脐带间充质干细胞移植治疗帕金森病的临床疗效及其影响因素研究

《脐带间充质干细胞移植治疗帕金森病的临床疗效及其影响因素研究》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在学术论文-天天文库。

中图分类号：R742.5论文编号：2018307145UDC：密级：公开硕士学位论文脐带间充质干细胞移植治疗帕金森病的临床疗效及其影响因素研究作者姓名：叶宏远学科名称：神经病学研究方向：帕金森病学习单位：华北理工大学学习时间:3年提交日期:2018年4月9日申请学位类别：临床医学硕士导师姓名：王大力教授单位：华北理工大学附属医院顾平教授单位：河北医科大学第一医院论文评阅人：张江教授单位：华北理工大学附属医院李永秋教授单位：唐山工人医院论文答辩日期：2018年月日答辩委员会主席：徐应军教授关键词：脐带间充质干细胞；移植；帕金森病；疗效唐山华北理工大学2018年06月 AStudyintheClinicalEfficacyandInfluencingFactorsofTreatmentforParkinson'sDiseasebyUmbilicalcordMesenchymalStemCellsDissertationSubmittedtoNorthChinaUniversityofScienceandTechnologyinpartialfulfillmentoftherequirementforthedegreeofMasterofClinicalMedicinebyYeHongyuan(Neurology)Supervisor:ProfessorWangDaliJune,2018 独创性说明本人郑重声明：所呈交的论文是我个人在导师指导下进行的研究工作及取得的研究成果。尽我所知，除了文中特别加以标注和致谢的地方外，论文中不包含其他人已经发表或撰写的研究成果，也不包含为获得华北理工大学以外其他教育机构的学位或证书所使用过的材料。与我一同工作的同志对本研究所做的任何贡献均已在论文中做了明确的说明并表示了谢意。论文作者签名：日期：年月日关于论文使用授权的说明本人完全了解华北理工大学有关保留、使用学位论文的规定，即：已获学位的研究生必须按学校规定提交学位论文，学校有权保留、送交论文的复印件，允许论文被查阅和借阅；学校可以将学位论文的全部或部分内容采用影印、缩印或编入有关数据库进行公开、检索和交流。作者及导师同意论文公开及网上交流的时间：□自授予学位之日起；□自年月日起。作者签名：导师签名：签字日期：年月日签字日期：年月日 摘要目的研究人脐带间充质干细胞（humanumbilicalcordmesenchymalstemcells，hUC-MSCs）移植治疗帕金森病（Parkinson’sdisease,PD）的临床疗效和疗效的影响因素。方法以就诊于河北医科大学第一医院神经内科的34例PD患者为研究对象，应用经体外培养无菌分离的hUC-MSCs经外周静脉滴注移植治疗。对纳入患者进行自身前后对照研究，分别于移植前、移植后1个月、移植后3个月应用11个量表评价患者各种PD症状的严重程度。量表包括帕金森病统一评分量表第三部分（UPDRSⅢ）、自主神经症状量表（SCOPA-AUT）、蒙特利尔认知评估量表（MoCA）、24项汉密尔顿抑郁量表（HAMD24）、14项汉密尔顿焦虑量表（HAMA14）、神经精神问卷（NPI）、疼痛程度视觉模拟评分法(VAS)、不宁腿综合征严重程度评定量表（RLSS）、匹兹堡睡眠质量指数量表(PSQI)、快速眼动期行为障碍严重程度问卷（RBDS）、日常生活能力量表(ADL)。对评测结果进行统计分析，评价hUC-MSCs移植对PD患者各项症状的疗效。结果1从开始hUC-MSCs移植治疗至随访结束，34例患者均未出现明显的过敏反应及移植物抗宿主病。2治疗后1个月SCOPA-AUT、VAS评分无明显改善（P＞0.05），其余9项量表评分明显改善（P＜0.05）；治疗后3个月SCOPA-AUT评分仍无明显改善（P＞0.05），其余10项量表评分明显改善（P＜0.05）；移植后3个月与1个月相比，11项量表评分均无明显变化（P＞0.05）。3女性的SCOPA-AUT、MoCA、ADL评分改善更明显（P＜0.05），病程≥5年组RBD症状量表、RLS症状量表评分改善更明显（P＜0.05）；治疗后1个月，＜65岁组的PSQI评分改善更明显（P＜0.05），但治疗后3个月时两组的PSQI评分改善程度无明显差异（P＞0.05），治疗后1个月时无慢性病组的MoCA评分改善更明显（P＜0.05），但治疗后3个月时两组的MoCA评分改善程度无明显差异（P＞0.05）。结论1hUC-MSCs经静脉移植对PD患者安全有效，可以改善MS及大部分NMS，但对自主神经功能症状改善不明显。2与移植前相比较，移植后1个月、移植后3个月均有效，1个月到3个月期间基本处于稳定状态，疗效可维持到第3个月。3性别、病程对疗效有影响。女性在自主神经症状、认知功能、日常生活能力方面的疗效更明显；病程≥5年组RBD症状、RLS症状疗效更明显。-I- 表13个；参100篇。关键词：脐带间充质干细胞；移植；帕金森病；疗效分类号：R742.5-II- AbstractObjectivesTostudytheclinicalefficacyofhumanumbilicalcordmesenchymalstemcells(hUC-MSCs)transplantationinthetreatmentofParkinson'sdisease(PD)andtheinfluencefactorsofefficacy.MethodsAtotalof34PDpatientsadmittedtoNeurologyintheFirstHospitalofHebeiMedicalUniversitywereselectedasthesubjects.ThehUC-MSCsisolatedfromculturewastreatedbyperipheralveininfusion.EvaluatethesymptomsofthePDpatients3timesbeforetreatment,1monthsaftertreatment,and3monthsaftertreatmentby11scales,includingUPDRSⅢ,SCOPA-AUT，MoCA，HAMD24，HAMA14，NPI，VAS，RLSS,PSQI,RBDS,ADLandsoon.StatisticalanalysisoftheevaluationresultswasperformedtoevaluatetheefficacyandinfluencingfactorsofhUC-MSCstransplantationforPDpatients.Results1Fromthebeginningoftransplantationtotheendoffollow-up,34patientshadnoobviousanaphylaxisandgraftversushostdisease.2SCOPA-AUTandVASscoreswerenotsignificantlyimproved(P>0.05),andtherest9scalescoresimprovedsignificantly(P<0.05),at1monthaftertreatment;TherewasnosignificantimprovementinSCOPA-AUTscore(P>0.05)atthreemonthsaftertreatment,andtheother10scalescoresimprovedsignificantly(P<0.05)atthreemonthsaftertreatment.Threemonthsaftertransplantation,comparedwith1month,therewasnosignificantimprovementin11scalescores(P>0.05).3TheimprovementofSCOPA-AUT,MoCAandADLscoresinwomenwasmoreobvious(P<0.05).TheimprovementoftheRBDsymptomscaleandtheRLSsymptomscaleinthediseasecoursemorethan5yearswasmoreobvious(P<0.05).At1monthsaftertreatment,theimprovementofthePSQIscoreintheyoungerthan65yearsoldgroupwasmoreobvious(P<0.05),buttherewasnosignificantdifferenceintheimprovementofthePSQIscoreinthetwogroupsatthreemonthsafterthetreatment(P>0.05).Atonemonthsaftertreatment,theimprovementoftheMoCAscoreinnochronicdiseasegroupwasmoreobvious(P<0.05),buttherewasnosignificantdifferenceintheimprovementoftheMoCAscoreinthetwogroupsatthreemonthsafterthetreatment(P>0.05).Conclusions1hUC-MSCstransplantationbyveingraftissafeandeffectiveforPDpatients.ItcanimproveMSandmostNMS,butithasnoobviousimprovementon-III- autonomicnervousfunctionsymptoms.2Theefficacyof3monthsaftertransplantationwasnotsignificantlybetterthanthatof1months.3Genderanddiseasecoursehaveaneffectonthecurativeeffect.Women'sefficacyinautonomicnervoussymptoms,cognitivefunctionandactivitiesofdailylivingismoreobvious.RBDsymptomsandRLSsymptomsinpatientswithmorethan5yearsdiseasecoursearemoreeffective.Table13;Reference100Keywords:humanumbilicalcordmesenchymalstemcells,transplantation,parkinson'sdisease,efficacyChinesebookscatalog:R742.5-IV- 目次引言...........................................................................................................................1第1章临床研究.........................................................................................................31.1研究对象与方法.............................................................................................31.1.1研究对象...............................................................................................31.1.2基线调查...............................................................................................41.1.3治疗方案...............................................................................................51.1.4随访观察...............................................................................................61.1.5结局评价...............................................................................................61.1.6资料分析...............................................................................................61.1.7质量控制...............................................................................................71.2结果.................................................................................................................71.2.1研究对象的基本特征...........................................................................71.2.2疗效评价...............................................................................................81.2.3影响疗效的因素.................................................................................101.3讨论...............................................................................................................151.3.1帕金森病非运动症状不可忽视.........................................................161.3.2人脐带间充质干细胞移植治疗的优势.............................................161.3.3hUC-MSCs移植起作用的机制..........................................................181.3.4移植途径的比较.................................................................................181.3.5疗效影响因素.....................................................................................191.3.6不足与展望.........................................................................................191.4结论...............................................................................................................20参考文献..............................................................................................................20第2章综述.............................................................................................................252.1帕金森病的传统疗法...................................................................................252.1.1药物治疗.............................................................................................252.1.2手术治疗.............................................................................................262.1.3辅助康复治疗.....................................................................................26-V- 2.2间充质干细胞移植治疗PD的研究现状....................................................272.2.1骨髓间充质干细胞.............................................................................272.2.2脐血间充质干细胞.............................................................................272.2.3脐带间充质干细胞.............................................................................282.3小结...............................................................................................................30参考文献..............................................................................................................30结论.........................................................................................................................33附录A统一帕金森病评定量表第三部分（UPDRSⅢ）......................................34附录BSCOPA-AUT中文量表..............................................................................38附录C汉密尔顿焦虑量表14项（HAMA14）......................................................41附录D汉密尔顿抑郁量表24项（HAMD24）......................................................42附录E蒙特利尔认知评估量表（MoCA）............................................................44附录F日常生活活动能力量表................................................................................45附录G不宁腿综合征严重程度问卷.......................................................................46附录H匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）..................................................................47附录IRBD量表.....................................................................................................48附录J伦理审查批件................................................................................................49附录K知情同意书...................................................................................................50致谢.........................................................................................................................51导师简介.....................................................................................................................52作者简介.....................................................................................................................54学位论文数据集........................................................................................................55-VI- 英文缩略表英文缩写英文全称中文全称hUC-MSCshumanumbilicalcordmesenchymalstemcells人脐带间充质干细胞PDParkinson’sdisease帕金森病UPDRSⅢUnifiedParkinson’sDiseaseRatingScalePartⅢ帕金森病统一评分量表第三部分SCOPA-AUTThescaleforoutcomesinPDforautonomic自主神经症状量表tMoCAMontrealCognitiveAssessment蒙特利尔认知评估量表HAMD24HamiltonDepressionScale24Item24项汉密尔顿抑郁量表HAMA14HamiltonAnxietyScale14Item14项汉密尔顿焦虑量表NPINeuropsychiatricInventory神经精神问卷MCIMildcognitiveimpairment轻度认知功能障碍VASVisualAnalogueScale视觉模拟疼痛量表RLSrestlesslegssyndrome不宁腿综合征PSQIPittsburghSleepQualityIndex匹兹堡睡眠质量指数量表RBDrapideyemovementsleepbehaviordisorderdisorder快速眼动期行为障碍ADLActivitiesofdailyliving日常生活能力量表ADAlzheimer'sdisease阿尔茨海默病MSCsmesenchymalstemcells间充质干细胞BMSCsbonemarrow-derivedstemcells骨髓间充干细胞MSMotorsymptoms运动症状NMSNon-motorsymptoms非运动症状DBSDeepBrainStimulation脑深部电极刺激术rTMSrepetitivetranscranialmagneticstimulation重复经颅磁刺激UCB-SCsumbilicalcordbloodmesenchymalstemcells脐血间充质干细胞-VII- 引言帕金森病（Parkinson'sdisease，PD）是一种中枢系神经系统退行性疾病，常见于中老年人，起病隐匿，进展缓慢，其临床特征由英国医生JamesParkinson于1817年首次记录并描述。PD的典型病理改变主要存在于中脑黑质-纹状体系统，包括黑质多巴胺能神经元变性坏死、路易小体（主要成分为α-突触核蛋白）形成，纹状体内多巴胺含量及多巴胺受体数量明显减少[1]等。运动迟缓、静止性震颤、肌强直、步态姿势异常为其最常见的运动症状，PD患者往往同时伴有精神行为障碍、自主神经功能异常、感觉障碍、睡眠障碍等非运动症状[2]。目前临床对PD的一线治疗方法主要有多巴胺能药物治疗、手术治疗和物理辅助治疗。手术治疗主要指脑深部电极刺激术（DBS）[3-7]，神经核损毁术因存在损伤较大、疗效不肯定等劣势现已很少临床应用。但无论是药物治疗还是手术治疗，都只能起到改善症状作用，还不能有效延缓病情进展，更无法逆转病情，达到彻底治愈疾病的目的。间充质干细胞（mesenchymalstemcells，MSCs）由Friedenstein[8]于1966年首次发现，它是一类多功能干细胞，来源于早期的中胚层，保留强大的增殖分化能力。来源于新生儿脐带的MSCs不仅成功避开了胚胎干细胞来源缺乏、有悖于道德伦理、异体排斥反应等缺陷，而且与目前研究较多的骨髓间充质干细胞相比较也具备诸多优势。hUC-MSCs被病毒污染的可能性很小，并且不会随着供体年龄的增长而出现细胞增殖、分化能力明显下降的趋势[9]，便于采集，对分离提纯培养技术无过高要求。因此hUC-MSCs成为目前干细胞领域新的研究热点。已有大量体外实验证实，在不同的诱导条件下，hUC-MSCs（humanumbilicalcordmesenchymalstemcells，hUC-MSCs）不仅可向成骨、软骨、脂肪细胞等中胚层来源的组织细胞分化，还可以向外胚层和内胚层来源的神经元样细胞和肝细胞样细胞等各种细胞分化[10-14]。传统理论认为，中枢神经系统的神经元一旦因缺血缺氧、中毒等原因变性坏死就不会再生，这是一种不可逆损伤。干细胞移植作为一种从病因着手治疗中枢神经系统退行性疾病的新方法，其疗效在诸多动物模型和[15-17]临床研究中[18]已经得到广泛证实。已有研究证明hUC-MSCs移植对缺血缺氧性脑病、帕金森综合征、PD均有疗效[18-20]，但是存在研究病例数量不足、随访周期较短、评价指标较单一、移植途径创伤性较高等缺陷。-1- hUC-MSCs移植治疗PD可选的移植途径较广，包括经侧脑室移植、经壳核移植、经蛛网膜下腔移植、经各类血管移植等。相较于其它移植途径，经外周静脉移植具有临床操作便捷、对患者创伤小、更有利于患者接受、方便普及推广等显著优势。hUC-MSCs具有向损伤部位炎性归巢的特性，并且在PD病理条件下可透过血脑屏障，因此从理论上讲经血管移植的hUC-MSCs同样可以归巢到脑内，治疗中枢神经系统疾病。有相关研究已证实经外周静脉移植治疗PD有效，本研究采用经外周静脉移滴注的移植方法。hUC-MSCs移植不违背伦理道德，hUC-MSCs无免疫原性或免疫原性很弱，不需要严格配对，配合外周静脉滴注这种创伤很小的移植途径，相较于其它高创伤性移植途径，更有利于患者接受，更方便临床推广。本研究主要观察静脉输注hUC-MSCs对PD多种症状的临床疗效，观测指标包扩运动症状和大部分非运动症状的变化，随访周期3个月。-2- 第1章临床研究1.1研究对象与方法1.1.1研究对象选择2017年4月至2017年12月河北医科大学第一医院神经内二科收治的34例PD患者为研究对象。1）PD诊断标准2015年MDS新标准中要临床确诊PD需要满足如下条件：（1）运动迟缓且伴有静止性震颤或肌强直中的1项或2项；（2）至少符合4项支持标准[22]中的2项；（3）不符合9项绝对排除标准[22]中任意1项；（4）不符合10项警示征[22]中任意1项。2）入选标准（1）符合2015年国际运动障碍协会（MDS）PD诊断新标准中临床确诊PD的条件[21]。（2）Hoehn~Yahr分期Ⅱ-Ⅴ期。（3）最近1个月服药稳定，能够配合检查者。3）排除标准（1）既往严重过敏史。（2）全身衰竭、生命体征不稳定及不能配合检查者。（3）发热及感染者。（4）重要器官功能严重障碍。（5）合并晚期恶性肿瘤。4）退出标准（1）出现严重过敏反应或移植物抗宿主病。（2）随访期间不得不调整口服PD药物的种类或用量。（3）随访期间采用其它新技术新方法治疗PD。（4）患者中途失访。-3- 1.1.2基线调查1）调查内容（1）一般资料：收集调查患者的一般资料。包括：性别、年龄、病程、受教育年限、合并症。（2）评价患者PD各项症状的量表评分。需要评测的量表包括帕金森病统一评分量表第三部分（UPDRSⅢ）、自主神经症状量表（SCOPA-AUT）、蒙特利尔认知评估量表（MoCA）、24项汉密尔顿抑郁量表（HAMD24）、14项汉密尔顿焦虑量表（HAMA14）、神经精神问卷（NPI）、疼痛程度视觉模拟评分法(VAS)、不宁腿综合征（RLS）严重程度评定量表、匹兹堡睡眠质量指数量表(PSQI)、快速眼动期行为障碍（RBD）严重程度问卷、日常生活能力量表(ADL)等11项量表。2）调查方法量表测评人员均经过专业培训，测评标准统一。由一名测评人员在安静的检查室对患者测评，与患者提前预约时间，在服药后1-2小时的“开”期测评。每位患者由一名熟悉病情的家属陪同进行测评，量表问卷的答案在患者本人自述为主的基础上，可以适当参考家属的回答。测评之前告知患者及家属测评的方法和目的，本着自愿的原则，先签署之情同意书再进行测评和研究。（1）运动功能测评采用PD统一评分量表的第三部分（UnifiedParkinson’sDiseaseRatingScalePartⅢⅢ,UPDRS）评价患者的运动能力。UPDRSⅢ作为经典量表多年来一直用于评估PD患者的运动症状，得分越高运动功能受损越严重。（2）自主神经功能测评采用自主神经症状量表（ThescaleforoutcomesinPDforautonomicsymptoms，SCOPA-AUT)评测患者自主神经功能。SCOPA-AUT用于综合评价患者自主神经功能，包含胃肠道、心血管、泌尿系统、瞳孔活动、体温调节和性功能等6个方面，评分越高自主神经症状越严重，自主神经功能越差[23]。（3）神经精神症状测评采用蒙特利尔认知评估量表（MontrealCognitiveAssessment，MoCA）、24项汉密尔顿抑郁量表（HamiltonDepressionScale24Item,HAMD24）、14项汉密尔顿焦虑量表（HamiltonAnxietyScale14Item,HAMA14）、神经精神问卷（NeuropsychiatricInventory，NPI）测评患者的神经精神症状。MoCA用于评测轻度认知功能障碍（Mildcognitiveimpairment,MCI）,根据患者文化程度不同＜24-26分可评价为存在认知受损，评分越低认知功能损害越严重[24]。HAMA14及HAMD24用于测评患者的情感障碍，得分越高，焦虑抑郁情绪越严重，HAMA[25][26]14≥12分即存在焦虑，HAMD24≥14分即存在抑郁。NPI评-4- 价痴呆的精神行为症状，评分越高，精神行为症状越严重。（4）感觉障碍测评采用视觉模拟疼痛量表(VisualAnalogueScale，VAS)、不宁腿综合征（restlesslegssyndrome,RLS）严重程度评定量表测评感觉障碍。VAS用于测评疼痛程度，0分代表无疼痛，10分代最剧烈疼痛，评分越高，疼痛程度越严重。RLS是一种神经系统疾病，多表现为双下肢深在的难以名状的异常感觉，休息或睡眠时出现，敲打或活动可缓解，会造成患者入睡困难，严重影响患者生活质量。RLS严重程度评定量表评分越高，RLS症状越严重，感觉异常越明显。下文数据分析表中以RLSS代表RLS严重程度评定量表。（5）睡眠障碍测评采用匹兹堡睡眠质量指数量表（PittsburghSleepQualityIndex,PSQI）、快速眼动期行为障碍（rapideyemovementsleepbehaviordisorder,RBD）严重程度问卷测评患者睡眠障碍严重程度，下文数据分析表中以RBDS代表RBD严重程度问卷。PSQI用于评价睡眠质量，评分≥10分代表存在睡眠质量差，评分越高，睡眠质量越差[27]。RBD表现为睡眠过程中用动作和语言重现梦中状态，且常常是不愉快的梦境，有自伤或伤害同床睡觉配偶的潜在危险。RBD严重程度问卷评分越高，RBD症状越严重。（6）日常生活能力测评采用日常生活能力量表（Activitiesofdailyliving,ADL）评测日常生活能力。ADL包括进餐、洗澡、用厕、行走、上下楼梯等10个项目，评分低于95分代表轻度依赖他人照料，评分越低依赖程度越高，日常生活能力越差。1.1.3治疗方案1）临床治疗经医院伦理委员会批准，所有入组患者均住院治疗，签署干细胞移植知情同意书。第1周进行常规检查，排除禁忌证，同时调节口服抗PD药物致合适剂量，并保持此剂量至随访结束。第2周起经外周静脉滴注hUC-MSCs，同时按已经调节好的剂量规律口服抗PD药物。移植之前先予以苯海拉明20mg肌肉注射，以预防过敏反应，再经外周静脉滴注hUC-MSCs注射液90mL(1.0×107/ml)。移植过程中监测患者各项生命体征，并注意观察询问有无过敏、发热等不良反应，监护仪应用到到移植后72h。每周移植1次，共3次。嘱患者出院后到3个月随访结束期间按医嘱剂量规律口服的抗PD药物，无特殊情况不调整药物种类及用法用量，如必须调整药物，请先与管床医生沟通。-5- 2）hUC-MSCs制备本研究采用的hUC-MSCs由河北纽西诺生物医药科技有限公司提供，生产流程如下：经过医院伦理委员会批准，产妇知情同意后，取健康产妇足月产婴儿的脐带，浸入4℃的生理盐水，迅速转移到实验室，用磷酸盐缓冲液把脐动静脉内的残血冲洗干净，剔除大血管，仅保留沃顿胶组织，将其剪成1mm3大小的组织块，经100目筛网过滤收集细胞，接种于无血清培养基中。置于37℃，5%CO2孵箱内进行培养。3天后全量更换培养液，第6-7天后镜下可见单个梭形细胞从组织块中游离出来并贴壁生长，再次换液。12天左右时，细胞70-80%融合，用0.25%胰蛋白酶消化并传代。原代细胞以1:1的比例进行传代，记为P1代。P2代以后按1:3或l:4的比例传代。取P5代处于对数生长期的细胞，配以生理盐水制成单细胞悬浊液，经流式细胞仪免疫表型鉴定CD90、CD105、CD73表达率≥95%，CD14、CD34、CD45、CD79a、HLA-DR表达率≤2%,乙肝五项、梅毒艾滋抗体、内毒素等检测阴性，质检合格后调节浓度至1.0×107/ml,可应用于临床移植。1.1.4随访观察分别于治疗后1个月、治疗后3个月时对患者进行随访观察。每次随访均对上述11项量表进行测评，记录评分情况。量表测评内容及方法与基线调查时要求相同。1.1.5结局评价以治疗前后11项量表测评结果的变化情况作为结局评价指标。UPDRSⅢ、SCOPA-AUT、HAMD24、HAMA14、NPI、VAS、RLSS、PSQI、RBDS评分降低，可以认为相应症状好转；MoCA、ADL评分升高可以认为相应症状或日常日常生活能力改善。1.1.6资料分析所有患者随访结束后，整理量表，建立Excel数据库。核对无误后保存并转换为SPSS数据库，应用SPSS17.0软件进行统计分析。所有分析均选用双侧检验，检验水准α=0.05，以P＜0.05为差异具有统计学意义。计量资料行正态性检验，正态分布的变量采用均数±标准差（x±s）表示；非正态分布资料取对数转换，计算对数的均数±标准差。组内治疗前后比较应用配对t检验，组间差值比较采用独-6- 立样本t检验。计数资料以率或百分比表示，两组之间比较采用卡方检验。1.1.7质量控制1）病例选择严格依照入选标准纳入研究对象，仔细询问病史，存在排除标准的，坚决排除。2）量表测评研究开展前，量表评测人员参加相关量表测评的规范化培训，考试合格后可参与量表测评。评测时采用规定的统一标准进行评分。由于部分PD患者服药后会有症状波动，规定测评在服药后1-2小时药效最显著的“开”期进行，以减少症状波动的影响。3）数据录入采用两人配合的方式，一人进行录入操作，同时另一人校对；所有数据录入完成以后，再次校对。4）统计分析对所有数据用相同的统计学方法计算处理两次，核对无误后再使用。1.2结果1.2.1研究对象的基本特征34例研究对象性别间基线资料比较结果见表1、表2。结果显示，在比较分析的各因素中SCOPA-AUT评分组间差异具有统计学意义，而其他各项指标组间差异均无统计学意义，表明研究对象性别间基本特征比较接近，具有良好的可比性。表1性别间计量资料比较Table1Comparisonofintersexmeasurementdata因素男性（n=12）女性（n=22）合计（n=34）tP均数标准差均数标准差均数标准差年龄（岁）64.9210.6960.0511.7761.7611.391.19>0.05病程（年）6.173.645.615.535.014.860.31>0.05UPDRSⅢ9.085.2511.365.9710.555.721.11>0.05SCOPA-AUT16.256.3324.869.6621.828.492.77<0.05HAMA1416.835.9816.056.2416.336.150.35>0.05HAMD2417.006.1916.556.5616.716.430.19>0.05MoCA21.911.9319.953.8420.643.171.65>0.05NPI7.255.568.274.847.915.090.56>0.05-7- VAS1.751.142.411.712.181.511.20>0.05RLSS4.504.725.916.785.416.050.64>0.05PSQI11.835.9513.824.9013.175.271.05>0.05RBDS7.507.2710.147.909.217.680.96>0.05ADL65.4216.3056.5916.7259.7116.571.48>0.05表2性别间计数资料比较Table2Comparisonofintersexcountdata男性女性因素合计精确概率P+-+-冠心病史111121340.47脑血管病史210121340.27糖尿病史111220340.461.2.2疗效评价随访期间34例患者均未出现明显的过敏反应及移植物抗宿主病，无新发肿瘤，血常规、肝肾功能、电解质等常规检查均未出现明显异常变化，初步证明hUC-MSCs移植治疗是安全的。1）移植后1个月的疗效观察由表3可见，反映治疗效果的11项指标中，10项在治疗前后的变化具有统计学意义，只有反映自主神经功能症状指标SCOPA-AUT，治疗前后差异无统计学意义。在有变化的10项指标中，只有MoCA、ADL治疗后评分升高，其他评分均有所下降，表明移植后1个月患者的运动功能、焦虑抑郁情绪、认知功能、精神症状、异常痛觉、RLS症状、睡眠障碍、RBD症状、日常生活能力得到了改善，提示移植治疗是有效的。表3移植后1个月疗效Table3Thecurativeeffectsof1monthaftertransplantation评价指标n移植前移植后1个月tPUPDRSⅢ3410.56±5.758.12±5.086.339<0.05SCOPA-AUT3421.82±9.4920.41±7.831.412>0.05HAMA143416.32±6.0710.82±6.246.317<0.05HAMD243416.71±6.3411.06±6.86.689<0.05MoCA3420.65±3.3922.85±4.05-4.920<0.05NPI347.91±5.056.35±4.73.354<0.05VAS342.18±1.551.82±1.341.481>0.05-8- RLSS345.41±6.14.38±5.043.188<0.05PSQI3413.12±5.38.38±4.455.139<0.05RBDS349.21±7.686.12±5.453.530<0.05ADL3459.71±16.8769.12±21.34-3.693<0.052）移植后3个月的疗效观察由表4可见，移植后3个月的治疗效果与1个月时基本相同，仍然是SCOPA-AUT指标无统计学意义，MoCA、ADL值较治疗前是升高的，其他评分均有所下降，各项指标较移植前改善，说明移植后3个月治疗仍然有效。表4移植后3个月疗效Table4Thecurativeeffectsof3monthsaftertransplantation评分指标n移植前移植后3个月tPUPDRSⅢ3410.56±5.757.85±4.344.66<0.05SCOPA-AUT3421.82±9.4919.76±9.531.55>0.05HAMA143416.32±6.0711.71±6.435.29<0.05HAMD243416.71±6.3412.12±6.885.18<0.05MoCA3420.65±3.3923.5±3.82-5.99<0.05NPI347.91±5.056.29±4.892.97<0.05VAS342.18±1.551.56±1.422.40<0.05RLSS345.41±6.14.06±4.752.81<0.05PSQI3413.12±5.310.09±4.493.59<0.05RBDS349.21±7.685.32±5.553.64<0.05ADL3459.71±16.8769.56±23.37-3.25<0.053）移植后1个月和3个月的疗效比较由表5可见，移植后3个月与移植后1个月相比较，虽然大部分指标均值有改善的趋势，但差异均无统计学意义，不能认为移植后3个月疗效好于移植后1个月疗效，可以认为移植后1个月到3个月期间基本处于稳定状态，改善可维持到第3个月。表5移植移植后1个月、移植后3个月疗效的比较Table5Comparisonofthecurativeeffectsof1and3monthsaftertransplantation评分指标n移植后1个月移植后3个月tPUPDRSⅢ348.12±5.087.85±4.340.67>0.05SCOPA-AUT3420.41±7.8319.76±9.531.19>0.05HAMA143410.82±6.2411.71±6.43-1.81>0.05HAMD243411.06±6.812.12±6.88-1.79>0.05MoCA3422.85±4.0523.5±3.82-1.31>0.05-9- NPI346.35±4.76.29±4.890.17>0.05VAS341.82±1.341.56±1.421.72>0.05RLSS344.38±5.044.06±4.751.23>0.05PSQI348.38±4.4510.09±4.49-1.98>0.05RBDS346.12±5.455.32±5.551.59>0.05ADL3469.12±21.3469.56±23.37-0.35>0.051.2.3影响疗效的因素以患者治疗前与治疗后1个月评分差值、治疗前与治疗后3个月评分差值作为疗效指标，观察影响移植疗效的因素。由于差值非正态分布，对其取自然对数，表6至表13内数据均为评分差值的自然对数值。1）性别对疗效的影响（1）性别对移植后1个月的疗效影响由表6可见，在11项评价指标中只有SCOPA-AUT差异有统计学意义，女性变化幅度大于男性，说明移植治疗对女性自主神经症状改善的治疗效果优于男性，而其他指标男女间效果一致。表6性别对1个月疗效的影响Table6Theinfluenceofgenderon1month'seffect评价指标合计(n=34)男（n=12）女（n=22）tPUPDRSⅢ3.76±0.053.75±0.073.78±0.031.55>0.05SCOPA-AUT3.71±0.123.65±0.113.79±0.133.40<0.01HAMA143.84±0.103.85±0.093.83±0.110.58>0.05HAMD243.84±0.103.85±0.093.83±0.110.58>0.05MoCA3.66±0.063.67±0.043.65±0.080.95>0.05NPI3.74±0.073.73±0.073.76±0.061.32>0.05VAS3.72±0.033.72±0.033.72±0.030.00>0.05RLSS3.74±0.053.74±0.043.74±0.050.00>0.05PSQI3.81±0.133.80±0.153.83±0.100.67>0.05RBDS3.77±0.103.76±0.103.79±0.110.83>0.05ADL3.35±0.723.53±0.643.13±0.821.60>0.05（2）性别对移植后3个月的疗效影响-10- 由表7可见移植治疗3个月后SCOPA-AUT、MoCA、ADL三项指标性别间差异具有统计学意义，SCOPA-AUT是女性高于男性，MoCA、ADL是男性高于女性，说明随着时间的延长女性自主神经症状、认知功能、日常生活能力改善更明显。综上性别对自主神经症状、认知功能、日常生活能力方面的疗效有影响，女性疗效更好。表7性别对3个月疗效的影响Table7Theinfluenceofgenderon3months'effect评价指标男（n=12）女（n=22）合计(n=34)tPUPDRSⅢ3.75±0.103.79±0.063.78±0.071.46>0.05SCOPA-AUT3.64±0.113.81±0.173.75±0.153.12<0.01HAMA143.79±0.083.83±0.123.82±0.111.03>0.05HAMD243.79±0.093.83±0.123.82±0.111.01>0.05MoCA3.67±0.073.62±0.063.64±0.062.19<0.05NPI3.73±0.073.76±0.073.75±0.071.19>0.05VAS3.73±0.043.73±0.043.73±0.040.00>0.05RLSS3.74±0.073.75±0.073.75±0.070.40>0.05PSQI3.73±0.113.80±0.113.78±0.111.77>0.05RBDS3.76±0.103.82±0.133.80±0.121.39>0.05ADL3.63±0.573.00±0.833.22±0.742.34<0.052）年龄对疗效的影响（1）年龄对移植后1个月的疗效影响由表8可见，在11项评价指标中只有PSQI指标差异有统计学意义，＜65岁组变化幅度大于≥65岁组，说明移植治疗对＜65岁组睡眠质量的治疗效果优于≥65岁组，而其他指标两组间效果一致。表8年龄对1个月疗效的影响Table8theinfluenceofageon1month'seffect评价指标合计(n=34)≥65岁＜65岁tP（n=18）（n=16）UPDRSⅢ3.77±0.053.77±0.043.78±0.060.56>0.05SCOPA-AUT3.74±0.143.74±0.123.74±0.160.01>0.05HAMA143.83±0.103.85±0.113.82±0.100.83>0.05HAMD243.83±0.113.85±0.103.82±0.110.83>0.05-11- MoCA3.65±0.073.67±0.053.64±0.081.29>0.05NPI3.74±0.063.76±0.053.74±0.070.94>0.05VAS3.72±0.033.72±0.043.72±0.030.01>0.05RLSS3.74±0.043.73±0.053.75±0.041.29>0.05PSQI3.82±0.113.78±0.103.86±0.112.21<0.05RBDS3.78±0.113.77±0.083.79±0.130.53>0.05ADL3.29±0.713.15±0.973.41±0.481.01>0.05由表9可见治疗后3个月，年龄对包括PSQI在内的所有指标变化的影响无统计学意义，不能认为年龄对3个月时疗效有影响。综上年龄对疗效影响不大。表9年龄对3个月疗效的影响Table9Theinfluenceofageon3months'effect评价指标合计(n=34)≥65岁＜65岁tP（n=18）（n=16）UPDRSⅢ3.77±0.0753.77±0.073.78±0.080.39>0.05SCOPA-AUT3.75±0.173.74±0.123.76±0.220.32>0.05HAMA143.81±0.113.83±0.103.80±0.120.78>0.05HAMD243.81±0.123.82±0.103.81±0.130.25>0.05MoCA3.64±0.073.63±0.053.65±0.090.79>0.05NPI3.75±0.083.76±0.053.74±0.100.72>0.05VAS3.72±0.043.73±0.033.72±0.040.82>0.05RLSS3.75±0.063.73±0.073.76±0.061.35>0.05PSQI3.78±0.113.78±0.113.78±0.110.00>0.05RBDS3.79±0.133.79±0.133.80±0.130.22>0.05ADL3.25±0.743.06±0.983.41±0.521.32>0.053）病程对疗效的影响见（1）病程对移植后1个月的疗效影响由表10可见，在11项评价指标中只有RBDS指标差异有统计学意义，病程≥5年组变化幅度大于病程＜5年组，说明移植治疗对病程≥5年组RBD症状的治疗效果优于病程＜5年组，而其他指标两组间效果一致。表10病程对1个月疗效的影响Table10Theinfluenceofdiseasecourseon1month'seffect评价指标合计(n=34)≥5年＜5年tP（n=19）（n=15）UPDRSⅢ3.76±0.063.77±0.063.76±0.050.51>0.05SCOPA-AUT3.73±0.143.73±0.153.74±0.130.20>0.05HAMA143.83±0.113.84±0.123.82±0.090.54>0.05HAMD243.84±0.113.84±0.113.84±0.100.00>0.05-12- MoCA3.66±0.073.65±0.073.67±0.070.83>0.05NPI3.74±0.073.74±0.073.75±0.060.44>0.05VAS3.72±0.033.73±0.043.71±0.021.77>0.05RLSS3.74±0.043.75±0.043.73±0.051.30>0.05PSQI3.81±0.123.83±0.123.79±0.111.00>0.05RBDS3.78±0.093.81±0.133.74±0.032.04<0.05ADL3.27±0.753.36±0.553.15±1.000.78>0.05（2）病程对移植后3个月的疗效影响由表11可见，在11项评价指标中只有RBDS、RLSS指标差异有统计学意义，病程≥5年组变化幅度大于病程＜5年组，说明随着时间的延长移植治疗对病程≥5年组RLSS症状、RBD症状的治疗效果优于病程＜5年组，而其他指标两组间效果一致。综上病程对RBD症状、RLS症状疗效有影响，病程≥5年组疗效更好。表11病程对3个月疗效的影响Table11Theinfluenceofdiseasecourseon3months'effect评价指标合计(n=34)≥5年＜5年tP（n=19）（n=15）UPDRSⅢ3.78±0.083.79±0.083.76±0.071.15>0.05SCOPA-AUT3.75±0.173.75±0.183.75±0.160.00>0.05HAMA143.81±0.113.81±0.123.82±0.100.26>0.05HAMD243.81±0.113.81±0.113.82±0.120.25>0.05MoCA3.64±0.073.64±0.083.64±0.070.00>0.05NPI3.73±0.043.74±0.083.76±0.070.80>0.05VAS3.73±0.043.73±0.043.72±0.030.80>0.05RLSS3.75±0.063.77±0.063.72±0.072.24<0.05PSQI3.78±0.113.79±0.123.76±0.100.78>0.05RBDS3.80±0.113.84±0.143.74±0.072.52<0.05ADL3.22±0.783.26±0.553.17±1.060.32>0.054）合并慢性病对疗效的影响。（1）合并慢性病对移植后1个月的疗效影响34例患者中合并冠心病2人、糖尿病3人、脑血管病3人，共8人合并常见慢性病。由表12可见，在11项评价指标中只有MoCA指标差异有统计学意义，无慢性病组小于合并慢性病组，说明移植治疗对无慢性病组认知功能受损的治疗效果优于合并慢性组，而其他指标两组间效果一致。-13- 表12合并慢性病对1个月疗效的影响Table12Theinfluenceofchronicdiseaseson1month'seffect评价指标合计(n=34)合并慢性病无慢性病tP（n=8）（n=26）UPDRSⅢ3.77±0.063.77±0.043.77±0.060.00>0.05SCOPA-AUT3.74±0.173.69±0.133.75±0.141.08>0.05HAMA143.83±0.103.85±0.153.83±0.090.47>0.05HAMD243.84±0.103.84±0.123.84±0.100.00>0.05表12（续）评价指标合计(n=34)合并慢性病无慢性病tP（n=8）（n=26）MoCA3.65±0.063.70±0.033.64±0.072.34<0.05NPI3.75±73.74±0.053.75±0.070.37>0.05VAS3.72±0.043.72±0.053.72±0.030.00>0.05RLSS3.74±0.043.73±0.023.74±0.050.55>0.05PSQI3.82±0.113.78±0.133.83±0.111.08>0.05RBDS3.78±0.093.74±0.033.79±0.111.26>0.05ADL3.27±0.743.51±0.373.2±0.860.98>0.05（2）合并慢性病对移植后3个月的疗效影响由表13可见治疗后3个月，合并慢性病对包括MoCA在内的所有指标变化的影响无统计学意义，不能认为合并慢性病对3个月疗效有影响。综上合并慢性病对疗效影响不大。表13合并慢性病对3个月疗效的影响Table13Theinfluenceofchronicdiseaseon3months'effect评价指标合计(n=34)合并慢性病无慢性病tP（n=8）（n=26）UPDRSⅢ3.77±0.083.79±0.103.77±0.070.64>0.05SCOPA-AUT3.75±0.163.69±0.103.77±0.181.19>0.05HAMA143.81±0.113.82±0.133.81±0.100.23>0.05HAMD243.82±0.113.81±0.113.82±0.110.22>0.05MoCA3.64±0.043.67±0.063.63±0.071.46>0.05NPI3.75±0.083.75±0.093.75±0.070.00>0.05VAS3.73±0.033.72±0.043.73±0.030.76>0.05RLSS3.75±0.063.73±0.033.75±0.070.78>0.05PSQI3.78±0.113.78±0.103.78±0.120.00>0.05RBDS3.80±0.133.79±0.093.80±0.140.19>0.05ADL3.22±0.783.48±0.493.14±0.871.05>0.05-14- 1.3讨论PD发病率仅次于阿尔茨海默病，是中老年人第二常见神经系统变性疾病[28]，以运动迟缓、静止性震颤、肌强直、步态姿势异常为其最常见的运动症状（Motorsymptoms，MS）常被称为PD“四主征”。经典的PD理论认为中脑黒质多巴胺能神经元变性、数量缺失，造成纹状体内多巴胺含量明显降低，乙酰胆碱含量相对升高，功能相对亢进是PD的病理基础。2003年Braak假说[42]的提出使PD病理研究上升到一个崭新的高度。Braak认为PD患者病理改变主要是神经细胞内出现含有α-突触核蛋白的路易小体，这一改变最初出现在延髓部分，并逐渐进展累及脑桥、中脑、间脑、皮质，总体呈现从下到上的发展趋势。Braak假说把PD的病理改变分为6个阶段：第一阶段包括周围自主神经、延髓（舌咽神经、迷走神经背核）、嗅球等，此时患者可以出现自主神经功能紊乱、嗅觉减退等症状；第二阶段进展到脊髓的自主神经中枢部分、脑桥的蓝斑、尾状核；第三阶段进展到脑桥脚、中脑黒质致密部、边缘系统的杏仁体的中央核，此时患者开始出现部分MS；第四阶段进展到丘脑、颞叶皮层；第五阶段进展到额叶皮层、第三感觉联合区；第六阶段进展到第二、第一运动感觉区。从第一阶段相关神经元出现病理改变到第三阶段出现典型的MS，甚至可以历时20年之久。随着病理改变由中脑向皮层进展，PD患者逐渐出现认知功能减退、抑郁情绪、精神行为异常等高级中枢受损症状。可见Braak分期可以很好的解释PD病情进展规律，为以后PD的科研工作指明了方向。治疗PD的传统方法包括药物治疗、手术治疗和物理辅助治疗。药物治疗以多种多巴胺能药物为主，配合抗胆碱能药，金刚烷胺等，通过补充多巴胺、抑制胆碱能的原理来改善症状。外科手术治疗包括脑深部电极刺激术（DeepBrainStimulation,DBS）、神经核损毁术，后者因创伤较大，疗效不肯定等原因目前已较少采用，DBS可以精确定位电极植入脑内核团的靶点，电极植入后刺激的强度和频率可根据症状变化调节，可改善PD患者运动症状，减少抗PD药物用量，无明显副作用[52]。重复经颅磁刺激（repetitivetranscranialmagneticstimulation,rTMS）是一种常见的辅助治疗手段。这是对“变化的磁场产生电场”这一经典物理理论的医学应用，通过改变外加磁场，使颅内产生电流，从而调节患者的脑功能。rTMS治疗具有无创无痛、使用方便、操作简单等优点，刺激皮层中央前回可以改善运动功能，刺激前额叶可以改善抑郁情绪；刺激皮层语言中枢可以改善发音功能[53]。但上述传统疗法都只能起到改善症状作用，还不能有效延缓病情进展，更无法逆转病情，达到彻底治愈疾病的目的。随着再生医学的发展，干细胞移植技术为PD治疗-15- 带来了新的希望。1.3.1帕金森病非运动症状不可忽视除运动“四主征”之外，PD患者往往同时伴有多种非运动症状（Non-motorsymptoms，NMS），包括精神行为障碍、自主神经功能异常、感觉障碍、睡眠障碍等[29]。这些非运动症状表现多样，如焦虑抑郁情绪、认知功能减退、头晕、多汗、体位性低血压、嗅觉减退、肢体疼痛、失眠、RBD等。而且很多NMS可以在PD确诊前多年出现，长期困扰患者，极大的影响患者生活质量[30]。随着对PD研究的逐步深入，非运动症状逐渐成为研究的新热点。越来越多临床工作者认识到应该给予PD非运动症状足够的重视。非运动症状改善与否同样可以用于评价一种治疗方法的疗效。查阅文献发现，大多数对MSCs移植治疗PD的研究所采用的疗效评价指标局限在对患者MS改善程度的测评。本研究在兼顾对MS测评的同时，引入较多评价NMS的量表，可以对hUC-MSCs移植疗进行比较全面的评价。1.3.2人脐带间充质干细胞移植治疗的优势间充质干细胞（mesenchymalstemcells，MSCs）由Friedenstein[8]于20世纪60年代在骨髓组织中发现，它来源于发育早期的中胚层，是一类多功能干细胞，具备强大的自我更新能力，且保留很强的多向分化潜能，在适当的诱导条件下可分化内、中、外胚层来源细胞，如肌细胞、肝细胞、胰岛细胞、神经元样细胞、内皮细胞、软骨细胞等。大量研究显示MSCs移植对多种疾病有效，如血液病、骨关节病、糖尿病、肝损伤、中枢神经系统疾病等。王福生院士的团队7年间通过MSCs移植，成功治疗了200多例肝衰竭患者。国外报道用MSCs移植治疗1型糖尿病效果显著，有半数以上患者在治疗后2年内完全脱离胰岛素，其余患者胰岛素用量也减少[60]。多个报道[31-33]显示MSCs对糖尿病足患者有效，疼痛缓解，行走距离延长。有包含600多例患者的荟萃分析结果显示，MSCs移植有助于心肌梗死患者心功能恢复，提高射血分数。骨髓间充质干细胞（bonemarrow-derivedstemcells，BMSCs）的分化增殖能力会随供体年龄增长而退化，骨髓组织可能会被病毒感染，且取材需进行骨髓穿刺。这几个劣势限制了BMSCs的应用发展。而hUC-MSCs凭借自身的诸多优势迅速成为干细胞研究领域的新热点。脐带原为医疗废品，取材广泛，对供体无伤害，不受伦理道德约束。hUC-MSCs与BMSCs非常相似，都具备成纤维样形态而且两者具-16- 有类似的免疫表型、分化潜能。另外hUC-MSCs形成成纤维细胞克隆形成单位（colonyformingunit-fibroblast，CFU-F）的能力优于BMSCs[34]，因此具备更强的增殖能力，并且增殖能力不受供体年龄的影响；由于脐血屏障的存在，hUC-MSCs感染病毒的机会大大低于骨髓。hUC-MSCs比BMSCs还多一项特殊本领，就是分泌神经胶质来源的神经营养因子GDNF[35]，这是治疗神经系统退行性疾病的特殊优势。hUC-MSCs具备强大的增殖分化能力的同时，还拥有免疫调节能力。具体来说这是一种可变的免疫调节能力，被称之为免疫调节可塑性。早期的研究发现MSCs可以通过多种途径抑制B细胞、T细胞、NK细胞等免疫细胞的作用，从而起到免疫抑制效果[43-46]。最新研究显示hUC-MSCs拥有抗炎和促炎两种截然相反的功能，而且可以根据微环境中的炎症水平来切换功能。当炎症早期微环境中的炎症水平较低时，hUC-MSCs可以促进免疫反应；相反当中晚期炎症水平较高时，hUC-MSCs便发挥其免疫抑制作用[47,48]。这种对机体固有免疫反应的削峰去谷作用使免疫反应进行得更平缓，有利于病损部位的修复[49]。培养中的hUC-MSCs帖壁生长，镜下观察呈梭型，是一类异质性细胞，其表面标志物并不完全一致。这类细胞高表达CD44、CD90、CD105等间质细胞标志及CD29、CD49b、CD49c、CD104等整合素家族标志；不表达CD34、CD45等造血系标志，不表达CD40、CD80、CD86等协同刺激分子，不表达CD31、CD14、CD56等内皮标志[36]。反转录检测hUC-MSCs表达成纤维细胞生长因子受体4（fibroblastgrowthfactorreceptor4，FGFR4）、ATP结合G超家族成员2（ATP-bindingcassettesub-familyGmember2，ABCG2）等未分化状态的标志[37]。hUC-MSCs低水平表达MHCⅠ类分子，不表达MHCⅡ类分子,即使MHCⅠ类分子可以激活T细胞，但是由于MHCⅡ类分子和协同刺激分子的缺失，使得针对hUC-MSCs的免疫反应无法继续进行下去。而且hUC-MSCs可以通过多种途径抑制T细胞、B细胞、NK细胞等免疫细胞的功能，因此异体移植hUC-MSCs理论上不会产生免疫排斥反应[38]。目前还不知道移植入患者体内的hUC-MSCs归巢到黒质、纹状体等病损部位后能否可以像种子一样生根发芽，如体外实验一样增殖分化成多巴胺能神经元，并进一步整合入神经通路。虽然理论上同种异体间进行hUC-MSCs移植不会引起免疫排斥反应，但仍有报道[39]提示干扰素γ可诱导MSCs表达MHC-Ⅱ类分子的。目前的研究认为由此来源的MHC-Ⅱ类分子数量有限，不足以刺激同种异体免疫反应。-17- 但有证据表明,有一部分hUC-MSCs会表达一类特殊的配体，如ULBP-3、nectin-2、CD155，这类配体可以激活NK细胞。这部分激活NK细胞的MSCs就会被其识别杀伤[40]。这可能是hUC-MSCs在受者体内存活时间有限，未达到逆转病情效果的原因之一。目前对移植后存活时间的报道长短不一，大部分证据显示hUC-MSCs可以在体内存活3-4个月左右，远期存活状况还有待进一步研究。但MangiAA等[59]在用BMSCs移植治疗小鼠急性心肌梗的研究中发现，移植入体内的BMSCs大多数在7天内死亡。1.3.3hUC-MSCs移植起作用的机制hUC-MSCs移植起作用的机制复杂，目前尚未彻底阐明。细胞替代学说认为移植的hUC-MSCs可定向归巢到黑质病损部位分化为多巴胺能神经元，或是刺激原有的内源性神经干细胞替代缺失的多巴胺能神经元以补充黑质多巴胺能神经元缺失，从而缓解症状，甚至治愈疾病[41]。神经营养学说认为hUC-MSCs并没有直接参与组织再生,而是通过通过分泌GDNF、BDNF、NT-3等神经营养因子来调节微环境，或是通过免疫调节功能减轻组织损伤，促进修复，从而挽救变性边缘的神经元细胞，修复损坏的神经通路[34]。本研究发现虽然移植后患者大部分症状得到不同程度的改善，但移植后3个月与移植后1个月相比，并未见明显改善，作者更倾向于神经营养学说的观点。Braak分期[42]认为PD患者部分自主神经变性坏死远早于运动症状出现，本研究发现患者自主神经功能症状改善并不显著，结合Braak分期的理论来考虑,其原因可能是相关神经病理改变出现较早，变性坏死更彻底，因此再生、修复较困难。1.3.4移植途径的比较hUC-MSCs移植治疗PD可选的移植途径较广，包括经侧脑室移植、经壳核移植、经蛛网膜下腔移植、经颈动脉、经中心静脉、经外周静脉移植等。直接注射入脑组织内，hUC-MSCs利用率最高，但是技术、设备要求高，创伤较大，不适合临床推广。相较于其它移植途径，经外周静脉移植具有临床操作简单方便、对技术设备无过高要求、对患者创伤小、适合多次反复移植的优势，因此更有利于患者接受，方便普及推广。hUC-MSCs具有向损伤部位炎性归巢的特性，其机制与白细胞迁移至炎症组织相似[50]，因此从理论上讲经外周静脉移植的hUC-MSCs同样可以归巢并定植于脑内，起到治疗中枢神经系统疾病的作用，有相关研究已证实经外周静脉-18- 移植治疗PD具有显著疗效[19,20]，本研究也证明了经外周静脉移植安全有效，可见这是一种值得临床推广的移植途径。1.3.5疗效影响因素雌激素可以促进MSCs增殖及分化[54-56]，这为女性患者疗效较好提供了理论依据。雌激素本身还可以通过抗细胞凋亡、调节多巴胺功能等多种机制对帕金森病起到保护作用。本研究发现女性患者疗效比男性好，那么这是雌激素通过促进hUC-MSCs增殖分化起作用还是雌激素本身的作用，这还有待于进一步研究。有报道在干细胞联合IL-2治疗肿瘤时，患者年龄对疗效有明显影响，年龄越小疗效越好。但随着年龄的增长，PD病程的延长，合并心脑血管疾病的PD患者增多，有研究发现他汀可以提高MSCs的归巢能力[57]。进一步的研究发现多种降脂药、抗糖尿病药均可以促进干细胞动员[58]。降脂药、抗糖尿病药物是心脑血管疾病、糖尿病等老年病的常规用药，因此理论上讲这类患者MSCs移植后疗效应该更显著。可见，年龄、病程、合并慢性病三个因素交织缠绕，互相影响，给研究带来困难，这也许是本研究发现疗效的阳性影响因素有限的原因之一。1.3.6不足与展望虽然本研究成果是初步肯定的，但存在未设置对照组属于类实验，入组患者例数有限，随访时间较短等缺陷，疗效影响因素之间存在联系，尤其用的疗效评价指标大部分来源于问卷调查形式的量表，主观性较强，存在一定的人为因素干预，缺少更加客观的评价指标。期待采用更长期随访、更大样本量、分组设计更合理、更客观的数据采集形式的的临床试验，来进一步验证hUC-MSCs移植治疗PD的疗效。目前在hUC-MSCs的分离提纯、培养条件、培养基使用、细胞培养密度、传代时间等尚没有一个统一标准,造成不同实验室生产的hUC-MSCs异质性较大，直接影响了hUC-MSCs的应用与研究[51]。因此,急需将hUC-MSCs的培养工艺和鉴定方法等标准化,建立统一的原始细胞质控标准,从而加速hUC-MSCs的研究。顾蔚等[50]发现通过基因修饰来修改hUC-MSCs的归巢功能特性，可以提高其向靶组织迁移的比例（提高归巢效率），一旦上述研究取得突破性成果，经静脉移植hUC-MSCs治疗PD将会迎来更广阔的前景。-19- 1.4结论1）hUC-MSCs经静脉移植对PD患者安全有效，可以改善MS及大部分NMS，但对自主神经功能症状改善不明显。2）与移植前相比较，移植后1个月、移植后3个月均有效，1个月到3个月期间基本处于稳定状态，疗效可维持到第3个月。3）性别、病程对疗效有影响。女性在自主神经症状、认知功能、日常生活能力方面的疗效更明显；病程≥5年组RBD症状、RLS症状疗效更明显。参考文献[1]熊珮,陈忻,张楠.帕金森病病理机制及中药防治帕金森病实验研究进展[J].中国中药杂志,2012,37(5):686-691.[2]ChaudhuriKR.NocturnalsymptomcomplexinPDanditsmanagement[J].Neurology,2003,61(3):17-23.[3]UtsumiH,OkumaY,KanoO,etal.Evaluationoftheefficacyofpramipexolefortreatinglevodopa-induceddyskinesiainpatientswithParkinson'sdisease[J].InternalMedicine,2013,52(3):325-332.[4]RascolO,Fitzer-AttasCJ,HauserR,etal.Adouble-blind,delayed-starttrialofrasagilineinParkinson'sdisease(theADAGIOstudy):prespecifiedandpost-hocanalysesoftheneedforadditionaltherapies,changesinUPDRSscores,andnon-motoroutcomes[J].LancetNeurology,2011,10(5):415-423.[5]StocchiF,RabeyJM.EffectofrasagilineasadjuncttherapytolevodopaonseverityofOFFinParkinson’sdisease[J].EuropeanJournalofNeurology,2011,18(12):1373–1378.[6]马如钧,张伟,刘永,等.微电极导向立体定向技术行脑内核团毁损和脑深部电刺激治疗帕金森病的效果观察[J].中国医药导刊,2012,14(8):1333-1334,1336.[7]XieT,KangUJ,WarnkeP.EffectofstimulationfrequencyonimmediatefreezingofgaitinnewlyactivatedSTNDBSinParkinson'sdisease[J].JournalofNeurologyNeurosurgery&Psychiatry,2012,83(10):1015-7.[8]FriedensteinAJ,PiatetzkyshapiroII,PetrakovaKV.Osteogenesisintransplantsofbonemarrowcells[J].JEmbryolExpMorphol,1966,16(3):381-390.[9]LeeOK,KuoTK,ChenWM,etal.Isolationofmultipotentmesenchymalstemcellsfromumbilicalcordblood[J].Blood,2004,103(5):1669-1675.[10]WexlerSA,DonaldsonC,Denning-KendallP,etal.Adultbonemarrowisarichsourceofhumanmesenchymal'stem'cellsbutumbilicalcordandmobilizedadultbloodarenot[J].BrJHaematol,2003,121(2):368-74.[11]MitchellKE,WeissML,MitchellBM,etal.MatrixcellsfromWharton'sjellyformneuronsandglia[J].-20- StemCells,2003,21(1):50-60.[12]马廉,崔冰琳,冯学永,等.人脐带间充质干细胞的生物学特性及向神经样细胞分化的研究[J].中华儿科杂志,2006,44(7):513-517.[13]王卫民,丁妍.BHA诱导人脐带间充质干细胞分化为神经细胞[J].东南大学学报(医学版),2013,32(2):201-205.[14]刘学元,李德华,单伟,等.维甲酸联合音猬因子诱导人脐带间充质干细胞分化为运动神经元[J].解剖学杂志,2012,35(2):149-153.[15]WeissML,MedicettyS,BledsoeAR,etal.HumanUmbilicalCordMatrixStemCells:PreliminaryCharacterizationandEffectofTransplantationinaRodentModelofParkinson'sDisease[J].StemCells,2006,24(3):781-792.[16]王革生,张庆俊,韩忠朝.人脐带间充质干细胞移植对大鼠脊髓损伤神经功能恢复的评价[J].中华神经外科杂志,2006,22(1):18-21.[17]赵璨,李慧,赵贤婧,等.人脐带间充质干细胞源性多巴胺能样神经元对帕金森病模型大鼠的疗效[J].江苏医药,2015(14):1616-1620.[18]卢爱丽.脐带间充质干细胞治疗帕金森病的疗效[J].中国老年学杂志,2013,33(21):5245-5247.[19]顾平,张忠霞,仇福成,等.人脐带间充质干细胞移植在缺血缺氧性脑病治疗中的作用[J].中国综合临床,2015(3):206-211.[20]WangWT,GuP,QiuFC,etal.IntravenousTransplantationofAllografthUC-MSCwasMoreEffectiveThanSubarachnoidTransplantationofBM-MSCsinPatientswithParkinson'sSyndromeandSecondaryParkinson'sSyndrome[J].JournalofBiomaterials&TissueEngineering,2016,6(2):158-164.[21]PostumaRB,BergD,SternM,etal.MDSclinicaldiagnosticcriteriaforParkinson'sdisease[J].MovementDisordersOfficialJournaloftheMovementDisorderSociety,2015,30(12):1591.[22]张月琪,王刚.国际运动障碍疾病协会帕金森病临床诊断新标准(2015)介绍[J].诊断学理论与实践,2016(2):122-123.[23]宋玉磊,林征,林琳,等.中文版便秘患者症状自评量表的信度与效度研究[J].护理学杂志,2012,27(7):73-76.[24]NieK,ZhangY,WangL,etal.ApilotstudyofpsychometricpropertiesoftheBeijingversionofMontrealCognitiveAssessmentinpatientswithidiopathicParkinson'sdiseaseinChina[J].JournalofClinicalNeuroscience,2012,19(11):1497-1500.[25]LeentjensAF,DujardinK,MarshL,etal.AnxietyratingscalesinParkinson'sdisease:avalidationstudyoftheHamiltonanxietyratingscale,theBeckanxietyinventory,andthehospitalanxietyanddepressionscale[J].MovementDisorders,2011,26(3):407-415.-21- [26]LeentjensAFG,VerheyFRJ,LousbergR,etal.ThevalidityoftheHamiltonandMontgomery‐ÅsbergdepressionratingscalesasscreeninganddiagnostictoolsfordepressioninParkinson'sdisease[J].InternationalJournalofGeriatricPsychiatry,2000,15(7):644-649.[27]周晋,周晗.PSQI在高龄老年患者睡眠障碍中的应用[J].中外医学研究,2015(27):76-77.[28]刘久江,肖勤.铁与帕金森病[J].内科理论与实践,2014,9(03):232-234.[29]BayulkemK,LopezG.NonmotorfluctuationsinParkinson'sdisease:clinicalspectrumandclassification[J].JournaloftheNeurologicalSciences,2010,289(1):89-92.[30]陈生弟,王刚.应重视对帕金森病非运动性症状的诊断与治疗[J].中国现代神经疾病杂志,2007,7(1):1-3.[31]朱旅云,王广宇,马利成,等.脐血单个核细胞移植治疗糖尿病足23例[J].中国组织工程研究,2012,16(1):175-178.[32]王广宇,朱旅云,厚荣荣,等.自体骨髓单个核细胞移植治疗糖尿病性下肢缺血83例[J].中国组织工程研究,2011,15(14):2508-2511.[33]李晓燕,郭剑,李辉,等.人脐带间充质干细胞移植治疗糖尿病足患者Treg/Th17/Th1细胞亚群的表达变化[J].内蒙古中医药,2012,31(20):1-2.[34]徐若男,施明,王福生.人脐带间充质干细胞的特征及其临床应用前景[J].中国免疫学杂志,2010,26(1):82-84.[35]HoynowskiSM,FryMM,GardnerBM,etal.Characterizationanddifferentiationofequineumbilicalcord-derivedmatrixcells[J].Biochemical&BiophysicalResearchCommunications,2007,362(2):347-53.[36]DominiciM,LeBK,MuellerI,etal.Minimalcriteriafordefiningmultipotentmesenchymalstromalcells.TheInternationalSocietyforCellularTherapypositionstatement[J].Cytotherapy,2006,8(4):315.[37]AlpCMD,KarahuseyinogluS.ConciseReview:HumanUmbilicalCordStromawithRegardtotheSourceofFetus‐DerivedStemCells[J].StemCells,2007,25(11):2886-2895.[38]DunavinN,DiasA,LiM,etal.MesenchymalStromalCells:WhatIstheMechanisminAcuteGraft-Versus-HostDisease?[J].Biomedicines,2017,5(3):39.[39]GuoM,SunZ,SunQY,etal.AModifiedHaploidenticalNonmyeloablativeTransplantationwithoutTCellDepletionforHigh-RiskAcuteLeukemia:SuccessfulEngraftmentandMildGVHD[J].BiologyofBlood&MarrowTransplantation,2009,15(8):930-937.[40]BlancKL,DaviesLC.Mesenchymalstromalcellsandtheinnateimmuneresponse[J].ImmunologyLetters,2015,168(2):140-146.[41]LevyYS,BahatstroomzaM,LevyYS,etal.Regenerativeeffectofneural-inducedhumanmesenchymalstromalcellsinratmodelsofParkinson'sdisease[J].Cytotherapy,2008,10(4):340-352.-22- [42]BraakH,DelTK,RübU,etal.StagingofbrainpathologyrelatedtosporadicParkinson'sdisease[J].NeurobiologyofAging,2003,24(2):197-211.[43]GlennJD,WhartenbyKA.Mesenchymalstemcells:Emergingmechanismsofimmunomodulationandtherapy[J].WorldJournalofStemCells,2014,6(5):526.[44]WilsonME,MaksaevG,HaswellES.MscS-likemechanosensitivechannelsinplantsandmicrobes[J].Biochemistry,2013,52(34):5708-22.[45]MorettaL,MontaldoE,VaccaP,etal.HumanNaturalKillerCells:Origin,Receptors,Function,andClinicalApplications[J].InternationalArchivesofAllergy&Immunology,2014,164(4):253-64.[46]LiuJ,KuwabaraA,KamioY,etal.HumanMesenchymalStemCell-DerivedMicrovesiclesPreventtheRuptureofIntracranialAneurysminPartbySuppressionofMastCellActivationviaaPGE2-DependentMechanism[J].StemCells,2016,34(12):2943-2955.[47]KramperaM,GalipeauJ,ShiY,etal.Immunologicalcharacterizationofmultipotentmesenchymalstromalcells.theinternationalsocietyforcellulartherapy(ISCT)workingproposal[J].Cytotherapy,2013,15(9):1054-61.[48]朱雅姝,赵春华.间充质干细胞的免疫调节能力——临床治疗的希望[J].中国科学:,2009,39(8):727-735.[49]ZhaoY,YangC,WangH,etal.Therapeuticeffectsofbonemarrow-derivedmesenchymalstemcellsonpulmonaryimpactinjurycomplicatedwithendotoxemiainrats[J].InternationalImmunopharmacology,2013,15(2):246-53.[50]顾蔚,顾健.脐带间充质干细胞的归巢机制[J].中国组织工程研究,2013,17(6):1135-1140.[51]ChungIY,DongHF,ZhangXetal.EffectsofIL27anddexamethasone:inductionofCD25,thehighaffinityIL-2receptor,onhumanCD4+cells[J].CellImmunol,2004;232(1-2):57-63.[52]马如钧,张伟,刘永,等.微电极导向立体定向技术行脑内核团毁损和脑深部电刺激治疗帕金森病的效果观察[J].中国医药导刊,2012,14(8):1333-1334,1336.[53]赵澎,程焱,陶华英,等.重复经颅磁刺激对帕金森病运动功能及运动诱发电位的影响[J].中国临床神经科学,2007,15(4):397-401.[54]FanJZ,YangL,MengGL,etal.EstrogenimprovestheproliferationanddifferentiationofhBMSCsderivedfrompostmenopausalosteoporosisthroughnotchsignalingpathway[J].Molecular&CellularBiochemistry,2014,392(1-2):85-93.[55]孙海英,王海峰,胡诗宇.雌激素对干细胞功能的调控及信号转导途径[J].中国科学:,2009(7):636-642.[56]GaoB,HuangQ,JieQ,etal.Dose-responseestrogenpromotesosteogenicdifferentiationviaGPR40(FFAR1)inmurineBMMSCs[J].Biochimie,2015,110:36-44.-23- [57]LiN,YangYJ,QianHY,etal.Intravenousadministrationofatorvastatin-pretreatedmesenchymalstemcellsimprovescardiacperformanceafteracutemyocardialinfarction:roleofCXCR4[J].AmericanJournalofTranslationalResearch,2015,7(6):1058-70.[58]陈海旭,李艳华,裴雪涛.干细胞动员在缺血性疾病中的应用[J].中国基础科学,2012,14(2):3-8.[59]MangiAA,NoiseuxN,KongD,etal.MesenchymalstemcellsmodifiedwithAktpreventremodelingandrestoreperformanceofinfarctedhearts[J].NatureMedicine,2003,9(9):1195.[60]MalmegrimKC,deAzevedoJT,ArrudaLC,etal.ImmunologicalBalanceIsAssociatedwithClinicalOutcomeafterAutologousHematopoieticStemCellTransplantationinType1Diabetes[J].FrontiersinImmunology,2017,8(8):167.-24- 第2章综述帕金森病传统疗法及间充质干细胞移植疗法的研究现状2.1帕金森病的传统疗法帕金森病（Parkinson'sdisease，PD）是一种中老年人常见的中枢神经系统变性病，以行动迟缓、静止性震颤、肌强直、姿势反射异常为典型的运动症状，同时多伴有嗅觉减退、感觉异常、尿便障碍、认知功能减退等多种非运动症状。PD全人群患病率0.3%左右，男性患病率稍高于女性，约为1.5倍[1]。随着年龄增长，其患病率明显上升，65岁以上人群患病率1%-2%，85岁以上4%左右[2]。最新资料显示在我国65岁以上老人患病率约1.7%[3]，随着我国人口老龄化不断加剧，PD患者数量会持续稳定上升，将给社会带来更大压力。迄今PD的临床一线治疗方法主要是药物治疗和外科手术治疗，通过补充多巴胺、延缓体内多巴胺的降解速度、提高多巴胺受体活性、应用抗胆碱能药物、抑制胆碱能神经元活性等手段来维持脑内多巴胺和乙酰胆碱的相对平衡，来缓解PD症状。2.1.1药物治疗1）外源性多巴胺正常情况下无法透过血脑屏障，而左旋多巴则可以。左旋多巴是多巴胺的前体，透过血脑屏障后脱羧，可转变为多巴胺，提高脑内多巴胺含量。然而左旋多巴在透过血脑屏障之前很大一部分会在外周组织脱羧，产生恶心呕吐、血压波动等不良反应。只有少量能顺利进入脑组织，生成的多巴胺有限，不能很好的缓解病情。加大剂量则存在加重不良反应的风险。加入脱羧霉抑制剂制成左旋多巴复方制剂后可以有效减少外周损失，缓解不良反应，提高进入中枢的左旋多巴比例，提高药效。常见的左旋多巴复方制剂有：苄丝肼左旋多巴、卡比多巴左旋多巴。然而此类药物长期服用后药效逐渐减弱，5年“蜜月期”过后药效减退，不良反应增加，“异动”、“开关现象”等运动并发症出现。2）多巴胺受体激动剂可用于治疗早期PD，也可以作为疾病后期的辅助用药。这类药物半衰期较长，可以减轻多巴胺浓度波动，延长“开”期。有研究表明，早期应用多巴胺受体激动剂，可以起到神经保护作用，延缓PD病程进展[4]。常见药物有普拉克索、罗皮尼罗、吡贝地尔等。-25- 3）儿茶酚胺－氧位－甲基转移酶（COMT）抑制剂和单胺氧化霉（MAO-B）抑制剂可以减缓多巴的分解速度。MAO-B抑制剂作用于脑内，可以减缓多巴胺在脑内的分解速度，相对提高多巴胺浓度，还有一定的神经保护功能，可以单独使用，也可以与左旋多巴制剂联合应用，雷沙吉兰、司来吉兰是此类药物的代表[5]。COMT抑制剂作用于外周，可以减慢左旋多巴的降解，起到减少左旋多巴用量、延长药效的作用，缓解“开关”现象[6]。此类药物不能单独使用，必须与左旋多巴制剂联合应用，代表药物有恩他卡朋、托卡朋。4）抗胆碱能药苯海索通过抑制胆碱能神经元活性，减少脑内乙酰胆碱含量，来平衡多巴胺能系统与胆碱能系统。对缓解震颤有作用，但长期应用有可能引起认知功能障碍，不推荐其它类型PD患者应用。2.1.2手术治疗PD的手术治疗方法主要有神经核损毁术和脑深部电极刺激术。前者因创伤较大，效果不肯定目前已较少采用。脑深部电极刺激术（DeepBrainStimulation,DBS）又称脑起搏器植入术，通过对患者症状个体化分析，精确定位电极植入脑内核团的靶点，电极植入后刺激的强度和频率可根据症状变化调节。已有研究证明DBS疗效显著，可明显改善PD患者运动症状，减少口服药剂量，减轻症状波动，无明显副作用[7]。DBS术后的参数调、节观察、随访很重要，有研究显示对于冻结步态症状的缓解，60Hz的刺激效果最佳，常用的高频刺激甚至会加重冻结步态[8]。2.1.3辅助康复治疗辅助治疗同样可以延缓疾病进程，改善肌体功能，调节情绪，增加患者与疾病斗争的信心，在提高患者生活自理能力的同时还可以减少用药剂量。重复经颅磁刺激（repetitivetranscranialmagneticstimulation，rTMS）就是一种常用的辅助治疗手段。这是对“变化的磁场产生电场”这一经典物理理论的医学应用，通过改变外加磁场，使颅内产生电流，从而调节患者的脑功能。rTMS治疗具有无创伤、无疼痛、使用方便、操作简单等优点，对于不同症状为主的患者可以选择不同的刺激靶点和频率。如刺激皮层中央前回可以改善运动功能，降低UPDRS评分；刺激前额叶可以改善抑郁情绪；刺激皮层语言中枢可以改善发音功能，明显提高声音强度和基频[9]。减重步行训练以迈步、平衡、负重为核心，对存在慌张步态、冻结步态的PD患者有显著效果[10]。瑞士Hocoma公司生产的Lokomat机器人可以辅助PD患者进-26- 行步行训练，这大大减轻了辅助训练师的工作，有报道称由Lokomat机器人辅助的步行训练可以显著改善PD患者的步态，降低UPDRS评分，提高生活质量[11,12]。2.2间充质干细胞移植治疗PD的研究现状传统理论认为，中枢神经系统的神经元一旦因缺血缺氧、中毒等原因变性坏死就不可再生，这是一种不可逆损伤。间充质干细胞移植作为一种从病因着手治疗中枢神经系统退行性疾病的新方法，其疗效在诸多动物模型和临床研究中已经逐步得到广泛证实。间充质干细胞（mesenchymalstemcells，MSCs）由Friedenstein[13]于20世纪60年代中期在骨髓组织中发现，它来源于发育早期的中胚层，是一类多功能干细胞，具备强大的自我更新能力，且保留很强的多向分化潜能，在适当的诱导条件下不仅可分化为中胚层来源细胞，还可分化内、外胚层来源细胞，如肌细胞、肝细胞、胰岛细胞、神经元样细胞、内皮细胞、软骨细胞等。MSCs增殖分化潜能给细胞替代治疗带来了新的希望。间充质干细胞存在于几乎所有组织中，在结缔组织的间隙含量较多，比如脂肪组织、脐带、骨髓。目前研究较充分的是骨髓间充质干细胞、脐带间充质干细胞、脐血间充质干细胞。2.2.1骨髓间充质干细胞骨髓间充质干细胞（BMSCs）研究最早，取得广泛成果。诸多研究成果显示BMSCs在体外可以被诱导为神经细胞或神经胶质细胞[14,15]。移植入PD动物模型的相应脑区后可以明显改善旋转行为，脑内酪氨酸羟化霉阳性细胞显著增多，但是缺少BMSC在体内分化为多巴胺能神经元或胶质细胞的直接证据[16,17]。已经开展的临床试验也证明了自体BMSCs移植可以有效改善PD临床症状[18,19]。BMSC相较于其它来源间充质干细胞的优势在于不受伦理道德问题束缚，取材较为方便，无明显排异反应，安全可靠不致瘤；相对不足之处在于骨髓中间充质干细胞含量相对较低，分离提纯工艺较复杂；获得的BMSCs的增殖分化能力受供体年龄影响较大，年龄越大增殖分化能力越差；骨髓组织可能受到病毒感染，存在一定的安全隐患。2.2.2脐血间充质干细胞脐血间充质干细胞(umbilicalcordbloodmesenchymalstemcells,UCB-SCs)经脐血分离培养获得。脐血指脐带和胎盘内的血液，含有丰富的MSCs，且大部分为-27- G0/G1期细胞,增殖能力强，有研究证明UCB-MSCs增殖分化能力介于BMSCs和hUC-MSCs之间[37]。Lee等[38]发现UCB-MSCs低表达CD166而CD90阴性，这有别于BMSCs。UCB-MSCs移植也已经广泛应用于临床治疗PD，且结果令人满意[39,40]。但是提取UCB-MSCs的过程会损伤脐血干细胞，这在一定程度上限制了UCB-MSCs的应用。2.2.3脐带间充质干细胞1）hUC-MSCs的优势hUC-MSCs取材于新鲜的脐带沃顿胶组织。凭借其诸多特有的优点成为目前干细胞领域的新的研究热点。相比其它来源的干细胞，hUC-MSCs具备特有的优势：①相较胚胎干细胞，不必损毁人胚胎，不受伦理道德约束，取材来源广泛；②相较于骨髓干细胞，它更“年轻”，其表达更少的p53、p21、p16等衰老标记物，不会出现因供体年龄过大影响其分化、增殖能力的问题，具备更强分化能力的同时还可以明显缩短培养周期[36]；它更“洁净”，由于脐血屏障的存在，它感染病毒的机会大大降低。③不表达免疫排斥相关标记，无免疫原性，不会造成移植排斥反应，不需要长期应用免疫抑制剂，不需要严格的配对，适用于不同个体间移植，便于工厂化生产。2）hUC-MSCs向神经细胞分化的实验室研究Wexler[20]于2003年第一次报道hUC-MSCs在体外可诱导分化为神经元样细胞。这为hUC-MSCs移植治疗神经系统疾病提供了理论依据。接着又有学者成功用不同的方法在体外将hUC-MSCs诱导分化成有功能的神经细胞[21-24]。之后hUC-MSCs移植不断应用于神经系统损伤的动物模型，疗效显著。Weiss等[25]2006年发现移植3个月后PD模型大鼠的旋转行为明显改善，并且在黒质和中脑均发现酪氨酸羟化霉阳性细胞。王革生等[26]将hUC-MSCs移植如脊髓损伤的大鼠体内，1个月后发现移植细胞向受伤组织出迁移聚集。赵璨等[27]将hUC-MSCs在体外诱导成多巴胺能神经元细胞，注射到PD模型大鼠受损侧的纹状体和黒质内，结果显示试验组行为学症状明显减轻，其脑源性神经营养因子（BDNF）表达更丰富。3）hUC-MSCs移植治疗PD的临床研究hUC-MSCs临床试验已经开展。卢爱丽[28]为9例PD患者经蛛网膜下腔注射hUC-MSCs，1个月后患者运动症状显著好转。邱云[29]等对8例PD患者经颈动脉移植，1个月后8例患者UPDRS评分显著降低，运动症状明显改善。季兴等[30]对-28- 38例PD患者进行鞘内注射hUC-MSCs，1个月后所有患者运动症状得到不同程度缓解，随访期间未出现过敏反应或移植物抗宿主病。顾平等[31]在25例缺血缺氧性脑病患者参加的随机对照试验中发现静脉注射hUC-MSCs对缺血缺氧性脑病患者安全有效，可以显著改善患者神经功能及情绪。WTWang等[19]通过包含12例患者的随机对照试验证明hUC-MSCs经静脉移植、BMSC经蛛网膜下腔移植对改善帕金森综合征患者运动症状均有效，在认知、情绪症状方面两者存在一定差异。可见虽然各位学者采用的移植途径、移植剂量、评价标准等不同，但是hUC-MSCs临床移植研究均取得有效结果。4）移植途径常用的移植途径包括直接注射到黒质或纹状体或侧脑室内、腰椎穿刺经蛛网膜下腔、经各级血管移植等。黒质内多巴胺能神经元缺失是导致PD的病理基础，hUC-MSCs直接注射入黒质，可以就近分化成多巴胺能神经元，有助于重建黒质-纹状体神经通路。同理，移植入纹状体，hUC-MSCs分化而来的神经元产生的多巴胺可以就近补充纹状体，提高疗效。侧脑室富含脑脊液，对hUC-MSCs起到营养支持作用，有利于期长期存活。蛛网膜下腔移植可以通过腰椎穿刺实现，较上述3个途径损伤小，同样可以使hUC-MSCs得到脑脊液的营养作用[32]。经血管移植是因为hUC-MSCs可以穿过血脑屏障，并且hUC-MSCs具有向受损部位炎性归巢的特性[33]，即使不直接注射到脑内也可以自动归巢到病损区域，其最明显的优势是创伤小，易被患者接受。5）作用机制MSCs移植治疗PD的机制至今未明，比较流行的假说有以下几种：（1）细胞替代学说：移植的MSCs分化为多巴胺能神经元，或是刺激原有的内源性神经干细胞替代缺失的多巴胺能神经元[34]。（2）神经营养学说：MSCs自身或分化为神经胶质细胞以后，可以分泌GDNF、BDNF、NT-3等神经营养因子挽救变性边缘的神经元细胞，修复损坏的神经通路。（3）免疫调节学说：MSCs具有免疫调节功能，同时还可抑制肿瘤坏死因子、白介素等多种炎症因子的作用，有利于病灶部位修复[35]。PD本身的发病机制尚完全未明确，这也给探索MSCs的治疗机制带来很大困难。多数学者更倾向于认为MSCs移植治疗PD有效是各种机制综合作用的结果。-29- 2.3小结综上所述PD的MS和NMS同时困扰着患者，给患者的日常生活带来极大的不便。目前传统的治疗手段只能起到缓解症状、延缓疾病进程的作用。hUC-MSCs移植疗法从理论上给患者带来了逆转疾病，彻底治愈的希望。hUC-MSCs移植疗法目前已开展到临床试验阶段。尽管各位学者采用的移植途径有所差异，都取得了可喜成果。哪种方式最佳、起作用的确切机制等问题还有待于今后进一步的研究来解决。参考文献[1]deLauLM,BretelerMM.EpidemiologyofParkinson'sdisease[J].LancetNeurology,2006,5(6):525-535.[2]AlvesG,ForsaaEB,PedersenKF,etal.EpidemiologyofParkinson’sdisease[J].Parkinsonism&RelatedDisorders,1973,66(2):202.[3]刘疏影,陈彪.帕金森病流行现状[J].中国现代神经疾病杂志,2016,16(2):98-101.[4]UtsumiH,OkumaY,KanoO,etal.Evaluationoftheefficacyofpramipexolefortreatinglevodopa-induceddyskinesiainpatientswithParkinson'sdisease[J].InternalMedicine,2013,52(3):325-332.[5]RascolO,Fitzer-AttasCJ,HauserR,etal.Adouble-blind,delayed-starttrialofrasagilineinParkinson'sdisease(theADAGIOstudy):prespecifiedandpost-hocanalysesoftheneedforadditionaltherapies,changesinUPDRSscores,andnon-motoroutcomes[J].LancetNeurology,2011,10(5):415-423.[6]StocchiF,RabeyJM.EffectofrasagilineasadjuncttherapytolevodopaonseverityofOFFinParkinson’sdisease[J].EuropeanJournalofNeurology,2011,18(12):1373–1378.[7]马如钧,张伟,刘永,等.微电极导向立体定向技术行脑内核团毁损和脑深部电刺激治疗帕金森病的效果观察[J].中国医药导刊,2012,14(8):1333-1334,1336.[8]XieT,KangUJ,WarnkeP.EffectofstimulationfrequencyonimmediatefreezingofgaitinnewlyactivatedSTNDBSinParkinson'sdisease[J].JournalofNeurologyNeurosurgery&Psychiatry,2012,83(10):1015-7.[9]赵澎,程焱,陶华英,等.重复经颅磁刺激对帕金森病运动功能及运动诱发电位的影响[J].中国临床神经科学,2007,15(4):397-401.[10]PohlM,RockstrohG,RückriemS,etal.Immediateeffectsofspeed-dependenttreadmilltrainingongaitparametersinearlyParkinson'sdisease[J].ArchivesofPhysicalMedicine&Rehabilitation,2003,84(12):1760-1766.[11]UstinovaK,ChernikovaL,BilimenkoA,etal.EffectofroboticlocomotortraininginanindividualwithParkinson'sdisease:acasereport[J].Disability&RehabilitationAssistiveTechnology,2011,6(1):77-85.-30- [12]LoAC.LokomatTrainingtoImproveGaitinMultipleSclerosisandFreezingofGaitinParkinson’sDisease[J].TopicsinSpinalCordInjuryRehabilitation,2011,17(1):66-69.[13]FriedensteinAJ,PiatetzkyshapiroII,PetrakovaKV.Osteogenesisintransplantsofbonemarrowcells[J].JEmbryolExpMorphol,1966,16(3):381-390.[14]ZhaoY,XinJ,SunC,etal.Safroleoxideinducedneuronaldifferentiationofratbone-marrowmesenchymalstemcellsbyelevatingHsp70[J].Gene,2012,509(1):85-92.[15]NianX,HechengY,LingL,etal.bFGFpromotesthedifferentiationandeffectivenessofhumanbonemarrowmesenchymalstemcellsinarotenonemodelforParkinson'sdisease[J].EnvironmentalToxicology&Pharmacology,2013,36(2):411-22.[16]JacksonJ,ChaponC,JonesW,etal.Invivo,multimodalimagingofstemcelltransplantationinarodentmodelofParkinson'sdisease[J].JNeurosciMethods,2009,183(2):141-148.[17]ChaoYX,HeBP,TaySS.MesenchymalstemcelltransplantationattenuatesbloodbrainbarrierdamageandneuroinflammationandprotectsdopaminergicneuronsagainstMPTPtoxicityinthesubstantianigrainamodelofParkinson'sdisease[J].JournalofNeuroimmunology,2009,216(1):39-50.[18]王旭,张志彬,贾芙蓉,等.自体骨髓间充质干细胞移植治疗帕金森病的疗效[J].中国老年学杂志,2014,34(1):22-23.[19]WangWT,GuP,QiuFC,etal.IntravenousTransplantationofAllografthUC-MSCwasMoreEffectiveThanSubarachnoidTransplantationofBM-MSCsinPatientswithParkinson'sSyndromeandSecondaryParkinson'sSyndrome[J].JournalofBiomaterials&TissueEngineering,2016,6(2):158-164.[20]WexlerSA,DonaldsonC,Denning-KendallP,etal.Adultbonemarrowisarichsourceofhumanmesenchymal'stem'cellsbutumbilicalcordandmobilizedadultbloodarenot[J].BrJHaematol,2003,121(2):368-374.[21]MitchellKE,WeissML,MitchellBM,etal.MatrixcellsfromWharton'sjellyformneuronsandglia[J].StemCells,2003,21(1):50-60.[22]马廉,崔冰琳,冯学永,等.人脐带间充质干细胞的生物学特性及向神经样细胞分化的研究[J].中华儿科杂志,2006,44(7):513-517.[23]王卫民,丁妍.BHA诱导人脐带间充质干细胞分化为神经细胞[J].东南大学学报(医学版),2013,32(2):201-205.[24]刘学元,李德华,单伟,等.维甲酸联合音猬因子诱导人脐带间充质干细胞分化为运动神经元[J].解剖学杂志,2012,35(2):149-153.[25]WeissML,MedicettyS,BledsoeAR,etal.HumanUmbilicalCordMatrixStemCells:PreliminaryCharacterizationandEffectofTransplantationinaRodentModelofParkinson'sDisease[J].StemCells,2006,-31- 24(3):781-792.[26]王革生,张庆俊,韩忠朝.人脐带间充质干细胞移植对大鼠脊髓损伤神经功能恢复的评价[J].中华神经外科杂志,2006,22(1):18-21.[27]赵璨,李慧,赵贤婧,等.人脐带间充质干细胞源性多巴胺能样神经元对帕金森病模型大鼠的疗效[J].江苏医药,2015(14):1616-1620.[28]卢爱丽.脐带间充质干细胞治疗帕金森病的疗效[J].中国老年学杂志,2013,33(21):5245-5247.[29]邱云,汪铮,路红社.脐带间充质干细胞移植治疗帕金森病8例[J].中国组织工程研究,2011,15(36):6833-6836.[30]季兴,李波,李婛,等.脐带间充质干细胞移植治疗帕金森病效果分析[J].中国实用神经疾病杂志,2014,17(2):8-10.[31]顾平,张忠霞,仇福成,等.人脐带间充质干细胞移植在缺血缺氧性脑病治疗中的作用[J].中国综合临床,2015(3):206-211.[32]CovaL,ArmenteroMT,ZennaroE,etal.MultipleneurogenicandneurorescueeffectsofhumanmesenchymalstemcellaftertransplantationinanexperimentalmodelofParkinson'sdisease[J].BrainResearch,2010,1311(1311):12-27.[33]顾蔚,顾健.脐带间充质干细胞的归巢机制[J].中国组织工程研究,2013,17(6):1135-1140.[34]LevyYS,BahatstroomzaM,LevyYS,etal.Regenerativeeffectofneural-inducedhumanmesenchymalstromalcellsinratmodelsofParkinson'sdisease[J].Cytotherapy,2008,10(4):340-352.[35]ZhaoY,YangC,WangH,etal.Therapeuticeffectsofbonemarrow-derivedmesenchymalstemcellsonpulmonaryimpactinjurycomplicatedwithendotoxemiainrats[J].InternationalImmunopharmacology,2013,15(2):246-53.[36]LeeOK,KuoTK,ChenWM,etal.Isolationofmultipotentmesenchymalstemcellsfromumbilicalcordblood[J].Blood,2004,103(5):1669-1675.[37]蔡琼霞,熊华锋,胡葵葵,等.脐血源性和脐带源性的间充质干细胞生物学特性的比较[J].北京医学,2008,30(7):438-440.[38]LeeES,YuSH,JangYJ,etal.TransplantationofBoneMarrow-DerivedMesenchymalStemCellsintotheDevelopingMouseEye[J].ActaHistochemicaEtCytochemica,2011,44(5):213-221.[39]吴立克,王晓娟,褚赛纯,等.脐血间充质干细胞移植治疗帕金森病30例[J].中国组织工程研究与临床康复,2009,13(40):7951-7954.[40]黄仕雄,刘军,文国强,等.Nurr1基因修饰人脐血间充质干细胞源性多巴胺能神经元移植治疗帕金森病[J].中山大学学报(医学科学版),2009,30(5):522-526.-32- 结论1）hUC-MSCs经静脉移植对PD患者安全有效，可以改善MS及大部分NMS，但对自主神经功能症状改善不明显。2）与移植前相比较，移植后1个月、移植后3个月均有效，1个月到3个月期间基本处于稳定状态，疗效可维持到第3个月。3）性别、病程对疗效有影响。女性在自主神经症状、认知功能、日常生活能力方面的疗效更明显；病程≥5年组RBD症状、RLS症状疗效更明显。-33- 附录A统一帕金森病评定量表第三部分（UPDRSⅢ）三、运动检查20c.左上肢18.言语（表达）0=无0=正常1=轻度，有时出现1=表达、理解和(或)音量轻度下降2=幅度小而持续，或中等幅度间断出2=单音调，含糊但可听懂，中度受损现3=明显损害，难以听懂3=幅度中等，多数时间出现4=无法听懂4=幅度大，多数时间出现19.面部表情20d.右下肢0=正常0=无1=略呆板，可能是正常的“面无表情”1=轻度，有时出现2=轻度但肯定是面部表情差2=幅度小而持续，或中等幅度间断出3=中度表情呆板，有时张口现4=面具脸，几乎完全没有表情，口张3=幅度中等，多数时间出现开在0.6cm或以上4=幅度大，多数时间出现20.静止性震颤:20e.左下肢20a.面部、嘴唇、下颌0=无0=无1=轻度，有时出现1=轻度，有时出现2=幅度小而持续，或中等幅度间断出2=幅度小而持续，或中等幅度间断出现现3=幅度中等，多数时间出现3=幅度中等，多数时间出现4=幅度大，多数时间出现4=幅度大，多数时间出现21.手部动作性或姿势性震颤:20b.右上肢21a.右上肢0=无0=无1=轻度，有时出现1=轻度，活动时出现2=幅度小而持续，或中等幅度间断出2=幅度中等，活动时出现现3=幅度中等，持物或活动时出现3=幅度中等，多数时间出现4=幅度大，影响进食4=幅度大，多数时间出现21b.左上肢-34- 0=无时可查出1=轻度，活动时出现2=轻到中度2=幅度中等，活动时出现3=明显，但活动范围不受限3=幅度中等，持物或活动时出现4=严重，活动范围受限4=幅度大，影响进食22e.左下肢22.强直（患者取坐位，放松，以大0=无关节的被动活动来判断，可以忽略“齿轮1=轻度，或仅在镜像运动及加强试验样感觉”）时可查出22a.颈部2=轻到中度0=无3=明显，但活动范围不受限1=轻度，或仅在镜像运动及加强试验4=严重，活动范围受限时可查出23.手指拍打试验（拇食指尽可能大2=轻到中度幅度、快速地做连续对掌动作）3=明显，但活动范围不受限23a.右手4=严重，活动范围受限0=正常（≥15次/5秒）22b.右上肢1=轻度减慢和（或）幅度减小（11～0=无14次/5秒）1=轻度，或仅在镜像运动及加强试验2=中等障碍，有肯定的早期疲劳现象，时可查出运动中可以有偶尔的停顿（7～10次/5秒）2=轻到中度3=严重障碍，动作起始困难或运动中3=明显，但活动范围不受限有停顿（3～6次/5秒）4=严重，活动范围受限4=几乎不能执行动作（0～2次/5秒）22c.左上肢23b.左手0=无0=正常（≥15次/5秒）1=轻度，或仅在镜像运动及加强试验1=轻度减慢和（或）幅度减小（11～时可查出14次/5秒）2=轻到中度2=中等障碍，有肯定的早期疲劳现象，3=明显，但活动范围不受限运动中可以有偶尔的停顿（7～10次/5秒）4=严重，活动范围受限3=严重障碍，动作起始困难或运动中22d.右下肢有停顿（3～6次/5秒）0=无4=几乎不能执行动作（0～2次/5秒）1=轻度，或仅在镜像运动及加强试验24.手运动（尽可能大幅度地做快速-35- 连续的伸掌握拳动作）3=严重障碍，动作起始时经常犹豫或24a.右手运动中有停顿0=正常4=几乎不能执行动作1=轻度减慢或幅度减小26.腿部灵活性（连续快速地脚后跟2=中等障碍，有肯定的早期疲劳现象，踏地，腿完全抬高，幅度约为2厘米）偶在运动中出现停顿26a.右下肢3=严重障碍，动作起始时经常犹豫或0=正常运动中有停顿1=轻度减慢或幅度减小4=几乎不能执行动作2=中等障碍，有肯定的早期疲劳现象，24b.左手偶在运动中出现停顿0=正常3=严重障碍，动作起始时经常犹豫或1=轻度减慢或幅度减小运动中有停顿2=中等障碍，有肯定的早期疲劳现象，4=几乎不能执行动作偶在运动中出现停顿26b.左下肢3=严重障碍，动作起始时经常犹豫或0=正常运动中有停顿1=轻度减慢或幅度减小4=几乎不能执行动作2=中等障碍，有肯定的早期疲劳现象，25.轮替动作（两手垂直或水平作最偶在运动中出现停顿大幅度的旋前和旋后动作）3=严重障碍，动作起始时经常犹豫或25a.右手运动中有停顿0=正常4=几乎不能执行动作1=轻度减慢或幅度减小27.起立（患者双手臂抱胸从直背木2=中等障碍，有肯定的早期疲劳现象，椅或金属椅子站起）偶在运动中出现停顿0=正常3=严重障碍，动作起始时经常犹豫或1=缓慢，或可能需要试1次以上运动中有停顿2=需扶扶手站起4=几乎不能执行动作3=向后倒的倾向，必须试几次才能站25b.左手起，但不需帮助0=正常4=没有帮助不能站起1=轻度减慢或幅度减小28.姿势2=中等障碍，有肯定的早期疲劳现象，0=正常直立偶在运动中出现停顿1=不很直，轻度前倾，可能是正常老-36- 年人的姿势30.姿势的稳定性（突然向后拉双肩2=中度前倾，肯定是不正常，可能有时所引起的姿势反应，患者应睁眼直立，轻度的向一侧倾斜双脚略分开并做好准备）3=严重前倾伴脊柱后突，可能有中度0=正常的向一侧倾斜1=后倾，无需帮助可自行恢复4=显著屈曲，姿势极度异常2=无姿势反应，如果不扶可能摔倒29.步态3=非常不稳，有自发的失去平衡现象0=正常4=不借助外界帮助不能站立1=行走缓慢，可有曳步，步距小，但31.躯体少动（梳头缓慢、手臂摆动无慌张步态或前冲步态减少，幅度减小，整体活动减少）2=行走困难，但还不需要帮助，可能0=无有某种程度的慌张步态、小步或前冲1=略慢，似乎是故意的，在某些人可3=严重异常步态，行走需帮助能是正常的，幅度可4=即使给予帮助也不能行走-37- 附录BSCOPA-AUT中文量表通过这份调查问卷,我们希望了解你在过去的一个月的身体状况。如：小便困难、过度出汗等。回答这些问题，在最能反映你的状况的括号里画√。如果你填错了,请改为×，在正确答案里画√。如果你在过去的一个月里已经使用与提问相关的药物,请你在最后一页问题中说清你的用药情况。得分标准：从不0偶尔1有时2经常3尿管4没有0是11、在过去的一个月里有没有吞咽困难或呛咳?从不（）偶尔（）有时（）经常（）2、在过去的一个月里,你有没有流口水?从不（）偶尔（）有时（）经常（）3、在过去的一个月里,有没有曾吃饭时感到哽噎?从不（）偶尔（）有时（）经常（）4、在过去的一个月里,你是否吃饭的时候很快就饱了?从不（）偶尔（）有时（）经常（）5、在过去的一个月里,你有便秘吗?从不（）偶尔（）有时（）经常（）6、在过去的一个月,你大便费力吗?从不（）偶尔（）有时（）经常（）7、在过去的一个月里,你大便失禁过吗?从不（）偶尔（）有时（）经常（）问题8~13了解小便情况。如果你使用一个尿管,你可以在尿管后画√。8、在过去的一个月里,你有憋尿困难吗?从不（）偶尔（）有时（）经常（）尿管（）9、在过去的一个月里,你有尿失禁吗?从不（）偶尔（）有时（）经常（）尿管（）10、在过去的一个月里,你有排尿不净的感觉吗?从不（）偶尔（）有时（）经常（）尿管（）11、在过去的一个月里,有尿无力吗?从不（）偶尔（）有时（）经常（）尿管（）-38- 12、在过去的一个月里,你是否在2小时内不得不又排尿?（白天大于五次）从不（）偶尔（）有时（）经常（）尿管（）13、在过去的一个月里,你有夜间尿频吗?（大于两次）从不（）偶尔（）有时（）经常（）尿管（）14、在过去的一个月里,当站起来时有头晕、视物模糊、不能思考吗?从不（）偶尔（）有时（）经常（）15、在过去的一个月,你站立一段时间后感到头晕吗?从不（）偶尔（）有时（）经常（）16、你在过去的6个月里发生过晕厥吗?从不（）偶尔（）有时（）经常（）17、在过去的一个月里,你有没有在白天出汗过度?从不（）偶尔（）有时（）经常（）18、在过去的一个月里,你有没有夜间出汗过度?从不（）偶尔（）有时（）经常（）19、在过去的一个月里,你有没有对亮光过度敏感（畏光）?从不（）偶尔（）有时（）经常（）20、在过去的一个月里,你感到怕冷吗?从不（）偶尔（）有时（）经常（）21、在过去的一个月里,你感到怕热吗?从不（）偶尔（）有时（）经常（）下面的问题是关于性生活。虽然我们都知道性是一个私人话题,但我们仍然希望你回答这些问题。对于这个问题上考虑任何形式的性接触（性伴侣或手淫）。其他的答案可以补充在后面。例如：一个月你没有性生活。男性回答问题22和23，22、在过去的一个月里,你已经无能为力(不能或维护勃起)吗?从不（）偶尔（）有时（）经常（）23、在过去的一个月里,无法射精的频度?从不（）偶尔（）有时（）经常（）在过去的一个月里,你是否采取药物治疗勃起障碍?(如果是这样的话,哪个药物)没有（）是（）名称（）女性回答24和25-39- 24、在过去的一个月里,是你在性交时阴道是否过于干燥？从不（）偶尔（）有时（）经常（）25、在过去的一个月里,你达到性高潮有困难吗？从不（）偶尔（）有时（）经常（）每个人必须回答的问题。下面的问题是关于使用药物,包括处方和非处方药。如果你使用药物,请给出药物的名字。26、在过去的一个月里,你用药物治疗：便秘没有（）是（）药物名称（）小便的问题没有（）是（）药物名称（）血压没有（）是（）药物名称（）其他症状（非帕金森病的症状）没有（）是（）药物名称（）-40- 附录C汉密尔顿焦虑量表14项（HAMA14）姓名：性别：年龄：岁请选择最适合病人情况的答案（无症状0轻1中等2重3极重4）1.焦虑心境：担心、担忧，感到有最坏的事情将要发生，容易激惹2.紧张：紧张感，易疲劳，不能放松，情绪反应，易哭、颤抖、感到不安3.害怕：害怕黑暗，陌生人，一人独处，动物，乘车或旅行及人多的场合4.失眠：难以入睡，易醒，多梦、梦魇，夜惊、醒后感疲倦5.认知功能：或称记忆、注意障碍。注意力不能集中，记忆力差6.抑郁心境：丧失兴趣，对以往爱好缺乏快感，忧郁、早醒、昼重夜轻7.肌肉系统症状：肌肉酸痛、抽动，不灵活，牙齿打颤，声音发抖8.感觉系统症状：视觉模糊，发冷发热，软弱无力感，浑身刺痛9.心血管系统症状：心动过速，心悸，胸痛，血管跳动感，昏倒感，心搏脱漏10.呼吸系统症状：胸闷，窒息感，叹息，呼吸困难11.胃肠道症状：吞咽困难，消化不良，肠动感，腹泻，体重感轻，便秘12.生殖泌尿系统症状：尿意频数，尿急，停经，性冷淡，阳萎13.植物神经系统症状：口干，潮红、苍白、易出汗、起"鸡皮疙瘩"等14.会谈时行为表现(1)一般表现，紧张、面肌抽动、不宁顿足、手发抖、皱眉、肌张力高、叹息样呼吸、面色苍白；(2)生理表现，吞咽、打呃、安静时心率快、呼吸快(20次／分以上)，腱反射亢进，震颤、瞳孔放大、眼睑跳动、易出汗、眼球突出。-41- 附录D汉密尔顿抑郁量表24项（HAMD24）HAMD大部分项目采用0～4分的5级评分法。各级的标准为：（0）无；（1）轻度；（2）中度；（3）重度；（4）极重度。少数项目采用0～2分的3级评分法，其分级的标准为：（0）无；（1）轻～中度；（2）重度。1．抑郁情绪：（1）只在问到时才诉述；（2）在访谈中自发地表达；（3）不用言语也可以从表情、姿势、声音或欲哭中流露出这种情绪；（4）病人的自发言语和非语言表达（表情，动作）几乎完全表现为这种情绪。2．有罪感：（1）责备自己，感到自己已连累他人；（2）认为自己犯了罪，或反复思考以往的过失和错误；（3）认为目前的疾病，是对自己错误的惩罚，或有罪恶妄想；（4）罪恶妄想伴有指责或威胁性幻觉。3．自杀：（1）觉得活着没有意义；（2）希望自己已经死去，或常想到与死有关的事；（3）消极观念（自杀念头）；（4）有严重自杀行为。4．入睡困难（初段失眠）：（1）主诉有入睡困难，上床半小时后仍不能入睡。（要注意平时病人入睡的时间）；（2）主诉每晚均有入睡困难。5．睡眠不深（中段失眠）：（1）睡眠浅，多恶梦；（2）半夜（晚12点钟以前）曾醒来（不包括上厕所）。6．早醒（末段失眠）：（1）有早醒，比平时早醒1小时，但能重新入睡（应排除平时的习惯）；（2）早醒后无法重新入睡。7．工作和兴趣：（1）提问时才诉述；（2）自发地直接或间接表达对活动、工作或学习失去兴趣，如感到没精打彩，犹豫不决，不能坚持或需强迫自己去工作或活动；（3）活动时间减少或成效下降，住院病人每天参加病房劳动或娱乐不满3小时；（4）因目前的疾病而停止工作，住院者不参加任何活动或者没有他人帮助便不能完成病室日常事务（注意不能凡住院就打4分）。8．阻滞（指思维和言语缓慢，注意力难以集中，主动性减退）：（1）精神检查中发现轻度阻滞；（2）精神检查中发现明显阻滞；（3）精神检查进行困难；（4）完全不能回答问题（木僵）。9．激越：（1）检查时有些心神不定；（2）明显心神不定或小动作多；（3）不能静坐，检查中曾起立；（4）搓手、咬手指、扯头发、咬嘴唇。10．精神性焦虑：（1）问及时诉述；（2）自发地表达；（3）表情和言谈流露出明显忧虑；（4）明显惊恐。-42- 11．躯体性焦虑（指焦虑的生理症状，包括：口干、腹胀、腹泻、打呃、腹绞痛、心悸、头痛、过度换气和叹气，以及尿频和出汗）：（1）轻度；（2）中度，有肯定的上述症状；（3）重度，上述症状严重，影响生活或需要处理；（4）严重影响生活和活动。12．胃肠道症状：（1）食欲减退，但不需他人鼓励便自行进食；（2）进食需他人催促或请求和需要应用泻药或助消化药。13．全身症状：（l）四肢，背部或颈部沉重感，背痛、头痛、肌肉疼痛，全身乏力或疲倦；（2）症状明显。14．性症状（指性欲减退，月经紊乱等）：（1）轻度；（2）重度；（3）不能肯定，或该项对被评者不适合（不计入总分）。15．疑病：（1）对身体过分关注；（2）反复考虑健康问题；（3）有疑病妄想；（4）伴幻觉的疑病妄想。16．体重减轻：按病史评定：（1）患者诉述可能有体重减轻；（2）肯定体重减轻。按体重记录评定：（1）一周内体重减轻超过0.5公斤；（2）一周内体重减轻超过1公斤。17．自知力：（0）知道自己有病，表现为抑郁；（1）知道自己有病，但归咎伙食太差，环境问题，工作过忙，病毒感染或需要休息；（2）完全否认有病。18．日夜变化（如果症状在早晨或傍晚加重，先指出是哪一种，然后按其变化程度评分）（早上变化评早上，晚上变化评晚上）：（1）轻度变化：晨1、晚1；（2）重度变化：晨2、晚2。19．人格解体或现实解体（指非真实感或虚无妄想）：（1）问及时才诉述；（2）自然诉述；（3）有虚无妄想；（4）伴幻觉的虚无妄想。20．偏执症状：（1）有猜疑；（2）有牵连观念；（3）有关系妄想或被害妄想；（4）伴有幻觉的关系妄想或被害妄想。21．强迫症状（指强迫思维和强迫行为）：（1）问及时才诉述；（2）自发诉述。22．能力减退感：（l）仅于提问时方引出主观体验；（2）病人主动表示有能力减退感；（3）需鼓励、指导和安慰才能完成病室日常事务或个人卫生；（4）穿衣、梳洗、进食、铺床或个人卫生均需他人协助。23．绝望感：（1）有时怀疑“情况是否会好转”，但解释后能接受；（2）持续感到“没有希望”，但解释后能接受；（3）对未来感到灰心、悲观和失望，解释后不能解除；（4）自动地反复诉述“我的病好不了啦”诸如此类的情况。24．自卑感：（1）仅在询问时诉述有自卑感（我不如他人）；（2）自动地诉述有自卑感；（3）病人主动诉述；“我一无是处”或“低人一等”，与评2分者只是程度上的差别；（4）自卑感达妄想的程度，例如“我是废物”或类似情况。-43- 附录E蒙特利尔认知评估量表（MoCA）-44- 附录F日常生活活动能力量表ADL量表(Barthel指数)部分独立或需部分帮需极项目独立完全依赖助大帮助进餐1050洗澡50修饰(洗脸、刷牙、刮脸、梳头)50穿衣(系鞋带、钮扣)1050大便105(每周＜1次失控)0(失控)小便105(每24h＜1次失控)0(失控)用厕(擦净、整理衣裤、冲水)1050床椅转移151050平地走45米151050上下楼梯1050总分独立轻度依赖中度依赖重度依赖完全依赖评定标准100分75~95分50~70分25~45分0~20分说明：1、能吃任何正常饮食（不仅是软饭），食物可由其他人做或端来。5分指别人夹好菜后病人自己吃2、5分=必须能不看着进出浴室，自己擦洗；淋浴不须帮助或监督，独立完成3、指24～48小时情况，由看护者提供工具，也给5分：如挤好牙膏，准备好水等4、应能穿任何衣服，5分=需别人帮助系扣、拉链等，但病人能独立披上外套5、指1周内情况6、指24～48小时情况,插尿管的病人能独立完全管理尿管也给10分7、病人应能自己到厕所及离开，5分指能做某些事8、0分=坐不稳，须两个人搀扶；5分=1个强壮的人/熟练的人/2个人帮助，能站立9、15分=指在屋内活动，可以借助辅助工具。如用轮椅，必须能拐弯或自行出门而不须帮助，10分=1个未经训练的人帮助，包括监督或看护10、10分=可独立借助辅助工具上楼-45- 附录G不宁腿综合征严重程度问卷根据最近1-2周来的情况，在符合的选项上划一个√1.总的看来，您如何评价不宁腿综合征给您的腿部或臂部带来的不适？（4）十分严重（3）严重（2）中等程度（1）轻微（0）没有不适2.总的看来，您如何评价因不宁腿综合征而带来的被迫的活动？（4）十分严重（3）严重（2）中等程度（1）轻微（0）没有不适3.总的看来，通过活动，您腿部或臂部的不适的缓解如何？（4）无缓解（3）轻度缓解（2）中等程度的缓解（1）完全或基本完全缓解（0）没有不宁腿综合征的症状4.总的看来，因不宁腿综合征而导致的睡眠问题的严重程度（4）十分严重（3）严重（2）中等程度（1）轻微（0）没有不适5.因不宁腿综合征而导致的疲乏或困倦的程度（4）十分严重（3）严重（2）中等程度（1）轻微（0）没有不适6.总的看来，您的不宁腿综合征的严重程度（4）十分严重（3）严重（2）中等程度（1）轻微（0）没有不适7.不宁腿综合征的发作频率（4）十分严重（每周6到7天）（3）严重（每周4到5天）（2）中等程度（每周2到3天）（1）轻微（每周一次或更少）（0）没有发作8.当不宁腿综合征发作时，每天病情的严重程度如何（4）十分严重（每24小时有8小时或以上的发作）（3）严重（每24小时有3至8小时的发作）（2）中等程度（每24小时有1至3小时的发作）（1）轻微（每24小时中发作不足1小时）（0）无发作9．总的看来，不宁腿综合征对您的家庭生活、社交及工作的影响的严重程度（4）十分严重（3）严重（2）中等程度（1）轻微（0）没有不适10.您是否因不宁腿综合征感到愤怒、抑郁、悲伤、焦虑或易激惹？这些情绪困扰的严重程度如何？（4）十分严重（3）严重（2）中等程度（1）轻微（0）没有不适-46- 附录H匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）指导语；下面一些问题是关于您最近1个月的睡眠状况，请选择或填写符合您近1个月实际情况的答案，请回答下列问题。1.近1个月，晚上上床睡觉通常几点钟□□：□□2.近1个月，从上床到入睡通常需要多长时间□□分钟3.近1个月，通常早上几点起床□□：□□4.近1个月，每夜通常实际睡眠几个小时□□小时1=无2=＜1次/周3=1-2次/周4=≥3次/周5.夜间去厕所6.入睡困难（30分钟不能入睡）7.呼吸不畅8.咳或鼾声高9.感觉冷10.感觉热11.做恶梦12.疼痛不适13.其他影响睡眠的情况14.近1个月，总的来说，您认为自己的睡眠质量：1=很好2=＜较好3=较差4=很差15.近1个月，您用药催眠的情况：1=无2=＜1次/周3=1-2次/周4=≥3次/周16.近1个月，您常感到困倦吗？1=无2=＜1次/周3=1-2次/周4=≥3次/周17.近1个月，您做事情精力不足吗？1=没有2=偶尔有3=有时有4=经常有-47- 附录IRBD量表根据夜间睡眠情况，选择最符合您的答案（没有0一年几次1一个月几次2每星期1-2次3每星期3次以上4）1、您睡觉时会不会做梦？012342、您睡觉时会不会经常做噩梦？012343、您的梦境会不会是一些令您忧伤难过的情景？012344、您的梦境会不会是一些与人争执、打斗？012345、您的梦境会不会一些令您害怕？012346、您有没有说梦话的情况？012347、当您做梦/做恶梦时，会否跟随梦境呼叫、尖叫或叫骂？012348、当您做梦/做恶梦时，会否跟随梦境动手动脚？012349、您有没有曾经在睡觉时掉下床？0123410a、您有没有在睡觉时弄伤过自己或身边的人？0123410b、您有没有在睡觉时差点弄伤过自己或身边的人？0123411、以上两题是否经常与做梦有关？0123412、以上这些情况会影响您的睡眠吗？01234-48- 附录J伦理审查批件-49- 附录K知情同意书患者姓名性别年龄住院号身份证拟行治疗方案：人脐带间充质干细胞移植治疗一：提示人脐带间充质干细胞具有高度的自我更新和多相分化潜能，在医学各个领域都具有研究和应用价值，目前已应用于多种临床治疗当中，在国外以及国内少数医院已经开始利用干细胞移植技术治疗多种难治的神经系统疾病。近年普遍认为脐带间充质干细胞移植在治疗过程中是安全有效的治疗手段，但也存在一定的不良反应，而且一次治疗不一定能达到预期的治疗目的。对这一情况向我们特地向家属讲明，如同意此种治疗，请家属或代理人书面表述意见。二：可能出现的不良反应：应用人脐带间充质干细胞静脉滴注，偶有皮肤发红、皮疹，有时会有食欲不振、恶心、呕吐等消化道反应及肝功能损害；还可引起骨痛、腰痛、胸痛等；还可能引起ALP，LDH升高及发热、头痛、倦怠、心悸、尿酸和肌酐升高等。应用相关药物的过敏反应或不适应性导致机体功能或器质性病变；我们已详细阅读以上内容，医师、护士已经为我和家属解释了我目前疾病的状况、本质以及实施干细胞治疗的目的。有关该治疗过程和风险的疑问已经得到了满意的答复。我们明白即使有正确的判断，精湛的技术和治疗，仍有可能出现并发症，这些并发症我们已经了解。为了能从治疗中获益，我们要求选择这种治疗方式，并接受可能出现的严重损伤甚至危及生命的风险。经慎重考虑，我和家属同意本次治疗。我授权医师在遇有紧急情况时，为保障我的生命安全实施必要的救治措施，保证承担全部所需费用，并书面表达我们的愿望和要求。患者签名：医师签名：监护人签名(与患者关系)：主任签名：201年月日-50- 致谢时光荏苒，三年的研究生学习生涯马上进入尾声，回首三年来，我得到了老师、同学的热情关怀以及家人的支持，值此论文完成之际，我要向他们表示最诚挚的谢意！首先，衷心的感谢王大力教授和顾平教授！两位教授渊博的学识、高尚的医德以及正直的人格是我毕生学习的榜样。学习上，老师对我们要求严格，还不惜牺牲宝贵的休息时间为我们修改论文，时刻督促我们前进；工作上，言传身教，老师认真负责的工作态度为我树立了榜样，并给予我临床实践学习的工作机会，提高了我的临床实践能力。在此，向两位老师致以深深的谢意。同时，我还要感谢徐应军教授、张江老师、常莉莎老师和彭延波老师，他们在我论文内容的修改以及整体结构的设计都给予了细致、有效的指导，并耐心的提出了宝贵的修改意见。感谢华北理工大学附属医院和河北医科大学第一医院神经内科所有老师在临床工作中给予我的教诲，您们善良优秀的品质、认真负责的工作态度和积极进取的精神永远是我学习的榜样！感谢研究生学院的郑桓、周磊等多位老师在生活上的关心和帮助。感谢我的师兄、师姐，我的同学以及我的师弟师妹们，她们在学习、工作和生活上给予我支持、鼓励和帮助，也希望我们友谊长存。最后，感谢我的家人，给予我一个稳定、安静的环境，他们作为我坚强的后盾，一直在背后默默的关心我、支持我、鼓励我，使我能够安心、顺利的完成学业。再次向关心我、支持我和帮助过我的所有人致以最诚挚的谢意！-51- 导师简介王大力男，教授，主任医师，硕士研究生导师。现任华北理工大学附属医院党委副书记、纪委书记；唐山市第十五届人民代表大会常委；农工党唐山市第八届委员会副主任委员；河北省康复医学质量控制中心副主任；担任中国卒中学会中西医结合分会副主任委员；中国康复医学会老年康复专业委员会神经康复学组组长；中国卒中学会移动医疗分会委员；中国研究型医学会移动医疗专业委员会委员；北京神经内科学会睡眠障碍分会常委、河北省医学会老年痴呆及相关疾病专业委员会副主任委员；河北省医师协会心身医学科医师分会第一届委员会副主任委员；河北省中老年保健协会第二届理事会常务理事；河北省中医药学会第七届理事会常务理事；河北省医师协会神经内科医师分会常委；河北省免疫学会第二届神经免疫专业委员会常委；河北省中西医结合学会第一届重症肌无力专业委员会常委；河北省康复医学会第四届理事会理事；河北省神经科学学会理事；河北省抗癫痫协会第二届理事；河北省医学会内科分会第六届委员会委员；唐山市医学会内科学分会主委；唐山市心理卫生协会心身医学分会主委。《中国煤炭工业医学杂志》2016年常务编委、副主编；中国心理卫生协会煤炭分会理事；唐山市科普专家服务团专家等。先后荣获河北省有突出贡献的中青年专家，河北省新世纪“三三三人才工程”第二层次人选，河北省优秀教师，唐山市第五、六批“市管优秀专家”，唐山市百名名医，唐山市十大科技创新人物，唐山市自然科学学科领军人物、唐山市职工经济技术创新活动创新能手等荣誉称号。致力于神经内科的临床及科研工作，擅长对脑血管病、帕金森、认知功能障碍及头痛、头晕等疾病的诊断和治疗。主编著作4部，撰写专业论文100余篇，荣获河北省科技进步奖等奖项10余项。其中发表在《JAMA》杂志上的论文做为全球前1%的科技论文被ESI全球高被引论文数据库收录；承担国际国内重大科研合作项目3项，国家、省级继续医学教育10余项，省部市级科研立项10余项。联合培养博士生1名，独立培养硕士研究生70余名。相关奖项包括：1、《急性脑梗死血压干预与近期预后的关系研究》荣获2016年河北省科技进步三等奖2、《急性脑梗死近期预后预测系列研究》2015年分别荣获唐山市科技进步一等奖和河北省科技进步三等奖；3、《脐血间充质干细胞对脑损伤的修复机制》2013年荣获河北省科技进步三等奖；4、《磁共振波谱分析对肌-52- 肉萎缩性侧索硬化病人临床应用价值的研究》2005年荣获河北省科技进步三等奖；5、《短暂性脑缺血发作神经保护临床研究》2013年荣获唐山市科技进步二等奖；6、《急性脑梗死血压干预与近期预后的关系研究》2016年荣获唐山市科技进步二等奖等。相关论文包括：2013年，《脑梗死急性期降压治疗与3个月预后关系的研究》、《血清胱抑素C与脑梗死后血管性认知障碍关系的研究》在《中华老年心脑血管病杂志》发表；2014年《Effectsofimmediatebloodpressurereductionondeathandmajordisabilityinpatientswithacuteischemicstroke:theCATISrandomizedclinicaltrial.》在《JAMA》发表；2014年，《CombinedactionofC-reactiveproteinandlipidprofilesonriskofhypertensionandprehypertensioninMongolianadultsinInnerMongolia，china》在《ChinMedJ》发表等。顾平，女，1970年12月出生，汉族，江苏无锡人，医学博士，留德博士后，教授，主任医师，硕士生导师；现任河北医科大学第一医院老年病科主任，神经内二科主任，脑功能检查室主任。河北省脑老化与认知神经科学实验室常务副主任，河北省河北医科大学硕士生导师，河北省三三三人才工程二层次人选。在中国睡眠研究会理事、中华医学会神经病学分会睡眠学组、中国医师协会睡眠医学专业委员会、中国医师协会神经病学分会神经心理与情感障碍专业委员会、中国睡眠研究会睡眠与心理卫生专业委员会等担任职务，并担任河北省医学会老年痴呆及相关疾病分会主任委员，河北省心理卫生学会心身医学委员会副主任委员，石家庄市医学会卒中预警预防专业委员会副主任委员。先后主持国家自然科学基金资助项目一项，河北省自然科学基金资助项目五项，河北省国际合作项目以及河北省科技攻关课题项目各2项。获得1项河北省科技进步二等奖，2项河北省科技进步三等奖，河北省青年科技工作者协会科技进步一等奖2项，河北省医学会优秀科技成果一等奖2项，河北省医学会优秀科技成果二等奖2项，在国内外发表论文100余篇。其中SCI论文7篇。专著3部。-53- 作者简介基本信息姓名：叶宏远性别：男民族：汉政治面貌：中共党员出生年月：1982.01.08出生地：河北省秦皇岛市学位：硕士学位学历：研究生学历学习、工作经历：2010.09~2015.06华北理工大学本科2015.09~至今华北理工大学硕士研究生在学期间发表论文和著作：（1）王大力,叶宏远,张雅惠等.脐带间充质干细胞移植治疗帕金森病的临床疗效.(录用,待发表)科研成果和奖励：荣获“优秀生源奖学金”及“一等奖学金”-54- 学位论文数据集脐带间充质干细胞；移植；帕金森病；疗效帕金森病R742.5320.542018307145[公开]资助基金无华北理工大学硕士脐带间充质干细胞移植治疗帕金森病的临床疗效及其影中文响因素研究资源形式：［文本（√）］［视频（）］［音频（）］［其他（）］推荐形式application/msword;application/pdf叶宏远华北理工大学10081神经病学神经系统退行性疾病3年2018.4［著者声明（可不填）］王大力主任医师华北理工大学附属医院顾平主任医师河北医科大学第一医院063000徐应军李永秋、张江陈乃耀、彭延波、李永秋2018.05.25华北理工大学唐山临床医学硕士201852A4注：共37项，其中标明（可选）项可不填，必填数据24项。-55-