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同等学力人员申请硕士学位论文单位代码：10472中图分类号:R2-031申请号：10472201400420密级：公开硕士学位论文芪甲利肺胶囊辅助治疗复治肺结核合并2型糖尿病的临床意义TheQiJiaLiFeicapsuleauxiliarytreatmentofrecurrentpulmonarytuberculosisoftype2diabetesclinicalsignificance作者姓名：王和林导师姓名：肖志坚教授学科门类：医学专业名称：中西医结合临床培养院系：新乡医学院第一临床学院完成时间：二〇一六年三月 新乡医学院学位论文原创性声明本人郑重声明：所呈交的论文是本人征导师的巧导下独立进行研究所取得的研巧成果，除了１＾文中特别加＾１标注引用的内容外，本论文不包含化何其他个人或集体己经发表或撰写的成果作品。对本文的研究做出重要责献的个人和集体。，均己在文中Ｗ明确方式标明本人完全意巧到本声明的法律后果由本人承担。作者签名：日期：年月７／扣学位论文版权使用授权书本学位论文作者完全了解学校有关保留、使用学垃论文的规定，同意学校保留并向国家有关部口或机构送交论文的复印件巧电子版，允许论文被查阅和惜阅。本人授权新乡医学院可将本学位论文的全部或部分ｉ内容编入有关数据库进行检索，可Ｕ＞采用影印、缩印或扫描等复制手段巧存和汇编本学位论文。＂小本学位论文属于（请在１＾＾下相应方框内打）：＾＾］．保密〇，在＾｜解密后适用本授权书。＿２．不保密成作者签名；日期年ｔ月＂导师签名：曰期：ｗ年月么义／Ｉ TheQiJiaLiFeicapsuleauxiliarytreatmentofrecurrentpulmonarytuberculosisoftype2diabetesclinicalsignificanceAThesisSubmittedfortheDegreeofMasterCandidate:WangHelinSupervisor:Prof.XiaoZhijianSchoolofBasicMedicalScienceXinxiangMedicalUniversity 目录摘要....….........................................................….................................….............................1Abstract....…....................................................….................................….............................3前言....….........................................................….................................….............................6对象和方法....…...........................................................................….............................8结果....….........................................................…..........................….............................15讨论....….........................................................…...........................................................23小结....….........................................................…...........................….............................31参考文献....…...............................................….................................….............................32综述:芪甲利肺胶囊辅助治疗复治肺结核合并2型糖尿病概况...................................34攻读学位期间论文发表情况.............................…............................................................45致谢...…...............................................….................................….............................46个人简历...…...............................................….................................….............................47 新乡医学院硕士学位论文芪甲利肺胶囊辅助治疗复治肺结核合并2型糖尿病的临床意义摘要背景糖尿病和肺结核均是临床上的常见病和多发病，且两者可相互影响。糖尿病患者结核病患病率比普通人群高4-8倍，两种疾病相互影响，而糖尿病患者免疫力低下，也是结核性疾病发病的主要原因之一，肺结核患者中一部分是由于合并糖尿病血糖控制不佳影响疗效而成为复治肺结核。以往虽然有不少关于中药针对结核分枝杆菌抗菌活性的研究与报道，但还不能与化学药物相提并论，目前中药治疗结核病仍应该是在化学药物治疗的基础上进行。通过对机体内环境的调理，改善患者的一般状况，提高患者的生活质量，增强患者治愈疾病的信心，成为中药辅助治疗结核病的真正意义之所在。芪甲利肺胶囊是“十五”国家重大科技项目成果之一，成为国家食品药品监督管理局第一种批复用于抗结核治疗的中药。芪甲利肺胶囊既抗痨杀虫，又调节免疫，相关文献已经证实其辅助治疗初治、复治以及耐药肺结核可以提高痰菌阴转率、加快病灶吸收及空洞闭合、加快临床症状缓解、提高免疫功能，有一定的疗效。但是目前尚乏相关报道其治疗肺结核合并糖尿病疗效的相关报道。目的通过本研究，希望达到证实芪甲利肺胶囊辅助治疗复治肺结核合并2型糖尿病的疗效及能够明显改善免疫功能,从而为临床治疗肺结核合并糖尿病提供一种有效的辅助治疗药物，能够加快病情的控制，减轻经济负担，增强患者信心，提高患者生活质量。方法选择2011年10月至2014年10月新乡医学院第一附属医院结核内科住院的280例经细菌学确诊的复治肺结核合并2型糖尿病患者作为研究对象。按入院先后顺序随机分为观察组和对照组，各140例。两组患者均应用3SHRZE/9HRE方案抗结核治疗，观察组在此基础上加用芪甲利肺胶囊辅助治疗。对比分析两组痰菌阴转情况、病灶及空洞变1 新乡医学院硕士学位论文化情况、中医证候疗效及细胞免疫功能方面的差异。观察两组糖化血红蛋白情况。结果1.在强化期治疗结束时和疗程结束时痰菌阴转率观察组分别为73.72％(101/137)、91.24％(125/137)，对照组分别为57.97％(80/138)、80.43％(111/138)，观察组均高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。2.强化期结束时和疗程结束时病灶吸收的显效率观察组分别为68.61％(94/137)、87.59％(120/137)，对照组分别为45.65％(63/138)、69.57％(96/138)，观察组均高于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)。3.强化期结束时和疗程结束时空洞闭合率观察组分别为21.9％(30/137)、54.01％(74/137)，对照组分别为10.87％(15/138)、28.26％(39/138)，观察组均高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。4.疗程结束时观察组和对照组中医证候疗效总有效率分别为89.78％(123/137)、79.71％(110/138)，观察组高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。+5.强化期结束时观察组和对照组CD3均较治疗前升高，差异有统计学意义（P＜++++0.05）；疗程结束时观察组和对照组CD3、CD4、CD4/CD8均较治疗前升高，差异有统计学意义（P＜0.05）。6.观察组和对照组每月检测糖化血红蛋白均＜7%。结论芪甲利肺胶囊辅助治疗复治肺结核合并2型糖尿病能提高痰菌阴转率、病灶显效率和空洞闭合率，能提高中医证候疗效和细胞免疫功能。关键词结核，肺；复治；糖尿病；中成药；抗结核药2 新乡医学院硕士学位论文TheQiJiaLiFeicapsuleauxiliarytreatmentofrecurrentpulmonarytuberculosisoftype2diabetesclinicalsignificanceAbstractBackgroundDiabetesandtuberculosisistheclinicalcommondiseaseandfrequently-occurringdisease,andbothcaninfluenceeachother.DiabeticpatientswithTBprevalenceoffourtoeighttimeshigherthanthegeneralpopulation,twokindsofdiseaseinfluenceeachother,anddiabeticpatientswithlowimmunity,alsoisoneofthemainreasonsfortuberculousdisease,tuberculosispatientsinpartduetothepoorglycemiccontrolwithdiabetesmellitusaffectcurativeeffectandbecomerecurrentpulmonarytuberculosis.AlthoughtherearealotofpastresearchontraditionalChinesemedicineantibacterialactivityagainstmycobacteriumtuberculosisandreports,butalsocannotcomparewithchemicalmedication,thetraditionalChinesemedicinetreatmentoftuberculosisshouldstillbeonthebasisofchemicaldrugs.Throughthebody'sinternalenvironmentofregulateandimprovethepatient'sgeneralcondition,improvethequalityoflifeofpatients,enhancetheconfidenceofthepatienttocuredisease,becometherealmeaningofChinesetraditionalmedicineauxiliarytreatmentoftuberculosis.TheQiJiaLiFeicapsuleisoneofthe"fifteen"nationalmajorprojectofscienceandtechnologyachievements,becomethestatefoodanddrugadministrationthefirstapprovalforanti-tuberculosistreatmentoftraditionalChinesemedicine.TheQiJiaLiFeicapsulechemotherapy,insecticidal,andimmuneregulation,theliteraturehasconfirmeditsadjuvanttherapy,theretreatmentanddrug-resistanttuberculosistreatedfirstcanincreasetherateofphlegmgermfemininechanged,acceleratethelesionsabsorptionandcavityclosure,tospeeduptheclinicalsymptoms,improveimmunefunction,havecertaincurativeeffect.Butitislackoftherelatedreporttherelatedreportsforthetreatmentoftuberculosiscurativeeffectwith3 新乡医学院硕士学位论文diabetesmellitus.ObjectiveThroughthisstudy,toconfirmtheQiJiaLiFeicapsuleauxiliarytreatmentofrecurrentpulmonarytuberculosiscurativeeffectofthetype2diabetesandcansignificantlyimprovetheimmunefunction,thusforclinicaltreatmentofpulmonarytuberculosisdrugs,toprovideaneffectiveauxiliarytreatmentfordiabetescanacceleratethecontrolofdisease,reducetheeconomicburdenandenhancepatientconfidence,improvepatientqualityoflife.MethodsFromOctober2011toOctober2014,Topassthroughthebacteriologydiagnosisof280casesofrecurrentpulmonarytuberculosispatientswithtype2diabetesinFirstAffiliatedHospitalofXinxiangMedicalCollege,accordingtoadmissionorderwererandomlydividedintoobservationgroupandcontrolgroup,140caseseach.Twogroupsofpatientswere3SHRZE/9HREplananti-tuberculosistreatment,onthisbasis,theobservationgroupwastreatedwiththeaidofQiJiaLiFeicapsule.Contrasttwogroupsofsputumnegativeconversion,lesionsandcavitychanges,TCM(traditionalChineseMedicine)syndromesandcellularimmunefunctioninaspectsofdifferences.Observetwogroupsofglycosylatedhemoglobin.Results1.Thesputumnegativeconversionrateofsputumsmearwas73.72%(101/137)and91.24%(125/137),respectively,attheendoftheintensivephaseandtheendofthecourseoftreatment,thecontrolgroupwere57.97%(80/138)and80.43%(111/138),theobservationgroupwerehigherthanthecontrolgroup,thedifferencewasstatisticallysignificant(P<0.05).2.Strengthenattheendoftheperiodandtheendoftreatmentwhenthefocusabsorptionmarkedlyeffectiverateintheobservationgroupwere68.61%(94/137),87.59%4 新乡医学院硕士学位论文(120/137)andcontrolgrouprespectivelyfor45.65%(63/138),69.57%(96/138).Observationgroupwerehigherthancontrolgroup,thedifferenceswerestatisticallysignificant(P<0.05).3.Strengthenattheendoftheperiodandperiodoftreatmentovertemporalandspatialholeclosurerateintheobservationgroupwere21.9%(30/137)and54.01%(74/137).Controlgroupwere10.87%(15/138)ofthe,28.26%(39/138).Observationgroupwerehigherthancontrolgroup,andthedifferenceisstatisticallysignificant(P<0.05).4.Attheendofthetreatmentgroupandthecontrolgroup,thetotaleffectiveratewas89.78%(123/137),79.71%(110/138),theobservationgroupwashigherthanthecontrolgroup,thedifferencewasstatisticallysignificant(P<0.05).5.CD3+ofobservationgroupandcontrolgroupweresignificantlyhigherthanthatbeforetreatment,thedifferencewasstatisticallysignificant(P<0.05);AttheendofthetreatmentgroupandthecontrolgroupCD3+,CD4+,CD4+/CD8+weresignificantlyhigherthanbeforetreatment,thedifferencewasstatisticallysignificant(P<0.05).6.Observegroupandcontrolgrouptestglycosylatedhemoglobinwas<7%.ConclusionQiJiaLiFeicapsuleinadjuvanttreatmentofretreatedpulmonarytuberculosiswithtype2diabetescanimprovethesputumnegativeconversionrate,focussignificantefficiencyandcavityclosureratecanimproveTCMsyndromeefficacyandcellularimmunefunction.Keywordstuberculosis,pulmonary;recurrent;diabetes;Chinesepatentmedicine;antituberculosisdrugs5 新乡医学院硕士学位论文芪甲利肺胶囊辅助治疗复治肺结核合并2型糖尿病的临床意义前言结核病已有几千年的历史，严重危害人类的健康，直到1945年抗结核药的研制成功，使结核病不再是不治之症，结核病疫情逐渐得到控制。我国更是全球结核病高负担国家之一，整体患病人数居世界第二。糖尿病和肺结核均是临床上的常见病和多发病，且两者可相互影响。糖尿病患者结核病患病率比普通人群高4-8倍，近年来糖尿病患者和并结核病呈显著上升趋势，与下列因素可能有关：全球结核病发病率上升；糖尿病的患病率在逐年增高；糖尿病发病的高峰年龄与结核病发病的高峰年龄相吻合，以40-60岁为多数；糖尿病与结核病可以相互影响，互为因果，促进发病。糖尿病血糖控制不佳者结核病发病率约比血糖控制良好者高3倍；而活动性结核病作为感染因素又可以加重糖尿病病情，甚至诱发酮症酸中毒等急性严重并发症。两种疾病相互影响，而糖尿病患者免疫力低下，也是结核性疾病发病的主要原因之一，肺结核患[1]者中一部分是由于合并糖尿病血糖控制不佳影响疗效而成为复治肺结核。糖尿病患者由于糖代谢紊乱，大量代谢产物累积导致机体免疫功能受损，机体的细胞免疫功能和体液免疫功能均低下，极易合并肺部结核菌感染，且易导致初治失败以及产生耐药。肺结核合并糖尿病时，具有临床症状重、空洞形成多、痰菌阳性率高、治疗效果差、容易复发及形成耐药等特点，预后差者易发展成慢性传染源。因此，并发糖尿病的结核病的治疗是结核科医一直生关注的课题之一。以往虽然有不少关于中药针对结核分枝杆菌抗菌活性的研究与报道，但还不能与化学药物相提并论，目前中药治疗结核病仍应该是在化学药物治疗的基础上进行。通过对机体内环境的调理，改善患者的一般状况，提高患者的生活质量，增强患者治愈疾病的信心，成为中药辅助治疗结核病的真正意义之所在。芪甲利肺胶囊是“十五”国家重大科技项目成果之一，成为国家食品药品监督管理局第一种批复用于抗结核治疗的中药。芪甲利肺胶囊既抗痨杀虫，又调节免疫，相关文献已经证实其辅助治疗初治、复治以及耐药肺结核可以提高痰菌阴转率、加快病灶吸收及空洞闭合、加快临床症状缓解、提高免疫功能，有一定的疗效。但是目前尚乏相关报道其治疗肺结核合并6 新乡医学院硕士学位论文糖尿病疗效的相关报道。本研究选择2011年10月至2014年10月新乡医学院第一附属医院结核内科住院的280例经细菌学确诊的复治肺结核合并2型糖尿病患者作为研究对象。按入院先后顺序随机分为观察组和对照组，各140例。两组患者均应用3SHRZE/9HRE方案抗结核治疗，观察组在此基础上加用芪甲利肺胶囊辅助治疗。对比分析两组痰菌阴转情况、病灶及空洞变化情况、中医证候疗效及细胞免疫功能方面的差异。通过本研究，希望达到证实芪甲利肺胶囊辅助治疗复治肺结核合并2型糖尿病的疗效及能够明显改善免疫功能,从而为临床治疗肺结核合并糖尿病提供一种有效的辅助治疗药物，能够加快病情的控制，减轻经济负担，增强患者信心，提高患者生活质量。7 新乡医学院硕士学位论文1对象和方法1.1研究对象1.1.1病例来源：选择2011年10月至2014年10月新乡医学院第一附属医院结核内科住院的复治肺结核合并2型糖尿病患者280例作为研究对象。1.1.2入选标准：(1)经细菌学检查确诊的复治继发性肺结核，痰结核菌培养除外耐多药肺结核，病史3～12个月；(2)年龄18～65岁；(3)胸片证实肺内有活动性结核病灶者，含空洞；(4)合并2型糖尿病，且糖尿病先患，病史1～5年；(5)均应用胰岛素控制血糖，且血糖控制良好者，糖化血红蛋白（HbA1C）＜7%；(6)患者同意参加本研究并签署知情同意书并且经伦理委员会批准。1.1.3排除标准：(1)孕妇和哺乳者；(2)合并严重的心、肝、肾疾病及尘肺、精神病、癫痫病、HIV感染者；(3)合并肿瘤、免疫功能低下疾病、营养不良及近3个月内服用免疫抑制剂者。1.1.4退出标准：(1)因严重药物不良反应被迫停药者；(2)未按规定方案进行规律治疗及观察者；(3)结核菌培养提示耐多药肺结核；(4)糖化血红蛋白（HbA1C）≥7%者；(5)治疗期间妊娠者；(6)因其他各种原因未完成疗程者。1.2诊断标准1.2.1复治肺结核的诊断标准：8 新乡医学院硕士学位论文[2]依照中华医学会结核病学分会制定的肺结核诊断标准和肺结核分类法。1.2.1.1肺结核的诊断标准：痰抗酸杆菌涂片和结核菌培养阳性。1.2.1.2有下列情况之一者为复治：(1)初治失败的患者；(2)规则用药满疗程后痰菌又复阳的患者；(3)不规则化疗超过1个月的患者；(4)慢性排菌的患者。1.2.2糖尿病诊断标准：[3]依照2014年美国糖尿病协会/世界卫生组织(ADAS/WHO)的糖尿病诊断标准。(1)糖尿病症状加随机血糖≥11.1mmol/L（糖尿病症状是指多尿、烦渴多饮和难于解释的体重减轻；任意时间是指一日内任何时间，无论上次进餐时间及食物摄入量）；(2)空腹血糖≥7.0mmol/L（空腹是指至少8小时内无任何热量摄入）；(3)OGTT(oralglucosetolerancetest，用75g葡萄糖作为标准量，试验前3天每天糖类摄取量不少于150g，禁食过夜10-14小时，空腹取血留尿后，将葡萄糖溶于250-300ml水中，5-15分钟内服下，服后30分钟、60分钟、120分钟、180分钟取血留尿。）2小时血糖≥11.1mmol/L。1.3分组及一般情况对比1.3.1分组标准：根据患者入院的先后顺序，随机分为观察组和对照组，各140人。1.3.2一般情况对比：观察组140人，由于治疗期间妊娠退组1人、失访退组1人、不规律治疗退组1人，完成疗程的137人，其中男75例，女62例，平均年龄（48.2±15.3）岁；对照组140人，由于治疗期间出现较严重肝功能损伤退组2人，完成疗程的138人，其中男77例，女61例，平均年龄（46.1±18.2）岁。两组患者肺部病变范围多在4个肺野以内、并以1～3个空洞为主。两组患者在性别、年龄、病灶范围、空洞个数及血9 新乡医学院硕士学位论文糖控制情况上差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性(表1)。表1观察组与对照组一般资料对比性别病灶空洞例男女年龄1～2个肺野3～4个肺野1～2个3～4个组别数（±s,岁）例比例例比例例比例例比例例比例例比例数(%)数(%)数(%)数(%)数(%)数(%)观察组1377554.746245.2648.2±15.37051.096748.918864.234935.77对照组1387755.806144.2046.1±18.27453.626446.389065.224834.78统计学χ2=0.03t=1.04χ2=0.18χ2=0.03检验值P值＞0.05＞0.05＞0.05＞0.051.4材料1.4.1抗结核西药1.4.1.1口服西药药物名称生产厂家批准文号异烟肼片上海信谊黄河制药有限公司国药准字H31020495利福平胶囊上海延安药业有限公司国药准字H31020036吡嗪酰胺片上海信谊黄河制药有限公司国药准字H31020800盐酸乙胺丁醇片沈阳红旗制药有限公司国药准字H21022349甲磺酸左氧氟沙星片天方药业有限公司国药准字H200102171.4.1.1针剂西药药物名称生产厂家批准文号异烟肼注射液遂成药业股份有限公司国药准字H41021182注射用利福平重庆华邦制药有限公司国药准字H20041320注射用硫酸链霉素深圳华药南方制药有限公司国药准字H20054140硫酸阿米卡星注射液上海信谊金朱药业有限公司国药准字H31021688乳酸左氧氟沙星氯化钠注射液辰欣药业股份有限公司国药准字H2004340710 新乡医学院硕士学位论文1.4.2抗结核中成药药物名称生产厂家批准文号芪甲利肺胶囊哈尔滨奇达制药有限公司国药准字Z200507791.4.3降糖治疗药物及器械1.4.3.1降糖药物药物名称生产厂家批准文号重组人胰岛素注射液通化东宝药业股份有限公司国药准字S20020092精蛋白重组人胰岛素注射液通化东宝药业股份有限公司国药准字S200200911.4.3.2降糖治疗器械器械名称生产厂家批准文号甘舒霖笔通化东宝药业股份有限公司吉食药监械(准)字2006第2150035号1.5治疗方案1.5.1观察组抗结核治疗方案1.5.1.1方案在3HRZES/9HRE(强化期治疗3个月，巩固期治疗9个月；H：异烟肼，R：利福平，Z：吡嗪酰胺，E：乙胺丁醇，S：链霉素；若链霉素过敏，可选用阿米卡星或左氧氟沙星替代)复治方案抗结核治疗的基础上，加用芪甲利肺胶囊辅助治疗8个月。1.5.1.2药物用量用法异烟肼：一次0.3g，一日1次；利福平：一次0.45g-0.6g（体重＜50kg用0.45g，＞50kg用0.6g），一日1次；吡嗪酰胺：一次0.5g，一日3次；乙胺丁醇：一次0.75g，一日1次；链霉素：一次0.75g（年龄＞60岁用0.5g），一日1次；阿米卡星：一次0.4g，一日1次；左氧氟沙星：一次0.6g，一日1次；芪甲利肺胶囊：一次3粒，一日3次。1.5.2对照组抗结核治疗方案11 新乡医学院硕士学位论文1.5.2.1方案3HRZES/9HRE(若链霉素过敏，可选用阿米卡星或左氧氟沙星替代)复治方案抗结核治疗。1.5.2.2药物用量用法同观察组。1.5.3降血糖治疗方案两组患者均应用胰岛素降血糖治疗。三餐前30分钟皮下注射重组人胰岛素注射液（短效胰岛素），22:00皮下注射精蛋白重组人胰岛素注射液（中效胰岛素），胰岛素用量根据患者血糖监测情况调节，并严格将糖化血红蛋白控制在7%以下。1.6观察项目及疗效评价标准观察项目两组均记录治疗开始前、强化期结束时和疗程结束时的情况。疗效评价标准参照文献[4-6]。1.6.1痰抗酸杆菌检查强化期每月连续3次痰抗酸菌涂片及1次痰结核分枝杆菌培养，巩固期每月连续3次痰抗酸菌涂片，痰涂片转阴后行痰培养。以连续2个月痰菌阴性且不再复阳为阴转。1.6.2胸部X线摄片检查强化期每月摄片1次，巩固期每3个月摄片1次。1.6.2.1病灶变化情况1.6.2.1.1病灶X线表现分5类：(1)“完全吸收”；(2)“显著吸收”指病灶吸收面积≥原病灶1/2；(3)“吸收”指病灶吸收面积＜原病灶1/2；(4)“不变”指病灶无明显改变；(5)“恶化”指病灶扩大或播散。1.6.2.1.2计算公式用“显效率”评定治疗后的病灶吸收情况。12 新乡医学院硕士学位论文显效率=（“显吸”例数+“吸收”例数）/各组总例数×100%“显吸”例数=“完全吸收”例数+“显著吸收”例数1.6.2.2空洞变化情况空洞X线表现分4类：(1)“闭合”指空洞闭合或阻塞闭合；(2)“缩小”指空洞缩小≥原空洞直径1/2；(3)“不变”指空洞缩小或增大＜原空洞直径1/2；(4)“增大”指空洞增大＞原空洞直径1/2。1.6.3中医证候情况1.6.3.1轻重分级评分中医证候包括咳嗽痰稠、神疲乏力、面色恍白、五心烦热、午后潮热、痰中带血、食少纳差等，进行轻重分级评分。重：3分；中：2分；轻：1分；无：0分。1.6.3.2疗效评价1.6.3.2.1疗效评价分类：(1)“临床治愈”咳嗽症状或体征消失或基本消失，证候积分减少≥95％；(2)“显效”临床症状、体征明显改善，证候积分减少≥70％；(3)“有效”临床症状、体征均有好转，证候积分减少≥30％；(4)“无效”临床症状、体征无明显改善，甚至加重，证候积分减少＜30％。1.6.3.2.2计算公式证候积分减少率(尼莫地平法)=(治疗前积分-治疗后积分)/治疗前积分×100％总有效率=（“临床治愈”例数+“显效”例数+“有效”例数）/各组总例数×100%1.6.4T细胞亚群情况两组患者分别在3个观察节点检测外周血T细胞亚群。以免疫组织化学方法进行+++++CD细胞计数，比较两组CD3、CD4、CD8、CD4/CD8结果。1.6.5糖化血红蛋白情况两组患者每月均检测静脉血糖化血红蛋白。13 新乡医学院硕士学位论文1.7统计学方法应用SPSS17.0统计软件，计量资料用“±s”表示，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。14 新乡医学院硕士学位论文2结果2.1细菌学结果2.1.1观察组结果(1)强化期治疗结束时痰菌阴转率为73.72％(101/137)；(2)疗程结束时痰菌阴转率为91.24％(125/137)。2.1.2对照组结果(1)强化期治疗结束时痰菌阴转率为57.97％(80/138)；(2)疗程结束时痰菌阴转率为80.43％(111/138)。2.1.3两组结果对比(1)观察组痰菌阴转率在强化期治疗结束时高于对照组，差异有统计学意义(χ2=7.58，P＜0.05)；(2)观察组痰菌阴转率在疗程结束时高于对照组，差异有统计学意义(χ2=6.60，P＜0.05)。2.2胸部X线片结果（表2）2.2.1病灶变化情况2.2.1.1观察组结果(1)强化期治疗结束时病灶吸收的显效率为68.61％(94/137)；(2)疗程结束时病灶吸收的显效率为87.59％(120/137)。2.2.1.2对照组结果(1)强化期治疗结束时病灶吸收的显效率为45.65％(63/138)；(2)疗程结束时病灶吸收的显效率为69.57％(96/138)。2.2.1.3两组结果对比(1)观察组病灶吸收的显效率在强化期治疗结束时高于对照组，差异有统计学意义(χ2=18.13，P＜0.005)；(2)观察组病灶吸收的显效率在疗程结束时高于对照组，差异有统计学意义(χ2=13.26，P＜0.005)。15 新乡医学院硕士学位论文2.2.2空洞变化情况2.2.2.1观察组结果(1)强化期治疗结束时空洞闭合率为21.9％(30/137)；(2)疗程结束时空洞闭合率为54.01％(74/137)。2.2.2.2对照组结果(1)强化期治疗结束时空洞闭合率为10.87％(15/138)；(2)疗程结束时空洞闭合率为28.26％(39/138)。2.2.2.3两组结果对比(1)观察组空洞闭合率在强化期治疗结束时高于对照组，差异有统计学意义(χ2=6.11，P＜0.025)；(2)观察组空洞闭合率在疗程结束时高于对照组，差异有统计学意义(χ2=18.84，P＜0.005)。表2观察组与对照组胸片情况对比病灶空洞观察节点例显吸吸收不变闭合缩小不变增大及组别数例比例例比例例比例例比例例比例例比例例比例数(%)数(%)数(%)数(%)数(%)数(%)数(%)强化期结束时观察组1373525.555943.074331.383021.904432.124432.121913.86对照组1381410.144935.517554.351510.875539.864633.332215.94χ218.136.11P值P＜0.005P＜0.025疗程结束时观察组1378058.394029.201712.417454.013525.551913.8796.57对照组1386244.933424.644230.433928.265942.752719.57139.60χ213.2618.84P值P＜0.005P＜0.005注：两组患者病灶均无恶化，故表中无“恶化”例数。2.3中医证候疗效评价结果（表3）2.3.1观察组结果16 新乡医学院硕士学位论文(1)强化期治疗结束时中医证候疗效总有效率为68.61％(94/137)；(2)疗程结束时中医证候疗效总有效率为89.78％(123/137)。2.3.2对照组结果(1)强化期治疗结束时中医证候疗效总有效率为67.39％(93/138)；(2)疗程结束时中医证候疗效总有效率为79.71％(110/138)。2.3.3两组结果对比(1)观察组中医证候疗效总有效率在强化期治疗结束时与对照组比较，差异无统计学意义(χ2=0.05，P＞0.75)；(2)观察组中医证候疗效总有效率在疗程结束时高于对照组，差异有统计学意义(χ2=5.39，P＜0.025)。表3观察组与对照组中医证候疗效对比临床治愈显效有效无效观察节点例例比例例比例例比例例比例及组别数数(%)数(%)数(%)数(%)强化期结束时观察组137107.301712.416748.914331.38对照组13875.071611.597050.724532.62χ20.05P值P＞0.05疗程结束时观察组1376043.804029.202316.791410.21对照组1384532.613424.643122.462820.29χ25.39P值P＜0.0252.4T细胞亚群结果（表4）2.4.1观察组结果+2.4.1.1CD3结果+(1)治疗开始前CD3为(64.2±7.5)%；+(2)强化期治疗结束时CD3为(68.6±6.2)%；17 新乡医学院硕士学位论文+(3)疗程结束时CD3为(70.7±7.2)%；+(4)CD3在强化期治疗结束时较治疗开始前升高，差异有统计学意义(t=5.31，P＜0.05)；+(5)CD3在疗程结束时较强化期治疗结束时升高，差异有统计学意义(t=2.59，P＜0.05)；+(6)CD3在疗程结束时较治疗开始前升高，差异有统计学意义(t=7.23，P＜0.05)。+2.4.1.2CD4结果+(1)治疗开始前CD4为(35.7±7.1)%；+(2)强化期治疗结束时CD4为(37.8±6.3)%；+(3)疗程结束时CD4为(42.8±6.7)%；+(4)CD4在强化期治疗结束时较治疗开始前升高，差异有统计学意义(t=2.53，P＜0.05)；+(5)CD4在疗程结束时较强化期治疗结束时升高，差异有统计学意义(t=6.41，P＜0.05)；+(6)CD4在疗程结束时较治疗开始前升高，差异有统计学意义(t=8.55，P＜0.05)。+2.4.1.3CD8结果+(1)治疗开始前CD8为(26.2±4.9)%；+(2)强化期治疗结束时CD8为(25.4±4.4)%；+(3)疗程结束时CD8为(23.4±4.2)%；+(4)CD8在强化期治疗结束时较治疗开始前降低，差异无统计学意义(t=-1.43，P＞0.05)；+(5)CD8在疗程结束时较强化期治疗结束时降低，差异有统计学意义(t=-3.85，P＜0.05)；+(6)CD8在疗程结束时较治疗开始前降低，差异有统计学意义(t=-5.09，P＜0.05)。++2.4.1.4CD4/CD8结果++(1)治疗开始前CD4/CD8为1.3±0.6；18 新乡医学院硕士学位论文++(2)强化期治疗结束时CD4/CD8为1.5±0.4；++(3)疗程结束时CD4/CD8为1.8±0.3；++(4)CD4/CD8在强化期治疗结束时较治疗开始前升高，差异有统计学意义(t=3.33，P＜0.05)；++(5)CD4/CD8在疗程结束时较强化期治疗结束时升高，差异有统计学意义(t=7.5，P＜0.05)；++(6)CD4/CD8在疗程结束时较治疗开始前升高，差异有统计学意义(t=8.33，P＜0.05)。2.4.2对照组结果+2.4.2.1CD3结果+(1)治疗开始前CD3为(63.1±8.1)%；+(2)强化期治疗结束时CD3为(65.2±6.3)%；+(3)疗程结束时CD3为(67.9±6.9)%；+(4)CD3在强化期治疗结束时较治疗开始前升高，差异有统计学意义(t=2.58，P＜0.05)；+(5)CD3在疗程结束时较强化期治疗结束时升高，差异有统计学意义(t=3.39，P＜0.05)；+(6)CD3在疗程结束时较治疗开始前升高，差异有统计学意义(t=5.30，P＜0.05)。+2.4.2.2CD4结果+(1)治疗开始前CD4为(36.1±6.7)%；+(2)强化期治疗结束时CD4为(37.2±6.5)%；+(3)疗程结束时CD4为(40.5±5.6)%；+(4)CD4在强化期治疗结束时较治疗开始前升高，差异无统计学意义(t=1.38，P＞0.05)；+(5)CD4在疗程结束时较强化期治疗结束时升高，差异有统计学意义(t=4.52，P＜0.05)；+(6)CD4在疗程结束时较治疗开始前升高，差异有统计学意义(t=5.95，P＜0.05)。19 新乡医学院硕士学位论文+2.4.2.3CD8结果+(1)治疗开始前CD8为(25.4±4.7)%；+(2)强化期治疗结束时CD8为(24.9±4.7)%；+(3)疗程结束时CD8为(22.7±3.9)%；+(4)CD8在强化期治疗结束时较治疗开始前降低，差异无统计学意义(t=-0.88，P＞0.05)；+(5)CD8在疗程结束时较强化期治疗结束时降低，差异有统计学意义(t=-4.23，P＜0.05)；+(6)CD8在疗程结束时较治疗开始前降低，差异有统计学意义(t=-5.19，P＜0.05)。++2.4.2.4CD4/CD8结果++(1)治疗开始前CD4/CD8为1.4±0.4；++(2)强化期治疗结束时CD4/CD8为1.5±0.5；++(3)疗程结束时CD4/CD8为1.7±0.4；++(4)CD4/CD8在强化期治疗结束时较治疗开始前升高，差异有统计学意义(t=2.00，P＜0.05)；++(5)CD4/CD8在疗程结束时较强化期治疗结束时升高，差异有统计学意义(t=4.00，P＜0.05)；++(6)CD4/CD8在疗程结束时较治疗开始前升高，差异有统计学意义(t=6.00，P＜0.05)。2.4.3两组结果对比+2.4.3.1CD3结果对比+(1)观察组CD3在治疗开始前与对照组比较，差异无统计学意义(t=1.17，P＞0.05)，有可比性；+(2)观察组CD3在强化期治疗结束时与对照组比较，差异有统计学意义(t=2.41，P＜0.05)；+(3)观察组CD3在疗程结束时与对照组比较，差异有统计学意义(t=3.29，P＜20 新乡医学院硕士学位论文0.05)。+2.4.3.2CD4结果对比+(1)观察组CD4在治疗开始前与对照组比较，差异无统计学意义(t=0.48，P＞0.05)，有可比性；+(2)观察组CD4在强化期治疗结束时与对照组比较，差异无统计学意义(t=0.78，P＞0.05)；+(3)观察组CD4在疗程结束时与对照组比较，差异有统计学意义(t=3.11，P＜0.05)。+2.4.3.3CD8结果对比+(1)观察组CD8在治疗开始前与对照组比较，差异无统计学意义(t=1.29，P＞0.05)，有可比性；+(2)观察组CD8在强化期治疗结束时与对照组比较，差异无统计学意义(t=0.96，P＞0.05)；+(3)观察组CD8在疗程结束时与对照组比较，差异无统计学意义(t=1.43，P＞0.05)。++2.4.3.4CD4/CD8结果对比++(1)观察组CD4/CD8在治疗开始前与对照组比较，差异无统计学意义(t=-1.67，P＞0.05)，有可比性；++(2)观察组CD4/CD8在强化期治疗结束时与对照组比较，差异无统计学意义(t=0，P＞0.05)；++(3)观察组CD4/CD8在疗程结束时与对照组比较，差异有统计学意义(t=2.33，P＜0.05)。21 新乡医学院硕士学位论文表4观察组与对照组T细胞亚群情况对比+++++观察节点例CD3（%）CD4（%）CD8（%）CD4/CD8及组别数（±s）（±s）（±s）（±s）治疗开始前观察组13764.2±7.535.7±7.126.2±4.91.3±0.6对照组13863.1±8.136.1±6.725.4±4.71.4±0.4t值1.17-0.481.29-1.67P值＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05强化期结束时观察组13768.6±6.237.8±6.325.4±4.41.5±0.4对照组13865.2±6.337.2±6.524.9±4.71.5±0.5t值2.410.780.960P值＜0.05＞0.05＞0.05＞0.05疗程结束时观察组13770.7±7.242.8±6.723.4±4.21.8±0.3对照组13867.9±6.940.5±5.622.7±3.91.7±0.4t值3.293.111.432.33P值＜0.05＜0.05＞0.05＜0.052.5糖化血红蛋白结果2.5.1观察组结果每月检测糖化血红蛋白均＜7%。2.5.2对照组结果每月检测糖化血红蛋白均＜7%。22 新乡医学院硕士学位论文3讨论结核病仍是传染病中人类健康的第一杀手，在世界上22个结核病高负担国家中，我国的结核病人数仅次于印度，居世界第二位，令人堪忧。目前，我国肺结核疫情下降缓慢，而由于经济条件优越及生活习惯转变等因素的影响，糖尿病开始处于上升阶段。肺结核的发病高峰由青壮年移向老年人，接近于糖尿病的发病高峰年龄。全球范围内两病发病率和患病率均呈逐年上升趋势，两病并发人数也在逐年增多。由于老年结核病患者的增多，两病并发的几率必然增加。我国的两病并发率为16.0-24.0%。糖尿病与肺结核并发的顺序是糖尿病早于肺结核者占大多数，约有70%-85%，其次是同时发现，或肺结核早于糖尿病。越来越多的流行病学调查资料表明，糖尿病已经成为全球性的保健问题之一。欧美各国及发展中国家糖尿病发病率均呈明显逐年增长趋势。WHO报告显示，1998年全球糖尿病患者数为1.48亿，2000年约为2.0亿，2010年达到3.0亿。在美国，1950年约有患者120万，1990年为800万，2000年增至1800万。西欧患病率为2%，印度从1990年至2000年由1500万增至3500万。我国的糖尿病患者也在逐年增长，1986年至1991年，调查30万人口的糖尿病患病率为0.67%，1994年患者数为1200万，2000年则增长至2300万，患病率已经达到1%-2.6%，大城市更为显著，北京已近4%。随着人口老龄化系数（大于等于60岁者占总人口数的百分比）的增长，糖尿病可能出现急性增多的情况。据估计，到2010年我国糖尿病患者数将增至6300万左右。值得关注的是老年人是糖尿病的高发人群，相关报道指出，1981年60-70岁年龄段的糖尿病患病率为6.4%，1991年增长至10.6%，也在逐[7]年增长。[8]结核病是具有传染性的慢性虚弱疾病，中医病理性质主要属于阴虚，且伴有细胞免疫功能低下。人体感染结核杆菌后是否发病，与机体的免疫功能息息相关。免疫功能正常的机体在感染结核菌后，成熟的T淋巴细胞致敏成活化的T淋巴细胞，当再次接触结核菌时，能够释放出一系列的淋巴因子，使病变局限化；当机体免疫功能低下时，感染后容易发病。结核菌侵入机体后是否发病及患病的严重程度，不仅取决于++结核菌的数量和毒力，更依赖于机体的免疫状态，主要以T辅助细胞(CD3、CD4)为[9]主。糖尿病患者常常合并肺结核，且疗程长，治疗效果较差。糖尿病患者机体多种23 新乡医学院硕士学位论文物质代谢紊乱导致免疫功能受损，机体的细胞免疫功能和体液免疫功能均低下，从而容易遭受结核菌感染。肺结核合并2型糖尿病的患者免疫功能低下显而易见，表现为+++[10]外周血中CD3T淋巴细胞、CD4T淋巴细胞明显降低，CD8T淋巴细胞增高。细胞介导的免疫是结核分枝杆菌所引起的保护性免疫反应，这主要是因为结核分枝杆菌在细胞内（通常为巨噬细胞）生活，因此，通常需要T细胞效应器机制而不是通过抗体来++控制或消灭结核分枝杆菌。早期大家关注的是CD4T细胞，然而CD8T细胞在结核病++免疫中也引起的广泛的关注。尽管许多类型的T细胞，包括α/βCD4、CD8T细胞、细胞毒性T细胞和γ/δT细胞在结核免疫反应中均起作用，但是毫无疑问在结核病细胞介++导免疫反应中其主要作用的细胞是CD4T细胞。CD4T细胞表达α/βT细胞受体，其与吞噬体处理过的抗原识别以抗原提呈细胞表面主要组织相容性复合体Ⅱ类分子某些+小肽片段提呈有关。CD8T细胞则识别胞液处理过的抗原，并提呈细胞表面主要组织+相容性复合体Ⅰ类分子。一般来说，CD4T细胞是通过激活效应细胞，以及使其他免+疫细胞聚集于感染部位以增强宿主的免疫反应。而CD8T细胞更有可能对靶细胞产生细胞毒作用。在结核分枝杆菌细胞壁成分中，特别是阿拉伯甘露聚糖可使T细胞趋化至感染部位，活化T细胞聚集于感染部位，并与抗原提呈细胞相互作用。结核性肉芽++肿中含有CD4和CD8T细胞，参与肉芽肿内感染的控制和预防再活化。到目前为止，尚未完全阐明糖尿病对结核病的影响及机制，目前有以下解释。（1）糖代谢紊乱：慢性高血糖状态能够影响白细胞的吞噬能力，糖尿病患者的白细胞吞噬率、吞噬指数及溶菌率均较健康人降低，还可刺激白细胞的胞吐作用。电镜下显示，糖尿病患者的白细胞形态规则、少突起、变形活动不活跃、较少有吞噬现象、胞浆内细胞器稀少、溶酶体反应低下。组织内含糖量高，不仅有利于普通细菌的繁殖，也能为结核分枝杆菌的生长提供所需的重要碳源；（2）脂肪代谢紊乱：糖尿病患者常伴有高脂血症，甘油三酯增高，甘油是甘油三酯的代谢产物之一，它也是结核分枝杆菌繁殖生长的重要碳源。机体内，由于柠檬酸循环的减弱，糖异生的增强，乙酰辅酶A合成胆固醇功能倍加旺盛，所以糖尿病患者常伴有高胆固醇血症。糖尿病患者血浆丙酮酸水平也明显高于健康人，2型糖尿病患者尤为突出。糖尿病患者胡萝卜素转换成脂溶性维生素的功能较健康人降低，从而导致呼吸道上皮细胞对感染的防御功能24 新乡医学院硕士学位论文降低；（3）蛋白质代谢紊乱：蛋白质代谢紊乱可引起低蛋白血症及营养不良，从降低了机体的防御功能。长期高血糖可促进体内多种蛋白质非酶性糖基化而形成高级糖基化终末产物，能导致许多病理生理的变化，包括降低免疫球蛋白的生物活性，降低免疫功能等。组织蛋白非酶性糖基化能够引起肺组织的改变，降低肺组织局部的防御功能；（4）维生素A合成减少：糖尿病患者肝脏将胡萝卜素转化为维生素A的能力发生障碍，从而出现维生素A的缺乏，导致呼吸道粘膜上皮细胞发生角化，使抵抗感染的能力降低；（5）免疫功能降低：糖尿病并发结核病的患者T淋巴细胞数较健康人低，且淋巴细胞转化的功能降低。结核病患者，尤其是糖尿病并发结核病的患者（特别是糖尿病血糖控制不佳者）的巨噬细胞与Th1细胞功能低下。糖尿病患者蛋白质代谢紊乱，蛋白质在体内合成减少，而分解的速度加快，影响免疫球蛋白，特异性抗体生成减少，补体水平降低，淋巴细胞转化功能被削弱；（6）其他方面：肺脏并不是糖尿病损伤的靶器官，但糖尿病患者肺泡上皮细胞增厚，肺毛细血管基底膜增厚、肺弹性下降，继而肺容量出现下降，肺弥散功能及肺顺应性均低下。糖尿病引起的自主神经病变可导致气道反应性及支气管扩张性均下降，继而易于发生肺细菌性炎、肺结核、肺真菌感染等疾病。糖尿病患者的红细胞2，3-二磷酸甘油酸合成减少及糖化血红蛋白增加，使血红蛋白氧离曲线左移，不利于释放氧。低氧血症能够使糖皮质激素[7]分泌增多，使血糖升高，从而有利于细菌的生长。所以将血糖水平控制良好，是抗结核治疗能否顺利进行的关键。结核病与糖尿病，两种疾病可以相互影响，那么结核病对糖尿病的影响可能有以下三个方面：（1）糖尿病并发结核病时，糖尿病并发症的发生率高于单纯的糖尿病患者，结核中毒症状能够使糖尿病前期者发展成为临床糖尿病，甚至加重糖尿病或诱发酮症酸中毒等严重并发症；（2）有些抗结核药物能加重糖尿病的慢性并发症，如异烟肼可加重末梢神经炎，乙胺丁醇可对糖尿病视网膜病变有不良影响，氨基糖苷类药物对糖尿病肾病有不利影响，氟喹诺酮类药物也偶有引起氮质血症的病例；（3）一些抗结核药物可能干扰机体糖的代谢，异烟肼可使糖耐量降低，利福平是肝酶诱导剂，可以加速磺脲类口服降糖药的灭活，从而影响降糖效果。较长时间并用糖皮质激[7]素治疗结核性脑膜炎及心包炎时，也可诱发应激性糖尿病。25 新乡医学院硕士学位论文中医的特色在于应用系统的方法,辨证的手段来分析病情。从古至今,临床的大量事实证明中医的疗效。中医和西医,虽然都是防病治病的医学,但各有不同的特色,不能互相代替，却可以相互弥补不足之处。在新时期治疗肺结核过程中,中医药应该发挥应有的作用。结核病的治疗多数应用西药抗结核治疗，其实能够合理的使用中医药，中西医结合治疗结核病，能够弥补西药的很多不足之处。减轻或消除相应毒副作用,能够减少西药耐药性产生，并促进恢复受损脏器的功能，甚至可以替代被迫终止的西药抗结核治疗，并可以协助西药改善临床症状等。在中西医结合治疗肺结核中,所用滋阴润肺、健脾益气的药物,既能提高机体免疫力,又可间接增强异烟肼、利福平等抗痨药物的抗结核作用。对于像结核球、干酪性病灶病程长的患者,可以加用活血化瘀的中药辅助治疗，能够改善肺局部血液循环,促进病变吸收,加强组织修复等,能够明显提高肺结核的治疗效果。现代医学主张的提高免疫力,与中医学讲的补虚类似。肺结核发病的根本内在原因之一是体虚,治其本，虚则补之。中医治疗疾病讲究的是辨证论治，中医主要是根据发病过程中的证候表现,区别其肺阴亏损、阴虚火旺、气阴两虚、阴阳两虚等不同阶段,分别施以养阴润肺、滋阴清火、益气养阴、填补精血、温补脾肾等不同治法。在人们逐渐深入的认识肺结核疾病,并结合一些现代的研究,相继研制出了一些新的成方，其本质仍是补虚、杀虫。芪甲利肺胶囊原方是老中医马理奇秉承祖父辈治疗肺痨的验方，临床应用了50余年，疗效颇佳，后经大量实验，改进而成。1989年，在黑龙江省结核病防治院，对芪甲利肺胶囊进行了第一期临床观察，2001年，由北京市结核病胸部肿瘤研究所领导，在全国8家结核病医院进行了第三期临床观察。芪甲利肺胶囊的主要成分有黄芪、鳖甲、地骨皮、蛤蚧、冬虫夏草、白及、珍珠、连翘、夏枯草、乌梢蛇、百部、川贝母、黄芩、鱼腥草等14味。其功能主治是益气养阴，退热抗痨。其中君药黄芪托毒生肌，抗痨杀虫。黄芪、百部可补虚培元；珍珠、乌梢蛇作佐剂。臣药中，蛤蚧补肺气，川贝母润肺，都有止咳作用；白及收敛止血，黄芩清热止血；冬虫夏草补肺肾之气，益肺肾之阴；地骨皮清虚热，鳖甲滋阴，都有除阴虚的作用。阴虚者多五心烦热，珍珠可安神。连翘清热解毒，夏枯草、乌梢蛇行肝气，通经络，“散瘰疬周身[7、11]结核”。鱼腥草则引经药，引诸药归肺经，且清热解毒，用于肺热咳嗽。其中黄26 新乡医学院硕士学位论文芪、鳖甲、蛤蚧、冬虫夏草，对机体非特异性及特异性细胞免疫都有增强作用，可提[12]+高T细胞增殖能力，促进巨噬细胞活化。本研究结果显示，两组患者经治疗后CD3、++++CD4、CD4/CD8均较治疗前升高，CD8T淋巴细胞下降，提示随病情的好转，机体细++++胞免疫功能也逐渐恢复。观察组的CD3、CD4、CD4/CD8明显高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，提示芪甲利肺胶囊可增强机体免疫力。免疫增强治疗对于阻断糖尿病和肺结核两者之间的恶性循环具有重要的意义。在抗痨治疗的同时，进行的降糖和免疫增强治疗并非是孤立的，而是有关联的。长期控制好血糖有助于改善机体的细胞免疫功能，两者协同作用共同促进疾病的转归。本研究结果显示，强化期治疗结束时和疗程结束时，观察组在痰菌阴转率、病灶吸收的显效率、空洞闭合率、中医证候疗效总有效率均高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，提示芪甲利肺胶囊辅助治疗复治肺结核合并2型糖尿病有效。这与芪甲利肺胶囊各成分作用有关，其成分中黄芪、百部有杀虫功效，百部、蛤蚧、川贝母、夏枯草有止咳润肺功效，白及、黄芩、夏枯草有止血功效，余成分还有除阴虚、清热解毒等功效。在此基础上，该药物调节免疫，患者机体免疫力增强，可增加对西药的敏感性并提高疗效。[13]马晓平等于2006年报道的《芪甲利肺胶囊治疗肺结核310例临床观察报告》为该药投入临床治疗最早的文献。421例肺结核患者中治疗组采用在西药基础上加用芪甲利肺胶囊治疗。实验组初、复治在强化期结束时痰抗酸菌涂片阴转率(81.0%，64.06%)、初治治疗2月、6月痰培养阴转率(86.4%，98.1%)、初治耐药病例在强化期(2月)结束时痰抗酸菌涂片阴转率(89．2％)及强化期和疗程结束时痰培养的阴转率(77.8%，100.0%)、复治强化期和疗程结束痰涂片的阴转率(50.0%，76.7%)和培养的阴转率(51.6%，71.0%)、初治病例治疗2月时病灶吸收的有效率(91.1%)及治疗6月时病灶吸收的显效率(79.0%)、复治病例治疗3月、8月时病灶吸收的显效率(12.5%，58.3%)、初治耐药病例治疗2月的有效率(88．9%)、复治病例治疗3月时的有效率(64.5%)及治疗8月时显效率(58.1%)、初治治疗6月空洞关闭率(64.2%)、复治治疗8月空洞关闭率(44.6%)、初治及复治耐药病例于治疗结束时其空洞关闭率(69.6%，43.3%)、初治病例不同治疗阶段不适症状消失率(33.78%，30.0%，56.3%)、复治病例27 新乡医学院硕士学位论文不适症状消失率(36.67%，65.8%，72.2%)均高于对照组，P均＜0.05，差异有统计学意义。提示应用芪甲利肺胶囊治疗初治或复治肺结核均可获确切的疗效，尤其对耐药性、空洞型肺结核疗效十分显著，值得广泛推广应用。[14]方勇等对128例初治肺结核患者进行观察，治疗组采用在抗结核化学治疗2S(E)HRZ/4HR基础上辅以芪甲利肺胶囊抗结核治疗，治疗组患者病灶吸收程度[显著吸收10例(7.8%)，吸收64例(50.0%)，不变27例(21.1%)，恶化27例(21.1%)]、在停止抗结核西药治疗后3个月时病灶继续吸收率(41．9%，31/74)、中医症候疗效总有效率(90.6％，116/128；其中治愈59例、显效38例、有效19例)均高于对照组，P均＜0.05，差异有统计学意义。在痰菌阴转率、空洞变化情况、停止西药治疗6个月病灶继续吸收率方面虽然治疗组高于对照组，但差异无统计学意义。提示芪甲利肺胶囊辅助治疗肺结核尤其是在中医证候改善及肺部病灶吸收上有一定的疗效。[15]席秀娥等对160例复治涂阳肺结核患者进行观察，治疗组强化期结束时和疗程结束时痰菌阴转率[79.2％(61/77)，92.2％(71/77)]、强化期结束时病灶有效率及空洞闭合率[74.O％(57/77)，26.0％(20/77)]、疗程结束时病灶有效率及空洞闭合率[92.2％(71/77)，54.5％(42/77)]、治疗结束后T淋巴细胞亚群相关指标均高于对照组，治疗组不适症状缓解时间短于对照组，P均＜0.05，差异均有统计学意义。提示芪甲利肺胶囊辅助治疗复治涂阳肺结核能提高患者的细胞免疫功能，提高痰菌阴转率、病灶显效率及空洞闭合率，加快临床症状的缓解。[16]卢春丽等对51例初治肺结核合并2型糖尿病患者的血糖水平与T细胞亚群相关性进行分析。CD3与HbAlc负相关，相关系数r值为-0.286，CD8与HbAlc正相关，r值为0.306，P值均＜0.05，有统计学意义。肺结核合并2型糖尿病患者的细胞免疫功能与长期血糖控制水平有一定的关联，高HbAlc水平常伴随细胞免疫功能低下。提示长期高血糖状态会加重细胞免疫功能紊乱。[17]王爱辉等对160例糖尿病合并肺结核患者治疗前后的T细胞亚群情况进行观+察。观察组患者胸腺五肽治疗后1、2、6个月外周血中T淋巴细胞亚群[CD4(34.34+±7.32)%、(39.23±6.62)%、(41.06±7.13)%]，[CD8(31.42±8.91)%、(32.52±++8.58)%、(32.12±8.59)%]、[CD4/CD8(1.23±0.31)、(1.34±0.30)、(1.36±0.32)28 新乡医学院硕士学位论文+++较治疗前明显升高。治疗后2个月与对照组比较，CD4、CD4/CD8差异有统计学意义。80例患者经过抗结核及应用胸腺五肽调节机体免疫力治疗后2个月，复查T淋巴细++胞亚群，其CD4恢复正常者痰菌阴转率97.2%，好转率98.0%；CD4未恢复正常者分别为78.6%、88.0%，差异有统计学意义。胸腺五肽可显著提高肺结核合并糖尿病患+者的细胞免疫功能；T淋巴细胞亚群CD4治疗2个月复常者肺结核病预后佳。[18]韩喜琴等对52例肺结核患者及71例肺结核合并2型糖尿病患者的T细胞亚群++及血红蛋白情况进行观察。肺结核合并2型糖尿病血糖控制欠佳组外周血CD3、CD4++及CD4/CD8水平分别为(68.47±4.16)%、(38.27±2.03)%和1.22±0.12，均低于单+纯肺结核组，而CD8水平为(31.45±3.35)%，高于单纯肺结核组，且差异均有统计学+意义。表明高血糖进一步破坏了机体的细胞免疫功能，导致抑制性T细胞(CD8)增多+++而辅助性T细胞(CD4)下降，CD4/CD8比值下降，从而导致免疫力进一步低下，促进疾病的发生并加重疾病的严重程度。本研究结果中痰菌阴转率、病灶吸收的显效率、空洞闭合率、T淋巴细胞亚群的[15]变化情况与席秀娥等报道芪甲利肺胶囊辅助治疗复治肺结核的结果基本相同。方勇[14]等报道服用芪甲利肺胶囊治疗初治肺结核患者的痰菌阴转率、空洞闭合率、病灶吸收率，治疗组与对照组差异无统计学意义，其结果与本研究不同，但在临床中医证候改善方面与本研究结果相同。但是由于本研究复治肺结核患者均合并2型糖尿病，各项观察指标的有效率均有所降低。本研究与以上二者研究结果相同点与不同点的相关因素可能为：本研究与席秀娥等研究的选例地域相同，且多为农村患者，营养状况差，且均为复治肺结核患者；与方勇等研究的选例地域、患者自身营养状况等不同，且复治肺结核与初治肺结核患者在病情及免疫学方面均有所差异。李中梓在《医宗必读·虚痨·传尸痨瘵》中提出：“虚以补其元，杀虫以绝其根”一直被认为是中医药治疗肺痨的准绳。应用抗结核化疗方案杀痨虫，针对肺结核“肺[19]阴虚、阴虚火旺、气阴两虚”进行辨证施治，是中西医结合治疗肺结核的理论依据。近年随着生活水平的提高，患2型糖尿病的患者逐渐增多，由于免疫力低下及血糖控[20]制不理想等原因，导致此人群结核发病率有所提高，且相关文献已经提示合并糖尿病的肺结核患者较单纯肺结核患者免疫力低下。根据结核病治疗指南要求，合并糖尿29 新乡医学院硕士学位论文病的结核病患者抗痨治疗疗程需要延长，证明此类患者治疗难度大，结核病情不易控制。芪甲利肺胶囊既抗痨杀虫，又调解免疫，相关文献已经证实其辅助治疗初治、复治以及耐药肺结核可以提高痰菌阴转率、加快病灶吸收及空洞闭合、加快临床症状缓解、提高免疫功能，有一定的疗效。但是目前尚乏相关报道其治疗肺结核合并糖尿病疗效的相关文献，尚需我们继续搜集相关资料进行总结分析。30 新乡医学院硕士学位论文4结论芪甲利肺胶囊辅助治疗复治肺结核合并糖尿病患者在痰菌阴转率、病灶吸收的显效率、空洞闭合率、T淋巴细胞亚群的变化情况及改善中医证候方面有效，为临床治疗肺结核合并糖尿病提供一种有效的辅助治疗药物，值得临床推广应用。能够加快病情的控制，减轻经济负担，增强患者信心，提高患者生活质量。31 新乡医学院硕士学位论文参考文献[1]唐神结，高文．临床结核病学[M]．北京：人民卫生出版社，2011：652-655．[2]中华医学会结核病学分会．肺结核诊断和治疗指南[J]．中华结核和呼吸杂志，2001，24(2)：70—74．[3]沈蕾，裴育，巴建明.2014ADA糖尿病指南要点解析[J]．中国药物应用与监测，2015,01：7-10.[4]中华医学会．临床诊疗指南·结核病分册[M]．北京：人民卫生出版社，2005：86．[5]中华人民共和国国家中医药管理局．中华人民共和国中医药行业标准：中医病证诊断疗效标准[M]．北京：中国医药科技出版社，2012．[6]郑筱萸．中药新药临床研究指导原则(试行)[M]．北京：中国医药科技出版社，2002．[7]马玙，朱莉贞，潘毓萱.结核病[M]．北京：人民卫生出版社，2006：415-417．[8]周伸瑛．中医内科学[M]．北京：中国中医药出版社，2003：108-113．[9]曹志红，程小星，王心静，等．肺结核患者CD4+记忆T细胞亚群的检测分析[J]．实用医学杂志，2009，25(17)：2845—2848．[10]Barcelosw，Martins-FilhoOA，GuimaraesTM，eta1．Peripheralbloodmononuclearcellsimmunophenotypinginpulmonarytuberculosispatientsbeforeandaftertreatment[J]．MicrobiolImmuno1，2006，50(8)：597-605．[11]马晓平，马晓红，马晓光，等．芪甲利肺胶囊治疗肺结核310例临床观察报告．中华中医药杂志，2006，21(5)：275276．[12]赵霞，赵烨，朱国强．中药在治疗肺结核中的作用及地位[J]．实用中医内科杂志，2005，19(6)：506-507．[13]马晓平、马晓红等.芪甲利肺胶囊治疗肺结核310例临床观察报告[J].中华中医药杂志，2006,21（5）：275-276.[14]方勇，肖和平，等．芪甲利肺胶囊辅助治疗初治肺结核的回顾性分析研究[J]．中国防痨杂志，2014，36(3)：184-188．[15]席秀娥、李明瑛，等.芪甲利肺胶囊辅助治疗复治肺结核的疗效及安全性观察[J].中国防痨杂志，2014,36（11）：948-952.32 新乡医学院硕士学位论文[16]卢春丽，刘秋玲等.肺结核合并糖尿病患者的T细胞亚群与血糖水平的相关分析[J].临床肺科杂志，2009,14（5）617-618.[17]王爱辉，李艳静等.肺结核合并糖尿病患者T淋巴细胞亚群检测的临床意义[J].中国综合临床，2013,29（13）：49-51.[18]韩喜琴，黄学锐等.肺结核合并2型糖尿病患者T细胞亚群与糖化血红蛋白的关系[J].国际流行病学传染病学杂志，2014,41（5）：355-356.[19]王园.肺结核的中西医结合治疗进展[J].医药卫生，2015,44（5）：112-113.[20]陈红光，刘民.糖尿病对肺结核疫情影响的流行病学研究进展[J].中国预防医学杂志，2012,13（5）：387-388.33 新乡医学院硕士学位论文综述芪甲利肺胶囊辅助治疗复治肺结核合并2型糖尿病概况摘要糖尿病和肺结核均是临床上的常见病和多发病，且两者可相互影响。糖尿病患者结核病患病率比普通人群明显升高，肺结核合并糖尿病时，具有临床症状重、空洞形成多、痰菌阳性率高、治疗效果差、容易复发及形成耐药等特点，预后差者易发展成慢性传染源。中药治疗结核病，通过对机体内环境的调理，改善患者的一般状况，提高患者的生活质量，增强患者治愈疾病的信心。芪甲利肺胶囊是“十五”国家重大科技项目成果之一，成为国家食品药品监督管理局第一种批复用于抗结核治疗的中药。本文对芪甲利肺胶囊辅助治疗复治肺结核合并2型糖尿病的情况进行综述。关键词肺结核；复治；中成药；抗结核药肺结核是具有传染性的慢性虚弱疾病，在中医学称“肺痨”、“痨瘵”，中医病理性质主要属于阴虚[1]。糖尿病和肺结核均是临床上的常见病和多发病，且两者可相互影响。糖尿病患者结核病患病率比普通人群高4-8倍，近年来糖尿病患者和并结核病呈显著上升趋势，与下列因素可能有关：糖尿病的患病率在逐年增高；全球结核病发病率上升；糖尿病发病的高峰年龄与结核病发病的高峰年龄相吻合，以40-60岁为多数；糖尿病与结核病可以相互影响，互为因果，促进发病。糖尿病血糖控制不佳者结核病发病率约比血糖控制良好者高3倍；而活动性结核病作为感染因素又可以加重糖尿病病情，甚至诱发酮症酸中毒等急性严重并发症。两种疾病相互影响，而糖尿病患者免疫力低下，也是结核性疾病发病的主要原因之一，肺结核患者中一部分是由于合并糖尿病血糖控制不佳影响疗效而成为复治肺结核[2]。糖尿病患者由于糖代谢紊乱，大量代谢产物累积导致机体免疫功能受损，机体的细胞免疫功能和体液免疫功能均低下，极易合并肺部结核菌感染，且易导致初治失败以及产生耐药。肺结核合并糖尿病时，具有临床症状重、空洞形成多、痰菌阳性率高、治疗效果差、容易复发及形成耐药等特点，预后差者易发展成慢性传染源。因此，并发糖尿病的结核病的治疗一直是我们结核科医生关注的重要课题之一。以往虽然有不少关于中药针对结核分枝杆菌抗菌活性的研究与报道[3]，但还不能与化学药物相提并论，目前中药治疗结核病仍34 新乡医学院硕士学位论文应该是在化学药物治疗的基础上进行。通过对机体内环境的调理，改善患者的一般状况，提高患者的生活质量，增强患者治愈疾病的信心，成为中药辅助治疗结核病的真正意义之所在。目前，已经应用于临床辅助治疗肺结核的中药有芪甲利肺胶囊、结核丸、利肺片、健脾润肺丸、芩部丹等。其中，芪甲利肺胶囊是“十五”国家重大科技项目成果之一，成为国家食品药品监督管理局第一种批复用于抗结核治疗的中药。国内应用该药物辅助治疗肺结核取得了明显成效，现将相关文献进行综述。1芪甲利肺胶囊成分及作用1.1芪甲利肺胶囊成分芪甲利肺胶囊主要成分有黄芪、鳖甲、地骨皮、蛤蚧、冬虫夏草、白及、珍珠、连翘、夏枯草、乌梢蛇、百部、川贝母、黄芩、鱼腥草等14味。1.2芪甲利肺胶囊各成分的作用1.2.1黄芪:黄芪功用为补气升阳,托毒生肌,益卫固表,利水消肿。它对机体非特异性及特异性细胞免疫都有增强作用,可促进巨噬细胞活化,提高T细胞增殖能力。黄芪及其制剂与化疗药物联用,可以止盗汗、提高痰菌阴转率、加速病灶吸收和空洞愈合,并可以明显的对抗抗结核药物的毒副作用。在肺结核的化疗中，黄芪作为一种免疫调节剂能够起到较好的辅助作用[4]。1.2.2鳖甲：鳖甲功用为滋阴潜阳，软坚散结，退热除蒸。它在提高机体免疫力以及抗肺纤维化方面有确切可靠的疗效[5]。1.2.3地骨皮：地骨皮功用为凉血止血、清热退蒸、清泄肺热、清热滋阴、清热解毒。治虚劳潮热盗汗，肺热咳喘，吐血，衄血，血淋，消渴，高血压，痈肿，恶疮。对结核分枝杆菌有低效抑菌作用[6]。1.2.4蛤蚧：蛤蚧功用为补肺益肾，纳气平喘，助阳益精。蛤蚧提取物可加强肺和支气管吞噬细胞对细菌的吞噬作用，还能增强血液中溶菌酶活性，提高抗体效价。在抗炎、平喘、抗应激、免疫调节、抗衰老、激素样作用等方面有较明显功效[7]。1.2.5冬虫夏草：传统中医认为冬虫夏草有补益功效，具有免疫调节、抗肿瘤、降血糖、抗氧化等多种药理作用。对于肺结核、痰血、气喘、盗汗、腰酸背痛等病症均有疗效[8]。能增强DNA修复能力及淋巴细胞活性。与化疗药物配合使用,能提高患者35 新乡医学院硕士学位论文对化疗药物的耐受性，迅速有效改善盗汗、乏力等中毒症状，并增强机体免疫力。对减轻化疗药物的毒副作用，尤其是防止肝功能损伤有显著疗效,在肺结核的治疗中是一种很好的辅助用药[9]。1.2.6白及：白及功用为收敛止血、消肿生肌，主治肺胃出血、外伤出血、皮肤皲裂、痈肿疮疡、水火烫伤等[10]。辅助治疗空洞型肺结核及肺外结核疗效较好，对咳嗽、咯血治疗效果明显[11]。1.2.7珍珠：珍珠功用为安神定惊、明目清翳、解毒生肌。主治惊悸失眠、惊风癫痫、目生云翳、疮疡不敛等症。珍珠能增强巨噬细胞的吞噬功能，促进血清溶血素生成，显著提高免疫功能，增强抵抗力[12]。1.2.8连翘：连翘功用为清热解毒、消肿散结。主治温热、丹毒、斑疹、痈疡肿毒、瘰疬、小便淋闭。具有抗炎、解热、保肝等多方面药理活性[13]。1.2.9夏枯草：夏枯草功用为清泄肝火、散结消肿、清热解毒、祛痰止咳、凉血止血。主治淋巴结核、甲状腺肿、乳痈、头目眩晕、口眼歪斜、筋骨疼痛、肺结核、血崩、带下、急性传染性黄疸型肝炎及细菌性痢疾等[14]。1.2.10乌梢蛇：乌梢蛇功用为祛风、通络、止痉。主治风湿顽痹、麻木拘挛、中风、口眼歪斜、半身不遂、抽搐痉挛、破伤风、麻风、疥癣等[15]。1.2.11百部：功用为润肺下气止咳，杀虫。主治新久咳嗽，肺痨咳嗽，百日咳；外用于头虱，体虱，蛲虫病，阴部骚痒。本品含多种生物碱，其中百部碱有较强的抗结核作用[16]。1.2.12川贝母：川贝母功效为清热润肺止咳。主治肺热燥咳、干咳少痰、阴虚劳嗽、咯痰带血[17]。1.2.13黄芩：黄芩功用为清热燥湿，泻火解毒，止血，安胎，降血压。主治湿温、暑温胸闷呕恶，湿热痞满，泻痢，黄疸，肺热咳嗽，高热烦渴，血热吐衄，痈肿疮毒，胎动不安。能够提高巨噬细胞、NK细胞功能。其提取物黄芩苷对结核分枝杆菌有一定的抑菌作用[18]。1.2.14鱼腥草：鱼腥草功用为清热解毒、消痈排脓、利尿通淋。主治肺痈吐脓、痰热喘咳、热痢、热淋、臃肿疮毒等。现代药理试验证明其具有抗菌、抗病毒、抗炎、36 新乡医学院硕士学位论文抗过敏、抗肿瘤、利尿作用，可增强机体免疫功能、平喘镇咳[19]。2芪甲利肺胶囊抗结核机制芪甲利肺胶囊的功能主治是益气养阴，退热抗痨。其主要成分有黄芪、鳖甲、地骨皮、蛤蚧、冬虫夏草、白及、珍珠、连翘、夏枯草、乌梢蛇、百部、川贝母、黄芩、鱼腥草等14味。其中君药黄芪托毒生肌，抗痨杀虫。黄芪、百部可补虚培元；珍珠、乌梢蛇作佐剂。臣药中，蛤蚧补肺气，川贝母润肺，都有止咳作用；白及收敛止血，黄芩清热止血；冬虫夏草补肺肾之气，益肺肾之阴；地骨皮清虚热，鳖甲滋阴，都有除阴虚的作用。阴虚者多五心烦热，珍珠可安神。连翘清热解毒，夏枯草、乌梢蛇行肝气，通经络，“散瘰疬周身结核”。鱼腥草则引经药，引诸药归肺经。且清热解毒，用于肺热咳嗽[20]。3芪甲利肺胶囊临床应用芪甲利肺胶囊原方是老中医马理奇秉承祖父辈治疗肺痨的验方，临床应用了50余年，疗效颇佳，后经大量实验，改进而成。1989年，在黑龙江省结核病防治院，对芪甲利肺胶囊进行了第一期临床观察，2001年，由北京市结核病胸部肿瘤研究所领导，在全国8家结核病医院进行了第三期临床观察。[21]马晓平等于2006年报道的《芪甲利肺胶囊治疗肺结核310例临床观察报告》为该药投入临床治疗最早的文献。421例肺结核患者中治疗组采用在西药基础上加用芪甲利肺胶囊治疗。实验组初、复治在强化期结束时痰抗酸菌涂片阴转率(81.0%，64.06%)、初治治疗2月、6月痰培养阴转率(86.4%，98.1%)、初治耐药病例在强化期(2月)结束时痰抗酸菌涂片阴转率(89．2％)及强化期和疗程结束时痰培养的阴转率(77.8%，100.0%)、复治强化期和疗程结束痰涂片的阴转率(50.0%，76.7%)和培养的阴转率(51.6%，71.0%)、初治病例治疗2月时病灶吸收的有效率(91.1%)及治疗6月时病灶吸收的显效率(79.0%)、复治病例治疗3月、8月时病灶吸收的显效率(12.5%，58.3%)、初治耐药病例治疗2月的有效率(88．9%)、复治病例治疗3月时的有效率(64.5%)及治疗8月时显效率(58.1%)、初治治疗6月空洞关闭率(64.2%)、复治治疗8月空洞关闭率(44.6%)、初治及复治耐药病例于治疗结束时其空洞关闭率(69.6%，43.3%)、初治病例不同治疗阶段不适症状消失率(33.78%，30.0%，56.3%)、复治病例37 新乡医学院硕士学位论文不适症状消失率(36.67%，65.8%，72.2%)均高于对照组，P均＜0.05，差异有统计学意义。提示应用芪甲利肺胶囊治疗初治或复治肺结核均可获确切的疗效，尤其对耐药性、空洞型肺结核疗效十分显著，值得广泛推广应用。[20]方勇等对128例初治肺结核患者进行观察，治疗组采用在抗结核化学治疗2S(E)HRZ/4HR基础上辅以芪甲利肺胶囊抗结核治疗，治疗组患者病灶吸收程度[显著吸收10例(7.8%)，吸收64例(50.0%)，不变27例(21.1%)，恶化27例(21.1%)]、在停止抗结核西药治疗后3个月时病灶继续吸收率(41．9%，31/74)、中医症候疗效总有效率(90.6％，116/128；其中治愈59例、显效38例、有效19例)均高于对照组，P均＜0.05，差异有统计学意义。在痰菌阴转率、空洞变化情况、停止西药治疗6个月病灶继续吸收率方面虽然治疗组高于对照组，但差异无统计学意义。提示芪甲利肺胶囊辅助治疗肺结核尤其是在中医证候改善及肺部病灶吸收上有一定的疗效。[22]席秀娥等对160例复治涂阳肺结核患者进行观察，治疗组强化期结束时和疗程结束时痰菌阴转率[79.2％(61/77)，92.2％(71/77)]、强化期结束时病灶有效率及空洞闭合率[74.O％(57/77)，26.0％(20/77)]、疗程结束时病灶有效率及空洞闭合率[92.2％(71/77)，54.5％(42/77)]、治疗结束后T淋巴细胞亚群相关指标均高于对照组，治疗组不适症状缓解时间短于对照组，P均＜0.05，差异均有统计学意义。提示芪甲利肺胶囊辅助治疗复治涂阳肺结核能提高患者的细胞免疫功能，提高痰菌阴转率、病灶显效率及空洞闭合率，加快临床症状的缓解。4糖尿病对肺结核的影响到目前为止，尚未完全阐明糖尿病对结核病的影响及机制，目前有以下解释。（1）糖代谢紊乱：慢性高血糖状态能够影响白细胞的吞噬能力，糖尿病患者的白细胞吞噬率、吞噬指数及溶菌率均较健康人降低，还可刺激白细胞的胞吐作用。电镜下显示，糖尿病患者的白细胞形态规则、少突起、变形活动不活跃、较少有吞噬现象、胞浆内细胞器稀少、溶酶体反应低下。组织内含糖量高，不仅有利于普通细菌的繁殖，也能为结核分枝杆菌的生长提供所需的重要碳源；（2）脂肪代谢紊乱：糖尿病患者常伴有高脂血症，甘油三酯增高，甘油是甘油三酯的代谢产物之一，它也是结核分枝杆菌繁殖生长的重要碳源。机体内，由于柠檬酸循环的减弱，糖异生的增强，乙酰辅38 新乡医学院硕士学位论文酶A合成胆固醇功能倍加旺盛，所以糖尿病患者常伴有高胆固醇血症。糖尿病患者血浆丙酮酸水平也明显高于健康人，2型糖尿病患者尤为突出。糖尿病患者胡萝卜素转换成脂溶性维生素的功能较健康人降低，从而导致呼吸道上皮细胞对感染的防御功能降低；（3）蛋白质代谢紊乱：蛋白质代谢紊乱可引起低蛋白血症及营养不良，从降低了机体的防御功能。长期高血糖可促进体内多种蛋白质非酶性糖基化而形成高级糖基化终末产物，能导致许多病理生理的变化，包括降低免疫球蛋白的生物活性，降低免疫功能等。组织蛋白非酶性糖基化能够引起肺组织的改变，降低肺组织局部的防御功能；（4）维生素A合成减少：糖尿病患者肝脏将胡萝卜素转化为维生素A的能力发生障碍，从而出现维生素A的缺乏，导致呼吸道粘膜上皮细胞发生角化，使抵抗感染的能力降低；（5）免疫功能降低：糖尿病并发结核病的患者T淋巴细胞数较健康人低，且淋巴细胞转化的功能降低。结核病患者，尤其是糖尿病并发结核病的患者（特别是糖尿病血糖控制不佳者）的巨噬细胞与Th1细胞功能低下。糖尿病患者蛋白质代谢紊乱，蛋白质在体内合成减少，而分解的速度加快，影响免疫球蛋白，特异性抗体生成减少，补体水平降低，淋巴细胞转化功能被削弱；（6）其他方面：肺脏并不是糖尿病损伤的靶器官，但糖尿病患者肺泡上皮细胞增厚，肺毛细血管基底膜增厚、肺弹性下降，继而肺容量出现下降，肺弥散功能及肺顺应性均低下。糖尿病引起的自主神经病变可导致气道反应性及支气管扩张性均下降，继而易于发生肺细菌性炎、肺结核、肺真菌感染等疾病。糖尿病患者的红细胞2，3-二磷酸甘油酸合成减少及糖化血红蛋白增加，使血红蛋白氧离曲线左移，不利于释放氧。低氧血症能够使糖皮质激素[23]分泌增多，使血糖升高，从而有利于细菌的生长。5结核病对糖尿病的影响结核病与糖尿病，两种疾病可以相互影响，那么结核病对糖尿病的影响可能有以下三个方面：（1）糖尿病并发结核病时，糖尿病并发症的发生率高于单纯的糖尿病患者，结核中毒症状能够使糖尿病前期者发展成为临床糖尿病，甚至加重糖尿病或诱发酮症酸中毒等严重并发症；（2）有些抗结核药物能加重糖尿病的慢性并发症，如异烟肼可加重末梢神经炎，乙胺丁醇可对糖尿病视网膜病变有不良影响，氨基糖苷类药物对糖尿病肾病有不利影响，氟喹诺酮类药物也偶有引起氮质血症的病例；（3）39 新乡医学院硕士学位论文一些抗结核药物可能干扰机体糖的代谢，异烟肼可使糖耐量降低，利福平是肝酶诱导剂，可以加速磺脲类口服降糖药的灭活，从而影响降糖效果。较长时间并用糖皮质激[23]素治疗结核性脑膜炎及心包炎时，也可诱发应激性糖尿病。[24]卢春丽等对51例初治肺结核合并2型糖尿病患者的血糖水平与T细胞亚群相关性进行分析。CD3与HbAlc负相关，相关系数r值为-0.286，CD8与HbAlc正相关，r值为0.306，P值均＜0.05，有统计学意义。肺结核合并2型糖尿病患者的细胞免疫功能与长期血糖控制水平有一定的关联，高HbAlc水平常伴随细胞免疫功能低下。提示长期高血糖状态会加重细胞免疫功能紊乱。[25]王爱辉等对160例糖尿病合并肺结核患者治疗前后的T细胞亚群情况进行观+察。观察组患者胸腺五肽治疗后1、2、6个月外周血中T淋巴细胞亚群[CD4(34.34+±7.32)%、(39.23±6.62)%、(41.06±7.13)%]，[CD8(31.42±8.91)%、(32.52±++8.58)%、(32.12±8.59)%]、[CD4/CD8(1.23±0.31)、(1.34±0.30)、(1.36±0.32)+++较治疗前明显升高。治疗后2个月与对照组比较，CD4、CD4/CD8差异有统计学意义。80例患者经过抗结核及应用胸腺五肽调节机体免疫力治疗后2个月，复查T淋巴细++胞亚群，其CD4恢复正常者痰菌阴转率97.2%，好转率98.0%；CD4未恢复正常者分别为78.6%、88.0%，差异有统计学意义。胸腺五肽可显著提高肺结核合并糖尿病患+者的细胞免疫功能；T淋巴细胞亚群CD4治疗2个月复常者肺结核病预后佳。[26]韩喜琴等对52例肺结核患者及71例肺结核合并2型糖尿病患者的T细胞亚群++及血红蛋白情况进行观察。肺结核合并2型糖尿病血糖控制欠佳组外周血CD3、CD4++及CD4/CD8水平分别为(68.47±4.16)%、(38.27±2.03)%和1.22±0.12，均低于单+纯肺结核组，而CD8水平为(31.45±3.35)%，高于单纯肺结核组，且差异均有统计学+意义。表明高血糖进一步破坏了机体的细胞免疫功能，导致抑制性T细胞(CD8)增多+++而辅助性T细胞(CD4)下降，CD4/CD8比值下降，从而导致免疫力进一步低下，促进疾病的发生并加重疾病的严重程度。5结束语中医的特色在于应用系统的方法,辨证的手段来分析病情。从古至今,临床的大量事实证明中医的疗效。中医和西医,虽然都是防病治病的医学,但各有不同的特40 新乡医学院硕士学位论文色,不能互相代替，却可以相互弥补不足之处。在新时期治疗肺结核过程中,中医药应该发挥应有的作用。结核病的治疗多数应用西药抗结核治疗，其实能够合理的使用中医药，中西医结合治疗结核病，能够弥补西药的很多不足之处。减轻或消除相应毒副作用,能够减少西药耐药性产生，并促进恢复受损脏器的功能，甚至可以替代被迫终止的西药抗结核治疗，并可以协助西药改善临床症状等。在中西医结合治疗肺结核中,所用滋阴润肺、健脾益气的药物,既能提高机体免疫力,又可间接增强异烟肼、利福平等抗痨药物的抗结核作用。对于像结核球、干酪性病灶病程长的患者,可以加用活血化瘀的中药辅助治疗，能够改善肺局部血液循环,促进病变吸收,加强组织修复等,能够明显提高肺结核的治疗效果。现代医学主张的提高免疫力,与中医学讲的补虚类似。肺结核发病的根本内在原因之一是体虚,治其本，虚则补之。中医治疗疾病讲究的是辨证论治，中医主要是根据发病过程中的证候表现,区别其肺阴亏损、阴虚火旺、气阴两虚、阴阳两虚等不同阶段,分别施以养阴润肺、滋阴清火、益气养阴、填补精血、温补脾肾等不同治法。在人们逐渐深入的认识肺结核疾病,并结合一些现代的研究,相继研制出了一些新的成方，其本质仍是补虚、杀虫。李中梓在《医宗必读·虚痨·传尸痨瘵》中提出：“虚以补其元，杀虫以绝其根”一直被认为是中医药治疗肺痨的准绳。应用抗结核化疗方案杀痨虫，针对肺结核“肺阴虚、阴虚火旺、气[27]阴两虚”进行辨证施治，是中西医结合治疗肺结核的理论依据。近年随着生活水平的提高，患2型糖尿病的患者逐渐增多，由于免疫力低下及[28]血糖控制不理想等原因，导致此人群结核发病率有所提高，且相关文献已经提示合并糖尿病的肺结核患者较单纯肺结核患者免疫力低下。根据结核病治疗指南要求，合并糖尿病的结核病患者抗痨治疗疗程需要延长，证明此类患者治疗难度大，结核病情不易控制。芪甲利肺胶囊既抗痨杀虫，又调解免疫，相关文献已经证实其辅助治疗初治、复治以及耐药肺结核可以提高痰菌阴转率、加快病灶吸收及空洞闭合、加快临床症状缓解、提高免疫功能，有一定的疗效。但是目前尚乏相关报道其治疗肺结核合并糖尿病疗效的相关文献，尚需我们继续搜集相关资料进行总结分析。41 新乡医学院硕士学位论文参考文献[1]周伸瑛．中医内科学[M]．北京：中国中医药出版社，2003：108113．[2]唐神结，高文．临床结核病学[M]．北京：人民卫生出版社，2011：652-655．[3]高孟秋，朱莉贞，李华．中药制剂在抗结核治疗中的作用//中华医学会结核病学分会，《中华结核和呼吸杂志》编辑委员会，中国疾病预防控制中心结核病防治临床中心．全国复治肺结核诊断与治疗进展研讨会论文汇编，贵阳，2007．北京：中华医学会结核病学分会，2007：1923．[4]高鹏，肖萍等.黄芪辅助治疗肺结核效果的系统评价[J].中国循证医学杂志，2011,11（6）：698-705.[5]李彬，郭力城.鳖甲的化学成分和药理作用研究概况[J].中医药信息，2009,26（1）：125-128.[6]宁娜，韩建军.地骨皮的化学成分与药理作用[J].现代药物与临床，2010,25（3）:172-175.[7]王锦刚，李春梅.蛤蚧的研究进展[J].卫生职业教育，2007,25（8）：141-144.[8]胡敏，皮惠敏等.冬虫夏草的化学成分及药理作用[J].时珍国医国药，2008,19（11）：134-138.[9]赵霞、赵烨等.中药在治疗肺结核中的作用及地位[J].实用中医内科杂志，2005,19（6）：506-507.[10]任华忠，何毓敏等.白及化学成分其药理活性研究进展[J].亚太传统医药，2009,5（2）：134-138.[11]刚永桂.白及抗痨凝胶辅助化疗药物治疗空洞型肺结核及肺外结核[J].中国实验方剂学杂志，2015,9（3）:104-107.[12]管原颖，赵文静等.珍珠的药理作用及临床应用概况[J].中医药信息，2010,27（2）：114-118.[13]胡静，马琳等.连翘的研究进展[J].中南药学，2012,10（4）：278-282.[14]陈丹，刘光陵等.具有抗结核作用中药及其成分研究进展[J].辽宁中医药大学学报，2015,4（1）：45-48.[15]戴莉香，周小江等.乌梢蛇的化学成分研究[J].西北药学杂志，2011,26（3）：162-165.[16]韩冬，丁涛.百部抗痨口服液药效实验研究[J].中国药物经济学，2013，12（8）：121-124.[17]颜晓燕，彭成.川贝母药理作用研究进展[J].中国药房，2011,13（6）：178-181.[18]邵世峰。刘雪萍等.黄芩苷对结核分枝杆菌抑菌作用的初步研究[J].天津医药，2012,40（8）：763-765.[19]李娟，邵慧等.鱼腥草抗菌作用研究进展[J].中国临床药理学与治疗学，2012,17（12）：1427-1432.[20]方勇，肖和平等.芪甲利肺胶囊辅助治疗初治肺结核的回顾性分析研究[J].中国防痨杂志，42 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新乡医学院硕士学位论文致谢衷心感谢导师肖志坚教授对我的培养。本课题在选题及研究过程中无不倾注了导师的悉心指导和大力支持。导师一丝不苟的工作作风，严谨求实的治学态度，诲人不倦的授业精神必将对我今后的工作和学习产生深远的影响，导师渊博的学识、敏锐的科学洞察力、高尚的道德情操以及为人师表的风范给了我巨大的启迪、鼓舞，是我终生学习的榜样。衷心感谢新乡医学院研究生处全体领导和老师对我亲切的关怀和帮助。衷心感谢新乡医学院第一附属医院中医学教研室的各位老师对我的支持和帮助。衷心感谢崔秀琴老师、王永亮老师、来中海老师、席秀娥老师、姚恒波老师、王金绳老师在论文写作中给予我的指导和帮助。衷心感谢新乡医学院第一附属医院中西医结合科赵习德老师、裴强老师和结核内科二病区刘清珍老师在中医辨证等方面的悉心指导和帮助。衷心感谢在病例收集过程中结核病研究所、放射科、神经病学实验室各位老师的鼎力支持和热情帮助。衷心感谢新乡医学院第一附属医院结核内科全体医护人员及与本研究相关的各临床科室的老师和同仁们对我的帮助、关心和指导。衷心感谢韩伟师姐、孙冰师兄、黄健师妹、董伟师弟、潘艳静师妹及我的好友胡颖、柴青峰、蔡瑞艳在工作和论文写作中给予我的大力支持和帮助。衷心感谢我的父母、夫人、岳父及宝宝在我学习、工作以及生活中所给予的坚定支持和关怀。是你们的无私的奉献和鼓励使我有了今天的成绩。最后，衷心感谢关心和帮助过我的所有人！45 新乡医学院硕士学位论文个人简历王和林，男，出生日期：1982年5月14日，籍贯：河南省辉县市。2001年9月--2006年6月就读于新乡医学院临床医学系，获学士学位。同年就业于新乡医学院第一附属医院结核内科二病区工作至今，2014年开始攻读新乡医学院在职硕士学位。现顺利完成规定课程，并通过全国同等学力英语统一考试。46
