟通的技巧不够熟练，在实施中容易出现冷场或者难以进行下去的情况，对于目标的实现难度很大。工作者通过会谈必须取得案主的完全信任，为案主提供专业性针对性较强的服务计划，但是计划需要的人力物力可能会出现变动，计划预计的效果也会难以预估，当出现紧急性的问题时，随机应变的能力还有所欠缺。本文研究的案主文化水平较低，在沟通过程中出现了很多的困难，案主的很多方言和工作者的很多专业术语都难以被对方理解。另外，工作者选择会谈的地点不够符合个案会谈的标准，每次会谈需要把握的核心都很容易偏离，对理论融入实践的经验不足。（三）个案计划制定不够具体准确个案工作介入一个案主的问题，必须制定全面、具体具有可行性的计划来做指导。把握准确个案工作的目标，并且将总目标分化为一个一个的小目标，然后根据目标来确定服务的具体计划，计划需要细致到每一次会谈的内容以及要实现和达到的预期目标。32 第四章总结反思与建议但是工作者的素质对于服务目标整体的理解还较容易，对于每次会谈具体的活动，以及活动的目的等的理解比较片面，难以贯穿融合形成一个精准的、具体的有所依据和实施标准的计划。本研究中针对案主治疗慢性病以及参与健康管理和医疗政策等方案更多的依托社区资源和专业医生，社工在这方面所能做的内容并不突出、不够细致，没有具体到参与健康管理和医疗政策的过程，以及案主在参与过程中遇到的困难和案主的一些情绪、心理和行为发生的变化，更多的是根据大的服务目标制定的较为笼统的方式去执行。而本研究的主题恰恰需要重点把握农村老人患有慢性病所具有的特征，区别非慢性病老人的需求，切实的根据问题制定出适宜的计划，计划实施的可行性以及实施的难度都是根据工作者和案主的能力决定的，需要更多的思考如何做到计划的万无一失，精致实用。二、建议与对策（一）改变个人及家庭固有方式理念1.个人加强自我管理，树立健康理念农村慢性病老人的家庭照料功能弱化，老人需要树立良好的健康理念，加强自我管理，严格的监督自己的行为，控制好自身的病情。包括按时去医院进行身体的检查，遵从医生的嘱咐，按时服药且不服错药。另外，处理好看待疾病的情绪，建立合理和良性的情绪管理有益于增进老人健康的恢复。生活中，老人要懂得疾病的预防，注意个人的卫生状况和合理膳食，根据不同的病情进行适当的健康运动，形成健康的生活方式。特别是掌握预防和缓解慢性病的科学方法，让健康重新属于自己。最后，老人要懂得维护自身的健康权益，主动寻求专业人员的帮助，了解相关的医疗政策及各种获取健康知识的途径，动员所有力量享受健康服务或者优厚福利。2.家庭增加沟通交流，重视健康照顾在农村地区，慢性病老人的内心十分的脆弱与敏感，病理和生活的不幸，容易产生焦虑和其他不良情绪，导致易患抑郁症。但他们受传统文化的束缚，很少主动的接受健康照顾，但子女有义务照顾老人，为他们提供好的生活环境。此外，家庭成员要增加对老人的关怀和陪伴，保持通话且了解老人的病情及情绪状态，防止老人自杀或者其他危险情况的发生。舒缓老人的心情，引导他们积极的生活，并且传授一些健康维护的知识，让老人更容易接受新鲜的事物。沟通与交流也会增进彼此之间的亲情，减少老人发病的次数，促使老人增加对抗疾病的信心，更好的适应社会生活。（二）提高社工个案介入技术与方法本次工作者为案主提供服务的过程中遇到了很多问题，如何将学习到的知识理论更好的内化为工作者的专业素养和能力方面是非常重要的。社工不仅仅要不断的学习新的33 农村慢性病老人个案介入研究——以乌拉特前旗X社区为例技术和方法，而且要根据案主的差异性和特殊性选择介入的方法，制定全面详细的计划。在个案服务的过程中，要注重案主情绪的把控以及学会引导案主表达自我，把握好每次会谈的核心服务目标，服务的内容围绕目标实施。服务过程中增强使用专业技术的能力，最大程度的帮助案主解决困境，遇到问题及时的向专业人士寻求帮助，保证个案服务的顺利进行。增加社工实践的机会，在实践中理解理论，将理论不断的丰富，再应用于我们实践中。介入过程中不断的总结介入的技巧和方法，在每一次服务中提高自身的能力。培养社工的社交能力，良好的沟通有利于促进服务的顺利进行以及为案主获取更多的资源。学习更多的心理学内容，更好的探索案主的内心世界，引导案主表达自己的需求。（三）加强社区健康宣传和教育工作社区需要定期开展有关慢性病防治教育，建立健全健康教育体系，普及健康教育知识，引导老人树立健康的价值观和转变健康理念。利用各种新媒体加大宣传力度，包括慢性病防御与治疗知识的宣传与提高慢性病补偿政策的知晓率，倡导健康文明的生活方式。根据不同的人群，推进个性化的健康宣传教育，开展相关社区活动，使社区居民认识到学习健康知识的重要性。社会工作者可以动员社区内居民成立支持性小组和治疗性小组。支持性小组的成员主要针对服务对象的家庭成员，鼓励他们之间互相分享健康照顾的方式，从精神和心灵上予以他们支持；治疗性小组的成员主要针对服务对象，促进他们之间互相分享健康恢复的方法，帮助他们更好的克服疾病战胜困难。（四）改革新农合政策，提高健康管理效率1.改革新农合政策制度建设是慢性病预防与治疗的基本条件，完善慢性病补偿政策，促进新农合政策的发展，使患有慢性病的农村老人真正受益，减轻老人的就医负担，防止因病致贫和因病返贫。此外，降低新农合门诊报销门槛，扩大慢性病药品报销种类，发展多样化慢性病相关保险产品，让老人有更多安全可靠的选择。简化新农合政策报销的手续，使老人更好的使用和学习医疗报销的方法，提高医疗政策的参与率。2.提高健康管理效率健康管理是X社区主要实施的有关慢性病的政策，它可以同时达到主动的预防疾病与积极的治疗疾病的良好效果，实现健康维护与促进及合理利用医疗资源的目的。通过营造积极的社区环境促进健康，使农村慢性病老人改变不良的生活方式，充分利用社区医疗和社会资源等。调动全员参加到健康维护的阵营中，提高健康管理的效率。落实健康管理的各项内容，使慢性病老人得到合理的健康服务，定期进行健康检查和评估，尤其是每年的随访工作要做好记录和跟进，精确掌握老人的健康状况，提供个性化的治疗。34 结论结论农村慢性病老人的特殊性决定了他们对健康服务的需求持续上升。作为社会弱势群体，他们需要得到更多社会力量的帮助。社会工作者通过个案工作专业的技术和方法介入农村慢性病老人群体,了解他们的真实需求并有效解决问题,有利于改变他们的健康现状和因疾病引起的心理异常与情绪问题。文章以X社区的个案为例进行调查研究，了解了X社区慢性病老人的患病情况和他们面临的主要困境及需求。运用个案介入的方式帮助案主解决了在健康及其他方面的问题，案主的身体健康得到了改善，并且形成了良好的生活习惯，参与了有关慢性病的医疗政策，心理与情绪变化趋于稳定，获得了更多的社会支持。农村慢性病老人是社会中的困难群体，社工需要运用专业的理论和方法帮助他们解决在健康及其他方面的困境，个案工作介入的方式有利于社工全面的了解农村慢性病老人的需求，并且提出有效解决问题的对策。不仅促使农村慢性病老人形成了健康的习惯，接受了健康教育，学习了健康知识，享受了国家的健康政策，更重要的是倡导有益于慢性病问题得到解决的医疗政策形成。根据微观实物的真实性，精准的定位案主的问题，同时满足多元的健康需求，无论是身体还是心理健康的问题都能得到重视和改善。利用个案的模式可以探索出更加广泛的解决农村慢性病老人问题的方式，具有重要的借鉴意义。社会工作者的力量是微弱的，想要彻底满足农村慢性病老人的需求，需要社会各个层面的爱心人士多加关注，得到更多机构和组织的帮助，获得政府的资金投入和相关政策的出台，支持老年健康服务事业的发展，使老年人健康幸福的生活，在生命的最后画上完美的句号。我们要呼吁社会各界共同关爱农村慢性病老人，努力帮助他们解决问题。35 农村慢性病老人个案介入研究——以乌拉特前旗X社区为例36 参考文献参考文献著作：[1]许莉娅.个案工作[M]（第二版）.高等教育出版社2013年版，第150-200页.[2]川库少雄.社会工作实务[M].社会科学文献出版社2002年版，第15-50页.[3]梅陈玉禅.老年社会工作[M].上海格致出版社2009年版，第200-245页.[4]潘淑满.社会个案工作[M].台北出版社2003年版，第50-80页.[5]关信平.社会政策概论[M]（第二版）.高等教育出版社2009年版，第220-260页.[6]史柏年.社会保障概论[M]（第二版）.高等教育出版社2013年版，第60-90页.论文：[1]毛昱轲.个案社会工作介入城市独居老人精神慰藉问题的实务探索[D].郑州大学,2016年5月，第10-20页.[2]侯梦龙.个案工作介入社区空巢老人心理问题研究——以沈阳市XXX社区为例[D].辽宁大学,2015年5月，第15-25页.[3]李倍倍.个案工作介入养老机构老年人精神关爱研究——以S市h福利院为例[D].沈阳师范大学,2016年5月.[4]刘光宇.个案工作介入城市独居老人生活照料问题研究——以沈阳市和睦亭社区王大爷为例[D].辽宁大学,2016年5月，第12-20页.[5]贺培培.个案工作介入城市失独家庭问题研究——以乌鲁木齐市天山区A家庭为例[D].辽宁大学,2015年5月，第20-26页.[6]赵丹阳.C市D社区孤寡老人生活照料的个案工作介入[D].长春工业大学,2016年5月.[7]程艳敏.农村居民慢性病门诊费用纳入大病统筹的可行性研究[D].山东大学,2006年4月，第5-10页.[8]李德华.山东省农村居民慢性病相关知识与行为危险因素调查与研究[D].山东大学,2008年5月.[9]孙晓伟.农村慢性病整合服务管理模型及策略研究[D].上海人民出版社,2009年9月.[10]黄鹏.湖南浏阳农村慢性病疾病负担综合评价模型的构建及其实证研究[D].中南大学,2010年10月.[11]董昀球.我国农村慢性病患者生命质量和疾病负担研究[D]（第二版）.南京医科大学,2012年4月，第14-23页.[12]张歆.新型农村合作医疗慢性病补偿制度实施效果评价研究[D].安徽医科大学,2012年5月，第10-30页.[13]褚绪.新型农村合作医疗政策研究[D].西南大学,2012年10月，第9-25页.[14]王雪.中国新型农村合作医疗政策制定过程研究[D].上海师范大学,2013年4月，第12-22页.[15]陆燕梅.城市社区老年人健康管理研究[D].学理论,2014年9月，第12-21页.[16]张思昂.社区卫生服务人员对健康管理知识需求的调查研究[D].杭州师范大37 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致谢致谢研究生的生涯在这个夏天即将画上一个句号，在这两年里我得到了很大的成长。论文的撰写过程中遇到了很多的困难，首先感谢我的导师，谢谢您不断的督促我的论文进度，当我在论文中遇到瓶颈时及时的为我指明了方向，让我没有将时间浪费在迷茫中。谢谢您能将自己宝贵的时间早早的奉献在我们身上，让我们更加顺利的面对学业中的各种问题。当我对论文的题目摇摆不定，对论文的结构不清不楚，对论文的内容产生质疑，您总是温柔的鼓励我，让我有信心坚持下来。其次，我想感谢我的舍友，谢谢你们两年的陪伴，无论是生活中还是学习中你们都给了我无限的动力，帮助我克服困难，用足够多的耐心和理解让我成长，谢谢你们的善良，谢谢你们在我不在校时一次又一次的为我付出，能认识你们是我的荣幸。然后感谢班级里的同学，每个同学的性格都很可爱，谢谢你们与我相处的愉快，能够认识真正的我，让我安心的在陌生的城市找到温暖。最后，我想感谢人文社科学院所有老师对我们的付出，谢谢你们孜孜不倦的教育，谢谢你们用心良苦的培养我们成为优秀的人才。在最后的这些日子里，我会珍惜没一分钟和你们在一起的时间，顺利的完成毕业这个任务，永远记住你们对我的恩情。我也感谢我的亲人，在我攻读硕士学位的这段时间一直能够支持我的想法，让我好好的完成学业，幸福的生活。迈出校门以后，我会更加努力的做好自己，不断的学习，不断的努力，不断的进步。谢谢你们！谢娜二○一八年五月39 农村慢性病老人个案介入研究——以乌拉特前旗X社区为例40 附录附录个案服务意见反馈调查表尊敬的服务对象：您好！我是太原科技大学人文社科学院16级社会工作专业的一名研究生，此次服务谢谢您的配合。希望您把您的真实意愿反馈出来，请在所选括号里打勾。1.您对本次负责个案服务的社工满意吗？非常不满意（）比较不满意（）一般（）比较满意（√）非常满意（）2.您认为在个案服务介入前，您的哪些问题最为严重？（至少选一个）身体问题（√）心理问题（）情绪问题（√）经济问题（√）社交问题（）生活照料问题（）健康教育问题（）家庭关系问题（√）3.您在接受服务前，对慢性病的了解程度如何？非常不了解（）比较不了解（√）一般（）比较了解（）非常了解（）4.在接受了个案服务后，您认为自己的健康情况是否有改善？非常没有（）比较没有（）一般（）比较有（√）非常有（）5.您认为社工有帮助您走出面临的主要困境了吗？非常没有（）比较没有（）一般（）比较有（√）非常有（）6.本次个案服务您认为社工主要帮助您解决了哪些问题？（多选）身体问题（√）心理问题（）情绪问题（√）经济问题（）社交问题（√）生活照料问题（）健康教育问题（√）家庭关系问题（√）7.您认为社工运用的专业方法和技巧有没有必要性？非常没有（）比较没有（）一般（）比较有（）非常有（√）8.您现在对社工的认识程度如何？非常不符合（）比较不符合（）一般（）比较符合（√）非常符合（）9.您认为社工提供的服务是否具有专业性和特殊性？非常没有（）比较没有（）一般（）比较有（）非常有（√）10.您认为本次服务目标的达成度如何？非常不符合（）比较不符合（）一般（）比较符合（）非常符合（√）由案主本人填写（）由社工协助案主完成（√）[注：情况说明]41
