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学校代码：１０２８５＇学号：２０１４５２３２０２５ＳＯＯＣＨＯＷＵＮＩＶ硕士学位论文Ｗｍ（专业学位）破碎的ＱＲＳ波对急性心肌梗死患者冠脉病变严重程度的预测价值Ｔｈｒｅｄ？ｅｉｃｔｉｖｅｌｕｆｒｎｔｅｄ＼ｗｖｅｎｒｏｎａｖａｅｏｆａｍｅＲＳａｏｆｏｎＱｐｇｒ－ｗａｒｔａｎｈｅｓｉｅｖｅｒｉｎａｙｃｏｎｒｙｔｔｅｓｉｎｓｉｎｐｒｔｉｉｔｏｆｏｒａａｃｒｅｍｒｙｌｏａｃｅｎｓｙｐｔｈ研究生姓名梁青松指导教师姓名蒋廷波专业名称心血管内科研究方向心肌梗死所在院部苏州大学附属第一医院论文提交日期２０１７年５月 学校代码：10285学号：20145232025 学校代码：10285学号：20145232025 破碎的QRS波对急性心梗患者冠脉病变严重程度的预测价值中文摘要破碎的QRS波对急性心梗患者冠脉病变严重程度的预测价值中文摘要背景：破碎的QRS波（fQRS波）在之前的多个不同的研究中，对冠心病患者的死亡率、心功能不全，室壁瘤等方面显示出较高的预测价值；同时病理性Q波由于在心梗后一段时间内可能出现振幅降低，甚至消失情况；让fQRS逐渐成为被重视的可应用的因子，协助病理性Q波用于对急性心梗患者的评价，甚至可推测fQRS能作为一个独立指标对患者的一些情况进行预测，如对患者的冠脉病变严重程度的预测，对并发症的预测等等。目的：此研究目的在于验证上述假设，观察fQRS波对急性心肌梗死后患者冠脉病变严重程度方面预测的价值。方法：首先收集急诊PCI术治疗的急性心肌梗死病例697例；然后收集住院期间主要的实验室指标（如空腹血糖，肌钙蛋白水平，血细胞分析及重要脏器的相应指标）、影像学资料（包括心电图）、既往病史及是否合并的慢性病等一般资料。再根据犯罪血管再通后住院7天内的心电图及再灌注前的冠脉造影结果，分出亚组。依据心电图是否出现fQRS波、病理性Q波，分为fQRS组（A组）、病理Q波（B组）、fQRS和病理性Q波组（C组）及对照组（D组即无Q波亦无fQRS波）。依据冠脉造影结果提示的冠脉病变部位及狭窄程度得出Gensini评分（反映冠脉病变严重程度的指标），利用对Gensini评分的单因素方差分析，对各组间均数进行组组间比较，最后得出显著性差异的统计量。结果：1.出现上述心电图表现的病人总共278例，分三组，为A组（fQRS组），B组（病理性Q波组），C组（fQRS和病理性Q波组），每组例数分别为A组76人，B组127人，C组75人；无上述波形的对照组共74人，分为D组74人；通过对患者临床特征进行分类变量的卡方检验及连续变量的t检验后，发现A组与B组，A组与C组间在年龄，肌钙蛋白（cTnI）,肌酸激酶同工酶（CKMB）水平存在显著统计学差异，但在B组与C组间进行比较时未发现相同结论，仅显示高脂血症在两组I 中文摘要破碎的QRS波对急性心梗患者冠脉病变严重程度的预测价值间比较的差异有统计学意义。与对照组相比，A组与D组，B组与D组之间的Gensini评分有显著差异。2.对各组间的Gensini评分的进行分析后发现连续性变量符合方差齐性条件，进行单因素方差分析时发现不同的波形对于Gensini评分的影响有显著差异，通过多重比较后可得出对Gensini评分的影响程度病理性Q波组大于fQRS波组；但两者同时与C组（fQRS波和病理性Q波）比较时，发现C组对Gensini评分影响最大。结论：1.fQRS可以作为反映冠状动脉严重程度的一个预测因子。2.fQRS波与病理性Q波同时存在时反映更严重的冠脉病变。关键字：fQRS、急性心肌梗死，冠状动脉病变作者：梁青松指导老师：蒋廷波II 破碎的QRS波对急性心梗患者冠脉病变严重程度的预测价值英文摘要ThepredictivevalueoffragmentedQRSwaveoncoronaryarterylesionsinpatientswithacutemyocardialinfarction(ami)AbstractBackground:FragmentedQRSwave(fQRSwave)presentssignificantpredictivevalueforthemortality,cardiacinsufficiencyandventricularaneurysmamongpatientswithcoronaryheartdisease.ThepathologicQwaveaftermyocardialinfarctionmaydecayandevendisappearovertime.Therefore,fQRSwavebecomesapromisingsupplementaryindexfortheassessmentofmyocardialinfarction.However,whetherfQRScanbeusedasanindependentindexfortheseverityofcoronaryarterylesionsstillneedsfurtherexploration.Objective:ToobservefQRS`predictivevaluefortheseverityofcoronaryarterydiseaseinpatientswithacutemyocardialinfarctionMethod:Atotalof697patientswhoreceivedprimarypercutaneouscoronaryinterventionduetoacutemyocardialinfarction(AMI)inthefirstaffiliatedhospitalofSoochowUniversityfromMay2013toJuly2015,werecollected.Thegeneralinformation,includingessentiallaboratorydata(suchasfastingglucose,troponin,bloodroutine,hepaticandrenalfunction),radiologicaldata(includingelectrocardiogram)andpastmedicalhistorywererecorded.Then,thepatientsweredividedinto3groupsaccordingtotheelectrocardiogram(ECG,fQRSwave,pathologicQwave,fQRSwaveandpathologicQwave)andcoronaryangiographyresults(Gensiniscore)aftertherevascularization.WecomparedtheGensiniscoresamonggroupswithanalysisofvarianceandobtainedthevariablesofsignificance.Results:1.Atotalof278patientspresentedfQRSwaveorpathologicQwave.Thepatientsweredividedinto3groups,groupA(fQRSgroup,76subjects),groupB(pathologicQwavegroup,127subjects)andgroupC(fQRSandpathologicQwavegroup,75subjects).controlgroupD(unpresentedfQRSwaveorpathologicQwave,74subjects).StatisticalanalysisshowedgroupAwasdifferentfromgroupBandgroupCinmeanage,troponin(cTnI)andcreatinekinaseisoenzyme(CK-MB)levels.TherewasnosignificantIII 英文摘要破碎的QRS波对急性心梗患者冠脉病变严重程度的预测价值differenceinmeanage,cTnIorCK-MBlevelsbetweengroupAandgroupB.However,theincidenceofhyperlipidemiawasdifferentbetweengroupAandgroupB.Comparedwithcontrolgroup,thegroupAandgroupD,groupBwithGensiniscorehadsignificantdifferencebetweengroupD.AffectstheGensiniscorethehighestgroupC,groupAandgroupDGensiniscorebetweengroupBandDgrouphadsignificantdifference.GroupCaffectstheGensiniscorethehighest.2.AnalyzetheGensiniscorebetweenthegroupsfoundaftercontinuousvariablesmeettherequirementsforthehomogeneityofvariance,andsinglefactorvarianceanalysis,itfoundthattheeffectsofdifferentwaveonGensiniscorehavesignificantdifferences,throughthemultiplecomparisoncanbeobtainedaftertheGensiniscoretheinfluencedegreeofthepathologicalQwaveisgreaterthanthefQRSwavegroup;ButbothwithgroupC(fQRSandpathologicQwave),foundingroupChadthegreatestinfluenceonGensiniscore.Conclusion:ThefQRSwavemaybeapredictivefactorofseverecoronaryarterydisease.WhenFQRSandpathologicQwavepresentatthesametime,ItreflectsmoreseverecoronarylesionsKeyword:FragmentedQRSwaveAcutemyocardialinfarction(AMI)CoronaryarterylesionsWrittenby：qingsongliangSupervisedby：tingbojiangIV 破碎的QRS波对急性心梗患者冠脉病变严重程度的预测价值目录引言....................................................................................................................................1资料和方法............................................................................................................................31研究对象.........................................................................................................................31.1一般资料...................................................................................................................31.2纳入标准和排除标准...............................................................................................32研究方法.........................................................................................................................42.1临床资料收集...........................................................................................................42.2急诊PCI治疗.........................................................................................................62.3术后处理..................................................................................................................72.4统计学分析..............................................................................................................7结果....................................................................................................................................81.三组数据的临床资料比较.............................................................................................82.对各组GENSINI评分进行单因素方差分析：............................................................11讨论..................................................................................................................................131.Q波与冠状动脉病变严重程度之间的关系...............................................................132.病理性Q波与FQRS波关系：.................................................................................133.FQRS波与急性心肌梗死的关系................................................................................144.冠状动脉严重程度与心梗后病人预后.....................................................................15结论..................................................................................................................................17局限与不足..........................................................................................................................18参考文献..............................................................................................................................19综述..................................................................................................................................22参考文献..........................................................................................................................28 破碎的QRS波对急性心梗患者冠脉病变严重程度的预测价值中英文对照缩略词表..........................................................................................................32致谢..................................................................................................................................33 破碎的QRS波对急性心梗患者冠脉病变严重程度的预测价值引言引言心肌梗死是目前中国城市化及人口老龄化进程中导致城镇老龄人口非正常死亡[1]的最常见原因之一，每年死亡人数超过一百万，且还继续呈上升趋势，急性心肌梗[2]死后，心电图检查（ECG）是最常见且首选的无创性检查，12导联心电图中出现的[3]深而宽阔的Q波（病理性Q波）及ST段的异常抬高或压低，通常提示着心肌梗死。然而在部分有明确心梗病史、心电图中曾出现病理性Q波的约25%-63%患者中，[4]病理性Q可能在一段时间内出现退化，甚至消失的情况；其可能原因是心肌严重的缺血，使细胞内大量钾离子转移至细胞外，进而出现细胞膜极化程度负值降低，导致激发动作电位阈值升高，很难或不能传导动作电位，表现出类似梗死的表现，从电生理角度上来说心肌已“失活”，从而表现出病理性Q波；但实质上因心肌形态结构尚未“坏死”，且得益于目前治疗手段如抗血小板、溶栓、血管介入治疗等手段的发展，使[5,6]得缺血得以及时纠正，表现为Q波消失。因此临床实践中心电图表现为病理性Q波的病例已从之前的66.6%降至37.5%，更多表现为非ST段的心肌梗死。所以仅仅依靠判读ECG的12导联中出现的Q波诊[6,7]断心肌梗死的方法已存在诸多局限。破碎的QRS波（fQRS波）是一个能反映心室肌缺血或（和）心室肌损伤导致的[8]心室肌除极损伤的心电图标志；同时还是一个方便可靠反映心肌坏死后形成的瘢痕[4]的标志。除此之外许多研究还表明fQRS波不仅仅可以用于急性心肌梗死，还可用[9]于描述心室瘤、自发性心肌扩张，心肌纤维化，Brugada综合征等疾病，可见fQRS波在描述心脏疾病方面有重要意义。但是fQRS的形成机制并不十分清楚，目前心肌[4]疤痕或心肌坏死导致的传导异常和梗死周围阻滞被认为是可接受的假设。fQRS波是指心肌梗死患者心电图新出现或已经存在的三相波（RSR＇）形或多相波，并排除完全性或不完全性束支传导阻滞。波形表现多样，通常为存在额外的R＇波，或直立的R波存在切迹，S波的升支与降支存在切迹，或者在主要的心肌梗死区[4]两个导联出现＞1R＇的表现。如表一；fQRS还被认为与急性心肌梗死后的不良事件密切相关，如心电图表现出fQRS[4]波患者较无fQRS的患者有更高的死亡率，而冠脉病变的严重程度、左室射血分数、1 引言破碎的QRS波对急性心梗患者冠脉病变严重程度的预测价值[10]心梗后恶性心律失常等因素又是常见的导致心源性死亡的原因，此次研究分析对比fQRS波、病理性Q波单独出现时与病理性Q波和fQRS波同时出现时对急性心肌梗死患者Gensini评分的影响，了解fQRS波与冠脉病变严重程度之间的关系。表一：fQRS形态特点及各种变异 破碎的QRS波对急性心梗患者冠脉病变严重程度的预测价值资料和方法资料和方法1研究对象1.1一般资料回顾性地收集在苏州大学附属第一医院心内科登记住院，并急诊行经皮冠状动脉支架植入术（PCI）的急性心肌梗死病例697例，起始时间为2013年6月终止时间为2015年7月。根据住院7天内心电图有无表现fQRS波、病理性Q波进行分组；最终可得到4个组，分别为fQRS波组、病理性Q波组、fQRS与病理性Q波同时存组、以及对照组。出现上述心电图表现的病人总共278例，每组例数分别为A组76人，B组127人，C组75人；无上述波形的对照组共74人，分为D组74人。1.2纳入标准和排除标准纳入标准：（1）明确诊断为急性心肌梗死患者，包括急性ST段抬高型心肌梗死(STelevationacutemyocardialinfractionSTEMI)和急性非ST段抬高型心肌梗死(nonSTelevationacutemyocardialinfractionNSTEMI)。诊断依据中华医学会心血管病分会制定的急性心肌梗死诊断标准：具体为：1）血浆中肌钙蛋白、肌酸激酶同工酶（CKMB），肌红蛋白等心肌酶谱水平表现出增高或增高后降低超过参考值上限的99百分位（即正常上限），或生物标志物超过正常参考值上限3倍；并至少有一项心肌缺血证据：1.心肌缺血典型临床表现，如典型的胸骨中下段压榨性疼痛，持续时间＞20min-30min，服用硝酸甘油后不缓解或缓解后短时间内再次发作，或（和）伴有濒死感，恶心呕吐等症状；2.心电图出现新的缺血变化，如新出现的ST段抬高或左束支传导阻滞，按心电图上是否表现出ST段抬高，可分为ST抬高型心肌梗死、非ST抬高型心肌梗死；3.心电图出现异常病理性Q波；4.心脏超声或其他影像学显示出心肌活力丧失或存在区域性活动异常。2）突发的心源性猝死，涉及心脏停搏，常伴提示缺血症状如新发ST抬高或左[4]束支传导阻滞，尸体解剖或造影可见新鲜血栓。（2）PCI手术窗口期，即12小时内行急诊PCI治疗的患者，或发病虽超过123 资料和方法破碎的QRS波对急性心梗患者冠脉病变严重程度的预测价值小时但表现为缺血症状持续加重，补救性行PCI治疗的患者；排除标准：（1）心梗发病到入住医院间隔＞12小时，达不到急诊PCI条件，住院期间行择期手术治疗的心肌梗死患者；（2）存在任何形式的束支传导阻滞、快速室性心律失常、房性心律失常、心电图基线波动及干扰较大导致判断分歧较大者。（3）在外院或急诊进行尿激酶、链激酶、重组组织型纤维蛋白溶酶原激酶剂溶栓者；（4）溶栓后再次行PCI治疗者（5）陈旧性心肌梗死，原植入支架内再发出现血栓导致的急性心肌梗死（6）由快速心律失常、血管痉挛、贫血，休克或栓塞导致的心肌供血供氧相对减少导致的心肌梗死。（7）由于PCI手术或冠脉搭桥手术（CABG）导致的急性心肌梗死2研究方法2.1临床资料收集依据患者临床特征，制定统一的数据收集表格，仔细询问查验记录相关临床特征，包括基本信息、慢性病史。同时收集入院次日血清指标，如血脂全套，心肌酶谱，肝肾功能等。原发性高血压病：初次就诊患者，在非同日静息状态下测量血压，利用自动血压器或手动测量血压，分三次不同时间测得收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，或者诊室测得收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg，并排除其他可能导致继[4]发性高血压的疾病。糖尿病：具有典型糖尿病症状（多饮、多尿、多食、体重下降）加上随机血糖检测或加上静脉血浆葡萄糖水平（mmol/L）≥11.1；或空腹血糖（FPG）检测加上静脉血浆葡萄糖水平（mmol/L）≥7.0。或OGTT检测血糖不同日重复检测≥11.1mmol/L者[11]。高脂血症：静脉血脂检测提示TC≥6.2mmol/L，或（和）LDL-C≥4.1mmol/L，或[12]（和）TG≥1.7mmol/L。4 破碎的QRS波对急性心梗患者冠脉病变严重程度的预测价值资料和方法Gensini评分：将病变血管分为左主干（LM）、左前降支（LAD）、回旋支（LCX）和右冠状动脉（RCA）；造影结果（CAG）狭窄≤25％计1分，26～50％计2分，51～75％计4分，76～90％计8分，91～99％计16分，100％计32分；LM狭窄，得分计5分；LAD近段病变计2.5分、中段得分计1.5分、远段得分计1分；第一对角支（D1）计1分；第二对角支（D2）×0.5分；LCX近段计2.5分、远段计1分；后降支均计1分、后侧支计0.5分；RCA近、中、远段和后降支均计1分。每个部位的积分值为狭窄部位乘以病变部位的分数,每根血管每个部分进行分别积分，每位患者的[13]总积分为所有病变积分的总和。见表二。表二：狭窄程度评分病变部位评分≤25％1分左主干病变5分26～50％2分左前降支近段2.5分51～75％4分左前降支中段得分1.5分76～90％8分左前降支远段得分1分91～99％16分左回旋支近段得分2.5分100%32分左回旋支远段得分1分第一对角支得分1分第二对角支得分0.5分后降支后侧枝得分1分右冠脉近、中、远段得分1分[5]病理性Q波：V1或V2导联Q波时间＞0.03秒，Q/R＞1/4，或在V2和v3导联出现的QS波，或I、II、aVL、aVF出现QS波，或Q波出现在2个以上反映心室壁的相应导联中如（II、III、aVF，V4-V6，I、aVL,V6）心电图判读与分组；将所有收集的心电图冠以编号以代替患者的姓名及住院号，并标注心电图检查日期，将心电图以幻灯片的形式播放，并安排具有心电生理背景的两位医生读片，读片严格按照fQRS波及Q波定义及相应典型波形读片，波形见表二，将符合相应标准的心电图编号归入相应组别，读片完毕后，对照两人读片结果，对于5 资料和方法破碎的QRS波对急性心梗患者冠脉病变严重程度的预测价值有差异的结果进行讨论，不能达成一致的样本予以剔除。2.2急诊PCI治疗2.2.1所有急性心肌梗死患者，一旦确诊，术前常规予300mg阿司匹林及300mg的氯吡格雷负荷双联抗血小板，或静脉静滴欣维宁，有心衰患者予强心利尿，合并呼吸衰竭或肺水肿患者予无创通气，并签署知情同意书。2.2.2手术过程：手术多取四肢动脉为入路，尤其经皮穿刺桡动脉最常用，也可穿刺股动脉或肱动脉，重症患者选用股动脉穿刺，根据个体化差异选择不同剂量的肝素，使血液肝素化，之后根据造影需求选择合适体位。左冠状动脉造影常采用四个常规投照位，即右前斜位+足位：观察LAD、LCX起始部、LCX体部、OM开口和体部，正位+头位：观察LAD近、中段，LAD与对角支分叉处，左前斜+头位：观察LAD中、远段和对角支开口，蜘蛛位：观察LM、LAD、LCX开口病变，LCX体部、OM开口和体部；必要时增加其他造影体位。穿刺前尽可能术前完善超声心动图、肌钙蛋白等检查，并检查患者穿刺侧脉搏强弱，触摸血管走形，行Allen实验监测尺桡动脉是否通畅等。桡动脉穿刺法：穿刺前应对比两侧桡动脉搏动，同时触摸桡动脉走行，选择桡动脉搏动最强，走形清楚的一侧桡动脉进行穿刺。一般选患者左侧，便于术者右手操作，同时取腕横纹近端3cm处，桡动脉表浅易触及触。消毒铺设洞巾后用利多卡因进行逐层局部浸润麻醉，用穿刺针顺搏动最强处插入穿透桡动脉，见针尾动脉血喷出后插入引导导丝并沿引导导丝插入6F动脉套管。经套管鞘并在泥鳅导丝引导下，用5FJudkins左冠状动脉造影管行左侧冠状动脉造影，5FJudkins右冠状动脉造影管行右侧冠状动脉造影。股动脉穿刺法：常选用右侧股动脉，利多卡因局部麻醉后，穿刺腹股沟下方2-3cm股动脉搏动最强处，动脉穿刺针穿刺股动脉，见针尾动脉血喷出后，经穿刺针插入导引导丝，引导钢丝继续保留在主动脉内，拔出穿刺针，沿引导导丝插入6F动脉鞘管。经6F动脉鞘管并在引导导丝引导下，用5FJudkins左侧冠状动脉造影导管对左侧冠状动脉造影，用5FJudkins右侧冠状动脉造影导管对右侧冠状动脉进行造影。若Judkins造影导管不能到位相应冠脉开口，则改用Amplatz造影导管行冠脉造影术。所有入选患者行冠脉造影时，检查结果由2名经验丰富的医师评价造影结果，如有差异，则请第三名医师重新评估。术中首先处理梗死相关血管，在对无血流动力6 破碎的QRS波对急性心梗患者冠脉病变严重程度的预测价值资料和方法学障碍的患者治疗中暂不对非梗死相关血管行急诊PCI术。根据患者实际情况对患者行PTCA或PCI术。2.2.3结果判读：根据造影剂在冠脉内的显影情况初步判别狭窄程度、当同一个部位有2个角度以上观察到相同结果时，即可判定狭窄程度；同时记录相应的部位及病变部位所在的血管，由此得出病变血管支数、部位以及具体的狭窄程度；本次研究选取的主要冠状动脉血管为：左主干，前降支及右冠脉的近、中、远段，左回旋支近、远段；第一第二对角支以及后降支及后侧枝。分别计算各支血管的积分，最后相加，得出每位患者的总Gensini评分。2.3术后处理2.3.1术后患者立即行心电图，抽取心肌酶谱检查，心电图在心梗第一个48小时内每间隔6-8小时做一次。并根据患者发病情况，决定是否留住CCU，并予心电监测至少24小时，每半小时或一小时测量记录患者生命体征，必要时并记录24小时尿量。2.3.2术后药物治疗：术后双联抗血小板，可减少支架内血栓发生率，植入药物架患者需双抗至少1年，双抗血小板是急性心肌梗死后患者整个治疗的基石，因此必不可少；他汀类药物可减慢斑块的炎性进展，可使不稳定斑块向稳定性斑块发展，甚至可逆转斑块，因此在预防及延缓病情进展方面有重要作用；β受体阻滞剂可改善心肌重构，减少心脏负荷达到改善症状改善预后的目的；因此综上所述，由阿司匹林和氯吡格雷或替格瑞洛、他汀类药物及β阻滞剂组成的方案，构成了急性心梗的治疗基[14]础，同时可根据患者合并慢性病情况选择相应的降糖降压等治疗。2.4统计学分析本次数据采用SPASS20.0统计软件进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差表示，计数资料以百分比表示，组间比较采用t检验，连续的计量资料采用单因素方差分析。P＜0.05为差异有统计学意义。7 结果破碎的QRS波对急性心梗患者冠脉病变严重程度的预测价值结果1.三组数据的临床资料比较fQRS波组（A组）与病理性Q波组（B）组间进行组间比较,见表三；fQRS组（A组）与病理性Q波和并fQRS波组（C组）比较，见表四；病理性Q波组（B）与病理性Q波和并fQRS波组（C组）比较，见表五；A组与对照组D组比较，见表六；B组与对照组D组比较，见表七。A组与B组在进行组间比较，发现年龄（62.52±13.16vs56.13±19.110.011）,肌钙蛋白（29.93±30.06vs46.18±32.44P=0.001），CKMB（109.87±143.97vs239.44±166.99P=0）比较有显著统计学差异，A组与C组组间对比时也发现年龄65.25±13.16vs55.32±20.36P=0.011）及肌钙蛋白（29.93±30.06vs51.25±30.58P=0），CKMB（109.87±143.97vs245.00±181.14P=0）有显著差异，而B组C组间对比没有发现上述差异，发现WBC（8.36±4.81vs10.11±5.71P=0.02），高脂血症（4（3.1）vs10（15.38）P=0.006）在B、C组间比较时有显著统计学差异。A组与对照组相比Gensini评分之间有明显差异（46.48±29.36vs38.43±21.82p=0.047）。B组与对照组相比Gensini评分之间也有明显差异（56.98±29.08vs38.43±21.82p＜0.001）。表三：fQRS波组（A组）与病理性Q波组（B组）间进行比较观察指标A组（76）B组（127）P值年龄（岁）62.52±13.1656.13±19.110.011*性别（男/女）64/12113/140.403高血压（例%）39（51.31）77（60.15）0.877糖尿病（例%）13（17.1）24（18.9）0.852高脂血症（例%）6（8）4（3.1）0.180WBC（1*10^9/L）8.59±4.298.36±4.810.737HDL-C（mmol/L）2.27±10.851.55±0.270.204LDL-C（mmol/L）2.94±0.972.86±0.950.556TC（mmol/L）4.56±1.234.45±1.210.533TG（mmol/L）1.60±1.291.54±1.210.7518 破碎的QRS波对急性心梗患者冠脉病变严重程度的预测价值结果FBG（mmol/L）6.74±3.316.78±3.070.933血肌酐（umol/L）86.35±50.8976.30±27.880.70Hs-C反应蛋白（U/L）7.09±4.9618.85±82.200.229肌钙蛋白(ng/ml)29.93±30.0646.18±32.440.001*CKMB（U/L）109.87±143.97239.44±166.990.001*注：*P＜0.05，差异有统计学意义。表四：fQRS波组（A组）与病理性Q波及fQRS波组（C组）间进行比较观察指标A组（76）C组（75）P值年龄（岁）65.25±13.1655.32±20.360.011*性别（男/女）64/1265/100.818高血压（例%）39（51.31）33（44）0.295糖尿病（例%）13（17.1）9（12）0.647高脂血症（例%）6（8）10（15.38）0.190WBC（1*10^9/L）8.59±4.2910.11±5.710.068HDL-C（mmol/L）2.27±10.851.08±0.260.338LDL-C（mmol/L）2.94±0.972.87±1.030.681TC（mmol/L）4.56±1.234.62±1.260.768TG（mmol/L）1.60±1.291.79±2.860.592FBG（mmol/L）6.74±3.316.06±1.660.113血肌酐（umol/L）86.35±50.8978.18±33.250.245Hs-C反应蛋白（U/L）7.09±4.968.57±4.460.55肌钙蛋白(ng/ml)29.93±30.0651.25±30.580.001*CKMB（U/L）109.87±143.97245.00±181.140.001*注：*P＜0.05，差异有统计学意义。表五：Q波组（B组）与病理性Q波及fQRS波组（C组）组间进行比较观察指标B组（127）C组（75）P值年龄（岁）56.08±19.1855.32±20.3640.789性别（男/女）113/1465/100.410高血压（例%）77（60.15）33（44）0.2199 结果破碎的QRS波对急性心梗患者冠脉病变严重程度的预测价值糖尿病（例%）24（18.9）9（12）0.425高脂血症（例%）4（3.1）10（15.38）0.006*WBC（1*10^9/L）8.36±4.8110.11±5.710.002*HDL-C（mmol/L）1.55±0.271.08±0.260.516LDL-C（mmol/L）1.60±0.952.87±1.030.926TC（mmol/L）4.45±1.214.62±1.260.370TG（mmol/L）1.54±1.211.79±2.860.397FBG（mmol/L）6.78±3.076.06±1.660.065血肌酐（umol/L）76.30±27.8878.18±33.250.687Hs-C反应蛋白（U/L）18.85±82.208.57±4.460.286肌钙蛋白(ng/ml)46.18±32.4451.25±30.580.208CKMB（U/L）239.44±166.99245.00±181.140.870注：*P＜0.05，差异有统计学意义。表六：fQRS波组（A组）与对照组（D组）间进行比较观察指标A组（76）D组（74）P值年龄（岁）65.25±13.1663.30±12.670.865性别（男/女）64/1260/140.670高血压（例%）39（51.31）40（54）0.737糖尿病（例%）13（17.1）15（20.2）0.619高脂血症（例%）6（8）5（6.7）0.772WBC（1*10^9/L）8.59±4.298.00±4.910.412HDL-C（mmol/L）2.27±10.851.08±0.260.066LDL-C（mmol/L）2.94±0.972.49±1.000.916TC（mmol/L）4.56±1.234.03±1.350.963TG（mmol/L）1.60±1.291.30±0.880.046*FBG（mmol/L）6.74±3.316.50±3.010.854血肌酐（umol/L）86.35±50.8978.80±31.550.297Hs-C反应蛋白（U/L）7.09±4.967.02±5.240.614肌钙蛋白(ng/ml)29.93±30.0633.94±34.990.065CKMB（U/L）109.87±143.97160.61±145.930.378Gensini评分46.48±29.3638.43±21.820.047*注：*P＜0.05，差异有统计学意义。10 破碎的QRS波对急性心梗患者冠脉病变严重程度的预测价值结果表七：Q波组（B组）与对照组（D组）组间进行比较观察指标B组（127）D组（74）P值年龄（岁）56.08±19.1863.30±12.670.022*性别（男/女）113/1460/140.119高血压（例%）77（60.15）40（54）0.326糖尿病（例%）24（18.9）15（20.2）0.812高脂血症（例%）4（3.1）5（6.7）0.233WBC（1*10^9/L）8.36±4.818.00±4.910.618HDL-C（mmol/L）1.55±0.271.08±0.260.817LDL-C（mmol/L）1.60±0.952.49±1.000.729TC（mmol/L）4.45±1.214.03±1.350.989TG（mmol/L）1.54±1.211.30±0.880.317FBG（mmol/L）6.78±3.076.50±3.010.486血肌酐（umol/L）76.30±27.8878.80±31.550.212Hs-C反应蛋白（U/L）18.85±82.207.02±5.240.094肌钙蛋白(ng/ml)46.18±32.4433.94±34.990.549CKMB（U/L）239.44±166.99160.61±145.930.239Gensini评分56.98±29.0838.43±21.82＜0.001*注：*P＜0.05，差异有统计学意义。2.对各组Gensini评分进行单因素方差分析：利用单因素方差分析，对比不同波形对Gensini评分的影响；单因素ANVOA表中计算出F=13.2，并且相对应的P=0.000远在在α=0.05水平下，故P＜α，认为三组的Gensini评分存在显著差异，说明三种不同的波形对Gensini评分差生了显著的影响，而且通过表六，表七中fQRS及病理性Q波与对照组的对比发现，观察组的gensini均值均高于对照组，说明观察组的波形导致了与对照组评分的差异；但尚不能确定各种波形对Gensini评分的影响程度如何，哪个水平显著，哪个不显著，因此引入均数的多重比较检验，见表八：11 结果破碎的QRS波对急性心梗患者冠脉病变严重程度的预测价值表八：LSD法多重均数比较组间均数比较P值A组（46.48±29.36）B组(56.98±29.08)0.006B组(56.98±29.08)C组(59.11±33.02)0.003A组（46.48±29.36）C组(59.11±33.02)＜0.001在进行组间对比时发现fQRS波、病理性Q波组不仅仅与对照组的Gensini评分相比存在差异，而且在多重比较中三种波形对Gensini评分的影响也存在统计学差异。12 破碎的QRS波对急性心梗患者冠脉病变严重程度的预测价值讨论讨论1.Q波与冠状动脉病变严重程度之间的关系[34]RonakDelewi等通过对184例行急诊PCI的急性ST段抬高型心肌梗死患者进行24个月的随访，并利用心肌核磁共振进行检查，与无病理性Q波的病人相比，发现有病理性Q波的病人，有更大的心肌梗死范围和更低的射血分数；同时还观察到在最初心电图上表现出Q波但24个月内Q波消失的患者，通过将Q波存在时心肌核磁共振和Q波消失后的核磁共振对比发现，心肌梗死范围较之前有较大程度的缩小，并且左室射血分数表现出相应提高的；研究者又对持续表现病理性Q波的患者进行观察，发现此类患者在心肌核磁共振影像表现出更多的微循环障碍；通过RonakDelewi等的研究，证实病理性Q波与心肌梗死范围之间的密切联系；但是心梗范围与冠脉病变的支数或病变部位的关系RonakDelewi并未进一步阐述。[25]在LouisaAnton等的研究中，对上述冠脉病变的支数或病变部位与心肌梗死范围的关系进行了阐述。通过研究发现，与犯罪血管在右冠脉相比，病变在左前降支和左回旋支的患者有更高的心肌酶谱，并且相比与病变在左前降支和左回旋支中远段，当患者有邻近左前降支和左回旋支病变时有更差的左室功能，文章总结到犯罪血管的部位与心肌梗死范围相关联；上述两项研究可以得出血管病变部位、狭窄程度，能影响心梗范围及心功能；较大范围的心肌梗死、较差的心功能又与Q波形成相关；因此可以间接说明病理性Q波与冠脉病变之间的联系，即存在Q波时，相应冠脉存在较严重病变。该结论与本次研究中的另一个结论相同，即当出现Q波时与对照组相比，病理性Q波组Gensini评分更高，且通过统计学检验两者具有统计学差异。2.病理性Q波与fQRS波关系：病理性Q波普遍存在于急性心肌梗死，既往有过心梗病史病人的心电图中，目[14][7]前被用作于诊断急性心肌梗死和心梗定位的常用标志，但Rovai,D.等利用核磁共振探讨病理性Q波对心肌梗死的定位，梗死范围，透壁性梗死的程度预测价值时，发现除外前壁心肌梗死以外，病理性Q波对于其他部位的心梗定位，梗死范围及透壁性梗死程度均没有可靠的预测价值。13 讨论破碎的QRS波对急性心梗患者冠脉病变严重程度的预测价值[18]Voon,W.C.等还注意到以前心电图出现过病理性Q的病人，在急性心梗慢性期，约有25%-63%的病人出现病理性Q波振幅降低，甚至出现病理性Q波消失的情况，Voon,W.C等人通过利用放射性核素TI-201检测心肌功能，最后证实急性心梗后因为急诊PCI手术及药物溶栓的普遍开展，使钝抑及冬眠的心肌功能得以恢复，是促使病理性Q波消失的重要原因。同时目前对于陈旧性非ST段抬高型心肌梗死，既往心电图记录到病理性Q波，其后Q波消失的心梗病人，尚缺乏一个可靠的指标反映心肌瘢痕，[19]使得通过非侵入性方法如心电图了解心脏是否存在瘢痕的能力受限，考虑到心梗后Q波的种种缺陷，fQRS波对冠心病患者的死亡率、心功能不全，室壁瘤等方面显示出较高的预测价值，认为fQRS波可能成为替代或补充病理性Q波的理想工具；因此本文假设fQRS能代替Q波对患者冠脉病变严重程度进行预测。最终证实fQRS波可作为预测冠脉病变指标，在非Q波性心肌梗死时，fQRS波组有更严重病变。该结论得出无Q波或Q波消失时，fQRS可替代Q波反映冠脉的病变，说明了两者间互为补充的关系；但是临床中还可见两波并存的情况，其代表的临床意义尚未明确，因此本文引入了单因素方差分析，多重均数比较，对组间的均数进行比较。结论中最显著的差异是B组与C组Gensini评分存在的差异性。B组和C组的差别在于C组的心电图是fQRS波与病理性Q波并存，B组仅有病理性Q波，因此可以推测C组中fQRS波是导致C组与B组之间的差异具有显著统计学意义的重要因素，这个差异体现在导致B组Gensini评分均值增加，说明fQRS存在时C组较B组有更高的Gensini值，因此认为当心电图表现fQRS波以及病理性Q波时，较两种波形单独存在，可反映更严重的冠脉病变。但是，目前尚缺乏确切的机制解释为什么在心梗急性期，心肌瘢痕尚未形成时fQRS出现的具体机制，目前推测与心肌除极顺序异常，导致QRS波间期延长相关联；尽管确切的解释需更多电生理证据，但是本文的研究提示了fQRS波，以及fQRS波与病理性Q波同时存在时的临床价值，值得临床医师借鉴。3.fQRS波与急性心肌梗死的关系心肌梗死后如没能及时进行再灌注治疗，可能导致心肌出现坏死，最终因为坏死区修复及心肌重塑，纤维组织形成，在心脏上遗留瘢痕，区域性的瘢痕既往的研究通常将其与QRS的形态学变化相联系起来，QRS形态学改变在心电图表现为终末传导14 破碎的QRS波对急性心梗患者冠脉病变严重程度的预测价值讨论[4]［31］延缓，或fQRS波形成。这是普遍将fQRS波与心肌梗死关联起来的最初假设和理论。[8]随着研究进展，MithileshK等对896个诊断为ACS的病例进行34±16个月观察，并利用放射性核素检查对病人心肌功能进行分析，结果发现，与病理性Q波组群相比，fQRS组群对瘢痕诊断有更高的敏感度及特异度，针对前壁心肌梗死瘢痕，借助放射性核素检查，发现诊断瘢痕的敏感度可达82.7%，特异度达90.5%，MithileshK的研究证实了fQRS波与心梗后心肌瘢痕的联系，并通过对数据分析，发现fQRS对于心肌瘢痕较病理性Q波有较高的阴性预测价值。[16]同期MithileshK对1000个诊断为ACS的病人进行观察，与对照组相比发现在非ST段抬高型心肌梗死患者心电图中fQRS出现的比例更高（167[50%]vs17[3.7%],p=0.001)，并观察到约有74%的病人在急性心梗后48小时内发展出现fQRS波，在fQRS组较其他非fQRS组相比，fQRS要求再灌注治疗的比率更高（73%vs45%P＜0.001），通过进行均数34±16个月的随访，以死亡作为终点事件，发现fQRS组的死亡率明显高于非fQRS组（56[23%]vs81[12%],p0.001），Kaplan-Meier生存分析结果也显示了较非fQRS组，fQRS组生存率明显降低；fQRS组较高的死亡率的结论，[17]也在其他研究中得到证实，Kumie等还进一步揭示了前壁心肌梗死的患者，存在fQRS的导联数与终点事件如心源性死亡及因心衰再住院的联系，证实并扩展了MithileshK的观察。通过上述研究证实了心梗瘢痕与fQRS波之间的联系，发现fQRS波组较非fQRS波组有更严重的病死率。可能的解释是：1.心脏冠状动脉存在更严重更复杂病变，导致肌可能有更大的梗死范围，增加了再梗风险与心肌重塑风险，提高了远期死亡率；2.心肌存在瘢痕，导致心肌收缩舒张能力受限，进而影响射血分数，导致心功能的恶化；3.部分存在心肌瘢痕的患者，瘢痕可导致异常折返，增加了恶性心律失常的发病率；因此，了解fQRS与心肌梗死后患者心肌瘢痕的关联及死亡率的关系，对评价心梗后患者预后有很大意义。4.冠状动脉严重程度与心梗后病人预后在心梗病人中，导致梗死的犯罪血管不同，病人发病时的临床症状及对远期预后的评价也不同，如右冠脉导致的下壁心肌梗死，其并发症及远期的死亡率高于其他血15 讨论破碎的QRS波对急性心梗患者冠脉病变严重程度的预测价值[20]管导致的其他部位的心肌梗死，同时同一根血管不同部位的病变及不同狭窄程度，[21]也与心肌梗死后的预后密切相关；[22]在Cao,CF等的研究中还发现冠状动脉病变支数还与心梗后再梗死相关联，他们通过对入住北大医院的1860个病人进行回顾性分析，对其中的1100人进行冠状动脉造影检查发现，再发心肌梗死的患者血管病变支数比首次发作急性心肌梗死患者更加多，通过对比发现存在3支血管病变的再梗病人比首次发作急性心肌梗死的病人更多（69（59.5%）vs474（44.2%）P=0.002）；提示冠状动脉病变血管数与患者不良预后相关，如再梗死风险。[22]在WatanableY等的研究也证实了冠状动脉的血管数与不良预后相关，他们发现当存在三支血管病变时，更容易出现肾病，休克，更高的killIp评分，同时出现更高的院内死亡率。观察还发现近40%-50%的ST段抬高型心肌梗死病人存在多支病变。尤其当左前降支（LAD）作为犯罪血管同时合并其他两支血管病变时，通常与更严重的血管斑块及更高的院内死亡率相关联；因此了解冠状动脉的病变程度如病变支数，病变血管的部位，能为患者预后提供较可靠的预测指标；本次研究通过将患者冠脉病变情况如病变部位及狭窄程度通过Gensini评量化后进行比较，评分值越高说明患者冠脉病变越严重，发现fQRS对评分的影响造成了显著差异，当fQRS波与病理性Q波同时存在时，较病理性Q波有更高的Gensini均值，因此当发现患者表现出fQRS波时，应警惕严重的冠脉病变，尤其是fQRS波与病理性Q波同时存在时，反映血管病变更有价值。16 破碎的QRS波对急性心梗患者冠脉病变严重预测价值和影响因子分析结论结论1.fQRS可以作为反映冠状动脉严重程度的一个预测因子。2.fQRS波与病理性Q波同时存在时反映更严重的冠脉病变。17 局限与不足破碎的QRS波对急性心梗患者冠脉病变严重预测价值和影响因子分析局限与不足本文仅研究了fQRS与冠状动脉病变严重程度之间的关系，无进一步的随访资料，导致对fQRS与患者远期终点事件之间的关系的观察不足18 破碎的QRS波对急性心梗患者冠脉病变严重程度的预测价值和影响因子分析参考文献参考文献1.中华人民共和国卫生部统计中心,2017我国卫生事业发展统计公告EBQL.tp：www.moh.gov.cn./2008-06-01．2007.2.RudeRE,P.W.,MulIerJE,etal,electrocardiographicandclincalcriteriaforrecognitionofacutemyocardialinfarctinbaseonanalysisof3697patients.AmJcardiol,198352(8):p.936-942.3.RobertsR,P.C.,Alexander,pathophy,recognitionandtreatmentofAMIanditscomplications,In:SchlantRC,AlexanderRW,eds.NewYork:McGraw-Hill,1994:p.1107-1184.4.Das,M.K.,etal.,SignificanceofafragmentedQRScomplexversusaQwaveinpatientswithcoronaryarterydisease.Circulation,2006.113(21):p.2495-501.5.VoonWC,C.Y.,HsuCC,Q-waveregressionafteracutemyocardialinfarctionassessedbyTl-201myocardialperfusionSPECT.Jnuclcardiol,2004.11:p.165-170.6.黄宛,黄宛临床心电图学.北京人卫出版社,2009.3(1).7.FurmanMI,D.H.,GoldbergRJ,,twenty-twoyear（1975to1997)trendsintheincidenceinhospitalandlong-termcasefatalityratesfrominitialQ-waveandnon-Q-wavemyocardialinfarction:amulti-hospital,community-wideperspective.JAmcollcardiol,2001.37:p.1571-1580.8.AbdullaJ,B.B.,Torp-pedersenK,DoestheelectrocardiographicpresenceofQwaveinfluencethesurvicalofpatientswithacutemyocardialinfarction?.eurheartJ,2001.22:p.1008-1014.9.Orn,S.,etal.,Effectofleftventricularscarsize,location,andtransmuralityonleftventricularremodelingwithhealedmyocardialinfarction.AmJCardiol,2007.99(8):p.1109-14.10.DASMK,S.H.,etal,fragmentedwideQRSona12-leadECG:asignofmyocardialscarandpoor.circulationarrhythmelectrophysiol,2008.1:p.258-268.11.Chatterjee,S.andN.Changawala,FragmentedQRScomplex:anovelmarkerofcardiovasculardisease.ClinCardiol,2010.33(2):p.68-71.12.Castle,C.H.andW.M.Keane,ELECTROCARDIOGRAPHIC"PERI-INFARCTIONBLOCK".ACLINICALANDPATHOLOGICCORRELATION.Circulation,1965.31:19 参考文献破碎的QRS波对急性心梗患者冠脉病变严重程度的预测价值和影响因子分析p.403-8.13.Shadaksharappa,K.S.,etal.,Recognitionandsignificanceofintraventricularblockduetomyocardialinfarction(peri-infarctionblock).Circulation,1968.37(1):p.20-6.14.Lorgis,L.,etal.,PrognosticvalueofN-terminalpro-brainnatriureticpeptideinelderlypeoplewithacutemyocardialinfarction:prospectiveobservationalstudy.Bmj,2009.338:p.b1605.15.Das,M.K.,etal.,UsefulnessoffragmentedQRSona12-leadelectrocardiograminacutecoronarysyndromeforpredictingmortality.AmJCardiol,2009.104(12):p.1631-7.16.Torigoe,K.,etal.,ThenumberofleadswithfragmentedQRSisindependentlyassociatedwithcardiacdeathorhospitalizationforheartfailureinpatientswithpriormyocardialinfarction.JournalofCardiology,2012.59(1):p.36-41.17.Tanriverdi,Z.,H.Dursun,andD.Kaya,TheImportanceoftheNumberofLeadswithfQRSforPredictingIn-HospitalMortalityinAcuteSTEMIPatientsTreatedwithPrimaryPCI.AnnNoninvasiveElectrocardiol,2016.21(4):p.413-9.18.杨洁,心肌梗死患者直接经皮冠脉成形术后住院死亡相关因素.中国临床医学,2009.16(3):p.335-337.19.中华医学会心血管分会,急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南[J].中华心血管病杂志,2015.18(3):p.380-393.20.中华医学会心血管分会,非ST段抬高型急性冠脉综合征诊断和治疗指南[J].中华心血管病杂志,2012.40(5):p.353-367.21.Leung,A.A.,etal.,HypertensionCanada's2017GuidelinesforDiagnosis,RiskAssessment,Prevention,andTreatmentofHypertensioninAdults.CanJCardiol,2017.33(5):p.557-576.22.中华医学会糖尿病分会,2013中国2型糖尿病防治指南.中华内分泌代谢杂志,2014.30(10):p.893-943.23.中国成人血脂异常防治指南修订联合委员会,中国成人血脂异常防治指南(2016年修订版).中华心血管病杂志,2016.44(10):p.833-854.24.GoffredoG.Gensini,M.,Amoremeaningfulscoringsystemfordeterminingtheseverityofcoronaryheartdisease.AmJCardial,1983.51(5):p.606.25.郭继鸿,破碎QRS波.临床心电学杂志,2008.541(7):p.60-69.20 破碎的QRS波对急性心梗患者冠脉病变严重程度的预测价值和影响因子分析参考文献26.PerelshteinBrezinov,O.,etal.,Prognosticvalueofejectionfractioninpatientsadmittedwithacutecoronarysyndrome:Arealworldstudy.Medicine(Baltimore),2017.96(9):p.e6226.27.中华医学会心血管病分会,急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南.中华心血管病杂志,2010.38(1):p.675-713.28.LG,F.N.H.,theanatomicbasisforhigh-frenquencycomponentsintheelectrocardiogramcirculation1969.39(51-9).29.Voon,W.C.,etal.,Q-waveregressionafteracutemyocardialinfarctionassessedbyTl-201myocardialperfusionSPECT.JNuclCardiol,2004.11(2):p.165-70.30.Abdulla,J.,etal.,DoestheelectrocardiographicpresenceofQwavesinfluencethesurvivalofpatientswithacutemyocardialinfarction?EurHeartJ,2001.22(12):p.1008-14.31.KhanA,R.A.K.A.,AzizA,,Incidenceandclinicalimplicationofrightventricularinfarct.PakArmedForcesMedJ,1990.43(1):p.32-36.32.MoazzamAliNaqvi,M.A.,FuadHakeem,CORRELATIONOFSEVERITYOFSTSEGMENTELEVATIONINACUTEINFERIORWALLMYOCARDIALINFARCTIONWITHTHEPROXIMITYOFRIGHTCORONARYARTERYDISEASEJAyubMedCollAbbottabad2008.20(4):p.82-86.33.Cao,C.F.,etal.,Predictorsandin-hospitalprognosisofrecurrentacutemyocardialinfarction.JGeriatrCardiol,2016.13(10):p.836-839.34Delewi,R,etal.,PathologicalQwavesinmyocardialinfarctioninpatientstreatedbyprimaryPCI..JACCCardiovascImaging,2013.6(13):p.35LouisaAnton,etal.,DistributionofculpritlesionsinpatientswithST-segmentelevationacutemyocardialinfarctiontreatedwithprimarypercutaneouscoronaryintervention,.CoronaryArteryDisease,2011.22(8):p.533-53621 综述破碎的QRS波对急性心梗患者冠脉病变严重程度的预测价值和影响因子分析综述破碎的QRS波对急性心肌梗死预后影响的研究进展[23]急性心梗目前是常见的急性心血管事件，本病既往在欧美国家常见，美国35-85岁人群中发病率男性为71‰，女性为22‰，每年将近200万人发生心肌梗死，其中[4]在既往心梗后再出现梗死病例有45万人。本病随经济社会发展，人口老龄进程加速，在一定时期呈急速上升态势，由此可能衍生出医疗资源紧张，社会负担过重，人均生活质量降低等问题。现阶段做好冠心病的一级预防基础上，完善加强冠心病的治[4]疗及评估方案，对提高患者生存及生活质量方面有重要意义。本文在此探讨fQRS波对急性心肌梗死患者不同心血管事件的预测价值，为尽可能完善对冠心病尤其是急性心肌梗死患者的治疗及评估方案提供方向及依据。1.破碎QRS波（fQRS波）概念[8]fQRS波概念是由Das等最先提出，是指心肌梗死患者心电图新出现或已经存在的三相波（RSR＇）形或多相波，并排除了完全性或不完全性束支传导阻滞。波形表现多样，通常为存在额外的R＇波，直立的R波存在切迹，S波的升支与降支[24]存在切迹，或者在主要的心肌梗死区连续两个导联出现＞1R＇的表现。2.fQRS波与年龄、慢性病之间的关系：[4]Luc等研究了fQRS波与年龄及慢性病（如高血压，糖尿病等）之间的关系，结果表明：fQRS组在老年急性心肌梗死患者中出现的比例高于非fQRS组（72（54-78）vs62（50-77），P<0.01），高血压患者较糖尿病患者更多见（高血压66vs84P<0.05；糖尿病31vs35p=0.366），然而在行logistic多因素分析后发现仅仅只有高血压与fQRS相联系（OR(95%CI):1.66(1.00-2.74);p=0.047）。[16]但其他如MithilesK等的研究提示fQRS组与非fQRS组在年龄（58.2±13.2vs57.6±12.9P=0.348）及慢性病方面并无明显的差距（高血压:132vs181p=0.155；糖尿病79vs94p=0.383）。这种差异提示可能在MithilesK的研究中，对没有经过选择的心肌梗死住院的研究对象，未运用综合分析调整相关的混杂因子如性别，左室射血分数（LVEF）等因素导致结果偏差；因此综上结论考虑fQRS波与年龄较大，伴有高22 破碎的QRS波对急性心梗患者冠脉病变严重程度的预测价值和影响因子分析综述血压病的急性心肌梗死患者有较高的关联度3.fQRS对心肌梗死后心室功能的预测价值[25]心梗后心脏功能是评价心肌梗死后患者预后的重要指标之一，与出院后生活质量，患者远期生存率及再住院率密切相关联，其中左室射血分数（LVEF）在评价心[26]功能众多指标中具有较高的特异性及敏感性，且方便操作，为临床上常用的无创性检查。心肌梗死后LVEF值越高，代表患者心脏损伤的程度越小，患者住院时间及远期预后就较高。有多个研究指出，fQRS与心梗后心室功能紊乱密切相关，在超声心动图上表现为EF值下降。[4]根据yoshiro等研究了239例左室收缩功能障碍的病例发现，88例病人心电图表现出fQRS波；151例病人无fQRS波，通过比对发现fQRS组的88例患者数及心衰程度较非fQRS组群多和较非fQRS组群重（44%vs22%,P<0.001），BNP（中位数97.4，四分位差（37.2-194.2）vs44.4，（23.4-113.4）pg/mL，P<0.01）、cTnT（0.011（0.0060-0.0214）vs0.0097（0.0049-0.018）ng/mLP<0.01）也较非fQRS组群高，在个单变量逻辑回归分析中fQRS和左室收缩功能障碍的心衰患者有关联；多变量逻辑回归分析提示fQRS（oddsradio（OR）:6.7,95%的置信区间（95%CI）1.80-25.27,P<0.01）、BNP（OR:1.04,95%CI:1.03-1.06P<0.01）作为协助诊断EF保留性心衰的两个独立指标。从EF保留性心衰到左室收缩功能障碍性心衰，总的来说fQRS可以作为一个额外的诊断工具。[27]Fadie等在研究美国白人种和黑色人种后发现，心电图上连续≥2个导联出现fQRS波与心梗后非fQRS组群比较，超声心电图显示fQRS组群EF值有明显降低，研究中同时还观察到黑人群体及糖尿病患者心电图中出现fQRS比例较其他人群高。研究通过ROC曲线找出观察对象EF值的最佳截点为48%，EF<48%的fQRS组群人群的OR值大约是非fQRS组群的4倍，即便是已经调整了人种和糖尿病这两个潜在的混杂因素。心梗后心电图存在fQRS波形的患者表现较低的EF值，这个结论也存在在其他[4]人种的研究中，此前stein等利用心脏核磁共振长期随访心肌梗死患者，展现出心梗后形成的疤痕尺寸与左室射血分数之间强有力的线性关系（r:-0.74P<0.0001），同时研究表明前壁瘢痕导致的EF降低的程度明显高于其他非前壁瘢痕（43%vs51%p=0.01）。综上fQRS波不仅能为临床医师提供心梗后处于心功能不全早期患者的诊断23 综述破碎的QRS波对急性心梗患者冠脉病变严重程度的预测价值和影响因子分析线索；还能成为BNP，超声心动图之外协助诊断心梗后心功能不全的指标。此外由[28,29]于各种研究已证实fQRS波能反映心肌瘢痕，心肌瘢痕又是影响心脏射血分数的[30]重要因素，因此fQRS可作为评估患者心梗预后的指标。总之心梗后心电图中出现fQRS波的患者比无fQRS波的心梗后患者有更低的心脏射血分数，是预测心功能异常的一个重要指标。4.fQRS波对诊断急性心肌梗死的价值，对心源性死亡的预测价值[8]MithileshK等对896个诊断为ACS的病例进行34±16个月研究发现，fQRS波相比于病理性Q波在诊断急性心梗，特别是诊断非ST段抬高型心肌梗死上有更高[4]敏感度（Q:28%vsfQRS：51%）和特异度（Q:96%vsfQRS：99%），部分原因是yasuda等的观察结论，他们观察45例有过病理性Q波的透壁性心肌梗死病人，发现其中14例病人的病理性Q波在缓解期从心电图上消失，yasuda等观察的结论降低了病理性Q波在诊断急性心肌梗死的价值。在观察中MithileshK等还发现fQRS波出现的时间规律，即通常在心梗48小时内，fQRS可出现于大约50%患者的心电图中。在确定为急性心肌梗死的病人后，研究者确定了fQRS是一个独立的死亡预测指标。在随访期间15%患者死亡，fQRS组死亡率较非fQRS组更高（56[23%]vs81[21%]）；fQRS组kaplan-meier生存曲线相比于无fQRS波组的病人表现出更低的生存率；研究还通过COX回归分析全因死亡率的多变量预测因子，结果为：fQRS组（hazardratio1.68（1.89-2.38）p=0.003）；Q波组（hazardratio1.47（0.96-2.25）p=0.076）；T波倒置组（hazardratio1.53（1.09-2.15）p=0.015）；ST段压低组（hazardratio1.96（1.39-2.75）p<0.001）；提示fQRS，T波倒置及ST压低是ACS死亡率的预测因子。综上分析fQRS波在急性心肌梗死特别是非ST段抬高的急性心梗患者中比病理性Q波在诊断心肌梗死方面有更高的特异度及敏感度；为提高急性心肌梗死，特别是NSTEMI的诊断提供了新的思路及方法；同时研究利用生存曲线及COX回归等方法揭示了fQRS波是急性心肌梗死患者死亡率的独立预测因子。[17]Kumie等还进一步揭示了前壁心肌梗死的患者，存在fQRS的导联数与终点事件如心源性死亡及因心衰再住院的联系；通过对170例前壁心肌梗死病例的回顾性研究，以中位6.4±2.9年的持续随访，应用单因素cox风险回归模型发现fQRS的导联数、年龄、男性、慢性肾病等因素与主要的终点事件有显著联系，该结果与Mithilesh[31]K的结论相同。多因素cox风险回归选择年龄（风险比1.09,95%CI1.04-1.14，p＜24 破碎的QRS波对急性心梗患者冠脉病变严重程度的预测价值和影响因子分析综述0.001）和fQRS导联数（风险比1.33,95%CI1.11-1.60,p=0.02）作为主要终点事件的预测因子，运用接受者操作特征曲线分析，结果显示当fQRS波出现在大于等于3个导联时，对于区分是否出现终点事件最有用，Kaplan-Meier分析证实在fQRS波存在≥3个导联时与＜3个导联相比表现出更低的存活率。kumia的研究是对MithileshK研究的进一步扩展，除发现fQRS与心梗后心源性死亡相关联外，还指出终点事件与出现fQRS波的导联数存在一定关联。因此文章提出急性前壁心肌梗死病例，当fQRS出现在≥3个导联时，提示该患者较其他＜3个导联的病人有较高的死亡率和再住院率。出现fQRS波形的病例有较无fQRS波形的病例有更高的终点事件比例。[4]这一观点在随后ZulkifTanriverdi等的文章里再次得到证实，他们研究210例PCI术后的ST段抬高型急性心肌梗死病例，每个病人的心电图在入院48小时内被采集，研究者同时分析及记录出现fQRS波的导联数；通过分析发现，院内死亡的病例出现fQRS波形的导联数远高于非院内死亡病例(2.6±2.6vs1.9±1.3;p=0.002)。而且当出现fQRS波的导联数≥3个时，相较于＜3个导联数的组群，院内全因死亡有较高比率（23%vs7.4%；P=0.002），更高频出现的Q波（67.6%vs36.9%，P=0.001），更高频的出现fQRS及病理性Q波（67.6%vs15.9%，P＜0.001）；最终通过多元回归分析发现fQRS的导联数是院内全因死亡的预测因子（oddsradio：1.415,95%CI:1.049-1.909,P=0.023）；ZulkifTanriverdi的文章扩展了Kumie文章的适用范围，将适用于前壁心肌梗死的结论，扩展到接受PCI治疗的ST段抬高型心肌梗死的病例，大大增加fQRS对于心梗后死亡的预测实用性，同时文章结论再次论证了fQRS与心梗后高死亡率的联系。是预测心梗后患者预后的一个重要指标。5.fQRS对心律失常的预测价值最近有国内外学者提出碎裂QRS波可能在预测室性心律失常事件方面有潜在价[32,33]值，并推测fQRS是导致心律失常的病理基础，肌梗死后坏死区修复及心肌重塑，[34]纤维组织形成，在心脏上遗留瘢痕，易产生折返激动而导致心律失常，心区域性的瘢痕既往的研究通常将其与QRS的形态学变化相联系起来，QRS形态学改变在心电[35]图表现为终末传导延缓，或fQRS波，产生折返的解释机制可能与心肌梗死后，分散于坏死区的存活心肌组织，以及坏死心肌重塑后形成的纤维性瘢痕导致的心电传[4]导异常相关联。它与揭示心室复极异常的Q-T间期、T波电交替等心电学指标所不[36][37]同的是，碎裂QRS波在缺血性和非缺血性心肌病及部分遗传性离子通道性疾病25 综述破碎的QRS波对急性心梗患者冠脉病变严重程度的预测价值和影响因子分析[4][28]患者中可预测心室除极的异常，此外Maskou等也曾证实表现fQRS波的冠心病患者，室速、室颤发病率较其他组别更高。[38]谭麟荣等对上述观点进行了进一步的分析，作者通过对192例急性心肌梗死患者进行研究，发现fQRS波组高度或三度房室传导阻滞（31%vs25.9%，P＜0.01）和室颤/室速（13.2%vs10.5%，P＜0.01）的发病率高于非fQRS波组。同时在fQRS波组内，存在2支或2支以上冠脉病变的患者，其室性心律失常、传导阻滞等心律失[39]常发病率显著高于单支冠脉病变患者（P＜0.05）。黄志标等的研究也显示出类似结果。结果显示：fQRS波组心律失常发生率显著高于非fQRS波组（47.06%vs．17.97%，Ｐ＜0.05）。综上两个研究揭示了fQRS对急性心肌梗死后心律失常有预测价值。6.fQRS对造影剂肾病及死亡率的预测价值造影剂肾病（CIN）是PCI术后严重的并发症，尤其频发于急性ST段抬高型心[4]肌梗死（STEMI）的急诊PCI术后，对STEMI病人不论是否进行成功再灌注，PCI[40,后并发CIN可导致住院时间延长、住院费用增多及院内及远期的死亡及死亡率增加41]；CIN的具体病理机制并不清楚，但目前普遍认为系统性炎症在CIN发作及进展中[42,43]扮演重要角色；同时现阶段对fQRS的形成机制亦不是十分清楚，主要推测与心[44,45]肌坏死、心肌瘢痕和炎症导致的传导异常、梗死周围传导阻滞有关；而系统性炎症已经展现出在心律失常，传导异常的病理机制中扮演重要角色；心律失常、传导异[46][4]常又似乎与心肌炎症、局灶性纤维化和传导系统的缺血有关，Cetin等通过观察证实在冠心病和ACS患者中fQRS独立地与升高的C-反应蛋白（CRP）相关联，在稳定的冠心病病人和ACS患者中提示fQRS可能与炎症相关联。由此提出了fQRS与CIN的关系。[4]因fQRS在大量研究中已被证实可以作为预测心血管疾病死亡率的预测指标，[47]Alparslan等提出了fQRS与PCI术后STEMI患者出现的造影剂肾病和院内死亡相关联的假设，通过对895个经PCI治疗后的STEMI病例进行分析，以24小时内心电图是否出现fQRS波作为分组依据，将病人分呈2组，再以是否存在造影剂肾病为依据将患者再次分为两组，通过对比发现造影剂肾病发病率和院内死亡率发现fQRS组明显高于非fQRS组（发病率26%vs81.8%，p<0.001；死亡率1%vs19.5%P<0.001），在ROC曲线分析中，当fQRS存在时曲线下方的区域经过程序化运算后预测CIN是0.779（敏感度81.8%，特异度74.0%，95%置信区间CI：0.726-0.832）；当出现fQRS26 破碎的QRS波对急性心梗患者冠脉病变严重程度的预测价值和影响因子分析综述波的导联数≥3个时，预测CIN的值时0.794（敏感度80.5%，特异度7832%，95%CI0.74-0.84；同理存在fQRS时曲线下方区域预测院内死亡为0.810（敏感度91.3%，特异度70.8%，95%CI:0.737-0.883I），存在fQRS波的导联数≥3个时预测院内死亡率变为0.831（敏感度91.3%，特异度74.9%，95%CI:0.760-0.883I）；综上得出以下结论fQRS对于STEMI患者接受PCI治疗后出现CIN的病人在发病率和院内死亡率预测方面存在实用价值；可以在疾病早期阶段，识别STEMI行PCI治疗后高风险向CIN转变、出现院内死亡风险的病人。总的来说fQRS在预测心肌瘢痕，心梗后心律失常，及远期死亡率等方面有独特的价值，但是对于急性心肌梗死后48小时内出现fQRS波的机制尚不适十分清楚，导致fQRS的临床应用受到一定的限制，因此关于fQRS波的还需要进一步研究，期待未来更多的证据支撑fQRS波的临床应用。27 综述破碎的QRS波对急性心梗患者冠脉病变严重程度的预测价值和影响因子分析参考文献1.中华人民共和国卫生部统计中心,2017我国卫生事业发展统计公告EBQL.tp：www.moh.gov.cn./2008-06-01．2007.2.RudeRE,P.W.,MulIerJE,etal,electrocardiographicandclincalcriteriaforrecognitionofacutemyocardialinfarctinbaseonanalysisof3697patients.AmJcardiol,198352(8):p.936-942.3.RobertsR,P.C.,Alexander,pathophy,recognitionandtreatmentofAMIanditscomplications,In:SchlantRC,AlexanderRW,eds.NewYork:McGraw-Hill,1994:p.1107-1184.4.!!!INVALIDCITATION!!!5.黄宛,黄宛临床心电图学.北京人卫出版社,2009.3(1).6.FurmanMI,D.H.,GoldbergRJ,,twenty-twoyear（1975to1997)trendsintheincidenceinhospitalandlong-termcasefatalityratesfrominitialQ-waveandnon-Q-wavemyocardialinfarction:amulti-hospital,community-wideperspective.JAmcollcardiol,2001.37:p.1571-1580.7.AbdullaJ,B.B.,Torp-pedersenK,DoestheelectrocardiographicpresenceofQwaveinfluencethesurvicalofpatientswithacutemyocardialinfarction?.eurheartJ,2001.22:p.1008-1014.8.Das,M.K.,etal.,SignificanceofafragmentedQRScomplexversusaQwaveinpatientswithcoronaryarterydisease.Circulation,2006.113(21):p.2495-501.9.Chatterjee,S.andN.Changawala,FragmentedQRScomplex:anovelmarkerofcardiovasculardisease.ClinCardiol,2010.33(2):p.68-71.10.杨洁,心肌梗死患者直接经皮冠脉成形术后住院死亡相关因素.中国临床医学,2009.16(3):p.335-337.11.中华医学会糖尿病分会,2013中国2型糖尿病防治指南.中华内分泌代谢杂志,2014.30(10):p.893-943.12.中国成人血脂异常防治指南修订联合委员会,中国成人血脂异常防治指南(2016年修订版).中华心血管病杂志,2016.44(10):p.833-854.13.GoffredoG.Gensini,M.,Amoremeaningfulscoringsystemfordeterminingtheseverityofcoronaryheartdisease.AmJCardial,1983.51(5):p.606.14.中华医学会心血管病分会,急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南.中华心28 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中英文对照缩略词表破碎的QRS波对急性心梗患者冠脉病变严重程度的预测价值和影响因子分析中英文对照缩略词表英文英文全称中文全称缩写AMIacutemyocardialinfarction急性心肌梗死CAGcoronaryangiography冠状动脉造影术CKCreatinekinase肌酸激酶CKMBcreatinekinaseMB肌酸激酶同工酶ECGelectrocardiogram心电图Hs-CRPhighsensitiveCreactiveprotein高敏C反应蛋白HDL-Chighdensitylipoproteincholesterol高密度脂蛋白RCARightcoronaryarttery右冠脉LADleftanteriordescendingbranch前降支LCXleftcircumflexartery回旋支LDL-Clowdensitylipoproteincholesterol低密度脂蛋白LMleftmaincoronaryartery左主干NSTEMInon-STelevationacutemyocardialinfraction急性非ST段抬高型心肌梗死D1oddratio比值比PCIpercutaneouscoronaryintervention经皮冠状动脉介入术STEMISTelevationacutemyocardialinfraction急性ST段抬高型心肌梗死TCtotalcholesterol总胆固醇TGtriglycerid甘油三酯vs.Versus对，相对32 破碎的QRS波对急性心梗患者冠脉病变严重预测价值和影响因子分析致谢致谢记得开始走上学医之路后，有幸听闻过我国医学泰斗裘法祖先生谈“人生”，他说：应该如何做医生？谈到1939年，在从事外科工作1年后，才有机会做第一例阑尾手术；90多岁高龄的他在垂暮时还念念不忘一件事，回忆道，在做第三此阑尾切除术时，一位中年妇女在术后第五天突然死去。尽管尸体解剖没有问题，但他的导师却说出了让他铭记一生和谨记一生的话，他对裘法祖先生说“她（死者）是一个四个孩子的妈妈”这句话对我来说同样是深刻而又震撼，因此，在学医路上时时谨记求真务实，努力精益自己的专业知识，做到为社会，为病人，为家人，为自己负责。在附一院学习期间，蒋廷波主任精湛熟练的专业素养和正直公正的人格秉性时时在潜移默化的改变着，影响着自己从医道路；记得有一位危重的心梗病人住院，因在手术窗口期，每提前一秒手术就意味着多抢救存活心肌，病人的预后能更好；但患者家属的迟疑，迷惑，对疾病危重程度的不理解，迟迟不肯签署手术同意书，看着病人的时间一分一秒被拖延，生命在流逝；尽管床位医师努力反复细致认真沟通，病人家属仍表示不解以致不同意手术，甚至不愿意签字，拒绝行手术治疗，要求出院；在目前的医疗环境中，医生已经尽了最大的努力挽救病人的生命；最终大家快要放弃时，老师了解了整个事件，告知我们：“虽然我们尽了医师的本职工作，尽最大努力积极地沟通并挽救病人的生命，但患者和家属仍表示不解、不同意、明确表示拒绝积极治疗；这时候我想大多数医师都放弃了，但是我希望大家认识到自己不仅仅是个医师也是个普通人，我们比普通人更知道生命的可贵，我们应该比普通人抱有更强烈的人道主义精神，不抛弃，不放弃”；在这样的信念支撑下，再次和病人和家属沟通，可能因为诚意所致，患者最终同意，由老师主导并成功完成手术，患者预后很好，健康出院；所以这次的成功，我感到一个人的成就不仅仅来源于拥有精湛专业知识的职业素养，也来自于尊重生命，尊重个体的价值观，我的老师蒋廷波主任给了作了最佳榜样；同时，我要感谢心内科的其他老师，如程绪杰、薛峰、何志松主任、刘玉平老师，以及一起求学的同学，他们教会我专研知识态度及学会团队协作能力。最后感谢三年来一直帮助我的师长及朋友。33 苏州大学！硕士学位论文（专业学位）■屬苏州大学研究生院统一ｎ＃印制：
