腰痛病腰椎间盘突出症中医诊疗方案2018版

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腰痛病（腰椎间盘突出症）中医诊疗方案2018版一、诊断（一）疾病诊断参照1994年国家中医药管理局发布的中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》1.多有腰部外伤，慢性劳损或寒湿史。大部分患者在发病前多有慢性腰痛史。2.常发于青壮年。3.腰痛向臀部及下肢放射，腹压增加（如咳嗽,喷嚏）时疼痛加重4.脊柱侧弯，腰椎生理弧度消失，病变部位椎旁有压痛，并向下肢放射，腰活动受限。5.下肢受累神经支配区有感觉过敏或迟钝，病程长着可出现肌肉萎缩。直腿抬高或加重实验阳性，膝，跟腱反射减弱或消失，拇指背伸力可减弱。6．病变部位棘突旁压痛并向下肢放射，表现为典型的跛行步态，开始需扶拐行走，甚至不能行走7X线片检查：脊柱侧弯，腰生理前屈变浅，病变椎间盘可能变窄，相应边缘有骨赘增生。CT或MRI检查可显示椎间盘突出的部位及程度。(二)疾病分期1.急性期：腰腿痛剧烈，活动受限明显，不能站立，行走，肌肉痉挛。2.缓解期：腰腿痛缓解，活动好转，但仍有痹痛，不耐劳。3.康复期：腰腿痛症状基本消失，但有腰腿乏力，不能长时站立，行走 (三)证候诊断1.血瘀气滞证：近期腰部有外伤史，腰腿痛剧烈，痛有定处，刺痛，腰部僵硬，俯仰活动艰难，痛处拒按，舌质暗紫，或有瘀斑，舌苔薄白或薄黄，脉沉涩或脉弦。2.寒湿阻络证：腰腿部冷痛重着，转侧不利，痛有定处，虽静卧亦不减或反而加重，日轻夜重，遇寒痛增，得热则减，舌质胖淡，苔白腻，脉弦紧，弦缓或沉紧。3.湿热阻络证：腰筋腿痛，痛处伴有热感，或见肢节红肿，口渴不欲饮，苔黄腻，脉濡数或滑数。4.肝肾亏虚证：腰腿痛缠绵日久，反复发作，乏力，不耐劳，劳则加重，卧则减轻，包括肝肾阴虚及干肾阳虚证。阴虚证症见：心烦失眠，口苦咽干，舌红少津，脉弦细而数。阳虚证症见：四肢不温，形寒畏冷，筋脉拘挛，舌质胖淡，脉沉细无力等症。二、治疗方案（一）手法治疗1.松解手法，包括点法，压法，摇法，滚法，推法，掌揉法，拍法，弹拨法等放松肌肉类手法，适用于急性期或者整复手法之前的准备手法。松解类手法要求：均匀，持久，有力，柔和，深透，要做到“柔中有刚，刚中有柔”。2.整复类手法，包括俯卧拔伸法，斜板腰椎法，牵引按压法，腰椎旋扳法等适用于缓解期及康复期。可根据患者具体情况及耐受性，以及医师的治疗体会可单项或者多项组合各类整复手法。急性期可根据医师的经验以及患者的具体情况慎重选择整复类手法。（1）俯卧拔伸法：术者一手按压患者腰部，另一手托住患者两腿或者单腿，使其下肢尽量后伸。两手相对用力，有时可听到一声弹响。可做1~2次。 （2）斜扳腰椎法：患者健侧侧卧，患侧在上，患侧的下肢屈曲，健侧下肢伸直。术者站立其面前，肘部弯曲，用一肘部前臂上端搭在患侧肩前方向外推动，另以肘部上臂下段搭在臀部向内扳动，调整患者肩部于臀部的位置，使患者要追逐渐旋转，扭转中心正好落在病变腰椎节段上。当将脊柱扭转致弹性限制位时，术者可以感受到抵抗，适时做一突发有控制的扳动，扩大扭转幅度3°—5°，可听到“咔哒”声响，一般表示复位成功。注意切不可使用暴力，扳动药“轻巧，短促，随发随收，关节弹响虽常标识手法复位成功，但不可追求弹响。（3）牵引按压法：患者俯卧，一助手于床头抱住患者肩部，另一助手拉患者两踝，对抗牵引数分钟。术者用拇指或掌根按压通电部位。按压时结合两助手牵引力，增加按压的力量。（4）腰椎旋转扳法：患者坐位，腰部放松。以右侧为患侧为例：助手固定患者左侧下肢及骨盆，术者坐于右后侧，左手拇指抵住需扳动的棘突右侧方，右手从患者右侧腋下穿过，向上从项后按压住患者左侧肩部，令患者主动缓慢弯腰至最大限度后，再向右侧旋转至一定限度时，术者左手拇指从右向左顶推棘突，右手扳肩右旋，而右肘同时上台。上述三个动作同时协调进行，使腰部旋转达最大幅度，常可感到左手拇指下棘突滑动感或听到腰部发出“咔嗒”声响。3.其他特色手法治疗：可根据各自的治疗体会使用一些相关手法，如麻醉下大推拿等。4.手法治疗注意事项：有下列情形之一的，忌用或慎用手法：（1）影像学示巨大型，游离型腰椎间盘突出症，或病情较重，神经有明显受损者，慎用手法治疗；（2）体质较弱，或者孕妇等；（3）患有严重心脏病，高血压，肝肾等疾病患者； （4）体表皮肤破损，溃烂或皮肤病患者；有出血倾向的血液病患者。（二）辩证用药1.辩证选择口服中药汤剂或中成药（1）血瘀气滞证治法：行气活血，祛瘀止痛。推荐方药：身痛逐淤汤加减。川芎，当归，五灵脂，香附，甘草，羌活，没药，牛膝，秦艽，桃仁，红花，地龙等。中成药：七厘胶囊，腰痹通胶囊等。（2）寒湿阻络证治法：温经散寒，祛湿通络。推荐方药：独活寄生汤加减。独活，桑寄生，杜仲，牛膝，党参，当归，熟地黄，白芍，川芎，桂枝，茯苓，细辛，防风，秦艽，蜈蚣，乌梢蛇等。中成药：小活络丹等（3）湿热阻络证治法：清热利湿，通络止痛推荐方药：大秦艽汤或当归拈痛烫加减。川芎，独活，当归，白芍，地龙，甘草，秦艽，羌活，防风，白芷，黄芩，白术，茯苓，生地，熟地等。中成药：二妙散等（4）肝肾亏虚证治法：补益肝肾，通络止痛。阳虚证推荐方药：右归丸加减。山药，山萸肉，杜仲，附子，桂枝，枸杞子，鹿角胶，当归，川芎，狗脊，牛膝，川断，桑寄生，菟丝子等。 阴虚证推荐方药：虎潜丸加减。知母，黄柏，熟地，锁阳，龟甲，白芍，牛膝，陈平，当归，狗骨等。中成药：独活寄生胶囊，健步虎潜丸等。2.中药辨证外治：中药敷贴：急性期用定痛膏及其他活血止痛类膏药；缓解期及康复期用狗皮膏及其他温通经络的膏药。每日一贴。中药熏洗：根据不同的辨证分型，将煎煮好的中药汤剂，先以热气熏蒸患处，待水温适度时再用药水浸洗患处。每日一次，每次15—20分钟。（三）牵引疗法：电动牵引：采用尖端或持续的电动骨盆牵引，牵引力为体重的1/5—1/4左右，每天一次，每次10—20分钟，适合于非急性期患者。急性期慎用牵引。其他牵引：三维多功能牵引床牵引等。（四）针灸疗法1.主要穴位采用腰椎夹脊穴，膀胱经穴和下肢坐骨神经沿线穴位，可辅助脉冲电治疗。急性期以每日针1次，以泻法为主；缓解期及康复期可隔日一次，以补法泻法相互结合，配合患者四型辨证取穴。2.腹针及平衡针治疗，根据急性期，缓解期，康复期辨证取穴。2.腹针及平衡针治疗，根据急性期，缓解期，康复期辨证取穴。3.灸法：直接灸，艾条灸，温针灸，雷火灸等。（五）物理治疗蜡疗，红外线照射，电磁疗法等，可根据患者情况每日予以单项或者多项选择性治疗。（六）运动治疗 运动疗法可明显增强患者腰腹肌肌力和腰部协调性，增加腰椎的稳定性，有利于维持各种治疗的疗效。急性期过后，即开始腰背肌运动疗法，主要有：1.游泳疗法：可每日游泳20—30分钟，注意保暖，一般在夏季执行。2.仰卧架桥：仰卧位，双手叉腰，双膝屈曲致90°，双足掌平放床上，挺起躯干，以头后枕部及双肘支撑上半身，双足支撑下半身，呈半拱桥形，当挺起躯干架桥时，双膝稍向两侧分开。每日两次，每次重复10-20次。3.“飞燕式”：患者俯卧。依次以下动作；（1）两腿交替向后做过伸动作（2）两腿同时做过伸动作（3）两腿不动，上身躯体向后背伸（4）上身与两腿同时背伸（5）还原，每个动作重复10—20次（七）其他治疗：在急性期根据疼痛程度，选择性使用脱水，止痛，消除神经根炎症药物对症治疗。（如甘露醇，西乐葆，双氯芬酸钠，地塞米松，甲强龙等）（八）腰椎间盘射频热凝治疗适应症1.椎间盘源性,根性疼痛保守治疗3个月无效2.椎间盘源性下腰痛保守治疗3个月无效3.椎间盘膨出症保守治疗3个月无效4.无合并骨性椎管狭窄,无后纵韧带或黄韧带钙化5.保守治疗效果不佳,病史虽短,但病人痛苦大6.腰椎手术失败综合症操作方法：在C臂X线机定位后，将套管针插入突出的椎间盘。置入热凝电极，测试感觉及运动神经值。按60C0—70C0---80C030秒，90C0180秒。 （九）手术治疗：如游离型脱出或者巨大型椎间盘突出，髓核压迫神经根明显，并出现下肢肌力下降，感觉减退，严重影响生活工作，且保守治疗无效者，根据具体手术适应症选择适宜的手术治疗。（十）护理1.急性期的护理：急性期的病人因疼痛较剧烈，常需住院治疗。（1）告知患者急性期应以卧床休息为主，减轻腰椎负担，避免久坐，弯腰等动作。（2）配合医生做好各种治疗后，向病人讲解各种治疗的注意事项：①腰椎牵引后患者宜平卧20分钟再翻身活动；②药物宜饭后半小时服用，以减少胃肠道刺激；（3）注意保暖，防止受凉，受凉时腰椎间盘突出症的重要诱因，防止受凉可给予腰部热敷和频谱仪照射。（4）做好心理护理，介绍相关知识，讲解情绪对疾病的影响，时患者保持愉快的心情，建立战胜腰痛病的信心。2.缓解期及康复期的护理：（1）指导患者掌握正确的下床方法：病人宜先滚向床的一侧，抬高床头，将腿放于床的一侧，用胳膊支撑自己起来，在站起前坐在床的一侧，把脚放在地上，按相反的顺序回到床上。（2）减轻腰部负荷，避免过度劳累，尽量不要弯腰提重物，如捡拾地上的物品宜双腿下蹲腰部挺直，动作要缓。（3）加强腰背肌功能锻炼，要注意持之以恒。（4）建立良好的生活方式，生活要有规律，多卧床休息，注意保暖。（5）病人应树立战胜疾病的决心。腰椎间盘突出症病程长，恢复慢，病人应保持愉快的心情，用积极了光的人生态度对待疾病。四、疗效评价（一）评价标准 参加JOA腰腿痛评分李彤进行疗效评价，治疗改善率=【（治疗后评分—治疗前评分）÷（满分29—治疗前评分）】×100%临床控制：改善率≥75%；腰腿痛及相关症状消失，直腿抬高试验阴性，恢复正常工作；显效：腰腿痛及相关症状减轻，直腿抬高试验阴性，基本恢复正常工作；改善率≥50且＜75%有效：腰腿痛及相关症状减轻，直腿抬高试验可疑阳性，部分恢复工作，但停药后有复发；改善率≥25且＜50%无效：腰腿痛及相关症状体征无改善，直腿抬高试验阳性，或者加重，改善率＜25%（二）评价方法评分项目评分结果下腰痛1无32偶尔轻度疼痛23经常轻度或偶尔严重的疼痛14经常或者持续严重的疼痛0腿部的疼痛和/或者麻木感1无32偶尔轻度疼痛23经常轻度或偶尔严重的疼痛14经常或者持续严重的疼痛0步态1正常32尽管出现疼痛，麻木或无力，仍能行走超过500米2 3由于出现疼痛，麻木或无力，不能行走超过500米14由于出现疼痛，麻木或无力，不能行走超过500米0直腿抬高试验1阴性2230—70度13小于30度0感觉障碍1无22轻度障碍（非主观）13明显障碍0运动障碍1正常（肌力5级）22轻度力弱（肌力4级）13明显减弱（肌力0—3级）0膀胱功能1正常02轻度排尿困难—33严重排尿困难（尿失禁或者尿潴留）—6项目严重受限中等受限无受限1卧床翻身0122站立0123洗澡012 4弯腰0125坐（约1小时）0126举或拿物0127行走012总分五、难点分析1.围手术期中医药治疗的手段较单一，没有形成规范的围手术期中医药治疗方案，康复期治疗及预防复发的手段少。应对这方面开展专项研究。2.部分患者保守治疗效果不理想，但又拒绝切开手术治疗或者愿意手术治疗但身体条件较差者，没有更好的治疗措施。3.部分患者出院后短期内复发