直医疗保险特殊疾病门诊补助病种临床指征及诊疗范围

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省直医疗保险特殊疾病门诊补助病种临床指征及诊疗范围一、肾衰竭透析治疗1.门诊治疗指征经二级（含二级）以上定点医疗机构确认为肾功能衰竭，达到下列标准，需要在门诊进行长期透析治疗的患者。1.1检查结果至少符合下列一项：血肌酐≥707μmol/L；内生肌酐清除率≤10ml/min，糖尿病患者的内生肌酐清除率可以为≤15ml/minL。1.2临床资料确认有：尿毒毒素中毒的心血管、呼吸、神经、血液、消化等系统的症状和体征。2.申报资料2.1二级（含二级）以上定点医疗机构诊断证明；2.2有关临床资料，包括症状、体征等；2.3尿液检查资料；2.4血常规检查资料；2.5血电解质检查资料；2.6肾功能检查资料，其中必须具有血肌酐和内生肌酐清除率的资料；2.7肾病专科副主任医师以上（含副主任医师）医生为患者制定的透析治疗计划，并有副主任医师以上（含副主任医师）医生签字。3.临床诊疗范围3.1透析治疗包括：腹膜透析、血液透析、血液滤过、血浆置换、血液灌流、结肠透析及与之相关的诊疗项目；3.2透析期间必需的支持治疗和相关治疗;3.3使用血液制品、蛋白类制品必须遵照甘肃省社会保险事业管理中心《关于进一步加强省直医疗保险参保人员使用血液蛋白类制品管理的通知》（甘社保〔2004〕7号）文件的规定;3.4透析期间的局部和全身并发症的治疗;3.5透析前、透析期间的相关检查;18/18 3.6抗感染治疗依据卫生部、中医药管理局和总后卫生部发布的《抗菌药物临床应用原则》选用抗菌药。二、恶性肿瘤放、化疗（含白血病需继续化疗者）1．门诊治疗指征经定点医疗机构确认为恶性肿瘤或白血病，需要在门诊进行放射治疗、化学治疗的患者。2．申报资料2.1患者本人病历（包括门诊病历、近期住院病历复印件）及二级（含二级）以上定点医疗机构诊断证明；2.2有关临床资料，包括病史、症状、体征及以往的放、化疗资料等；2.3组织学诊断资料，白血病患者提供骨髓检查资料；2.4细胞学诊断资料，白血病患者提供血常规、血片分类检查等周围血象检查资料；2.5影像学诊断资料；2.6专科副主任医师以上（含副主任医师）医生为患者制定的治疗计划，并有副主任医师以上（含副主任医师）医生签字。3.诊疗范围3.1恶性肿瘤的放射治疗；3.2恶性肿瘤及白血病的化学治疗；3.3必需的支持治疗、诱导化疗和相关治疗，包括成分输血、止血及控制感染等。使用血液制品、蛋白类制品必须遵照甘肃省社会保险事业管理中心《关于进一步加强省直医疗保险参保人员使用血液蛋白类制品管理的通知》（甘社保〔2004〕7号）文件的规定;3.4放、化疗后的局部反应、全身反应的治疗；3.5放、化疗前、放疗期间及放疗期后的相关检查。18/18 三、器官移植抗排异治疗1．门诊治疗指征患者行器官移植术后，经三级定点医疗机构确认需要在门诊进行抗排异治疗的。2．申报资料2.1患者行器官移植手术的住院病历复印件；2.2专科副主任医师以上（含副主任医师）医生为患者制定的抗排异治疗计划，并有副主任医师以上（含副主任医师）签字。3、诊疗范围3.1器官移植抗排异治疗期间必需的支持治疗和相关治疗；3.2器官移植抗排异治疗期间的局部和全身并发症的治疗；3.3必需的支持治疗和相关治疗；3.4使用血液制品、蛋白类制品必须遵照甘肃省社会保险事业管理中心《关于进一步加强省直医疗保险参保人员使用血液蛋白类制品管理的通知》（甘社保〔2004〕7号）文件的规定。18/18 四、原发性高血压（属于高度危险组和极度危险组）1．门诊治疗指征经二级以上（含二级）定点医疗机构确认达到国内现行的原发性高血压的诊断标准，属于高度危险组或极度危险组，需要在门诊进行长期药物治疗的患者。1.1高度危险组：高血压水平属1级（收缩压140～159mmHg或舒张压90～99mmHg）或2级（收缩压160～179mmHg或舒张压100～109mmHg），兼有3种以上危险因素，伴有糖尿病或心、肾、脑、心血管、眼底等靶器官损害的患者；高血压水平属3级（收缩压≥180mmHg或舒张压≥110mmHg）无其他危险因素的患者。1.2极度危险组：高血压水平属3级同时有1种以上（含1种）危险因素，伴有糖尿病或心、肾、脑、心血管、眼底等靶器官损害的患者；高血压1～3级兼有相关并发病。2．申报资料2.1患者本人病历（包括两家二级以上（含二级）定点医疗机构门诊和住院病历复印件，病历中须有血压测量记录；2.2有关临床资料，包括病史、症状、体征等；2.3心电图资料；2.4血液生化资料（主要指血糖，血三脂等资料）。2.5尿液检查及肾功能检查资料；2.6影像学资料（主要是心血管X线检查和眼底检查的文字、图像资料）。2.7专科副主任医师以上（含副主任医师）医生为患者制定的治疗计划，并有副主任医师以上（含副主任医师）签字。3诊疗范围3.1抗高血压药物的治疗；3.2抗高血压药物副作用的治疗；3.3靶器官损害及相关临床疾病的治疗；3.4高血压治疗期前、治疗期间及治疗期后的相关检查。18/18 五、糖尿病伴并发症1．门诊治疗指征经二级以上（含二级）定点医疗机构确认达到国内现行的糖尿病诊断标准的患者。1.1糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平≥11.1mmol/1(200mg/dl);空腹血浆葡萄糖（FPG）水平≥7.0mmol/l(126mg/dl)；口服葡萄糖耐量试验（OGTT）中，2hPG水平≥11.1mmol/l(200mg/dl),需要在门诊进行长期药物治疗的患者；1.2大血管病变：冠心病、缺血性或出血性脑血管病、肾动脉硬化及肢体外周动脉硬化（含肢体坏死）；1.3微血管病变：糖尿病肾病、糖尿病心肌病、糖尿病性视网膜病变；1.4糖尿病性神经病变；1.5糖尿病足；1.6糖尿病引起的黄斑病、白内障、青光眼、虹膜睫状体病变。2．申报资料2.1患者本人病历（包括门诊病历、住院病历的复印件）及二级以上（含二级）定点医疗机构诊断证明；2.2有关临床资料，包括病史、症状、体征等；2.3尿糖测定、血糖测定、糖耐量试验及有关血液生化资料（如血三脂等）；2.4尿液检查（主要包括尿蛋白定性、定量检查和白蛋白检查等）及肾功能检查资料（主要指血肌酐、血尿素氮等）；2.5心电图资料；2.6其他资料，糖尿病性视网膜病变应具有眼底检查的文字和图像资料。糖尿病神经病变应具有相关临床资料和神经系统的电生理检查资料；2.7专科副主任医师以上（含副主任医师）医生为患者制定的治疗计划，并有副主任医师以上（含副主任医师）医生签字。3.诊疗范围3.1糖尿病的口服降糖药胰岛素治疗；3.2糖尿病伴并发症的治疗；3.3糖尿病及糖尿病伴并发症治疗期前、治疗期间及治疗期后的相关检查。18/18 六、肺源性心脏病1．门诊治疗指征经二级以上（含二级）定点医疗机构确诊为肺心病的、心功能不全代偿期、住院治疗后心功能稳定、NYHA心功能分级为一级或二级的患者。2．申报资料2.1患者本人病历（包括门诊病历及住院病历复印件）及二级以上（含二级）定点医疗机构诊断证明；2.2有关临床资料，包括病史、症状、体征等；2.3影像学资料；2.4心电图资料；2.5肺功能检查资料；2.6原发疾病的相关资料；2.7专科副主任医师以上（含副主任医师）医生为患者制定的治疗计划，并有副主任医师以上（含副主任医师）医生签字。3诊疗范围3.1控制感染和通畅呼吸道的治疗；3.2控制心力衰竭和心律失常的治疗；3.3治疗期前、治疗期间及治疗期后的相关检查。18/18 七、类风湿性关节炎（活动期）1．门诊治疗指征1.1经二级以上（含二级）定点医疗机构确诊为类风湿性关节炎（活动期）患者。并符合以下7诊断标准中4条或4条以上的：1.1.1晨僵至少1小时，持续≥6周；1.1.23个或3个以上关节肿胀≥6周；1.1.3腕、掌指、近端指间关节肿胀≥6周；1.1.4对称性关节肿胀≥6周；1.1.5皮下有类风湿结节;1.1.6手部类风湿关节炎X线放射学的改变（至少有骨质稀疏及关节间隙变窄）；1.1.7类风湿因子阳性（滴度>1:32）.1.2RF阳性（＞++或检测值超过阳性标准值高限），（ESR、CRP或hsCRP检测值超过）阳性标准值高限。炎症因子（铜兰蛋白CER、α1-酸性糖蛋白AAG、触珠蛋白HPT））、免疫球蛋白总量或分类、补体检测值超过或低于正常值上或下限（显示免疫与炎症启动状态）。1.3关节功能分级≧Ⅱ级（关节功能分级：Ⅰ级能完成日常工作而无障碍；Ⅱ级能从事正常活动，但有一个或多个关节活动受限或不适；Ⅲ级仅能胜任部分日常活动或生活部分自理；Ⅳ级大部分或完全失去活动能力，长期卧床或依靠轮椅，生活不能自理）。2．申报资料2.1患者本人病历（包括门诊病历或近期住院病历复印件）及三级定点医疗机构专科副主任医师以上（含副主任医师）医生的诊断证明。2.2有关临床资料，包括病史、症状、体征等。2.3血常规、血沉、类风湿因子、C反应蛋白、肝功能、肾功能等检查资料；2.4关节的影像学资料；2.5关节腔滑液和类风湿结节活检等检查资料；2.6专科副主任医师以上（含副主任医师）医生为患者制定的治疗计划，并有副主任医师（含副主任医师）签字。3诊疗范围3.1非甾体抗炎药、慢作用抗风湿药、糖皮质激素和生物免疫制剂的药物治疗；3.2治疗期间毒、副反应的治疗、关节外表现的治疗；3.3治疗期前、治疗期间及治疗期后的相关检查。18/18 八、重型系统性红斑狼疮1．门诊治疗指征1.1心脏：冠状动脉血管受累、Libman-Sacks心内膜炎、心肌炎、心包炎、心包填塞、继发高血压；1.2肺脏：肺动脉高压、肺出血、肺炎、肺梗死、肺萎缩、肺间质纤维化；1.3消化系统：肠系膜血管炎、急性胰腺炎、肝损害、消化性溃疡、消化道出血；1.4血液系统：溶血性贫血、粒细胞减少、血小板减少、血栓性血小板减少型紫癜、动静脉血栓形成。1.5肾脏：肾小球肾炎持续不缓解、急进型肾小球肾炎、肾病综合征。1.6神经系统：抽搐、急性意识障碍、昏迷、脑卒中、横贯性脊髓炎、单神经炎、多神经炎、精神性发作、脱髓鞘综合征。1.7其它：包括皮肤血管炎、弥漫性严重的皮损、溃疡、大疱、肌炎、非感染性高热有衰竭表现等。2．申报资料2.1患者病历（包括门诊病历或近期住院病历复印件）及三级定点医疗机构诊断证明。2.2有关临床资料，包括病史、症状、体征等。2.3血常规、尿常规、血沉等检查资料；2.4自身抗体、补体、标志性抗体、免疫球蛋白及肝功能、肾功能、抗中性粒细胞葆浆抗体（CNCA）、抗心磷脂抗体（ACA）等实验室检查资料；2.5狼疮带试验及或肾活检资料；2.6影像学指（B超、CT、X线）检查资料；2.7专科副主任医师以上（含副主任医师）医生为患者制定的治疗计划，并有副主任医师（含副主任医师）签字。3.诊疗范围3.1糖皮质激素、免疫抑制剂及其他治疗红斑狼疮药物；3.2对症治疗的药物；3.3对门诊治疗指征7项病症治疗的药物；3.4治疗期间毒、副反应的治疗；18/18 3.5治疗期前、治疗期间及治疗期后的相关检查。九、再生障碍性贫血1．门诊治疗指征患再生障碍性贫血、经三级定点医疗机构确认需要在门诊进行长期治疗的患者。全血细胞减少，网织红细胞绝对值减少；骨髓至少1各部位增生减低或重度减低（如增生活跃，须有巨核细胞明显减少）；脂肪组织小粒非造血细胞增多；骨髓活检等检查显示造血组织减少，脂肪组织增加；网织红细胞小于1%，绝对值小于15*109/L;血小板小于20*109/L。2．申报资料2.1患者本人病历（包括门诊病历、近期住院病历复印件）及三级定点医疗机构诊断证明；2.2有关临床资料，包括病史、症状、体征等；2.3血常规、网织红细胞计数等周围血象检查资料；2.4骨髓检查资料；2.5专科副主任医师以上（含副主任医师）医生为患者制定的治疗计划，并有副主任医师以上（含副主任医师）医生签字。3.诊疗范围3.1再生障碍贫血的药物治疗（包括雄激素、免疫抑制剂、适血细胞因子等）；3.2对症治疗（包括止血及控制感染等）；3.3使用血液制品、蛋白类制品必须遵照甘肃省社会保险事业管理中心《关于进一步加强省直医疗保险参保人员使用血液蛋白类制品管理的通知》（甘社保[2004]7号）文件的规定;3.4治疗期间毒、副反应的治疗；3.5治疗期前、治疗期间及治疗期后的相关检查。18/18 十、慢性活动肝炎、肝硬化1．门诊治疗指征经二级以上（含二级）定点医疗机构确认为慢性活动肝炎、肝硬化需要在门诊进行长期治疗的患者。1.1慢性乙型病毒性肝炎患者，血清HbeAg、抗HBc、HBc-IgM、HBV-DVA、DVA聚合酶阳性，以HBV-DNA复制为主要指标；或肝脏活检提示肝脏炎症或纤维化，提示处于活动期；1.2慢性丙型病毒性肝炎患者，抗HCV和/或HCV-RNA阳性。抗-HCV阳性和肝功异常，HCV-RNA阴性，排除自身免疫性肝病，提示处于活动期1.3肝硬化患者，门静脉高压、脾肿大、脾功能亢进、上消化道出血以及肝功能损害、凝血酶原时间延长、与肝硬化相关的生物化学和免疫学等资料及相关影像学检查结果符合肝硬化的改变。2．申报资料2.1患者病历（包括门诊病历、近期住院病历复印件）及二级以上（含二级）定点医疗机构诊断证明；2.2有关临床资料，包括病史、症状、体征等；2.3实验室资料，必须具有病毒标志物血清学检测资料，与肝脏功能相关的生物化学资料，HBVDNA和/或HCVRNA的定性定量的资料，与肝硬化相关的生物化学和免疫学资料；2.4病理学检查资料；2.5影像学（指B超、CT、腹腔镜等）检查资料；2.6专科副主任医师以上（含副主任医师）医生为患者制定的治疗计划，并有副主任医师以上（含副主任医师）签字。3.诊疗范围3.1抗病毒药物；3.2保肝药物的治疗；3.3使用特种干扰素类药物需要事先审核批准；3.4使用血液制品、蛋白类制品必须遵照甘肃省社会保险事业管理中心《关于进一步加强省直医疗保险参保人员使用血液蛋白类制品管理的通知》（甘社保[2004]7号）文件的规定;18/18 3.5治疗期前、治疗期间及治疗后的相关检查。十一、急性心肌梗塞介入治疗术后（须长期治疗者）1．门诊治疗指征患者行急性心肌梗塞介入治疗后，经三级定点医疗机构确认需要在门诊进行长期药物治疗的患者。介入治疗主要指：经皮穿刺腔内冠状动脉成形术，经皮穿刺冠状动脉内支架安置术和冠状动脉内粥样硬化斑块消除术。2．申报资料2.1患者行介入治疗的住院病历复印件及三级定点医疗机构指定的副主任医师以上（含副主任医师）医生出具的疾病诊断证明；2.2急性心肌梗塞的病史、症状及体症；2.3急性心肌梗塞的相关心电图及生化检查资料；2.4介入治疗前后有关影像学资料；2.5介入治疗的手术记录；2.6专科副主任医师以上（含副主任医师）医生为患者制定的治疗计划，并有副主任医师以上（含副主任医师）医生签字。3.诊疗范围3.1抗凝、调脂、抗心肌缺血药物等的治疗；3.2原发心脏病的相关治疗；3.3治疗期间及治疗期后的相关检查。18/18 十二、支气管哮喘1．门诊治疗指征当年有住院记录的支气管哮喘慢性持续期，病情严重程度属于慢性持续期的中度持续（第三级）或严重持续（第四级），需要长期门诊治疗患者；当年无住院记录的支气管哮喘慢性持续期，持续病程1年以上（含1年），病情严重程度达到慢性持续期的中度持续（第三级）或严重持续（第四级），需要长期门诊治疗的患者。2．申报资料2.1患者本人病历（包括门诊病历、近期住院病历复印件）及三级定点医疗机构专科副主任医师以上（含副主任医师）医生的诊断证明；2.2有关临床资料，包括病史、症状和体征；2.3肺功能检查、支气管激发试验或支气管舒张试验资料；2.4影像学及心电图资料；2.5专科副主任医师以上（含副主任医师）医生为患者制定的治疗计划，并有副主任医师以上（含副主任医师）医生签字。3.诊疗范围3.1缓解哮喘发作的药物：包括各种剂型的β2肾上腺素受体激动剂类（吸入及口服型），茶碱类和抗胆碱类药物；3.2控制哮喘发作的药物：包括这种剂型的糖皮质激素（吸入、口服及注射剂型），白三烯(LT)调节剂，非糖皮质激素抗炎药物和抗过敏药物;3.3抗感染药物；3.4症状治疗和脱敏治疗药物；3.5相关的影像学和实验室检查。18/18 十三、重症帕金森氏病1．门诊治疗指征经定点医疗机构指定的相关学科（神经内科、神经外科）的副主任医师以上（含副主任医师）的医生确认为重症帕金森氏病，需要在门诊进行长期治疗的患者。2．申报资料2.1患者本人病历（包括门诊病历、近期住院病历复印件）及定点医疗医院指定的相关学科（神经内科、神经外科）的副主任医师以上（含副主任医师）的医生出具的疾病诊断证明；2.2有关临床资料，包括病史、症状、体征等，资料确认患者有震颤、肌肉强直、运动徐缓、姿势维持障碍等临床症状，生活不能完全自理；2.3影像学（头部CT、MRI等）检查资料，排除其他相关疾病；2.4专科副主任医师以上（含副主任医师）医生为患者制定的治疗计划，并有副主任医师以上（含副主任医师）医生签字。3.诊疗范围3.1抗震颤麻痹的药物治疗；3.2相关的对症治疗；3.3治疗期间的相关检查。18/18 十四、慢性心力衰竭（除外肺源性心脏病导致的慢性心力衰竭）1．门诊治疗指征经定点医疗机构确认为慢性心力衰竭，患者近期三个月内的心功能分级属于Ⅲ级或Ⅳ级（依据NYHA分级方案）；需要在门诊进行长期治疗的患者。2．申报资料2.1患者本人病历（包括门诊病历、住院病历复印件）及二级以上（含二级）定点医疗机构指定副主任医师以上（含副主任医师）医生出具的疾病诊断证明；2.2慢性心力衰竭的临床资料，包括病史、症状和体征；确认患者近期三个月内的心功能分级属于Ⅲ级或Ⅳ级（依据NYHA的分级方案）；2.3原发心脏病的临床资料，包括病史、症状和体征及实验室检查资料；2.4相关的实验室检查（如心电图、超声多普勒、X线等）资料；2.5鉴别诊断的相关资料，排除COPD、支气管哮喘等疾病。3.诊疗范围3.1抗心力衰竭药物治疗；3.2抗心律失常药物治疗；3.3原发心脏病的病因、对症及并发症的药物治疗；3.4治疗期间及治疗期后的相关检查。3.5心衰治疗时应包括对原发病的治疗，如高血压、冠心病等。18/18 十五、心脏瓣膜置换后抗凝治疗1．门诊治疗指征患者行心脏瓣膜置换术后，经三级定点医疗机构确认需要在门诊进行抗凝治疗的。2．申报资料2.1患者本人行瓣膜置换手术的住院病历复印件及三级定点医疗机构指定的副主任医师以上（含副主任医师）医生出具的疾病诊断证明；2.2相关心脏病的病史、症状及体症；2.3诊断相关心脏病的临床检查资料；2.4瓣膜置换术前后有关影像学资料2.5瓣膜置换术的手术记录；2.6专科副主任医师以上（含副主任医师）医生为患者制定的治疗计划，并有副主任医师以上（含副主任医师）医生签字。18/18 十六、癫痫1．门诊治疗指征经二级(含二级)定点医疗机构指定的相关专科（神经内科、神经外科、精神科、癫痫中心）的副主任医师以上（含副主任医师）医生确认为癫痫，需要在门诊进行长期治疗的患者。2．申报资料2.1患者病历（包括门诊病历、近期住院病历复印件）及定点医疗医院指定的的相关学科（神经内科、神经外科、精神科、癫痫中心）的副主任医师以上（含副主任医师）医生出具的疾病诊断证明；2.2有关临床资料，包括病史、症状、体征等，资料确认患者具有抽搐等发作性、短暂性、反复性的临床指征，经正规治疗两年以上不能控制病情，个人生活需要他人照顾等有关资料；2.3影像学（脑电图、头部CT、MRI等）检查资料支持本病诊断并排除其他相关疾病；2.4专科副主任医师以上（含副主任医师）医生为患者制定的治疗计划，并有副主任医师以上（含副主任医师）医生签字。3.诊疗范围3.1抗癫痫药物治疗；3.2相关的对症药物治疗；3.3治疗期间的相关检查。18/18 十七、精神分裂症1．门诊治疗指征经精神病专科医院或综合医院精神科的两位副主任医师以上（含副主任医师）医生确认为精神分裂症，需要在门诊进行长期治疗的患者。2．申报资料2.1患者病历（包括门诊病历、近期住院病历复印件）；2.2精神病专科医院或综合医院精神科的两位副主任医师以上（含副主任医师）医生共同签字的诊断诊明；2.3有关临床资料，包括病史、症状、体征，病史在2年（含2年）以上；2.4相关的检查资料；2.5精神病专科医院或综合医院精神科副主任医师以上（含副主任医师）医生为患者制定的治疗计划，并有副主任医师以上（含副主任医师）医生签字。3.诊疗范围3.1抗精神病药物治疗3.2抗精神病药毒、副作用的治疗；3.3治疗期前、治疗期间及治疗期后的相关检查。18/18 十八、心境障碍（情感性精神障碍）1．门诊治疗指征精神病专科医院或综合医院精神科的两位副主任医师以上（含副主任医师）医生确认为心境障碍，需要在门诊进行长期治疗的患者。2．申报资料2.1患者本人病历（包括门诊病历、近期住院病历复印件）；2.2精神病专科医院或综合医院精神科两位副主任医师以上（含副主任医师）医生共同签字的诊断证明；2.3有关临床资料，包括病史、症状、体征，病史在2年（含2年）以上；2.4与疾病相关的检查资料；2.5精神病专科医院或综合医院精神科副主任医师以上（含副主任医师）医生为患者制定的治疗计划，并有副主任医师以上（含副主任医师）医生签字。3.诊疗范围3.1抗抑郁或抗焦虑药物治疗；3.2抗狂躁或抗抑郁药物毒、副作用的治疗；3.3治疗前、治疗期间及治疗期后的相关检查。18/18