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中图分类号．密级公开ＵＤＣ学号１：３３２１１８０２８？湖如中度挺大參ＨｕｂｅｉＵｉｕｖｅｒｓｉｔｙｏｆＣｈｉｎｅｓｅＭｅｄｉｃｉｎｅ损工穿恆巧文ＭＡＳＴＥＲＤＩＳＳＥＲＴＡＴＩＯＮ天龙通络胶囊治中风病（脑梗死）恢复期风疲療阻证的临床研究ＣｌｉｎｉｃａｌｒｅｓｅａｒｃｈＯｆＴｉａｎｌｏｎＴｏｎｈｉｏＣａｓｕｌｅＴｒｅａｔｍｅｎｔ化ＩｓｃｈｅｍｉｃｇｇｐＳｔｒｏｋｅｉｎｗｈｌｅｍ－ｂｌｎｄｒｏｍｅｉ打ｄｏｏｄｓｔａｓｉｓｓ＿ｒｐｇｙ研究生姓名：李迁指导教师姑名、职称：了观兵教授主任医师申请学位：医学硕壬学科（专业）名称：中医内科学＇心＇．研究方向；中医药防治胺血管病的研究学位类型：专业学位型湖北中医药大学二〇－六年五月二十日 湖北中医药大学学位论文原创性声明本人声明：所呈交的学位论文是在导师的指导下进行的研究工作及取得的研究成果。除了论文中特别加Ｗ标注和致谢的地方化本论文不包含其他个人或集体己经，发表或撰写过的研究成果，化不包含为获得湖北中医巧大学戎其他单位的学位或证书？而使用过的材利。对本文的研究做出贡献的个人和集体论文中作了明确的说，均巴在明。本人完全意识到本声明的法律结果由本人承担。学位论文作者签名：知年２＾曰？〇乂的关于学位论文使用授权的声明本人完全了解湖北中医药大学有关保留、使用学位论文的规定，即：学校有权保留学位论文，允许学位论文被查巧和借阅；学校可Ｗ公布学位论文的全部或却份内容，可Ｋ采用复印、縮印或其他手段保留学位论文；学校可Ｗ根据国家或湖北省有关部口的规定送交学位论文。同意《中国优秀博硕壬论文全文数据库出版章巷》的肉容。同意授权中国科学技术信息研究所将本人学位论文收录到《中国学位论文全文数据库》。（保密论文在解密后遵守此规定）论文作者签名：导师签名：｜义了苗這一Ｗｂ年＾月曰＾ 目录中文摘要.............................................................................................................IABSTRACT.........................................................................................................III英文缩写词表...................................................................................................VI前言.................................................................................................................1理论研究.............................................................................................................3一、中医对中风的认识...............................................................................31.中医对中风病名的认识.....................................................................32.中医对中风病因以及病机的研究....................................................33.现代医学对中风病的认识.................................................................4二、西医对缺血性卒中的认识...................................................................51.危险因素.............................................................................................51.1不可控因素................................................................................51.2可控危险因素............................................................................62.西医对脑梗死病因分型、发病机制的认识....................................92.1病因分型....................................................................................92.2发病机制....................................................................................9临床研究...........................................................................................................121临床资料.................................................................................................122试验研究方案.........................................................................................152.1分组及治疗方法...........................................................................152.2观察方法观察指标.....................................................................162.3疗效判定标准...............................................................................162.4统计分析方法...............................................................................173临床观察与结果.....................................................................................173.1一般资料比较...............................................................................183.2临床疗效与结果.......................................................................19 3.3随访疗效及结果...........................................................................233.4药物的安全性评价.......................................................................23讨论...............................................................................................................25一、中风病辨证分型的认识.....................................................................25二、中风病恢复期风痰瘀阻证的证候分析............................................25三、天龙通络胶囊的组方及药理分析....................................................27四、临床疗效分析.....................................................................................32结语...............................................................................................................35参考文献...........................................................................................................36综述.............................................................................................................41参考文献...........................................................................................................50致谢...............................................................................................................56 中文摘要目的:通过对比患者神经功能缺损程度、日常生活活动能力量表评分、中医证候评分以及血脂、血流流变学等方面,经过药物治疗前后的变化，观察以“熄风祛痰，活血化瘀”为用药指导原则的相关药物治疗中风病（脑梗死）恢复期风痰瘀阻证的临床疗效。方法:一般资料：搜集大量来自湖北省中医院、湖北省人民医院的病例，选取了符合脑梗塞恢复期西医的诊断标准，中医符合中经络风痰瘀阻证诊断及辨证标准的60例，在签署知情同意书的情况下，志愿参加此次临床试验观察。选取病例的一般资料经过统计学检验，存在可比性。治疗方法：采取随机、双盲、安慰剂对照设计方法，随机分配为观察组及对照组各30例，并且同时分别服用基础药品拜阿司匹林肠溶片（0.1g每天一片），予以相关常规及对症治疗。另外观察组:口服天龙通络胶囊，每日3次，一次5颗;对照组:口服天龙通络胶囊安慰剂，每日3次，一次5颗;疗程均为14天，分别进行临床总疗效、NIHSS评分、中医症候评分、日常生活能力（ADL）评分、血脂及血流流变学评分，作为临床疗效性指标评价疗效。将血常规、尿常规、肝肾功能、凝血全套作为安全性指标，在试验前后均做检测，观察不良反应并详细及时记录。统计方法：统计分析采用SPSS17.0统计软件处理，等级资料采用Ridit2分析，计数资料采用x检验或方差分析，计量资料采用t检验或秩和检验进行数据统计。结果:1.治疗前的基线比较，一般资料经过统计学检验，具有可比性。2.就观察组及对照组的疗效观察主要从以下几个方面来进行比较，临床总疗效、NIHSS评分、中医症候评分、日常生活能力（ADL）评分、血脂I 及血流流变学评分，结果显示差异有统计学意义，(P<0.05)。3.安全性评价统计观察组用药前后的血常规、肝肾功能、凝血功能均未见明显差异，且患者未出现不良反应及不适症状，无明显恶化及不良后果，结果表明安全性可。结论天龙通络胶囊联合西医常规治疗中风病（脑梗死）恢复期（风痰瘀阻证）的方法较单纯应用西药的疗效更佳。天龙通络胶囊治疗脑梗死恢复期在改善临床疗效、NIHSS评分、中医症候评分、日常生活能力、血脂、血流流变学等明显优于对照组，在改善中风患者生活质量，减少后遗症，降低整体致残率，减少家庭及社会的巨大经济及心理负担上有一定的优势，同时治疗过程中对患者的肝肾功能、凝血功能等进行统计分析，差异无统计学意义，未出现明显的不良反应及毒副作用，结果显示观察组在改善中风病（脑梗死）恢复期安全性和临床疗效明显优于对照组，具有临床优势，可指导临床。关键字：天龙通络胶囊；中风病（脑梗死）恢复期；风痰瘀阻；临床疗效II Clinicalresearch0fTianlongTongluoCapsuleTreatmenttoIschemicStrokeinwindphlegm-bloodstasissyndromeSpeciality:InternalChineseMedicineAuthor：LiQianSupervisor：DingYanbingABSTRACTObjective：Bycomparingpatientswithneurologicimpairment,aspects,activitiesofdailylivingscalescore,TCMsyndromescoreandbloodlipids,bloodrheology,etc.Afterthechangebeforeandafterdrugtreatment,observationof"Xifengexpectorant,bloodcirculation"asmedicationguidelinesrelatedtodrugtreatmentofstroke(cerebralinfarction)convalescentwindphlegmSyndromeclinicalefficacy.method:Generalinformation:ThecollectionlotfromHospitalofHubeiProvince,HubeiProvince,People'sHospitalofcases,selectedtomeetthediagnosticcriteriaforcerebralinfarctionconvalescenceWesternmedicine,Chinesemedicinemeridianlinewithwindphlegmsyndromediagnosisanddifferentiationcriteriaof60cases,insigningtheinformedByconsent,thevolunteersparticipatingintheclinicaltrialobservation.Generalinformationonselectedcasesthroughstatisticaltests,thepresenceofcomparable.TreatmentMethods:Arandomized,double-blind,placebo-controlleddesignmethod,randomlyassignedtotheobservationgroupandthecontrolgroup(30cases),andatthesametimeweretakingessentialIII medicinesaspirinenteric-coatedtablets(0.1gaday),toberelatedtoconventionalandsymptomatictreatment.Furtherobservationgroup:oralDragonCapsules,3timesaday,oncefive;controlgroup:oralplaceboDragonCapsules,3timesaday,once5;courseof14days,respectively,ofthetotalclinicalefficacy,NIHSSscore,TCMsymptomscores,activitiesofdailyliving(ADL)score,lipidandbloodrheologyscoresasindicatorsofclinicalefficacyevaluated.Theblood,urine,liverandkidneyfunction,bloodcoagulationasafullsetofsafetyindicators,beforeandafterthetestsaredonetesting,adversereactionswereobservedandrecordedindetailinatimelymanner.StatisticalMethods:StatisticalanalysiswasperformedusingSPSS17.0statisticalsoftware,usingRiditleveldataanalysis,countdatausingthex2testoranalysisofvariance,measurementdatausingttestorranksumteststatistics.result:1.Comparisonofbaselinebeforetreatment,generalinformationthroughstatisticaltests,comparable.2.WithrespecttotheobservationgroupandthecontrolgroupEfficacymainlyfromthefollowingaspectstocompare,thetotalclinicalefficacy,NIHSSscore,TCMsymptomscores,activitiesofdailyliving(ADL)score,lipidandbloodrheologyscoreresultsItshowsthedifferencewasstatisticallysignificant,(P<0.05).3.SafetyEvaluationBloodstatisticalobservationgroupbeforeandaftertreatment,liverandkidneyfunction,bloodcoagulationwerenosignificantdifferencesinadverseeffectsandpatientdiscomfortandnosymptoms,nosignificantdeteriorationandadverseconsequences,IV theresultsshowthatsecuritycanbe.inconclusion:DragonCapsulescombinedwithconventionalWesternmedicinetreatmentofstroke(cerebralinfarction)recovery(windphlegmSyndrome)methodthanthesimpleapplicationoftheefficacyofWesternmedicinebetter.DragonCapsulesonTreatmentofCerebralInfarctioninimprovingclinicalefficacy,NIHSSscore,TCMsymptomscores,activitiesofdailyliving,bloodlipids,bloodrheologyandotherthanthecontrolgroupinimprovingthequalityoflifeofstrokepatientsandreducecomplications,reduceoverallmorbidity,wehavetoreducethehugeeconomicandpsychologicalburdenonfamiliesandsocietycertainadvantages,butthecourseoftreatmentforpatientswithliverandkidneyfunction,bloodclottingfunctionsforstatisticalanalysis,thedifferencewasnotstatisticallysignificant,nosignificantadversereactionsandsideeffects,theobservationgroupshowedimprovementinstroke(cerebralinfarction)convalescentsafetyandclinicalefficacywassignificantlybetterthanthecontrolgroup,theclinicaladvantagesthatcanguideclinicalpractice.Keywords:Tianlongtongluocapsule;cerebralinfarction;windphlegmobstructioncollateralssyndrome;EfficacyevaluationV 英文缩写词表英文缩写英文全称中文全称ACIActueCerebralInfarction脑梗死APTTActivatedPartialThromboplastinTime活化部分凝血酶时间HHCYHyperhomocysteinemia同型半胱氨酸血症MRIMagneticResonanceImaging核磁共振成像NIHSSNationalInstitutesofHealth美国国立卫生研究院StrokeScale卒中量表PTProthrombinTime凝血酶原时间RBCErythrocyteCount红细胞计数TIATransientIschemicAttack短暂性脑缺血发作TTThrombinTime凝血酶时间VI 天龙通络胶囊治中风病（脑梗死）恢复期风痰瘀阻证的临床研究前言急性脑血管病，其具有病因学广泛、病机复杂、病理解剖结构繁杂的特征，被称为危害人类健康和生命的一类常见临床疾病，而脑梗死占[1]其中3/4~4/5，且50~70%存活者从脑梗死急性期过渡到恢复期、后遗症期，仍会遗留不同程度的神经功能缺损，如语言功能受损、运动功能受损、感觉异常等残疾，严重降低了患者的生活质量，造成了不可忽略的损坏。缺血性脑卒中具备高患病率、高致残率、高致死率的病理特点，这些使得更多的国内外学者专注于此领域，关于这一方面的成果层出不穷。缺血性脑卒中指南强调一旦发病应做到早期明确诊断、早期及时有[2]效治疗、早期康复锻炼和早期预防梗死再发的干预处理。除此之外，在后续治疗中如何能减少患者神经功能缺损、加速其康复、提高生存质量是一个至关重要的问题，制定一个更为规范有效的综合治疗方案也是当务之急。近年来，关于脑梗死的研究进展也有很多，除了在急性期，临床上[3]规范实施卒中单元、早期溶栓、抗血小板聚集、他汀类调脂稳定斑块、神经保护、改善循环、清除自由基等对症支持治疗，同时积极开展早期[4]的康复措施对改善后期的生存质量有重大意义，其成效得到广泛认可。当然伴随着“缺血半暗带”概念的提出，人们越来越认识到“治疗时间[5]窗”的重要性，有大量资料显示在那些临界梗死灶的缺血组织，即使其自身已经停止了电活动，但鉴于未破坏其完整的结构，我们仍然认为其损伤具有可逆性。不可忽视的是脑缺血、再灌注损伤、脑保护等方面也一度被认为是热点。因此越来越多的学者更着重于研究如何更有效的在时间窗内治疗缺血性脑卒中，包括药物治疗和特异性治疗。而近年来关于脑梗死恢复期的药物治疗和综合治疗也得到了广泛的关注，其临床意义不容忽视。缺血性卒中属于中医“中风病”的范畴，是临床常见多发疾病之一，且其具有本虚标实的病理特点，基本病理因素为风、火、痰、瘀、虚、1 湖北中医药大学2016届硕士学位论文毒，基本病机为脏腑失调及气血阴阳失衡，上犯于脑，突发意识障碍、半身不遂、口舌喎斜，或不伴意识障碍，仅以半身不遂、口舌喎斜、言[6]语不利、偏身麻木等一系列临床综合征的一种病证。大量研究表明，中风病整个病程都包含有风、痰、瘀等病理因素，尤其是在恢复期，痰瘀胶着，损伤肝血，肝风内动，邪遏气幡经，凝经成痰，灼血致瘀，则痰瘀又生痰瘀，因此临床上常以“熄风化痰，活血[7]化瘀”为恢复期的治疗大法。另外近年来中药在剂型改良上也做了较多的研究，取得较好疗效，如我们所熟悉的注射剂、滴丸剂、胶囊剂等新剂型的出现也在一定程度推动了中药的临床推广。本研究采用胶囊给药的形式，采用随机、双盲对照试验方法，通过对神经功能缺损量表积分、中医症候积分及日常生活能力量表积分、临床疗效、血脂、血流流变学来评价天龙通络胶囊治疗中风病（脑梗死）恢复期（风痰瘀阻）的临床疗效和安全性，在理论研究的基础上，讨论其作用机制及临床安全性，进一步为其临床应用奠定基础。2 天龙通络胶囊治中风病（脑梗死）恢复期风痰瘀阻证的临床研究理论研究一、中医对中风的认识1.中医对中风病名的认识早期时很多医家都是从症状、病因病机等角度来命名中风病，其中古籍《内经》和《伤寒杂病论》中做对其病名及病因病机都做了一定的[8]论述，提出“仆击”“薄厥”等形容突然出现意识障碍，昏不知人，猝然倒地者。还有将另外一部分不伴意识障碍而以半身不遂等为首发症状者称为“身偏不用”。张仲景曾于古籍《伤寒杂病论》里，非常确切的[9]概括了中风的病名，指出由于外邪入侵而导致的身偏不用、偏枯、偏风等，根据风邪侵入部位的差别，入侵病位的深浅把中风区分成中经、中络、中脏、中腑，依次为“重不胜”“肌肤不仁”“舌难言、口吐涎”“目不识人”，总结经络空虚、风邪入中为其病机。[10]元代王履在《医经溯洞集•中风辨》中做了一定的论述，他指出将其区分为“真中”和“类中”，认为外风入侵以及内伤所致中风有所不同。[11]近现代的张锡纯也提出了脑充血和脑贫血的理论，近年来中西医结合的不断发展，中风病渐渐被称为脑卒中。2.中医对中风病因以及病机的研究中医学对中风的认识和治疗，是一个从外到内，从简到繁，不断的进步、完善和突破的过程，在《内经》中就有关于中风病病因病机的探讨，从最初的外风论，逐步发展到提出阳虚、风、火、痰、饮、水、湿、瘀等病理基础发为本病。早在唐宋之前，百家学派提倡“外风”理论，提出“内虚邪中”理论。张仲景在《伤寒杂病论》中着重对阳虚生风的病机做了论述，文中[12]论及的眩、冒、振摇、身瞤动等相关内容都是由于阳虚引起，进而产[13]生痰、饮、水、湿等病理产物。宋·严用和更为详细的说“荣卫失度腠理疏…邪气入，乃其感也，为半身不遂…”，再如《诸病源候论•中风侯》“中风者，风气中于人也。”以上从外因论学说的角度提出由于人体气血亏虚，无以温养脏腑、经络，脾胃虚弱，无以运化，气血生成不足，脏3 湖北中医药大学2016届硕士学位论文腑、肌肉润养不足，而这时，受到风邪侵袭，故而发为本病。到宋末元初，尤其是金元时期时，确定了内因理论，在当时已经达成了共识，提倡以“内风”立论。如刘河间的“六气皆从火化，心火暴甚论”，李东垣的“正气自虚论”，以气虚立论。朱丹溪的的湿痰生热论。明代张景岳曾在《景岳全书》中记载说到“中风非外来之风”,指出中风的病理基础为“内伤积损”。至清代，王清任提倡“气虚血瘀证”。叶天士则为“阳明气衰，厥阴风动。”清末，张伯龙、张山雷、张锡纯等认为此症皆有水火内动，肝阳上亢，气血上逆，冲击脑气筋，上蒙清窍，昏不识人，从而致使脑神经失其功用而发病。[14]总之，从中风的病因来看，如我们所熟知的《中医内科学》第七版中提到的由于年老体弱多病、内虚邪中、内伤积损、劳欲及情志不调，生活作息不规律，基本病机为气血阴阳失调，上犯于脑，脑脉痹阻不畅，脑失濡养，发为本病。病理因素包括风、火、痰、气、血、瘀等，其中发病之标当属风、痰、火、气、瘀、血，而致病之本责之正气虚弱，肝肾亏虚，两者互相影响。由于病机复杂多变，病情轻重的不同，病理转归的变换，从而引起不同程度的肝风、肝火、心火、风痰、湿痰、痰热、气逆、阴虚、气虚、血虚、血瘀等现象。3.现代医学对中风病的认识[15]王永炎院士等制定的《中风病辨证诊断标准(试行)》（1993年版），其中明确提出风、火、痰、瘀、气虚、阴虚阳亢等6个基本的病性证素。王永炎院士首次提出“毒邪”学说，当脏腑功能和气血运行失常时，或者由于长期未能排出，累积在体内，出现代谢障碍，日久而成的毒素。即邪气亢盛、败坏形体，转化为毒。并指出“解毒通络”是我们不容忽[16]视的有效治法。也有研究提出气血逆乱，痰瘀为患，是中风病的主要[17]病机，其中痰瘀互相贯穿始终。有学者提出中风急性期应当阴阳分治，重在通脏腑，醒神开窍，恢复期则重在培养肝肾，益气养血；后遗症期[18]旨在滋阴养血，活血通络。张怀印总结前人经验认为其病因病机包括以下：1、肾虚血瘀；2、痰瘀水饮痹阻脑络；3、浊毒内结；4、内风致4 天龙通络胶囊治中风病（脑梗死）恢复期风痰瘀阻证的临床研究病；5、外风诱发；6、气虚血瘀。严宝剑又提出另外一种分型：1、精神因素、不良生活习惯；2、正气虚乏；3、气血不和；4、毒损脑络；5、痰瘀互结；6、气虚血瘀。二、西医对缺血性卒中的认识[19]脑梗死约占脑血管疾病的87％，不仅是发展中国家最主要的死亡原因之一，也是致残的重要因素。卒中后3个月，仍有15%-30%存活者永久致残，20%存活者仍需要专人护理。伴随着社会经济的发展，生活质量也在不断的提高，此时的精神心理状态以及饮食生活作息习惯也在不知不觉中随之相应的出现一些不应有的变化，如运动量的减少，嗜食肥甘等不良习惯，这些都在隐隐的威胁着人们的健康，而脑卒中作为影响人类生存质量、死亡危险的直接原因之一，其愈演愈烈的高患病率、高致残率、高致死率的病程特点令人担忧，给广大人们及其家庭，甚至整个社会都带来了不可磨灭的破坏。因此人们也越来越关注这个亟待解决的课题，对缺血性卒中的病因、发病机制、治疗的研究也越来越丰富，现对近年来缺血性卒中的研究进展综述如下。1.危险因素流行病学的大量调查表明与缺血性脑卒中的发生和发展有直接关联[20]的被称为危险因素。所以在研究过程中越来越多的学者提出预防和治疗缺血性脑卒中的重要基础和关键是更早的识别缺血性脑卒中的危险因[21]素并进行干预，这样我们才能一定程度上降低其发病率和死亡率。其危险因素可分为可控和不可控危险因素。其中性别、年龄、家族史是不可控的危险因素，可控危险因素包括高血压、糖尿病、同型半胱氨酸血症、高脂血症、心房颤动和其他心脏病、微白蛋白尿、吸烟和酗酒、肥胖症和脑动脉狭窄等。以下简述相关危险因素。1.1不可控因素很早国内外已有大量研究表明年龄是初发型脑卒中独立危险因素，但尚未统一确定，近年来，有一部分学者论述关于青年缺血性脑卒中的[22]病因学研究进展，已得到充分证明且可干预包括脂代谢障碍、高血压5 湖北中医药大学2016届硕士学位论文等;另外没有办法干预的包括家族史、遗传史;尚有争议且可干预的有内分泌系统疾病（甲状腺功能亢进症）、感染、卵圆孔未闭、自身免疫性疾[23]病、结缔组织疾病等。部分流行病学调查提示，在同等条件下，就缺血性脑卒中发病率、致残率、死亡率来说，男女比例约为1.3~1.7:1，结果表明性别差异在缺血性卒中有明显的影响，男性人群明显高于女性人群，影响其差异的包括男性不良生活习惯、绝经前女性雌激素对血管起一定保护作用等因素。一些研究结果表明：就卒中发病率来说，其家族史也存在一定的影响力，家族史阳性的人群卒中风险更高。1.2可控危险因素大量研究显示吸烟作用于血管内皮损伤，以及促进了动脉粥样硬化斑块的形成，在某种程度上增加了心脑血管疾病的发病率。另外对于饮酒是否会导致缺血性脑卒中等心脑血管疾病的发生目前仍没有明确的定论。随着社会结构的变化，经济的发展，我国肥胖人群已经达到2000万以上，体重超重者大于1.5亿，其中在大部分青年人中的腹型肥胖的危害明显高于全身型肥胖型人群，与此同时那些肥胖人群中患有高血压、糖尿病、代谢综合征的阳性检出率明显更高，从而加大了并发缺血性卒[24]中的风险。1.2.1高血压高血压作为缺血性卒中许多可控因素中作用最持久、最强力的因素得到了重视。而目前最值得我们关注的是大量的高血压病患者最后发展[25]为缺血性脑卒中的几率越来越大。高血压病的危险分级分成即其严重程度以及其持续时间的长短，这些都与缺血性脑卒中的发生和预后密切相关，已经有部分相关实验指出普通人群中的血压越高，那么缺血性脑[26]卒中发生的概率可能就越大。国内基础研究表明，高血压导致缺血性卒中主要是各种原因所致的小动脉脂肪透明变性、纤维变性，使血管内壁形成斑块，进而管壁增厚、管腔狭窄，甚至闭塞，另外脑血管平滑肌可据血压变化相应收缩或舒张以维持脑血流量相对稳定，而那些高血压患者脑血流量有自己的作用机制，其可自动调节血压，而且当上、下限6 天龙通络胶囊治中风病（脑梗死）恢复期风痰瘀阻证的临床研究均出现上移，这是急剧出现的血压大幅度波动，更易导致缺血性脑卒中的发生。1.2.2糖尿病国内外绝大多数研究认为，糖尿病在很多研究上已经被认可为是缺血性脑卒中初发风险的独立危险因素之一，而且其危险性必须得到广泛的重视，不仅如此，在缺血性脑卒中复发以及二级预防中，我们也应当高度重视糖尿病的控制，对于那些糖尿病患者，如果其病程已经超过5年、或者其患者的平素血糖波动幅度较大，未控制在理想范围内的缺血性脑卒中患者，我们更应该积极去调控血糖，以达到最大限度降低卒中[27]复发风险的目的。相关调查显示，近年来我国糖尿病患病率持续上升[28]约为11.6，其阳性患者危险度大概是非糖尿病人群的2~3倍。糖尿病[29]的作用机制可能为：1）直接促进血栓形成：高血糖引起血液粘度的增高、抑制前列腺素的生成、进一步促进了纤维蛋白原生成，最后导致血液高凝状态的可能；2）长期高糖刺激致动脉壁蛋白糖基化，糖基化终末产物增加，引血管壁弹性减低、管壁增厚，最终导致管腔狭窄、闭塞；3）直接阻碍微循环功能：高糖环境经一系列反应促使红细胞膜发生糖基化反应，糖基化后红细胞膜与内皮细胞膜上糖基化蛋白受体结合后引起微循环障碍；4）血糖不正常时，引起广泛微循环障碍。1.2.3心脏病在纵多心脏相关方面的疾病中，与脑缺血性病变相关的多半是冠状动脉粥样硬化性心脏病、风湿性心脏病、心房纤颤等为主。其中心房纤颤作为老年人高发的一种常见的心源性危险因素，得到更多的关注。国[30]内学者张申宁进行的对比研究显示：房颤未控制的卒中患者卒中风险比率4.7，约为对照组风险比率2倍。近年来也有一部分研究提示先天发育缺陷的卵圆孔未闭可能与不明原因的缺血性卒中有关。1.2.4高脂血症已有大量临床观察以及研究相继证实，高脂血症已经被公认为缺血性卒中的独立危险因素之一，而且其与缺血性脑卒中发生有着非常密切7 湖北中医药大学2016届硕士学位论文[31]的关系，其作用机制可能与氧化型低密度脂蛋白的细胞毒性作用抑制内皮舒张因子，导致粥样斑块形成以及增加血栓形成等方面等相关；且其发生风险存在明确剂量-效应关系，即当血浆LDL水平超过2.6mmol/L时，男性发病率明显升高，同时发现LDL每升高1mmol/L其风险增加31倍。当LDL控制在2.6~4.94mmol/L时，患者近期卒中风险降低。1.2.5高同型半胱氨酸血症[32]许多调查及相关研究表明，作为缺血性卒中独立危险因素的高同型半胱氨酸血症应得到更多重视，也有很多研究成果显示控制高同型半胱氨酸血症对于缺血性卒中有一定的治疗意义。自1984年关于高Hcy[33]血症与脑血管疾病关系研究报道以来，不断涌现提出高Hcy与脑卒中存在密切关系的研究。纵览相关基础研究，高Hcy导致脑卒中主要与内皮损伤物质（如氧自由基、过氧化物）生成、动脉粥样硬化、血液高凝、纤溶系统功能障碍有关。1.2.6微白蛋白尿[34]有相关临床观察及研究指出那些被检出微白蛋白尿阳性的人群发病率较普通人群更高。也有调查显示微白蛋白尿的筛查可将动脉硬化高[35]危群众和普通群众鉴别开来，而在缺血性脑卒中患者中，入院时微白蛋白尿阳性的患者生活行为能力、神经功能缺损及其严重程度明显较高，而经治疗转阴后，其预后也得到显著改善。因此早期筛查出微白蛋白有一定的预防意义，因为其在一定程度上降低了缺血性脑卒中患者的复发[36]率以及心脑血管相关疾病的发病率。这些都说明微白蛋白尿与缺血性卒中的显著相关性，以及早期筛查的临床意义及其重要性。1.2.7近期感染及牙周病早在20世纪初，就有研究提出牙周病的反复的急性发作期与缓解期相交替以及其不连续的发病特点与动脉粥样硬化的病理过程及其相似。而很多牙周病患者中动脉粥样硬化的检出率也较普通人群高，有学者提出两者的发病机制上很可能存在一定的联系。一些我们能找到的相关临床资料也证实，脑梗死在发病前几周内常有近期感染。国外许多学者研8 天龙通络胶囊治中风病（脑梗死）恢复期风痰瘀阻证的临床研究[37][38]究认为近期感染(特别是发病前1周内的各种感染)是缺血性脑卒中的独立的危险因素之一，因此这应该是一种对我们的警示，在临床中应仔细询问病史，密切观察其中的联系，对预防、治疗以及其预后都有及[39]其重要的意义。而由于国内尚缺乏针对这一领域的大样本病例对照研究，所以还没有明确的定论，需要进一步的循证医学研究。2.西医对脑梗死病因分型、发病机制的认识2.1病因分型[40]美国Adams等TOAST分型将缺血性脑卒中分为：大动脉粥样硬化型、小动脉闭塞型、心源性栓塞型、其他明确病因型、和不明原因型。[41]Gao等提出新的亚型CISS分型该系统将病因分为5类:大动脉粥样硬化、穿支动脉疾病、心源性、其他病因、病因不确定。与以往分型相比较，CISS还包括发病机制的分型，主要有主动脉弓和颅内颅外大动脉粥样硬化；载体动脉阻塞穿支动脉；动脉-动脉栓塞；低灌注、栓子清除率下降；其他病因等。[42]英国Bamford等有关于脑梗死的OCSP分型：完全前循环梗死；部分前循环梗死；后循环梗死；腔隙性梗死。从1993到2009年经典TOAST、CISS、OCSP，展现了病因分型的演变趋势，TOAST分型从开始的只关注血管狭窄程度发展到关注斑块的易损性，更新了一些关于大动脉粥样硬化、梗死灶类型的认识，不再局[43]限于单纯的强调皮层梗死，提出了关于多发微小梗死灶，分水岭区梗死，穿支动脉区梗死，抛弃了腔梗的概念，提出穿支动脉孤立梗死灶的概念（不强调直径）。从最初的单纯病因研究发展到病因病机共同探讨。[44]缺血性脑卒中病因分型标准模式应是国际通用、简单易懂、信度较高、诊断证据合理准确、原因不明比例较少、以循证医学和病理生理学为基础、可随时补充更新、适用于指导临床治疗、二级预防及基础研究的应用系统.2.2发病机制2.2.1能量衰竭和兴奋性氨基酸细胞毒性作用以及细胞凋亡9 湖北中医药大学2016届硕士学位论文[45]由于脑组织不能储存能量，几乎只依赖氧化磷酸化过程来产能，因此其对缺血、缺氧等损害是及其敏感的，当脑出现一过性或者是永久性的局灶性血流减少时，其供血、供养出现障碍时，脑组织相关血管出[46]现调节功能失常从而造成的缺血性损害。我们知道的缺血性级联反应简明的告诉了我们，从神经细胞损害到脑梗死是一个复杂的变化过程，神经细胞在影响电流后的数十秒后出现了电位变化，在随后的数十秒内导致大脑皮层的物质转换和代谢发生了变化，大约一分钟以后缺血脑组织的代谢活动逐渐减弱直至消失，而大脑出现持续缺血、缺氧5分钟后，会出现脑组织的坏死。兴奋性氨基酸是神经毒素，当其被突触前膜再摄取及灭活障碍，导致细胞间隙神经递质累积，兴奋性氨基酸的增多不仅会加大神经细胞的凋亡，同时会使得更多的Na、Ca2、Cl-内流，从而导致细胞出现水肿，进一步导致其损伤及死亡。兴奋性氨基酸的增多、细胞内离子浓度的变化、氧自由基的释放、神经细胞的损害等一系列恶性循环同时影响了线粒体的结构及功能，自由基产生增多、线粒体肿胀会不同程度的导致细胞的损害和凋亡。2.2.2梗塞灶周边(半暗带)及治疗时间窗脑组织得不到供血时，根据自身能量的缺乏，其中已经出现缺血的脑组织含有的神经元及其胶质细胞会自动的产生K释放和谷氨酸，从而引起细胞外积聚而去极化的一系列反应。从空间上来看，缺血中心区由于血流突然出现的完全中断而导致其中心区域的细胞发生一个变化，即[47]只去极化而不复极，另外一方面，缺血半暗带区(靠近梗死中心的部位)的细胞依然以消耗能量为代价继续进行复极化。所以虽然缺血半暗带的细胞功能受损，但是其形态仍保持完整，有可能存在侧枝循环的代偿或者及时获得适量的血流或采用有效的药物治疗，是缺血脑组织得到一定的改善，否则某些继发性损害会将其转变为实质性或不可逆性的梗死灶。有学者提出在一定时间内缺血脑组织得到及时的治疗可减轻脑损伤的程度，这个允许的时间被称为时间窗。近年来关于缺血半暗带的转归与治疗时间窗的创新药物也出现了大量的研究。10 天龙通络胶囊治中风病（脑梗死）恢复期风痰瘀阻证的临床研究2.2.3炎症反应[48]有资料显示炎症反应从某种程度上造成了脑组织的缺血性损伤。脑组织受损后启动了某些细胞因子，促进前炎症介质基因快速释放，使得白细胞得以活化，产生大量血小板激活因子、肿瘤坏死因子A、白介素1B等炎症介质，诱导内皮细胞表面粘附分子的表达、补体以及受体的反应，继而促使炎症免疫细胞的浸润，又参与到其他的一系列的生化活动中，通过兴奋氨基酸的细胞毒性作用、氧自由基的损伤、细胞的凋亡、细胞内钙离子的超载等各种机制扰乱脑功能调节，使得脑组织受损。不可否认，在这整个病程中，炎症反应扮演着重要的角色。2.2.4细胞内钙的超载在一般情况下，细胞内的钙离子处于动态平衡，它能够正常的维持细胞生理活动，使得神经元结构功能趋于完整，但是当脑组织受损时，出现缺氧致急性时相反应，Ca2+内流紊乱，干扰线粒体通过氧化磷酸化过程产能，破坏细胞膜结构、细胞骨架，促使细胞坏死和凋亡，诱发激活多种酶类，释放血小板活性因子，产生大量的自由基，堆积的自由脂肪酸，促发神经元坏死或凋亡，加重细胞的坏死和凋亡。11 湖北中医药大学2016届硕士学位论文临床研究1临床资料1.1研究对象2013年1月至2014年12月期间的门诊及住院病人，所有患者来自于湖北省中医院脑病科、武汉大学人民医院神经内科，所选病例临床表现为不同程度神经功能缺损，经过体格检查，影像学等相关检查，均符合西医脑梗死恢复期诊断标准及中医中风的诊断及中经络风痰瘀阻证的辨证标准。1.2诊断标准1.2.1西医诊断标准参照缺血性脑卒中的诊断标准，《各类脑血管疾病诊断要点》（1986年版）中关于脑血栓形成和脑栓塞的诊断标准，以及《中国急性缺血性[49]脑卒中诊治指南》（2010年版）：(1)安静情况下发病。(2)大多数无明显头痛和呕吐;(3)发病或呈渐进发展,或呈阶段性进行,病程缓慢,多见于脑动脉粥样硬化、动脉炎、血液病等;(4)一般情况下，发病后的1-2日内，可能出现意识模糊或轻度障碍;(5)有颈内动脉系统和(或)椎-基底动脉系统症状和体征，出现局灶性或少数的全面神经功能缺损、症状体征持续数小时或以上;(6)腰穿脑脊液一般不应含血;(7)经过头颅CT平扫等排除脑出血、非血管性脑部疾病等，确诊有病灶。(8)根据美国国立卫生院脑卒中量表做一定的评估。疾病的分期标准急性期：发病在2周以内。恢复期：发病在2周至6个月。后遗症期：发病在6个月以后1.2.2中医诊断标准12 天龙通络胶囊治中风病（脑梗死）恢复期风痰瘀阻证的临床研究参照《中风病诊断与疗效评定标准（试行）》定。1.2.3中风病诊断标准⑴主症：半身不遂，神识昏蒙，言语謇涩或不语，偏身麻木，口舌歪斜。⑵次症：头痛，眩晕，瞳神改变，饮水呛咳，目偏不瞬，共济失调。⑶急性发病，常有先兆症状（偏侧肢体麻木无力、头晕头痛）。⑷发病年龄多在40岁以上。凡是兼具上述条件2个以上主证或1个主证、2个次证，然后根据其发病原因等；或结合影像学检查也可确诊。1.2.4中风病分期标准急性期:发病2周以内。恢复期:发病在2周至6个月。后遗症期:发病6个月以后。1.2.5中风病中经络标准《中风病中医诊断、疗效评定标准》（1986年版）中经络无神识昏蒙。中脏腑有神识昏蒙。1.2.6中医辨证标准参照《中药新药治疗中风病的临床研究指导原则》[50]风痰瘀阻证主症：半身不遂，神识昏蒙，言语謇涩或不语，偏身麻木，口舌歪斜。次症：头晕或头昏，口角流涎，或痰多而粘，面色晦暗，口唇紫暗，肌肤甲错。舌象：舌质暗淡，或舌苔薄白而白腻，舌脉粗张，脉弦滑。凡是兼具上述条件一个主证或两个次证，然后根据其舌脉可帮助确诊。[51]中医辨证标准参照《缺血性中风症候诊断量表》及《中药新药治疗中风病的临床研究指导原则》。13 湖北中医药大学2016届硕士学位论文1.3纳入标准(1)患者年龄范围在40岁-75岁之间，性别不限；(2)符合中医中风病诊断标准，；(3)符合辨证标准为中经络风痰瘀阻证恢复期患者（发病后为15-60天）(4)符合西医脑梗塞恢复期的诊断标准；(5)神经功能缺损量表积分(NIHSS评分)得分为≥7，≤22。(6)首次发病或既往有脑梗死病史，但此次发作前未遗留明显的后遗症者（mRS为≤1分）；(7)将本试验充分告知患者本人及其家属，患者及其具有法定效益的家属知情同意并接受本试验研究者，签署知情同意书。1.4排除标准(1)年龄不符，CT或MRI诊断为外伤性脑出血(2)初步确定符合短暂性脑缺血发作（TIA）、腔隙性脑梗死的诊断标准。(3)初步确定为脑出血或蛛网膜下腔出血的患者(4)初步确定为脑器质性病变患者，如脑血管畸形、肿瘤或其他常见的非缺血性脑病，患有风心病、冠心病及其他心脏病合并有心房纤颤或伴严重的心功能不全患者，引起的脑栓塞者；(5)或严重的肝、肾功能损害者（ALT、AST大于等于正常值上限的2.5倍，Cr大于等于正常值上限1.5倍）及癌症晚期患者，或代谢系统严重原发性疾病及糖尿病合并严重并发症者；初步确定有重度高血压病史人群（其中包含收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥120mmHg）；(6)病人不能合作或患有认知障碍或精神疾病的患者；(7)既往有血液病或造血系统障碍，有出血倾向或3个月内发生过上消化道大出血者，4周内使用过对重要脏器有损害的药物者；月经期或妊娠期的患者；(8)伴有重症感染的患者，初步确定是过敏体质或对本药成分有过敏14 天龙通络胶囊治中风病（脑梗死）恢复期风痰瘀阻证的临床研究反应者。(9)缺少明确的影像学诊断证据或影像学诊断证据不充分，不能确定诊断。(10)病情严重，出现昏迷影响疗效判断。(11)本次疾病前因为各种疾病和体质造成不能独立完成日常活动等严重影响者。(12)吞咽困难不能服药者。(13)进行过溶栓治疗的患者。(14)肌钙蛋白或血浆脑钠肽超过正常值上限者；尿NAG超过正常上限的1.5倍者。1.5剔除或脱落标准(1)剔除审核后不符合要求的病例;(2)剔除治疗过程中参与任何相关或不相关的临床试验的患者;(3)治疗过程中出现过药物的严重不良反应或并发症，需要进行紧急施救，而影响治疗导致中断治疗的患者;(4)剔除不按规定服药或者由于记录的数据及资料不全而有可能导致疗效判断有偏差的患者;(5)因效果不佳或病情恶化而退出试验者;(6)临床观察中，顺从性不佳，自动退出，或失去联系者；(7)死亡患者。2试验研究方案2.1分组及治疗方法将符合标准并按时间先后顺序依次标号为1-60的60例病例，按随机分组方法分为观察组及对照组2组，各30例，其中观察组:天龙通络胶囊,,每天3次,每次5颗;对照组:天龙通络胶囊安慰剂,每天3次,每次5颗;疗程：14天。基础治疗：参照2005年《中国脑血管病防治指南》，入组后，对两组患者分别给予健康教育、情绪指导，嘱患者低盐低脂(糖尿病)饮食，15 湖北中医药大学2016届硕士学位论文卧床休息，防止疲劳，远离烟酒等，生活习惯良好。观察组及对照组分别给予基础治疗，拜阿司匹林肠溶片（0.1g每天一片），此外积极进行规范的针灸和康复功能训练;同时对有合并症的患者积极药物干预及治疗，控制血压、血脂、血糖等，有房颤等冠状动脉粥样硬化性心脏病等者，均可对症处理，并且详细记录。另外治疗期间不再使用其他与天龙通络胶囊相同成分或者药理作用相似的中成药、中药制剂，并对治疗过程中出现的症状和体征的变化及不良反应随时观察并做好记录。2.2观察方法观察指标2.2.1一般资料性别、年龄、既往史、家族史、过敏史等；还有疾病发生的情况及合并基础疾病，包括首发时间、首发症状、治疗情况等资料。2.2.2随访期观察指标随访期观察指标选择两组第3个月mRS≤1、mRS＞1的例数，并对其统计结果进行对比分析。改良Rankin量表(mRS)评分一直被用来衡量缺血性脑卒中后神经功能缺损情况恢复的程度。mRS评定标准：0:完全无症状；1:虽有相关症状，但四肢肢体功能无明显障碍，可生活自理；2:轻度残障:不能做卒中前能做的所有事情，但不需要他人协助可自行处理；3:中度残障:部分需要帮助，但可独自行走；4:重度残障:需依赖辅助工具方可活动，要他人协助处理基本生活；5:重度残障:基本处于卧床状态，大小便出现失禁，日常生活基本只能依靠他人。2.2.3安全性观察指标一般体检项目：生命体征：血压、心率、呼吸、脉搏；一般情况，现病史，既往史及用药情况。理化检查：血、尿、便三大常规、肝肾功能、凝血全套等检查；疗程前后各记录一次，做参照。2.3疗效判定指标2.3.1临床疗效评定指标16 天龙通络胶囊治中风病（脑梗死）恢复期风痰瘀阻证的临床研究(1)治疗前后基本日常生活能力评分的变化(Barthel指数评分);(2)治疗前后神经功能缺损量表(NIHSS评分)的变化;(3)中医证候疗效判定参照《中药新药临床研究指导原则》制定的中风病中医症候判断标准，以中医证候积分改善百分比作为判定疗效标准。计算方法：疗效指数=（治疗前积分一治疗后积分）/治疗前积分×100%。结果以百分数表示。评定标准:临床痊愈:中医临床症状消失或基本消失，中医症状积分减少≥95%。显效:中医临床症状有改善，症状积分减少≥70%且＜95%。有效:中医临床症状有所好转，症状积分减少≥30%且＜70%。无效:中医临床症状无改善，甚至加重，症状积分减少＜30%。有效率=临床痊愈+显效+有效。(4)改良Rankin量表(mRS)评分一直被用来衡量缺血性脑卒中后神经功能缺损情况恢复的程度。(5)脑梗死作为缺血性卒中的常见多发病之一，多由血栓所致，而血[52]液流变学改变是血栓形成的重要因素，血脂指标的主要是观察TG、TC、HDL-L、LDL-L。血液流变学包括观察全血高切、低切粘度等几项指标。2.3.2安全性评价在用药期间如有异常反应者，详细记载其严重程度、发生时间以及对应的相关措施，并及时鉴别这些不良反应是否和此次实验用药相关，并依照判断结果，视患者目前情况来判断要不要对其继续用药，予以详细记录。2.4统计分析方法采用SPSS17.0统计软件分析数据，以P＜0.05为界，有统计学意2义。本临床研究中，等级资料采用Ridit分析，计数资料采用χ检验或方差分析，计量资料采用t检验或秩和检验进行数据统计。检验水准α=0.05，双侧检验。17 湖北中医药大学2016届硕士学位论文3临床观察与结果3.1一般资料比较一般资料包括年龄、性别以及合并的基础疾病、血脂、血压、治疗前Barthel指数、治疗前NIHSS评分及治疗前中医症状。采用SPSS17.0统计软件对两组组间一般资料的对比分析，比较结果均显示P＞0.05，无显著性统计学差异，具有可比性。3.1.1性别及年龄、病程的分布情况所纳入的病例共60例，其中观察组30例，男性18例，女性12例，年龄45-72岁，平均年龄为（60.15±9.11）岁；对照组30例，男性19例，女性11例，年龄42-70岁，平均年龄为（61.27±9.16）岁。表1性别差异比较组别例数性别年龄病程男女观察组30181260.15±9.1120.91±6.22对照组30191161.27±9.1621.31±6.87注：两组患者在性别、年龄、病程方面比较后，P＜0.05，提示统计学显示无差异，具有可比性。3.1.2主要合并疾病情况统计两组既往史情况，其中观察组中合并高血压的患者有13例、合并糖尿病的患者有9例、合并肺部感染的患者有1例；对照组合并高血压的患者有11例、合并糖尿病的患者有7例、合并肺部感染的患者有22例。并以χ检验分析比较，两组差异不显著，无统计学意义，P＞0.05。表2合并疾病比较2指标观察组(n)对照组(n)xP高血压13110.24P＞0.05糖尿病970.01肺部感染1203.1.3以下表格是就观察组及对照组两组血脂指标（mmol/l）、血压(mmHg)、NIHSS评分、中医证候积分相比较，比较结果均显示P＞0.05，18 天龙通络胶囊治中风病（脑梗死）恢复期风痰瘀阻证的临床研究无显著性统计学差异，具有可比性。表3治疗前血脂比较组别例数TGTCHDL-C观察组306.21±1.052.37±0.251.75±0.72对照组306.17±1.122.16±0.341.87±0.98表4治疗前血压比较组别例数(mmHg)收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)FBG(mmHg)观察组30168±1199±1510.2±2.5对照组30163±10101±1711.2±3.9表5治疗前日常生活活动能力、中医证候积分评分比较x±s观察组对照组TP日常生活能力66.14±31.9166.33±31.39-0.2590.763中医证候积分21.33±4.1921.47±4.07-0.0540.8723.2临床疗效与结果3.2.1两组基本日常生活能力的比较以Barthel指数作为疗效评价的指标，对两组治疗前后的评分分别进行自身前后配对样本t检验，并对两组治疗前后Barthel指数差值进行t检验，结果得出，治疗后两组Barthel指数皆升高，但观察组Barthel指数差值明显高于对照组，（P＜0.01），提示差异有统计学意义。具体见表6。表6比较两组在用药前后的ADL评分变化(x±s)治疗前治疗后差值组内比较组间比较组别例数14±2天PP观察组3066.14±31.9174.87±31.018.59±2.45#P＜0.01对照组3066.33±31.3970.85±33.484.86±1.84#P＜0.05P＜0.01注：Barthel指数是指在用药十四天之后患者的日常生活能力评分减去用药前的日常生活能力评分。另外，再进行组内对比，两组患者用药前后Barthel指数均出现升高，观察组自身前后对比，19 湖北中医药大学2016届硕士学位论文有统计学意义(P＜0.01)，对照组自身用药前后比较，有统计学意义(P＜0.05)；组间对比，观察组Barthel指数的差值明显都超过对照组，P＜0.01。3.2.2两组临床神经功能缺损评分（NIHSS评分）的比较比较观察组和对照组治疗前、治疗后(14±2天)的神经功能缺损评分,对两组患者治疗前后的NIHSS评分，分别进行自身前后配对样本t检验；对两组治疗前后NIHSS评分差值比较，有统计学意义(P＜0.01)，提示观察组神经功能缺损改善优于对照组。具体见表7。表7用药的前后NIHSS评分的比较(x±s)组别例数治疗前治疗后组内比较组间比较14±2天差值PP观察组3010.47±2.316.34±1.874.16±0.43P＜0.01对照组3011.36±2.178.19±2.123.33±0.64P＜0.01P＜0.01注：NIHSS差值是指用药之后的十四天后患者的神经功能缺损评分减去用药前的神经功能缺损评分。经t检验，组内对比，两组用药前后NIHSS评分均降低，P＜0.05；组间对比NIHSS评分差值，观察组都超过了对照组，有统计学意义。3.2.3统计观察组和对照组治疗前后中医单项症状评分的比较。参照《中风病辩证标准》风痰瘀阻证的评分，主要临床表现为半身不遂，偏身麻木，言语蹇涩，口眼歪斜，头晕目眩，痰多而粘，舌质紫暗，苔白腻，脉细涩。通过t检验分析表中的数据，两组治疗前后的中医各单项症状评分的差值显著，观察组风痰瘀阻证减轻程度优于对照组，具有统计学意义。20 天龙通络胶囊治中风病（脑梗死）恢复期风痰瘀阻证的临床研究表8两组患者在用药前后的各项临床症状评分的比较(x±s)症状观察組对照組治疗前治疗后治疗前治疗后半身不遂7.19±0.523.19±0.31△7.87.±0.675.15±0.32△偏身麻木8.52±0.432.97±0.26△9.15±0.725.65±0.61△言语蹇涩8.12±0.214.15±0.51△8.22±0.226.11±0.19△口眼歪斜6.37±0.494.41±0.16△6.87±0.315.66±0.07△头晕目眩5.22±0.312.57±2.13△5.76±0.884.11±0.18△*痰多、粘7.41±0.663.69±0.52△7.96±0.136.51±0.11△*舌质紫暗7.39±0.514.39±0.88△7.21±0.016.27±0.81△*苔白腻1.71±0.411.45±0.31△1.89±0.650.94±0.37△#脉细涩1.95±0.871.12±0.27△1.97±0.380.82±0.31△#注：经t检验分析，观察组和对照组用药前后的各单项症状积分，通过自身对比治疗前后，均提示（△P＜0.05)，表明有统计学差异,说明观察组和对照组在改善中风恢复期各单项症状上的有着显著差异；治疗后观察组和对照组各单项症状评分，经t检验分析，也明显具有一定程度的差异，其中观察组在改善半身不遂，偏身麻木，口眼歪斜，言语蹇涩，痰多或粘效果明显优于对照组(P＜0.05),对舌质紫暗、脉细涩方面的改善无显著性差异，无统计学意义(P＞0.05)。3.2.4两组中医症候积分及中医症候疗效的比较如下表将观察组及对照组治疗后中医症候积分组内比较，显示两组的治疗后疗效均有所改善，P＜0.01，提示差异具有统计学意义；将两组组间比较治疗后的中医症候积分，观察组疗效优于对照组，P＜0.05，提示差异具有统计学意义。表9中医症候积分的比较[x±s]分组人数（n）治疗前治疗后差值TP观察组3021.33±4.197.82±4.2813.51±5.5713.873P＜0.01对照组3021.47±4.0710.17±6.0911.30±5.4313.514注：经Ridit分析，P＜0.01，两组中医症候积分具有统计学意义，说明观察组的改善中医症候能力优于对照组。21 湖北中医药大学2016届硕士学位论文表10治疗后临床疗效的比较(n(%))组别例数痊愈显效有效无效总有效率N%N%N%N%N%观察组3013.3342170516.673102790对照组30001550516.671033.342066.67注：其中总有效率=痊愈+显效+有效3.2.5改善血脂、血液流变学方面,观察组用药前后自身比较,有统计学意义(P<0.05);对照组用药前后自身比较有统计学差异(P<0.05);用药后观察组和对照组间血脂值的对比显示无统计学意义(P〉0.05)。表11治疗前后血脂比较(mmol/L)组别TGTCHDL-CLDL-C观察组治疗前6.21±1.052.37±0.251.75±0.722.35±1.09治疗后5.11±0.711.98±0.211.89±0.192.01±0.21差值1.10±0.210.39±0.18-0.14±0.120.34±0.23对照组治疗前6.17±1.122.16±0.341.87±0.982.31±1.19治疗后5.87±0.812.08±0.141.97±0.212.20±0.14差值0.30±0.160.08±0.11-0.10±0.110.11±0.15表12用药前后血液流变学比较(mmol/L)组别全血高切私度全血低切私度血浆私度纤维蛋白原（mPa.s）（mPa.s）（mPa.s）（g/l）观察组治疗前5.57±0.5217.78±0.451.97±0.085.31±0.34治疗后4.98±0.3117.12±0.391.57±0.054.21±0.22差值0.59±0.190.66±0.410.20±0.041.10±0.17对照组治疗前5.44±0.3416.98±0.311.82±0.035.22±0.19治疗后5.12±0.3716.68±0.111.77±0.025.01±0.14差值0.32±0.180.30±0.270.12±0.010.20±0.1122 天龙通络胶囊治中风病（脑梗死）恢复期风痰瘀阻证的临床研究3.3随访疗效及结果两组改良Rankin量表比较通过电话追访、门诊复诊等途径对脑梗死患者进行回访观察，询问、观测其生命体征，并记录第3个月mRS的情况。观察组中，脑梗死患者第3个月的功能状态评分较好（mRS≤1）的病例有23例，占62.16%；而mRS＞1的患者有14例，占37.84%。对照组中，脑梗死患者第3个月的功能状态评分较好（mRS≤1）的病例有13例，占37.14%；而mRS＞1的患者有22例，占62.86%。结果提示，观察组患者神经功能缺损情况的恢复明显较对照组好。具体见表9表13（3个月）mRS≤1的比较2组别mRS≤1mRS＞1χP观察组62.16%37.84%4.5P＜0.05对照组37.14%62.86%2注：经χ检验，观察组中mRS≤1的人数明显多于对照组，观察组中mRS≤1的人数总比例高于对照组，且P＜0.05，有统计学意义。3.4药物的安全性评价在用药过程中，观察组和对照组的患者均未出现过敏反应及药物副作用；仅发现1例合并心脏病的患者在输液过程中，出现了轻度心慌、头晕等现象，及时调整静脉滴速后，上述症状消失，未予以其他特殊处理。两组用药前后的血、尿、便、肝肾功能、凝血全套等各项指标比较，没有明显异常改变。两组其余项治疗前后分别进行比较。表14用药前后血常规比较(x±s)主要指标治疗前治疗后治疗前治疗后(14±2天)(14±2天)WBC(109/L)5.57±1.195.45±1.215.21±1.425.27±1.54RBC(1012/L)4.44±0.424.59±0.394.67±0.414.76±0.46HGB(g/L)138.00±12.78131.7±12.88131.98±13.58135.24±12.76PLT(109/L)208.13±58.11207.59±56.46207.94±47.83212.85±53.49注：经t检验分析，观察组和对照组治疗前后WBC、RBC、HGB、PLT比较差异无统计学意义，P＞0.05。23 湖北中医药大学2016届硕士学位论文表15用药前后肝肾功能比较(x±s)观察组对照组主要指标治疗前治疗后治疗前治疗后(14±2天)(14±2天)ALT(U/L)20.57±7.2521.93±8.7321.14±8.2221.42±2.69AST(U/L)21.31±6.9322.17±7.2922.49±2.5821.88±7.52TBIL(umol/L)11.28±4.7911.83±4.3613.11±6.1510.97±4.61BUN(mmol/L)5.17±0.914.91±1.215.11±1.535.34±1.21Cr(umol/L)64.27±16.7660.19±16.0766.32±22.0959.11±16.03UA(umol/L)213.2±43.5212.4±41.9221.6±21.1228.5±31.7注：经t检验分析，两组治疗前后肝功能（ALT、AST、TBIL）、肾功能（BUN、Cr、UA）比较，均未出现异常改变，前后数值变化不大，无统计学意义，P＞0.05。表16治疗前后凝血常规的比较(x±s)观察组对照组主要指标治疗前治疗后治疗前治疗后(14±2天)(14±2天)APTT(S)35.44±4.3234.62±3.1936.51±5.1135.95±4.77PT(S)12.89±0.6112.91±0.8512.61±0.6812.12±0.76TT(S)16.29±1.0917.23±1.0817.92±0.8817.29±1.12Fib(g/L)3.34±0.793.12±0.672.58±0.493.88±0.68注：经t检验分析，两组治疗前后APTT、PT、TT、Fib比较，均未出现异常改变，前后数值变化不大，无统计学意义，P＞0.05。24 天龙通络胶囊治中风病（脑梗死）恢复期风痰瘀阻证的临床研究讨论一、中风病辨证分型的认识[8]早在《金匮要略》中关于中风的辩证，首先提出的4大类包括中经、中络、中脏、中腑，后来也有医家提出“阳中”“阴中”的观点。由于中风的病因以及病机的繁杂和变化多端，古今学者对其辨证分型和治疗法则也有不同见解，根据自己的侧重，考虑疾病的不同阶段和不同病理因素致病的本质，秉承辩证论治的治疗法则，探索到自己的治疗大法和代表方。目前临床上关于中风的分型仍存在不同的观点，其中主要的两类，一是传统意义上的中医辩证方法，承袭《金匮要略》以中经络、中脏腑[10]为纲领，根据四诊八纲、脏腑阴阳、气血津液来辩证。将其鉴别为中经络、中脏腑，然后根据其症状及特征进行辩证，其中（肝阳上亢、风痰瘀血、风火上扰、痹阻脉络、痰热腑实、风痰上扰、肝阳暴亢、气虚血瘀）为中经络；另外中脏腑包括阳闭（痰热则内闭清窍）、阴闭（痰湿则蒙蔽心神）、脱证（元气脱则神明散乱）。另外近年来的一些医家根据[53]自己的临床经验和对现代文献研究，对中医缺血性中风病辩证分型的也提出了一些自己的观点，总结频次出现最高的前7位依次为：气虚血瘀、痰热腑实、风痰上扰、痰瘀阻络、阴虚风动、风痰阻络、肝阳暴亢证。另外按症状、舌脉聚类分析可归为六证:气虚血瘀、痰热腑实、风痰阻络、痰瘀阻络、肝阳暴亢、阴虚风动证。如按因子分析所示其出现较多的五证依次为:气虚血瘀、肝阳暴亢、阴虚风动、风痰阻络、肝风内动证。而这些分型的病理基础不外乎，“风”、火”、“痰”、“瘀”“虚”诸端。其中风、痰、瘀既是致病因素又是病理产物，互相胶结，相兼为病，贯穿于整个病程，而临床中在中风病恢复期是及其常见的，被概括为风痰瘀阻型。二、中风病恢复期风痰瘀阻证的证候分析查阅相关资料总结关于《缺血性中风证候要素诊断量表》，概括其中提出的6个基本证候要素依次为痰湿、内风、内火、血瘀、阴虚、气虚，25 湖北中医药大学2016届硕士学位论文并指出风、痰、瘀在整个病程中的不可忽视性，在中风恢复期更为明显。综合古往今来的历代医家丰富的经验，中医辨证中风恢复期以风痰瘀阻脑络证为其临床常见证候类型。张仲景提出“夫风之为病……当半身不遂，或但臂不遂者，此为痹，…中风使然…邪在于络，肌肤不仁邪在于经…即重不胜邪…入于府，即不识人…邪入于脏，舌即难言，口吐涎。”叶天士《临证指南医案》提到“内风乃身中阳气之变动，……内风时起”如《医贯》所云：“痰者，水也，其源发于肾”。早期时出现的关于中风病的理论百花齐放，从“外风”到“内虚邪中”。张仲景在《伤寒杂病论》中着重对阳虚生风的病机做了论述，文中论及的眩、冒、振摇、身瞤动等相关内容都是由于阳虚引起，进而产生痰、饮、水、湿等。宋严用和更为详细的说“荣卫失度腠理疏…邪气入，乃其感也，为半身不遂…，如《诸病源候论•中风侯》“中风者，风气中于人也。以上从外因论学说的角度提出由于人体气血亏虚，无以温养脏腑、经络，脾胃虚弱，无以运化，则生源不足，脏腑、肌肉润养不足，而这时，受到风邪侵袭，多半致病。后来确定了内因理论，在当时已经达成了共识，提倡以“内风”立论。如刘河间的“六气皆从火化，心火暴甚论”，李东垣的“正气自虚论”，以气虚立论。朱丹溪的的湿痰生热论。至清代，王清任提倡“气虚血瘀证”。叶天士则为“阳明气衰，厥阴风动”。清末，张伯龙、张山雷、张锡纯等认为此症皆有水火内动，肝阳上亢，气血上逆，冲击脑气筋，上蒙清窍，昏不识人，从而致使脑神经失其功用而发病。众所周知，古往今来纵多医家提出其病理因素主要包括风、火、痰、气、血、瘀，是致病之标，而致病之本则多为正气虚弱，肝肾亏虚，为中风本源，肾为水脏，肾亏则痰饮易生。肝肾同源，津血同源，当人体气血津液代谢失常是出现痰瘀、瘀血。痰瘀损伤肝血，肝风内动，横串经络，邪遏气幡经，凝经成痰，灼血致瘀，则痰瘀又生痰瘀，焦灼不化，阻遏气血。或者肝阳上亢，横逆犯脾，或者脾气虚弱，脾失健运，痰浊内生，或者肝火炙盛，炼液成痰，则肝风挟痰，气血逆乱，上蒙清窍；或气虚无以推动气血运行，气不循经，邪阻脉道，气滞26 天龙通络胶囊治中风病（脑梗死）恢复期风痰瘀阻证的临床研究血瘀，血瘀气无以运行，皆可致瘀血内生。津血同源，当气血津液出现代谢障碍，气滞则血瘀，水湿内停则痰浊内生，血滞则为瘀，二者相互影响，上蒙清窍，损伤脑络则致本病。风痰瘀阻为其病机之关键，故中风病恢复期的重点当放在风、痰、瘀互治。“治风应首当治血”“治痰需[54]活血，血活则痰可化，治瘀需化痰，痰化则瘀自消”，“化痰应贯穿始终”，都是我们在治疗中不容忽略的基本原则。所以，脑梗死恢复期的病机多表现为风痰瘀阻，故立“熄风化痰，活血化瘀”为治疗大法。三、天龙通络胶囊的组方及药理分析1.天龙通络胶囊的组方分析天龙通络胶囊在传统中医理论和古代纵多医家经验的指导下，确定了“治风需先治血，血行则风自灭”的经典理论，在临床治疗上同时结合了脑梗死后梗死灶、缺血半暗带的侧枝循环的建立和再灌注损伤机制。天龙通络胶囊的组方包括天麻、地龙、丹参、钩藤、川牛膝、川穹、赤芍、炙远志、乌梢蛇等。其中天麻与地龙共为君药。天麻功效主要包括平肝、熄风、止痉、祛风、通络等。《药性论》记载其能“治冷气顽痹，缓不遂，语多恍惚，多惊失志。”《日华子》说其能“助阳气，补五劳七伤，鬼疰盖毒，通血脉，开穷。”地龙功效主治平肝息风、通络、止痉。《本草纲目》指出：“其性寒而下行，性寒故能解诸热疾，下行故能利小便，治足疾而通经络也。”辅以钩藤平肝息风、清热定惊，远志祛痰开窍、安神益智，乌梢蛇止痉通络祛风。佐以川芎其性味辛温,归肝、胆、心包经，有活血行气,祛风止痛的功效。《医学衷中参西录》认为其“引人身清轻之气上至于脑,……其温窜之力,通活气血”。《药性论》则明确提出“治……半身不遂”。赤芍功效为活血、化瘀，《医学衷中参西录》记载“化瘀血，赤者较优……为其能化毒热之瘀血不使溃脓也”。川牛膝活血、通经、补肝肾、强筋骨。丹参，古有“一味丹参，功同四物”之说，主治活血、凉血、祛淤、通络。诸药合药，兼顾多个病理因素，得以活血祛瘀通络，从而达到瘀血去，而新血生，非常灵活的遵循了“治风宜27 湖北中医药大学2016届硕士学位论文先治血，血行则风自灭”的指导原则。2.天龙通络胶囊现代药理分析现代药理学研究表明，大部分祛风类的药具有扩张冠状动脉及外周血管，改善微循环及抗血栓、抗粘附、抗炎等药理作用；祛痰类的药多数能加快细菌和病毒引起的炎性分泌物的排除和吸收，促进病理性组织增生和变性的消散和吸收，减轻脑炎、脑血管等引起的脑水肿，改善代谢障碍所产生的病理产物对于脑细胞的毒理作用；活血化瘀的药物能起到扩管，增加脑血流量，改善血液流变学，抗血小板聚集、抗炎，减轻炎症区毛细血管通透性等，从而改善缺血后氧自由基损伤，起到抗血栓、脑细胞保护等作用。2.1天麻天麻最初被记载在于《神农本草经》。经过历代医家的大量研究，随着药名的变更及对其形态的描述进展，在一定程度上展现了古代天麻与今日所用品相同。天麻属于兰科植物，用药部位为其块茎，辛、温、无毒，具有平肝、熄风、止痉、祛风的作用，主治诸风湿痹、瘫痪不遂、四肢拘挛等症。天麻的药用价值经过大量药理研究得到了证明，并有大量研究指出尤其是天麻中的有效活性成分天麻素，其对中枢神经系统的作用和机制已经成为现代药理学研究的热点，并不断涌现出新的成果。[55]其主要的药理作用包括神经细胞保护、抗惊厥、抗炎、镇痛、镇静催眠，益智延缓衰老抗痴呆，对血管血压等作用。2.1.1神经细胞保护天麻素可在一定程度上抑制兴奋性氨基酸的神经毒性，抑制一氧化氮蓄积，预防钙离子超载，抗氧自由基的损伤，干扰能量代谢，预防细胞的凋亡。它参与到干预脑缺血再灌注损伤的多个环节，包括保护谷氨酸致培养皮层神经细胞、改善脑水肿、抗自由基、减轻脂质过氧化等。2.1.2抗血栓、抗血小板聚集经过在多项实验均证明天麻通过干扰腺苷二磷酸、血小板活化因子导致的血小板聚集的现象，作用于抗血小板凝聚。天麻素与天麻苷元均28 天龙通络胶囊治中风病（脑梗死）恢复期风痰瘀阻证的临床研究具有该作用，可加快血流速度，抗血栓与抗血小板凝聚作用显着，有利于防治血小板聚集性增高的血栓栓塞性疾病。在一定程度上能够改善微[56]循环、保护缺血缺氧的脑组织以及因血流再灌注造成的损害的脑组织。2.1.3抗惊厥作用天麻作用于抗惊厥-制止癫痫大发作的作用机理与调整中枢系统的儿茶酚胺的代谢，拮抗戊四唑有很大的关系。2.1.4抗心肌缺血及降血压作用天麻提取物通过降低大动脉等血管外周阻力，改善中央动脉顺应性，增强血管弹性，从而进一步增强了血管对血压的缓冲能力，对人体外周血管及冠状动脉血管有一定的扩张作用，同时也可降低血清丙二醛水平，有效缩小心肌梗死面积，保护心脏，在心肌缺血疾病及高血压的治疗上有一定的临床应用价值。2.1.5其他作用天麻还具有镇静催眠、镇痛、益智、改善记忆力、抗衰老、增强免疫力、抗氧化、抗炎等作用。2.2地龙地龙在数千年前就被记载在《神农本草经》，其主要作用为平肝、息风、止痉、通络等。临床上已经将其列为常用的“平肝熄风药”，主要用[57]于常见的脑血管疾病如中风、脑出血、高血压等，近现代大量研究结合传统认识，发现了一些新的药理效应，其具有溶血栓和抗凝血、降血压、降血脂、抗惊厥、消炎止痛、抗肿瘤等作用。其主要的活性成分包括蛋白质、氨基酸、核苷酸，另外其中的次黄嘌呤是其降压的必需成分的理论已经得到证实；还有比较丰富的酶类，还有丰富的微量元素能保障人体的健康状态，另外其脂类部分主要含有硬脂酸、棕榈酸、高度不饱和脂肪酸、磷脂、胆甾醇等也是人体不可缺少的。2.2.1抗凝血、抗血栓作用地龙具有抗凝血以及抗血栓等作用，有调查提出其有效活性成分是蛋白质，同时部分实验表明游离的氨基酸才是参与这一机制作用的主要29 湖北中医药大学2016届硕士学位论文有效成分。其作用机理是通过降解纤维蛋白原、使纤溶酶原活化成纤溶酶、促进纤溶激活因子释放、减轻血小板粘附作用、预防血小板聚集等。2.2.2降压作用[58]有研究指出地龙脂类中提取的类血小板活化因子物质和蛋白质都有可能是其发挥降压作用的提取物，其作用机制可能与抑制ACE的活性、降低SHR血浆和肾脏AngⅡ的含量有关。2.2.3抗肿瘤作用地龙抗肿瘤成分复杂，概括来讲包括蛋白成分，具体还包括多肽、多种维生素、微量元素等。其抗肿瘤的机制也是多途径的，主要是溶胞素、丝氨酸蛋白酶类等活性成分促进瘤细胞凋亡、坏死，其中的超氧化物歧化酶（SOD）减少，或者拮抗脂质的过氧化反应，或者防止产生原初态氢氧自由基（－OH）和单线态氧（O2－），使细胞分裂发生抑制，导致肿瘤生长抑制。2.2.4其他作用另外，地龙还有增强机体免疫力、促进创伤修复、抗菌、抗心律失常等作用。2.3钩藤钩藤为茜草科植物，最初被记载于《本草纲目》。本品微寒，味甘，入心包、肝经，其功能主治包括有平肝、息风、清热、定惊等。大量调查研究证明该属植物有效部位为吲哚类生物碱。据文献报道，其含有种类繁多的卩引噪类生物碱钩藤碱和异钩藤碱互为同分异构体，是降血压[59]的有效成分。钩藤的相关药理作用就现代中医药药理研究进展表明，其降压作用明显，另外对治疗头晕头痛等方面也有相关疗效。有相关药理学实验观察提出，钩藤有效成分一定程度的拮抗中枢神经系统和心血管系统，从而起到了安神、安眠、止痉等作用，主要是通过抑制中枢神经系统的突触传递，降低大脑皮层的兴奋性，同时也具有神经保护作用，其原理是通过拮抗了血管运动中枢从而某种程度上的阻滞交感神经和神经节，扩张外周的血管，降低外周血管的阻力，增加血管30 天龙通络胶囊治中风病（脑梗死）恢复期风痰瘀阻证的临床研究顺应性，其次，亦能抑制细胞内Ca2+释放，并直接产生较弱的扩管的作[60]用。钩藤生物碱，钩藤的甲醇提取物给大鼠腹腔注射实验表明其可在一定时间范围内起到阻止脑缺血、抑制神经元的损伤、抑制海马区环氧合酶[61]-2的生成等作用，使得神经元细胞受到保护。另外，Lee等的实验亦显示，钩藤植物的生物碱在一定程度上可通过抑制NMDA诱发的大鼠海马状突体切片凋亡。2.4丹参丹参记载在《神农本草经》，是临床上最为常见的活血化瘀药。较为普遍的运用于中医的治疗中，常有“一味丹参，功同四物”之说。其主要作用包括活血、祛淤、通络、消痈。丹参中的有效成分的药理学价值得到了证实，其普遍性及实用性得到了广泛的肯定，其中丹参酮类具有明显的改善血液循环、抗炎、抗菌等作用，另外丹酚类则以能显著的调[62]控血脂、抗氧化、抗凝血、抗血栓和细胞保护。2.4.1丹参作为活血化瘀的常用药物，临床上主治冠心病、缺血性脑血管[63]疾病等，同时也取得了良好的效果。现代药理学实验观察基本验证了其活血化瘀等作用。如扩张血管、保护心肌、改变血液黏滞性、改善血流流变学、促进微循环、抗凝血、抗血小板聚集、抗氧化、拮抗脑缺血再灌注损伤等，主要用于治疗脑血管疾病、心血管疾病、血脂异常等。2.4.2对消化系统的作用主要是通过改善粘膜血流供应，减轻细胞内钙超载，抗氧化，能起到保护胃、十二指肠溃疡的作用。另外还具有一定的抗肿瘤、抗炎、抗菌、安神、安眠、抗惊厥、调节组织修复和再生、改善肝脏血液循环等。2.5川芎川芎出自《神农本草经》，为“血中之气药”，其具有活血、行气、祛风、止痛等功能。在临床上多用于治疗心脑血管（闭塞性脑血管疾病等）、呼吸、泌尿系统及妇科方面等。近年来关于川芎的大量研究普遍认31 湖北中医药大学2016届硕士学位论文为川芎嗪是川芎发挥药效的主要成分，川芎嗪中包括一种有效单体为四[64]甲基吡嗪，其功效有抗血小板凝集、促进微循环畅通等。据文献报道，川芎嗪具有增加冠脉血流、改善心肌缺血、改善脑组织血液循环等作用，是川芎的主要有效成分。川芎嗪也有一定的神经保护作用。近现代的大量研究表明苯肽类是主要的活性成分，而有关文献对另外一种化学成分[65]芬酸类药理作用研究较多，已有综述发表，提出其已经被证实药理活性对改善心脑血管疾病有很重要的作用。2.6牛膝牛膝的主要化学成分为川牛膝。历代以来，关于川牛膝的性味、功[66]效特点的载述有虽然很多，但都多比较粗略，仍存在一定的争议，没有定论。尽管如此，其对血液系统的作用，对神经生长的作用，还具有一定的改善体内糖代谢及预防糖尿病、调节免疫、抗肿瘤、抗衰老、抗[66]炎、镇痛、抗病毒等作用，这些都已经得到了证实，并得到了一致的肯定。2.6．1对神经生长具有保护作用牛膝中有一种多肽类物质，具有广泛的药理活性，其可一定程度上[67]起到保护神经生长的作用。HongmeiShen〔40-42〕等发现牛膝多肽(ABPP)对N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)诱导的海马神经元细胞凋亡以及受损的小鼠坐骨神经具有保护作用，加快家兔受损的腓神经再生。他们认为ABPP可以抑制NMDA受体过度刺激所引发的Bax蛋白高表达，Caspase-3活性，细胞内氧自由基种类(ROS)以及线粒体功能障碍从而发[68]挥神经保护作用。四、临床疗效分析1.临床总疗效比较观察组的总有效率90%，治愈率为3.334%，无效率为10%，对照组总有效率66.67%，治愈率为0，无效率为33.34%。(P<0.05)，具有统计学意义，提示观察组总有效率明显高于对照组，结果显示在常规治疗的基础上，天龙通络胶囊的对脑梗死恢复期治疗效果明显优于安慰剂。32 天龙通络胶囊治中风病（脑梗死）恢复期风痰瘀阻证的临床研究2.NIHSS评分比较观察组与治疗组治疗前后NIHSS评分的比较，提示治疗后两组NIHSS评分都有所改善，其中观察组改善NIHSS评分方面明显优于对照组。结果表明天龙通络胶囊的对脑梗死恢复期的神经功能缺损改善明显优于安慰剂。3.中医症候评分比较观察组与治疗组两组治疗病例治疗后中医症候总评分的比较提示观察组在改善半身不遂、偏身麻木、口眼歪斜等疗效明显超过对照组，结果表示天龙通络胶囊对中风恢复期的改善患者生活质量以及遗留的后遗症方面均有显著疗效。4.日常生活能力（ADL）评分比较通过观察组及对照组两组病例比较，显示两组病例治疗前后Barthel指数均增高，观察组自身前后对比，有统计学意义(P＜0.01)，对照组自身前后比较，有统计学意义(P＜0.05)；组间对比，观察组Barthel指数差值明显大于对照组，P＜0.01。结果表示天龙胶囊在提高患者日常生活能力方面的疗效超过对照组。5.血脂影响评分比较两组病例对比，表明两组病例用药后血脂评分均降低，观察组明显超过对照组，有统计学差异(P＜0.05)。结果表示天龙胶囊在改善血脂方面的疗效明显优于对照组。6.血流流变学评分比较两组病例比较，显示两组病例治疗后血流流变学（全血高切低切私度、血浆私度、纤维蛋白原）评分均有降低，但是就影响效果来说，观察组有明显优势，疗效优于对照组，(P＜0.05)有统计学意义。结果表示天龙胶囊在改善血流流变学方面的疗效明显优于对照组，有利于改善血脂及血管情况，对预防中风和阻止再发有一定的影响。7.安全性评价观察组病例用药过程中，未出现明显不良反应及不适症状，且用药33 湖北中医药大学2016届硕士学位论文前后观察组在血常规、肝肾功能、凝血功能均未见明显差异，且病例未出现明显恶化及不良后果，结果表明安全性可。Ѩ、问题和展望本观察试验的不足之处归纳如下：1.本试验样本量小，可进一步扩大病例数量进行临床研究；科学研究方法缺乏严谨性，灵活有余而规范不足，一定程度影响了判定结果。2.由于现在西医的相关诊断和治疗标准是评判疾病的标准，所以这些在一定程度上阻碍了中医药的研究进展，因此在临床疗效评判标准上应进一步的完善。3.缺乏随访期的进一步跟踪研究与考察，难以观察远期疗效。在日益发展的社会中，随着生活节奏的不断加快，缺血性脑卒中的患病率虽然引起了国内外很多学者的认识，但是在日常生活中，对于普通人来说，缺血性脑卒中的卒中单元治疗，时间窗内的溶栓治疗以及恢复期的综合治疗并没有得到更好的科普，很多患者及家属并不能抓住最合适的时机进行就诊，在一定程度上阻碍了疾病治愈率的上升。因此，早期明确诊断、早期及时有效治疗、早期能康复锻炼和早期预防梗死再发的干预处理是不容忽视的治疗原则。而面对那些已经存在的难题，我们应该全力循序渐进的去创造一个能够得到大多数人认可和切实可行的缺血性中风辨证分型标准，更加丰富规范的科研理论，与此同时，我们也要积极的去将祖国医学中丰富的中医理论与现代社会广泛而深刻的医学知识结合起来，更为前瞻性的，进行大范围的大样本的临床观察，致力于推动中西医结合预防以及治疗中风病的研究进展，更加突出祖国医学的优势和特色。在适宜的条件，合适的时机，有效的时间内有效的降低病死率、致残率，从而达到改善患者的生活质量的目的。34 天龙通络胶囊治中风病（脑梗死）恢复期风痰瘀阻证的临床研究结语缺血性卒中一直是临床上的常见病，其高发病率、高致残率、高致死率给广大患者及整个社会带来巨大的影响和不容忽视的后果。本文在一定的理论研究基础上，结合相关大量文献资料，对部分临床资料进行分析，得出的结论是天龙通络胶囊在治疗脑梗死恢复期的疗效值得肯定，在改善临床疗效、NIHSS评分、中医症候评分、日常生活能力、血脂、血流流变学等明显优于对照组，在改善中风患者生活质量，减少后遗症，降低整体致残率，减少家庭及社会的巨大经济及心理负担上有一定的优势，同时在临床试验过程中未出现明显的不良反应及毒副作用，证明天龙通络胶囊治疗脑梗死恢复期安全有效。35 湖北中医药大学2016届硕士学位论文参考文献[1]贾建平,崔丽英,王伟.神经病学[M].人民出版社,2008:175.[2]中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊指南撰写组.中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010[J].中华神经科杂志,2010,43(02):126-147.[3]国家中医药管理局脑病急症协作组.中风病诊断与疗效评定标准[J].北京中医药大学学报,1996,19(01):55-56.[4]杨瑞民,程敬亮,张希中,等.急性脑梗塞动脉内溶栓时间窗选择与疗效分析[J].实用放射学杂志,2007,2(04):4-6.[5]林红军,方伟蓉,李运曼.缺血性脑卒中治疗时间窗的创新药物研究进展[J].药学与临床研究,2014,02:134-139.[6]周仲瑛.中医内科学[M].北京:中国中医药出版社.2003:208.[7]戚刚.脑梗死恢复期治疗六要[J].四川中医,2011,03:46-47.[8]李红香.基于中医文献的中风病研究[D].南京中医药学,2011.[9]史利伟,谢雁鸣,王志飞,等.基于文本挖掘的中风病中医现代流派分析[J].中华中医药杂志,2014,29(12):3707.[10]张雪松.缺血性中风中医辨证分型的研究[D].辽宁中医药大学,2010.[11]张爽,宁世猛,唐农.缺血性中风中医药治疗近况[J].辽宁中医药大学学报,2010,11:135-136.[12]张仲景.伤寒论[M].北京:人民卫卫生出版社,2005:3.[13]乔会敏.分期辨证治疗脑梗死的临床研究[D].河北医科大学,2009.[14]周仲瑛.中医内科学[M].北京:中国中医药出版社.2003:208.[15]中华全国中医学会内科学会.中风病中医诊断及疗效评定标准[J].中国医药学报,1986,1(01):56-57.[16]方樑.基于周仲瑛教授学术思想的瘀热病机辨证研究[D].南京中医药大学,2013.36 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天龙通络胶囊治中风病（脑梗死）恢复期风痰瘀阻证的临床研究综述中西医结合治疗脑梗死的研究进展一、现代医学对脑梗死治疗的见解随着脑梗死发病率的不断上升，已经不同程度的影响到了人们的身体健康和生活水平，故而国内外很多学者越来越关注脑梗死的治疗，也取得了一定的科研成果和临床疗效。大量研究表明，近年来随着脑梗死[1]的病因分型的不断完善，研究制定了不同的治疗方案，体现个体化和整体化的整体原则，值得肯定的是，缺血性脑卒中在药物治疗、特殊治疗、康复治疗上的确有了很大的进步，包括时间窗内的溶栓治疗、低分子肝素适应症、抗血小板聚集药物的剂型和剂量、各种神经保护剂、他汀类[2]药物的选择以及各种中成药物的治疗效果等。近年来，缺血性脑卒中急[3]性期治疗旨在尽快改善缺血半暗带血流、增加脑灌注有了很大进展，在恢复期结合中医康复等综合治疗加强肢体功能康复和整体预后。[4]参照2010年版的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》1一般治疗：监控生命体征，维持呼吸道通畅，监控血糖，调整血压（脱水降颅压，扩容稳压），维持水电解质紊乱，保护心肾功能，预防并发症（早期活动防止褥疮形成，预防肺部感染及泌尿系统感染，及时治疗各种出血，以及静脉血栓形成）。2特异性治疗[5]2.1抗血小板聚集药：抗血小板聚集药物目前在临床上运用较常规。那些经过严格筛选后，仍被确定为不符合溶栓的患者，在无禁忌症的情况下，应在发病后及时予以拜阿司匹林肠溶片150-300mg/d口服；急性期给予预防剂量50-100mg/d；溶栓的病人，应在24小时之后再启用抗血小板聚集治疗；有些病人无法耐受拜阿司匹林肠溶片，可选用氯吡格雷等[6]。2.2抗凝治疗：对较多的急性缺血性脑卒中患者来说，必须经过风险评估41 湖北中医药大学2016届硕士学位论文以及效益比较后，才可慎重选择是否早期使用抗凝治疗，不推荐无选择的盲目的使用抗凝治疗。而那些特殊情况下，已经实施溶栓后的急性缺[7]血性卒中患者如果需要抗凝，应该考虑在24小时后再使用抗凝药物。2.3他汀治疗[8]目前及时以及足量的他汀治疗能够在调脂稳定斑块以及预防动脉粥样硬化上发挥很好的作用，对脑梗死的预后也有一定的意义。2.4降纤治疗那些严格筛查后，仍被确定为不符合溶栓适应症的急性缺血性脑卒中病[9]人，尤其是本身有高纤维蛋白血症，我们可考虑积极选用降纤治疗。2.5溶栓治疗另外有些患者在时间窗内（发病超早期3-4.5小时），我们应尽快的进行[10]严格的筛选，如果符合静脉溶栓的指征，应该在3-4.5小时内尽快给[11]予静脉溶栓治疗。如果患者发病6小时内的给予尿激酶。如果患者发病在6小时内，且是经过血管评估后初步诊断为大脑中动脉闭塞发病的患者，我们可选择动脉溶栓治疗。2.6神经保护治疗随着大量研究成果的层出不穷，现在临床常用的神经保护剂也越来越多，其类型主要包括钙通道阻滞剂、钙通道调节剂，还包括谷氨酸释放拮抗[12][13]剂、GABA受体激动剂、氧自由基消除剂、抗细胞间黏附因子抗体、[14]神经保护和营养药物等。其主要作用机制为抑制细胞内钙离子的超载、激活各种酶、兴奋性氨基酸释放、氧自由基的形成以及再灌注伴随的炎[15]症反应等一系列缺血瀑布反应（病理及生化反应），作用于阻止脑组织缺血后引起细胞调亡。二、中医治疗中风病的研究进展1.中医辨证论治在唐宋之前，“外风”理论得到一致的肯定,认为“内虚邪中”。到宋末元初,特别是金元时期,确定了内因学说，在当时已经达成了共识，提倡以“内风”立论,提出痰、火、气、虚、内风等病理因素,至此金元以42 天龙通络胶囊治中风病（脑梗死）恢复期风痰瘀阻证的临床研究后的主导理论主要为内因论。因此在治疗上也有了相应的变化，在金元以前时期，外风立论时，治疗原则主要为疏风散邪，而后内因论为主导理论时，则提出以清热、熄风、化痰、通腑、养血、补益治疗大法。古往今来，每个医家都有各自的侧重理论，治则治法也很多样化。[16]近代张山雷提出治疗内风八法主要包括有闭证宜开、脱证宜固、肝阳上亢可潜镇肝阳、痰涎雍盛可开源泄下、气逆而上可顺降、心液肝液耗竭可培养肝肾、阴渐消逝可滋填养阴、偏瘫不遂可通经宣络,某种程度上促进了中风病治疗理论的不断丰富。1.1从风论治从“外风”到“内风”的立论，经历一个相对漫长和艰辛的历程，同时也积累了很多经验。二者的病因、症状及治法都不尽相同。古有“诸风掉眩，皆属于肝”之说,肝肾阴虚,阴血不足，阳不能潜于阴,阴虚阳亢，肝的阳气升动而无以制化，肝阳上亢而生风动血，发为中风、偏枯等。另有素体肥胖或嗜食肥甘厚味者，脾气虚，失于健运，津液输布和运化失常，凝聚成痰，痰湿内盛，停于经络脉道，血液运行失常，形成瘀血，气血上逆而导致肝风内动，亦见于中风，所谓痰瘀生风。祛风药疏风透邪，宣通开郁，有助肝之疏泄调畅气机，又能通利血脉、气血通[17]行则风自灭。治风剂的代表方以大秦艽汤较为常用，其主要功效为祛风清热，养血活血，在中风病急性期较为常用。1.2从痰瘀论治《医林改错》云：“元气既虚，必不能达……血管无气，必停留……[18]而致瘀。”即痰的形成与气的运行密切相关，当气的运化失常时，影响了津液的输布和排泄，津液停滞可内生水湿痰饮，而痰凝阻滞血脉，气血津液运行代谢障碍，而至瘀血，即痰凝与瘀血并存，相互影响。所以我们可以看出本病虽然表象是风，但瘀血当属其病理基础，所以当遵循“治风宜先治血、血行则风自灭”的治疗原则。朱丹溪提出“治痰宜为[19]先,次则养血行血”的治疗大法,推崇首先当顺气、化痰，其后再以活[20]血养血等。陈银玲提出痰瘀同源之说，由于津血同源，津血输布障碍43 湖北中医药大学2016届硕士学位论文即水液代谢失常、血液运行失常，从而形成痰浊、瘀血等病理产物。痰和瘀作为致病因素以及病理产物，在本病的病程中扮演着不容忽视的角色。虽然痰瘀同源，但在治疗上，历代医家还是秉承辨证论治，各有侧重。从痰而治的代表方有治疗风痰的代表方羚角钩藤汤加减主要功效是[21]熄风化痰；治疗浊痰的主要方为涤痰汤加减主要功效是豁痰开窍；治疗热痰的代表方星蒌承气汤合羚角钩藤汤加减主要功效是清热涤痰；治[22]疗湿痰的代表方六君子汤合二陈汤加减主要功效是健脾化痰。从瘀而治的代表方天麻钩藤饮加减适用风火上扬，肝阳上亢，风、痰、瘀血形成，而阻滞脑络所致，功效平肝通络；犀角地黄汤加减在临床上常用来治疗因血热出现迫血妄行，上行冲脑的血瘀证，功效清热凉血；通窍活血汤加减在临床上常用在中风病的恢复期，尤其在气滞血瘀型，其行气活血效果较佳。1.3从肝论治肝主疏泄，调控气血以及津液代谢。肝失疏泄，则导致气机逆乱而上，气血津液出现代谢障碍，继而生成类似风、痰、瘀、火等病理产物既而成为致病基础。气滞则影响气血以及津液正常代谢，津停则为痰，血滞则为瘀，痰瘀阻滞脉络而内风自生，上蒙清窍发为中风。若肝阴暗损，或者肝阳偏亢于上，肝阴亏耗于下，继而肝风内动，称掉眩；或肝阳暴张于上，气血逆乱，发为中风。在治疗上，柴胡疏肝散加减疏肝理气；天麻钩藤饮加减镇肝泻火；镇肝熄风汤加减多用于平肝潜阳，熄风通络；痛泻要方加味调肝和脾；地黄饮子加减补肾养肝。1.4从脾胃论治[23]李振华提出中风病发病机制与中焦脾胃有着密切的关系。他指出饮食不节则脾胃受损，脾失于运化，则水液代谢失调,生成痰浊，痰郁化热,则肝风内动；枢机不利，出现气血逆乱，上蒙清窍而发为中风。历代医家在治疗上各有见解，积累了很多经验值得借鉴。半夏白术天麻汤加减，化痰良方，也可健脾，多用于中风的预防；羚羊钩藤汤加大黄可平肝潜阳，泄下；星蒌承气汤化痰通腑，安宫承气丸通腑开窍。44 天龙通络胶囊治中风病（脑梗死）恢复期风痰瘀阻证的临床研究总之,历代中风病的辩证分型是缓慢完善的,治则治法也是逐步丰富的。我们应该在前人基础上进一步对中风病作深入的研究,尤其中风病临床症候的研究仍需要进一步规范,关于中风病辨证分型也应该有更为完善的标准，这样才会更有针对的治疗原则，在辨证论治的道路上有更为广阔的前景。同时也应积极的投身于专研中风病的相关古籍和研究进展，不仅要学习纵多医家的经验和精髓,更要做到“古为今用”。三、综合治疗中风病的研究进展缺血性脑卒中指南强调一旦发病应做到早期明确诊断、早期及时有效治疗、早期功能康复锻炼和早期预防梗死再发的干预处理。已有大量[24]研究表明，中风病患者在急性期、恢复期或者后遗症期引发的肢体运动障碍或者遗留的神经功能缺损，在正规的及时以及适当的康复功能训练下是可以得到明显改善的，而且康复治疗的原则是帮助瘫痪侧肢体早期软弱无力肌群的功能收缩，从而一定程度上可以抑制瘫痪侧肢体后期[25]频繁出现的肌痉挛。大多康复功能训练是在不断的纠正异常运动模式，待患者度过危险期，病情稳定时，在病程的不同阶段，会有针对性的采取与之相适当的康复治疗手段，从而达到促进患者瘫痪侧肢体的功能恢复，一定程度上的改善患者的生存质量。综合治疗除了中药治疗外还包括针灸、推拿等以及功能康复锻炼，近年来随着祖国医学的发展，针刺、推拿以及功能康复在中风急性期及中风恢复期有明显的效果，得到了重视，其通过疏通经脉、调和气血、改善循环、促进神经肌肉恢复、改善[26]神经功能、苏醒神智等达到标本兼治。1、针刺《灵枢.热病》云:“偏枯,身偏不用而痛……巨针取之,益其不足,损[27][28]其有余……乃可复也。”即已指出针灸治疗脑梗死有效。具体选用肩髃、曲池、外关、合谷、环跳、阳陵泉、足三里、昆仑、解溪等穴能活血通络,标本兼治。罗天益有文章论述关于中风针法和灸法讨论中风病针[29]灸治疗的疗效。郭灿的实验指出在予以常规治疗（抗血小板聚集、抗凝、脑保护及中医活血化瘀等神经内科常规治疗）后，用穴位埋线法、45 湖北中医药大学2016届硕士学位论文针灸针刺法、黄芪中风方等的综合大法治疗中风病恢复期346例，针刺组（常规基础治疗联合针刺）愈显率65.8%，总有效率90.0%;治疗组（常规基础治疗联合穴位埋线）愈显率69.8%，总有效率94.3%;对照组（常规基础治疗）愈显率48.3%，总有效率80.0%。针刺组、治疗组愈显率、总有效率与对照组对比后，均有统计学意义(P＜0.05)，疗效优于对照组。治疗组与针刺组愈显率、总有效率比较差异无统计学意义(P＞0.05)。提示针刺配合穴位埋线在通经活络、调和气血、扩张血管、改善循环、营养神经等有一定的疗效。另外，联合黄芪中风方起到活血化瘀、疏通经络、化痰醒脑等作用。促进了神经肌肉的恢复及肢体功能的重建，对治疗脑梗死恢复期能更好地提高疗效，降低致残率[30]。2、推拿［31］金宏柱教授则根据推拿治疗伤筋的“松则通、顺则通、动则通”作用原理，指出推拿按摩能够祛痹通络，经过大量的临床经验总结指出以“松、顺、动”为指导原则的推拿手法在治疗中风瘫痪侧肢体功能障碍恢复上取得了很大的成效，并且形成了新的理论观点和思想，得到了世人的肯定。当然在不断的探索研究中，很多学者发现对于中风病的各个时期的治疗，针灸推拿和现代康复训练等相结合的综合疗法能更快更好的促进病人瘫痪侧肢体神经功能缺损的恢复。3、运动训练[31]Ding等有大量实验研究针对运动训练如何影响中风病患者，如何促进其功能恢复。主要从以下两个方面，一是一定程度上促使神经炎性因子表达的变化，二是对某种意义上影响了脑缺血再灌注损伤后神经炎性的反应，试验结果表明，经过不间断的3周运动，发现促神经炎性因子ICAM和TNF-α的表达在不断的增加，但是观察组的动物在大脑中动脉栓塞引起的脑缺血再灌注后6—12h，ICAM阳性血管的数量和mRNA表达不仅没有出现上升，而且显著低于不运动的对照组。TNF-α的表达也在缺血再灌注后不再进一步上升，并且在12h后显著低于不运动的对照组。46 天龙通络胶囊治中风病（脑梗死）恢复期风痰瘀阻证的临床研究综合这些实验结果显示运动也有一定的保护脑功能的作用，其主要作用机制是通过小幅的上调，从而促神经炎性反应分子，诱导缺血阻止启动[32]耐受机制。纵观古今，我们已经知道，针灸、推拿及运动功能康复训练在脑梗[33]死恢复期的治疗已经占据了主导作用，也有很多研究证明了其明显的疗效。47 湖北中医药大学2016届硕士学位论文参考文献[1]付娜娜,石正洪.缺血性卒中TOAST、ASCO、CISS病因分型的比较研究[J].中国全科医学,2013,38:3786-3788+3793.[2]张鑫,谢道俊,鲍远程,等.急性脑梗死治疗进展[J].中医药临床杂志，2011,23(12):1124-1126.[3]张俊,袁虎.卒中单元疗法治疗缺血性脑血管病临床观察[J].中国实用医药,2015,10(04):92.[4]中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组.中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010[J].中国临床医生,2011,39(03):67.[5]朱好春,阿司匹林和氯吡格雷治疗脑梗死的疗效探析[J].中国实用医药,2015,10(05):154-155.[6]魏春玲,顾兆军.缺血性脑梗死的中西医发病机制探讨[J].中国医药指南,2008,24:370-371.[7]廖丹,王显超,荣根满.降纤酶治疗急性脑梗死患者凝血功能变化的临床研究[J].中外医学研究,2014,12(16):122.[8]李娇红,李小刚.低密度脂蛋白致高脂血症及动脉粥样硬化性脑梗死的机制[J].西南军医,2012,03:518-520.[9]邹涛.依达拉奉联合降纤酶治疗进展性脑梗死的临床价值分析[J].中国处方药,2015,13(01):77.[10]管健,王俊霞,刘耀东.超早期静脉溶栓治疗急性脑梗死的临床观察与护理[J].医学信息,2010,12(01):3754.[11]刘文斌,杨晓风,胡晓红.尿激酶治疗急性脑梗死疗效评价[J].中国医药指南,2009,(15):91-92.[12]张晓容,谢勇.小牛血去蛋白注射液治疗脑梗死的临床疗效观察[J].临床医学,2012,25(06):360-361.[13]孙海鹰.恩再适治疗急性脑梗死的临床疗效分析[J].医学临床研48 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湖北中医药大学2016届硕士学位论文康复医学杂志,2007,01:3-8.[28]胡世华,黄俊宏,邓少珍,邓金妮,彭莉,李江山.分期针刺结合三级康复治疗脑卒中偏瘫的临床研究[J].中国康复医学杂志,2013,11:1054-1057.[29]郭灿,刘万宏,李淑娟.穴位埋线联合黄芪中风方治疗脑梗死恢复期106例疗效观察[J].河北中医,2012,05:712-714.[30]杨海涛.颞三针配合挛三针治疗中风后痉挛性偏瘫的临床研究[D].广州中医药大学,2013.[31]龚彪,李长清,李隆龄.针刺、推拿配合功能训练改善脑梗死患者神经功能和日常生活活动能力[J].中国临床康复,2006,11:1-4.[31]刘诗丹,陈启波,李荣祝,陈秋华.综合康复训练治疗脑卒中吞咽障碍患者的临床疗效观察[J].中国康复医学杂志,2013,06:569-573.[32]王朴,郭毅,张君梅,赵磊,崔晓晨,廖维靖,岳光辉.运动想象疗法对脑卒中后患者上肢运动功能康复效果的系统评价[J].中国循证医学杂志,2011,05:529-539.[33]杨红专.脑卒中的康复治疗进展[J].中外医疗,2011,02:182-184.50 天龙通络胶囊治中风病（脑梗死）恢复期风痰瘀阻证的临床研究附录表一中医症状分级量化标准参照《中药新药治疗中风病的临床研究指导原则》半身不遂无（0分）口眼歪斜无（0分）精细动作不能（2分）略显歪料（2分）抬头困难（4分）歪料（4分）活动不能（6分）严重歪料（6分）舌强语赛正常，语言流利（0分）偏身麻木无（0分）不清,能分辫词句（2分）自觉麻木,触之有感觉构音不清,不能分辫词句（4分）自觉麻木,触之感觉减退（4分）有声,但不能说出词分（6分）自觉麻木,触之无感觉（6分）头晕目眩无（0分）无（0分）偶尔出现（2分）偶有咯痰（2分）经常出现，尚能忍受（4分）咯痰较多（4分）频繁出现，难以忍受（6分）痰涎雍盛或喉中痰鸣（6分）舌质暗淡无（0分）舌苔白腻无（0分）略暗（2分）薄白腻（2分）较暗（4分）白腻（4分）紫暗（6分）白厚腻（6分）51 湖北中医药大学2016届硕士学位论文附表二美国国立卫生研究院卒中量表项目评分标准评分1a.意识水平：0清醒，反应灵敏即使不能全面评价（如气管插管、语言1嗜睡，轻微刺激能唤醒，可回答问题，执障碍、气管创伤及绷带包扎等），检查者也行指令必须选择1个反应。只在患者对有害刺激无2昏睡或反应迟钝，需反复刺激、强烈或疼反应时（不是反射）才能记录3分。痛刺激才有非刻板的反应3昏迷，仅有反射性活动或自发性反应或完全无反应、软瘫、无反射1b.意识水平提问：0两项均正确月份、年龄。仅对初次回答评分。失语1一项正确和昏迷者不能理解问题记2分，因气管插2两项均不正确管、气管创伤、严重构音障碍、语言障碍或其他任何原因不能完成者（非失语所致）记1分。可书面回答。1c.意识水平指令：睁闭眼；非瘫痪侧握拳0两项均正确松开。仅对最初反应评分，有明确努力但未1一项正确完成的也给分。若对指令无反应，用动作示2两项均不正确意，然后记录评分。对创伤、截肢或其他生理缺陷者，应予适当的指令。2.凝视：只测试水平眼球运动。对随意或反0正常射性眼球运动记分。若眼球偏斜能被随意或1部分凝视麻痹（单眼或双眼凝视异常，但反射性活动纠正，记1分。若为孤立的周围无强迫凝视或完全凝视麻痹）性眼肌麻痹记1分。对失语者，凝视是可以2强迫凝视或完全凝视麻痹（不能被头眼反测试的。对眼球创伤、绷带包扎、盲人或有射克服）其他视力、视野障碍者，由检查者选择一种反射性运动来测试，确定眼球的联系，然后从一侧向另一侧运动，偶尔能发现部分性凝视麻痹。3.视野：若能看到侧面的手指，记录正常，0无视野缺损若单眼盲或眼球摘除，检查另一只眼。明确1部分偏盲的非对称盲（包括象限盲），记1分。若全2完全偏盲盲（任何原因）记3分。若频临死亡记1分，3双侧偏盲（包括皮质盲）结果用于回答问题11。4.面瘫：0正常1轻微（微笑时鼻唇沟变平、不对称）2部分（下面部完全或几乎完全瘫痪）3完全（单或双侧瘫痪，上下面部缺乏运动）5、6.上下肢运动：上肢：oo置肢体于合适的位置：坐位时上肢平举0无下落，置肢体于90（或45）坚持10oo90，仰卧时上抬45，掌心向下，下肢卧位秒o抬高30，若上肢在10秒内，下肢在5秒内1能抬起但不能坚持10秒，下落时不撞击下落，记1～4分。对失语者用语言或动作床或其他支持物o鼓励，不用有害刺激。依次检查每个肢体，2试图抵抗重力，但不能维持坐位90或仰o从非瘫痪侧上肢开始。位453不能抵抗重力，肢体快速下落4无运动9截肢或关节融合，解释：5a左上肢；5b右上肢52 天龙通络胶囊治中风病（脑梗死）恢复期风痰瘀阻证的临床研究下肢：0无下落，于要求位置坚持5秒15秒末下落，不撞击床25秒内下落到床上，可部分抵抗重力3立即下落到床上，不能抵抗重力4无运动9截肢或关节融合，解释：6a左下肢；6b右下肢7.肢体共济失调：0无共济失调目的是发现一侧小脑病变。检查时睁眼，1一个肢体有若有视力障碍，应确保检查在无视野缺损中2两个肢体有，共济失调在：进行。进行双侧指鼻试验、跟膝胫试验，共右上肢1=有，2=无济失调与无力明显不呈比例时记分。若患者9截肢或关节融合，解释：不能理解或肢体瘫痪不记分。盲人用伸展的左上肢1=有，2=无上肢摸鼻。若为截肢或关节融合记9分，并9截肢或关节融合，解释：解释。右上肢1=有，2=无9截肢或关节融合，解释：左下肢1=有，2=无9截肢或关节融合，解释：右下肢1=有，2=无8.感觉：0正常检查对针刺的感觉和表情，或意识障碍1轻-中度感觉障碍，（患者感觉针刺不尖锐及失语者对有害刺激的躲避。只对与脑卒中或迟钝，或针刺感缺失但有触觉）有关的感觉缺失评分。偏身感觉丧失者需要2重度-完全感觉缺失（面、上肢、下肢无触精确检查，应测试身体多处[上肢（不包括觉）手）、下肢、躯干、面部]确定有无偏身感觉缺失。严重或完全的感觉缺失记2分。昏睡或失语者记1或0分。脑干卒中双侧感觉缺失记2分。无反应或四肢瘫痪者记2分。昏迷患者（1a=3）记2分。9.语言：0正常命名、阅读测试。若视觉缺损干扰测试，1轻-中度失语：流利程度和理解能力部分下可让患者识别放在手上的物品，重复和发降，但表达无明显受限音。气管插管者手写回答。昏迷者记3分。2严重失语，交流是通过患者破碎的语言给恍惚或不合作者选择一个记分，但3分仅表达，听者须推理、询问、猜测，交流困难给不能说话且不能执行任何指令者。3不能说话或者完全失语，无言语或听力理解能力10.构音障碍：0正常读或重复表上的单词。若有严重的失语，1轻-中度，至少有些发音不清，虽有困难但评估自发语言时发音的清晰度。若因气管插能被理解管或其他物理障碍不能讲话，记9分。同时2言语不清，不能被理解，但无失语或与失注明原因。不要告诉患者为什么做测试。语不成比例，或失音9气管插管或其他物理障碍，解释：11.忽视：0正常若患者严重视觉缺失影响双侧视觉的同1视、触、听、空间觉或个人的忽视；或对时检查，皮肤刺激正常，记为正常。若失语，一种感觉的双侧同时刺激忽视但确实表现为对双侧的注意，记分正常。视2严重的偏侧忽视或一种以上的偏侧忽视；空间忽视或疾病失认也可认为是异常的证不认识自己的手；只能对一侧空间定位据。总分53 湖北中医药大学2016届硕士学位论文附表三日常生活活动能力量表项目评分标准入院首日3个月1吃饭0依赖5需要部分帮助10自理2洗澡0依赖5自理3修饰（洗脸、梳头、刷牙、0需帮助剃须）5自理4穿衣（解系纽扣、拉链、0依赖穿鞋等）5需部分帮助10自理5大便0失禁或需灌肠5偶有失禁10能控制6小便0失禁或插尿管和不能自理5偶有失禁10能控制7用厕(包括拭净、整理衣0依赖裤、冲水)5需部分帮助10自理8床-椅转移0完全依赖，不能坐5需大量帮助((2人)，能坐10需少量帮助((1人)或指导15自理9平地移动0不能移动，或移动少于45米5独自操纵轮椅移动超过45米，包括转弯10需1人帮助步行超过45米(体力或言语指导)15独立步行超过45米(可用辅助器)10上楼梯0不能5需帮助(体力、言语指导、辅助器)10自理总分54 天龙通络胶囊治脑梗死恢复期风痰瘀阻证的临床研究附表四改良的Rankin量表分级描述0完全无症状1尽管有症状,但无明显功能障碍,能完成所有日常职责和活动2轻度残疾,不能完成病前所有一活动,但不需帮助能照顾自己的事务3中度残疾,要求一些帮助,但行走不需帮助4重度残疾,不能独立行走,无他人帮助不能满足自身需求5严重残疾,卧床、失禁,要求持续护理和关注总分（0-5分）：分55 湖北中医药大学2016届硕士学位论文致谢在此，感谢大家这几年对我无微不至的关心。感谢导师丁砚兵教授对我的悉心指导及谆谆教诲。在学习和工作中，在老师的教育和影响下，我逐渐成长并不断完善自己。丁老师的人格魅力、精益求精的工作作风都让人不得不钦佩，当然对病人负责的态度和学术造诣更值得学习。感谢凃晋文教授的悉心指导，研究生期间跟随凃老师学习，受益匪浅。感谢大家对我的支持和鼓励。最后感谢论文答辩委员会的各位专家莅临我的毕业答辩会并提出宝贵意见，我将牢记并不断修改和完善。56
