资源描述：
《头针结合电针治疗肝郁痰凝型乳腺增生病的临床研究》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在学术论文-天天文库。
分类号Ｒ２４６学校代号１０５７２ＵＤＣ６１０密级公开学号２０１５１１０７５１８（＾广仲ｉｆ（Ｉ秃太＃ＧｕａｎｇｚｈｏｕＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙｏｆＣｈｉｎｅｓｅＭｅｄｉｃｉｎｅ硕士学位论文头针结合电针治疗肝郁痰凝型乳腺增生病的临床研究学位申请人周天雪指导教师姓名龚东方专业名称针灸推拿学申请学位类型专业学位论文提交日期２０１８年５月 广州中医药大学学位论文原创性声明本人郑重声明：所呈交的学位论文，是个人在导师的指导下，独立进行研究工作所取得的成果。除文中已经特别加以注明引用的内容外，本论文不含任何其他个人或集体已经发表或撰写过的作品成果。对本文的研究做出重要贡献的个人和集体，均已在文中以明确方式标明并致谢。本人完全意识到本声明的法律结果由本人承担。学位论文作者签名＿＿＿＿＿日期：年月日关于学位论文使用授权的声明本人完全了解广州中医药大学有关保留使用学位论文的规定，同意学校保留或向国家有关部门机构送交论文的复印件和电子版，允许被查阅和借阅。本人授权广州中医药大学可以将本学位论文的全部或部分内容编入有关数据库进行检索，可以采用影印、缩印或其他复印手段保存和汇编本学位论文。（保密论文在解密后应遵守此规定）论文作者签名＿＿＿＿＿论文导师签名＿＿＿＿＿日期：年月日 摘要研究目的：本临床实验通过进行实验组（头针+电针组）及对照组（电针组）在肝郁痰凝型乳腺增生病主要症状、伴随症状及其它相关指标改善程度上的比较，分析头针结合电针对改善肝郁痰凝型乳腺增生病相关症状及指标方面是否存在优越性，从而丰富本病临床治疗手段选择。研究方法：本临床试验以2017年1月至2018年1月为时间段，采用随机对照的前瞻性实验方法，以诊断标准及纳入、排除标准为依据，自广州中医药大学第一附属医院针灸科及广东省第二中医院乳腺科门诊择选70例肝郁痰凝型乳腺增生患者，并分配入组。对照组选取膻中穴、期门穴（双）、肩井穴（双）、足三里穴（双）、三阴交穴（双）、内关穴（双）、太冲穴（双）、阴陵泉穴（双），取得针感后,将同侧肩井、期门穴为同组加上同一对输出电极；实验组在对照组基础上，增取双侧额旁三线，并加上同一对输出电极。两组均采用G6805型电针机,调至疏密波,依患者耐受度调节电波强度,持续时间约20分钟。每周治疗3次，隔天治疗，经期停针，1个月经周期视为1个疗程，持续治疗3个疗程。并分别于治疗前及3个疗程结束后进行乳腺增生病相关主要症状、伴随症状评分，焦虑自评量表评分及血清雌二醇、孕酮含量数据记录，建立数据库，导入SPSS22.0行数据分析。研究结果：在治疗过程中因观察时间、费用等问题，有9名患者自动退出实验，其中实验组剔除4人、对照组剔除5人，最终研究共纳入61人，实验组31人，对照组30人。经过3个月经周期的针刺，两组分别进行组内治疗前后及组间治疗后相关数据对比，得出以下结论：1.实验组总有效率为80.6%，对照组为66.3%，经统计查验，差异无统计学意义（P＞0.05），即疗效相当。2.主要症状方面，两组在乳房疼痛、肿块质地、肿块大小各细项评分上及主要症状总评分上均存在明显改善（P＜0.05），其中在改善乳房疼痛程度及肿块质地情况上，实验组优于对照组（P＜0.05）。3.伴随症状方面，两组在情绪变化、心烦口苦、月经异常及总积分上均有明显改善（P＜0.05），其中实验组尚可有效改善两胁胀满症状（P＜0.001），且实验组在情绪变化、两胁胀满、月经异常及总评分改善情况上均优于对照组（P＜0.05）。4.焦虑自评量表方面，两组在总分、精神性及躯体性维度上均有明显改善（P＜0.001），且在总评分及精神性维度改善情况上，实验组优于对照组（P＜0.05）。5.性激素含量方面，治疗后两组血清雌二醇含量均有降低，血清孕酮含量均有上升，与治疗前相比差异具有显著性（P＜0.001），但各项组间对比差异无统计学意义（P＞0.05），即认为，两组均能调节相关I 性激素水平，且效果相似。研究结论：本临床试验结果提示：头针结合电针疗法与单纯电针疗法相比，两者临床疗效相当；两种疗法均能有效改善肝郁痰凝型乳腺增生患者乳房疼痛、肿块质地及大小、情绪变化、心烦口苦、月经异常等情况，并可有效调节血清雌二醇及孕酮水平；但在乳房疼痛、肿块质地及情绪变化、两胁胀满、月经异常等症状的改善上，头针结合电针疗法更具优势性。据此，日后可考虑在临床上推广本法，以便提升乳腺增生患者的生活质量。关键词：乳腺增生病；头针；电针；SAS量表；性激素II ClinicalstudyforthecombinationofscalpacupunctureandelectroacupuncturetoimprovetheLiver-qiStagnationandPhlegmStagnationTypemazoplasiaSpecialty:AcupunctureofTCMAuthor:TianxueZhouTutor:DongfangGongAbstractObjectiveBycomparingthemainsymptoms,accompanyingsymptoms,andotherassociatedindicatorsontheLiver-qiStagnationandPhlegmStagnationTypemazoplasiabetweentheinterventiongroup(scalpacupunctureandelectroacupuncture)andthecontrolgroup(electroacupuncture),thisclinicaltrialaimstoexploretheadvantagesofthecombinationofscalpacupunctureandelectroacupuncture,whichmightenrichtheclinicaltreatmentmethodsofmazoplasia.MethodThisprospectivestudywasarandomizedcontroltriallastingforoneyear(fromJanuaryin2017toJanuaryin2018).Usingthepredetermineddiagnosticcriteria,inclusioncriteria,andtheexclusioncriteria,70patientswiththeLiver-qiStagnationandPhlegmStagnationTypemazoplasiawereselectedfromtheAcupunctureDepartmentofFirstAffiliatedHospitalofGuangzhouUniversityofTraditionalChineseMedicine(TCM)andtheoutpatientofGalactophoreDepartmentofGuangdongSecondTraditionalChineseMedicine(TCM).Allpatientswererandomizedallocatedtobothinterventiongroupandcontrolgroup.ThecontrolgroupchoseDanzhong(RN17),Qimen(LR14,both),Jianjing(GB21,both),Zusanli(ST36,both),Sanyinjiao(SP6,both),Neiguan(PC6,both),Taichong(LR3,both),Yinlingquan(SP9,both).AfterthearrivalofQi,thesamesidesofJianjing(GB21)andQimen(LR14)wereconnectedwiththesamepairofoutputelectrodesasonegroup.Basedontheinterventiongroup,thecontrolsweretreatedbyaddingtheadditionallateralline3oftheforehead(MS4)withthesamepairofoutputelectrodes.Bothgroupsweredeterminedtoexperiencethesameelectricstimulation(G6805electricstimulatorwithdensitywaveandintensityunderpatient’stolerancefor20III minutes)threetimesaweek.Thetreatmentwouldbestoppedduringthemenstrualperiod.Eachmenstrualcyclewasconsideredatreatmentperiod,andallpatientswereaskedtoacquirethreecontinuoustreatmentperiods.Also,themainsymptomsandaccompanyingsymptomsrelatedtomazoplasiainpriortreatmentandpost-treatmentwereassessed,aswellastheself-assessedanxietyscaleandthelevelofsexhormone.Additionally,dataregardingtheserumestradiolandprogesteronewerecollectedandanalyzedbySPSS22.0.ResultsNinepatientsdroppedoutfromthestudyforseveralreasons(i.e.observationaltime,fee…).Amongthose,fourpatientswereexcludedfromtheinterventiongroupandfivewereexcludedfromthecontrol.61patientswereselectedforthefinalstudy,including31intheinterventiongroupand30inthecontrol.Afterthreetreatmentperiods,datawerecomparedbetweenpriortreatmentandpost-treatmentineachteam,andresultsofpost-treatmentwerecomparedbetweenbothgroups.Theresultswecouldgetfromthestudywere1)theeffectiveratewas80.6%intheinterventiongroupwhilethecontrolwas66.3%,therewasnostatisticalsignificance(P>0.05);2)forthemajorsymptoms,thebreastpain,thetextureandsizeofthemass,andthemainsymptomscorecouldbeimprovedinbothgroups(P<0.05).However,theinterventiongroupshowedbetterresultsinimprovingthepainandtextureofthemasscomparedtothecontrol(P<0.05);3)fortheaccompanyingsymptoms,thetotalpointsofbothteamsdemonstratedsubstantialimprovement(P<0.001),whichcomprisedemotionchanges,mouth-bitternessandupset,andirregularmenstruation(P<0.05).Amongthese,theinterventiongrouphadbetterimprovementofthechangeinemotion,thoracicdistension,menoxeniaandthetotalpointsforaccompanyingsymptomscomparedtothecontrol(P<0.05);4)fortheself-assessedanxietyscale,bothteamswerelikelytobenefitfromthetreatmentprocesspsychologicallyandphysically(P<0.001).Also,thetotalscoreforthescalemightbehigherandthementalstatusmightbebetterintheinterventiongroupthantheoneinthecontrol(P<0.05);5)forthesexhormonelevel,theserumestradioldeclinedinbothgroupswhiletheprogesteronebothincreased,whichshowedstatisticalsignificancecomparedtopriortreatment(P<0,001).However,therewasnostatisticallysignificantdifferencebetweentheinterventionandthecontrol(P>0.05),thereby,bothgroupsmightbeabletocontroltherelatedhormonelevelandgetsimilarIV results.ConclusionThisclinicaltrialshows:thecombinationofscalpacupunctureandelectroacupuncturecouldhavesimilarclinicaleffectaselectro-acupunctureonly.Nevertheless,itislikelythatthecombinationtreatmentperformsbetterinimprovingthebreastpain,thetextureofthemass,theemotionchanges,thoracicdistension,andirregularmenstruation.Inaddition,theserumestradiolandtheprogesteronecouldalsobeadjustedwellbybothofthem.Therefore,itisconsiderabletopracticethismethodinthefuturetreatmentprocess,toimprovethequalityoflifeofpatientswithmazoplasia.Keywords：mazoplasia；scalpacupuncture；electroacupuncture；theself-assessedanxietyscale；sexhormoneV 目录广州中医药大学学位论文原创性声明.........................................摘要................................................................IAbstract..............................................................III目录..............................................................VII引言................................................................1第一章文献研究........................................................3第一节从传统医学认知乳腺增生病.....................................3一、病名考辨.....................................................3二、病因病机.....................................................3三、证治方药.....................................................4第二节现代医学对乳腺增生的概述.....................................5一、流行病学及相关因素...........................................5二、病因及发病机制...............................................5三、病理分型及临床表现...........................................5四、治疗方案.....................................................6第三节头针的文献研究及临床应用.....................................8一、头针的文献研究...............................................8二、头针的临床应用...............................................8第四节针灸治疗乳腺增生概述.........................................9一、乳腺增生与性激素水平变化的临床研究...........................9二、临床治疗.....................................................9第五节小结.......................................................10第二章临床研究.......................................................11第一节临床资料....................................................11一、研究对象....................................................11二、诊断标准....................................................11三、纳入标准....................................................12四、排除标准....................................................12五、剔除标准....................................................12六、脱落标准....................................................12第二节研究方法及评价疗效..........................................12一、研究方法....................................................12二、观察及评价指标..............................................13VII 三、相关数据统计与分析..........................................15第三节组间均衡性比较..............................................15一、基本情况资料................................................15二、治疗前主要症状评分比较......................................17三、治疗前伴随症状评分比较......................................17四、治疗前SAS量表相关比较......................................17五、治疗前血清E2、P含量比较.....................................18第四节数据结果分析................................................18一、治疗前后主要症状改善积分变化情况............................18二、治疗前后伴随症状积分比较情况................................19三、治疗前后SAS评分改变情况....................................21四、治疗前后血清雌二醇（E2）及孕酮（P）改变情况..................22第三章讨论...........................................................23第一节理论依据及机理探微..........................................23一、理论依据....................................................23二、选穴依据....................................................23三、电针择选依据................................................24第二节临床疗效分析................................................25第三节不足及展望..................................................26结语...............................................................27参考文献...............................................................28附录...............................................................31在校期间发表论文情况...................................................35致谢...............................................................36VIII 头针结合电针治疗肝郁痰凝型乳腺增生病的临床研究引言乳腺增生（HMG）是由乳腺小叶组织生理性增生、复旧不全而导致的一种非炎症、非肿瘤性疾病，临床上多表现为乳房出现数量、大小不一的肿块，质韧，伴疼痛，并多随月经周期及情绪的改变而变化。WHO称之为良性乳腺结构不良，并根据病理学特征于1981年将其分为单纯性乳腺上皮增生症、乳腺腺病（小叶增生期、纤维腺病［1］期、纤维化期）、乳腺囊性增生病。该病的起病年龄多介于25至50岁之间，发病率约占育龄期女性的二分之一，在各类乳腺疾病中占比达四分之三。且随着人类需求及生活压力的逐年增长，乳腺增生［2-7］的低龄化、高发性及高癌变率已趋向全球化。据流行病学数据显示，本病与乳腺癌息息相关，其中非典型增生HMG患者发生乳腺癌的几率是健康人群的1.5倍左右。［8］并且由于该病没有明显的种族局限性，乳腺增生已然成为影响世界人民健康发展的重要问题。积极寻求病因、探索有效的治疗方法、提前干预乳腺增生发展已然成为当务之急。然而，现代医学对乳腺增生病的机理研究尚不明确，大部分专家认为其发病机制[9-10]可能与内分泌激素失衡及精神因素等相关。治疗方法也主要以对症治疗为主，同时应用内分泌调节、碘制剂、维生素等联合辅助治疗。但上述疗法愈显率偏低，且存在副作用，而手术治疗对乳腺组织损伤较大，且无法从本质上解决问题，故在临床治疗上仍需进一步探索更为行之有效的方法。在传统医学中，乳腺增生病归属“乳癖”范畴，明代陈实功《外科正宗》载录：“乳癖乃乳中结核，形如丸卵，或坠垂，或不痛，皮色不变，其核随喜怒消长”。其病机多与肝脾不和、肾虚、冲任失调有关；王万林等医家认为其本在肝、脾、肾三脏，[11-15]标在气血痰。据现代研究报道，传统疗法在改善乳腺增生症状上具有明显优势，普通针刺、电针、火针、刺络放血、穴位贴敷、热敏灸等在临床上均取得显著疗效。相比现代医学的治疗手段，传统医学在副作用、安全性等方面优势明显。而本临床研究中所涉及到的头针疗法，属传统医学中微针治疗，其机理为通过刺激相关区域，从而改善局部血流量、调节神经-内分泌-免疫网络，导师在临床治疗乳腺增生病时多有应用，且疗效颇丰。本课题的研究意义，旨在通过头针结合电针治疗肝郁痰凝型乳腺增生病，观察其对乳房疼痛、肿块、月经、情绪等情况的影响及相关性激素（孕酮、雌二醇）水平的调节，比较分析在治疗肝郁痰凝型乳腺增生病上，头针结合电针疗法是否更具优越性，以便寻求更为行之有效的治疗方法指导临床应用。1 广州中医药大学2018届硕士学位论文2 头针结合电针治疗肝郁痰凝型乳腺增生病的临床研究第一章文献研究第一节从传统医学认知乳腺增生病一、病名考辨“乳腺增生”为西医诊断名词，根据其临床症状表述，于1985年正式将其归纳[16]于传统医学“乳癖”范畴。“乳癖”一词始见于汉代《中藏经·八卷》，但其所论与乳房无关，系指小儿吐乳之病；及至明代，于《外科活人定本》中，才首次确切地将其与乳部结节、肿块相关联，龚应圆曰：“乳癖，此症生于正乳之上，乃厥阴、阳明之经所属也……何谓之癖，若硬而不痛，如顽核之类，过久则成毒，如初起用炙法甚妙”。后时至清代，涌现出关于乳癖进一步详细记载的古籍。如顾练江所著《疡医大全·乳痞门主论》引载明代陈实功之言“乳癖乃乳中结核，形如丸卵，或坠重作痛，或不痛，皮色不变，其核随喜怒消长，多由思虑伤脾，怒恼伤肝，郁结而成也”，高秉钧所著《疡科心得集·辨乳癖、乳痰、乳岩论》曰“有乳中结核，形如丸卵，不疼痛，不发热，皮色不变，其核随喜怒为消长，此名乳癖”，二者均详细记录了乳癖的症状及病因病机；1665年《外科大成》云“乳中结核，如梅如李，亦乳岩之渐也”，1872年《外科真诠》云“乳癖乳房结核坚硬，始如钱大，渐大如桃，如卵，皮色如长，遇寒作痛，总由形寒饮冷，加以气郁痰饮流入胃络，积聚不散所致，年少气盛，患一二载者内服和乳汤加附子七分，煨姜一片，即可消散。若年老气衰，患者经数载不治者，宜节饮食，息恼怒，庶免乳岩之变”，两者均提出了乳癖可发生癌变的观点，且后者详细记载了乳癖的发病过程，并处以和乳方加减，对选用温阳法治疗乳房疾病发挥了良好的奠基作用，并提出防治观念。据考略，在隋、宋两朝尚未见“乳癖”之说，根据《诸病源侯论》及《圣济总录》记载，在此时期多以“乳中结核”代之，及至明朝首次提出“乳癖”，清代加以发展，现代确立“乳腺增生病”隶属“乳癖”范畴，并进一步确立“乳癖”定义。总而言之，由于时代更迭、历史条件、地域文化等差别，“乳腺增生病”相应中医病名繁多，但目前公认以“乳癖”命名。二、病因病机从传统医学整体观出发，乳房的发育与脏腑、经络等休戚相关。女子乳头、乳房分属肝、胃，乳癖起病多同肝、胃、肾、冲任相关。宋代《圣济总录》将本病的症候及相关病因病机归纳为“冲脉者，起于气冲，并足阳明之经，夹脐上行，至胸中而散。妇人以冲任为本，……冲任不和，……则气雍不散，结聚乳间，或硬或肿，疼痛有核。”指出乳癖的病机在于冲任失衡。《素问·上古天真论》曰“女子二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下……”，可想而知，对女性而言，肾-天癸-冲任-胞宫-乳房共同组成了一个以肾为中心的机体调节轴。“冲为血海、任主胞胎”，肾脏亏损则天癸难至，冲任失司，无以濡养脏腑经络，致气机失常无以运行血液，气血滞于乳房、胞3 广州中医药大学2018届硕士学位论文宫，则引起乳房疼痛或月事失调。故本病的发生可能与该调节轴失稳相关。余景和在《外证医案汇编》一书中提及“乳中结核，虽云肝病，其本在肾”，亦提出“乳中癖核，乃肝脾二经气凝血滞而成”；《外科正宗》认为本病多因“思虑伤脾，恼怒伤肝，郁结而成”。肝气不舒，郁结于内，气滞血凝，结为癖块；又肝属木，脾属土，肝气过盛，则乘脾土，致脾失健运、生化失常，津液内聚生痰，发为乳癖。清代《疡科心得集》特列“辨乳癖乳痰乳岩论”，分别自病因病机、临床症状、治法方药等方面对乳癖进行了详细的阐述。上个世纪中末期，先后有两名教授根据自身多年从医经验累[17]积提出乳癖的发病观。顾伯华教授认为肝气郁滞与冲任失调一同致病。陆德铭教授[18]主张肾气亏虚、冲任失和为致病之本，肝郁气结、痰瘀阻滞为致病之标。总体来说,本病病因病机大致可以归纳为情志失调、肝郁气滞；饮食不节、酿生痰浊；久病入络、痰瘀互结；肝肾不足、冲任不调。三、证治方药根据《实用中医外科学（第二版）》中对乳癖的重新定义可知，其主要临床症状[19]表现为乳房肿块及疼痛。而其相关证型自古至今种类繁多，所用名称可达40余种，体系庞杂。年代较为久远的乳癖相关病证治法可见于《诸病源候论·乳结核侯》。《太平圣惠方》及《丹溪心法》中亦分别收录了以清热止痛、散结化瘀为法的“治妇人乳结核方”和以化痰清热为主的“治乳有核方”。明代虞天民曾引述丹溪之“单青皮汤”治妇人[20]久积忧郁、乳房成核。《医学入门》记载“有肝火，结核肿痛甚者，清肝解郁汤”、“结核亦有气血虚弱，略被外感内伤，以致痰瘀凝滞，俱以古芷贝散为主”。清代张玉路以柴胡清肝散主之，佐以山栀子、钩藤治疗胆经风热之乳癖，以加味逍遥散治疗[21][22]肝火血虚证。王洪绪言阳和汤如治乳癖加土贝五钱治疗寒凝气滞、痰浊阻络之证。《医宗金鉴》云：“乳中结核……初起气实者，宜服清肝解郁汤；气虚宜服香贝养荣汤；[23]若郁结伤脾、食少不寐者，服归脾汤；外俱用木香饼熨法，消之甚效”。而作为中[24]医疾病诊疗的标准规范化文件，《中医病证诊断疗效标准》将本病主要分为肝郁痰凝及冲任失调两种证型：（一）肝郁痰凝型常见于青壮年女性,患者情绪多易紧张，性格急躁或具有焦虑、抑郁倾向，结块质韧、硬度稍高，乳房疼痛程度随情绪变化，多呈胀痛或刺痛感，且可伴有心烦口苦、两胁胀满、纳眠差等不适，舌色暗淡，苔薄黄，脉弦滑。治疗当以疏肝解郁、化痰散结为主，方选逍遥萎贝散化裁。（二）冲任失调型常见于中年女性，乳房隐隐作痛、多无间断，可于月经期前见结块体积增大、痛感加重，时至经后期痛感减轻或消失；可见月经失常、腰膝酸软、神疲体倦、五心烦4 头针结合电针治疗肝郁痰凝型乳腺增生病的临床研究热等次要症状，舌色多淡，苔白，脉象沉细。治疗当以调摄冲任为主，方药选用二仙汤合四物汤化裁。第二节现代医学对乳腺增生的概述一、流行病学及相关因素当今社会经济迅猛发展，女性社会地位不断提高，妇女乳腺疾患的发病率也呈逐年上升趋势。其中乳腺增生病的罹患率在育龄女性中占比达二分之一，位于乳腺病发病率第一位，且起病年龄趋向年轻化。与此同时，该病与乳腺癌的发生也有一定联系，[2-7]据文献研究，罹患非典型乳腺增生病者发生乳腺癌的概率是健康人群的1.5倍左右。［8］并且由于该病没有明显的种族局限性，发展趋势呈现全球化。国内外医学界曾就乳腺增生进行大量的流行病学研究，旨在探寻乳腺增生发病的病因及危险因素。流行病学调查发现，就地域分布状况而言，该病的发病率城市高于农村；而就文化层次和教[25]育状况来看，文化层次低、教育状况差的人群发病率低于普通女性；且有资料显示[26]，不合理饮食结构、生育及月经情况均为乳腺增生病的危险因素，流产次数、痛经频率越少，乳腺增生病相应发病率越低。二、病因及发病机制目前认为性激素水平失衡是罹患乳腺增生病的主要原因。乳腺是人体最为复杂的内分泌器官之一,受性激素的影响最大。正常生理情况下，乳腺逐步从胚胎开始发育，后经历增生肥大和退化复原的交替演变，最终萎缩退化。并在这一系列过程中始终受“下丘脑一垂体一卵巢”轴和内分泌激素的共同调节。而乳腺增生病的发生，主要是乳腺实质和间质增生过度与复旧不全所致。绝大多数乳腺组织在增殖期、复旧期表现相仿，但其改变程度却存在差异性，以致于在同一个患者身上，两边的乳房、或者同一个乳房的不同区域增生改变也不尽一致。这种组织变化的不统一与内分秘紊乱有直接关系。孕激素分泌下降，雌激素、泌乳素的升高使乳腺组织不断接受雌激素的作用，使其无法由增生状态转入退化复原状态或复原不完全，随时间的积累就会引起乳腺组[27-29]织增生。激素生物活性的表达除了与在血液中的浓度高低有关外，还受激素受体[30]对激素亲和性的影响。有研究表明，神经纤维不仅传导疼痛信息，还能通过末梢释放某些物质，使神经生长因子通过调控方式，增加雌激素受体表达，导致疼痛及乳腺增生。除此之外，乳腺增生的发病率也受血液流变学等的影响。据文献报道，乳腺增生病患者的血液流变学结果常呈高凝状态，其PT、APTT、红细胞压积低于正常组，[31-33]全血粘度（高切、中切、低切）、血浆黏度、血沉显著高于正常组。三、病理分型及临床表现由于本病乳腺组织形态变化颇为复杂，病理分类类型目前还未统一，根据《现代[34]乳腺影像诊断学》，按病变程度由轻到重依次分为乳腺单纯性增生症、乳腺腺病及5 广州中医药大学2018届硕士学位论文乳腺囊性增生病。（一）乳腺单纯性增生属乳腺组织病变的早期阶段，存在自限性，通常于数年内自行复原,也可在十多年后进展成乳腺腺病。此阶段主要临床特征为触诊结节感，乳房疼痛呈现周期性变化，多为月经期前痛感渐渐加重，触痛明显，时至经后期痛感减轻或消失，乳房触诊如常。（二）乳腺腺病乳腺腺病为病变中期阶段。本阶段乳腺组织主要病理改变为小导管及腺泡呈局灶性显著增生，并可见结缔组织程度不一的相联增生，小叶生理结构基本丧失正常形态。根据组织病变进展，可将腺病分离出3期，即小叶增生期、纤维腺病期和硬化性腺病期。乳腺小叶增生期：该期乳腺小叶增大，小导管扩张，腺泡个数增多，同时纤维组织可见轻度增生，并伴有淋巴细胞浸润。临床特征可表现为周期性乳腺疼痛，病灶处触诊可呈弥漫性颗粒状，但无明显结节。乳腺纤维腺病期：该期乳腺小叶结构紊乱，内可见腺管及间质纤维组织共同增生并伴有淋巴细胞浸润。早期可见小管上皮层次细胞增多，呈现多层状、筛状、乳头状，小叶内导管扩张出现微小囊腔。硬化性腺病期：本期为乳腺小叶内纤维组织过度增生，挤压腺管上皮，致使腺管变形扭曲，管腺萎缩，乃致小叶结构消失。（三）乳腺囊性增生症与前两种类型不同，乳腺囊性增生多为癌前病变，组织呈病理性改变，按其病理形态可分为囊肿、导管上皮增生、盲管型腺病、大汗腺样化生，影像学可见乳腺导管或腺泡上皮增生，并伴管腔扩张，形成大小不一的囊。该阶段乳房痛感较单纯性乳腺增生轻微，甚至无明显疼痛，无显著规律，部分病例与情绪状态相关，疼痛无定性。其典型的触诊表现为腺体增厚，分布可呈局限性或弥漫性，前者产生“片膜状”肿物，乳房表面可扪及结节感，边界清晰；后者多见于发育不良的乳房，整个乳房触诊质韧，可伴有乳头溢液。四、治疗方案至今为止，尚无明确的乳腺增生根治方案。个体化心理疗法及药物干预、必要的活检及适当的手术切除方式被视为行之有效的治疗模式。同时受主流内分泌紊乱病因学说的影响，临床多以调节卵巢功能或戒断相关激素作用靶点为法治疗该疾病，但此法只能治标，对于复原已经发生改变的乳腺组织有很大的难度。（一）药物治疗1.三苯氧胺（TAM）TAM为非甾体抗雌激素类药物，其作用机制是通过竞争性结合靶细胞质雌激素受体，抑制内源性激素作用于乳腺组织，从而截断雌激素效应，发挥抗乳腺增生的作用6 头针结合电针治疗肝郁痰凝型乳腺增生病的临床研究[35]。但因其在长期服用后，引起的不良反应可涉及生殖、消化等系统，影响子宫及卵巢功能，提高子宫内膜增生、视网膜病变机率，诱发月经周期紊乱、形成脂肪肝甚至[36-40]升高子宫内膜癌、视网膜病变的发病率，故临床上多将其作为辅助用药或联合用药。2.性激素类药物该类药物主要包含达那唑、孕三烯酮、溴隐亭、睾丸酮等。机制为通过运用孕激素、雄激素使体内雌激素含量相对下降，从而平衡体内雌孕激素水平，减轻症状。其[41]中达那唑易可引起体重增加、毛发浓密、痤疮、月经周期紊乱等不良反应，故难以在国内临床上应用。3.维生素类药物临床上多采用维生素A、B、E进行治疗。维生素A是保持上皮组织完整性的必须物质，可促进上皮组织正常生长，并且具有一定抗癌效应；同时可促进雄烯酮和孕酮生成、孕激素的分泌，从而抑制乳腺腺体增生。维生素B2及维生素E与人体内抗氧化反应有关，其中维生素E可对抗组织纤维化，防止细胞退行性变，保护乳腺管；同[42]时提升女性激素代谢功能，增加卵巢功能。4.非性激素类药物包括碘剂、甲状腺素、夜樱草油、非甾体抗炎药物等。常用复方碘及10%碘化钾溶液可刺激促黄体素生成，从而加快卵巢滤泡黄体化，使卵巢机能恢复正常。但该类药物易反弹、临床疗效不确定。5.其他药物部分学者认为乳腺增生所表现的乳房疼痛症状与局部血管水肿相关，临床上可短期应用利尿剂（如螺内酯）减轻乳房血管水肿，从而缓解症状。（二）非药物治疗据流行病学调查显示，饮食结构、生活习惯、情绪等均为乳腺增生的危险因素，故可通过调整病患饮食结构、生活习惯，同时加之心理疏导、物理治疗等辅助治疗，从而减轻症状。（三）手术治疗乳腺增生多表现为弥漫性病灶，局部手术切除组织不能解决根本性问题，适当外科干预治疗本病，旨在避免漏诊、误诊乳腺癌，或切除病理可疑病灶。但近些年也有[43]相关领域学者通过解剖等研究发现，位于第2至第6肋的肋间神经，其外侧皮支及前皮支均可到达乳房处，并支配乳房组织（包括腺体、皮肤等）；其中第3至5的肋间神经外侧皮支深部可支配乳头及乳晕，且第4肋间神经分布情况可随乳房生理性位[44]置变化而发生改变，在支配乳头及乳晕方面上起重要作用。更有研究人员以SD大鼠为模型生成正常、模型对照组，肋间神经切断组及卵巢切除组，分别于术后3个时7 广州中医药大学2018届硕士学位论文间段进行后两组乳腺组织形态与模型组对照比较，发现两组术后乳腺组织增生情况在[45]病理学上均有改善。以此为基，现在临床上已有部分外科医生行乳房血管神经离断术，通过破坏相应神经、血管以缓解疼痛症状、抑制乳腺病变；且后期随访中未见复发。第三节头针的文献研究及临床应用一、头针的文献研究头针，又称头皮针，是在传统针灸理论基础上结合现代解剖知识发展起来的一种通过针刺头部皮肤特定刺激区域以治疗全身各部疾病的微针系统疗法。早在《皇帝内经》中就有提及：“头为精明之府”、“五脏六腑之精气，皆上注于目而为之精”；经络内属脏腑、外达肢节，气血循行于期内，后皆上达于颜面，乃至空窍。宋代朱熹曰：“物物一太极，总此一太极”，是从整体观角度出发，一方面指天地为一大宇宙，人为一小宇宙，两者相互包含；另一方面又指人体局部蕴含全身的信息。这些理论应用于临床，意味着人体头部、五官、四肢、躯干等一些特定的部位蕴含着可以反映出整个生命体的信息系统。正如《太平经》所说：“三百六十脉外出周旋身上，总于头项，内系于脏”。这些均可反映出头与全身的密切相关性，通过对头部局部刺激区行针刺刺激，可疏通经络，治疗全身疾病。二、头针的临床应用[46]姜鹏博采用头体针配合方法改善肝郁化火型慢性失眠症相关症状，将60例病人分为头体针治疗组及体针对照组进行为期4周的治疗观察，通过测评匹兹堡睡眠指数量表（PSQI）及相关症候评分表统计得出：该方法与传统方法对比，在改善相关睡眠质量及症状上具有显著优势。[47]黄俏敏等采用头皮针疗法对30例中风后尿失禁患者进行治疗，刺激点选取正中线上3穴（前顶、百会、后顶），左右顶旁1线上与前顶、百会、后顶相平行的6个点，每周行5次治疗，4周后，总有效率达96.7%，与普通针刺组相较具有明显差异（P＜0.05）。[48]汤加利等选用右侧额旁1线、左侧额旁2线、双侧额旁3线、额中线、顶中线对50例焦虑性失眠患者行孔氏抽提法治疗，每周行3次治疗（隔天进行，每次留针时间在2小时以上），1个月后与普通针刺对照组相较，结果显示两组患者的睡眠质量、焦虑程度均有不同程度的改善，且头针组疗效优于对照组（P＜0.05）。[49]杨继若等选用额中带、额顶带中后三分之二、颅底带前后三分之一行小幅度提插泻法配合体针治疗81例围绝经期失眠症患者，隔日1次，连续治疗3个月经周期后观察相关评价指标；结果显示，与艾司唑仑对照组相较，头体针结合组无论在总有效率、PSQI量表评分还是相关血清雌二醇、促黄体生成素等血清含量方面均有明显改8 头针结合电针治疗肝郁痰凝型乳腺增生病的临床研究善，且均优于药物组。第四节针灸治疗乳腺增生概述一、乳腺增生与性激素水平变化的临床研究[50]鞠大宏等为了解雌二醇（E2）造成的大鼠乳腺增生模型相关细胞免疫的变化同针刺效应，将36只健康未孕的SD大鼠平均分配到对照组（肌注生理盐水）、E2组（肌注苯甲酸雌二醇）、E2+针刺组（肌注苯甲酸雌二醇并行针刺），隔日进行治疗；15次后，在光镜下进行相关检查发现，无增生率对照组为95.83%、E2+针刺组为37.5%、E2组为4.17%，E2+针刺组增生程度显示低于E2组（P＜0.05）。[51]陈荷光等将80例乳腺增生患者平均分为埋线治疗组和药物对照组，埋线组取膻中、屋翳、乳根等穴位进行埋线，治疗组口服乳癖消；1个疗程后，结果显示两组均可下调E2、P的表达，但治疗组对E2的表达下调更为明显。[52]郑芙蓉将60例患者随机分为电磁疗针刺结合组和TAM组，前组选用接有疏密波电极的磁片置于乳房结块旁边，并于经期前针刺四关及内关穴、经期后针刺三阴交、内关及太溪穴，每周3次，留置30分钟；连续治疗3个月经周期后测2组血清雌二醇含量均下降，孕酮水平均提升，但组间疗效无明显差异。[53]张建华将60只健康未孕SD大鼠平均分配到正常、模型对照组，针刺组，穴位埋线对抗组，穴位埋线1疗程、2疗程组6组中；造模成功后，干预实验交替选取膻中、屋翳（双）、三阴交（双）及肝俞、天宗（双）、足三里（双）组穴进行相应针刺埋线治疗，结束后测血清雌二醇（E2）、黄体生成素（LH）含量得出：与正常对照组相比，乳腺增生模型组LH偏低，雌二醇水平偏高；且穴位埋线法、针刺组均可调节相关性激素含量，从而改善乳腺组织情况。二、临床治疗（一）刺法[54]李庆等于502例乳腺增生患者背部第4、5腰椎旁4至5cm区域处寻找红色反应点进行新八字针刺，并予强刺激，约1min左右出针，针刺10次后有效率达100%。[55]刘俊宏选取乳根、膻中、屋翳、章门、关元、夹脊穴（T3-T5）、三阴交、足三里、丰隆、合谷、太冲等穴位采用短刺法治疗本病42例，每次留针30min，连续治疗30[56]天后乳痛及伴随症状等情况明显改善，且优于普通针刺组。王楼珍在以膻中、乳根、屋翳、肩井、天宗等穴位为主穴的基础上，辩证增加配穴，同时结合火针（中号）点刺乳房局部肿块中心及周围（约3至5针）治疗70例乳腺增生，获得一定疗效。（二）灸法[57]李琳等于乳腺增生患者经后第15日至月经来潮前此时间段内，在病变局部放置隔木香饼行隔物灸治疗，隔日1次，每次3壮；治疗3个月经周期后，60例病例9 广州中医药大学2018届硕士学位论文[58]总有效率达91.66％。杨海泉选取膻中、屋翳、乳根、阿是穴采用药艾条隔姜灸治疗乳腺增生症63例，每日1次，每穴灸3柱，经期暂停；10次治疗后获得较好的临床疗效。（三）其它疗法[59]李润霞选取T3-5夹脊穴为主穴，根据肝郁气滞、痰瘀凝结、冲任失调等不同证型增加配穴，对78例乳腺增生病患行夹脊穴埋线疗法治疗，总有效率达97.4%。苏[60]霞辉将90例肝郁气滞型患者平均分配入蜂针组、针刺组、蜂针+针刺组，涉及蜂针治疗的组别选取胸3夹脊穴、胸5夹脊穴、肝脾肾俞、期门、肩井等穴位行渐进性蜜蜂蟄刺治疗，涉及普通针刺的组别选用常规穴位；三组每周均治疗3次，经期停针，连续治疗3个月后观察结果提示，三组均可不同程度缓解乳腺增生症状，且联合治疗[61]组疗效优于其他两个组别。宫润莲择取双侧乳腺1、乳腺2、胸、肝、胆、内分泌、子宫、卵巢、皮质下、神门、肾对126例患者行耳穴贴压治疗，嘱患者每日择选两穴进行100次按压刺激，五周后总有效率可达87.3%。第五节小结综上所述，乳腺增生病是一种与多因素有关的常见女性疾患，且随当今社会经济趋势变化，其发病率也呈逐年上涨。目前，国内外针对该类疾病尚无完善统一的根治方案。现代医学多以个体化心理疗法及药物干预、必要的活检及适当的手术方式进行治疗，同时受主流内分泌紊乱病因学说的影响，临床多以调节卵巢功能或戒断相关激素作用靶点为法治疗该疾病，药物选用三苯氧胺、达那唑、溴隐亭等，但以上方法愈显率偏低，且存在副作用，对于复原已经发生改变的乳腺组织来说具有很大难度。相较现代医学，传统医学在安全性上具有明显优势；同时根据相关文献总结，无论是电针、灸法，还是穴位贴敷、埋线等，在临床治疗乳腺增生上均取得一定疗效，并有部分文献表明可通过针刺等刺激手法达到调节相关性激素水平的作用。除此之外，头针作为一门新兴的针刺方法，临床适应症较为广泛，尤其对改善情志方面、睡眠方面具有得天独厚的优势。遂特做临床研究如下。10 头针结合电针治疗肝郁痰凝型乳腺增生病的临床研究第二章临床研究第一节临床资料一、研究对象病例来源：2017年1月至2018年1月于广州中医药大学第一附属医院针灸科及广东省第二中医院乳腺科门诊就诊治疗的，年龄介于18-50岁的肝郁痰凝型乳腺增生患者，共70名。二、诊断标准根据《中医病证诊断疗效标准（外科）》ZY/T001.2-94、中华中医外科学会乳腺病专业委员会第八次会议通过的诊断参考标准、2010年修订的《实用中医外科学（第二版）》及2016年中华预防医学会妇女保健分会乳腺保健与乳腺疾病防治学组确立的乳腺增生症诊治专家共识拟定。（一）西医诊断依据1.临床症状及体征：（1）结块可见于乳房单侧或双侧，多位于外上象限，其质地、形态、大小、数量不一，与局部组织无明显界限，但表面光滑，活动度良好，大部分伴有压痛感。（2）乳房伴有程度不一的疼痛，性质多呈胀痛、隐痛或刺痛，甚至牵扯痛，以结块局部为甚，有时可波及到腋下、胁肋及肩背部，可随情绪变化及月经周期而发生波动，疼痛感多持续3个月之久，或3至6个月间断性疼痛不能缓解。（3）部分病人可伴有乳头瘙痒、疼痛甚至有白色或黄绿色浆液渗出。2.相关辅助检查：利用相关现代检测手段作为辅助诊断方法，排除乳腺癌、乳腺纤维腺瘤等其他乳腺疾病，主要方法如下：（1）乳腺B超：对于年龄小于35周岁，且乳腺腺体丰富的患者为首选检查。（2）钼靶X线：在微钙化灶检查方面上具有明显优势，是发现微小癌及早期癌的重要手段。（3）乳管镜或造影检查：主要针对乳头存在溢液者。（4）病理性检查：包括穿刺、手术活检及细胞学检查，是诊断乳腺结块性质的金标准。（5）其他：包括红外线热像图、CT、MR等，临床上不常使用。其中，本临床实验主要选用乳腺B超及钼靶X线作为辅助检查手段。（二）中医诊断依据肝郁痰凝型：常见于青壮年女性，患者情绪多易紧张，性格急躁或具有焦虑、抑郁倾向，结块质韧、硬度稍高，乳房疼痛程度随情绪变化，多呈胀痛或刺痛感，且可伴有心烦口苦、11 广州中医药大学2018届硕士学位论文两胁胀满、纳眠差等不适，舌色暗淡，苔薄黄，脉弦滑。三、纳入标准（一）符合肝郁痰凝型乳腺增生病的诊断标准。（二）18岁≤年龄≤50岁，仍具行经能力的育龄期女性。（三）近期未进行该研究病种的相关治疗，半年以内未曾使用相关激素类制剂者。（四）意识清晰，能充分理解相应观察量表内容，并可积极配合诊查治疗者。（五）依本人意愿参与研究，并签署受试知情同意书者。四、排除标准（一）不符合上述诊断及纳入标准者。（二）患有乳腺纤维腺瘤，或目前乳房处于急性炎症阶段者。（三）既往有乳腺癌病史，或经检查乳房有癌变倾向、或合并乳房恶性肿瘤者。（四）妊娠期、哺乳期女性，或近期准备妊娠者。（五）生命体征不平稳，或合并心、肝、肾等重要脏器严重功能障碍者。（六）因对针刺过敏、情绪过度紧张等原因，不可耐受治疗者。五、剔除标准（一）患者未能按预先设计完成试验，依从性差，在治疗观察过程中进行其他治疗，或未遵照规定时间接受诊查治疗等，存在明显的干预成分，影响疗效判定者。六、脱落标准（一）入组后，至少接受过1次本实验所制定的诊疗方案，但未参与全部流程且未痊愈者。（二）诊查治疗期间出现病情恶化、严重不良反应，或其它意外事件，必须采取紧急处理，不宜继续进行实验者。（三）试验期间因电话变更等，与其无法取得联系的患者。（四）实验期间因个人原因不愿继续接受实验者。第二节研究方法及评价疗效一、研究方法（一）本临床实验采取随机对照的前瞻性研究方法。（二）分组方法：采用简单随机化进行分组，采用实验对照的方法，将受试者随机分为两个大组，即电针组（对照组）和电针+头皮针（试验组）。结合脱落率及临床实验的最低样本量标准，设计每组35例，共70例。计算机产生随机数字后，制作随机分配卡片予以密封，保持信封及卡片序号相同。将纳入病人按照进入研究的先后顺序拆开号码相同的信封，并依信封内卡片规定进行分组治疗，按要求对随机数字表进行保存。（三）治疗方案12 头针结合电针治疗肝郁痰凝型乳腺增生病的临床研究1.取穴处方取穴定位：根据中华人民共和国国家技术监督局发布的《中华人民共和国国家标准.经穴部位》[GB12346－90]定位腧穴；根据国际通用的头皮针标准治疗线定位额旁3线。取穴依据：根据导师治疗乳腺增生的多年临床经验，取膻中、双侧期门、双侧肩井、双侧足三里、双侧三阴交、双侧内关、双侧太冲、双侧阴陵泉为对照组穴位。治疗组在对照组基础上增加头皮针额旁三线对线。2.操作方法患者排尿后，取仰卧位，选定穴位，常规皮肤消毒后毫针刺入，采用单手快速进针法，对照组膻中向上平刺0.3-0.5寸，期门向外平刺0.5-0.8寸，肩井向后外方斜刺0.5-0.8寸，足三里直刺1.0-1.2寸，三阴交直刺1.0-1.2寸，内关直刺0.5-1.0寸，太冲直刺0.5-0.8寸，阴陵泉直刺1.0-1.2寸。取得针感后，将同侧肩井、期门穴为同组加上同一对输出电极；实验组在对照组基础上，增取双侧额旁三线向后平刺0.5-0.8寸，并加上同一对输出电极。两组均采用G6805型电针机，调至疏密波，依患者耐受度调节电波强度，持续时间约20分钟。3.疗程隔天治疗1次,每周3次,月经期停针。1个月经周期为1个疗程,连续治疗3个疗程后,观察相关指标变化情况。4.针具选择本试验选用苏州医疗器械厂生产的“天协牌”一次性针灸针，规格为0.3×40mm、0.3×25mm者。（四）常见意外情况处置1.晕针：出现晕针者，应及时出针，去枕平卧，放低头部，同时松解衣带，注意保暖通风；嘱患者静卧，适当饮食温水，进食少许富含糖分的食物，即可缓解；如不能缓解，则应用艾条熏灸百会等固本升阳益气之穴，或手指掐按、针刺水沟等急救穴，必要时可配合西医急救措施；待症状改善后应继续平卧休息10-15分钟。2.皮肤过敏：若患者出现皮疹、红肿、瘙痒等过敏反应，应立即停止针刺，并适情况予适当抗过敏处理。二、观察及评价指标（一）观察指标1.治疗前后乳房疼痛程度、肿块大小、肿块范围、肿块质地。2.治疗前后伴随症状，包括情绪变化、心烦口苦、两胁胀满、腰酸腰痛、月经异常等症状。3.治疗前后焦虑自评量表总积分及精神、躯体性维度各分项积分。4.治疗前后于黄体期空腹各采集一次静脉血，运用罗氏2010全自动电化学发光法测13 广州中医药大学2018届硕士学位论文定血清雌二醇（E2）及孕酮(P)水平。（二）疗效评价1.主要症状评分及疗效判定根据中国中医药外科学会乳腺病专业委员会2002年讨论修订的《乳腺增生病诊断、辨证及疗效评价标准》自拟乳房疼痛、肿块分级评分表，并确立疗效评价标准。（１）乳房疼痛乳房疼痛0级：无触压及自发痛6分乳房疼痛1级：存在触压痛而无自发痛12分乳房疼痛2级：以经前为主的自发性疼痛，呈阵发性18分乳房疼痛3级：呈持续自发性疼痛，但不影响生活24分乳房疼痛4级：持续自发性疼痛，可放射至腋下、肩背部，影响生活30分（２）肿块硬度1级：质地较软，如正常腺体3分2级：质地较韧，如鼻尖6分3级：质地较硬，如额9分（３）肿块范围1级：肿块分布范围可达1-2个乳房象限3分2级：肿块分布范围可达3-4个乳房象限6分3级：肿块分布范围可达5-6个乳房象限9分4级：肿块分布范围可达7-8个乳房象限12分（４）肿块大小分级及评分（以手工测量）1级：肿块最大直径≤2cm3分2级：肿块最大直径2.1-5cm6分3级：肿块最大直径＞5cm9分（５）疗效判定标准无效：改善率＜30%有效：30%≤改善率＜70%显效：70%≤改善率＜90%治愈：改善率≥90%备注：改善率=[(治疗前主要症状总积分一治疗后主要症状总积分）/治疗前总积分]×100%2.次要症状评分（１）伴随症状评分根据乳腺增生症的诊断标准，结合临床实际，选取情绪变化、心烦口苦、两胁胀满、腰酸腰痛、月经异常作为本次试验次要观察指标，并自行拟定伴随症状评分表（见14 头针结合电针治疗肝郁痰凝型乳腺增生病的临床研究表1）。表1伴随症状评分表症状无偶尔经常持续情绪变化0分1分2分3分心烦口苦0分1分2分3分两胁胀满0分1分2分3分腰酸腰痛0分1分2分3分月经异常0分1分2分3分（２）焦虑自评量表（SAS）该量表适用于各种慢性疼痛，是一种焦虑状态的评定标准，多用于评估疗效，测量焦虑状态程度，并了解患者情绪在治疗过程中的变化。本量表由WilliamW.K.Zung制作，共包含20个条目（将第1-5、9、19、20条归为精神方面，6-8、10-18归为躯体方面），每个条目下有四种计分情况，将20个条目得分求和后，再乘以1.25，所得分数取整数部分，即得到SAS标准分。标准分小于50者为正常，分值介于50至60者为轻度焦虑，61至70者为中度，70以上者为重度焦虑。得分越低，焦虑症状越轻。量表详见附录3。三、相关数据统计与分析将完成全部疗程的入组者进行编码，并将其相关基本信息、观察指标参数等详细情况录入EXCEL软件进行整理，随后导入SPSS22.0统计软件进行统计学分析。计量资料采用（x±s）表示，数据满足正态分布，独立组间比较采用独立样本t检验，治疗前后比较采用配对t检验；数据不满足正态分布，独立组间比较采用Mann-WhitneyU检验，治疗前后比较Willcoxon符号秩检验。计数资料采用构成比或率表示，组间比较采用卡方检验；等级资料组间比较采用Mann-WhitneyU检验，治疗前后比较Willcoxon符号秩检验；按检验水准p<0.05表示差异具有统计学意义。第三节组间均衡性比较一、基本情况资料本临床研究拟观察70例肝郁痰凝型乳腺增生患者，但因研究时间、费用等问题，有9名患者自动退出实验。其中实验组因时间问题脱落3人、工作派遣外调脱落1人，剩余31人；对照组因时间问题脱落2人、进行其他治疗剔除2人、因怀孕脱落1人，剩余30人，因此本临床研究最终纳入61人，实验组31人，对照组30人。（一）年龄如表2所示，实验组平均年龄为35.35±5.65（岁），对照组为35.60±6.50（岁），经方差齐性检验后，采用两独立样本t检验示，t=0.157、P=0.875＞0.05，故两组间15 广州中医药大学2018届硕士学位论文无明显差异，表示两组年龄相似。表2两组患者年龄比较组别例数年龄（岁）tP实验组3135.35±5.650.1570.875对照组3035.60±6.50（二）病程如表3所示，在病程小于2年、介于2至5年、大于5年病例分布情况中，实验组各级人数情况为8、18、5人，对照组为6、18、6人，经Mann-WhitneyU检验，示z=0.589、P=0.556＞0.05，故两组间差异无统计学意义，病程分布情况相似。表3两组患者病程比较病程组别例数zP＜2年2-5年＞5年实验组3181850.5890.556对照组306186（三）乳腺癌家族史如表4所示，实验组家族中曾有乳腺癌病史的为3例，对照组为2例，据卡方检2验算得值为0.184，P值为0.668＞0.05，故认为两组间在乳腺癌家族史比较上，差异无统计学意义。表4两组患者有家族史情况比较（%）乳腺癌家族史2组别例数P有无实验组313（9.7%）28（90.3%）0.1840.668对照组302（6.7%）28（93.3%）（四）哺乳史如表5所示，实验组中既往存在哺乳史的为23例，对照组为22例，据卡方检验2算得值为0.006，P值为0.939＞0.05，故认为两组间在哺乳史比较上，差异无统计学意义，组间具有可比性。表5两组患者有哺乳史情况比较（%）哺乳史组别例数2P有无实验组3123（74.2%）8（25.8%）0.0060.939对照组3022（73.3%）8（26.5%）（五）生育史16 头针结合电针治疗肝郁痰凝型乳腺增生病的临床研究如表6所示，实验组中既往有生育史的为28例，对照组为26例，据卡方检验算2得值为0.002，P值为0.963＞0.05，故认为两组间在生育史比较上，差异无统计学意义，组间具有可比性。表6两组患者有生育史情况比较（%）生育史2组别例数P有无实验组3128（90.3%）3（9.7%）0.002实验组对照组3026（86.7%）4（13.3%）对照组二、治疗前主要症状评分比较如表7所示，将主要症状评分表按照肿块疼痛程度、质地、大小、范围及总积分的评分结果进行两组间Mann-WhitneyU检验，各项P值提示，治疗前两组在主要症状评分比较上，差异无统计学意义（P值均大于0.05）。表7两组治疗前主要症状评分比较M(IQR)组别例数疼痛肿块质地肿块大小肿块范围总积分实验组3124(12,30)6(6,9)6(6,6)3(3,6)39(27,48)对照组3024(12,30)6(6,9)6(3,6)3(3,6)39(30,48)z0.1430.1771.2850.6540.290P0.8860.8590.1990.5130.771三、治疗前伴随症状评分比较如表8所示，将伴随症状评分表按照各个症状及症状总积分评分进行两组间Mann-WhitneyU检验，所得各项P值提示，治疗前两组在伴随症状评分比较上，差异无统计学意义（P值均大于0.05）。表8两组患者治疗前各伴随症状积分比较指标实验组对照组zP情绪变化2.03±0.661.97±0.670.3890.697心烦口苦0.55±0.620.67±0.660.7070.479两胁胀满0.97±0.600.90±0.550.4440.657腰酸腰痛0.94±0.360.90±0.480.3670.714月经异常0.55±0.570.57±0.630.0160.987总积分5.03±1.355.00±1.390.1260.900四、治疗前SAS量表相关比较如表9所示，分别进行两组间SAS总分、精神性分数及躯体性分数统计学差异比较，组间SAS总分比较采用独立样本t检验，余各项组间对比采用Mann-WhitneyU17 广州中医药大学2018届硕士学位论文检验，所得各项P值提示，治疗前两组在SAS评分比较上，差异无统计学意义（P值均大于0.05）。表9两组患者治疗前SAS评分比较指标实验组对照组t/zPSAS总分53.1±3.2953.3±3.370.2380.813*精神性25.81±2.6926±2.050.3360.737躯体性26.9±1.9726.8±2.50.2280.820注：*表示组间比较采用独立样本t检验，其余比较采用Mann-WhitneyU检验；五、治疗前血清E2、P含量比较如表10所示，分别进行两组间治疗前血清雌二醇、孕酮值的比较，应用Mann-WhitneyU检验进行组间雌二醇值比较，z值为0.822，P值为0.411（P＞0.05）；应用独立样本t检验进行组间孕酮值比较，t值为0.573，P值为0.569（P＞0.05）。提示在血清雌二醇及孕酮含量比较上，治疗前两组差异无统计学意义。表10两组患者治疗前血清性激素E2、P含量比较指标实验组对照组z/tPE2（雌二醇）514.07±85.85517.30±56.730.8220.411P（孕酮）30.26±7.2331.32±7.270.5730.569注：雌二醇组间比较采用Mann-WhitneyU检验；孕酮比较采用独立样本t检验。第四节数据结果分析一、治疗前后主要症状改善积分变化情况（一）两组组内治疗前后主要症状评分比较采用Willcoxon符号秩检验分别进行两组组内治疗前后主要症状改善积分情况数据比较，根据所得P值，提示实验组及对照组在疼痛、肿块质地、肿块大小及主要症状总积分改善情况上，差异均具有统计学意义，P值均小于0.05，而在肿块范围积分改善情况上，两组治疗前后差异均无统计学意义。即实验组及对照组在疼痛、肿块质地、肿块大小及主要症状总积分的改善上均具有显著性。（详见表11）表11两组组内治疗前后主要症状评分比较M(IQR)分组指标治疗前治疗后zP实验组疼痛24(12,30)6(6,12)4.745<0.001（n=31）肿块质地6(6,9)3(3,3)4.315<0.001肿块大小6(6,6)6(3,6)2.8870.004肿块范围3(3,6)3(3,6)1.7320.083总积分39(27,48)21(18,27)4.870<0.001对照组疼痛24(12,30)12(6,12)4.786<0.001(n=30)肿块质地6(6,9)4.5(3,6)3.494<0.00118 头针结合电针治疗肝郁痰凝型乳腺增生病的临床研究肿块大小6(3,6)6(3,6)2.8870.004肿块范围3(3,6)3(3,6)1.8600.076总积分39(30,48)24(18,30)4.800<0.001（二）两组间治疗后主要症状评分及差值比较采用Mann-WhitneyU检验进行两组间治疗后主要症状改善积分情况及差值比较，根据所得P值，提示两组在疼痛及肿块质地改善上差异具有统计学意义（P＞0.05），在其余各项上无统计学意义。即治疗组在改善乳房疼痛、肿块质地方面优于对照组，而在肿块大小、范围、主要症状总积分上无明显优势。（详见表12、表13）表12两组间治疗后主要症状评分比较M(IQR)组别例数疼痛肿块质地肿块大小肿块范围总积分实验组316(6,12)3(3,3)6(3,6)3(3,6)21(18,27)对照组3012(6,12)4.5(3,6)6(3,6)3(3,3)24(18,30)z2.4612.2621.3371.0321.824P0.0140.0240.1810.3020.068表13两组间主要症状评分治疗前后差值比较M(IQR)组别例数疼痛肿块质地肿块大小肿块范围总积分实验组3112(6,18)3(0,3)0(0,3)0(0,0)15(9,24)对照组306(6,12)0(0,3)0(0,3)0(0,0)12(9,15)z2.6642.5400.0820.4111.247P0.0080.0110.9350.6810.212（三）两组治疗效果比较经过三个月经周期的治疗，分别统计两组主要症状改善情况。结果发现，实验组治愈0例，显效4例，有效21例，无效6例，总有效率为80.6%；对照组治愈０例，显效2例，有效17例，无效11例，总有效率为63.3%。通过Mann-WhitneyU检验示z值为1.572，P值为0.116（＞0.05），提示两组治疗效果无明显差异。（详见表14）表14两组治疗效果比较组别例数治愈显效有效无效总有效率zP实验组310421680.6%1.5720.116对照组3002171163.3%二、治疗前后伴随症状积分比较情况（一）两组组内治疗前后各伴随症状积分变化情况比较采用Willcoxon符号秩检验分别进行两组组内治疗前后伴随症状改善积分情况数19 广州中医药大学2018届硕士学位论文据比较，根据所得P值，提示实验组在情绪变化、心烦口苦、两胁胀满、月经异常及总积分上差异具有统计学意义，P值均小于0.05,说明实验组除腰酸腰痛外，余各项均有明显改善；对照组在情绪变化、心烦口苦、月经异常及总积分上差异具有统计学意义，P值均小于0.05,说明对照组除两胁胀满及腰酸腰痛症状外，余各项均有明显改善。（详见表15）表15两组组内治疗前后各伴随症状积分变化情况比较分组指标治疗前治疗后zP实验组情绪变化2.03±0.660.68±0.545.052<0.001（n=31）心烦口苦0.55±0.620.23±0.432.640<0.001两胁胀满0.97±0.600.35±0.494.359<0.001腰酸腰痛0.94±0.360.97±0.310.5770.564月经异常0.55±0.570.1±0.33.742<0.001总积分5.03±1.352.32±0.944.901<0.001对照组情绪变化1.97±0.671.63±0.762.8870.004（n=30）心烦口苦0.67±0.660.33±0.482.8870.004两胁胀满0.90±0.550.77±0.501.6330.102腰酸腰痛0.90±0.480.93±0.450.5770.564月经异常0.57±0.630.4±0.52.2360.025总积分5±1.394.07±1.393.636<0.001（二）两组治疗后各伴随症状积分变化情况及差值比较采用Mann-WhitneyU检验进行两组治疗后伴随症状改善积分情况及差值数据比较，根据所得P值，提示两组在改善心烦口苦、腰酸腰痛两症状上面差异无统计学意义，其余指标治疗后比较差异均具有统计学意义，即在情绪变化、两胁胀满、月经异常及总积分改善情况上，实验组要优于对照组。（详见表16、表17）表16两组患者治疗后各伴随症状积分比较指标实验组对照组zP情绪变化0.68±0.541.63±0.764.762<0.001心烦口苦0.23±0.430.33±0.480.9290.353两胁胀满0.35±0.490.77±0.503.0050.003腰酸腰痛0.97±0.310.93±0.450.3750.708月经异常0.1±0.30.4±0.52.7270.006总积分2.32±0.944.07±1.394.894<0.00120 头针结合电针治疗肝郁痰凝型乳腺增生病的临床研究表17两组患者各伴随症状积分治疗前后差值比较指标实验组对照组zP情绪变化1.35±0.490.40±0.505.482<0.001心烦口苦0.32±0.600.33±0.550.2670.789两胁胀满0.61±0.500.20±0.413.2510.001腰酸腰痛0.10±0.300.10±0.310.0420.967月经异常0.45±0.510.17±0.382.3830.017总积分2.71±1.131.07±0.944.950<0.001三、治疗前后SAS评分改变情况（一）两组组内治疗前后SAS评分变化情况比较采用Willcoxon符号秩检验分别进行两组组内治疗前后SAS积分情况比较，根据所得P值，提示两组在SAS总分、精神性及躯体性两个维度上均有改善，差异具有统计学意义，P值均小于0.05。（详见表18）表18两组组内治疗前后SAS评分变化情况比较分组指标治疗前治疗后zP实验组SAS总分53.10±3.2928.29±1.744.867<0.001（n=31）精神性25.81±2.6912.39±1.24.867<0.001躯体性26.90±1.9715.68±0.794.887<0.001对照组SAS总分53.30±3.3730.47±1.724.790<0.001（n=30）精神性26.00±2.0514.37±1.654.806<0.001躯体性26.80±2.5015.87±0.784.792<0.001（二）两组治疗后SAS评分变化情况及差值比较采用Mann-WhitneyU检验进行治疗后两组间SAS积分变化情况及差值比较，根据所得P值，提示实验组在SAS总分、精神维度改善上优于对照组，差异具有统计学意义，P值均小于0.05；而在躯体维度上，两组改善情况无明显差异。（详见表19、表20）表19两组患者治疗后SAS评分比较指标实验组对照组zPSAS总分28.29±1.7430.47±1.724.327<0.001精神性12.39±1.214.37±1.654.441<0.001躯体性15.68±0.7915.87±0.781.0920.27521 广州中医药大学2018届硕士学位论文表20两组患者SAS评分治疗前后差值比较指标实验组对照组zPSAS总分24.81±4.0122.83±3.32.3120.021精神性13.42±3.2111.63±1.42.3610.018躯体性11.23±2.0610.93±2.640.6880.492四、治疗前后血清雌二醇（E2）及孕酮（P）改变情况（一）两组组内治疗前后血清雌二醇及孕酮变化情况比较采用Willcoxon符号秩检验进行两组组内治疗前后血清雌二醇变化情况比较，采用配对t检验进行两组组内治疗前后血清孕酮变化情况比较，根据所得P值提示，经过三个月经周期的治疗，实验组及对照组在降低血清雌二醇、升高血清孕酮方面上均取得明显疗效，差异具有统计学意义。（详见表21）表21两组组内治疗前后血清雌二醇及孕酮变化情况比较分组指标治疗前治疗后z/tP实验组E2（雌二醇）514.07±85.85385.30±95.014.86<0.001P（孕酮）30.26±7.2341.14±8.6512.222<0.001对照组E2（雌二醇）517.30±56.73373.84±62.744.782<0.001P（孕酮）31.32±7.2741.44±8.7210.391<0.001注：组内雌二醇比较采用Willcoxon符号秩检验；孕酮比较采用配对t检验。（二）两组间治疗后血清E2、P含量变化情况及差值比较治疗结束后，两组间血清雌二醇经Mann-WhitneyU检验，血清孕酮经独立样本t检验，根据所得P值提示两组在改善血清雌二醇及孕酮含量上疗效相同，组间差异无统计学意义。（详见表22、表23）表22两组间治疗后血清雌二醇及孕酮变化情况比较指标实验组对照组z/tPE2（雌二醇）385.30±95.01373.84±62.740.3030.762P（孕酮）41.14±8.6541.44±8.720.1370.892注：组间雌二醇比较采用Mann-WhitneyU检验；孕酮比较采用独立样本t检验。表23两组间患者血清雌二醇及孕酮治疗前后差值比较指标实验组对照组z/tPE2（雌二醇）128.76±37.89143.46±39.211.3990.162P（孕酮）10.88±4.9610.24±5.100.4620.644注：组间雌二醇比较采用Mann-WhitneyU检验；孕酮比较采用独立样本t检验。22 头针结合电针治疗肝郁痰凝型乳腺增生病的临床研究第三章讨论第一节理论依据及机理探微一、理论依据（一）现代理论依据乳腺增生发展形成的因素不一，其可由化学因素等单一因素引起，亦可由多种因素综合作用后通过各种生长因子、细胞周期因子表达异常形成。现代大多数学者认为其直接原因与雌激素、孕激素水平失衡有关。雌激素与孕激素属于亲脂性物质，相对分子质量较小，可通过血液循环运送至靶器官（如子宫、阴道、乳腺），并能顺利通过细胞膜进入细胞质内，从而调控细胞代谢及机体的生长发育。如果女性黄体期反复出现孕激素分泌的相对或绝对不足、雌二醇的相对或绝对过高，则可过度刺激乳腺组织，削弱孕激素对乳腺组织的保护作用，使乳腺导管系统过度增生、血管间质充分生[62]长，出现复旧不全。且由于乳腺组织对激素敏感性的差异，乳腺增生结节的状态和[63]疼痛程度也各有不同。（二）传统理论依据乳腺增生，传统医学称之为“乳癖”，临床上以肝郁痰凝证型多见，疼痛多呈胀痛或刺痛，情绪易于波动，并多伴口苦等症状。足厥阴经布胸胁、绕乳头而行，阳明经贯穿乳中，乳头属肝，乳房属胃，肝胃相邻。肝主藏血，总司疏泄，喜升发条达而恶烦躁抑郁，妇人情绪欠佳，必致肝气不舒，诱发胁肋胀满，郁结于内，上蒸于口发为口苦；气滞血凝，结为癖块；又肝属木，脾属土，肝气过盛，则乘脾土，致脾失健运、生化失常，津液内聚生痰，发为乳癖。痰、瘀之邪留滞经络，气血运行失常，则可见腰酸腰痛、月经异常。二、选穴依据本临床研究实验组根据导师经验，创新性选用头针结合电针方法治疗肝郁痰凝型乳腺增生病，取额旁三线、肩井、期门、膻中、足三里、三阴交、内关、太冲、阴陵泉，共奏疏肝理气、化痰散结之效。（一）常规穴位择取依据肩井，位处足少阳胆经，为胆经、三焦经、胃经与阳维脉交会穴。《灵枢·经脉》曾记载，胆经其支“以下胸中，贯膈，络肝，属胆，循胁里”，其直者“从缺盆下腋，循胸，过季胁”。经络所过，主治所及，且本穴为临床治疗乳腺增生经验效穴，既可疏肝利胆，又可活血通乳。期门，位处足厥阴肝经，为肝之募穴，足厥阴、足太阴与阴维脉交会穴。在《伤寒杂病论》中，张仲景曾多次运用期门穴治疗太阳少阳合病、肝气横逆乘脾土、肝气横逆侮肺等证，认为此穴是疏肝利胆的首选穴位。期门合太冲共奏疏肝理气、化滞散结之效。膻中，位处任脉，为八会穴之气会、心包之募穴；《针灸大成》曰“足太阴、少23 广州中医药大学2018届硕士学位论文阴、手太阳、少阳、任脉之会”。本穴既可调节全身气机，宣发正气、宽胸理气，又可通调脏腑、行气止痛。三阴交位处足太阴脾经，为脾、肾、肝三阴经交会穴。脾之大络，出渊腋下三寸，布胸胁；足少阴经其支者，从肺出，络心，注胸中；厥阴肝经挟胃，属肝，络胆，上贯隔，布胁肋。选此穴位不仅可调理足三阴经之气血，同时因脾胃两经表里关系，尚[64]可条达脾胃气机。除此之外，根据文献报道，针刺膻中、三阴交穴可有效降低外源性E2所导致的血清高雌激素状态，抑制雌激素受体表达，从而降低雌激素对乳腺的促增生作用。足三里位处足阳明胃经，为该经合穴。《难经·六十八难》曰“合主逆气而泄”；又足阳明胃经贯乳中，结合五腧穴经穴特点，针刺足三里可以调理气血、化痰通络。内关位处手厥阴心经，为络穴、八脉交会穴之一、通阴维脉。手厥阴心包经与阴维脉相交于胃、心、胸部，内关主治胸闷，与足三里合用可化痰通络止痛。太冲位处足厥阴肝经，为本经输穴、原穴。《灵枢·顺气一日分为四时》云“病时间时甚者取之输”、《难经·六十八难》云“俞主体重节痛”，又针刺原穴可使三焦原气通达，故选此穴位不仅可调理久病气机、维护正气、抗御病邪，还可缓解疼痛。阴陵泉位处足太阴脾经，为本经合穴。合穴为本经气血汇合之地，气血丰富，可健脾理气、清热祛湿。（二）头线择取依据本实验所择额旁三线位处额部，居于本神穴与头维穴之间，直对目外眦，隶属足少阳及足阳明经，主治胞宫等下焦病症。从经络角度上看，人体经络内属脏腑、外达肢节、总遍全身，脏腑的气血津液发生变化时，可在相应经络上有所体现；同样通过刺激相关经络，也会间接改善脏腑气机等变化。乳房属胃，胃司受纳、脾司运化，两者共为气血生化之源，胃气强则五脏俱盛、各司其职。《类经·藏象类》曰：“足少阳为半表半里之经…通达阴阳，而十一脏皆取乎此也”，胆为肝之府，肝胆经络互为表里，间有络属。肝为将军，胆为中正，一主谋虑、一主决断，两者共同行事；当胆气虚弱时，虽有谋略但不能成事，多致多思多虑，伤及脾脏，从而影响水液运化，聚而生痰。胆经上肝贯心、气通于心，脑为元神之府，心藏神，胆主决断，胆与心、脑相辅相成，三者共同控制神志活动。而从气街角度上看，头部为四气街之一，气街为经脉之气汇聚及流通的共同通道，《灵枢·卫气》云：“气在头者，止之于脑”，故通过针刺刺激头部，可调节气机，改善情志，加强肢体上下联络，贯通全身气血。除此之外，有实验表明，针刺头部穴位尚可调控血流量、增加大脑皮质兴奋性及皮层功能区[65-66]之间的协调性。三、电针择选依据电针是普通针刺同电疗结合的一种新兴针刺方法，采用交流脉冲电形式，可调节固定波形、强度、频率及针刺时间等，目前被广泛应用于临床及科研，具备高安全性、24 头针结合电针治疗肝郁痰凝型乳腺增生病的临床研究[67]稳定性、方便易行等优点。有大量研究证明，电针疗法可起到镇痛、加强局部刺激作用，且与单纯针刺、中药外敷等方法相较，其疗效更为显著，可有效改善乳腺结构[68]形态，维稳相关性激素水平。更有研究证实，疏密波可避免耐受性，促进血液运行、增强代谢、消除炎症，减轻组织水肿，有利于复旧乳腺组织。第二节临床疗效分析本次临床研究最终实验组纳入31人，对照组纳入30人。治疗前就两组病例年龄、病程、乳腺癌家族史、生育史、哺乳史等进行基线情况对比，经相应统计检验后表明两组在上述方面上无统计学意义(P＞0.05)，即无明显差异；同时在主要症状、伴随症状、SAS量表、血清雌二醇及孕酮比较上，也未见差异性统计学意义（P＞0.05），即两组治疗前基本情况一致，具有可比性。该实验研究历时三个月经周期，研究结束后，实验组治愈0例、显效4例、有效21例、无效6例，总有效率80.6%；对照组治愈0例、显效2例、有效17例、无效11例，总有效率63.3%。经统计学比较，两组有效率不存在统计学差异（P＞0.05），即实验组和对照组疗效相当。但由于该疗效评估标准仅涉及主要症状（仅包含疼痛程度、肿块大小、肿块范围、肿块质地四个指征）治疗前、后评分，未涵盖与肝郁痰凝型乳腺增生密切相关的其余临床症状，如情绪变化等，遂该阴性结果不能表明，与单纯电针疗法相较，在治疗肝郁痰凝型乳腺增生病上，头针结合电针疗法无明显优势。具体各项观察指标结果分析如下：主要症状方面，如表11至表13所示，两组在乳房疼痛、肿块质地、肿块大小及主要症状总积分上均有明显改善，尤其在改善乳房疼痛程度及肿块质地方面，实验组明显优于对照组。其原因考虑是头针选线额旁三线隶属胆经、胃经，而胆经与肝经相表里，胃经与脾经相表里，通过刺激，可调节相关脏腑功能，增加活血、化痰、散结功效；同时，头部刺激尚可增加大脑皮质兴奋性及皮层功能区之间的协调性，从而起到缓解疼痛的作用。但不能排除，两组在乳房疼痛改善程度及肿块质地方面的差异是由于乳腺组织对激素敏感性差异所致。伴随症状方面，如表15至表17所示，两组在情绪变化、心烦口苦、月经异常及总积分上均有明显改善，除此之外，实验组尚可有效缓解两胁胀满症状，并在情绪变化、两胁胀满、月经异常及总积分改善情况上优于对照组。其原因考虑是实验组通过头线及常规穴位的联合刺激，联络肢体上下，贯通全身气血，从而加强疏肝理气、益气活血之效。焦虑自评方面，如表18至表20所示，两组在SAS总分、精神性维度及躯体性维度上均有明显改善，其中在总分及精神性维度改善情况上，实验组优于对照组。其原因考虑是头为四气街之一，通过头针刺激，可更有效地改善气机运行，加强疏肝理气之效，从而改善焦虑情绪；也有大量研究表明，通过刺激头部可改善患者睡眠、情绪25 广州中医药大学2018届硕士学位论文等状态。激素水平方面，如表21至23所示，两组均能降低血清雌二醇水平，升高血清孕酮水平，且两组改善情况相当。其原因考虑是以上各穴配伍及方法应用，不仅可疏肝理气、化痰通络，还有可能通过刺激三阴交、膻中、额旁三线来调理肾气-天癸-冲任-胞宫-乳房性生殖轴，从而调节激素水平；但由于实验观察周期较短，且不可控因素较多，故在雌二醇及孕酮水平指标比较上，头针结合疗法未见优势。综上所述，与单纯运用电针疗法相比，头针结合治疗肝郁痰凝型乳腺增生病在乳房疼痛程度及肿块质地改善上具有明显优势。除此之外，该种方法尚能有效缓解两胁胀满症状、调节月经及情绪，甚至可调控血清雌孕激素水平。第三节不足及展望因研究时间、经费、病源等条件限制，本临床研究存在以下几点不足：第一，本临床研究入组对象主要来自广东省第二中医院乳腺科及广东省第一附属医院针灸科门诊，纳入的临床样本量偏少，未能进行多地区、多中心、大样本的调研，不可避免的会影响研究结果的可靠性及精准性。第二，本临床研究仅针对肝郁痰凝型乳腺增生病，未对其余证型乳腺增生进行相关指标研究；且未能将纳入本次研究的病例按轻重程度进一步细致划分、独立统计出该研究方法分别对不同程度的乳腺增生病的影响。第三，在观察指标和时间方面，因经费限制未能纳入可信的影像学指标，及相关性激素（如黄体生成素、卵泡刺激素等）的进一步测量。在今后的临床研究中，应完善相关疗效评价指标，并制定可行的随访方案，动态观察患者相关临床症状及血清内分泌水平变化。26 头针结合电针治疗肝郁痰凝型乳腺增生病的临床研究结语乳腺增生病，传统医学命名为“乳癖”，又称“奶栗”、“乳中结核”。是以乳房肿块及疼痛为主要特点的，与月经周期、情绪变化密切相关的非恶性增生性疾患。大部分患者长期反复发作，严重影响生活质量。且若该病乳腺组织増生的趋势控制不佳，则有可能发展为不典型增生，甚至癌变。本研究总结了乳腺增生病的国内外共识及头针记载、针灸治疗乳癖的相关文献，采用前瞻性研究方法发现头针结合电针法对受试者疼痛症状、肿块质地、月经情况及情绪等方面有较好的改善，同时可影响雌二醇及孕酮在血液中的含量分布。然而由于时间及经费等因素，本试验存在病源局限、样本量小、观察时间及指标不充分等不足之处。故该研究结果的科学严谨性及临床价值尚需进一步证明。日后若有条件，应在该实验基础上进一步增加样本量、观察指标等项目，并行实验相关机理性研究，以便获取更多行之有效的治疗方法。另一方面，头针作为新兴的针刺选择，目前在乳腺增生治疗领域尚未得到广泛发展，临床上多用其治疗中风及小儿脑瘫等疾病，期望在今后的实践研究中进一步深入探究头针在乳癖治疗上的应用，继续寻找有效的头皮针治疗线去丰富临床应用。27 广州中医药大学2018届硕士学位论文参考文献[1]TavassoliFA,DevileeP.WHOpathologyandgenetics.Tumorsofbreastandfemaleorgan[M].Lyon:IRRCPress,2003.60-88.[2]DupontWD,PageDL.Riskfactorsforbreastcancerinwomenwithproli-ferativebreastdisease[J].NEnglJMed,1985,312(3):146-151.[3]CarterCL,CorleDK,MicozziMS,etal.Aprospectivestudyofthedevelop-mentofbreastcancerin16,692womenwithbenignbreastdisease[J].AmJEpidemiol,1988,128(3):467-477.[4]LondonSJ,ConnollyJL,SchnittSJ,etal.Aprospectivestudyofbenignbreastdiseaseandtheriskofbreastcancer[J].JAMA,1992,267(7):941-944.[5]WangJ,CostantinoJP,Tan-ChiuE,etal.Lower-categorybenignbreastdiseaseandtheriskofinvasivebreastcancer[J].JNatlCancerInst,2004,96(8):616-620.[6]MclarenBK,SchuylerPA,SandersME,etal.Excellentsuivival,cancertype,andNottinghamgradeafteratypicallobularhyperplasiaoninitialbreastbiopsy[J].Cancer,2006,107(6):1227-1233.[7]HartmannLC,SellersTA,FrostMH,etal.Benignbreastdiseaseandtheriskofbreastcancer[J].NEnglJMed,2005,353(3):229-237.[8]WorshamMJ,AbramsJ,RajuU,etal.Breastcancerincidenceinacohortofwomenwithbenignbreastdiseasefromamultiethnic,primaryhealthcarepopulation[J].BreastJ,2007,13(2):115-121.[9]RussoJ，RussoIH.Theroleofastrogenintheinitiationofbreastcancer[J].JSteroidBiochemMolBiol,2006,102(1-5):89-96.[10]ConnerP.Breastresponsetomenopausalhormonetherapyaspectisonproliferat-ion,apoptosisandmammographicdensity[J].AnnMed,2007,39(1):28-41.[11]马海涛，吴峰.王万林教授乳腺增生病诊治经验初探[J].中国中医药现代远程教育，2015，13（17）：32-33.[12]宋爱莉.从痰瘀互结论治乳腺增生病经验[J].山东中医药大学学报，2012,36（3）：213-214.[13]阀华发.陆德铭教授治疗乳腺增生病经验简介[J].新中医，1994（11）：7-8.[14]唐汉钧.乳腺增生病辨证论治述要[J].上海中医药杂志,2007,06:49-51.[15]郭文芳，裴晓华.裴晓华教授治疗乳癖七法探微[J].新中医，2012,44（10）：155-156.[16]顾伯华.实用中医外科学[M].上海：上海科学技术出版社，1985：143-145.[17]林毅.外科专病中医临床诊治[M].北京：人民卫生出版社.2000年第1版：10.[18]周锴，辛红.陆德铭教授治疗乳腺增生经验拾萃[J].山西中医.2004,（2）：9-10.[19]陆德铭.实用中医外科学[M].2版.上海：上海科学技术出版社，2010：163-167.[20]虞抟.医学正传[M].北京：人民卫生出版社，1965：310.[21]张民庆，王兴华，刘华东.张璐医学全书[M].北京：中国中医药出版社，1999：350-351.[22]王洪绪.外科症治全生集[M].北京：中国中医药出版社，1996：100.[23]清·吴谦.医宗金鉴[M].北京：人民卫生出版社，1982：230.[24]国家中医药管理局中医诊断疗效标准[S].南京：南京大学出版社,2001：131－132．28 头针结合电针治疗肝郁痰凝型乳腺增生病的临床研究[25]郭琪,裴晓华,郭宇飞.运用临床流行病学调查验证《中医乳癖诊疗指南》[C]//第十二次全国中医、中西医结合乳房病学术会议.2011.[26]李斌,廖秋月,王兆芬,等.中国女性乳腺增生危险因素Meta分析[J].中国健康教育,2016,32(5):443-446.[27]林毅，唐汉钧.现代中医乳房病学[M].北京：人民卫生出版社，2003:101-120.[28]刘玉斌，李德辉，廖锐.肝郁型乳腺增生病发生与雌激素灭活的关系[J].中国老年学杂志，2012.11,32:5076-5078.[29]楼丽华，边林莉，沃兴德.乳腺增生病辨证分型与性激素、钼靶X线指标的相关性[J].中医杂志，2008,49（9）：800-802.[30]李祥，冯程，郭涛，等.肋间神经切断对大鼠乳腺增生的影响[J].重庆医科大学学报,2013,11:1335-1340.[31]NielsenA,KnoblauchNT.DobosGJ,etallTheeffectofGuaShatreatmento-nthemicrocirculationofsurfacetissue:apilotstudyinhealthySubjects.Explore(NY),2007,3(5):456-466.[32]MusialF.MichalsenA,DobosG.Functionalchronicpainsyndromesandnaturepat-hictreatments:neurobiologicalfoundations.Forsch-Komplementmed[J],2008,15(2):97-103.[33]蒋时红，刘旺根，杨丽萍，等.桂枝茯苓胶囊对大鼠乳腺增生病治疗作用的实验研究[J].中成药,2004,12:62-64.[34]胡永升.现代乳腺影像诊断学[M].科学出版社,2001.[35]高浩荣.三苯氧胺的药理和临床[J].新药与临床，1985，4（3）：148-150.[36]刘朋，王芙荣，纪立伟，等.212例他莫昔芬不良反应回顾性分析[J].中国药物应用与监测,2011,8(06):366-368.[37]VanCalsterB，VanGinderachterJ，VlasselaerJ，etal.Uterineandqualityoflifechangesinpostmenopausalwomenwithanasymptomatictamoxifen-thickenedendometriumrandomizedtocontinuationoftamoxifenorswitchingtoanastrozole.Menopause[J],2011,18(2)：224-229.[38]AshrafM，BiswasJ，MajumdarS，etal.TamoxifenuseinIndianwomen-adverseeffectsrevisited.AsianPacJCancerPrev[J],2009,10(4):609-612.[39]RamachandranR,KakarS.Histologicalpatternsindrug-inducedliverdiseas-e.JClinPathol[J],2009,62(6):481-492.[40]RitterC,RennerAB,WachtlinJ,etal.Tamoxifenretinopathy:acaseseriesofclinicalandfunctionaldata.Ophthalmologe[J],2008,105(6):544-549.[41]KamalKataria,AnitaDhar,etal.ASystematicReviewofCurrentUnderstandingandManagementofMastalgia.IndianJSurg[J].2014Jun：76（3）：217-222.[42]楼辰军，冯桂玲.维生素与人体健康[J].公共卫生与预防医学,2007(01):50-51.[43]孙家明，乔群，张海林，等.女性乳房深部神经的走行分布及其临床意义[J].中国临床解剖学杂志,2004(03):227-229.[44]李祥.肋间神经切断对大鼠乳腺增生影响的研究[D].南华大学,2012.[45]王成云,王峰.乳腺病行乳腺神经血管离断术疗效分析[J].中国实用神经疾病杂志,2014,17(03):37-39.29 广州中医药大学2018届硕士学位论文[46]姜鹏博.头皮针刺配合体针治疗肝郁化火型慢性失眠症的临床研究[D].黑龙江中医药大学,2014.[47]黄俏敏,陈力超,唐敏.头皮针治疗中风后尿失禁30例疗效观察[J].浙江中医杂志,2015,50(4):287-287.[48]汤加利，吴晓兰,朱政铭,等.头皮针抽提法治疗焦虑性失眠症患者50例临床观察[J].浙江中医杂志,2016,51(9):668-669.[49]杨继若,许会英,白晶梅,等.头针体针并用治疗围绝经期失眠症81例[J].西部中医药,2017,30(2):4-6.[50]鞠大宏，郭诚杰，董笃一，等.针刺对E2所致大白鼠乳腺增生模型细胞免疫的影响[J].陕西中医学院学报,1992,02:39-42.[51]陈荷光,周蕾.穴位埋线对乳腺增生病雌二醇和孕酮的影响[J].浙江中医杂志,2011,06:406-407.[52]郑芙蓉.电磁疗配合针刺治疗乳腺增生病的临床研究[D].广州中医药大学,2007.[53]张建华.穴位埋线对乳腺增生大鼠模型血清E2、LH水平及乳腺Bcl-2表达的影响[D].大连医科大学,2012.[54]李庆,叶东明.针刺治疗乳腺增生502例[J].中国针灸,2006,26(7):534-534.[55]刘俊宏.针灸短刺法治疗乳腺增生的临床分析[J].内蒙古中医药,2014,33(20):67-68.[56]王楼珍.火针加体针治疗乳腺增生78例[J].中国民间疗法,2013,21(3):13-14.[57]李琳，穆艳云.隔木香饼灸法治疗乳腺增生病的临床疗效观察[J]．针灸临床杂志，2006，06：35－37．[58]杨海泉.隔姜灸治疗乳腺增生病63例疗效观察[J].中国民族民间医药,2009,18(06):71.[59]李润霞.夹脊穴埋线治疗乳腺增生病78例[J].上海针灸杂志,2014,05:464-465.[60]苏霞辉.蜂针疗法治疗肝郁气滞型乳腺增生病的临床疗效观察[D].广州中医药大学,2010.[61]宫润莲.耳穴贴压治疗妇女乳腺增生126例[J].中国社区医师(医学专业),2010,12(30):131.[62]邓文慧,陆旭,吴宜勇,李燕春,杨丽.苯甲酸雌二醇对植入裸鼠体内的人正常乳腺组织的影响[J].中国医学科学院学报,2003(01):70-73.[63]吴在德等.外科学（第五版）北京：人民卫生出版社，2001：355.[64]龚东方.针刺对实验性乳腺增生模型大鼠干预作用的研究[D].广州中医药大学,2006.[65]王玉龙.康复功能评定学[M].北京：人民卫生出版社，2008：506-513.[66]唐强,冯军,张春英,等.头穴透针不同捻转持续时间治疗急性脑梗塞60例体感诱发电位研究[J].中国针灸,1996(4):1-4.[67]贾晓杰,魏巍,滕秀飞,等.电针疗法在临床中的应用进展[J].中华中医药学刊,2016(6):1404-1407.[68]梁繁荣.针灸学[M].上海:上海科学技术出版社,2006:166-167.30 头针结合电针治疗肝郁痰凝型乳腺增生病的临床研究附录附录1知情同意书我已知晓本项目为关于头针结合电针治疗肝郁痰凝型乳腺增生病的临床研究，研究者己对本试验的目的、性质、具体操作方法及可能发生的不良反应向我进行详细说明，并对该试验相关的问题予以解答。本人己充分地知情、了解作为本试验受试者的所有内容，以及参加此临床试验将带来的利弊，现自愿参加本次临床试验。我己知情理解以下内容：（1）此临床实验主要研究目的是观察头针结合电针疗法对肝郁痰凝型乳腺増生病的临床效应，治疗前后分别观察肿块大小、质地、范围、疼痛程度、相关伴随症状及性激素水平等。（2）本人自愿作为受试者参加本次研究，并将按试验相关要求接受治疗，与研究人员充分沟通，配合本研究中的诊疗操作，向本次研究的工作人员提供客观、真实、详细地的健康状况及相关疾病情况信息。（3）本人己知晓此临床观察结果应用范围仅限于本次科研项目，我在本次研究中所涉及的个人信息均将被严格保密。（4）本人对于此次研究的意义、目的和具体研究方法己经了解。研究者己告知我相关针刺治疗的功能和可能出现的不良反应（如出血、皮下血肿、皮肤过敏等）；若出现不良反应，研究者会及时给予妥善处理。（5）本人参加本临床观察完全是自愿行为，我可以拒绝参加，或在临床试验中随时有权决定退出本次研究，并且不会遭到歧视、报复等行为，我的合法权益亦不会因此受到影响。受试者姓名(签名):日期：受试者电话：见证人姓名(签名):日期：研究者姓名(签名):日期：研究者联系地址:研究者电话:31 广州中医药大学2018届硕士学位论文附录2主要症状评分表初诊时间：姓名：年龄：电话：地址：主诉：生育史：哺乳史：乳腺癌家族史：末次月经：治疗方法：1.头针+电针2.电针1组取穴：额旁三线、肩井、期门、膻中、足三里、三阴交、阴陵泉、内关、太冲2组取穴：肩井、期门、膻中、足三里、三阴交、阴陵泉、内关、太冲症状观察：治疗前治疗后乳1.无触压痛、无自发疼痛6分房2.触压痛、无自发疼痛12分疼3.自发痛、以经前为主，呈阵发性18分痛4.持续性自发痛，不影响生活24分5.持续性自发痛，可放射至腋下、肩背部，影响生活30分肿1.质软如正常腺体3分块2.质韧如鼻尖6分硬3.质硬如额9分度肿1.肿块分布范围达1-2个乳房象限3分块2.肿块分布范围达3-4个乳房象限6分范3.肿块分布范围达5-6个乳房象限9分围4.肿块分布范围达7-8个乳房象限12分肿1.肿块最大直径≤2cm3分块2.肿块最大直径2.1-5cm6大分小3.肿块最大直径＞5cm9分总分：32 头针结合电针治疗肝郁痰凝型乳腺增生病的临床研究附录3伴随症状评分表症状观察：治疗前治疗后情1.无明显表现0分绪2.偶尔难以控制情绪1分变3.经常难以控制情绪2分化4.总是难以控制情绪3分心1.无明显表现0分烦2.偶尔出现心烦或口苦1分口3.经常心烦或口苦，影响生活2分苦4.持续性心烦或口苦，不能忍受3分两1.无明显表现0分胁2.隐隐出现，不影响生活1分胀3.经常出现，影响生活2分满4.持续性出现，不能忍受3分腰1.无明显表现0分酸2.隐隐出现，不影响生活1分腰3.经常出现，影响生活2分痛4.持续性出现，不能忍受3分月1.正常0分经2.偶尔出现经期提前、推后，或伴痛经等情况1分异3.经常出现影响生活2分常4.持续性出现3分总分：33 广州中医药大学2018届硕士学位论文附录4焦虑自评量表题目没有有时经常总是1觉得比平时容易紧张和着急12342无缘无故感到害怕12343容易心里烦乱或觉得惊恐12344我可能将要发疯12345觉得一切都好，不会发生不幸43216手脚发抖打颤12347因为头痛、颈痛、背痛而苦恼12348感觉容易衰弱和疲劳12349觉得心平气和，并且容易安静坐着432110觉得心跳的快123411因为一阵阵头晕而苦恼123412有晕倒发作、或觉得要晕倒似的123413呼吸感到很容易432114手脚麻木和刺痛123415因胃痛和消化不良而苦恼123416常常要小便123417我的手常常是干燥温暖的432118我脸红发热123419容易入睡并且一夜睡得很好432120我做噩梦1234附录5黄体期性激素结果治疗前治疗后雌二醇孕酮34 头针结合电针治疗肝郁痰凝型乳腺增生病的临床研究在校期间发表论文情况[1]周天雪,李莉娟,冯恩辉,等.头针配合吞咽言语诊治仪治疗卒中后吞咽障碍的临床观察[J].广州中医药大学学报,2017(6):859-863.35 广州中医药大学2018届硕士学位论文致谢到今年毕业为止，我已在广州度过八个春秋。回想八年前背着大小行囊来到这个炎热而又陌生的城市，内心除了新奇，更多的却是排斥。排斥这里骤变的天气，排斥这里的生活习惯，排斥那绕口的白话。曾经无数次质问自己为何跑到如此遥远的地方上学，不仅要适应南北文化差异，还要忍受思乡之苦。可现在临近毕业，更多的确是不舍。八年的时光，有笑有泪，在这里我结识了一群可爱又可笑的朋友，并且被他们成功带偏。更重要的是，在最后三年，我遇到了人生中“第二个导师”。我的导师是一名和蔼可亲、平淡如水的“老中医”，对待学术认真严谨、对待病患耐心负责，在专研古代经典的同时，又能接受现代新兴观点。“授人以鱼不如授之以渔”，无论是临床实践，还是理论学习，导师都会去积极引发我们独立思考。这匆匆三年，非常感谢导师对我的指点和包容，一日为师终身为父，无论我今后身处何方，都不会忘怀导师的恩情。与此同时，我要感谢那些曾在生活及学习中帮助过我的人，滴水之恩当涌泉相报，是你们让这看似艰辛的八年生活变得没那么张牙舞爪。感谢帮助过我的老师、领导，感谢同门，感谢舍友，感谢带教。最后，致我可亲可爱的大家族，没有你们就没有今天的我，感谢你们全心全意的付出，儿虽尚未成玉，但身后有家，指日可待。36 头针结合电针治疗肝郁痰凝型乳腺增生病的临床研究37
