（精品）糖尿病护理手册

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糖尿病护理手册第一节糖尿病的基本概论一、概念：糖尿病（diabetes）是由遗传因素、免疫功能紊乱、微生物感染及其毒素、自由基毒素、精神因素等等各种致病因子作用于机体导致胰岛功能减退、胰岛素抵抗等而引发的糖、蛋白质、脂肪、水和电解质等一系列代谢紊乱综合征，临床上以高血糖为主要特点，典型病例可出现多尿、多饮、多食、消瘦等表现，即“三多一少”症状，糖尿病（血糖）一旦控制不好会引发并发症，导致肾、眼、足等部位的衰竭病变，且无法治愈。二、临床表现1型糖尿病多发生于青少年，起病急，症状明显且重，可以酮症酸中毒为首发症状；2型糖尿病多见于40岁以上成人和老年人，多为肥胖体型，起病缓慢，症状较轻。1、多尿血糖升高后，大量葡萄糖从肾脏排出，引起渗透性利尿而多尿。每日尿量可达2～10L。2、多饮因多尿失水而口渴、多饮。3、多食由于葡萄糖不能被机体充分利用而随尿排出，机体热量来原不足，患者常感饥饿，导致易饥多食。4、消瘦外周组织对葡萄糖利用障碍，脂肪、蛋白质分解增多，代谢呈负氮平衡，因而患者逐渐消瘦，疲乏无力，加之失水，体重明显减轻。三、疾病分型糖尿病(Diabetes)分1型糖尿病、2型糖尿病、妊娠糖尿病及其他特殊类型的糖尿病。在糖尿病患者中，2型糖尿病所占的比例约为95%。1、1型糖尿病（胰岛B细胞破坏导致胰岛素绝对缺乏）其中1型糖尿病多发生于青少年，因胰岛素分泌缺乏，依赖外源性胰岛素补充以维持生命。2、2型糖尿病( 从主要以胰岛素抵抗为主伴相对胰岛素不足到主要以胰岛素分泌缺陷为主伴胰岛素抵抗)胰岛素是人体胰腺B细胞分泌的身体内唯一的降血糖激素。胰岛素抵抗是指体内周围组织对胰岛素的敏感性降低，外周组织如肌肉、脂肪对胰岛素促进葡萄糖的吸收、转化、利用发生了抵抗。3、妊娠糖尿病4、其他特殊类型糖尿病四、糖尿病的危险因素1.年龄增长2.家族史3.肥胖4.高血压与血脂异常5.体力活动减少及（或）能量摄入过多6.其它危险因素:既往有IFG或/和IGT、心脑血管疾病史、巨大胎儿分娩史、低出生体重、吸烟、药物及应激（可能）。五、糖尿病的基本治疗原则和代谢控制目标糖尿病综合治疗的五项原则：①糖尿病的教育与心理治疗②糖尿病饮食治疗。③运动治疗。④糖尿病的药物治疗。⑤糖尿病的自我监测。六、糖尿病的三级预防糖尿病的一级预防：预防糖尿病的发生目标：纠正可控制的糖尿病危险因素，降低糖尿病患病率，提高糖尿病的检出率，尽早发现和及时处理糖尿病。重点：1.宣传糖尿病基本知识：如糖尿病的定义、症状与体征，常见的并发症与体征。2.生活方式的干预：提倡健康的生活方式，如心理平适当运动，戒烟戒酒。3.重点人群中开展糖尿病筛查，在高危人群中减少糖尿病的发病率。4.定期检查,及早干预。5.对糖尿病家属重点宣传。糖尿病的二级预防：预防糖尿病的并发症 目标：预防糖尿病的发生。尽早发现糖尿病，尽可能地控制和纠正患者的高血糖、高血压、血脂紊乱和肥胖以及吸烟等危险因素，尽早的进行糖尿病并发症的筛查，做到早发现、早处理。重点：1.加强糖尿病并发症的教育，如并发症的种类、危害性、严重性及其危险因素和预防措施等。2.强调“五驾马车”的重要性3.教会患者自我血糖监测，教会患者如何监测血糖的频率，使用胰岛素的患者，应教会调整胰岛素的用量及低血糖的防治。4.强调患者定期进行并发症筛查的重要性。糖尿病的三级预防目标：减少糖尿病的残废率和死亡率，提高糖尿病患者的生活质量，包括三个连续的阶段：防止并发症的出现；防止并发症发展到临床可见的器官或组织病变；防止由于器官或组织衰竭导致的残废。重点：1.严格控制血糖、血压、血脂的重要性2.加强防治知识教育3.有效的治疗第二节糖尿病急性并发症一、糖尿病酮症酸中毒酮症酸中毒是糖尿患者最常见的急性并发症，主要发生在1型糖尿病患者，在感染等应激情况下2型糖尿病患者也可发生，发生酮症酸中毒的原因是体内胰岛素极度缺乏，组织不能有效利用葡萄糖导致血糖显著升高。此时脂肪分解产生高酮血症和酮尿症伴代谢性酸中毒及明显的脱水。严重者出现不同程度的意识障碍直至昏迷，若不及时救治将导致死亡。（一）诱因1、胰岛素剂量不足或中断 2、各种感染：尤其是2型糖尿病伴急性严重感染如败血症、肺炎、化脓性皮肤感染、胃肠道感染、急性胰腺炎、胆囊胆管炎、腹膜炎等。3、饮食失控：食用过多的高糖、高脂肪的食物。4、肠道疾病：尤其是伴有严重呕吐、腹泻、厌食。高热等导致严重失水或进食不足时，如果胰岛素应用不当更易发生。5、精神因素：精神创伤，过度激动或劳累。6、应激：外伤、手术、麻醉、急性心肌梗塞、心力衰竭、甲亢、肾上腺皮质激素治疗等。7、妊娠和分娩（二）临床特点1、糖尿病症状加重。如口渴、多饮、多尿、乏力。2、意识障碍。早期患者有头痛、头晕、萎靡，继而出现烦躁，严重的糖尿病酮症酸中毒患者可发生意识障碍，甚至昏迷。3、胃肠道症状。恶心、呕吐，不想进食，少数有腹痛。4、呼吸改变。呼气中有烂苹果味（酮味）。呼吸可变快、变深以排出二氧化碳（Kussmol呼吸）。重度酸中毒（动脉血pH<7.0）时，脑组织受抑制并可出现肌无力，呼吸减弱。如呼吸在30次／分以上，提示患者有严重的酸中毒。5、低血压。出现严重脱水、尿量减少、皮肤干燥无弹性、眼球下陷等，脱水超过体重的15%时则出现循环衰竭。（三）治疗原则1、监测：每2小时测血糖1次，测定尿酮体，注意电解质和血气变化并作肝肾功能、心电图等检查，以便及时调整治疗方案。2、小剂量胰岛素：生理盐水加小剂量胰岛素静脉滴注，常用量为每小时4－6U，如血糖下降幅度小于治疗前血糖水平的30％，胰岛素剂量可加倍。3、补液，立即补充生理盐水，先快后慢，当血糖下降到13.9mmol/L(250mg/dl)时改用5％葡萄糖加胰岛素继续输注，同时相应地调整胰岛素剂量。4、补钾：患者常伴失钾，经补液已排尿时就应开始静脉补钾。24小时补氯化钾总量6－10克。如患者有肾功能不全、血钾过高(≥6.0mmol/L)或无尿时暂缓补钾。 5、补碱：一般不补碱性药物，胰岛素治疗后酮体的产生即被控制，酸中毒可纠正。但是当动脉血pH<7.0时可用小剂量碳酸氢钠，补碱后监测动脉血气。6、其他：积极对伴发病及诱因进行治疗，消除诱因。（四）护理要点1、生命体征的监测，观察神志变化。准确记录24小时出入水量。2、各项指标的监测，包括血尿标本。3、静脉通路的建立。4、防止意外的发生，对于意识障碍者，要加床挡、约束带予以保护，还应避免抓伤，自行拔出各种管道及坠床等意外的发生。二、糖尿病非酮症性高渗状态糖尿病非酮症性高渗状态是糖尿病的严重急性并发症之一，大多发生在老年2型糖尿病，主要原因是在体内胰岛素相对不足的情况下，出现了引起血糖急剧升高的因素，同时伴有严重失水，导致血糖显著升高。（一）诱因1、应激：如感染、外伤、手术、心脑血管疾病等。2、脱水：如胃肠道疾病所致的呕吐、腹泻及大面积烧伤等，导致患者的入量不足或失水过多。3、高糖的摄入：服用大量的高糖饮料，血糖不明情况时大量输入葡萄糖液，或进行含糖溶液的血液或腹膜透析。4、药物：大量服用噻嗪类利尿剂。（二）临床特点起病比较隐蔽、缓慢，早期有口渴、多饮、多尿、疲乏无力。随着脱水的加重，出现反应迟钝、表情淡漠，随即出现不同程度的意识障碍。体征呈脱水貌，口唇干燥、皮肤弹性差，眼窝塌陷，心率加快，腱反射减弱。（三）治疗原则1、监测：监测血糖、电解质以及其他检查。伴有心功能不全者监测中心静脉压，以指导输液速度和补液量。2、 补液：一般较酮症酸中毒更严重，应立即补液纠正脱水状态，血压偏低，血钠150mmol/L者用生理盐水，血钠150mmol/L且无低血压者可补0.45％氯化钠溶液。补液速度先快后慢，血糖下降到16.7mmol/L(300mg/dl)时可改为5％葡萄糖液加胰岛素。补液总量一般按体重的10％～12％计算。3、小剂量胰岛素：胰岛素的剂量和用法与糖尿病酮症酸中毒相似。血糖不宜降得过低。4、其他：补钾方法同酮症中毒。去除诱因，防治感染，防治其他并发症。（四）护理重点1、生命体征观察：本病病情危重，多数患者入院时处于昏迷或嗜睡状态，应密切观察神志、瞳孔、体温、脉搏、呼吸、血压变化，并做记录。2、尿量和皮肤的观察，脱水是此病的主要表现，患者由于脱水尿量减少、色深，甚至短期内无尿，皮肤由于干燥缺乏弹性，因此要准确记录为每小时补液量提供可靠依据。3、补液速度和量的护理：要快速建立双静脉通路，一条通路小剂量胰岛素输注，另一条通路快速补液，由于大多为老年患者，静脉补液速度和量会影响患者的心功能，而严重影响预后，因此要根据患者的年龄、心血管情况、血压、血糖、电解质、血浆渗透压、尿量随时调整补液速度和量。4、做好基础护理，防止并发症的发生。三、乳酸性酸中毒本病主要是体内无氧酵解的糖的代谢产物乳酸大量堆积，导致高乳酸血症，进一步出现血pH降低，即为乳酸性酸中毒。糖尿病合并乳酸性酸中毒的发生率不高，但病死率很高。临床常见诱因；大多发生在伴有肝、肾功能不全，或伴有慢性心肺功能不全等缺氧性疾病患者，尤其是同时服用苯乙双胍者，还有糖尿病的各种急性并发症合并脱水、缺氧时。（一）诱因1、糖尿病合并肝、肾功能不全，慢性心肺功能不全等缺氧性疾病。2、糖尿病不恰当的服用苯乙双胍者，尤其是合并上述疾病时。3、糖尿病各种急性并发症合并脱水、缺氧时。 （二）临床特点发病较急，但症状与体征可不特异。早期症状不明显，中及重症则可出现恶心、呕吐、疲乏无力、呼吸深大、意识障碍，严重者呈深昏迷。（三）治疗原则1、监测：血糖、电解质、血气和血乳酸浓度。2、补液：补充生理盐水，血糖无明显升高者可补充葡萄糖液，并可补充新鲜血液，改善循环。3、补碱：尽早大量补充碳酸氢钠，每2小时监测动脉血pH上升至7.2时暂停补碱并观察病情，否则有可能出现反跳性代谢性碱中毒。4、其他治疗：注意补钾和纠正其他电解质紊乱。疗效不明显者可作腹膜透析以清除乳酸和苯乙双胍。（四）护理重点1、生命体征观察：本病病情危重，多数患者入院时处于昏迷或嗜睡状态，应密切观察神志、瞳孔、体温、脉搏、呼吸、血压变化，并做记录。2、临床表现多伴有口干、多饮、多尿加重，伴腹痛、呼吸深大，意识障碍等表现，应及时做好各项抢救工作。3、防止意外的发生，对于意识障碍者，要加床挡，防止坠床等意外的发生。四、糖尿病低血糖症低血糖症是指由多种原因引起的血糖浓度的过低所致的综合症。一般以血浆血糖浓度小于3.9mmol/L(70mg/dL)为低血糖的诊断标准。分类临床常见的糖尿病低血糖有以下两类：反应性低血糖：少数2型糖尿病患者在患病初期由于餐后胰岛素分泌高峰延迟，可出现反应性低血糖，大多数发生在餐后4～5小时，尤以单纯进食碳水化和物时为著。药物性低血糖：糖尿病患者最常见的低血糖症与药物治疗不当有关。胰岛素治疗中低血糖症常见。口服降糖药物中磺脲类药物主要刺激胰岛素分泌，故各种磺脲类药物用法不当时均可导致低血糖症。 （二）诱发因素1、胰岛素应用不当。胰岛素剂量过大或病情好转时未及时减少胰岛素剂量；注射混合胰岛素时，长短效胰岛素剂量的比例不当，长效胰岛素比例过大，易出现夜间低血糖。2、注射胰岛素的部位对胰岛素的吸收不好，使吸收的胰岛素时多时少产生低血糖。3、注射胰岛素后没有按时进餐，或因食欲不好未能吃够正常的饮食量。4、临时性体力活动量过大，没有事先减少胰岛素剂量或增加食量。5、脆性糖尿病患者，病情不稳定者，易出现低血糖。6、肾功能不全患者，在使用中、长效胰岛素时。（三）临床表现交感神经兴奋的表现包括心慌、出汗、饥饿、无力、手抖、视力模糊，面色苍白等。中枢神经系统症状包括头痛、头晕、定向力下降、吐词不清、精神失常、意识障碍、直至昏迷。部分患者在多次低血糖症发作后会出现无警觉性低血糖症，患者无心慌出汗，视力模糊、饥饿、无力等先兆，直接进入昏迷状态。持续时间长（一般认为>6小时）且症状严重的低血糖可导致中枢神经系统损害，甚至不可逆转。（四）治疗原则1、补充葡萄糖：立即给于葡萄糖，轻者口服，重者静脉注射。如无葡萄糖，可予口服甜果汁、糖水，要观察到患者意识恢复。2、胰升糖素治疗：胰升糖素皮下、肌肉或静脉注射，由于其作用时间较短，且会再次出现低血糖，因此在注射后仍要补充葡萄糖或进食。长效磺脲类药物（如优降糖，氯磺丙脲等）导致的低血糖症往往较持久，给予葡萄糖在患者意识恢复后有可能再次陷入昏迷，需连续观察3日，以保证患者完全脱离危险期。（五）预防措施1、相关人员要掌握糖尿病的基本知识，提高对低血糖的认识。熟悉低血糖的症状以及自我处理低血糖症状的方法。 2、患者养成随身携带《患者信息卡》和高糖食品。3、胰岛素注射时要剂量准确，严格按操作程序执行。病情较重，无法预料患者餐前胰岛素用量时，可以先进餐，然后再注射胰岛素，以免患者用胰岛素后尚未进食而发生低血糖。4、对于强化治疗的患者，要随时监测血糖，4次/日，即空腹+三餐后。如空腹血糖高应加测凌晨2点或4点的血糖。空腹血糖控制在4.4～6.1mmol/L(80～110mg/dL)为宜，餐后血糖<8mmol/L(144mg/dL)，睡前血糖为5.6～7.8mmol/L（100～140mg/dL），凌晨时血糖不低于4mmol/L（70mg/dL）。5、老年患者血糖控制不宜太严。空腹血糖不超过7.8mmol/L（7.8mmol/L），餐后血糖不超过11.1mmol/L（200mg/dL）。6、合并感染、厌食、呕吐、腹泻等，应积极治疗合并症。7、有备无患。遵从糖尿病治疗计划，并小心应付计划外的变化。第三节糖尿病慢性并发症及伴发症糖尿病慢性并发症主要为大血管病变（心脏病、高血压、脑血管意外及下肢血管病变）、微血管病变（糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病），和神经病变等。以累及心、脑、肾等生命器官和危害严重为特点，是糖尿病防治的重点和难点。　一、大血管病变（一）心血管疾病冠心病（CHD）通常指由于冠状动脉粥样硬化斑块及（或）斑块破裂出血和血栓形成，引起心肌缺血与坏死的疾病。《中国糖尿病防治指南》指出：冠心病是糖尿病的主要大血管合并症，据报道糖尿病并发CHD者高达72.3%，约50%的2型糖尿病患者在诊断时已经有CHD。1、临床常见类型有：慢性稳定型心绞痛(SAP)和急性冠状动脉综合征(ACS)。后者又表现为不稳定型心绞痛(UA)、非ST段抬高心肌梗塞(NSETMI)、ST段抬高心肌梗塞(STEMI)或急性心肌梗塞(AMI)几种亚型。2、预防措施（1）必须强化血糖及糖化血红蛋白的目标值。空腹和餐后血糖的升高都会增加心脏病等严重并发症的发病率，控制血糖可以降低心脏病的风险。 （2）加强心肌急性或慢性缺血的治疗：硝酸甘油、β-阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂的使用。（3）积极抗血小板与抗凝治疗：首选阿司匹林。（4）有条件可以行经皮冠状动脉成形术与心脏搭桥手术（二）脑血管病糖尿病脑血管病的患病率高于非糖尿患者群，其中脑梗死的患病率为非糖尿患者群的4倍。糖尿病患者脑卒中的死亡率、病残率、复发率较非糖尿病患者高，病情恢复慢。严重损害患者生活质量，显著增加医疗经费的支出，对个人、家庭、社会都是很大的负担。1、常见的临床表现：（1）出血性脑血管病：多发生在剧烈运动、酗酒、情绪激动后，发病突然、急剧，经常有头痛，中枢和周围神经损伤症状，意识障碍的发生率较高，发病后2～3天内可能逐渐稳定，如进行性加重，则预后较差。（2）缺血性脑血管病：由于清晨血糖高，血液浓缩，血压偏高，所以多发生在上午4时～9时。初发病灶多较局限，所以症状较轻。首发症状多为某一肢体乏力，自主活动受限，肌力下降，由于颅内压多无明显升高，故头痛一般不严重或不明显。2、预防措施（1）监测血糖，保持血压、血脂、血液流变学等指标在正常范围。（2）科学用药、积极抗血小板治疗（阿司匹林）（3）合理饮食、良好的运动习惯、保持理想体重、戒烟，限酒。（4）发病后的积极治疗及护理：①注意监测生命体征，保持呼吸道通畅，积极治疗病因。②及早溶栓治疗。③控制血压，但是要避免血压迅速下降。④调节血钠，使血钠保持在正常范围的低限以防止颅内压升高和血容量增加，诱发血压升高和心力衰竭。⑤加强血糖监测，及时调整胰岛素用量，避免血糖波动过大，防止低血糖发生。 二、微血管病变（一）糖尿病眼病长期高血糖可导致白内障、青光眼、视网膜病变的发生，最终导致视力下降，甚至失明。1、糖尿病视网膜病变分型（1）非增殖型糖尿病视网膜病变(NPDR)：也称作背景型病变，属早期改变（2）增殖型：眼底出现视网膜新生血管的增殖和纤维组织增生（3）糖尿病性黄斑水肿：由视网膜血管通透性异常所致，病变介于背景型和增殖型之间。黄斑区局部视网膜增厚，水肿区内有微动脉瘤，周围有硬性渗出，黄斑部可出现黄斑囊样水肿。2、糖尿病眼病筛查与随诊糖尿病患者每年需进行眼科检查，包括视力、眼压、眼底检查。出现视网膜病变后，需要制定随诊计划。（二）糖尿病肾病糖尿病肾病（DN）是糖尿病慢性微血管病变的一种重要表现，1型糖尿病患者中约有40％死于DN，2型糖尿病患者中DN发生率约为20％，其发病率仅次于心脑血管疾病。（三）糖尿病足：详见有关章节。三、其他（一）糖尿病与高血压、血脂紊乱（二）糖尿病与胃肠病（1）咽下困难和烧心（2）恶心、呕吐：常伴随体重下降和早饱（3）腹泻：多为慢性，多发生在夜间，可伴随失禁（4）便秘：糖尿病神经病变患者60%存在便秘，通常是间歇性的，可以与腹泻交替出现（5）慢性上腹痛：胆囊结石或由于广泛性动脉硬化造成的 （1）咽下困难和烧心：常见的食管症状，与周围和自主神（三）糖尿病与性功能障碍1.糖尿病勃起功能障碍的致病原因（1）糖尿病自主神经病变（2）血管因素（3）血糖因素（4）抑郁和焦虑（5）其他因素2.糖尿病勃起障碍的防治（1）树立乐观积极的思想、戒断烟酒。（2）控制血糖、血压、血脂。（3）监测动脉粥样硬化和自主神经病变的发生和发展。（4）性心理治疗：伴有心理障碍者需要心理治疗。（5）雄激素补充治疗：对于血清睾酮水平降低的患者，可以用睾酮补充治疗。（6）口服药物：西地那非、曲唑酮、阿朴吗啡等。（7）局部应用药物：前列腺素E1、罂粟碱和/或酚妥拉明。（8）真空负压装置与阴茎假体植入。（四）糖尿病与感染（包括口腔、呼吸系统、皮肤、泌尿系统等）患糖尿病时机体对细菌抵抗力下降，机体容易发生口腔、呼吸系统、皮肤、泌尿系统等炎症。炎症可以加重糖尿病病情，严重的感染可以使全身情况突然恶化，治疗不及时可引起死亡。常见感染：（1）口腔感染（2）呼吸、泌尿系统感染（3）糖尿病常见皮肤问题（五）糖尿病与骨关节糖尿病骨关节病易受累关节依次为：跖趾关节，跗趾关节，跗骨，踝关节，趾间关节。糖尿病骨关节病的临床症状可很轻微，而X 线检查发现病情已很严重。可分为四类：神经病变、有软组织溃疡的皮肤病变、关节脱位、关节肿胀和畸形。第四节糖尿病的饮食治疗无论1型还是2型糖尿病患者，饮食控制和适当运动都是治疗的基础，是糖尿病自然病程中任何阶段的预防和控制所不可缺少的措施。有些2型糖尿病患者，如能早期诊断，病情轻微者仅通过饮食和运动即可取得显著疗效。一、糖尿病饮食治疗的目的1.提供符合糖尿病患者生理需要的能量和营养。2.尽量达到并维持理想体重。3.纠正代谢紊乱，使血糖、血压、血脂尽可能达到正常水平。4.预防和治疗低血糖、酮症酸中毒等急性并发症。5.降低微血管及大血管并发症的危险性。6.提高糖尿病患者的生活质量。切记：调整饮食并不意味着让患者完全放弃所喜爱的食物，而是制订合理的饮食计划，并努力执行。二、饮食计划的制定1.理想体重的计算理想体重（kg）=身高（cm）-105。在此值±10%以内均属正常范围，低于此值20%为消瘦，超过20%为肥胖。目前国际上多用体重指数（BMI）来评估患者的体重是否合理，以鉴别患者属于肥胖、消瘦或正常。WHO建议BMI以18.5~22.9为正常，＜18.5属于消瘦，≥23属于超重。体重指数的计算方法：BMI=体重（kg）÷〔身高（m）〕2，其单位为kg/m2。2.根据理想体重和参与体力劳动的情况，便可计算出每日需要从食物中摄入的总热量每日所需要的总热量=理想体重×每公斤体重需要的热量。3.不同体力劳动的热量需求表4.三大营养素的分配（1）三大营养物质每日所提供的热能在总热量中所占的百分比。 三、糖尿病饮食估算法（一）略估法一1.主食：根据体力活动量来确定，每日至少三餐。2.副食（二）略估法二1.普通膳食适用于体重大致正常，一般状况较好的患者。每日主食4～5两。轻体力活动者5两，中体力活动者6两，消瘦或重体力活动者7～8两，动物性蛋白质2～4两，油1～2勺（1勺=10g），蔬菜1～1.5公斤。2.低热量膳食适用于肥胖者。主食及副食按上述减少10%以上，同时加强体育锻炼。3.高蛋白膳食适用于儿童、孕妇、乳母、营养不良、消耗性疾病者，主食可比普通膳食增加10%以上，动物性蛋白质增加20%以上。四、合理安排餐次1.糖尿病患者一日至少三餐，使主食及蛋白质等较均匀的分布在三餐中，并定时定量，一般按1/5、2/5、2/5分配或1/3、1/3、1/3分配。2.注射胰岛素或口服降糖药易出现低血糖者，可在正餐中匀出小部分主食作为两正餐之间的加餐。3.睡前加餐除主食外，可选用牛奶、鸡蛋、豆腐干等蛋白质食品，因蛋白质转化成葡萄糖的速度较慢，可预防夜间低血糖。五、限制饮酒1.酒精可提供热量，一个酒精单位可提供90千卡的热量，相当于360 毫升啤酒或150毫升果酒，或40°白酒45毫升。2.酒精可使血糖控制不稳定，饮酒初期可引起使用磺脲类降糖药或胰岛素治疗的患者出现低血糖，随后血糖又会升高。大量饮酒，尤其是空腹饮酒时，可使低血糖不能及时纠正。糖尿病患者应有节制地选择酒类，避免甜酒和烈酒，在饮酒的同时应适当减少摄入碳水化合物。3.肥胖、高甘油三脂血症、肾病、糖尿病妊娠等患者不应饮酒。六、科学选择水果1.水果中含碳水化合物约为6～20%。2.水果中主要含葡萄糖、果糖、蔗糖、淀粉、果胶等。3.当空腹血糖控制在7.0mmol/L（126mg/dl）以下，餐后2小时血糖小于10mmol/L（180mg/dl），糖化血红蛋白小于7.5%，且血糖没有较大波动时，就可以选择水果，但需代替部分主食。食用最好在两餐之间，病情控制不满意者暂不食用，可吃少量生黄瓜和生西红柿。4.进食水果要减少主食的摄入量，少食25克的主食可换苹果、橘子、桃子150克，梨100克、西瓜500克等。葡萄干、桂圆、枣、板栗等含糖量较高，应少食用。七、饮食治疗的注意事项1.碳水化合物红薯、土豆、山药、芋头、藕等根茎类蔬菜的淀粉含量很高，不能随意进食，需与粮食交换。严格限制白糖、红糖、蜂蜜、果酱、巧克力、各种糖果、含糖饮料、冰激凌以及各种甜点心的摄入。2.蛋白质对于有肾功能损害者，蛋白质的摄入为每日每公斤理想体重0.6~0.8克，并以优质动物蛋白为主，限制主食、豆类及豆制品中植物蛋白。3.脂肪和胆固醇糖尿病患者少吃煎炸食物，宜多采用清蒸、白灼、烩、炖、煮、凉拌等烹调方法。坚果类食物脂肪含量高，应少食用。每日胆固醇的摄入量应少于300毫克。4.膳食纤维 膳食纤维具有降低餐后血糖、降血脂、改善葡萄糖耐量的作用。糖尿病患者每日可摄入20~30克。粗粮富含膳食纤维，故每日在饮食定量范围内，可适当进食。5.维生素、矿物质糖尿病患者可多吃含糖量低的新鲜蔬菜，能生吃的尽量生吃，以保证维生素C等营养素的充分吸收。对于无高胆固醇血症的患者，可适量进食动物肝脏或蛋类，以保证维生素A的供应。糖尿病患者应尽量从天然食品中补充钙、硒、铜、铁、锌、锰、镁等矿物质，以及维生素B、维生素E、维生素C、β-胡萝卜素等维生素。食盐的摄入每日应限制在6克以内。6.制订食谱时以糖尿病治疗原则为基础，各类食物灵活互换，但要切记同类食物之间可选择互换，非同类食物之间不得互换。部分蔬菜、水果可与主食（谷薯类）互换。第五节糖尿病的运动治疗一、糖尿病患者运动的益处1.控制血糖2.增强胰岛素的作用3.预防心血管疾病4.调整血脂代谢5.降低血压6.控制体重7.活血8.改善心肺功能9.防治骨质疏松10.增强身体灵活度11.放松紧张情绪二、运动疗法的适应症 1.病情控制稳定的2型糖尿病2.体重超重的2型糖尿病3.稳定的1型糖尿病4.稳定期的妊娠糖尿病三、运动前的准备1.全面体检患者在开始任何运动计划之前，都应该彻底地筛查任何潜在的并发症，排除潜在的疾病或损伤，除外危险因素，以确保运动安全。检查内容包括：血糖、糖化血红蛋白、血酮、血脂、血压、心率、心电图或运动试验、肺功能检查、肝功能检查、胸片、眼底、尿常规或尿微量白蛋白、下肢血管彩超、足部和关节，以及神经系统等。2.制订运动计划与医生或专职糖尿病教育者讨论其身体状况是否适合做运动，并确定运动方式和运动量。应选择合脚、舒适的运动鞋和袜，要注意鞋的密闭性和透气性。运动场地要平整、安全，空气新鲜。3.运动前的代谢控制空腹血糖大于13.9mmol/L，且出现酮体，应避免运动。如果血糖大于16.7mmol/L，但未出现酮体，应谨慎运动。如果血糖小于5.6mmol/L，应摄入额外的碳水化合物后，方可运动。4.其它携带糖果及糖尿病卡，以便自救。四、运动的类型1.有氧运动指大肌肉群的运动，是一种有节奏、连续性的运动，可消耗葡萄糖，动员脂肪，刺激心肺。常见的运动形式有步行、慢跑、游泳、爬楼梯、骑车、打球、跳舞、打太极拳等。2.无氧运动指对特定肌肉的力量训练，是突然产生爆发力的运动，如举重、摔跤、铅球或百米赛跑，可增加局部肌肉的强度，但无法促进心肺系统的功能，反而可引起血氧不足，乳酸生成增多，引起气急、气喘、肌肉酸痛等。糖尿病患者可进行中低强度的有氧运动，而不宜进行无氧运动。五、运动方式、强度、时间和频率（一）运动方式与强度1.一般来说，糖尿病患者所选择的运动强度应是最大运动强度的60～70%。通常用心率来衡量运动强度。 糖尿病患者运动强度应保持心率（次/分钟）=（220-年龄）×60～70%。2.运动强度还可根据自身感觉来掌握，即周身发热、出汗，但不是大汗淋漓。3.糖尿病患者可选择中低强度的有氧运动方式。（二）运动的时间1.运动时间的选择应从吃第一口饭算起，在饭后1～2小时左右开始运动，因为此时血糖较高，运动时不易发生低血糖。2.每次运动持续时间约为30～60分钟。包括运动前做准备活动的时间和运动后做恢复整理运动的时间。注意在达到应有的运动强度后应坚持20～30分钟，这样才能起到降低血糖的作用。3.运动的频率糖尿病患者每周至少应坚持3～4次中低强度的运动。六、运动治疗的禁忌症1.合并各种急性感染2.伴有心功能不全、心律失常，且活动后加重3.严重糖尿病肾病4.严重糖尿病足5.严重的眼底病变6.新近发生的血栓7.有明显酮症或酮症酸中毒8.血糖控制不佳9.严重的糖尿病神经病变10.频繁发生的脑供血不足者11.频发低血糖七、慢性合并症者运动前应注意的问题1.有潜在心血管疾病高风险的患者，应先做分级运动试验。2.评估有无外周动脉疾病（PAD）的症状和体征。3.有活动性的增殖性糖尿病视网膜病变（PDR）的患者，若进行大强度运动，可能诱发玻璃体出血，或牵扯性视网膜脱离。这类患者应避免无氧运动及用力、剧烈震动等。 4.对早期或临床糖尿病肾病的患者，可适当从事低、中等强度的运动。八、运动中的注意点1.在正式运动前应先做低强度热身运动5-10分钟。2.运动过程中注意心率变化及感觉，如轻微喘息、出汗等，以掌握运动强度。3.若出现乏力、头晕、心慌、胸闷、憋气、出虚汗，以及腿痛等不适，应立即停止运动，原地休息。若休息后仍不能缓解，应及时到附近医院就诊。4.运动时要注意饮一些白开水，以补充汗液的丢失和氧的消耗。5．运动即将结束时，再做5-10分钟的恢复整理运动，并逐渐使心率降至运动前水平，而不要突然停止运动。第六节糖尿病的口服药治疗一、口服降糖药物的分类1.促胰岛素分泌剂（磺脲类、非磺脲类）2.双胍类3.α-葡萄糖苷酶抑制剂4.噻唑烷二酮类二、口服降糖药适应症1.口服降糖药主要用于治疗2型糖尿病。2.糖尿病确诊后，经饮食控制及体育锻炼，血糖控制不满意时，即应采用口服降糖药。3.2型糖尿病在以下情况应采用胰岛素治疗，而不应采用口服降糖药：严重高血糖伴明显疲劳、口干及皮肤干燥、饥饿感、视物模糊、恶心呕吐、无法解释的体重减轻、尿量增多等症状；酮症酸中毒，高渗综合症，严重慢性并发症，妊娠，严重感染，心肌梗塞、脑梗、创伤，手术时。4.1型糖尿病在用胰岛素治疗的前提下，稳定血糖，不可单用口服降糖药。三、促胰岛素分泌剂 （一）磺脲类口服降糖药1.代表药物格列苯脲（优降糖）；格列齐特（达美康）；格列吡嗪（美吡达）；格列吡嗪控释片（瑞易宁）；格列喹酮（糖适平）；格列美脲（亚莫利）.2.作用机理磺脲类降糖药物主要通过刺激胰岛β细胞分泌胰岛素，增加体内胰岛素水平而发挥降糖作用。3.适应症适用于2型糖尿病特别是非肥胖血糖升高者。4.不良反应（1）低血糖反应尤其是优降糖。因为它的降糖作用强而持久，更容易引起低血糖，尤其在肝、肾功能不全和老年患者使用时要特别小心。（2）胃肠道症状恶心、上腹胀满等。（3）皮肤过敏反应不常见，较轻。5.禁忌症（1）对该类药物中的任何成份过敏者。（2）1型糖尿病患者。（3）2型糖尿病患者伴有酮症酸中毒者。（4）肝、肾功能不全者。（5）如果计划妊娠或已经妊娠者，应使用胰岛素或遵医嘱。6.用药指导（1）请按医生指导剂量服用，服药时间：饭前30分钟左右。（2）格列美脲一般一天一次顿服，服药时间为早餐前不久或早餐中服用。（3）格列吡嗪控释片和格列美脲要以适量的水整片吞服。（4）服药期间要做好血糖监测和记录。（5）如果经常在每天的同一时间发生低血糖，且持续3天以上，患者应将这一情况报告医生。（二）非磺脲类胰岛素促泌剂1.代表药物瑞格列奈（诺和龙）、那格列奈（唐力） 2.作用机理也称为餐时血糖调节剂。此类药物的特点为刺激胰岛素的早期分泌有效降低餐后血糖。3.适应症适用于控制饮食、运动疗法及减轻体重均不能满意控制血糖的2型糖尿病。4.不良反应偶有轻度低血糖发生。5.禁忌症（1）对本类药物成份过敏者。（2）1型糖尿病。（3）糖尿病酮症酸中毒患者。（4）妊娠或哺乳期妇女。（5）12岁以下儿童。（6）严重肝功能不全的患者。6.用药指导（1）请按医生指导剂量服用。（2）非磺脲类促泌剂应在餐前0～30分钟口服。服药后要按时按量进餐，以预防低血糖发生。平时要常备糖果以备低血糖时使用。（3）非磺脲类促泌剂进餐时口服，不进餐不服药。（4）服药期间要做好血糖监测和记录。（5）如果经常在每天的同一时间发生低血糖，且持续3天以上，患者应将这一情况报告医生。四、双胍类口服降糖药1.代表药物二甲双胍（格华止、盐酸二甲双胍）二甲双胍缓释片；苯乙双胍（降糖灵）2.作用机理通过减少肝脏葡萄糖的输出而降低血糖。3.适应证肥胖或超重的2型糖尿病，伴胰岛素抵抗的患者，用饮食和运动疗法效果不理想者；单用磺脲类药血糖控制不佳的2型糖尿病，可联合双胍类药物。 4.不良反应（1）胃肠道反应食欲下降、金属味、恶心、腹泻。（2）乳酸性酸中毒如果用药得当及剂量合适，发生的机会极少。这类药单独服用不会引起低血糖，在与胰岛素促泌剂或胰岛素合用时，则会引起低血糖的发生。5.禁忌症（1）酮症酸中毒、高渗性昏迷、乳酸性酸中毒或有急性感染、创伤、大手术等情况。（2）肝肾功能障碍或有心衰、肺功能不良、休克、低氧血症等并发症时用此药后易诱发乳酸性酸中毒。（3）消化道反应剧烈不能耐受者或原有慢性消化道疾病者。（4）酗酒者（可诱发低血糖症）。（5）孕妇。（6）用碘化造影剂6.用药指导（1）请按医生指导剂量服用。（2）服用方法：应于进餐时或进餐后马上服用。（3）胃肠道反应通常与剂量相关，采用进餐时或饭后服药或从小剂量开始可减轻胃肠道反应。肠溶片减轻胃肠道反应。（4）每天服药的时间和间隔尽可能固定。（5）服药期间要做好血糖监测和记录。（6）限制饮酒。五、α-葡萄糖苷酶抑制剂1.代表药物阿卡波糖（拜唐苹、卡博平）；伏格列波糖（倍欣）2.作用机理抑制碳水化合物在小肠上部的吸收，降低餐后血糖。3.适应症（1）2型糖尿病。 （2）血糖较高、单独使用本药血糖控制不理想者，可与其他口服降糖药联合使用。（3）降低糖耐量减低者的餐后血糖。4.不良反应（1）腹胀、排气多等消化道症状最常见，出现上述症状无须停药，在继续使用后消失。一些患者减量后可消失。（2）这类药单独服用不会引起低血糖，在与胰岛素促泌剂或胰岛素合用时，则会引起低血糖。5.禁忌症肾病或严重肝病患者；肠道疾病患者；儿童、怀孕或准备怀孕的患者、哺乳期。6.用药指导（1）请按医嘱剂量服用。（2）服用方法用餐前即刻整片吞服或与第一口食物一起咀嚼服用。（3）每天请在相对固定的时间服药。（4）服药期间要做好血糖监测和记录。（5）如果与可能导致低血糖的药物（如胰岛素促泌剂或胰岛素）联合应用，发生低血糖时应使用单糖如葡萄糖治疗。（6）从小剂量开始服药，每次进餐时服药，逐渐增加剂量有助于减轻胃肠道反应。六、噻唑烷二酮类口服降糖药1.代表药物罗格列酮（文迪雅）；吡格列酮（艾可拓、卡司平）2.作用机理主要通过促进靶细胞对胰岛素的反应而改善胰岛素的敏感性。3.适应症2型糖尿病；尤以胰岛素抵抗为主的患者。4.不良反应转氨酶增高；水肿、体重增加。5.禁忌症对本药和其中成分过敏者、肝功能不全者禁用。6.用药指导（1）每天服用一次，可于餐前、餐中或进餐后服用。（2）服药的时间要尽可能固定。 （3）服药期间要做好血糖监测和记录。（4）这类药物的疗效要在开始服药后1到3个月才能体现出来。（5）有心力衰竭倾向不用或慎用。妊娠期、哺乳期妇女不宜使用此类药物。（6）育龄期妇女注意避孕。第六节糖尿病的胰岛素治疗一、胰岛素的种类按来源来分可分为：动物胰岛素、人胰岛素、胰岛素类似物。按起效的时间长短分为如下几种：1、超短效胰岛素：有优泌乐（赖脯胰岛素）和诺和锐（门冬胰岛素）等。本品注射后10～20分钟起效，40分钟为作用高峰，作用持续时间3～5小时，可餐前注射。2、短效胰岛素：有猪和人胰岛素两种。诺和灵R、优泌林R和甘舒霖R为人胰岛素。本品注射后30分钟开始作用，持续5～7小时，可用于皮下、肌肉注射及静脉点滴，一般在餐前30分钟皮下注射。3、中效胰岛素：有诺和灵N，优泌林N和甘舒霖N。本品注射后3小时起效，6～8小时为作用高峰，持续时间为14～16小时。作用持续时间的长短与注射的剂量有关。中效胰岛素可以和短效胰岛素混合注射，亦可以单独使用。中效胰岛素每日注射一次或两次，应根据病情决定。皮下或肌肉注射，但不可静脉点滴。中效胰岛素是混悬液，抽取前应摇匀。4、长效胰岛素（包括鱼精蛋白锌胰岛素）：如来得时（甘精胰岛素）、诺和平（地特胰岛素），本品一般为每日傍晚注射，起效时间为1.5小时，作用可平稳保持22小时左右，且不易发生夜间低血糖，体重增加的不良反应亦较少；国产长效胰岛素是鱼精蛋白锌猪胰岛素，早已在临床使用。本品注射后4小时开始起效，8～12小时为作用高峰，持续时间约24小时，其缺点是药物吸收差，药效不稳定。长效胰岛素一般不单用，常与短效胰岛素合用，不可作静脉点滴。 5、预混胰岛素：是将短效与中效胰岛素按不同比例（30/70/、50/50、70/30）预先混合的胰岛素制剂，如诺和灵30R为30%诺和灵R与70%诺和灵N预先混合的胰岛素。选择30/70或50/50、70/30是根据病人早餐后及午餐后血糖水平来决定早餐前一次剂量皮下注射；根据病人晚餐后及次日凌晨血糖水平来决定晚餐前皮下注射剂量。二、胰岛素治疗适应证1.1型糖尿病（胰岛素绝对不足）2.2型糖尿病发生下列情况必须胰岛素治疗（1）非酮症高渗性昏迷、乳酸酸中毒、酮症酸中毒或反复出现酮症。（2）糖尿病性视网膜病变发展至增殖期。（3）中重度糖尿病肾病。（4）中重度糖尿病神经病变。（5）合并严重感染、创伤、大手术、急性心肌梗死及脑血管意外等应激态。（6）肝功能及肾功能不全。（7）妊娠期及哺乳期。（8）患者同时患有需要糖皮质激素治疗的疾病。（9）新诊断的与1型糖尿病鉴别困难的消瘦的糖尿病患者。（10）在糖尿病病程中出现无明显诱因的体重下降时。（11）在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上仍未达标者。（12）经过最大剂量口服降糖药治疗后HbA1c>7%者。3.妊娠糖尿病三、胰岛素的副作用1.低血糖（详见低血糖章节）2.增加体重3.水肿4.过敏5.皮下脂肪营养不良，局部脂肪萎缩或增生。四、胰岛素的保存 胰岛素须保存在10℃以下的冷藏器内，在2℃～8℃温度的冰箱中可保持活性不变2～3年，使用时，温度不超过30℃和小于2℃的地方均可，但必须避开阳光，以防失效。正在使用中的胰岛素，不需放置在冷藏箱，只要放在25℃室内阴凉处就可以了。混浊型胰岛素若是被震摇几个小时或是没有适当保存时便可能会形成团块，这时胰岛素就应该丢弃。保存注意事项1、胰岛素因避免高温和日光直晒。2、胰岛素应保存在2——8℃的冰箱中，未开启的胰岛素应在保质期前使用。3、开启的胰岛素放在冰箱内的保质期一般为1月，注明开启时间。4、切记不要把胰岛素放在冰箱的冷冻层，结冰的胰岛素不能使用，只能放在冷藏室内。5、注射前从冰箱中取出胰岛素后在室温放置20分钟后注射。五、胰岛素泵——糖尿病治疗特色方案-胰岛素泵由泵、小注射器和与之相连的输液管组成。小注射器最多可以容纳3毫升的胰岛素，注射器装入泵中后，将相连的输液管前端的引导针用注针器扎入患者的皮下（常规为腹壁），再由电池驱动胰岛素泵的螺旋马达推动小注射器的活塞，将胰岛素输注到体内胰岛素泵的基本用途是模拟胰腺的分泌功能，按照人体需要的剂量将胰岛素持续地推注到使用者的皮下，保持全天血糖稳定，以达到控制糖尿病的目的。（一）胰岛素泵介绍胰岛素泵是一个形状大小如同BP机，通过一条与人体相连的软管向体内持续输注胰岛素的装置。它模拟人体健康胰腺分泌胰岛素的生理模式，俗称“人工胰腺”，内装有一个放短效胰岛素的储药器，外有一个显示屏及一些按钮，用于设置泵的程序，灵敏的驱动马达缓慢地推动胰岛素从储药器经输注导管进入皮下。输注导管长度不一，牢固地将泵与身体连接起来。 它能模拟胰腺分泌功能，更好地控制血糖，改善HbA1c水平，使用短效胰岛素，同一部位小剂量持续输注，克服了常规注射方法。许多人选择腹部作为胰岛素给药部位，这个部位操作简便，且胰岛素吸收稳定，也可选择臀部、大腿外侧以及手臂三角肌等部位。（二）胰岛素泵的优缺点胰岛素泵最大的特点：基础率微量、持续、使给入的胰岛素更生理化、合理化人体生理状态下胰岛素基础分泌，它不仅每3—5分钟分泌微量胰岛素，而且全天有波峰波谷，两个波峰两个波谷。即：早晨5点到6点达高峰，下午4点到5点达高峰；上午10点到下午2点和晚上10点到凌晨2点是胰岛素生理需要量最少、自身基础胰岛素分泌最低的时间。胰岛素泵能模拟生理胰岛素基础分泌，有波峰有波谷，使血糖平稳、正常、更完美化：1、由于胰岛素泵夜晚仅输出微量胰岛素，不再使用中效或长效胰岛素，没有这两种长效制剂夜晚的高峰降糖作用，减少了夜间低血糖，后半夜又能自动增加胰岛素输入降低凌晨的高血糖，使空腹血糖及白天血糖正常化，并减少了全天胰岛素用量。2、不需每天多次注射。3、减少餐前胰岛素用量，避免了大剂量短效、中效胰岛素注射后在体内的重叠作用，减少了低血糖的发生。4、型糖尿病患者即使注射胰岛素治疗，餐后高血糖也常不可避免，使用泵后餐后血糖可有效地降低，几乎达到正常水平。5、避免了血糖波动，降低糖化血红蛋白水平，从而延缓甚至防止糖尿病多种并发症的发生与进展。6、增加了糖尿病患者进食的自由，使生活多样、灵活，改善了生活质量。7、增强了身体的健康与营养状态，提高了患者战胜疾病的勇气与生活信心，显著减轻了疾病造成的沉重精神与心理压力。8、对一些生活工作无规律，经常加班、上夜班、旅行、商务飞行的糖尿病患者，特别是在交通运输部门工作的人，使用胰岛素泵可以良好地控制血糖，无须定时进食或加餐，也不会发生低血糖。9、在受过良好培训教育的糖尿病患者使用胰岛素泵后可以获得完全正常的代谢状况及几乎正常或完全正常的血糖水平。 （三）胰岛素泵的适用性1、主要适用于1型糖尿病人，尤其是那些病情“难以控制”、“易变”、“脆性”的1型糖尿病病人。2、糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷等病人。可根据血糖水平增加基础量，缩短“加速”时间（2～4小时1次），可替代小剂量胰岛素静脉法。3、微血管并发症。国外报道可使微量蛋白量减少以至消失。可用于糖尿病肾病及视网膜病变的治疗。4、改善糖尿病性神经病变。5、缓解新发的糖尿病。6、适用于妊娠的糖尿病妇女或糖尿病妇女婚后希望能妊娠者。7、重型糖尿病2型，用既往方法难以控制或合并严重感染时，可考虑使用。8、糖尿病人必须接受较大外科手术时。9、因工作原因而生活不规律的病人，胰岛素注射治疗稳定控制血糖十分困难者。第六节糖尿病的手术治疗目前国内治疗2型糖尿病是采用传统的内科治疗方法，包括控制饮食、加强运动、口服降糖药物、使用胰岛素等，但是，这些方法都不能保证病人血糖恢复正常水平，特别是部分患者不遵医嘱按时吃药、调节作息时间和饮食规律，血糖一直控制不好，容易出现糖尿病并发症，如视网膜病变、肾病、心血管疾病等。采用外科手术治疗糖尿病是技术创新。“胃肠转流术”治疗2型糖尿病是近年来新兴的方法，也是目前国际上治疗糖尿病最先进方法。通过外科手术改变食物的流向，影响糖尿病患者的内分泌机制，最终达到治疗2型糖尿病的目的。即让食物不经过十二指肠和空肠上段，直接进入空肠中下段，刺激Ｌ细胞产生类胰岛素物质。胃肠转流手术改变的是内分泌机制，先降血糖，再降体重。一、糖尿病患者围手术期的管理 糖尿病是一种以糖及脂肪障碍为主的内分泌疾病，由于其本身的特殊性，可产生和加重外科疾病，甚至并发严重的糖尿病性酮症酸中毒，循环衰竭，昏迷或死亡。因此掌握糖尿病患者围手术期处理原则十分重要。（一）糖尿病对手术的影响因素1.由于糖尿病患者的脂肪代谢紊乱：容易诱发心血管系统并发症和脑血管意外。2.由于胰岛素相对不足：手术时易诱发糖尿病酮症酸中毒。3.易导致术后伤口延迟愈合或不愈合。4.易发生非酮症高渗性昏迷和血栓形成，也是造成患者死亡的原因之一。5.糖尿病并存神经病变时：术后可造成尿潴留，急性胃扩张和麻痹性肠梗阻。（二）手术对糖尿病的影响1.手术应激引起的神经内分泌反应，易导致应激性高血糖。2.易引起严重的心血管并发症。3.糖尿病患者常存在自主神经病变，术中易发生低血压及休克。4.高血糖有利于细菌生长、繁殖，容易导致各种感染并发症。5.手术切口及内脏缝合创面愈合能力下降，易造成伤口的延迟愈合或不愈合。（三）糖尿病患者的围手术期处理1.术前管理(1)代谢相关检查：测定血、尿常规（尿糖和酮体）、糖化血红蛋白、脂质代谢、电解质代谢和酸碱平衡等，脏器功能检查：除常规检查外，还需心电图负荷试验、眼底检查及神经系统检查，了解糖尿病患者是否有上述器官的并发症。(2)术前血糖控制达标：血糖和尿糖的控制：糖尿病管理的重点是正确调整葡萄糖和胰岛素剂量，保证血糖波动在允许的范围内，以防止发生酮症。凡术前用口服药或中、长效胰岛素控制血糖的患者均须在术前2～3天改用短效胰岛素注射。(3)预防和控制感染。(4)营养管理补充足够的蛋白质及必要的热量以改善患者的营养状态。2.术中管理（1 ）术前首先应将糖尿病患者的情况通知麻醉医生：尽量避免术中使用对糖代谢影响较大的药物，延迟手术时，为防止低血糖的发生，应输注5％～10％葡萄糖液。（2）对于较大、时间较长的手术：在手术过程中常规检验血糖，根据术中检测的结果，追加胰岛素用量和输注葡萄糖液。补充葡萄糖的原则是以5％葡萄糖为主，每补充5g葡萄糖应加1U的胰岛素。同时，应监测血糖情况，避免发生血糖过高或低血糖。（3）尽量缩短手术时间，以免并发术中术后感染。3.术后管理（1）胃肠道手术或其它大手术：手术后往往需要禁食，除了常规补充其基础需要量外，应严格监测患者血糖及输液速度，并根据监测结果调整补液速度及胰岛素用量，使血糖维持在一定水平而又不致过高。（2）术后应用抗生素，严密观察伤口的变化，保证抗生素的有效合理输入。（3）术后患者若恢复胃肠道饮食：应即减少葡萄糖液和胰岛素用量，监测血糖在正常范围内。（4）严密监测和防治并发症的发生，监测血糖情况避免发生血糖过高或低血糖。4、胃肠转流术术后护理（1）按照全麻术后护理常规。（2）术后禁食胃肠减压3～4天。注意患者有无腹痛、腹胀，肛门有无排气、排便情况。术后肛门排气后可以拔除胃管，开始进流质，然后逐渐过度为半流质。（3）做好胃管的护理，严密观察引流液颜色、性质和量，若有异常及时报告医生尽早处理。（4）血糖监测和控制：术后每2～4小时监测1次血糖。每天在同一地点、同一时间、同一种血糖仪测量血糖。将血糖控制在6～10mmol/L。根据血糖监测结果使用微量泵调整术后胰岛素用量，特别注意防止高血糖及低血糖的发生，补液时注意稳定、缓慢的输入，避免过多过快，以至血糖波动过大。（5）心理护理：及时给予心理疏导，消除焦虑紧张的心理。（6）鼓励患者早期活动，促进肠蠕动的恢复。鼓励患者咳嗽及深呼吸，定时翻身、叩背，预防并发症。如无特殊术后第1天即可下床活动。 健康教育（1）教会患者每天记录血糖值、胰岛素量、饮食量。（2）保持规律的生活方式，及正确的饮食习惯，按照医嘱服用护胃药。（3）帮助患者制定食谱，督促坚持执行，注意营养搭配，定时定量。适当进行体育运动，循序渐进地锻炼。（4）出院后继续监测血糖。保持正确的饮食习惯及规律的生活方式。第六节糖尿病的自我监测一、自我血糖监测口服降糖药或应用胰岛素皮下注射者，每日应至少监测4次血糖，即空腹及三餐后2小时血糖，根据血糖情况，调整降糖药量。应用胰岛素泵者，每天需监测8次血糖，即空腹及三餐后，还应测餐前、夜间，以调整剂量。监测血糖时应注意几个数据：1、空腹血糖：需空腹8小时以上，晨起6：00—7：00之间采血。2、餐后2小时：从进食第一口开始算时间2小时采血。患者一定要清楚这些具体的数据，再看看自己是否达标，如果未达标，需及时调整药物或胰岛素的剂量。二、并发症的监测并发症监测的内容及频率1．血：糖化血红蛋白（每2-3月1次）、生化（血脂、肾功能、尿酸、电解质每6-12月1次）。2．尿：尿常规和镜检、尿酮体、尿微量白蛋白（每6-12月1次）。3．眼：视力、眼底检查（每6-12月1次）。4．足、神经系统：足背动脉、胫后动脉搏动，皮肤色泽、温度、有无破损、胼胝等；振动觉、触觉，四肢腱反射、立卧位血压（每年1次）。5．心脏：心电图检查（每年1次）。6．其它：血压、腰围/臀围、体重指数 第十节糖尿病足根据世界卫生组织（WHO）定义：糖尿病足是指糖尿病患者由于合并神经病变及各种不同程度末梢血管病变而导致下肢感染、溃疡形成和（或）深部组织的破坏。在临床上，由于糖尿病患者由于长期受到高血糖的影响，下肢血管硬化、血管壁增厚、弹性下降，血管容易形成血栓，并集结成斑块，而造成下肢血管闭塞、支端神经损伤，从而造成下肢组织病变。而“足”离心脏最远，闭塞现象最严重，从而引发水肿、发黑、腐烂、坏死，形成脱疽。一、分级常用的分级方法为wagner分级法方法如下：1．0级——指的是有发生溃疡高度危险因素的足，对于这些目前无足溃疡的患者，应定期随访、加强足保护的教育、必要时请足病医生给予具体指导，以防止足溃疡的发生。有发生足溃疡危险因素的足，目前无溃疡。2．1级——足皮肤表面溃疡，临床上无感染。突出表现为神经性溃疡。这种溃疡好发生于足突出部位即压力承受点，如足跟部、足或趾底部，溃疡被胼胝包围。表面溃疡，临床上无感染。3．2级——较深的、穿透性溃疡，常合并软组织感染，但无骨髓炎或深部脓肿，溃疡部位可存在一些特殊的细菌，如厌氧菌、产气菌。较深的溃疡，常合并软组织炎（CELLULITIS），无脓肿或骨的感染。4．3级深部溃疡，常影响到骨组织，并有深部脓肿或骨髓炎。5．4级——特征为缺血性溃疡，局部的或足特殊部位的坏疽。通常合并神经病变。没有严重疼痛的坏疽即提示有神经病变。坏死组织的表面可有感染。6．5级——坏疽影响到整个足。大动脉阻塞起了主要的病因学作用，神经病变和感染也影响。全部坏疽。二、糖尿病足病的危险因素促进糖尿病足发生和发展的危险因素包括[1，4，6，7]：1．年龄（危险随年龄增大而增加）2．病程（超过10年）3．血糖控制差 4．保护性感觉缺失5．引起足底压力升高的足部畸形、胼胝、关节活动度受限6．下肢皮肤的干燥皲裂7．既往有过足溃疡或下肢截肢史8．肥胖9．吸烟10．患糖尿病视网膜病变、严重肾功能衰竭或肾移植或心血管疾病病史11．视力差，难以发现足部疾病12．穿不合适的鞋、袜，足的卫生保健差13．个人及社会经济因素（社会经济条件差、老年或独居、顺从性差/疏忽、缺乏教育）三、教育与保健1．检查您的双脚许多糖尿病足都起因于足部的外伤，如果伤口出现感染或久染不愈合的症状，应及时就诊，进行专业的处理。平时生活中，如果下肢出现水疱、割伤、发红、变硬、破溃、局部发热、局部发凉等症状，患者应立即告知医务人员。2．重视足部的保养（1）坚持每天用温水泡脚，温度应低于37度，并适当用双脚按摩互搓，促进足底血液循环。（2）洗脚擦干后用剪刀小心地修整趾甲，并把边缘磨光滑。（3）脚上长了鸡眼、老茧或尤子，千万不要自己处理，一定要去医院找医生处理。（4）不要打赤脚，以防被地面的异物刺伤。（5）尽量选择棉布袜，袜边不要太紧，避免袜口勒出印痕（6）天气冷时，不要使用热水袋或热水瓶暖脚，以防烫伤。可用厚袜及毛毯保温。（7）避免穿小鞋，硬底鞋、高跟鞋，以防足部运动受到限制，对于运动，要穿运动鞋。（8）保持鞋内卫生，勤洗鞋底和袜子。 （9）保持鞋内干燥，积极预防脚气。（10）对于干燥的皮肤，应该使用润滑剂或护肤软膏，但不能用在脚趾之间。（11）绝对不能用化学物质或膏药来除去角化组织或胼胝。四、足部伤口的处理1．积极预防和控制感染任何溃疡和坏疽都有潜在的感染问题，感染创面不易愈合，故首先要预防和控制感染。（1）局部创面处理：主要是保证溃疡创面充分引流和创面清洁。瘀滞性溃疡的创面每日可用3%硼酸或0.02%呋喃西林溶液湿敷，分泌物减少后改用生理盐水纱布换药，直至创面肉芽新鲜为止。湿敷法是利用细孔纱布用所需药液浸湿，略加挤压后以不滴药液为度，表层敷料应超过伤口边缘3～5cm，以防止细菌污染伤口，根据创面情况应定时更换。干性坏疽只需用碘酒、酒精消毒，而后用无菌干敷料保护，以防止继发感染。各种处理都应注意严格无菌操作，不要以为反正是感染伤口而忽视无菌操作，致使感染反复加重。（2）合理应用抗生素：对伤口感染较重，全身抵抗力较差者，可遵医嘱给予广谱抗生素以控制感染。（3）注意外部环境：保证病室环境、床单及病人皮肤的清洁。溃疡创面周围的皮肤可用温水、中性肥皂轻柔地清洗，而后用棉球拭干。应避免挤压伤口和损伤患周皮肤。2．促进肉芽组织生长，加速创口愈合溃疡创面只要有足够的血液供应，无感染和坏死，敷料无刺激性且湿润、透气，肉芽组织就会迅速生长，加速创口的愈合。（1）重视局部治疗和护理： 血栓闭塞性脉管炎、闭塞性动脉硬化症等慢性肢体动脉闭塞性疾病，坏死期创面局部处理非常重要，这对于提高疗效，缩短疗程和保存肢体均有重要的关系，故护理人员应协助医生及时清除溃疡创面的坏死组织。我们经常采用“蚕食法”：即换药时将坏死组织分期分批进行清除。具体方法是：远端坏死组织先清除，近端的后清除；疏松的坏死组织先清除，牢固的后清除；软组织先清除，死骨后清除；炎症完全消退或控制，坏死组织与健康组织分界明显形成后再做彻底清除，但应注意局部的血液供应状况。（2）改善局部血液循环：防止患部受压，卧时注意勤翻身，以减少局部受压时间，必要时使用支被架。因动脉供血不足而引起的溃疡，指导患者做患肢运动练习，是促进患肢血液循环的有效方法。作法是：患者仰卧，先抬高患肢至45°，维持1～2min，然后坐起垂足于床边2～5min，并做踝足部旋转和伸屈活动10余次，再仰卧床上休息2min。静脉回流障碍引起的溃疡，卧床时抬高患肢，并可在床上做踝关节背屈、旋转和小腿屈伸运动，以发挥下肢肌肉泵的作用，促进静脉回流，必要时可用弹力绷带或穿弹力袜，有利于促进静脉回流。（3）合理饮食，改善全身营养状况：根据病情和患者的饮食习惯调整饮食结构，鼓励患者进食高蛋白、高维生素饮食。贫血者，轻症可进食含铁量高的食物，重症，应间断输血，口服硫酸锌，可为伤口提供所需的微量元素锌。研究资料证实，周围血管病患者，血液多呈高凝、高粘滞状态，因此，应限制高脂饮食，提倡合理饮食、荤素搭配，少食辛辣炙、膏粱厚味，饮食坚持清淡原则。3．积极治疗原发病是防止溃疡复发的关键周围血管病性足部溃疡及坏疽，临床为慢性过程，具有缠绵难愈，反复发作的特点。原发病为本，足部溃疡及坏疽为标。溃疡及坏疽取得疗效的过程原发病也得到了改善，但溃疡及坏疽愈合不等于根治了原发病。因此，根据治病必求于本和标本兼顾的原则，积极治疗原发病，是防止溃疡及坏疽复发的关键。第十一节特殊人群的糖尿病管理一.妊娠糖尿病和糖尿病合并妊娠（一）概念1.妊娠期糖尿病（GDM）：妊娠过程中初次发现的任何程度的糖耐量异常，不论是否需用胰岛素或单用饮食治疗，也不论分娩后这一情况是否继续，均可认为是GDM。或：在怀孕期间发生或第一次发现有葡萄糖耐量减低。2.糖尿病合并妊娠：妊娠前已经诊断为糖尿病的患者，可有分别是患有1 型糖尿病和2型糖尿病。（二）发生GDM的高危因素1.糖尿病家族史；2.以前有妊娠糖尿病史者；3.高龄妊娠；4.肥胖，BMI≥27者或中心性肥胖者危险性更高；5.产科因素，如多产史、巨大儿史、死产史、不孕史、婴儿先天畸形、羊水过多史等6.出生时低体重者；7.其他，如种族或环境因素。（三）妊娠对血糖的影响1.空腹血糖（FPG）：正常孕妇早中晚孕期空腹血糖均明显低于正常未孕妇女，且中、晚孕期空腹血糖明显低于早孕期的空腹血糖。2.糖耐量：孕期血胰岛素释放较非孕期更为活跃，而血糖峰值高于非孕期并延迟出现，恢复正常水平也缓慢，即妊娠时胰岛素敏感性低于非孕期，这与妊娠期存在着许多特有的拮抗胰岛素的因素有关。3.妊娠对糖尿病的影响：（1）胰岛素需要量:妊娠早期，胰岛素用量为非妊娠期的70％；妊娠后20周，胰岛素用量较非妊娠期增加2/3。临产时，子宫强烈收缩、能量需要增加及进食减少，极易引起低血糖。产后对胰岛素较敏感，胰岛素的用量需减少1/3～1/2。（2）低血糖（3）酮症酸中毒（4）肾糖阈值降低（5）对糖尿病并发症的影响（四）高血糖(糖尿病)对胎儿和母亲的影响1.对母亲：（1）自然流产（2）羊水过多 （3）妊娠高血压综合症（4）感染（5）酮症酸中毒2.对胎儿、婴儿：（1）围产期胎儿死亡率（2）胎儿畸形（3）巨大胎儿（4）智力低下（5）新生儿呼吸窘迫综合症（ARDS）（6）新生儿低血糖症（7）新生儿低钙血症与低镁血症（8）新生儿高胆红素血症（五）妊娠期的糖尿病管理1.国际通用White妊娠糖尿病分级（仅供参考）根据国际通用妊娠糖尿病的White分级法，可将GDM分为下列十级:A级孕前已有糖耐量损害，仅饮食控制即可，发病年龄及病程不限B级发病年龄>20岁，糖尿病病程<10年C级发病年龄10～19岁，病程10～19年D级发病<10岁，或病程<10年，或眼底有背景性视网膜病变，或伴有非妊高征性高血压E级发病年龄<10岁，病程>20年，伴盆腔动脉硬化F级已合并有糖尿病肾病(尿蛋白>300mg／d)R级已合并有眼底增殖性视网膜病变或玻璃体出血R1级同时合并有R与F两级病变H级已合并有冠状动脉硬化性心脏病T级有肾移植史2.分娩前管理　（1）健康教育对患者进行针对性的糖尿病知识的宣传教育; 指导孕妇掌握检查血糖的方法,并作好记录;注意测量体重、血压;妊娠30周后,教会孕妇自行胎动计数。（2）定期产前检查强调多学科合作，共同监护（3）心理指导向患者介绍有关疾病知识,使之了解不良情绪对疾病的影响,保持稳定的情绪,以积极乐观的心态面对疾病，树立战胜疾病、顺利分娩的信心。（4）饮食指导应根据患者病情、体重等制订和调整饮食治疗食谱，有利于保证孕妇和胎儿的营养。（5）运动疗法对于妊娠期妇女,注意适当掌握运动的时间、强度、个体化及安全，避免在空腹和胰岛素剂量过大的情况下运动,运动方式有散步、孕妇操等。（6）指导孕妇自我监护指导孕妇掌握检查血糖的方法,并作好记录;注意测量体重、血压;妊娠30周后，教会孕妇自行胎动计数，一旦胎动减少，少于每小时4次或少于每12小时30次，应考虑胎儿宫内窘迫,应立即就医。（7）预防感染应加强卫生宣教,增强抵抗力,做好个人卫生及环境卫生,勤换洗,注意口腔卫生。一旦出现感染及时与医生联系,并积极治疗,使之得到有效控制。（8）药物治疗指导患者正确使用胰岛素,尤其注意剂量准确,避免出现低血糖症状和酮症酸中毒症状。（9）防治并发症　肾脏病变、神经的病变、早产、羊水过多、高血压和难产等。3.分娩后的管理（1）加强血糖监测（2）合理使用胰岛素产后由于胎盘的娩出,胎盘分泌的雌激素、孕激素、胎盘生乳素等抗胰岛素激素迅速下降,加之产后失血,体液丢失,很容易发生低血糖。（3）新生儿护理孕妇高血糖直接导致胎儿高血糖,引起胎儿高胰岛素症,新生儿出生后立即中断糖的供给,易发生低血糖。为预防新生儿低血糖对脑细胞的损害,生后2～6小时常规测血糖。保持皮肤清洁,以防皮肤感染;观察脐部反应、分泌物多少及脱落时间。保持母婴病房空气新鲜,防止呼吸道感染。 二、老年糖尿病（一）老年糖尿病的定义及特点定义：老年人糖尿病是指60岁以后发生的糖尿病或者是60岁以前发病而延续到60岁以后的老年患者。老年糖尿病的特点：老年期糖尿病主要是2型糖尿病，临床特点为:患病率高、起病隐匿,症状不典型,易漏诊,并发症多且严重,血糖控制不满意等。许多老年糖尿病患者病程较长，慢性进展性并发症也较严重。（二）老年糖尿病的并发症老年人糖尿病的并发症较多，且与病程、年龄有十分密切的关系。1.糖尿病急性并发症（1）非酮症高渗性昏迷（2）低血糖昏迷老年人对低血糖的耐受性差，极易发生低血糖反应。诱因多为胰岛素过量，使用磺脲类降糖药物的同时使用使药效增强的药物，或降糖药物在体内积蓄等。老年人发生低血糖后，短时间难以纠正。2.糖尿病慢性并发症和合并症：（1）常见的有神经病变、冠心病、脑血管病、下肢血管病以及高血压等大血管病变，微血管病变以视网膜及肾病常见。（2）老年糖尿病患者周围循环功能较差，常因机械压力、化学、物理等因素损伤伴感染而形成糖尿病足坏疽。（3）老年糖尿病患者皮肤干燥、萎缩，油脂性维生素缺乏，使皮肤出现难治性瘙痒。（三）老年糖尿病的管理1.运动疗法老年糖尿病患者一般身体状况较差，应量力而行，如散步、打太极拳等，随体质增强逐渐增加活动量和活动时间。2.饮食疗法需根据老年患者消化功能差的生理特点，因人而异对每位患者提出合理的个体化的饮食要求。3.药物应用中低血糖预防措施：与成年人有所不同，应注意几点：（1）格列本脲的生理半衰期过长，容易诱发低血糖；（2）使用苯乙双胍，对老年人易诱发乳酸酸中毒； （3）胰岛素治疗：对老年糖尿病患者的胰岛素用量，应从小剂量开始，如无紧急情况，应缓慢调整剂量，每4～5天调整一次。（4）社会心理支持：尤其对那些听力、视力、认知功能障碍生活不能自理老年糖尿病患者，需要对家属、陪护人员进行糖尿病教育。第二篇特殊人群的糖尿病管理。第十二节糖尿病的心理护理一、糖尿病患者的心理问题糖尿病患者心理问题主要表现为抑郁、焦虑、饮食紊乱。（一）抑郁1.糖尿病并发抑郁症状主要表现为（1）情绪低落，占100%，经常感到沮丧和空虚，有晨重夕轻的特点；（2）思维迟缓，即记忆力降低，大脑反应慢等，占86%；（3）活动减少，不愿意参加社交活动，常个人独处，占85%；（4）伴有焦虑，占82%；（5）睡眠障碍，早醒为其典型表现，占80%；（6）性欲减退，66%；（7）有疲乏、心悸、胸闷、胃肠不适、便秘等躯体症状者，占61%。2.糖尿病并发抑郁的危害抑郁状况与糖尿病可相互作用，使病情加重，严重抑郁除易致糖尿病病况失控外，甚至还可能导致自杀等严重后果。3.抑郁的预防糖尿病性抑郁是可以预防的。（1）患者学会精神调节，心境要放宽，参加一些社交活动及适量的运动；（2）患者家属应多疏导、鼓励、安慰、理解患者；（3）患者可参加一些糖尿病专题讲座。（二）焦虑糖尿病并发焦虑症状表现为：1.容易疲劳，没精神； 2.难以集中注意力，经常走神；3.容易兴奋，易发怒，肌肉紧张，震颤，惊慌；4.睡眠紊乱，失眠或睡眠过多。（三）食欲紊乱糖尿病患者是饮食紊乱的高发人群，常表现为两种类型，即神经性贪食和神经性厌食。1.糖尿病并发食欲紊乱症状主要表现为：（1）根据身高年龄，体重低于正常值的85%；（2）即使体重已偏轻，还是担心体重会增加，会变胖过减肥药来控制体重；（3）即使别人说瘦还是觉得自己很胖；（4）超负荷锻炼；（5）连续三个月不来例假；（6）在三个月内至少一星期两次会暴饮暴食；（7）经常会难以控制食物的种类和数量。2.饮食紊乱引发的心理问题（1）感到无可救药，也许会处于自暴自弃或是否定一切的状态里，这种消极的情绪可能会导致自杀；（2）感到失控，并且毫无希望，感觉无论什么都解决不了自己的问题；（3）要承受焦虑和失去信心的困扰；（4）暴饮暴食后，患者常有负罪感；（5）患者喜欢偷偷吃东西，并害怕被揭穿；（6）对食物和进食有偏执狂一般的迷恋。二、糖尿病患者心理问题的护理干预措施1.建立良好的护患关系；2.做好患者与家属的教育；3.加强药物饮食指导；4.家庭、社会支持；5.提高患者的应对技巧；6.感觉护理： 音乐和喜剧等感官刺激作用于大脑右半球，致垂体释放内啡肽等中枢神经递质，产生欣快感。同时，儿茶酚胺水平下降，可使心率减慢、血压降低，达到缓解部分躯体症状的目的。第十三节应急预案一、低血糖的应急预案防范措施1、生活有规律，养成良好的生活习惯，戒烟戒酒，饮食定时定量，保持每日基本稳定的摄食量。2、合理使用胰岛素和口服降糖药。药物使用过多是低血糖发生的主要原因。根据病情及时调整药物剂量，尤其是并发肾病、肝病、心脏病、肾功能不全者。掌握各种胰岛素的特点及正确的注射技术，定期轮流更换注射部位，防止产生皮下硬结，影响胰岛素吸收。3、运动疗法是糖尿病病人综合治疗五驾马车之一。运动可使糖尿病病人血糖降低，提高胰岛素的敏感性，改善精神面貌等。但是对于糖尿病病人来说，主张中、轻度的运动方式。剧烈运动可致低血糖发生，因此剧烈运动或体力活动增加时应及时加餐或酌情减少胰岛素用量。4、自我血糖监测能够明显减少低血糖的发生率。对于病情不稳定，容易发生夜间低血糖的患者应监测睡前血糖，如果血糖偏低，可在睡前适量加餐。对于无症状地低血糖患者应加强血糖监测，及时降低胰岛素的剂量，调整饮食和运动治疗方案。5、糖尿病病人外出时应随身两件宝物：一是食物，如糖果、饼干等，以备发生低血糖时急用，及时纠正低血糖，避免导致严重低血糖；二是急救卡片（注明姓名、诊断、电话、用药等），使病人在发生严重低血糖时能在最短时间得到诊断和治疗。处理措施 1、低血糖是指血糖浓度低于一定水平而引起交感神经过度兴奋和脑功能障碍。患者先有饥饿感、乏力、四肢麻木、情绪不安、面色苍白、头晕、呕吐、心慌、胸闷等。严重时，大汗淋漓、皮肤湿冷、吐字不清、注意力不集中，有时甚至出现抽搐、惊厥、不省人事、大小便失禁、昏迷等。因此应立即采取措施，进行抢救。2、立即为患者监测血糖，通知医生。3、绝对卧床休息，迅速补充葡萄糖，能自己进食的低血糖患者，血糖在4-5mmol/L嘱其进食含糖量不是很高的食物，如饼干、馒头、水果等；血糖在3-4mmol/L应进食含糖饮料或糖水、糖果等食物。4、若血糖低于2.83-4mmol/L或重症患者应迅速静脉推注50%葡萄糖40-60ml，并维持静脉输注葡萄糖，待神志清醒后进食饼干、米饭等碳水化合物，密切监测患者血糖水平。5、昏迷患者按昏迷护理常规，严密监测生命体征，神志变化，做好各项生活护理，预防并发症。6、患者病情好转，逐渐稳定后，向患者及家属了解发生低血糖的诱因，协助制定有效的预防措施。应急程序发生低血糖时立即监测血糖通知医生迅速建立静脉通路，补充液体吸氧、心电监护每小时监测血糖并记录观察生命体征，记录出入水量了解诱因，制定预防措施记录抢救过程二、糖尿病酮症酸中毒的应急预案防范措施积极治疗糖尿病，坚持长期严格控制血糖。注意防止多种诱发因素的发生，特别是预防感染，避免精神创伤及过度劳累。即使有发热、厌食、恶心、呕吐时，也不宜终止胰岛素治疗。但应适当补充营养。严格遵守饮食制度，严禁饮酒，限制肥肉等脂肪性食物的摄入。饮食不当和饮酒往往诱发酮症酸中毒，应引起注意。当处于各种应急状态时，如严重感染、急性心肌梗塞，外科危重症手术等，口服降糖药物需暂时改用胰岛素治疗，以防酮症酸中毒发生。处理措施1. 当患者发生酮症酸中毒时，患者表现为恶心、呕吐、嗜睡或烦躁，呼吸加深。后期血压下降，四肢厥冷，重者昏迷。因此应立即采取措施，医护配合，争分夺秒抢救患者。2．通知医生的同时，迅速为患者建立静脉通路（全部使用套管针），补充液体，必要时开通双通路。3.吸氧、心电监护。准确执行医嘱，确保液体和胰岛素的输入，液体输入量应在规定时间内完成，常规应用微量泵泵入胰岛素。备好各种用品及药品，如吸痰器、开口器、舌钳、抢救车等。4.有谵妄、烦躁不安者加床挡，每1h查血糖一次并做好记录。5.按时测量体温、脉搏、呼吸、血压，严密观察神志、瞳孔、出入液量，并详细记录，及时报告医生。6.患者病情好转，逐渐稳定后，向患者及家属了解发生酮症酸中毒的诱因，协助制定有效的预防措施。7.在抢救结束6h内，真实、准确地记录抢救过程。应急程序发生酮症酸中毒时立即通知医生迅速建立静脉通路，补充液体吸氧、心电监护每小时监测血糖并记录观察生命体征，记录出入水量了解诱因，制定预防措施记录抢救过程 第十四节教育流程一、个体教育和小组教育流程 二、大课堂教育流程第十五节各项操作流程 一、胰岛素的临床管理（一）、胰岛素存放•统一存放治疗室•存放处有高危药品标识•一个病人一格•胰岛素笔上需注明床号、姓名、病案号、有效期•未开封的胰岛素应贮存在2-8°的环境中，切勿冷冻•已开封的瓶装胰岛素或胰岛素笔芯可在室温下保存（保存期为一个为开启后4周，且不能超过保质期）•避免受热或阳光照射，防止震荡•在抽取胰岛素前，先确认是否存在结晶体、浮游物或者颜色变化等异常现象（二）、胰岛素注射流程用物准备装胰岛素前准备携物置患者床前装备注前准备注射操作后整理注射盘、胰岛素注射笔、酒精棉片、带用胰岛素个人准备→检查药物（有效期、剂型、有无破损）↓按说明书要求将笔至于待装药状态胰岛素装入笔内→按要求摇匀胰岛素→装针头↓排气，直到针头处出现胰岛素→按压嘱调节剂量进针与皮肤呈90°或45°↓注药→停留时间至少10秒↓拔针、观察评估注射部位皮肤情况→选择部位→解释↓核对胰岛素剂量、种类↓消毒皮肤整理床单位↓安全处理污物→清洁注射盘 （三）、胰岛素混匀的推荐在使用云雾状胰岛素（如预混胰岛素）之前，应将胰岛素水平滚动和上下翻动各10次，使瓶内药液充分混匀，直至胰岛素转变成均匀的云雾状白色液体。 （五）、妊娠特殊人群的胰岛素注射：妊娠伴糖尿病的患者，若继续在腹部注射，应捏皮注射。妊娠期的后三个月应避免在脐周注射，可在测腹部继续捏皮注射。 （六）、进针角度的推荐：---使用较短（4mm或5mm）的针头时，大部分患者无需捏起皮肤，并可90°进针。---使用较长（≥8mm）的针头时。需要捏皮或45°角注射以降低肌肉注射风险。（七）、使用胰岛素注射笔：---在完全按下拇指摁钮后，在拔针前至少停留10秒，确保药物剂量全部被注入体内，同时防止药液渗漏。剂量较大时，有必要超过10秒。使用胰岛素专用注射器：---当注射器内塞推压到位后，注射器针头无需再皮下停留10秒即可拔出。二、血糖仪质控管理制度（一）血糖仪维护保养1、血糖仪要放置在干燥清洁处，正常室温下存放即可避免摔打、沾水等。2、工作温度10-40℃，湿度20-80%，太冷、太热、过湿均会影响其准确性。3、测血糖时，不可避免受到环境中灰尘、纤维、杂物等污染，特别检测时不小心涂抹在其上的血液，都会影响测试结果，因此要定期清洁和保养，清除血渍、布屑、灰尘。4、清洁时用消毒湿巾擦拭，不要用清洁剂清洗或将水渗入血糖仪内，更不要将血糖仪浸入水中或用水冲洗，以免损坏。对测试区的清洁一定要注意，擦拭时不要使用酒精等有机溶剂，以免损伤其光学部分。（二）试纸的保存1、试纸条保存在2-30℃环境，避免潮湿，禁止放在冰箱；2、每次取用试纸后及时盖好试纸筒盖；3、使用时不要触碰试纸的测试区，每次使用前确认显示屏上的代号与试纸筒上一致。4、注意其有效期，并确保在开封有效期内用完，并记录开封日期，使用葡萄糖氧化酶的试纸（强生）开封后三个月，使用葡萄糖脱氢酶的试纸（罗氏）开封后在有效期内使用。（请按说明书使用）（四）、便携式血糖检测仪采血针使用制度 为保障医疗安全，降低经医疗器械导致医源性感染的潜在风险，预防和控制采血过程中的感染，特制定便携式血糖检测仪采血笔使用制度。1、加强对医务人员的教育，规范医务人员医疗行为，遵循无菌技术原则，遵守血糖检测采血操作规程。2、对不同患者进行检测血糖采血操作时，使用一次性采血装置，采血针使用后，不可重复使用，每次采血时更换新的采血针。3、一次性采血装置必须独立包装，并在包装袋上有明确的灭菌日期和使用期限。使用采血针前应检查产品的灭菌有效期，若超过有效期严禁使用。4、使用采血针前应检查采血针包装是否完整、保护杆有无破坏，若采血针包装破损、保护杆被破坏或丢失，严禁使用。5、使用采血针时应保持警惕，避免误伤自己或他人。6、采血过程中，为避免被血液污染，操作者应戴手套操作。7、为防止污染或伤害，使用后的采血针不能随便丢弃，应丢入感染性医疗垃圾桶内，集中销毁。（五）便携式血糖仪室内质控程序1目的：室内质量控制是POCT血糖仪质量控制体系中重要部分，目的是为了确认仪器系统的性能、试纸条的质量及操作者的熟练程度，以保证患者检验结果和其报告的准确性和可靠性。2适用范围：厂家提供的模拟血糖质控液，每天测定并记录。3职责3.1POCT血糖仪操作人员均须熟知并遵守本规程。3.2科室主任与护士长监督落实。3.3由护士长负责督促实施，质控结果必须填写于质控记录表，每半年由检验科统计，分析评价，反馈评价结果，同时向医院医务科及分管领导书面汇报，所有资料由检验科保存两年4频率4.1每天在测定病人血糖之前做一次模拟血糖液测试,目的是为了确认仪器系统的性能、试纸条的质量及操作者的熟练程度。4.2每当怀疑血糖测试结果。4.3每当试纸曾暴露在存储温度范围（4-30°C）外。 1室内质控注意事项1.1仅使用公司提供的模拟血糖质控液进行测试。1.2模拟血糖质控液请在30摄氏度以下的条件下保存，并不要冷冻或冷藏。1.3模拟血糖质控液始终保持瓶盖紧盖。1.4一瓶模拟血糖质控液在首次开启后90天内用完，并在每打开一瓶新的模拟血糖质控液后，在瓶上标注需要丢弃日期。请勿使用过期模拟血糖液！1.5每次使用前，将模拟血糖液瓶倒置几次并轻轻摇动，以确保模拟液混合均匀。1.6在室温条件下（20-25°C），将适量的模拟血糖液抹吸在试纸的测试区将模拟血糖液的测试结果与标注在试纸瓶上的范围进行比对。如果落在此范围内，表示可以正常进行血糖测试；否则，需要确认产生偏差的原因，重新做模拟血糖测试，以使测试结果落在标注的范围内。附1：稳豪倍优型血糖仪质控流程图 将试纸吸血端口轻触模拟液；测试倒数五秒钟；显示结果，并记录