替比夫定初治慢性乙型肝炎患者早期病毒学应答预测模型研究

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分类号：R512.6+2学校代码：10392学科专业代码：105101学号：2013030121硕士学位论文替比夫定初治慢性乙型肝炎患者早期病毒学应答预测模型研究TheEstablishmentofModeltoPredictEarlyVirologicalResponseinNucleos(t)ide-naiveChronicHepatitisBPatientsTreatedwithTelbivudine学位类型：临床医学硕士所在学院：福总临床医学院申请人姓名：黄水文学科、专业：内科学（消化系病）导师：李东良教授研究起止日期：2016年3月至2016年8月答辩委员会主席：朱月永教授答辩日期：2016年12月04日二○一六年十二月 1 目录英文缩略词表..............................................................................................1中文摘要......................................................................................................2英文摘要......................................................................................................4前言..............................................................................................................6资料与方法..................................................................................................81.研究对象.............................................................................................82.研究方法.............................................................................................83.统计方法...........................................................................................10结果............................................................................................................11讨论............................................................................................................16结论............................................................................................................20参考文献....................................................................................................21综述............................................................................................................23致谢............................................................................................................362 英文缩略词与中英文对照表英文缩写英文全称中文全称HBVhepatitisBvirus乙型肝炎病毒HCChepatocellularcarcinoma肝细胞癌乙型肝炎病毒脱氧HBVDNAhepatitisBvirusDNA核糖核酸HCVhepatitisCvirus丙型肝炎病毒HDVhepatitisDvirus丁型肝炎病毒HIVhumanimmunodeficiencyvirus人类免疫缺陷病毒ALBalbumin白蛋白GLBglobulin球蛋白ALTalanineaminotransferase丙氨酸氨基转移酶天门冬氨酸氨基转ASTaspartateaminotransferase移酶TBILtotalbilirubin总胆红素DBILdirectbilirubin直接胆红素GGTγ-glutamyltransferaseγ-谷氨酸转移酶AFPalphafetoprotein甲胎蛋白乙型肝炎病毒e抗HBeAghepatitisBeantigen原PTprothrombintime凝血酶原时间ROCreceiveroperatingcharacteristics受试者操作特征AUCareaunderthecurve曲线下面积CIconfidenceinterval置信区间1 替比夫定初治慢性乙型肝炎患者早期病毒学应答预测模型研究研究生：黄水文导师：李东良【摘要】目的：早期病毒学应答可以预测核苷（酸）类药物抗病毒的长期疗效。本研究拟建立替比夫定初治慢性乙型肝炎（CHB）患者早期病毒学应答预测模型。方法：回顾性收集2007年1月-2014年8月于福建医科大学孟超肝胆医院住院及门诊的接受口服替比夫定（600mg1次/天）治疗至少24周的慢性乙型肝炎（CHB）患者共135例的临床资料，随机分为建模组和验证组。所有患者每2周随访直至12周，记录患者一般临床资料、治疗基线时肝功、HBVDNA定量、乙肝两对半情况以及每2周随访时HBVDNA定量情况。采用t检验、2Mann-Whitneyu检验、χ检验等统计学方法比较两组患者人口学特征、基线生化、基线病毒学指标。采用Cox比例风险回归模型分析替比夫定早期病毒学应答的影响因素，根据Cox多元素回归结果，建立慢性乙型肝炎（CHB）口服替比夫定早期应答的预测模型，并用验证组对建模组的结果进行验证。结果：无乙型肝炎病毒感染家族史（P=0.0003）、血清总胆红素（TBIL）浓度高（P=0.0026）、血清天门冬氨酸氨基转移酶（AST）浓度高（P=0.0074）和较低HBVDNA水平（P=0.0023）更有可能获得早期病毒学应答。根据这些变量建立慢性乙型肝炎（CHB）口服替比夫定早期应答的预测模型，风险评分(R)，R＞0.85的慢性乙型肝炎（CHB）患者更可能获得早期病毒学应答。结论：无乙型肝炎病毒感染的家族史以及基线高血清总胆红素（TBIL）、高血清天门冬氨酸氨基转移酶（AST）和低HBVDNA水平是预测口服替比夫定的慢性乙型肝炎（CHB）患者早期病毒学应答的重要影响因素。基于乙型肝炎病毒感染的家族史以及基线血清总胆红素（TBIL）、血清天门冬氨酸氨基转移酶（AST）和HBVDNA水平4个变量建立的慢性乙型肝炎（CHB）替比夫定治疗的早期病毒学应答的预测模型可以较准确地预测替比夫定初治慢性乙型2 肝炎（CHB）患者的早期病毒学应答。关键词：乙型肝炎，慢性；替比夫定；比例风险模型；病毒学3 TheEstablishmentofModeltoPredictEarlyVirologicalResponseinNucleos(t)ide-naiveChronicHepatitisBPatientsTreatedwithTelbivudinepostgraduate:HuangShui-wenTutor:LiDong-lian【Abstract】Objectives:Earlyvirologicalresponsecanpredictlong-termefficacyofnucleotideanaloguetreatment.Weaimedtoestablishastatisticalmodeltopredictearlyvirologicalresponseintelbivudine-treatedCHBpatients.Methods:Total135CHBpatientswhoun-experiencednucleotideanaloguetherapyfromJan2007andAug2014treatedwithtelbivudine600mg/dforatleast24weekswereenrolledfromtheMengchaoHepatobiliaryHospital.Thesepatientswererandomlydividedintomodelgroupandvalidationgroup.Allpatientswerefollowedupevery2weeksuntil12w.Recordedtheclinicalfeatures,liverfunction,HBVDNAquanlitative,positiveornegativeofHBeAgandHBeAbatbaseline.AndrecordedtheHBVDNAquanlitativeatallfollow-uptime.Thestatisticalmethods,suchasTtest,Mann-WhitneyutestandChi-squaretestwereusedtocomparethedemographiccharacteristicsandbaselineparametersofthetwogroup.TheCox’sproportionalhazardsregressionmodelwasadoptedtoanalyzetheinfluencefactorofearlyvirologicalresponseintelbivudine-treatedCHBpatientsanddevelopprognosticmodelsforearlyvirologicalresponse.Results:NegativefamilyhistoryofHBVinfection(P=0.0003),higherbaselineserumTBIL(P=0.0026)andAST(P=0.0074)concentrations,andlowerlevelofHBV-DNA(P=0.0023)wereidentifiedtobeassociatedwithhigherpossibilityofearlyvirologicalresponse.Amodelwasestablishedbasedonthesevariablestocalculatetheriskscores(R)forCHBpatients.R>0.85suggestedearlyvirologicalresponsetotelbivudine.Conclusions:FamilyhistoryofHBVinfection,TBIL,ASTandHBVDNAlevelsarethemajorfactorsthataffecttheearlyvirologicalresponseoftelbivudine4 intreatingchronichepatitisB.Themodelcanbeusedtopredictearlyvirologicalresponseinnucleoside-naivechronichepatitisBpatientstreatedwithtelbivudine.【Keywords】HepatitisB,Chronic;telbivudine;ProportionalHazardsModels;Virology5 前言[1]全球约有2.4亿人为慢性HBV感染者，每年约有65万人死于HBV感染的[2]肝硬化、肝衰竭和肝细胞癌（HCC）,而中国为乙型肝炎的高发地区，每年[3]有23.7-30万人死于乙型肝炎、肝硬化或肝细胞癌（HCC）。抗病毒治疗有助于减少慢性乙型肝炎(CHB)的并发症、延缓肝硬化的进展及减少肝细胞癌的发生。目前有5种核苷（酸）类药物被批准用于乙肝抗病毒的治疗，但这类药物都存在长期使用后出现病毒耐药的风险。为了尽可能地防止和减少口服核苷（酸）类药物的患者发生病毒耐药的风险，多数患者需要治疗3-5年，甚至更长的时间。预测哪些病人在长期治疗过程中最有可能出现抗病毒药物耐药的方法之一是通过治疗早期的应答来预测，早期干预可以制定新的治疗方案或联合用药治疗方案。替比夫定是一种口服的生物合成的左旋核苷类似物，具有强效的特异性的[4]抗HBV活性。在之前的临床实验中，替比夫定治疗的HBV抑制能力比拉米夫定强，而耐药率比拉米夫定低。在动物毒理学检测中，替比夫定没有致突与致癌性，也没有证据表明对胚胎或胎儿具有毒性，一项Meta分析结果也表明，晚期妊娠使用替比夫定能够有效阻断宫内HBV传播，没有明显的不良反应和[5-6]并发症，这一点对育龄期的慢性乙型肝炎（CHB）的男性和女性非常重要。正因为这些优势,替比夫定已广泛应用于临床实践。但是由于替比夫定在抗病毒过程中有诱发HBV聚合酶、逆转录酶耐药突变的局限性，加上一部分患者存在原发无应答，所以治疗效果受到一定影响。来自全球的试验数据表明，替比夫定治疗HBeAg阳性和HBeAg阴性的慢性乙型肝炎（CHB）患者，在治疗24周时的早期病毒抑制与长期治疗结果相关。因此它的长期治疗耐药性风险在治疗24周后仍未获得完全病毒应答（HBVDNA＜500IU/mL）的患者身上仍然是需要重点关注的。由于治疗后产生的耐药等原因也会给后续治疗带来很大的困难。因此，在开始替比夫定抗病毒治疗之前就能够预测疗效提高应答率显得极为重要。慢性乙型肝炎（CHB）治疗的目标是最大限度地长期抑制HBV病毒复制，减少肝细胞坏死及肝纤维化，延缓和减少肝功能衰竭、肝硬化失代偿、肝细胞癌（HCC）及其他并发症的发生，从而改善患者的生活质量和延长生存时间。在治疗过程中，对于部分适合的患者应尽可能追求慢性乙型肝炎（CHB）临6 床治愈，即停止治疗后持续的病毒应答、HBsAg消失，并伴有ALT复常和肝脏组织病变改善。但这类疾病终点通常需要几十年时间后发生，因此，早期预测显得尤为重要。目前有研究表明，早期病毒学应答是慢性乙型肝炎（CHB）[7]患者核苷（酸）类药物抗病毒治疗长期疗效的预测指标。但这需要几周甚至几个月来等待应答的结果。如果病人出现应答不佳或无应答，这就会变成浪费时间和治疗费用，且导致病人不能及时得到更适当地抗病毒治疗。因此，本研究拟建立替比夫定初治慢性乙型肝炎（CHB）患者早期病毒学应答预测模型，从而在患者接受替比夫定抗病毒治疗之前预测其疗效，优化抗病毒人群具有重要的临床意义。7 资料与方法1研究对象1.1资料来源：本研究采取回顾性队列研究，收集从2007年1月至2014年8月期间于福州市传染病医院（福建医科大学孟超肝胆医院）住院或门诊接受替比夫定治疗的135例慢性乙型肝炎（CHB）患者（年龄16-65周岁），所有的患者诊断均符合2010年慢性乙型肝炎（CHB）防治指南标准:(1)HBeAg阳性慢性乙型肝炎：血清HBsAg、HBeAg阳性，HBVDNA阳性，ALT持续或反复升高，或肝组织学检查有肝炎病变。（2）HBeAg阴性慢性乙型肝炎：血清HBsAg阳性，HBeAg持续阴性，抗-Hbe阳性或阴性，HBVDNA阳性，ALT持续或反复升高，或肝组织学检查有肝炎病变。51.2入选标准:HBsAg阳性大于6个月，HBeAg阳性且HBVDNA≥10拷4贝/ml，或HBeAg阴性且HBVDNA≥10拷贝/ml,2＜ALT＜10倍正常值，年龄16周岁～65周岁的男性或女性。1.3排除标准：1.3.1合并其他肝炎病毒（甲型、丙型、丁型和戊型肝炎病毒）感染、非嗜肝病毒（EB病毒、巨细胞病毒）感染和人类免疫缺陷病毒(HIV)感染者。1.3.2肝功能失代偿者（凝血酶原时间延长>3秒；血清白蛋白水平<33g/L；胆红素水平>50μmol/L）。1.3.3肝细胞癌或患者血清甲胎蛋白(AFP)水平>50ng/mL。1.3.4核苷类似物或核苷酸类似物经治患者；前12个月内用干扰素或其他免疫调制剂治疗的患者。1.3.5合并其他疾病者，胰腺炎（血清淀粉酶和脂肪酶水平大于正常上限的1.5倍）或肾功能不全（血清肌酐水平>133μmol/L)。1.3.6年龄小于16周岁或大于65周岁的男性或女性。1.3.7合并非酒精性脂肪肝等其他原因引起肝脏损害者。1.3.8临床资料不完整者。2研究方法：2.1用药方法：所有入选患者均予口服替比夫定（素比伏）600mg（北京诺华制药有限8 公司)，每日一次，所有患者每2周随访一次，共计24周。2.2观察指标：所有患者入组后均记录基本临床资料(性别、年龄、体重指数、家族史、HBsAg阳性史)，治疗第2、4、6、8、10、12、14、16、18、20、22、和24周的检测数据，记录肝功能：白蛋白(ALB)、球蛋白(GLB),总胆红素(TBIL)、直接胆红素(DBIL)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天门冬氨酸氨基转移酶(AST)、谷氨酰转肽酶(GGT)、肌酐、淀粉酶、脂肪酶、HBsAg定量、HBeAg定量、HBVDNA定量的检测数据；记录每次随访时HBVDNA定量测不出（转阴）与否及转阴时间。2.3检验方法：2.3.1HBVDNA采用美国安捷伦公司生产的仪器型号为AgilentMx3000P，采用荧光定量PCR检测，试剂由厦门泰普生物科学（中国）有限公司提供，正常参考范围为0-500IU/ml。2.3.2乙肝病毒学标志定量检查采用美国雅培公司生产的仪器型号为IZ000SR，采用化学发光法检验。试剂由雅培公司提供。2.3.3肝功能、血肌酐、血淀粉酶、血脂肪酶采用美国雅培公司生产的仪器型号为C1600生化仪检测，试剂由雅培公司提供。2.3.4凝血酶原时间（PT）采用法国思达高公司生产的仪器型号为stago血凝仪，采用凝固法检测，正常参考范围为11.0-14.5秒。2.3.5甲胎蛋白（AFP）采用日本富士瑞必欧公司生产的仪器型号为G1200检测仪，采用化学发光法检验，正常参考范围为1-10ng/ml。试验室指标检测所用的仪器及参考值范围实验室指标仪器生产公司仪器检验方法参考值范围（单位）HBsAg美国雅培公司IZ000SR化学发光法0-0.05IU/mLHBeAg美国雅培公司IZ000SR化学发光法0-1IU/mLALT美国雅培公司C1600速率法9-50U/LAST美国雅培公司C1600速率法15-40U/LALB美国雅培公司C1600溴甲酚绿法34-54g/L9 GLB美国雅培公司C160020-40g/LGGT美国雅培公司C1600速率法10-60U/LTBIL美国雅培公司C1600重氮法3-25umol/LDBIL美国雅培公司C1600重氮法0-8.6umol/LAFP日本富士瑞必欧G1200化学发光法1-10ng/mlPT法国思达高stago凝固法11.0-14.5秒HBVDNA美国安捷伦AgilentMx3000P荧光定量PCR0-500IU/ml血肌酐美国雅培公司C1600苦味酸法53-115umol/L血淀粉酶美国雅培公司C1600麦芽七糖法0-220U/L血脂肪酶美国雅培公司C1600麦芽七糖法0-110U/L2.4早期病毒学应答的定义早期病毒学应答定义为抗病毒治疗中依从性良好的慢性乙型肝炎（CHB）患者，在治疗24周内使用荧光定量PCR检测分析HBVDNA定量在500IU/mL检测下限以下。3.统计学方法模型建立组和模型验证组连续变量的比较,正态分布计量资料比较采用t检验，非正态分布计量资料比较采用Mann-Whitneyu检验,计数资料组间比较2采用χ检验。将建模组分为出现早期应答组和无出现早期应答组，采用Cox比例风险回归模型分析早替比夫定早期病毒学应答的影响因素，根据Cox多元素回归结果，将预测因子和偏回归系数相结合建立慢性乙型肝炎（CHB）口服替比夫定早期应答的预测模型，并用验证组对建模组的结果进行验证。结合风险分数和实际在24周发生的早期病毒学应答绘制受试者操作特征(ROC)曲线，并利用受试者工作特征曲线(ROC)和曲线下面积(AUC)，通过敏感性、特异性、最大约登指数来确定评估模型的最佳临界值。p＜0.05具有显著统计学差异。10 结果收集从2007年1月至2014年8月期间于我院住院或门诊确诊慢性乙型肝炎（CHB）患者，且均接受替比夫定600mg口服每天一次的病例300例，其中83例满足排除标准而排除，包括8例合并HDV感染，1例合并HIV感染，2例合并HCV感染，有48例曾接受核苷类似物或核苷类似物经治的患者，15例前12个月内用干扰素或其他免疫调制剂治疗的患者，1例有肾功能不全，3例凝血酶原时间（PT）延长＞3秒，2例血清白蛋白（ALB）＜33g/L，3例总胆红素（TBIL）＞50μmol/L，符合入选标准的慢性乙型肝炎（CHB）患者237例。其中有82例未按时间点严格随访各项指标而临床资料不完整，最终135例慢性乙型肝炎（CHB）患者完整完成每2周随访一次共24周。研究对象筛选流程图2007年1月-2014年8月口服替比夫定治疗的CHB患者(N=300)合并HDV（N=8）合并HIV（N=1）合并HCV（N=2）无重叠感染CHB（N=289）核苷（酸）类药物经治患者（N=48）干扰素或其他免疫调节剂（N=15）初治CHB（N=226）肾功能不全（N=1）PT延长＞3秒(N=3)ALB＜33g/L(N=2)TBIL＞50μmol/L(N=3)符合入选标准的CHB（N=237）临床资料不完整（N=82）完成24周随访的CHB（N=135）11 1．人口学特征和基线指标：本研究共纳入135名病例。表1为两组患者的基线的特征。所有患者在24周内没有失访，其中69.6%患者达到早期病毒学应答，即HBVDNA水平小于500IU/mL。表1建模组和验证组人口学特征及基线水平模型建立组模型验证组变量统计值P值(n=108)(n=27)人口统计学—年龄(岁)（X±s)29.99±9.4528.74±8.910.6210.5354性别(%)2.4110.1211男性80.666.72女性19.433.3临床资料家族史(%)3.4030.0651是63.944.42否36.155.6HBVDNA感染史9.79±7.658.85±3.520.6180.538(年)(x±s)生化(x±s)ALB(g/l)41.51±5.5341.39±2.950.1100.913GLB(g/l)31.17±6.2932.87±4.63-1.320.189TBIL(μmol/l)18.81±6.7719.18±8.7-0.2450.807IBIL(μmol/l)17.25±7.2716.07±7.740.2970.767ALT(U/L)159.78±28.21126.78±22.891.3290.186AST(U/L)111.66±21.6688.84±25.601.5740.118GGT(U/L)65.36±24.4660.46±23.070.5150.607病毒学log10(HBVDNA)7.15±1.077.09±1.070.2480.805(IU/ml)(x±s)HBeAg(%)0.6380.4241阳性87.092.62阴性13.07.412 2.早期病毒学应答的预测因素共108例患者纳入研究用于确定替比夫定治疗早期病毒学应答的影响因素和建立预测模型。采用Cox比例风险回归模型分析基线变量，包括性别、年龄、乙型肝炎病毒感染家族史（指患者的父母或兄弟姐妹中有HBsAg阳性者或乙型肝炎患者）、HBsAg阳性史；血清白蛋白（ALB）、球蛋白（GLB）、总胆红素（TBIL）、直接胆红素（DBIL）、丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）、谷氨酰转肽酶（GGT）；HBVDNA水平和e抗原（HBeAg）阳性与否。结果显示：无乙型肝炎病毒感染家族史的患者出现早期病毒学应答的概率是有乙型肝炎病毒感染家族史患者的2.7倍（P=0.0003）；患者血清总胆红素（TBIL）浓度高（P=0.0026）和血清天门冬氨酸氨基转移酶（AST）浓度高（P=0.0074）更有可能获得早期病毒学应答。相反，较低HBVDNA水平（P=0.0023）更有可能获得早期病毒学应答。其他因素没有预测价值(表2)。表2.多因素分析108名病例早期病毒学应答的影响因素变量BSEPHR95.0%CI年龄-0.0140.0130.2950.9860.960-1.012性别0.2780.3500.4261.3200.665-2.622家族史0.9920.2760.0002.6971.570-4.631HBsAg阳性史0.0190.0180.2691.0200.985-1.055ALB-0.0220.0250.3860.9790.932-1.027GLB0.0180.0210.3721.0190.978-1.061TBIL0.0720.0240.0031.0741.025-1.126DBIL0.0010.0070.9021.0000.988-1.014ALT-0.0020.0010.1010.9980.9965-1.000AST0.0060.0020.0071.0061.002-1.011GGT0.0020.0030.5151.0020.996-1.008HBeAg-0.2190.3700.5530.6920.546-0.877log10(HBV-DNA)-0.3680.1210.0020.8030.389-1.658*B为偏回归系数*SE为偏回归系数的标准差*HR为风险比13 3．早期病毒学应答预测模型的建立用于评估个体病例风险评分(R)，通过结合四个预测变量的偏回归系数(见表2)。R=0.992×(乙型肝炎病毒感染的家族史，1=是，2=否)+0.072×(TBILμmol/L)+0.006×(ASTU/L)-0.368×(log10HBV-DNAIU/mL)。例如，假设一个有乙型肝炎病毒感染的家族史患者，血清5TBIL=20μmol/L，血清AST=300U/L，HBV-DNA水平为1.0×10IU/ml，那么风险评分R将计算如下：R=0.992×1+0.072×20+0.006*300-0.368×(log101.0E+5)=2.024。4．模型验证共27例患者纳入研究来验证预测模型的准确性。他们的风险分数(R)根据上述公式计算得出。受试者操作特征(ROC)曲线是通过结合风险分数（R）和在24周实际发生的早期病毒学应答进行绘制的（图1）。实际上在24周时共有18例患者取得了早期病毒学应答。曲线下面积(AUC)为62.3%，95%置信区间（CI）为38.8%到85.9%(p=0.049)，1-特异性与灵敏度体现在每一个AUC的临界值见表3。最佳临界值测定通过最大化约登指数(J)（Youden’sindex），J=灵敏度+特异性-1。最佳临界值在表3为0.85,敏感性为66.7%,特异性为61.1%。ROCCurve1.00.80.6Sensitivity0.40.20.00.00.20.40.60.81.01-Specificity图1受试者操作特征曲线14 表3每个AUC临界值相关联的灵敏度、1－特异性及Youden指数临界值灵敏度1－特异性Youden’sindex-1.5928110-0.424310.9440.056-0.252310.8890.111-0.207710.8330.167-0.09140.8890.8330.0560.02990.7780.833-0.0550.07950.7780.77800.12330.7780.7220.0560.18010.7780.6670.1110.20140.7780.6110.1670.22290.6670.6110.0560.25810.6670.5560.1110.30920.6670.50.1670.57050.6670.4440.2230.85160.6670.3890.2781.00810.5560.3890.1671.13020.4440.3890.0551.14910.4440.3330.1111.17230.4440.2780.1661.20140.4440.2220.2221.24990.3330.2220.1111.37470.3330.1670.1661.64410.3330.1110.2221.90170.2220.1110.1112.05840.2220.0560.1662.26650.22200.2222.44440.11100.1113.499500015 讨论[8]慢性乙型肝炎病毒(HBV)感染是一个重大的公共卫生问题，慢性乙肝治疗的目标是最大限度地长期抑制HBV病毒复制，减少肝细胞坏死及肝纤维化，延缓和减少肝功能衰竭、肝硬化失代偿、肝细胞癌（HCC）及其他并发症的发生，从而改善患者的生活质量和延长生存时间，慢性乙型肝炎（CHB）的发病机制较为复杂，迄今尚未完全阐明，HBV不直接杀伤肝细胞，其引起的免疫应答是肝细胞损伤及炎症发生的主要机制，而炎症反复存在是慢性乙型肝炎（CHB）患者进展为肝硬化甚至肝细胞癌（HCC）的重要因素。抗病毒治疗可持续抑制HBV复制，降低进展为终末期肝病不良事件的风险，从而达到治疗目标。各类干扰素、拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦、替比夫定、替诺福韦酯都已被推荐用来治疗慢性乙型肝炎（CHB），这些药物特点各异，表现在抗病毒机制和临床疗效、耐药性、耐受性和安全性等方面。替比夫定是一个安全的口服特异性抗HBV-DNA病毒药物，尤其在育龄期的男性女性应用更为广泛，但其耐药率相对较高成了用药最大的局限性。据报道,5.0%和2.3%的HBeAg阳性慢性乙型肝炎（CHB）和HBeAg阴性慢性乙型肝炎（CHB）患者在服用替比夫定52周后[8]产生耐药性，104周耐药率分别为17.8%和7.3%。一旦产生病毒耐药突变，需要额外加用或更改其他药物如阿德福韦酯或替诺福韦酯等，患者将承受更重的经济负担和更高的发展到终末期肝脏疾病的风险。如果我们能在开始替比夫定抗病毒治疗之前进行预测疗效，那么将节省更多医疗资源，也避免后续治疗的许多问题。在治疗过程中，对于部分适合的患者应尽可能追求慢性乙型肝炎（CHB）临床治愈，即停止治疗后持续的病毒应答、HBsAg消失，并伴有ALT复常和肝脏组织变改善。但这类疾病终点通常需要几十年时间后发生，因此，中间端点如HBVDNA病毒抑制、ALT复常、未发生HBVDNA病毒耐药、乙型肝炎e抗原(HBeAg)消失或血清学转换、乙型肝炎表面抗原(HBsAg)消失和血清学转换和肝脏组织学改善作为替代指标来判定一个慢性乙型肝炎（CHB）患者的治疗是否成功的[9]依据。目前临床实践中,仍然主要基于血清HBVDNA水平、ALT水平和e抗原的[10]水平来判断的。尽管近年来指南及共识不断地进行了更新，但仍有些患者可能已经错过或者不会通过这些指南或共识来选择抗病毒治疗，最终发展肝细胞[11]癌或肝脏相关终末期疾病死亡。作为一个有效的预测指标，早期病毒学应16 答已经被广泛用于指导临床实践。例如，在选择替比夫定抗病毒治疗时，我们可以根据早期病毒学应答决定是否继续抗病毒治疗，或是加药或是换药等。很多口服核苷（酸）类药物的注册临床试验数据分析已经表明，早期病毒应答和[12]降低长期治疗的病毒耐药性发生风险之间的相关性。一般来说，对于一个特定的口服核苷（酸）类药物，早期的乙型肝炎病毒的完全应答，可以使未来抗病毒药物耐药发生率更低。相比高耐药基因屏障的药物如恩替卡韦、替诺福韦酯而言，这种相关性在低耐药基因屏障的药物中如拉米夫定、替比夫定和阿德福韦酯上更加明显。但是如果在24周时应答不佳或无应答，可能已经出现或可能将来更容易出现耐药突变，势必给后续的治疗带来困难，而且会增加医疗费用。因此在这种情况下，早期病毒学应答并非是核苷酸类似物治疗的一个理想的疗效预测指标。目前有研究表明，拉米夫定治疗慢性乙型肝炎，HBVDNA水平基线＜9log10copies/mL和ALT≥2×ULN患者相比与HBVDNA水平＞9log10copies/mL或ALT[13]﹤2×ULN患者有更好的远期疗效和更低的YMDD突变风险。同样基线ALT值、HBVDNA水平等因素被发现可预测各种抗病毒药物，包括干扰素、核苷类似物及[14]核苷酸类似物等的治疗效果。在一项前瞻性多中心研究中2年结果表明，对于替比夫定（LdT）治疗早期应答（24周HBVDNA﹤300copies/mL）继续单药治疗，治疗2年后88.6%的患者实现HBVDNA﹤300copies/mL，HBeAg血清学转换率为41.3%，耐药率为5.5%。而治疗早期应答不佳（24周HBVDNA﹥300copies/mL），加用阿德福韦酯治疗后，2年后71.1%的患者实现HBVDNA﹤300copies/mL，耐药率为0.5%。显示了替比夫定（LdT）治疗24周后早期病毒应答与治疗二年以后的更好疗效相关，包括e抗原血清学转化、完全病毒抑制率及病毒的耐药率。但这些研究未把所有可能影响疗效的因素进行一个多因素分析，也未结合时间因素作为变量的多因素分析来评估结果的预测及建立出一个模型来预测替比夫定治疗的效果。总之，在临床实践中，基线ALT、基线HBVDNA和早期病毒学应答并不能完美的预测替比夫定治疗效果。作为生存建模的主要统计工具，Cox比例风险回归模型用于在这项研究评估基线变量和进一步发展一个统计模型来预测早期病毒学应答。入选病例的变量包括性别、年龄、乙肝病毒感染家族史、HBsAg阳性史，血清白蛋白（ALB）、球蛋白（GLB）、总胆红素（TBIL）、真接胆红素（DBIL）、丙氨酸氨基转17 移酶（ALT）、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）,谷氨酰转肽酶（GGT）、HBVDNA水平和e抗原（HBeAg）。根据患者24周病毒学应答与否、出现病毒学应答时间进行分析，将预测因子和偏回归系数相结合建立一个早期病毒学应答的预测模型并进行有效性验证。结合的风险分数和实际在24周发生的早期病毒学应答绘制受试者操作特征(ROC)曲线。理论上，曲线下面积(AUC)大于60%表明模型具有实用意义，超过70%表示良好的效果。此外，我们通过敏感性、特异性、约登指数来确定最佳临界值。结果显示：无乙型肝炎病毒感染的家族史（P=0.0003）、血清总胆红素（TBIL）浓度高（P=0.0026）和血清天门冬氨酸氨基转移酶（AST）浓度高（P=0.0074）、较低HBVDNA水平（P=0.0023）的替比夫定治疗患者更有可能获得早期病毒学应答，具有预测价值。本研究明确乙型肝炎病毒感染的家族史可作为预测早期病毒学应答的预测因素，而年龄和HBsAg阳性史并没有明确的预测价值。BrookMG等研究了114个α干扰素治疗慢乙肝患者发现除了e抗原、乙型肝炎病毒DNA之外HBsAg的消[15]失更可能发生在乙型肝炎感染不到2年时间的慢性乙型肝炎（CHB）患者身上。这也支持了较短的HBsAg阳性史患者会有更好的抗病毒治疗效果。一般来讲，有乙型肝炎病毒感染的家族史表明，患者可能感染乙肝病毒了很长一段时间。相反，无家族史的患者更有可能受到感染的持续时间较短。所以家族史可能具有预后价值。但是由于许多的病人无法明确乙肝病毒感染日期，可能早在诊断感染乙型肝炎病毒之前就已受到感染。因此，年龄和HBsAg阳性史的对于替比夫定治疗患者早期病毒学应答的预测价值有待确定。在核苷（酸）类药物抗病毒治疗的慢性乙型肝炎（CHB）患者中，治疗前肝脏病理学改变较严重的患者可获得较好的病毒学应答，这一点是比较明确。而血清总胆红素（TBIL）值和血清天门冬氨酸氨基转移酶（AST）值能够体现患者机体免疫系统对感染HBV肝细胞造成的损伤严重程度，很容易理解这两个因素为早期病毒学应答的预测因子。虽然血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）值也反映了肝炎活动，但本研究没有发现其可预测早期病毒学应答。可能是因为ALT在肝脏炎症反应中比较敏感，但与肝细胞损伤程度的相关性与AST相比较差，且更容易受到一些其它因素如保肝药物的影响有关。另外有文献报道，血清HBV[16]DNA低水平复制对干扰素和拉米夫定都有良好应答。本研究结果也显示，基18 线血清HBVDNA低水平复制的患者更可能获得早期病毒学应答。因此，本研究中用于建立模型的预测因素包括基线乙型肝炎病毒感染的家族史、血清总胆红素（TBIL）、血清天门冬氨酸氨基转移酶（AST）和HBVDNA水平。这些都是客观的和相对稳定的变量。通过结合四个变量的偏回归系数,我们建立了一个模型来预测接受替比夫定治疗的慢性乙型肝炎（CHB）患者的早期病毒学应答，评分公式为：R=0.992×(乙型肝炎病毒感染的家族史，1=是，2=否)+0.072×(TBILμmol/L)+0.006×(ASTU/L)-0.368×(log10HBV-DNAIU/mL)。模型的验证采用一组独立的病例。ROC曲线下面积(AUC)是62.3%(p=0.049)和最佳临界值为0.85。也就是说R﹥0.85患者比较有可能发生替比夫定治疗早期病毒学应答，或者获得更好的治疗结果。换句话说，患者R﹥0.85是在临床实践中经较适合使用替比夫定治疗的慢性乙型肝炎（CHB）患者。我们的模型一定会帮助临床中关于替比夫定的治疗决策。但从一个只有替比夫定治疗慢性乙型肝炎（CHB）的短期随访研究中建立的模型和最佳临界值，使得结论说服力略显不足。模型和临界值是否也适用于治疗慢性乙型肝炎（CHB）患者的其他核苷（酸）类药物治疗慢性乙型肝炎（CHB）患者的预测需尚待确定。此外，开发一个更精确的模型和临界值预测替比夫定治疗慢性乙型肝炎（CHB）患者的效果需要一个大规模、多中心和长期随访研究。本研究只是首次初步探索建立替比夫定初治慢性乙型肝炎（CHB）患者早期病毒学应答预测模型可行性，数据只是来自一个中心，小样本、小范围（如PT延长﹤3秒；TBIL﹤50umo/L)和短期随访期间(只有24周)。因此，所得的模型和最优临界值仅对符合该研究入组标准的病例有一定的预测价值，这也是本研究不足之处。因此，后续研究中我们将采用前瞻性的研究，扩大样本量、扩大入组范围，增加随访期间，多中心研究，以便建立更好的预测模型和最佳临界值应用于临床实践。19 结论1、无乙型肝炎病毒感染的家族史以及基线较高血清总胆红素（TBIL）、较高血清天门冬氨酸氨基转移酶（AST）和低HBVDNA水平是预测口服替比夫定的慢性乙型肝炎（CHB）患者早期病毒学应答的重要影响因素。2、基于乙型肝炎病毒感染的家族史以及基线血清总胆红素（TBIL）、血清天门冬氨酸氨基转移酶（AST）和HBVDNA水平4个变量建立的慢性乙型肝炎（CHB）替比夫定治疗的早期病毒学应答的预测模型可以较准确地预测替比夫定初治慢性乙型肝炎（CHB）患者的早期病毒学应答。20 参考文献[1]OttJJ,StevensGA,GroegerJ,etal.GlobalepidemiologyofhepatitisBvirusifection:newestimatesofage-specificHBsAgseroprevalenceandendemicity.Vaccine,2012,30:2212-2219.[2]LozanoR,NaghaviM,ForemanK,etal.Globalandregionalmortalityfrom235causesofdeathfor20agegroupsin1990and2010:asystematicanalysisfotheGlobalBurdenofDiseaseStudy2010.Lancet,2012,380:2095-2128.[3]XUJB.AntiviraIeffectoftelbivudineinpatientswithchronichepatitisB[J].JPractHepatol,2010,13(5):374-375.(inChinese)徐俊斌.替比夫定治疗慢性乙型肝炎的疗效观察[J].实用肝脏病杂志,2010,13(5):374-375.[4]LIUXD.Telbivudine[J].ChinJMedChemistry,2007,17(5):335.(inChinese)刘晓东.替比夫定（telbivudine）[J].中国药物化学杂志,2007,17(5):335.[5]BRIDGESEG.Telbivudinepreclinicalsafetystudiessuggestminimalriskofchronictoxicity,reproductivetoxicityorcarcinogenicity[J].JHepatol,2006,44(Suppl2):s147.[6]DENGM,ZHOUX,GAOS,etal.TheeffectsoftelbivudineinlatepregnancytopreventintrauterinetransmissionofthehepatitisBvirus:asystematicreviewandmeta-analysis[J].VirolJ,2012,9:185.[7]NGUYENMH,KEEFFEEB.ChronichepatitisB:earlyviralsuppressionandlong-termoutcomesoftherapywithoralnucleos(t)ides[J].JViralHepat,2009,16(3):149-155.[8]ChineseSocietyofHepatologyandChineseSocietyofInfectiousDiseases,ChineseMedicalAssociation.TheguidelineofpreventionandtreatmentforchronichepatitisB(2010version)[J].JClinHepatol,2011,27(1):I-XVI.(inChinese)中华医学会肝病学分会,中华医学会感染病学分会.慢性乙型肝炎防治指南（2010年版）[J].临床肝胆病杂志,2011,27(1):I-XVI.[9]LokAS,McMahonBJ.ChronichepatitisB.Hepatology2007;45:507–539.[10]KeeffeEB,DieterichDT,HanSHetal.AtreatmentalgorithmforthemanagementofchronichepatitisBvirusinfectionintheUnitedStates:2008update.ClinGastroenterolHepatol2008;6:1315–1341.[11]MyronTongCH,LeeyenHsu,Hai-EnSun,LawrenceBlatt.Treatment21 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核苷（酸）类药物治疗慢性乙型肝炎的早期病毒应答和长期疗效摘要[1]HBV感染呈世界性流行，全球约有2.4亿人为慢性HBV感染者，每年约[2]有65万人死于HBV感染的肝硬化、肝衰竭和肝细胞癌（HCC）。抗病毒治疗有助于减少慢性乙型肝炎的并发症、延缓肝硬化的进展及减少肝细胞癌的发生。目前有5种核苷（酸）类药物被批准乙肝抗病毒的治疗，但这类药物都存在长期使用后出现病毒耐药的风险。为了尽可能地防止和减少口服核苷（酸）类药物的患者发生病毒耐药的风险，多数患者需要治疗3-5年，甚至更长的时间。预测哪些病人在长期治疗过程中最有可能出现抗病毒药物耐药的方法之一是通过治疗早期的应答来预测，早期干预可以制定新的治疗方案或联合用药治疗方案。目前治疗结果的最重要的预测因子之一是血清HBVDNA基线和前6个月治疗时的水平。本概要目的是回顾文献中关于慢性乙型肝炎中血清HBVDNA水平的重要性与治疗结果之间相关性，特别是口服抗病毒治疗的早期完全病毒抑制与长期治疗结果之间的相关性以及抗病毒耐药的发生率。关键词：核苷（酸）类药物，抗病毒药物耐药，慢性乙型肝炎，乙型肝炎病毒DNA，病毒抑制正文乙型肝炎病毒感染(HBV)是一个严重的全球性卫生问题，全球约有20亿人曾感染HBV，其中2.4亿人为慢性HBV感染者，不同地区HBV感染的流行强度差异很大。我国有慢性HBV感染者约有9300万，其中慢性乙型肝炎(CHB)患者约有2000万，我国有肝硬化和HCC患者中，由HBV感染引起的比例分别为60%[3]和80%。慢性乙肝的自然史是受到多种因素的影响，如病毒复制水平，免疫反应，和其他因素如年龄、性别、饮酒和伴随感染人类免疫缺陷病毒或其他肝炎病毒等。慢性乙肝的发展过程通常可以分为四个阶段:免疫耐受期、免疫清除期,非活动期或低复制期和再活动期。历史上,临床医生主要依赖血清丙氨酸氨基转移酶(ALT)水平作为一个方便获得替代指标来判断是否存在肝脏疾病活动。近年来大量关于血清HBVDNA水平与肝硬化和肝细胞癌(HCC)之间的相关[4-6]性的重要信息的出现，给慢性乙型肝炎的管理带来新的挑战。除了来自专23 [7-10]业协会和专家意见的管理指南更新，而且几乎每年都有新的慢性乙型肝炎[11,12]管理建议发表。慢性乙肝治疗的目标是最大限度地长期抑制HBV病毒复制，减少肝细胞坏死及肝纤维化，延缓和减少肝功能衰竭、肝硬化失代偿、HCC及其他并发症的发生，从而改善生活质量和延长生存时间。在治疗过程中，对于部分适合的患者应尽可能追求CHB临床治愈，即停止治疗后持续的病毒应答、HBsAg消失，并伴有ALT复常和肝脏组织变改善。但这类疾病终点通常需要几十年时间后发生，因此，中间端点如病毒抑制、ALT复常、未发生病毒耐药、乙型肝炎e抗原(HBeAg)消失或血清学转换、乙型肝炎表面抗原(HBsAg)消失和血清学转换和肝脏组织学改善作为替代指标来判定一个慢性乙型肝炎患者的治疗是否成功[9,10]的依据。目前临床实践中,仍然主要基于血清HBVDNA水平、ALT水平和e[7-10]抗原的水平来判断的。尽管指南不断地进行了更新，但仍有些患者可能已经错过或者不会通过这些指南来选择抗病毒治疗，最终发展肝细胞癌或肝脏相[13]关死亡。此外,当前的治疗指南提供一些指导关于治疗病人的纵向随访和最[9-10]佳治疗成功的定义。因此,在本文的其余部分将简要总结了新的实践指南,以及考察关于它所提出的一个主要决定因素的监测,血清HBVDNA水平。目前的实践指南慢性乙肝治疗指南抗病毒的适应证主要根据血清ALT水平、HBVDNA水平和肝脏疾病严重程度来决定。首先分类为HBeAg阳性或HBeAg阴性慢性乙肝患者。没有肝硬化或肝细胞癌的病人被进一步分为不治疗组和治疗组基于他们的5血清HBVDNA水平，使用的分界值HBeAg阳性慢乙肝为HBVDNA10copies/mL4(20000IU/mL)，HBeAg阴性慢乙肝为HBVDNA10copies/mL(2000IU/mL)，最后再根据ALT水平划分。HBVDNA水平升高超过分界值与ALT水平超过正常上限的两倍(ULN)的患者是两个指南都推荐需要进行抗病毒治疗的。指南建议如果HBVDNA持续阳性，但ALT水平在1-2倍（ULN），或ALT持续正常，但年龄大于30岁，伴有肝硬化或HCC家族史，建议行估肝组织活检或无创性检查评估，若有明显炎症或纤维化或发现其他重大疾病的也是需要治疗。目前的治疗选择目前有七个药物用于慢性乙肝的治疗:两个注射制剂(普通干扰素α和Peg干扰素α)和五个口服制剂(三个核苷类药物:拉米夫定、恩替卡韦、替比24 夫定；和两个核苷酸类药物:阿德福韦酯、替诺福韦酯)。口服核苷（酸）类药物治疗的持续时间至今仍没有被很明确的界定，而且是否停药取决于中间替代终点获得的持续应答情况。这些中间替代终点主要包括e抗原血清转化和HBsAg血清学转换。HBsAg血清学转换很少发生，e抗原血清转化非常缓慢，需要3-5年或更长时间，而且只可能发生在HBeAg阳性患者身上。目前已获批的口服核苷（酸）类的药物经过一年时间治疗的应答情况总结见表1a和[9-,14][9,15,16]1b。长期治疗，抗病毒药物耐药性的风险增加(表2)，因此病毒耐药[15,17]预防和管理已经成为慢性乙肝患者最重要的一个管理问题。在表3中，显[15]示了各个核苷（酸）类药物抗病毒药物的耐药模式和耐药途径。*表1目前已获批的口服核苷（酸）类药物一年的治疗疗效拉米夫定阿德福韦酯恩替卡韦替比夫定替诺福韦酯疗效（%）（%）（%）（%）（%）（a）HBVDNA不可测40-4421676076ALT复常41-7548687768HBeAg消失17-3224222621HBeAg血清学转换16-2112212221HBsAg消失<10203组织学改善49-5653726574（b）HBVDNA不可测60-7351908893ALT复常60-7972787476组织学改善60-6664706772*48-52周（a）HBeAg阳性患者（b）HBeAg阴性患者。25 表2慢性乙型肝炎患者在目前已获批的口服核苷（酸）类药物治疗期间的抗病毒药物耐药性的发生率。阿德福韦酯*恩替卡韦替比夫定替诺福韦酯治疗时间（年）拉米夫定（%）初治（%）LAM耐药（%）初治（%）LAM耐药（%）HBeAg+（%）HBeAg-（%）012300-180.164.42.702463—0.41521.68.6035511—1.135——047118—1.143——058021—1.251——0*只含有HBeAg阴性患者。表3慢性乙型肝炎抗病毒药物的耐药模式和耐药途径。耐药通路在rt域的氨基酸替换LMVLdTETVADVTFV野生株SSSSS左旋核苷（LMV/LdT）M204I/VRRISS无环膦酸酯(ADV)N236TSSSRI共享通路（LMV，LdT，ADV）A181T/VRRSRI双通路（ADV，TFV）A181T/V+N236TRRSRRD-环戊烷（ETV）L180M+M204V/I±I169±T184±S202±M250RRRSS多药耐药A181T+N236T+M250VRRRRR中度敏感；R，耐药；S，敏感（基于细胞培养和临床数据）26 早期病毒抑制和减少病毒耐药性的发生率很多口服核苷（酸）类药物的注册临床试验数据分析已经表明，早期病毒[12]应答和降低长期治疗的病毒耐药性发生风险之间的相关性。一般来说，对于一个特定的口服核苷（酸）类药物，早期的乙肝病毒的完全应答，可以使未来抗病毒药物耐药发生率更低。相比高耐药基因屏障的药物如恩替卡韦、替诺福韦酯而言，这种相关性在低耐药基因屏障的药物如拉米夫定、替比夫定和阿德福韦上更加明显。一项小型研究关于HBeAg阳性患者用阿德福韦酯或者阿德福韦酯联合泛昔洛韦治疗对比的研究报道有更高频率的HBV特异性CD4+T细胞[18]的患者获得早期病毒应答。然而，但是病毒特异性CD4+T细胞的反应性的获得与病毒早期应答的相关性在这个病人队列中，被发现不足以建立临床相关的抗病毒免疫，CD4+T细胞反应性强调了需要进一步调查的HBV病毒动力学模式。拉米夫定拉米夫定(LAM)是口服核苷抗病毒药物耐药发生率最高的药物。也是有最长期的治疗数据及已经有很多早期经验的药物。以下大多数数据是回顾了经过拉米夫定治疗的HBeAg阳性慢乙肝患者的早期病毒抑制。拉米夫定治疗24周后HBVDNA水平在亚洲的慢乙肝HBeAg阳性患者中，经过拉米夫定治疗6个月后的HBVDNA水平被证明与未来病毒耐药性的发生率相关(基于治疗前的ALT水平，发生HBVDNA病毒学突破的中位时间为29-32个月)。在拉米夫定治疗6个月后，达到完全病毒应答（<300copies/mL）患者中只有8.3%发生病毒耐药，与未达到完全病毒应答的患者的耐药发生率59.9%相比，表明在经过拉米夫定治疗24周后没有获得完全病毒学应答的患者更有可能受益于加药或更换治疗方案来防止在长期治疗过程中病毒耐药的发生。在一个较小的主要是非亚洲患者的研究表明，那些在24周时HBVDNA<300copies/mL的患者耐药发生率减少，而[19]且只有这些患者可发生HBeAg转阴。来自对比替比夫定和拉米夫定的疗效的全球试验分析研究，也提供了关于[20-22]拉米夫定治疗在24周早期病毒应答和104周治疗结果的数据。在整个研究人群中，使用拉米夫定治疗的HBeAg阳性患者在治疗104周的HBeAg血清学[22]转化率和耐药率分别是25%和40%。其中，基线HBVDNA<9log10copies/mL，27 ALT≥2ULN的患者中，在治疗到24周时获得完全病毒应答的患者，在104周时的HBeAg血清学转化率和耐药率分别是46%和10%；相比同样基线的所有HBeAg阳性患者在104周时的HBeAg血清学转化率和耐药率分别是41%和[22]19%。基线HBVDNA<7log10copies/mL的HBeAg阴性患者中，在治疗到24周时获得完全病毒应答的患者，在104周时的耐药率是17%；相比同样基线[22]的所有HBeAg阴性患者，在104周时的耐药率是21%。拉米夫定治疗4周后HBVDNA水平长期治疗结果的早期预测因素和拉米夫定的耐药率在一个74例HBeAg阳[23]性的患者的研究队列中同样获得了验证。在这项研究中，HBVDNA水平在治疗2周、4周、8周、12周、16周、24周、32周而且每隔一年进行检测直到第五年，作为潜在的预测因素来评估5年时满意的应答终点（定义为HBVDNA<300copies/mL，e抗原血清转化，ALT复常和未发生耐药）。而预测的准确性从基线到第一年通常是逐步改善，如果评估早在4周时，则最高预测准确性得以实现（曲线下的面积=0.89,明显不同于在第16周最高水平的精度达到0.94,P=0.169）。基于这些结果,作者建议拉米夫定治疗的HBeAg阳性患者中,那些早期病毒抑制达到HBVDNA<300copies/mL的可以继续用同一治疗方案，尽管LAM的低耐药基因屏障。另一方面,那些在4周没有获得早期病毒应答的应考虑更改治疗方案。总之，因为拉米夫定较低的耐药基因屏障，为了防止长期治疗的失败，评估完全病毒学抑制的时间点早于24周是非常有必要的。因此，作者提出尽可能在第4周获得完整的病毒应答才能更好地去预测治疗5年时达到满意的治疗效果。阿德福韦酯阿德福韦酯(ADV)短期治疗的病毒耐药率是很低(第一年0%，第二年3%)，[24-27]但是第5年时耐药风险增加到29%。因此,早期的病毒抑制已被验证作为预测阿德福韦长期治疗结果的最佳因素，但数据比较分散，大部分数据来自一些[28-32]小研究。治疗24周时的HBVDNA水平在一个替比夫定和阿德福韦酯随机对照的HBeAg阳性慢性乙肝患者队列中，阿德福韦酯组包含90例患者，但是只有44例持续治疗到52周。其他4628 [31,32]例作为试验设计的一部分改用为替比夫定治疗.。这项研究的结果表明，在24周时完全病毒应答HBVDNA<300copies/mL与在52周时更高的e抗原血清学转化率相关(50%vs9%)。在服用阿德福韦酯治疗的拉米夫定耐药患者中，阿德福韦耐药性的出现与较高的基线HBVDNA水平、较慢HBVDNA下降速度和治疗前6个月未获得完全[28,29]病毒应答(HBVDNA<300copies/mL)相关。治疗12周时的HBVDNA水平在一项包含22例HBeAg阳性慢性乙肝患者的研究，在阿德福韦治疗48周后实现e抗原血清转化的患者中，治疗12周时HBVDNA水平下降的中位数为4.3log10copies/mL，相比那些在48周后未获得e抗原血清转化的患者，[30]下降中位数为2.9log10copies/mL（P=0.059）。但是，这项研究受限于样本量太小和随访时间较短。总之，目前是缺乏关于阿德福韦酯治疗早期病毒应答预测长期治疗结果的相关数据，因此限制了阿德福韦治疗慢乙肝的管理。替比夫定替比夫定（LdT）是一个比拉米夫定更新，有更低的抗病毒耐药率的核苷[33]类药物，但是它的长期治疗耐药性风险在治疗24周后仍未获得完全病毒应[20-22]答（HBVDNA<300copies/mL）的患者身上仍然是需要重点关注的。来自全球的试验数据表明，替比夫定治疗HBeAg阳性和HBeAg阴性的慢乙肝患者，在治疗24周时的早期病毒抑制与长期治疗结果相关。治疗24周时的HBVDNA水平在最初的治疗人群的HBeAg阳性患者中，那些基线HBVDNA<9log10copies/mL及ALT≥2ULN且在24周时实现了完全病毒应答（HBVDNA<300copies/mL）的患者的104周治疗结果要优于相应的治疗亚组（见表3a）。同样在HBeAg阴性患者上，那些基线HBVDNA<7log10copies/mL且在24周时实现了完全病毒应答（HBVDNA<300copies/mL）的患者的104周治疗结果同[20-22][35]样要优于相应的治疗亚组（见表3b）。在一项前瞻性多中心研究中2年结果表明，对于替比夫定（LdT）治疗早期应答（24周HBVDNA<300copies/mL）继续单药治疗，治疗2年后88.6%的患者实现HBVDNA<300copies/mL，HBeAg血清学转换率为41.3%，耐药率为5.5%。而治疗早期应答不佳（24周HBV29 DNA>300copies/mL），加用ADV治疗后，2年后71.1%的患者实现HBVDNA<300copies/mL，耐药率为0.5%。显示了LdT治疗24周后早期病毒应答与治疗二年以后的更好疗效相关，包括e抗原血清学转化、完全病毒抑制率及病毒的耐药率。总之，替比夫定治疗HBeAg阳性和HBeAg阴性的慢乙肝患者，在筛选基线低HBVDNA水平且在治疗24周时实现完全病毒应答的患者身上，替比夫定的病毒耐药性显著降低。恩替卡韦在初治患者身上，恩替卡韦（ETV）有很有利的长期疗效数据与低病毒耐[16]药率5年1.2%。相比之下，由于拉米夫定和恩替卡韦的共同耐药位点，恩[16]替卡韦治疗拉米夫定耐药的患者5年的耐药率达到51%。恩替卡韦治疗拉米夫定难治性患者，在24周时的病毒抑制率也可以预测更好的治疗结果和更[35]低的耐药率。替诺福韦酯替诺福韦酯（TDF）为5个核苷（酸）类似药物药中最近在欧洲和美国被[14]批准用于慢性乙型肝炎,为具有高耐药基因屏障的核苷酸类似药物，经过8年的（TDF）治疗，HBeAg阳性患者HBVDNA转阴率（HBVDNA<300copies/mL）为98%，HBeAg血清学转换率为31%，HBeAg阴性患者HBVDNA转阴率（HBVDNA[36]<300copies/mL）为99.6%，未检测到相关耐药。TDF治疗经治患者（LAM耐药、ADV耐药，ETV耐药，LAM、ADV联合耐药）等情况下，TDF均具有较高[37]病毒学应答30 表3根据基线HBVDNA和治疗24周时HBVDNA水平划分的替比夫定治疗104周时的治疗结果，（a）HBeAg阳性慢性乙肝患者和（b）HBeAg阴性慢性乙肝患者。ITT人群中在24周时基线HBVDNA<9log10基线HBVDNA<9log10copies/mLITT人群104周时的治疗结果HBVDNA<300copies/mLcopies/mL+ALT≥2ULN+ALT≥2ULN且在24周时HBVDNA（n=458）（%）（n=202）（%）（n=80）（%）<300copies/mL（n=57）（%）（a）HBV56867789DNA<300copies/mLALT复常70857581HBeAg血清学转化30494752病毒耐药率256111.8ITT人群中在24周时基线HBVDNA<7log10copies/mL且ITT人群基线HBVDNA<7log10104周时的治疗结果HBVDNA<300copies/mL在24周时HBVDNA<300copies/mL（n=222）（%）copies/mL（n=91）（%）（n=178）（%）（n=86）（%）（b）HBV82888991DNA<300copies/mLALT复常78828383病毒耐药率11532ITT，intention-to-treat意向治疗31 结论应用核苷（酸）类药物治疗CHB，强调首选高耐药基因屏障的药物。但如选用低耐药基因屏障药物如拉米夫定和替比夫定等治疗，应该进行优化治疗以提高疗效和减少耐药发生。数据及经验表明，在治疗24周时的早期病毒应答可能预测长期的治疗结果，特别是病毒耐药的发展。拉米夫定已经不再被推荐[9,10]为一线的治疗用药，但是由于考虑到低成本和保险要求，拉米夫定仍然被少数慢乙肝患者所使用。当使用拉米夫定治疗时，在治疗第4周时实现完全病毒应答应该被当成一个治疗目标，如果在第4周和第16周时病毒仍然可测，必须要更改治疗方案。同样数据也支持替比夫定早期治疗的修改，同时选择基线低HBVDNA水平患者（HBeAg阴性患者<7log10copies/mL；HBeAg阳性<9log10copies/mL）将提高在24周的完全应答，因此抗病毒药物耐药性的风险也会最小化。阿德福韦酯在初治患者中也涉及到高病毒耐药率（5年29%）。因此,如果HBVDNA在24周病毒量下降较基线<2log10copies/mL,则需更改治疗方案，尽管对于阿德福韦酯来说这个特定的策略相对缺乏的数据支持。对于具有高耐药基因屏障的核苷（酸）类药物，目前尚无明确数据表明在24周时修改治疗方案是否是必要的。总之，临床研究表明,具有高耐药基因屏障的药物，如ETV和TDF，相比低耐药基因屏障的药物，如LMV、ADV和LdT，具有明显更低的耐药发生率。一线治疗的正确的选择应该是一个强效且高耐药基因屏障的药物实现持续长期抑制病毒复制,从而提供最好的机会来实现治疗的主要目标。治疗失败患者的管理需要精确的临床学和病毒学监测以及早期干预使用无交叉耐药通路的NA药物。遵循这些优化原则,大多数需要抗病毒治疗的慢性乙肝患者可以至少在治疗的短期到中期受益。早监测病毒学应答有利于期长期监测治疗效果和可能出现的耐药性，最后,新的治疗靶点的识别仍然是一个主要的研究挑战,来改善目前的抗病毒治疗的疗效，以实现HBsAg消除这个最理想的治疗终点。参考文献1OttJJ,StevensGA,GroegerJ,etal.GlobalepidemiologyofhepatitisBvirusifection:newestimatesofage-specificHBsAgseroprevalenceandendemicity.Vaccine,2012,30:2212-2219.2LozanoR,NaghaviM,ForemanK,etal.Globalandregionalmortalityfrom235causesof32 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致谢时光冉冉，岁月如梭，转眼间三年研究生生活即间结束，谨以此论文完成之际，我衷心感谢我的导师李东良教授，感谢导师在学习和工作中对我的关心与指导。老师的博学多彩、严谨的学风、精湛的医术、宽厚的处事态度和高尚的医德给我留下了深刻的印象，是我一生学习的榜样！感谢南京军区福州总医院肝胆内科的各位老师，是他们让我对医学有了新的认识。感谢指导老师们在学习、生活及论文撰写过程中对我的耐心指导及无私帮助，感谢所有关心我的师长、同门师兄弟姐妹的支持与鼓励！感谢福建医科大学给了我三年深造的机会，让我参继续学习和提高；感谢老师和同学们三年来的关心和鼓励。感谢我的家人的支持，他们的支持是我永远的财富。36