《温脾益肾解郁方治疗阳虚肝郁型帕金森病伴抑郁的临床疗效观察》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在学术论文-天天文库。
分类号：Ｒ２５５．９学号：１５３０３５Ｚ密级：公幵学位类型：专业学位硕士学位论文／於温脾益肾解郁方治疗阳虚肝郁型帕金森病伴抑郁的临床疗效观察研究生：肖榕导师：吴林教授一所属学院：第临床医学院专业：中医内科学研究方向：中医药防治脑血管病、帕金森病完成日期：２０１８年０５月２０曰中国．南宁 原创性声明本人郑重声明：本人所呈交的学位论文，是在导师的指导下独立进行研宂所取得的成果。学位论文中凡引用他人己经发表或未发表的成果、数据、观点等，均已明确注明出处。除文中已经注明引用的内容外，不包含任何其他个人或集体己经发表或撰写过的科研成果。对本文的研宄成果做出重要贡献的个人和集体，均已在文中以明确方式标明。本声明的法律责任由本人承担。‘ｙ论文作者签名曰期：利复八：ｆ孤关于学位论文使用授权的声明本人完全了解学校有关保留使用学位论文的规定，同意学校保留并向国家有关部门机构送交论文的复印件和电子版，允许论文被查阅和借阅。本人授权学校可以将学位论文的全部或部分内容编入有关数据库进、。行检索，可以采用影印缩印或扫描等复制手段保存、汇编学位论文（保密论文在解密后遵守此规定）砷论文作者签名：导师签名：负恭」，：……—＇°、）日期：抑：曰期 温脾益肾解郁方治疗阳虚肝郁型帕金森病伴抑郁的临床疗效观察中文摘要目的：本研究采用自拟温脾益肾解郁方联合盐酸帕罗西汀治疗阳虚肝郁型帕金森病伴抑郁状态的患者，观察其临床疗效及安全性，探讨本病治疗的新途径。方法：收集符合纳入标准的的阳虚肝郁型帕金森病伴抑郁状态的患者60例，采用随机对照试验方法，将其分为治疗组和对照组，各30例，两组均给予抗帕金森病药物基础治疗，治疗组予温脾益肾解郁方联合盐酸帕罗西汀，对照组予单纯使用盐酸帕罗西汀片，规定疗程为8周，分别于治疗前、治疗第4周、治疗第8周评定西医量化表（UPDRS、HAMD、PDQ-39）的评分变化，及治疗前后HAMD评分减分率及中医证候积分值变化情况，并计算出总有效率，并通过副反应量表记录比较不良反应。运动SPSS20.0统计分析软件进行数据分析，评价其疗效。结果：①治疗8周后，治疗组与对照组UPDRS总分比较差异有统计学意义（P＜0.05），其精神、行为和情感项、日常生活活动项和治疗并发症项评分差异显著（P＜0.05）；②治疗4周和治疗8周，治疗组与对照组HAMD对比差异显著（P＜0.05），且治疗组的有效率显著高于对照组（P＜0.05）；③治疗8周后，两组PDQ-39评分均较前下降，且治疗组评分显著低于对照组（P＜0.05）；④治疗后两组中医证候积分均较治疗前下降（P＜0.05），且治疗组总有效率与对照组相比差异有统计学意义（P＜0.05）；⑤TESS量表评分治疗组与对照组差异有统计学意义（P＜0.05），两组患者治疗前后生命征和实验室检查均无明显异常。结论：运用自拟的温脾益肾解郁方联合盐酸帕罗西汀治疗阳虚肝郁型帕金森病伴抑郁状态的患者临床疗效显著，能显著改善患者的抑郁情 绪，提高PDD患者的生活质量，其不良反应低于单纯使用盐酸帕罗西汀。关键词：帕金森病伴抑郁，阳虚肝郁型，温脾益肾解郁方，中西医结合，临床疗效 TheClinicalObservationonPakinson’sdiseasewithdepreesionofyang-deficiencyandliver-stagnancywithWenpiYishenJieyuDecoctionABSTRACTObjective:Thisstudyusedself-madeWenpiYishenJieyuDecoctioncombinedwithparoxetinehydrochlorideforthetreatmentofpatientswithParkinson'sdiseasewithdepressiveofYangdeficiencyandliverstagnation.Toobserveitsclinicalefficacyandsafety,andtoexploreanewapproachtothetreatmentofthisdisease.Methods:60patientswithPDDofyang-deficiencyandliver-stagnancywerecollectedandrandomizedcontrolledtrialswereconducted.Theyweredividedintotreatmentgroupandcontrolgroup,eachgrouphas30cases.Bothgroupsweregivenanti-PA-Drug-basedtreatment.ThetreatmentgroupwastreatedwithWenpiYishenJieyuFangcombinedwithparoxetinehydrochloride,andthecontrolgroupwastreatedwithparoxetinehydrochloridetablets.Theprescribedcourseoftreatmentwas8weeks,respectivelybeforetreatment,4weeksoftreatment,and8weeksoftreatment.Evaluatechangesinthescoresofwesternmedicalquantification(UPDRS,HAMD,PDQ-39),andthereductionofHAMDscoresbeforeandaftertreatmentandthechangesinthescoresoftraditionalChinesemedicinesyndromes,calculatethetotaleffectiverate,andrecordtheadverseeffectsthroughtheside-effectsscale.reaction.SportsSPSS20.0statisticalanalysissoftwarefordataanalysis,evaluationofitsefficacy.Results:①After8weeksoftreatment,therewasasignificantdifferenceintheUPDRStotalscorebetweenthetreatmentgroupandthecontrol group(P<0.05),andthereweresignificantdifferencesinthescoresofmental,behavioralandemotionalitems,activitiesofdailylivingandtreatmentcomplications(0.05).);②After4weeksand8weeksoftreatment,treatmentgroupandcontrolgroupHAMDcontrastsignificantdifference(P<0.05),andthetreatmentgroupwassignificantlyhigherthanthecontrolgroup(P<0.05);③After8weeksoftreatment,ThescoresofPDQ-39inbothgroupwerelowerthanbefore,andthescoresinthetreatmentgroupweresignificantlylowerthanthoseinthecontrolgroup(P<0.05);④TheTCMsymptomsinbothgroupsdecreasedaftertreatment(P<0.05),andthetotaleffectiverateinthetreatmentgroupaftertreatmentThedifferencebetweenthecontrolgroupandthecontrolgroupwasstatisticallysignificant(P<0.05);⑤ThedifferencebetweentheTESSscale,treatmentgroupandthecontrolgroupwasstatisticallysignificant(P<0.05).andtherewasnosignificantdifferenceinthevitalsignsandlaboratorytestsbeforeandaftertreatmentbetweenthetwogroupsofpatients.abnormal.Conclusions:Theuseofself-madeWenpiYishenJieyufangcombinedwithparoxetinehydrochlorideforthetreatmentofYangdeficiencyandliverstagnationofPDDhasasignificantclinicaleffect,itcanimprovethepatient'sdepressionandimprovethequalityoflife,theadversereactionislowerthantheuseofhydrochloricacidaloneParoxetine.Keywords：Parkinson'sdiseasewithdepressive,Yangdeficiencyandliverstagnation,WenpiYishenJieyuDecoction,integratedtraditionalChineseandWesternmedicine,clinicalefficacy 目录引言......................................................1正文......................................................3第一部分临床研究...........................................31研究对象...............................................31.1病例来源..........................................31.2诊断标准..........................................31.3纳入标准..........................................31.4排除标准..........................................41.5剔除标准..........................................41.6脱落标准..........................................51.7中止和撤出临床试验的标准..........................52研究方法...............................................52.1分组方案..........................................52.2给药方案..........................................52.3观察指标..........................................62.4观察方法..........................................82.5安全性评估........................................92.6不良事件观察和处理方法............................92.7统计分析方法......................................9第二部分试验结果...........................................91一般资料比较...........................................92临床研究过程..........................................103UPDRS评分比较.........................................114HAMD评分及疗效比较....................................11 5PDQ-39评分比较........................................126中医症候评分比较......................................137安全性评价............................................13第三部分讨论..............................................141PDD的现代医学研究.....................................141.1流行病学.........................................141.2PDD的发病机制....................................151.3PDD的临床表现与诊断..............................151.4PDD的治疗........................................172PDD的中医研究.........................................202.1古代医家对PDD的认识.............................202.2现代医家对PDD的认识.............................253温脾益肾解郁方治疗PDD的疗效分析.......................303.1有效率评价.......................................303.2UPDRS评分分析....................................303.3HAMD评分分析.....................................313.4PDQ-3评分分析...................................313.5TESS量表分析.....................................314温脾益肾解郁方治疗PDD的机制探讨.......................314.1立法选方依据.....................................314.2方义分析.........................................345问题及展望............................................365.1实验设计方面.....................................365.2观察指标方面.....................................36结论.....................................................37参考文献...................................................38附录.......................................................45 附录1帕金森病抑郁、焦虑及精神病性障碍的诊断标准及治疗指南.45附录2统一帕金森病评定量表（UPDRS-III）....................47附录3汉密尔顿抑郁量表（HAMD）.............................56附录4帕金森生存质量问卷（PDQ-39）.........................62附录5中医症候评定表.......................................64附录6副反应量表(TESS).....................................66综述.....................................................68致谢......................................................76个人简历及攻读学位期间获得的科研成果.......................77 引言帕金森病（Parkinson'sDisease，PD）是一种以中老年人为多发人群的神经系统变形疾病，由脑内黑质多巴胺能神经元的变形丢失及路易小体形成所引起的运动障碍性疾病。临床包括以静止性震颤、运动迟缓、肌强直和姿势平衡障碍为主的运动症状和抑郁焦虑障碍、睡眠障碍、感觉异常、自主神经功能障碍等为主的非运动症状。其中帕金森病伴抑郁障碍（Parkinson’sDiseasewithDepression，PDD）是常见的非运动症状[1]，近年来PDD的发病率日趋增高，国外一项报告提示其发病率可高达[2]40%～70%，且PDD可加重PD患者的认知障碍，不仅影响患者的生活质量及社会功能，还给其家庭带来沉重的经济负担。PDD的发病机制较复杂，是由多种因素引起的，现主要认为与多巴[3]胺、去甲肾上腺素和5-羟色胺的含量及活性降低有关。西药治疗上多以抗帕金森药联合抗抑郁药，在临床上取得了一定得疗效，但西医治疗疗程长，价格昂贵，且长期应用易出现不同程度的药效减退和副作用，使患者无法坚持服药。中医将PDD归属于“颤证”合并“郁证”，并通过中医特有的“整体观念”和“辨证论治”的治疗思路，多层次、多途径、多靶点、多方面的调节下，在改善疾病症状、延缓病程进展和提高生存质量上显现出独特的疗效和应用前景。对于PDD复杂的证候特征，中西医结合具有取长补短的优势。本课题从临床角度出发，运用中西医结合的治疗方式，观察应用温脾益肾解郁方联合帕罗西汀治疗阳虚肝郁型PDD患者的临床疗效，探讨其作用机制，为治疗PDD开拓新的思路。1 2 正文第一部分临床研究1研究对象1.1病例来源本课题研究的入选病例，均来自广西中医药大学第一附属医院2016年1月至2017年8月中医脑病科门诊及住院治疗的PDD患者60例。1.2诊断标准1.2.1西医诊断标准参考中华医学会神经病学分会神经心理学与行为神经学组及中华医学会神经病学分会帕金森病及运动的障碍学组在2013年颁布的《帕金森[4]病抑郁、焦虑及精神病性障碍的诊断标准及治疗指南》，将符合英国帕金森病协会脑库诊断和美国精神疾病诊断与统计手册第4版（DSM-IV）抑郁发作诊断标准（详见附表一）。1.2.2中医诊断标准参照中华中医药学会在2008年颁布的《中医内科常见病诊疗指南》中“颤病”和“郁病”的诊断标准，并结合《中药新药临床研究指导原则》（2002），拟定阳虚肝郁型PDD的诊断标准：主症：头摇肢颤，筋脉拘挛，精神抑郁，兴趣下降次症：食欲下降，脘痞嗳气，畏寒，四肢不温度或麻木，心悸懒言，思虑多度，多疑善忧，善太息，胸闷心慌，神疲乏力，动则气短，自汗，或有腰膝酸软，小便清长或自遗，大便溏薄，舌质嫩红或淡红，舌苔薄白，或有齿痕，脉沉细或弦细。以上症状具备主症3项、次症4项以上，并结合舌脉象进行诊断。1.3纳入标准所有病例西医诊断均符合中华医学会神经病学分会帕金森病及运动障碍学组帕金森病抑郁诊断标准、中医辨证属阳虚肝郁型。3 （1）患者年龄介于40-75岁之间；（2）西医诊断为PDD，且其汉密尔顿抑郁量表（HAMD）测评为轻中度，即：20≤HAMD评分≤35；（3）实验室检查（如三大常规、肝肾功能及心电图）未发现明显异常；（4）患者神志清楚，生命值平稳，能正常与医生或家属沟通，可接受量表调查和评估；（5）患者在患PD之前无抑郁障碍；或近1个月内未接受抗抑郁的药物治疗；（6）患者或监护人对本次研究知情同意并签署知情同意书；同时符合上述条件者，方可入选。1.4排除标准（1）年龄：＜45岁或＞75岁；（2）不符合纳入标准者；（3）HAMD评分＜20分，或＞35分者；（4）帕金森综合征及帕金森叠加综合征者；（5）曾经接受过手术治疗原发性帕金森病；（6）生命体征不平稳，或合并严重的心、肝、肾等疾病及肿瘤患者；（7）既往有严重精神疾病者；甚有自杀企图者；（8）对本实验药物过敏者；（9）妊娠或哺乳期妇女；（10）在本试验观察期间参与其他科研药物观察试验者；符合上述其中一项者，即排除。1.5剔除标准（1）资料信息不全影响疗效或安全性判断者；（2）无任何复诊记录者；（3）未按照试验治疗方案用药者；或在治疗过程中自行更换药物或增减药物者；4 1.6脱落标准（1）患者因突然某些严重疾病或并发症不宜继续试验；（2）患者出现严重不良事件而不宜继续试验；（3）患者因个人原因自行退出或未完成整个疗程而影响疗效或安全性判断。1.7中止和撤出临床试验的标准（1）参与研究的临床医师应详细记录患者中止试验的原因，并思考是否与临床研究有关系：①出现不良事件、不良反应时，根据病情需要确认是否终止试验；若因此停药需对此病例进行追踪调查，详细记录其结果；②试验期间受试者发生了其他疾病，或合并症、并发症等不适宜继续参与试验及特殊生理变化的情况；③试验过程中病情加重，须采取紧急干预者。（2）要明确记录受试者中途要求退出试验的原因，并详细记录中止时的评价。①要求退出临床研究。②未按时到医院复诊时，应联系患者了解其未能按时复诊的理由，以及用药后的反应。2研究方法2.1分组方案本实验采用随机对照试验研究方法。在受试者知情同意的前提下，将符合纳入标准的60例PDD患者按照随机数字表分为治疗组和对照组，每组各30例。2.2给药方案（1）基础治疗：根据患者病情，适当选择美多芭、金刚烷胺，溴隐亭等抗帕金森病药物治疗，应尽量保持用药种类和计量不变；尽量避免使用可改善患者精神症状的抗帕金森病药物，如盐酸普拉克索、吡贝地尔等。5 （2）对照组：基础治疗+盐酸帕罗西汀片盐酸帕罗西汀片（商品名赛乐特）20mg/片，早饭后顿服，1次/日，服用2～3周后可根据安患者的反应逐渐曾至最合适剂量（每周以10mg量递增），一般为40～60mg（生产厂商：中美天津史克制药有限公司，批准文号为国药准字H10950043）（3）治疗组：基础治疗+盐酸帕罗西汀+温脾益肾解郁方温脾益肾解郁方，具体方药如下：干姜6g制附子15g先煎党参20g白术15g茯苓10g柴胡12g郁金10g白芍10g熟地10g山茱萸10g炙甘草6g所有药物均由本院的中药房提供，质量保证。按照传统中药煎煮方法，1剂/日，煎煮的药液400ml，平均分为两份，每份200ml，早晚饭后温服。（4）若患者既往有高血压病、高血脂症、糖尿病等基础类疾病者可维持既往用药。（5）以上两组治疗的疗程均为8周。2.3观察指标2.3.1帕金森病统一评分量表（详见附表2）帕金森病统一评分量表（UnifideParkinson’sDiseaseRatingScale，[5]，UPDRS）是PD研究和临床工作室普遍应用的量表具有较高的信度、效度以及良好的可靠性和一致性，该量表包括4个方面，共42项：（1）精神、行为和情绪：包括智力情况，思维情况，抑郁和主动性4项，总分16分；（2）日常生活活动：包括言语，吞咽，唾液分泌，刀切食物和使用餐具，书写，穿衣，翻身和整理床单，个人卫生，跌跤，行走，行走中冻结，震颤，与帕金森病有关的感觉主诉共18项，总分52分；（3）运动检查：语言，面目表情，面部、唇部、下颌及四肢的静止6 性震颤，双上肢的手部动作性或姿势性震颤，双手指拍打实验，双手运动，双手轮替，颈部及四肢的强直，双下肢灵活性，姿势，姿势的稳定性，起立和躯体少动共11项，总分108分；（4）治疗的并发症：异动症的持续时间、致残程度、疼痛程度及清晨肌张力不全，在“开”、“关”期的程度差异，病人有无睡眠障碍，有无食欲减退、恶心呕吐，有无症状性位置性障碍，共11项，总分23分。该量表的总分为199分。其分值越高，表示患者的病情越重。2.3.2汉密尔顿抑郁量表（详见附表3）汉密尔顿抑郁量表（HamiltonDepressionScale，HAMD）分为24项，采用交谈与观察的方式进行，总分＜8分为正常；8＜总分＜20分，可能有抑郁状态或轻度抑郁；20＜总分＜35，肯定有抑郁症状且为中度抑郁；总分＞35分，为重度抑郁。两组患者均在治疗前和治疗后进行HAMD量表评定，通过计算治疗前后HAMD评分的减分率来判断其临床疗效，计算方法如下：疗效：减分率=（治疗前总分-治疗后总分）/治疗前总分×100%无效：0%≤减分率＜10%改善：10%≤减分率＜30%有效：30%≤减分率＜60%显效：60%≤减分率＜90%基本治愈：90%≤疗效指数2.3.339项帕金森病生存质量调查问卷（见附表4）39项帕金森病生存质量调查问卷（Parkinson’sDiseaseQuertionnaire，PDQ-39）能够反映PD患者在过去1个月内的某些生理、心理状态发生的频率，该问卷包含8个大范围，共39项，分别为运动功能（1～10项）、日常生活活动（11～16项）、情感健康（17～22项）、耻辱感（23～26项）、社会支持（27～29项）、认知（30～33项）、社交（34～36项）7 和身体不适（37～39项），总分为156分，分值越低，代表PD患者生存质量越好。2.3.4中医证候积分值评定（见附表4）中医证候积分值，是参照《中药新药临床研究指导原则》中的“中医证候诊断标准”，并结合患者临床症状来确定符合本研究证型的中医症状及其分值，症状按照重、中、轻、无4四个等级别分计3，2，1，0分，分数越高，提示病情越重。通过计算出治疗前后的中医证候积分率，评定其中医证候疗效指数，计算方法如下：中医证候疗效指数=（治疗前积分-治疗后积分）/治疗前积分×100%无效：0%≤疗效指数＜10%改善：10%≤疗效指数＜30%有效：30%≤疗效指数＜60%显效：60%≤疗效指数＜90%基本治愈：90%≤疗效指数总有效率=（基本治愈+显效+有效）÷总人数×100%2.3.5治疗副反应量表(详见附表5）治疗副反应量表（TreatmenEmergentSymptomScale,TESS）是记录患者在治疗后，通过对其神经系统、神经系统、化验、心血管系统、植物神经系统等六大项症状出现的严重程度、处理方式和与药物的关系来进行评分。2.4观察方法在入组时对患者的姓名、性别、年龄、患帕金森病病程及合并疾病情况进行记录。两组患者的疗效指标（UPDRS、HAMD、PDQ-39）于治疗前及治疗后第4周、第8周分别进行三次评估，在治疗前和治疗第8周进行中医证候积分值评估，在评估前一天电话提醒患者回院复诊。每位受试者均在单独的房间里进行评估，评估过程可由患者及其家属共同参与，评估由笔者以检查和访谈形式完成。8 2.5安全性评估于患者入组时和治疗后第8周，分别对患者进行常规生命体征检查（包括体温、心率、脉搏、血压）和实验室检查（包括血、尿、大便三大常规，肝功能，肾功能及心电图），并通过治疗副反应量表（TESS）评估用药的安全性。该检查均有广西中医药大学第一附属医院体检中心完成。2.6不良事件观察和处理方法不良事件是指患者在签署知情同意书后参与的临床试验中出现任何非期望的医疗事件，且与研究药物或治疗不一定有因果关系。主要包括与使用药物有时间相关性的任何不利和非期望的体征、症状或疾病。如治疗中是否出现过敏性皮疹，性功能减退，嗜睡、失眠、激动、头晕，或胃肠道不适，如恶心、呕吐、胃胀、腹泻、便秘等。并在出现不良事件时，记录其发生的症状、时间、严重程度、采取的措施和转归等，分析其发生的原因是否与药物有关联。2.7统计分析方法统计分析由笔者负责，运动SPSS20.0统计软件对所有数据进行分析与处理，并根据资料特点采用相应的统计方法。实验结果以均数±标准差（）来表示，其中计量资料需进行正态性检验，若符合正态分布，x±s治疗前后的比较采用配对t检验，两样本均数的比较采用两个独立样本的t检验，不符合正态分布用非参数检验。计数资料采用卡方检验，资料采用秩和检验。检验水准P＜0.05时差异有统计学意义。第二部分试验结果1一般资料比较对比两组患者的性别、年龄、病程和合并疾病情况，结果显示男性患者36例，女性患者24人；治疗组最小年纪46岁，最大年纪74岁；对照组最小年龄48岁，最大年龄74岁；治疗组病程最短10个月，最长9 7年（84个月），对照组病程最短11个月，最长82个月；治疗组中合并高血压病14例，糖尿病9例，高血脂症5例，其他疾病7例；对照组中合并高血压病12例，糖尿病10例，高血脂症4例，其他疾病9例；经统计学比分析，两组患者在性别、年龄、病程长短及合并疾病情况均无统计学意义（P＜0.05），两组数据具有可比性。表1两组性别、年龄、病程比较组别例数性别（男/女）年龄病程（月）治疗组3016/1460.43±7.5637.00±18.93对照组3020/1059.97±7.3038.67±19.502注：两组性别比较，经过X检验，P＞0.05；两组组间年龄、病程经t检验，P＞0.05。表2两组患者合并疾病情况比较组别高血压病高血脂病糖尿病其他疾病治疗组14（38.89%）9（25.0%）6（16.67%）7（19.44%）对照组12（33.33%）10（27.78%）5（13.89%）9（25.0%）2检验值X=4.3456P值P=0.22652临床研究过程在本试验中，治疗组有1例患者在试验期间出现上呼吸道感染，自行停治疗组中药1周而脱落，治疗组1例患者因个人原因不愿继续参与研究，要求退出，并在退出研究后未按要求回院复诊进行疗效指标评估；对照组2例患者在分别在服药1周和2周后，诉情绪未得到改善，且症状有所加重，并出现头晕等不良反应，要求退出研究，其中1例受试者在第8周回院复诊时完成了最后一次疗效指标评估，另1例患者未回院复诊完成疗效指标评估，2例患者因疗程不到一半，为不可评价病例。本10 次研究脱落4人，脱落率为6.67%。3UPDRS评分比较治疗前，两组患者的UPDRS总分比较，差异无统计学意义（P＜0.05），两组数据具有可比性；治疗四周后，两组数据UPDRS总分较治疗前比较均下降（P＜0.05），但组间比较无显著差异（P＞0.05）；治疗8周后，两组数据总分较治疗4周后相比，差异有统计学意义（P＜0.05），两组组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）；在四项评分中，治疗组的精神行为情绪项积分、日常生活活动项积分和治疗并发症积分较治疗显著改善（P＜0.05），对照组中精神行为情绪项积分较治疗前显著改善（P＜0.05），且治疗组三项评分均优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。表3两组患者治疗前、治疗4周、治疗8周UPDRS总分比较（x±s）组别组数治疗前治疗4周治疗8周△△▲治疗组2852.54±6.4947.93±6.2642.14±5.57△△对照组2852.96±5.8349.93±5.3747.14±5.02注：与治疗前相比，治疗组和对照组△P＜0.05；治疗8周时，与对照组比，▲P＜0.05.表4两组患者UPDRS四项评分对比（x±s）组别精神行为情绪日常生活活动运动检查治疗并发症治疗组治疗前6.89±1.5515.36±3.0323.71±4.136.57±1.43*＃*＃*＃治疗后3.61±0.9911.29±2.6421.86±3.725.39±1.23对照组治疗前7.32±1.2815.39±3.1523.61±3.706.64±1.19治疗后5.32±0.7713.82±2.7821.89±3.246.11±0.74注：与治疗前相比，*P＜0.05；治疗后与对照组相比，＃P＜0.05.4HAMD评分及疗效比较治疗前，两组患者HAMD评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），11 两组数据具有可比性；治疗4、8周，两组数据组内比较，均较前下降，差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗4、8周，两组数据组间比较，治疗组的评分均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），且通过比较治疗前后HAMD评分减分率算出的有效率，治疗组有效率为89.28%，对照组有效率为67.86%，差异具有统计学意义（P＜0.05）。表5两组患者HAMD评分比较（x±s）组别组数治疗前治疗4周治疗8周▲▲△治疗组2827.52±3.5716.69±4.3210.28±5.18▲▲△对照组2828.00±3.3722.04±4.3515.71±6.01注：与治疗前相比，治疗组和对照组▲P＜0.05；治疗4周、8周，与对照组比，△P＜0.05。表6两组患者HAMD疗效比较组别N基本痊愈显效有效改善无效总有效率治疗组28114103089.28%对照组2807129067.86%注：经轶和检验，Z=-2.497，P=0.013＜0.05。5PDQ-39评分比较治疗前，两组患者PDQ-39评分比较，差异无统计学意义（P＜0.05），两组数据具有可比性；治疗后第4周，两组患者的PDQ-39评分均较治疗前显著降低（P＜0.05），但组内之间相比无统计学差异（P＞0.05）；治疗后第8周，两组患者的PDQ-39评分均较治疗前显著下降（P＜0.05），且治疗组的PDQ-39评分显著低于对照组（P＜0.05）。12 表7两组患者治疗前、治疗4周、治疗8周PDQ-39评分比较（x±s）组别组数治疗前治疗4周治疗8周治疗组2860.32±8.5153.93±8.32△40.36±8.89△▲对照组2859.82±9.0454.29±9.37△47.57±8.85△注：与治疗前相比，两组△P＜0.05；治疗8周时，与对照组相比，▲P＜0.05。6中医症候评分比较治疗前，治疗组和对照组中医证候评分差异无统计学意义（P＞0.05），两组数据具有可比性；治疗后，两组数据组内比较，中医证候评分均较治疗前下降，差异具有统计学意义（P＜0.05）；治疗后，治疗组和对照组组间相比具有统计学差异（P＜0.05）；治疗前后有效率比较，治疗组明显优于对照组（P＜0.05）。表8两组患者治疗前和治疗8周后中医证候评分比较组别组数治疗前治疗8周组内t组内P治疗组2823.61±3.989.79±4.2412.5750.000对照组2823.82±3.7813.67±4.529.11510.000组间t0.20243.3128组间P0.84030.0017表9两组患者治疗前和治疗8周后中医症候疗效比较组别N基本痊愈显效有效改善无效总有效率ZP治疗组28114103089.29%-2.2070.021对照组2808118171.43%7安全性评价治疗组服药后出现口干2例，便秘2例；对照组出现过2例头晕，13 食欲减退及恶心呕吐4例，口干5例，失眠3例。两组的不良反应均出现在治疗初期，症状较轻，未进行特殊干预，随着治疗时间的延长症状缓解。在治疗第8周末时，对所有受试者进行实验室常规检查，与治疗前无明显差异。两组副反应量表评分有统计学差异（P＜0.05）。表10两组治疗后TESS评分比较（x±s）组别NTESS评分tP治疗组282.89±0.923.11230.0030对照组283.93±1.51第三部分讨论1PDD的现代医学研究PD是仅次于阿尔兹海默病以外最常见的慢性神经系统变性疾病，包括运动症状和非运动症状，其中抑郁是常见的非运动症状之一。帕金森病伴抑郁不仅给患者带来情绪方面的困扰，还可能需要过早地使用左旋多巴类药物，加重患者的功能残疾，加速认知功能的恶化，降低患者的生活质量，增加远期死亡率，同时也给照料者增添过重的负担。1.1流行病学[6]Starkstein等研究人员在其研究中提出：抑郁在PD患者的发生率为[7]20%-40%，焦虑在PD患者中的发生率为3.6%-50%。Slaughter等研究人员认为约有50%的PD患者合并抑郁状态，并提出抑郁状态可能是评[8]价PD患者生活质量的有意义指标。Shulman等通过对101例诊断为PD患者进行随机前瞻性评估分析，通过UPDRS、BDI等量表的筛查，结果显示44%的PD患者合并有抑郁，39%合并焦虑、42%合并疲劳，43%合并睡眠障碍。此外，研究人员还发现神经科医师对此疾病的诊断率较低：抑郁症为21%，焦虑为19%，疲劳和睡眠障碍分别为14%、39%。这也进一步说明在实际临床中PD患者合并抑郁症发生率更高，且容易被临床工作14 者忽视。由于纳入标准和诊断标准的不同，国内外关于关于PDD的发病率存在很大的差异。在使用2006年修改后的美国精神病协会《精神障碍诊断统计学手册》（TheDiagnosticandStatisticalManualofMentalDisorders，DSM）第四版的诊断标准后，目前普遍认为，大约有10%～[9]30%的PD患者并发抑郁。1.2PDD的发病机制对于PPD的发病机制，目前尚不十分明确，现多数学者认为由内源性生物学因素和外源性反映因素共同作用，且内源性因素占主导地位。内源因素是指抑郁的发生是PD疾病发展过程中的固有症状，其原因主要[10][11-12]包括神经解剖结构的改变、神经递质异常（常见的如多巴胺系统、[13][14][15]去甲肾上腺系统、5-羟色胺能系统、胆碱能系统）、神经遗传机[16][17][18]制、脑血流的改变、皮层代谢功能异常等。而外源性因素则是患[19]者对与患PD疾病后引起的一系列的心理应激反应。1.3PDD的临床表现与诊断[20]PDD患者与单纯抑郁症患者的抑郁症状表现有所不同，Veiga等在研究PDD患者的临床症状后总结，认为PDD患者主要表现为睡眠障碍、注意力不集中、罪恶感、主动性降低、食欲减退、疲劳现象、情绪[21]不稳、自杀意念等症状。另有学者认为PDD的特征性表现为快感缺乏，以轻到中度的心境恶劣、伤心为主，对平日里感兴趣的活动也丧失了兴趣或愉快感、体力精神不足或容易感到疲劳、集中注意力和注意的能力降低、自信心和自我评价降低、无价值感、睡眠障碍、食欲下降，而相对于普通的抑郁症患者则少有自责自罪感和自杀行为等方面的表现。国[22]内研究者赵鹏在对35例PD患者进行评估后，认为PDD患者主要的临床特点表现为睡眠障碍、躯体化焦虑、绝望感、自卑感、强迫症状、认[23]知力障碍等。有研究指出,抑郁障碍主要出现在帕金森病的两个阶段，第一个阶段是疾病的初期,源于病人在了解其所患疾病性质后不久；第二个阶段是在疾病的晚期,由于患者对其残疾状态所带来的功能受限与不15 适的心理反应而产生。由于PDD患者一开始的症状并不典型，且容易受到其他因素的干扰，其早期诊断较为困难，一旦出现典型症状时，多已发展至疾病的中晚期，此时患者的生活及工作已收到严重的影响。因此对PDD患者的早期识别、早期干预、早期治疗极为重要。目前，对于PDD患者的诊断，是在英国帕金森病协会脑库临床诊断标准的基础上，根据美国精神医学学会出版的DSM-IV中对于抑郁症的诊断标准来诊断。但由于DSM-IV的诊断标准主要基于抑郁症的症状，并未涉及病因或其他因素的影响，诊断较为局限。且帕金森病的一些临床症状如反应迟钝、睡眠障碍等躯体症状和焦虑、恐惧等精神症状容易和抑郁的临床症状相互重叠，再加上PD患者“开关”现象的影响，很难确定PD出现精神方面的症状是因为药物（如多巴胺或抗胆碱能）副作用引起还是[24]抑郁症本身的症状，因此，认为DSM-IV在科学研究及临床工作上并不合适。由此，美国神经疾病和中风研究所和精神疾病研究所工作组在[25]2006年对DSM-IV作了若干修改,并将其作为采用DSM诊断PDD的临时诊断：（1）使用纳入诊断途径来进行症状评估：仅评估和计数抑郁症状，而不管其是否与PD相关；（2）当诊断亚临床或轻度抑郁时，不把兴趣减退作为诊断标准的核心症状；（3）对于有运动症状波动的患者，要在PD“开”期进行评估；（4）对有认知功能障碍的患者进行评估时，可有[26]看护人协助。但也有学者认为，此诊断虽敏感性高，但诊断PDD的特异性不强。因此在接诊PD患者时，临床医生既要关注患者的运动症状，也要关注其非运动症状，特别是对于伴有情绪方面问题的患者，应进一步的询问其精神、情绪方面的病史，并合理地运用相关量表以助于诊断。目前，临床常用于帕金森病统一评分量表（UPDRS）来诊断和评估PD患者的症状严重程度，量表包括四个方面，既能客观的评价患者的运动症状和非运动症状，又能体现出患者对生活活动的主观感受。临床常见的评价抑郁的量表有：汉密尔顿抑郁量表（HAMD）、抑郁自评量表（SDS）、贝克抑郁量表（BDI）等。本研究中采用HAMD16 量表来评估患者的抑郁程度，此量表简便，且标准明确，能从多个方面全面的、系统的、客观的评估患者的抑郁程度。临床上常用的评估生活质量的量表有：39项帕金森患者生活质量问卷（PDQ-39）、健康状况调查问卷（SF-36）、诺丁汉健康量表（NHP）、欧洲五维健康量表（EQ-5D等。本研究采用PDQ-39量表，它是专门针对帕金森病患者的量表，对患者的情感、日常生活能力、移动、耻辱感等敏感性高，考虑到情绪和精神症状对PD患者生活质量的影响，本研究同时运用UPDRS、PDQ-39、HAMD三个量表来评估温脾益肾解郁方对PDD患者的运动症状、非运动症状、抑郁症状及生活质量的改善程度。1.4PDD的治疗1.4.1药物治疗由于PDD的发病机制与单纯抑郁症的机制不同，因此其治疗也有所不同，在治疗PDD时，应优先治疗帕金森病原发病，在其抑郁症状明显改善时，再考虑应用抗抑郁治疗。1.4.1.1抗帕金森药物治疗普拉克索和吡贝地尔是临床常见的非麦角类DR激动剂，不仅可以作用于人体内的D3受体表现出高度亲和力，同时还作用于人体中脑边缘系统，能有效的保护患者的神经元，影响神经元的可塑性，实现抗帕金[27]森、抗抑郁的双重作用。程冬敏等在常规治疗基础上，给予普拉克索治疗，通过对15项老年抑郁量表（GDS-15）,贝克抑郁量表（BDI），统一帕金森病评定量表（UPDRS）治疗前后的评分对比，发现普拉克索[28]可改善PD患者的抑郁症状。刘丹应用普拉克索对照吡贝地尔治疗PDD，治疗后，普拉克索组出现1例恶习，1例呕吐，1例精神症状，不良反应发生率为8.33%；而吡贝地尔组出现2例恶心，3例呕吐，3例体位性低血压，2例精神症状，其不良反应发生率为27.78%，结果显示普拉克索不仅能够PDD患者的运动症状，还能缓解其抑郁症状，提高患者的生活质量，且普拉克索的不良发生率较吡贝地尔低，其安全性高。刘17 [29]越存等通过对200例PDD患者随机分为对照组和观察组，对照组予美多芭片治疗，观察组在对照组的基础上给予盐酸普拉克索片，疗程两周，评估两组患者治疗前后焦虑抑郁程度、治疗后不良反应及肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素-6（IL-6）、白细胞介素-10（IL-10）等水平，进行统计学分析，结果得出美多芭联合盐酸普拉克索治疗帕金森病有效、安全，且可明显改善患者焦虑抑郁状态，有效清除患者血清炎症因子。1.4.1.2抗抑郁药物治疗[30]阿米替林是传统的三环类抗抑郁药，研究人员比较阿米替林和舍曲林分别治疗PDD患者的临床疗效和不良反应，发现舍曲林常见的不良反应有口干、便秘、嗜睡，夜尿多，恶心呕吐等，而阿米替林常见的不良反应有口干、食欲减退、排尿困难、视物模糊，心悸，便秘，嗜睡等，通过对比得出结论，二者均有较好的疗效，阿米替林起效较快，但远期疗效不如舍曲林好，且不良反应稍多于舍曲林。文拉法辛是一种新型的抗抑郁药物，为选择性5-HT及肾上腺素再摄取抑制剂，其作用机制是能够同时阻断5-HT和NE神经元的再摄取，升[31]高5-HT和HE的浓度，从而达到双重抗抑郁的功效。有研究者观察文拉法辛治疗PDD患者的临床疗效，发现文拉法辛不仅能够改善患者的抑郁症状，同时还能良好的改善患者认知功能，但若服用剂量超过患者的[32]耐受量，可引起因血压升高导致的头晕头痛。另有研究者通过观察文拉法辛和帕罗西汀分别治疗PDD患者的临床疗效，得出结论，二者治疗PDD均有较好的临床疗效，但由于帕罗西汀对胆碱能、组胺受体有一定的亲和力，其改善患者短时记忆的效果略低于文拉法辛，且不良反应文拉法辛较少，安全性较高，值得临床推广。1.4.1.3抗帕金森药联合抗抑郁药治疗PDD抗帕金森药联合抗抑郁药治疗PDD也得到了较满意的临床疗效。季[33]晓飞等通过随机对照比较单独使用普拉克索和联合应用艾司西酞普兰治疗PDD患者，得出普拉克索联合艾司西酞普兰可在治疗PDD早期明显18 改善PD患者的抑郁症状，提高患者的生活质量，其疗效优于普拉克索单[34]药治疗。张帆等通过临床观察得出吡贝地尔联合艾司西酞普兰能够有效缓解PDD患者的抑郁，促进神经症状康复，减轻PD患者的整体症状。1.4.2其他疗法1.4.2.1心理干预[35]Ellgring等首次提出了用行为疗法治疗PDD。成功的行为疗法能够使患者更好的了解到自身疾病的特征及疗效以更好地适应疾病的慢性过[36]程，从而延缓病情发展，提高患者生活质量。有研究者通过对120例PDD患者进行随机分组，对照组予文拉法辛治疗，观察组在此基础上联合采用心理干预治疗，治疗前后分别评估HAMD和SF-36，结果显示观察组的有效率和认知功能都明显高于对照组，其生理职能、躯体疼痛、一般健康状况、精力、社会功能、情感反应及精神健康评定等均高于对[37]照组。刘力红等研究发现早期的心理护理对改善PD患者的抑郁焦虑情绪有积极影响，并能提高患者的自信心和主观能动性，延缓病情的发展，明显改善患者的生活质量。但心理治疗也有其弊端，它需要患者、临床医生、心理医生和家属之间的共同参与和密切配合才有可能显现出疗效，且一般所需要的时间较长。1.4.2.2生物反馈疗法生物反馈疗法是一种利用电子仪器反馈体内某些生物学信息，让被试者进行放松训练，通过反复的有意识的练习，形成一种固定的、随意的行为，学会有意识地控制自身的心理、生理反应以调整调整机体功能，[38][39]从而达到抗焦虑抑郁的目的。朱艳霞等人通过对28例PD患者进行为期15天的生物反馈疗法，患者的HAMD各项评分较治疗前显著下降，其情绪状况能够明显改善。1.4.2.3重复经颅磁刺激重复经颅磁刺激（rTMS）是一种利用时变的脉冲磁场对大脑特定的皮层部位进行重复刺激的治疗手段，通过改变神经细胞膜电位而使之产19 生感应电流来刺激局部皮质及功能相关的远隔区域的代谢和神经电活动，其重复的、连续的、有规律的刺激能产生长时程的积累效应，以达[40][41]到治疗PDD的目的。有研究表示高、低频重复经颅磁刺激联合舍曲林治疗PDD患者疗效相当，且均无明显副作用，可有效的改善患者的抑郁症状，值得推广。1.4.2.4音乐疗法音乐疗法作为一种自然、无创伤的疗法，具有极高的安全性和依从[42]性。吴彩虾等在临床实践中发现，给予PDD患者实施音乐干预治疗，通过改变患者的人观念和改善脑功能作用从而改善患者的抑郁症状。1.4.3本研究选药依据盐酸帕罗西汀是临床常用的选择性5-羟色胺再摄取抑制剂，其机制为阻断突触前膜对5-HT的再摄取，提高神经元突出间隙内的5-羟色胺的浓度，从而控制抑郁症状。临床上可用于治疗各种类型得抑郁症。雷[43][44]建明李兆昌等研究人员应用盐酸帕罗西汀能有效的改善PDD患者的[45]抑郁症状，且疗效安全可靠，不良反应少。钱佳佳观察帕罗西汀对112例PDD患者用药依从性和疗效的影响，结果显示帕罗西汀能够有效的提高患者的用药依从性，从而使患者能够更快的修复自身的神经功能，最终改善患者的自我照顾能力、日常生活能力。因此本研究采用盐酸帕[46]罗西汀治疗PDD具有充分的证据。然后在临床实践中，研究发现帕罗西汀改善抑郁症状起效时间需要2～4周，这段时间患者的症状不仅未能改善，还主诉出现服药后的不良反应。因此本研究从中医角度出发，观察自拟温脾益肾解郁方联合帕罗西汀治疗PDD患者的临床疗效和不良反应。2PDD的中医研究2.1古代医家对PDD的认识2.1.1古代中医对帕金森病的认识祖国医学文献中对于帕金森病并没有确切相对应的病名，多将其归20 属于“颤证”，或称“颤振”、“震颤”。早在《内经》中便对震颤，强直，姿势步态异常等帕金森症状进行了论述。《素问》云：“诸风掉眩，皆属于肝”，“病在筋，筋挛节痛,不可以行,名曰筋痹。刺筋上为故,刺分肉间,不可中骨也,病起筋灵病已止”，“筋癫疾者,身倦挛急大”，“手屈而不伸，其病在筋”，这里提到的“掉”指的就是头、肢体的摇动，“筋挛”“屈而不伸”表示不能随意运动，而出现这种情况主要是由于肝主筋脉的生理功能失职所致。《素问·至真要大论》又补充道：“诸暴强直，皆属于风”，《素问·脉要精微论》：“腰者肾之府，转摇不能，肾将惫矣。膝者筋之府，屈伸不能，行则偻附，筋将惫矣。骨者髓之府，不能久立，行则振掉，骨将惫矣。”这里所说的“强直”，“屈伸不能”，“行则偻附”“不能久立”类似于帕金森病所表现出的肢体摇动、肌强直、姿势步态不稳等症状，并认为出现该症状的病因在于风，若肝阴不足，肝风内动，动风伤筋，筋脉失于濡养，则可出现震颤摇动，筋脉拘急、关节屈伸不利，由于肾主骨，肝肾同源，提示这种症状的出现这不仅和肝有关，与肾也密切相关。又如《灵枢·邪客》云“邪气恶血，固不得住留。住留则伤筋络骨节；机关不得屈伸，故痀挛也”认为肢体屈伸不能出现拘挛的现象，和邪气的固留有关。后世学者在基于《内经》的理论基础上，对颤证做了更进一步的探究和补充。华佗的《华氏中藏经·筋痹》中提到“筋痹者，由怒叫无时，行步奔急，淫邪伤肝，肝失其气，因而寒热所客，久而不去，流入筋会，则使人筋急而不能行步舒缓也，故曰筋痹”，这里所描述的“行步奔急”“使人筋急而不能行步舒缓”与帕金森病所表现出来的慌张步态颇为相似，文中认为此病亦与肝肾有关。明代楼英在《医学纲目·颤振》提出：“颤，摇也。振，动也。风火相乘，动摇之象，比之螈，其势为缓。”认为“此症多由风热相合，亦有风寒所中者，亦有风挟湿痰者，治各不同也”。明·王肯堂在《证治准绳·杂病·颤振》中对其临床表现、发病年龄、证治及预后等多个方面对其进行描述，“颤、摇也，振、动也，21 筋脉约束不住，而莫能任持，风之象也。……亦有头动而足不动者，盖头乃诸阳之首，木气上冲，故头独动而受阻不动；散于四末，则手足动而头不动也，皆木气太多而兼火之化也。”治疗上提出“病之轻者，或可用补金平木清痰调气之法，在人自斟酌之。中风手足曳，星附散、独活散、金牙酒，无热者宜之。摧肝丸，镇火平肝，消痰定颤，有热者宜之。气虚而振，参术汤补之。心虚而振，补心丸养之。挟痰，导痰汤加竹沥。老人战振，宜定振丸”等辨证论治的思路。明·孙一奎首次提出“颤振”的疾病名称，并在《赤水玄珠·颤振门》的原文中对其临床症状的论述“……手足摇动如抖擞之状”，并指出本病因“风邪”为患。同时又提出了气虚、血虚均可引起颤证，治法“气虚颤振，用参术汤”，“血虚而振，用秘方定心丸”。此外他还提出了“木火上盛，肾阴不充，下虚上实，实为痰火，虚则肾亏。”治疗宜“清上补下”，此治法至今仍有重要的临床价值。清代的高鼓峰在《医宗己任编·颤振》中说：“大抵气血俱虚，不能荣养筋骨，故为之振揺，而不能主持也”，强调气血亏虚是本病的重要原因，并创大补气血法治疗颤证，指出“须大补气血，人参养荣汤或加味人参养荣汤”。同样是清代的张璐在对前人经验的基础上系统总结，并结合临床实践，在其著作《张氏医通·颤振》中对颤证的病因病机、辨证论治及其预后作出了较为全面的阐述，认为其主要病因多为风、火、痰、瘀、虚所致，并从肝、脾、心、肾等方面立方，使本病的理法方药的认识日趋完善。2.1.2古代中医对抑郁障碍的认识祖国古代文献对于抑郁障碍有着丰富的认识，其症状描述多见于“郁证”、“不寐”、“善忘”、“癫狂”等。早在屈原的《楚辞·九章·惜诵》中便有对抑郁症状的描述：“心郁邑余侘傺兮,莫察余之中情”，这里的“郁邑”指的就是郁闷不快的样子，而“侘傺”，则指因失意而神情恍惚的样子，出现症状的原因在与心。在《史记·扁鹊仓公列传》中记载着仓公淳诊治齐王子病时，云：“此悲心之所生也，病得之忧也”。22 认为这些情志上的郁闷、悲伤、忧虑等多和心有关系。到了秦汉时期的《黄帝内经》将这些情志生理和致病理论进一步的总结和提炼，认为“心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，肾藏志”，“人有五脏化五气，以生喜怒悲忧恐”，“怒伤肝，喜伤心，思伤脾，忧伤肺，恐伤肾”，情志是导致人体疾病的重要因素，其中心神则是人体情志活动的主宰。如《素问·灵兰秘典论》云：“心者，君主之官也，神明出焉。”《灵枢·邪客》：“心者，五脏六腑之大主也，精神之所舍也”指出心是产生神志活动的场所。《素问·举痛论》云：“悲则心系急，肺布叶举，而上焦不通，荣卫不散，热气在中，故气消矣。”“思则心有所存，神有所归，正气留而不行，故气结矣。”过度的忧思悲伤则可能损伤心神。《灵枢·本神第八》云：“是故怵惕思虑者则伤神，神伤则恐惧流淫而不止。因悲哀动中者，竭绝而失生。喜乐者，神惮散而不藏。愁忧者，气闭塞而不行。盛怒者，迷惑而不治。恐惧者，神荡惮而不收。心，怵惕思虑则伤神，神伤则恐惧自失……”心神受损，则心主神明之功能失职，从而出现一系列的精神、躯体症状。《内经》不仅强调了心与精神情志方面的重要联系，还首次将“郁”这个概念引入医学，提出了五运之气太过与不及从而导致“郁”。如《素问·六元正纪大论》“郁之甚者，治之奈何？……木郁达之，火郁发之，土郁夺之，金郁泄之，水郁折之”。“五郁学说”的提出为后世医家认识郁病提供了重要的思路。隋·巢元方在《诸病源候论·结气候》中提到：“结气病者，忧思所生也。心有所存，神有所止，气留而不行，故结于内。”指出忧思会导致气机郁结。宋·陈无择在对历代医家所积累的病因学内容进行了整理和总结，在《三因极一病证方论》提除了喜、怒、忧、思、悲、惊、恐七情致郁学说，在内因方面特别强调“七情，人之常性，动之则先自脏腑郁发，外形于肢体，为内因。”刘完素在阐述“火热”病机的理论，在论述至“郁结”时称：“凡郁结甚者，转恶寒而喜暖，所谓亢则害，承乃制，而阳极反似阴者也，俗未明之，因而妄谓寒病……”认为“郁23 结”是由于火热之极所致。元代朱丹溪在《丹溪心法·六郁》中记载“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉，故人身诸病，多生于郁”，并指出外感、内伤皆可导致气郁,其他郁证相因为病，是谓气郁而湿滞，湿滞则生热，热郁而成痰，痰滞则血不行，血滞食不化，而成气、血、火、食、湿、痰六郁，六郁之间可相互转化或兼夹，以气郁、痰郁、血郁为主，并创立了越鞠丸、六郁汤等相应的治疗方。直至明代，郁证作为病名首次出现在《医学正传》。而明·张景岳在《内经》的基础上，肯定了心在人精神意识思维活动中的重要性，如《类经·疾病类》中：“心为五脏六腑之大主，而总统魂魄，并该意志，故忧动于心则肺应，思动于心则脾应，怒动于心则肝应，恐动于心则肾应，此所以五志唯心所使也。”，“情志之伤，虽五脏各有所属，然求其所由，则无不从心而发。”并在之后的《景岳全书·郁证》提出：“凡气血一有不调而致病者，皆得谓之郁证”，并将郁证分分辨为“因病而郁闷”和“因郁而病”两大类。即“凡五气之郁，则诸病皆有，此因病而郁也；至若情志之郁，则总由乎心，此因郁而病也。”其中“五气”之郁，涵盖外感、内伤等各种因素所引起的脏腑经络气血瘀滞，“凡诸郁滞，为气血食痰风湿寒热或表或里或脏或腑，一有滞逆，皆为之郁”，此为广义的郁证。而情志之郁属于侠义的郁证，多是因为情志因素而引起躯体症状的出现，是谓因郁而病。并将情志之郁概括为“……一曰怒郁，二曰思郁，三曰忧郁……”，三郁之病变有虚实之异，认为怒郁和思郁为大怒气逆和思积气结所致，初起多为实，多因肝气郁结或郁而化火生痰所致，日久则转为虚证，以心脾亏虚证、气血不足为主；而忧郁全属大虚，为“衣食之累，利害之牵，及悲忧惊恐”而致精气耗伤，气血亏虚。清李用粹在其《证治汇补·郁症》中，将郁分为内因和外症，五脏郁症和七情郁症，并提出治疗郁症的总法：“郁病虽多，皆因气不周流，法当顺气为先，开提为次，至于降火化痰消积，犹当分多少治之。”之后清代的《临证指南医案·郁》所记载的病案均属于情志之郁，其治24 则涉及到舒肝理气、平肝熄风、苦心泄降、清心泻火、活血通络、健脾和胃等，其中还提到“郁证全在病者能感移情易性”，认为精神治疗在郁证治疗中具有重要的意义。王清任在《医林改错》中提到“平素和平，有病急躁，是血瘀”；“无故爱生气，是血府血瘀，不可以气治”，强调了血行瘀滞而致郁，并在应用活血化瘀法治疗郁证作出了贡献。虽然古代医家并为有对帕金森病伴有抑郁症状的病名及病因病机的描述，但古代医家对“颤证”和“郁证”的病因病机的认识，特别是张景岳对郁证的“因病而郁”和“因郁而病”病因病机的的论述，明确了“郁证”和“颤证”的相关性，为现代医家认识PDD提供了重要的思路。2.2现代医家对PDD的认识2.2.1现代医家对PDD病因病机的认识[47]有研究者认为PDD在中医上归属于在“颤证”的基础上合并“郁证”，由于肝“体阴”不足的基础上而发生“用阳”的障碍，病因或因七情不舒、或肾精亏虚、或久病损及脾胃而导致肝之疏泄功能失常，从[48]而形成肝气郁结之证。有学者认为从因果关系上来说，“郁证”为“颤证”的变证，由于肝肾阴虚，阴不敛阳，肝风内动，挟痰瘀阻清窍、经髓，导致筋脉失养则发“颤证”；久则肝失疏泄，气血瘀滞从而出现“郁[49]证”。刘岑认为治疗PDD可从“郁”论治，其病机的含义有三点：一是气机是生命运动的本质属性,气的升降出入失常,郁滞内生,从而引起脏腑功能失调；二是由于气机郁滞,从阳化热,郁而化火生风，若气机进一步的郁滞,则三焦气化不通,津停凝聚成痰,气滞不化,阳气受损,蒸化无力则痰自内生，若痰结阴亏则从热化火,又可形成痰火互结,或成气滞痰火血疲而动风；三是由虚致郁,见于素虚或以虚为主之人,如气虚则推动无力导致气机郁滞,更加重气血不足之象，如心血耗伤,从而引起肝血不足使肝失濡润而疏泄功能失职,进而郁滞内生或因虚导致血疲而阻滞气机，又如脾肾阳虚,气机失于温煦鼓动,容易出现气机郁滞,胸阳不振,[50]气阳不足,痰湿内生致虚中夹实。宋秋云等认为PDD的病因多因肝、25 脾、肾俱虚，气血两亏，筋脉失养，虚风内动所致，肝脾肾俱虚则心失所养，气机不和、血行不畅、痰瘀阻络而并发抑郁状态，并将其分为三类：肝肾阴虚、阳亢风动型；气血两亏、血淤阻络型；脾肾阳虚、痰瘀[51]阻滞型。张润宁认为本病熟本虚标实，是因患者年老体弱，肝肾阴亏，脑髓不充，病久入血入络，形成肝肾阴虚建有血瘀证。综上而论，现代中医认为PDD多是由于年老体虚，劳逸不当，饮食失宜，情志过极或PD等其他慢性病症引起的，其病位主要在肝、脾、肾、心等脏腑，与气血关系密切，病因或为肝肾阴虚，或为肝郁，或为脾虚、或为血瘀。病机性质多为本虚标实，本虚多为肝肾阴虚，气阴两虚，标实多为风、火、痰、瘀等。2.2.2现代医家对PDD的治疗对于PDD的论治，中医强调整体观念和辨证论治。《灵枢·大惑论》：“先其脏腑，诛其小过，后调其气，盛者泻之，虚者补之，必先明知其形志之苦乐，定乃取之。”因此，中医在治疗PDD时，以扶正祛邪，应急则治其标，缓着治其本为主要原则辨证论治，实则平肝熄风，舒肝理气，化痰通络，活血祛瘀等，虚则滋补肝肾，益气养阴，健脾养血等。2.2.2.1中药辨证论治2.2.2.1.1疏肝解郁、畅达气机为法《素问》中关于“五郁”的治疗方法中提到“木郁达之”，肝主疏泄，其生理功能正常则气机调畅，津血运行通利；若肝的疏泄功能不及则气机郁结从而致郁，因此针对肝气郁结的患者，治疗上应顺应肝喜条[52]达之性以疏肝解郁，畅达气机为主。如周荣等人通过临床试验观察，将72例PDD患者分为对照组是治疗组，在PD常规治疗基础上，对照组给予度洛西汀，治疗组在对照组的基础上口服柴胡疏肝散（陈皮、柴胡、川芎、香附、枳壳、生白芍、炙甘草），疗程为4周，分别在治疗前后采用MMSE和HAMD评估，并测量生命体征、血尿常规、肝肾功能、电解质及心电图。结果显示治疗后4周，两组的HAMD和MMSE评分26 均下降，且治疗组HAMD和MMSE评分低于对照组，差异有统计学意义，提示柴胡疏肝散联合度洛西汀治疗PDD不仅能明显改善患者的抑郁症状，还可以改善患者的认知功能，疗效优于单独使用度洛西汀。杨满[53]菊亦采用柴胡疏肝散联合帕罗西汀对照单独使用帕罗西汀治疗PDD患者，结果证明柴胡疏肝散配合帕罗西汀不仅增强了单纯使用西药的疗效，还能明显降低帕罗西汀引起的口干、乏力、纳差、恶心、失眠、便秘等不良反应的发生率，促进PDD患者的康复。2.2.2.1.2补益肝肾、疏肝解郁为法PDD除了表现出肝气郁结所致的郁证之外，还有帕金森病的临床症状，而PD多是由于肝肾阴虚，水不涵木，肝风阳内动，或肝血不足而筋脉失养而致颤证。因此PDD的患者不仅有肝气郁结之标证，还有肝肾阴虚之本证，为本虚标实之证，上以补益肝肾，疏肝解郁为治则，肝肾同[54]治，扶正与祛邪兼顾。如王德刚等采用补肾疏肝方（熟地、生地、白芍、钩藤、柴胡、制何首乌、川芎）对照盐酸舍曲林治疗PDD，数据结果显示治疗后治疗组的UPDRS、HAMD评分比单用舍曲林相比差异有统计学意义，且治疗后治疗组患者抑郁消失11例，轻度抑郁15例，中度抑郁4例比对照组患者轻中度抑郁构成比较差异有统计学意义，提示补肾疏肝方对改善肝肾阴虚型PD伴轻中度抑郁患者的抑郁情绪、睡眠不[55]深、早醒、躯体性焦虑、胃肠道症状等疗效显著。陆征宇等在常规口服西药左旋多巴和舍曲林的基础上，以补益肝肾、疏肝解郁为法予平颤解郁方（生地、熟地、白芍、钩藤、川芎、制何首乌等），治疗后能改[56]善患者的运动症状和抑郁、便秘等非运动症状。蔡娟等人认为治疗PDD应从肝论治，治疗应以补益肝肾、舒肝理气为基本治疗原则，不仅能改善郁证的症状，补养肝之阴血，使肝血充足，筋脉得以濡养，则震颤、[57]强直诸症得到改善从而达到标本同治之效。黄年平等运用益肾疏肝法（天麻钩藤饮合镇肝熄风汤加减）治疗PDD，随着治疗疗程的延长，治疗组的UPDRS、HAMD、HAMA评分降低幅度都明显大于常规对照组患27 者，结果说明益肾疏肝法结合常规治疗措施可明显改善PD患者的运动症状和非运动症状，不仅可以改善患者的生活质量，同时有助于改善患者的抑郁症状。2.2.2.1.3补肾活血疏肝为法[58]魏涛华等应用抗震止痉胶囊（含丹参、地龙、当归、鸡血藤、全蝎、天麻、钩藤、白芍、肉苁蓉、木瓜、黄芪、枸杞、首乌、萆薢等）治疗血瘀风动型帕金森病合并抑郁障碍取得了较好的临床疗效，在改善抑郁、焦虑、躯体化、睡眠障碍、认知功能障碍等方面疗效优于对照组。[59]林松俊在抗帕金森药多巴丝肼的治疗基础上，对照组给予盐酸普拉克索，治疗组以补肾活血疏肝法（葛根、川牛膝、女贞子、丹参、天麻、川芎、木瓜、柴胡、知母、郁金、香附、全蝎、蜈蚣、墨旱莲、远志、山茱萸、甘草）治疗PDD，研究数据表明补肾活血疏肝法对于肝郁肾虚血瘀型PDD患者的运动症状和抑郁情绪得到了改善，可提高患者的生活质[60]量。郭云霞在多巴丝肼的基础上给予治疗组补肾活血颗粒（山茱萸、肉苁蓉、何首乌、川芎、当归、丹参、蜈蚣等）和对照组中药安慰剂（淀粉、糊精和苦味剂制成，气味、口干和外观与补肾活血颗粒一致），通过对比治疗前后Hoehn-Yahr量表、UPDRS量表和HAMD量表的评分，结果治疗3、6个月PDD患者的UPDRS评分均下降，HAMD评分显示3个月时抑郁症状未明显改善，而6个月后患者抑郁症状有所改善。2.2.2.1.4益气健脾，理气疏肝为法肝气郁结，木旺则乘侮脾土，脾气受损，脾失健运则气血生化匮乏，则不能濡养脏腑经脉，而筋脉失养。因此治疗以理气疏肝，益气健脾养[61]血为法。如刘霞将50例患者分为治疗组和对照组，对照组根据患者的病情选用美多巴、安坦等抗帕金森病药物，治疗组在此基础上给予逍遥散，疗程8周，治疗期间患者出现了行走无力、视物模糊、恶心、便秘等症状，结果显示治疗组治疗4、8周后的总有效率为48.0%和79.16%，对照组有效率分别为20.0%和32.0%，治疗组有效率明显提高，差异有统28 计学意义。治疗后，治疗组的HAMD评分低于对照组，差异有统计学意义。结果提示逍遥散对PDD患者的治疗作用显著，在一定程度上改善了患者的抑郁症状，且患者的依赖性低，并发症少，可作为PDD患者的辅[62]助治疗药物。高娜以调理肝脾，理气解郁为法予加味逍遥散联合小剂量艾司西酞普兰治疗PD患者，结果显示二者合用可明显改善患者的整体症状及生活质量，并缓解患者的抑郁情绪，从而提高对帕金森病治疗的临床疗效。2.2.2.2针灸治疗[63]叶家盛将60例PDD患者分为治疗组和对照组，治疗组采用针刺四关穴（双侧合谷、太冲穴）结合重复经颅磁刺激治疗，对照组采用单纯重复经颅磁刺激治疗，并观察两组治疗前后HAMD及UPDRS-II（日常生活活动）、UPDRS-III（运动检查）评分的变化情况，结果显示针刺[64]治疗组在改善PDD患者评分方面和总有效率均优于对照组。余建敏等研究人员将PDD患者观察组24例和对照组26例，两组均给予帕罗西汀片，观察组在此基础上给予针刺治疗，主穴选取百合、四神聪、印堂、太冲、三阴交；肝肾阴虚型加肝俞、肾俞、太溪，肝气郁结型加膻中、曲泉、期门，心脾两虚型加心俞、脾俞、足三里，肝郁犯脾型加阳陵泉、行间、足三里，经过三个月的治疗后，结果显示针刺治疗联合抗抑郁药治疗对PD患者的运动症状、抑郁症状及病理改变有明显改善作用。谢佳[65]更等通过临床研究发现针灸治疗联合双歧三联活菌比单纯运用西医治疗更能改善PDD患者的抑郁症状。由此可见，针灸治疗PDD的效果主要体现在改善症状、延缓病程，增强患者体质，提高患者生存质量，减少西药的用量及副作用等方面，且针灸治疗安全可靠，无明显不良反应，其治疗方面的潜力和优势具有重要的研究价值和广阔的应用前景。2.2.2.3其他治疗[66]王建忠等人通过对80例PDD患者分别进行太极拳联合抗抑郁药治疗和单纯抗抑郁药对照治疗，疗程干预16周，治疗前后进行BBS、29 UPDRS-III、HAMD评分及临床疗效评价，结果显示治疗组的临床总疗效为77.5%，对照组的总疗效为60.0%，而治疗组治疗后的HAMD评分明显低于对照组，治疗组治疗后BBS评分较治疗前升高，UPDRS-III评分较治疗前降低，差异均有统计学意义，由此得出，结论太极拳治疗早期PDD患者具有积极意义，不仅能够减轻患者的抑郁症状，还能够改善患者的[69]运动能力和平衡能力。刘承浩等人使用随机对照试验将135例早中期PD患者分为穴位注射组、针刺组与西药组，其中西药组给予复方左旋多巴，针刺组在西药组的基础上给予双侧风池穴针刺治疗，穴位注射组在西药组的基础上给予葛根素注射液双侧风池穴注射治疗，治疗疗程8个月，通过对治疗前后UPDRS量表的评估和总进步率的计算，结果显示葛根素穴位注射组在改善患者精神情绪状况和日常生活能力评里上明显优于西药组和针刺组，且对症状的改善具有一定的持续效应。3温脾益肾解郁方治疗PDD的疗效分析3.1有效率评价经治疗后，治疗组抑郁症状有效率为89.28%，其中基本痊愈1例，显效14例，有效10例，改善3例；对照组有效率为67.86%，显效7例，有效12例，改善9例。治疗组的中医证候总有效率为89.29%，其中基本痊愈1例，显效14例，有效10例，改善3例；对照组的中医证候总有效率为71.43，其中显效8例，有效11例，改善8例，无效1例。试验有效率说明，温脾益肾解郁方联合盐酸帕罗西汀在改善患者的抑郁症状和中医症候方面优于单纯使用盐酸帕罗西汀。3.2UPDRS评分分析经过4、8周的治疗后，两组患者的UPDRS总分均较前下降，在治疗8周时，治疗组的UPDRS总分明显低于对照组（P＜0.05），且精神行为情绪、日常生活活动、治疗并发症下降明显（P＜0.05），且三项明显低于对照组（P＜0.05）。试验数据说明，在基础治疗上，温脾益肾解郁方联合盐酸帕罗西汀在改善患者精神行为情绪、改善患者日常生活活动和30 降低治疗并发症优于单纯使用帕罗西汀。3.3HAMD评分分析经过4周、8周的治疗，两组患者的HAMD评分均呈下降的趋势，差异有统计学意义，说明温脾益肾解郁方联合帕罗西汀和单独使用帕罗西汀均能改善患者的抑郁症状；4周、8周治疗后，治疗组的HAMD评分显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），说明治疗组在改善患者抑郁程度方面优于对照组。3.4PDQ-3评分分析经治疗后，两组患者的PDQ-39评分在4周、8后时呈逐渐下降的趋势（P＜0.05），与对照组相比，治疗组的PDQ-39评分显著降低（P＜0.05）。实验说明，治疗组和对照组均能改善PDD患者的生活质量情况，且温脾益肾解郁方联合帕罗西汀在改善PDD患者的生活质量情况明显优于单纯使用帕罗西汀。3.5TESS量表分析经治疗后，治疗组服药后出现口干、便秘各2例；对照组在帕罗西汀后出现头晕2例，口干5例，睡眠障碍3例。两组TESS评分差异有统计学意义（P＜0.05）。说明温脾益肾解郁方联合帕罗西汀治疗PDD比单纯使用帕罗西汀副作用少。4温脾益肾解郁方治疗PDD的机制探讨4.1立法选方依据导师在继承和发扬古代医家理论认识基础上，结合多年的临床实践经验，根据PDD的临床表现和中医证候特点，认为本病主要和肝脾肾密切相关，病性属本虚标实，其中以脾虚为本，肾虚为根，肝郁为标。《内经》云：“诸风掉眩，皆属于肝”，“胃不实则诸脉虚，诸脉虚则筋脉懈隋”，“骨者，髓之府，不能久立，行则振掉，骨将惫矣”肝风内动、脾气血生化匮乏则筋脉失养，肾精不足筋骨失养均可引起颤证的发生。而对于郁证，《内经》亦云：“脾在志为思”，“脾忧愁而不解则伤意，31 意伤则乱，四肢不举”；“人或善或怒，气逆上而不下，即伤肝也”“木郁达之”；“精气……并于肝则忧，并于脾则畏，并于肾则恐”，“恐惧而不解则伤精”“水郁折之”，可见郁证和肝脾肾也密切相关。怎么将PDD和肝脾肾联系起来呢？4.1.1肾为发病之根王肯堂在《证治准绳》中提到“此病壮年鲜有，中年已后乃有之，老年尤多。夫老年阴血不足，少水不能制盛火，极为难治。”由此可见，PD的发病多见于中老年人，肾主水，受五脏六腑之精而藏之，是人体生长发育之根本，阴血不足、年老体衰多责之于肾。肾为先天之本，《医述》云：先天为后天之根。《内经》：“肾者，主蜇，封藏之本，精之所处”，“夫精者，身之本也。”说明肾精为生命的本源，人体脏腑和气血功能能够活动与肾精密切相关。《内经》云：男子五八，肾气衰，发堕齿槁。六八，阳气衰竭于上，面焦，发鬓斑白。七八，肝气衰，筋不能动，天癸竭，精少，肾藏衰，形体皆极。”PDD患者多年老体衰，首当其冲就是肾精的亏虚，“肾藏精主水，内蕴元阴元阳，为脏腑阴阳之本。”肾精亏虚，水不涵木，引起肝阴亏虚，筋脉失养出现肌肉拘挛僵直，肢体少动，震颤。肾精亏虚本身出现肾阴亏虚，津液不足，亦会引起筋脉的失养引起肢体的运动失常。肾精不足，则髓海失养，元神失主，引起情感、精神、意志等活动异常，则可发郁证。肾元阳亏虚，则不能温煦心阳，心阳不足，心失所养，则出现精神萎靡，懒言声低，反应迟钝；脾胃的运化依赖于肾阳的温煦蒸化，阳气不足，则脾运化无权，则见不欲饮食，纳呆，口淡无味；肾阳虚衰，生殖功能减退，则出现性功能减退等症状。肾阳不足，肾气失于固摄，蒸腾无力，则膀胱开合气化功能失度而出现夜尿频，肾阳不足，肠道推动无力则出现便秘。因此，我们肾是PDD发病之根。4.1.2脾为发病之本脾为先天之本，脾居中州，主运化，其运化的水谷精微化生为精、32 气、血、津液，以充养人体的脏腑、经络、四肢百骸及皮毛筋骨。脾虚则运化失职，气血生化匮乏，不仅可以引起肾精失充，亦可导致全身性的气血亏虚。在上引起心血不足，可造成心神失养神识衰弱而心无所主，出现注意力下降，健忘，心悸不安；在中可引起肝血不足，血虚不能上荣于头目则出现头晕，肝血不足久之则引起肝阳上亢，阳亢则风动，则出现头摇、肢颤之症，肝血不足，亦可以引起肝的疏泄功能失职，导致肝气郁结，则情志不舒，甚则气郁化火化热生风，加重肢体的震颤；在下，导致肾精不足，肾主骨而生髓，肾精亏虚，则脑髓失养则出现反应迟钝，表情呆滞，记忆力减退，肾精不足，水不涵木，导致肝失濡养引起肝风内动而出现震颤，肾精亏虚，肾阳亦损，温煦推动不行，气血不能达到四肢末，则筋脉失于荣养而出现筋脉挛急，强直不能用，并出现行动迟缓，姿势步态不稳。其次，脾失健运，则运化水液的功能失职，从而引起水液代谢障碍，导致痰浊内生，久而化热，引起痰热生风。脾虚气血生化匮乏而引起气虚，气虚则推动无力导致气滞，血行不畅则导致血瘀，气滞瘀血痰湿内停互结，久之则加重气血津液的耗伤和脏腑功能失调。故我们认为脾为致病之本。4.1.3肝为发病之标肝为刚脏，主疏泄，喜条达而恶抑郁。《内经》认为：“肝者，罢极之本，魂之居也，其华在爪，其充在筋，以生血气”，＂肝者，筋之合也＂，肝脏生理功能强盛则能化生气血以充养筋骨，而肝又主宰筋的屈伸运动。所以在《素问·经脉别论》中又说道：“食气入胃，散精于肝，淫气于筋”，食物进入胃，化生成精微物质，经由肝气的疏泄，浸淫滋养于筋，筋脉得以充养，肌肉和骨骼才能正常活动。清代李用粹提到:“郁病虽多，皆因气不周流，法当顺气为先。”其不周流，主要在与肝主疏泄的功能失职，引起肝气郁滞，从而引起情志上的抑郁。而肝气的疏泄不通，不仅影响全身气、血、津液的运行，还可以直接影响脏腑的功能。33 4.1.4阳虚为发病关键《内经》：阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰，故天运当以日光明。”阳气是人体脏腑功能正常运转的基础。郑钦安提到“人身所恃以立命者，其惟此阳气乎。阳气无伤，百病自然不作，有阳则生，无阳则死。”人体的阳气充足，则脏腑生理功能症状运转，才能抵御外邪。《素问·生气通天论》：“阳气者，精则养神，柔则养筋。”强调阳气对筋的重要性，张介宾对此注“神之灵通变化，阳气之精明也，筋之运动便利，阳气之柔和也。”阳气可以是人之神更加精明灵通，可以使筋[68]脉更加柔和。然后，随着科技的发展，空调、风扇、冰箱的普及，使今时之人更易感受寒邪。且今时之人多饮食无节，起居无常，劳欲过度，再加上现代临床医学上滥用激素、抗生素，导致今时之阳气易受到损伤，导致脾肾阳虚，出现运动迟缓，畏寒肢冷，心悸懒言，失眠健忘，纳差，腰膝酸痛，小便清长，大便溏薄；脾阳虚，日久运化失常，先天之肾精无后天之水谷之精充养，则引起肾精不足；肾精不足不仅引起肝血不足，亦引起肝阳虚弱，木气升发不能，木郁而寒，肝寒木郁，升发不能，则出现兴趣下降，精力减少，神情抑郁等抑郁症的表现。综上，我们认为PDD主要以脾虚为本，肾虚为根，肝郁为标，而阳虚是致病的关键。由此，在治疗PDD上，我们以温脾阳，益肾精，疏肝解郁为法，自拟温脾益肾解郁方。4.2方义分析温脾益肾解郁方由干姜，制附子，党参，白术，茯苓，柴胡，郁金，白芍，熟地，山茱萸，炙甘草组成。方中干姜、制附子为君药，其中干姜，辛、热，主入脾胃、肾经，取其温中散寒，健运脾阳。《本草纲目》云：“干姜，能引血药入血分、气药入气分。又能去恶养新，有阳生阴长之意”，在《药性论》中提到干姜能“治腰肾中疼冷，冷气，破血，去风，通四肢关节，开五脏六腑，……主温中……”。制附子，辛、甘、大热，能峻补元阳，上可助心阳，中34 可温脾阳，下可助肾阳，在《神农本草经》中记载“主……温中……寒湿踒躄，拘挛膝痛，不能行步”。制附子与干姜合用，温先天之肾以生后天，温后天之脾以阳先天，且干姜守而不走，附子走而不守，其温阳散寒通脉智力大增。故《本经疏证》云：“有姜无附，难收斩将夺旗之功；有附无姜，难取坚壁不动之效”。此外，附子有毒，配伍干姜后，[69]能减轻附子毒性。白术，苦，甘，温，归脾、胃经，《医学启源》云：“白术……除湿益燥，和中益气，温中，去脾胃中湿，除胃热，强脾胃，进饮食，和胃，生津液，主肌热，四肢困倦，目不欲开，怠惰嗜卧，不思饮食，止渴……”；党参，甘，平，归脾、肺经，《本草从新》云：“能补中益气，和脾胃”；茯苓，甘，淡，平，既能健脾和胃，宁心安神，还能渗湿利水，《药性论》云：“开胃，止呕逆，善安心神……”，《药征》提到能“主治悸及肉瞤筋惕，旁治头眩烦躁”。三药合用，益气健脾利湿，以增强脾胃运化水谷精微之力，中州得以固守，气血得以化生，津液得以运行，还能除阳虚水湿不化所生之痰饮。熟地，甘，微温，归肝、肾经，《本草纲目》云：“熟地……填骨髓，长肌肉，生精血，补五脏内伤不足，通血脉……”《本草从新》亦云：“滋肾水，封填骨髓，利血脉，补益真阴，聪耳明目……又能补脾阴，止久泻……一切肝肾阴亏，虚损百病，为壮水之主药。”山茱萸，酸，涩，微温，归肝、肾经，《本草经疏》云“山茱萸……气温而主补，味酸而主敛，故精气益而阴强也。精益则五脏自安，九窍自利”。二者合用，滋补肾阴，填精益髓，不仅可以阴中求阳以增强补阳之力，而且阳药得阴药之柔润则温而不燥，阴药得阳药之温通则滋而不腻。此外，[70]有现代医学研究表明，熟地有改善记忆功能的作用。柴胡，味辛，苦，微寒，主归肝经，能疏肝解郁；白芍味苦，酸，微寒，能养肝血，敛肝阴，平肝阳，两者配伍，以柴胡之辛散佐白芍之酸敛，用白芍之酸敛制柴胡之辛散，其配伍符合肝“体阴而用阳”的生35 [71]理特性，肝血充盛，则肝气调达。现代医学也表明，柴胡和白芍的乙醇提取液对小鼠不仅有保肝作用，还有明显的抗抑郁作用。郁金，辛，苦，寒，归肝经，《本草备要》云：“郁金，行气，解郁；泄血，破瘀；凉心热，散肝郁”。既能入血分，又可入气分，与柴胡、白芍相配，疏肝解郁之效增强，且药性偏凉，配伍后可使全方温而不燥。炙甘草，甘，平，既能助党参、白术、茯苓补脾和中，还能调和诸药。纵观全方，在温脾阳的时候注重对健运脾气，在温肾阳的同时滋补肾阴，并运用肝的生理特性，养肝血，解肝郁，使全方达到温脾益肾解郁之效。5问题及展望5.1实验设计方面本研究的治疗周期仅为8周，治疗结束后未对患者有进一步长期随访，故尚不清楚其长期疗效。由于纳入标准对中医证型要求严格，使得符合本研究的样本量较小，尚不能提供有力的证据来阐述温脾益肾解郁方在治疗PDD的疗效特点。在今后的研究中，可进一步扩大时间、空间范围和样本含量，设计一个严谨的大样本、随机分层、分期、对照、多中心的临床试验，并配足研究人手，延长治疗时间和随访时间，这样才能对温脾益肾解郁方治疗PDD稳定的长期的效果进行准确的评估。5.2观察指标方面本研究主要采用量表来进行评估，而缺乏实验室检查手段的介入，这种量表的主观评分方法易受到受试对象和研究者的主观心理因素所影响，具有一定的随意性和偶然性，且本研究采用的是研究者访谈的形式填写量表，可能会影响受试者对量表题目的理解。因此在选择疗效观察指标方面，应选用更客观的指标，如抑郁症状的改善程度借助脑内黑质-纹状体密度检测、脑脊液神经递质检测等，使研究疗效指标更客观、真实、可靠。36 结论运用自拟的温脾益肾解郁方联合盐酸帕罗西汀治疗阳虚肝郁型帕金森病伴抑郁状态的患者临床疗效显著，能显著改善患者的抑郁情绪，提高PDD患者的生活质量，其不良反应低于单纯使用盐酸帕罗西汀，值得进一步深入研究。37 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E、对左旋多巴的治疗反应非常好（70-100%）F、应用左旋多巴导致的严重异动症G、左旋多巴的治疗效果持续5年以上（含5年）H、临床病程10年以上（含10年）（2）符合美国精神疾病诊断与统计手册第4版（DSM-IV）抑郁发作诊断标准。①在连续两周内有5项或以上下列症状，并且表现出相对于原有功能的改变，其中至少具备一项是：（1）心境抑郁，或（2）丧失兴趣和乐趣。注：不包括显然由于躯体情况所致的症状，或者与心境不协调的妄想或幻觉。A、几乎一天内的大部分时间都处于心境抑郁，或是主观的体验（如感到悲伤或空虚），或是他人的观察（如流泪）。儿童或青少年可能是激惹。B、几乎每天中的大部分时间，对于所有的或几乎所有活动的兴趣或愉快感都显著减低（无论是主观体验或他人观察到）；C、没有节食却体重明显减轻，或体重增加（1月内体重变化超过原体重的5％），或几乎每天都有食欲减退或增加。注：儿童要考虑其体重没有得到预期的增加；D、几乎每天都有失眠或嗜睡；E、几乎每天精神运动性激越或迟缓（他人也能观察到的情况，不仅是主观体验到坐之不安或沮丧的感觉）；F、几乎每天都感到疲倦乏力或缺乏精力；G、几乎每天感到自己无用和生活没有价值，或不恰当的或过分的的自责自罪（可达到罪恶妄想的程度，不仅仅是为患病而带来的罪恶感和自我谴责）；H、几乎每天都会有思维能力或集中思想的能力减退，或者犹豫不决（或为自我体验，或为他人观察到）；J、反复出现死的想法（不只是由于对死亡的恐惧），反复出现自杀意念但无特定的计划，或有自杀未遂，或者想到某种自杀企图或一种特殊计划以期实行自杀。②这些症状不符合双向情感障碍发作标准；③这些症状导致患者产生了临床上明显的痛苦烦恼，或在社交、职业、或其他重要方面造成功能损害；④这些症状不是由于某些物质（如某种滥用药物、某种治疗药品）或躯体情况（如甲状腺功能减退）所造成的直接胜利效应；⑤这些症状不能归结于丧亲之痛来解释，而且症状持续时间超过2个月，或症状的特征为显著的功能缺损、病态的沉浸于自己无用感、自杀意念、精神病性症状或精神运动型迟滞。46 附录2统一帕金森病评定量表（UPDRS-III）统一帕金森病评定量表UnifiedParkinson’sDiseaseRatingScale,UPDRS-III末次服药时间：□□□□年□□月□□日，□□时□□分评分时间：□□□□年□□月□□日，□□时□□分状态：1=开期2=关期I精神、行为和情绪评分治疗前治疗后1智力损害0=无1=轻度智力损害，持续遗忘，能部分回忆过去的事件，但无其他困难。2=中等记忆损害，有定向障碍，解决复杂问题有中等程度的困难，在家中生活功能有轻度但肯定的损害，偶然需要提示。3=严重记忆损害伴时间及地点定向障碍，解决问题有严重困难。4=严重记忆损害，仅保留人物定向，不能做出判断或解决问题，生活需要帮助，不能一人独处。2思维障碍（由于痴呆或药物中毒）0=无1=有生动的梦境2=良性幻觉，但仍有自知力3=偶有或常有的幻觉或妄想，无自知力，可能影响日常活动4=持续的幻觉，妄想或明显的精神病，不能自我照顾。3抑郁0=无1=悲观和内疚时间比正常多，持续时间不超过数日或数周2=持续抑郁，一周或更长3=持续抑郁伴自主神经症状4=持续抑郁伴自主神经症状和自杀念头或意愿。4主动性0=正常1=缺乏自信，比较被动2=对选择性（非常规）活动无兴趣或动力3=对每天的（常规）活动无兴趣或动力4=退缩，完全无主动性II日常生活活动5言语47 0=正常1=轻度受影响，仍能听懂2=中度受影响，有时重复后才能听懂3=严重受影响，经常重复后才听懂4=经常听不懂6唾液分泌0=正常1=口腔内分泌物略多，可有夜间流涎2=中等程度的唾液分泌增多，可能有轻微流涎3=明显唾液增多伴流涎4=明显流涎，需持续用纸巾或手帕擦拭7，吞咽0=正常1=极少呛咳2=偶然呛咳3=需进软食4=需胃管或胃造瘘进食8书写0=正常1=轻度缓慢或字体变小2=中度缓慢或字体变小，所有字迹均清楚3=严重受影响，部分字迹不清楚4=大多数字迹不清楚9刀切食物和使用餐具0=正常1=稍慢笨拙，不需要帮助2=慢和笨拙，能切大多食物，需某种程度帮助3=需他人切食物，还能自己缓慢进食4=需要喂食10穿衣0=正常1=略慢不需要帮助2=偶然需要帮助扣扣及将手臂伸进衣袖里3=需要相当多的帮助，但还能独立做某些事情4=完全需要帮助11个人卫生0=正常1=稍慢，不需要帮助48 2=淋浴或盆浴需要帮助，做个人卫生很慢3=洗脸，刷牙，梳头洗澡均需要帮助4=留置导尿或其他机械帮助12翻身和整理床单0=正常1=稍慢笨拙，不需要帮助2=能独立翻身或整理床单，但很困难3=能开始翻身或整理床单，不能独自完成4=完全需要帮助13跌跤0=无1=偶有2=有时有，少于每日一次3=平均每日一次4=多于每日一次14行走中冻结0=无1=少见，可有启动困难2=有时有冻结3=经常有，偶因冻结跌交4=经常因冻结跌交15行走0=正常1=轻度困难，上臂不摆或有拖步倾向2=中度困难，稍微或需要帮助3=严重行走困难，需要帮助4=有帮助也不能行走16震颤0=无1=轻，不常有2=中，令人烦恼3=严重，许多活动受影响4=更严重，多数活动受影响17与帕金森病有关的感觉主诉0=无1=偶然有麻木，针刺感或轻微疼痛2=经常有麻木，针刺感或轻微疼痛，并不难受3=经常有疼痛4=极度疼痛感49 III运动检查18语言(表达)0=正常1=轻度表达措辞困难和或语音减低2=单音调含糊但能听懂3=明显损害,难以听懂4=无法听懂19面部表情0=正常1=略呆板,可能是正常的面无表情2=轻度但有肯定的表情差3=中度表情呆板,有时双唇张开4=面具脸几乎完全没有表情20静止性震颤：20a.面部、嘴唇、下颌0=无1=轻度,不常有2=小幅度而持续,或中等幅度间断存在3=中幅度,多数时间存在4=大幅度,多数时间存在20b.右上肢0=无1=轻度,不常有2=小幅度而持续,或中等幅度间断存在3=中幅度,多数时间存在4=大幅度,多数时间存在20c.左上肢0=无1=轻度,不常有2=小幅度而持续,或中等幅度间断存在3=中幅度,多数时间存在4=大幅度,多数时间存在20d.右下肢0=无1=轻度,不常有2=小幅度而持续,或中等幅度间断存在3=中幅度,多数时间存在4=大幅度,多数时间存在50 20e.右下肢0=无1=轻度,不常有2=小幅度而持续,或中等幅度间断存在3=中幅度,多数时间存在4=大幅度,多数时间存在21手部动作性或姿势性震颤：21a.右上肢0=无1=轻度动作时出现2=中等幅度,动作时出现3=中等幅度,持物或动作时出现4=大幅度,影响进食21b.左上肢0=无1=轻度动作时出现2=中等幅度,动作时出现3=中等幅度,持物或动作时出现4=大幅度,影响进食22强直：22a.颈部0=无1=轻度,在加强实验时出现2=轻到中度3=明显,活动范围不受限4=严重活动范围受限22b.右上肢0=无1=轻度,在加强实验时出现2=轻到中度3=明显,活动范围不受限4=严重活动范围受限22c.左上肢0=无1=轻度,在加强实验时出现2=轻到中度3=明显,活动范围不受限4=严重活动范围受限51 22d.右下肢0=无1=轻度,在加强实验时出现2=轻到中度3=明显,活动范围不受限4=严重活动范围受限22e.左下肢0=无1=轻度,在加强实验时出现2=轻到中度3=明显,活动范围不受限4=严重活动范围受限23手指拍打实验（拇食指尽可能大幅度、快速地做连续对掌动作）：23a.右手0=正常(15次/5秒)1=减慢(11-14次/5S)2=7-10次/5秒3=3-6次/5秒4=几乎不能执行23b.左手0=正常(15次/5秒)1=减慢(11-14次/5S)2=7-10次/5秒3=3-6次/5秒4=几乎不能执行24手运动（尽可能大幅度地做快速连续的伸掌握拳动作）：24a.右手0=正常1=轻度减慢或幅度减小2=有早期疲劳现象受限,运动中偶有停顿3=严重障碍,起始犹豫或运动中有停顿4=几乎不能执行24b.左手0=正常1=轻度减慢或幅度减小2=有早期疲劳现象受限,运动中偶有停顿3=严重障碍,起始犹豫或运动中有停顿4=几乎不能执行52 25轮替（两手垂直或水平作最大幅度的旋前和旋后动作）：25a.右手0=正常1=轻度减慢或幅度减小2=有早期疲劳现象受限,运动中偶有停顿3=严重障碍,起始犹豫或运动中有停顿4=几乎不能执行25b.左手0=正常1=轻度减慢或幅度减小2=有早期疲劳现象受限,运动中偶有停顿3=严重障碍,起始犹豫或运动中有停顿4=几乎不能执行26腿部灵活性（连续快速地脚后跟踏地，脚完全抬高，幅度约为2cm）：26a,右下肢0=正常1=轻度减慢或幅度减小2=有早期疲劳现象受限,运动中偶有停顿3=严重障碍,起始犹豫或运动中有停顿4=几乎不能执行26b.左下肢0=正常1=轻度减慢或幅度减小2=有早期疲劳现象受限,运动中偶有停顿3=严重障碍,起始犹豫或运动中有停顿4=几乎不能执行27起立0=正常1=缓慢,试一次以上2=需支撑扶手站起3=向后倾倒,试几次才站起4=没有帮助不能站起28姿势0=正常站立1=不很直,稍前倾2=中度前倾,可能有轻度一侧倾斜3=严重前倾伴脊住后凸4=显著屈曲,极度姿势异常53 29步态0=正常1=行走缓慢无慌张步态或前倾2=行走困难,不需要帮助,有小幅度慌张步态或前倾3=严重异常步态,行走需要帮助4=即使帮助也不能行走30姿势的稳定性（突然向后拉双肩时所引起的姿势反应，患者应睁眼直立，双脚略分开并做好准备）0=正常1=后倾,无须帮助可恢复2=无姿势反应,不扶可能摔倒3=非常不稳,有自发失去平衡现象4=不借助外界不能站立31躯体少动（梳头缓慢，手臂摆动减少，幅度减少，整体活动减少）0=无1=略慢,幅度减小2=运动轻度缓慢,肯定不正常3=中度缓慢或运动缺乏,减少4=明显缓慢,运动缺乏减少IV治疗的并发症A异动症32持续时间（异动症存在时间所占1天觉醒状态时间的比例）0=无1=1%-25%2=26%-50%3=51%-75%4=76%-100%33致残（异动症所致残疾的程度）0=无致残1=轻度致残2=中度致残3=严重致残4=完全致残34痛性异动症所致疼痛程度0=无1=轻微2=中度3=严重54 4=极度35，清晨肌张力不全0=无1=有B临床波动36、“关”状态可预测吗（如服药后的一定时间）0=是1=否37、是否有不可预测的“关”状态发生（如服药后的一定时间）0=否1=是38，“关”是否会突然出现（如在数秒内出现）0=不会1=会39，“关”平均所占每天醒觉时间的比例0=无1=1%-25%2=26%-50%3=51%-75%4=76%-100%C其他并发症40，病人有无食欲减退,恶心呕吐0=无1=有41，是否有睡眠障碍（如失眠或睡眠过多）0=无1=有42，是否有症状性位置性障碍0=无1=有55 附录3汉密尔顿抑郁量表（HAMD）下面想了解最近一周来您抑郁的一些具体表现。请根据您的实际情况疗前4周8周12周回答1.抑郁情绪问：近一周你是否觉得情绪低落、心情不好？（0）无症状（1）轻度：只在问到时才诉述（2）中度：在谈话中自发地表达（3）重度：不用言语也可Ｗ从表情、姿势、声音或欲哭中流露出这种情绪（4）极重：病人的自发语言和非言语表达（表情、动作）几乎完全表现为这种情绪2.有罪感觉问：近一周你是否对某些事自责或感到有罪吗？（如有）是什么事？你经常想泣件事吗？你是否感到自己因此应该受到惩罚呢？独自一人时你是否听见有声音指责你或威胁你呢？（0）无症状；（1）轻度：责备自己，感到自己己连累他人；（2）中度：认为自己犯了罪，或反复思考以往的过失和错误（3）重度；认为目前的疾病是对自己的错误的惩罚，或有罪恶妄想；（4）极重：罪恶妄想伴有指责或威胁性幻觉；3.自杀问：近一周你是否感到活着没意思？近一周你是否想过自己结束生命呢？（如有）你想用什么方法自杀？你是否有过这样的行为？请您描述一下。（0）无症状；（1）径度：觉得活着没有意思；（2）中度：希望自己己经死去，或常想到与死有关的事；（3）重度；消极观念（自杀念头）；（4）极重：有严重自杀行为；4.入睡西难（初段失眠）问：近一周你是否有入睡困难（或上床后半小时仍不能入睡）？（如有）是每天如此吗？56 （0）无症状；（1）轻度－中度：主诉有时有入睡困难，即上床后半小时仍不能入睡；（2）重度：主诉每晩均有入睡困难5.睡眠不深（中段失眠）问：近一周你入睡后睡眠怎样？具体有什么问题吗？（0）无症状（1）轻度－中度：睡眠浅或多恶梦（2）重度：半夜（晚１２点以前）曾醒来（不包括上厕所）6.早醒（末段失眠）问：近一周你有没有比平时早醒一个小时的情况呢？（如有）还能重新入睡吗？（0）无症状；（1）轻度－中度：有早醒，比平时早醒１小时，但能重新入睡（应排除平时的习惯）；（2）重度：早醒后无法重新入睡；7.工作和兴趣问：近一周你对活动、工作或学习感兴趣吗？近一周你参加工作、学习或做家务了吗？（0）无症状（1）轻度：提问时才诉述；（2）中度：自发地直接或间接表达对活动、工作或学习失去兴趣，如感到无精打采、犹豫不决、不能坚持或需强迫自己才能工作或活动；（3）重度：活动时间减少或成效下降；住院病人每天参加病室劳动或娱乐不满3小时；（4）极重：因目前的疾病而停止工作，住院者不参加任何活动或者没有他人帮助便不能完成病室日常事务（不能凡是住院都打4分）；8.阻滞：指思维和言语缓慢，注意力难以集中，主动性减退（0）无症状；（1）轻度：精神检查中发现轻度阻滞；（2）中度：精神检查中发现明显的阻滞；（3）重度：精神检查困难；（4）极重：完全不能回答问题（木僵）；9.激越：（0）无症状；（1）轻度：检査时表现得有点心神不定；（2）中度：明显心神不定或小动作多；（3）重度：不能静坐，检查中曾起立；57 （4）极重：搓手、咬手指、扯头发、咬嘴唇；10.精神性焦虑问：近一周你感到担恍或焦虑吗？近一周你是否觉得有某种可怕的事要发生呢？（0）无症状；（1）轻度：问及时诉述；（2）中度：自发地表达；（3）重度：表情和言谈流露出明显恍虑；（4）极重：明显惊恐；11.躯体性焦虑：指焦虑的生理症状，包括：口干、鹰胀、腹泻、打呃、腹绞痛、也惇、头痛、过度换气和叹息、以及尿频和出汗等。问：近一周你有如下情况吗？如□干、腹胀、腹泻、打呃、腹绞痛、心悸、头痛、过度换气和叹息、尿频、出汗等。（如有）是多严重？是否影响生活和活动呢？是否需要对症处理呢？（0）无症状（1）轻度；（2）中度：有肯定的上述症状；（3）重度：上述症状严重，影响生活或需加处理；（4）极重：严重影响生活和活动；12.胃肠道症状问：近一周你食欲怎样？（如有减退）是否需要他人督促呢？是否需要使用泻药或助消化药呢？（0）无症状；（1）轻度－中度：食欲减退，但不需他人鼓励便自行进食；（2）重度：进食需他人催促或请求或需要应用泻药或助消化药；13.全身症状问：近一周你四肢、背部或颈部有什么不适吗？近一周你有没有背痛、头痛、肌肉疼痛、全身乏力或疲倦呢？（如有）症状明显吗？（0）无症状；（1）轻度－中度：四肢、背部或颈部沉重感、背痛、头痛、肌肉疼痛、全身乏力或疲倦；（2）重度：症状明显；14.性症状：指性欲减退，月经奈乱等。问：近一周你有没有性欲减退呢？（如有）是多么严重？58 （0）无症状；（1）轻度；（2）重度；（3）不能肯定，或该项对被评者不适合（不计入总分）15.疑病问：近一周你感觉自己的身体状况怎么样？（如有不适）你是否经常考虑此类问题呢？你认为有什么问题？你是否认为是某种病呢？你怎么知道是这样严重呢？（0）无症状；（1）控度：对身体过分关注；（2）中度；反复思考健康问题；（3）重度：有疑病妄想；（4）极重＝伴幻觉的揉病妄想；16.体重减轻问：近一周你的体重减轻了吗？（如有）明显吗？（0）无症状；（1）轻度－中度：按病史评定患者诉述可能有体重减轻，或者按体重记录评定一周内体重减轻0.5公斤；（2）重度：按病史评定有肯定体重减轻或者按体重记录评定一周内体重减轻1公斤以上；17.自知力：如果没有抑郁时说没有病给０分。问：近一周你认为你有情绪方面的问题吗？巧日承认）那是什么原因导致的呢？（0）无症状：知道自己有病，表现为忧郁；（1）轻度－中度：知道自己有病，但归于伙食太差、环境问题、工作过忙、病毒感染或需要休息等；（2）重度：完全否认有病；18.日夜变化：如果症状在早晨或傍晚加重，先指出哪一种，然后按其变化程度评分（早晨变化评早晨，傍晚变化评傍晚）。问：近一周你的病情在一天中有没有变化呢？（如有）是什么时候加重呢？加重程度怎样？（0）无症状；（1）轻度－中度：轻度变化：晨1、晚1；（2）重度＝重度变化：晨2、晩259 19.人格解体或现实解体：指非真实感或虚无妄想。问：近一周你有没有对自己或周围现实有一种不真实的感觉呢？（如有）你有没有觉得自己本身或某个内脏已经不存在了？（0）无症状（1）捏度：问及时才诉述；（2）中度：自发诉述；（3）重度：有虚无妄想；（4）极重＝伴幻觉的虚无妄想；20.偏执症状问：近一周你是否认为周围有人议论你、说你坏话甚至想害你呢？近一周你是否认为周围很多事情的安排与你有关呢？（若有）请举个例子？你对此坚信不疑吗？近一周你独自一人时，是否听见有声音说话而看不见人呢？（0）无症状（1）轻度：有猜疑；（2）中度：有牵连观念；（3）重度：有关系妄想或被害妄想；（4）极重；伴有幻觉的关系妄想或被害妄想；21.强迫症状：指强迫思维和强迫行为。问：近一周你是否反复思考某一问题而不能自控呢？近一周你是否不停地洗手、数数或检查口锁上没有？（0）无症状；（1）捏度－中度：问及时才诉述；（2）重度；自发诉述；22.能力减退感问：近一周你是否认为自我能力减退呢？（如有）你能否主动完成个人的日常事务呢？你完成个人日常事务是否需人协助呢？（0）无症状（1）轻度：仅于提问时方引出主观体验（2）中度：病人主动表示有能力减退感（3）重度：需鼓励、指导和安慰才能完成病室日常事务或个人玉生（4）极重：穿衣，梳洗，进食．铺床或个人卫生均需他人协助23.绝望感问：近一周你对未来有什么看法？你是否认为自己没有希望了？你是否对未来感到灰必、悲观、绝望呢？60 （0）无症状（1）轻度：有时怀疑“情况是否会好转”，但解释后能接受（2）中度：持续感到“没有希望”，但解释后能接受（3）重度：对未来感到灰必/悲观和绝望，解释后不能排除（4）极重：自动反复诉述“我的病不会好了”或者如此类的情况24.自卑感问：近一周你是否觉得自己不如别人呢？近一周你是否觉得自己一无是处或低人一等呢？近一周你是否认为自己是废物呢？（0）无症状（1）轻度：仅在询问时诉述有自卑感（我不如他人）（2）中度：自动诉述有自卑感（我不如他人）（3）重度：病人主动诉述：“我一无是处”或“低人一等”，与评２分者只是程度的差别（4）极重：自卑感达妄想的程度，例如“我是废物”或类似情况总分抑郁程度划分标准：总分＜8：无抑郁；总分在8~20分：可能有抑郁症；总分在20~35分，肯定有抑郁症；总分＞35分：严重抑郁症61 附录4帕金森生存质量问卷（PDQ-39）注：从来没有=0，偶尔=1,有时候=2，经常=3，完全做不到或所有时候=4项目012341.做从前喜欢的消遣活动是有困难2.做家居工作（如煮饭，家务）是有困难3.购物后携带所有物品是有困难4.步行约800米（半哩）是有困难5.步行约90米（一百码）是有困难6.在家中自由行走时有困难7.在公共场所内行走时有困难8.外出时需要别人陪伴9.在公共场所内很怕或很担心会跌倒10.留在家中的时间比起自己更希望的要长11.替自己沐浴是有困难12.替自己穿衣是有困难13.替自己扣妞或缚鞋带是有困难14.要清楚地书写是有困难15.用力切食物是有困难16.拿起水杯要保持不倒不洒水是有困难17.感到抑郁18.感到孤独和被隔离19.感到想哭或流泪20.感到愤怒和苦涩21.感到焦虑22.替自己的将来感到忧郁23.不想让他人知道你有帕金森病24.尽量避免在公共场合饮食25.因自己患有帕金森病，在公共场合会感到尴尬26.为别人对自己患病所作出的反应而感到担心27.亲密的人际关系因患病而出现问题28.缺乏配偶或伴侣所给予的支持。如果没有配偶或伴侣，请注明29.缺乏家庭或挚友所给予的支持30.在白天无故地睡着31.集中精神时有困难（如在阅读或观看电视）32.觉得自己记忆力差33.有发恶梦或出现幻觉的情况62 34.说话是有困难35.觉得自己不能与别人正常地沟通36.觉得被别人忽视37.肌肉有痛性抽筋38.关节或身体部分觉得疼痛39.对外界环境的冷或热感到很不舒服（如空调房）总分63 附录5中医症候评定表参照《中药新药临床研究指导原则》中“中医证候诊断标准”确定符合本研究中医症状及分值。症状按无、轻、中、重4级分别计0，1，2，3分，分值越高，病情越重。上述指标在治疗开始前和疗程结束时各检测一次，具体评分标准如下：症状评分标准评分治疗前12周神情抑郁无无轻偶尔抑郁，不影响生活；中时有抑郁，有时影响生活；重抑郁燥郁，影响生活；兴趣索然无无轻兴趣降低，影响生活及工作，但可坚持；中兴趣丧失，无法工作，但不需要有人照顾生活；重兴趣丧失，无法继续工作，需有人照料生活失眠多梦无无轻睡眠时常觉醒或睡而不稳，晨起过早，但不影响生活；中睡眠不足4个小时，尚能坚持工作；重彻夜不眠，不能坚持正常工作；思维迟钝无无轻偶有迟钝，反映较前缓慢；中思考问题困难，处理日常事务经常出错；重不能处理自己的任何日常事务；神疲乏力无无轻偶有乏力，程度轻微，可坚持坚持轻体力劳力；中一般活动即感疲乏，勉强支持日常生活；重休息亦感疲乏，持续出现，不能坚持轻体力劳力；胸闷心烦无无轻偶有心烦，不影响生活；中是有胸闷心烦，有时影响生活；重胸闷心烦，影响生活食欲减退无无轻偶有食欲欠佳，适量减少低于1/3；中时有食欲不振，食量减少31/3以上；重终日不欲进食，食量较病前减少1/2；64 腰膝酸软无无轻偶尔出现，不影响生活；中经常出现，有时影响生活；重持续出现，影响生活；畏寒无无轻手足有时冷，不影响衣着，遇风明显；中经常四只怕冷，比一般人明显；重全身明显怕冷，着衣较常人多；胸胁胀满无无轻轻微胀满，不影响工作及休息；中胀满明显，但可以忍受，发作时影响生活及休息；重胀满难忍，持续不止，常需服用理气药缓解小便清长无无轻偶尔出现，尿色似有浅黄；中时有时无，尿色清淡，似无黄色，尿量稍多；重持续出现，尿清似水，尿量偏多；大便溏薄无无轻偶有便溏，中时有便溏，稍进油腻食物则出现重反复便溏，完谷不化，影响生活舌质舌苔无舌淡苔薄无齿痕；轻舌淡苔薄有齿痕；中舌淡苔滑腻无齿痕；重舌淡苔滑腻有齿痕；脉弦轻脉细滑；中脉象沉弦；重脉象弦滑；65 附录6副反应量表(TESS)注意：严重程度：0无，1可疑或极轻，2轻度，3中度，4重度。处理：0无，1加强观察，2予拮抗药，3减少剂量，4减少剂量并予拮抗药，5暂停治疗，6中止治疗。与药物的关系：1=肯定无关，2=可能无关，3=可能有关，4=很可能有关，5=肯定有关类别项目严重程度处理与药物关系行为毒性1.中毒性意识模糊2.兴奋或激越3.情感忧郁4.活动增加5.活动减少6.睡眠7.嗜睡化验8.血象异常9.肝功能异常10.尿液异常神经系统11.肌强直12.震颤13.扭转性运动14.静坐不能植物神经系统15.口干16.鼻塞17.视力模糊18.便秘19.唾液增多20.出汗21.恶心呕吐22.腹泻心血管系统23.血压降低24.头昏和昏厥25.心动过速26.高血压27.EKG异常其他28.皮肤症状29.体重增加66 30.体重减轻31.食欲减退或厌食32.头疼33.迟发性运动障碍34.其他35.其他第34、35项，供填入未能包括在以上项目的症状，其严重程度前述基本原则评定总评定（治疗前不必记录）A.与本项研究的其他病人相比，他的治疗所指的副反应的严重程度：0=无，1=轻，2=中，3=重，4=不肯定B.与本研究的其他病人相比，病人所述因副反应所引起的痛苦为：0=无，1=轻，2=中，3=重，4=不肯定67 综述帕金森病的中医临床治疗帕金森病（ParkinsonDisease，PD），又称震颤麻痹，是一种多发于中老年人的渐进发展的慢性锥体外系疾病。临床上以静止性震颤、运动迟缓、肌强直和姿势平衡障碍的运动症状和抑郁焦虑、睡眠障碍、自主神经功能紊乱等非运动症状为主要临床表现。其病理特征是由脑内黑质致密区的多巴胺能神经元变性缺失，从而不能合成多巴胺及神经元内形[1]成路易小体。随着人口老龄化，帕金森病的发病率逐年上升，为社会关注的问题严重影响生活质量，而且给家庭社会带来了沉重负担，已成为[2]影响老年人身心健康的重要疾病之一。西医多以药物来控制、延缓病情，常见的药物如左旋多巴制剂、多巴胺受体激动剂、抗胆碱能药等。西药在治疗上取得了一定得疗效，但长期服用疗效减退、症状波动、运动障[3]碍(如开关现象、剂末现象)等副作用。而中医通过整体观念、辨证论治在治疗PD的症状、提高临床疗效、降低副作用等方面，具有独特的优越性。本文就对该病的中医治疗进行概述。1病因病机PD是现代医学疾病的概念，虽然祖国医学文献中没有明确的相对应的病名，但根据其临床症状，多将其归属于中医的“颤振”、“颤证”。早在《内经》便对本病有了基本的认识：“诸风掉眩,皆属于肝”，“诸暴强直，皆属于风”“腰者，肾之府，转摇不能……膝者，筋之府，屈伸不能，行将楼附,筋将惫矣……骨者，髓之府，不能久立，行则振掉……”这里的“掉”“振掉”“强直”“转摇不能”与临床上PD表现出的震颤、肌强直症状颇为相似，并认为其主要病位在于筋，病性属风，与肝肾密切相关。此外在《灵枢》中还提到：“邪气恶血,固不得住留,住留则伤筋络骨机关,不得屈伸,故拘挛也。”认为邪气、恶血亦可以引起筋脉拘挛的发生。王肯堂在《政治准绳·颤振》提到了此病的发病年龄，“此68 病壮年鲜者，中年以后乃有之，老年尤多。”并阐明多见于中老年人的原因在与“夫老年阴血不足，少水不能制盛火”。之后的孙一奎在《赤水玄珠·颤振门》中补充道，此为“木火上盛，肾阴不充，下虚上实，实为痰火，虚则肾亏”。高鼓峰在《医宗己任编·颤振》中提到之所以出现振摇，是由于“气血俱虚，不能荣养筋骨”。经过历代医家对颤证病因病机、治疗的认识和完善，对后世医家奠［4］定了深刻的理论基础。周仲瑛等认为该病病机为肝风内动，筋脉失养，病性属本虚标实，气血阴阳亏虚为本，并以阴精津血亏虚为主，标为风、［5］火、痰、瘀。另有学者认为该病的病因是由于先天禀赋不足，后天失养导致肝、脾、肾等诸脏亏虚。2辨证分型辨证论治是中医的精华，治疗帕金森病辨证分型有着重要地位。周［6］仲瑛等将“颤证”分为风阳内动证、痰热风动证、气血亏虚证、髓海[7]不足证和阳气虚衰证5型，但也有医家提出不同的看法如陈可冀将本病分为肝肾阴虚、虚风内动型；气血两亏、虚风内动型；气滞血瘀、虚[8]风内动型3型。王坤山等将本病分为气虚血瘀证、风痰阻络证、脾肾阳虚证、营卫失调证4型。从各位医家的多种分型，可见该病的临床表现的复杂性。3辨证论治由于各医家对帕金森病的认识病因病机分型上侧重不同,故其在临床上的具体治法和用药也不相同,现仅就近五年文献中出现最多几种治法作一概述。3.1中药治疗3.1.1从平肝熄风立法[9]陈小兵将120例患者随机分为治疗组（60例）和对照组（60例），两组均予服用美多巴、安坦等西药，治疗组加服天麻钩藤饮合镇肝熄风先煎先煎先煎汤加减（怀牛膝30g，生赭石30g，石决明18g、生龙骨生牡蛎、69 后下生龟版、生杭芍、玄参、天冬各15g，川牛膝12g，钩藤12g，天麻、栀子、黄芩、杜仲、益母草、桑寄生、夜交藤、朱茯神各9g，川楝子、生麦芽、茵陈各6g，甘草4.5g）60例，结果显示治疗组Webster评分：[10]显效2例，进步42例，稍有进步16例，显效率96.88%。曹文兰运用一贯煎合羚角钩藤汤加减（生地黄、熟地黄各15g,白芍15g,山茱萸10g,石决明15g，生牡蛎20g,僵蚕10g,天麻10g,牛膝10g，当归10g,[11]桑寄生20g,甘草6g）。结果:痊愈4例,好转1例。路煜将62例PD患者随机分为治疗组和对照组,各31例。两组均予美多芭治疗,治疗组加用中药熄风止颤汤结合辨证治疗,熄风止颤汤主方:白芍30g,当归12g,天麻9g,生地黄15g,山萸肉9g,龟板9g,枸杞子15g,知母12g,牛膝12g,僵蚕9g。两组疗程均为3个月，治疗组31例，显效8例，有效19例，[12]无效4例总有效率81.70%。张可可等将患者56例,随机分为治疗组和对照组。治疗组28例，对照组28例,两组均予多巴丝肼片,125～250mg/次,3～4次/d,口服。治疗组加用镇肝熄风汤,药物组成:怀牛膝30g,代赭石30g,生龙骨、生牡蛎各15g,生龟甲12g,生杭白芍、玄参、天冬各15g,川楝子12g,生麦芽、茵陈各12g,甘草3g。治疗组治愈3例，显[13]效10例，有效13例，无效2例，总有效率92.86%。马云枝等将60例帕金森病患者随机分为2组对照组30例以美多巴治疗;治疗组30例在对照组治疗。2组均3月为1疗程治疗组加用熄风定颤丸由制何首乌、龟板、天麻、僵蚕、石菖蒲、川芎、白芍等组成,治疗。2组均3月为1疗程。治疗组显效9例，进步12例，稍好6例，无效3例，总有效率90.0%。3.1.2从滋补肝肾立法[14]袁灿兴等采用滋补肝肾、通络解毒法治疗30例帕金森病患者，结[15]果显效率为66.7％，有效率为73.33％，无效率为20％。周洋等将60例帕金森病患者随机分为治疗组、对照组各30例。用常规西药治疗，治疗组加用补肾养肝熄风方药，疗程为6个月。治疗后，治疗组帕金森病统一评分量表总分明显低于对照组，两组患者UPDRS评分与组内治疗70 [16]前比较，治疗组较前下降，而对照组却有上升趋势。高曦明将患者120例，随机分为治疗组、对照组，每组60例。对照组应用美多巴片，治疗组在对照组基础上加服熟地黄12g，巴戟天9g，山萸肉10g，肉苁蓉15g，炮附子9g，肉桂9g，石斛10g，白茯苓15g，麦门冬6g，石菖蒲10g，远志6g，薄荷6g，生姜5片，大枣3枚，并针对不同的症状进行辩证加减，两组均连服3个月后进行临床疗效评定，结果治疗组60例患者中，显著进步18例，进步23例，稍好14例，无变化5例，总有效率91.60%。3.1.3从补肾活血立法[17]李军艳采用随机对照试验,将符合纳入标准的PD患者100例,分别分为中药治疗组和西药对照组，西药组予抗帕金森病药物基础治疗（主要包括美多芭、希宁、金刚烷胺、安坦、泰舒达等），而中药组基础治疗上给予补肾活血饮（山萸肉20g,肉苁蓉15g,何首乌15g,当归10g,川芎15g,丹参15g,赤芍20g,蜈蚣2条），疗程为3个月，并通过比较UPDRS、PQD-39、PDSS量表及UPDRS有效率，结果显示中药组不仅能延缓[18]病情的发展，还能改善患者的症状，且有效率为44.68%。孙蕊等将PD患者分为观察组98例和对照组78例，两组均予每日口服美多巴片，治疗组在此基础上，以滋补肝肾、养血活血通络为法，自拟汤剂（龙骨30g，牡蛎30g，熟地黄30g，葛根25g，玄参15g，防风15g，钩藤15g，白芍12g，天麻10g，当归10g，川芎10g，地龙10g，山萸肉10g，穿山甲5g全蝎5g），经过3个月的治疗后，治疗组的总有效率达到90.82%，且不[19]良反应显著低于单纯西药组。仲诚等用采用随机对照试验，治疗组在抗帕金森病基础治疗上给予补肾活血通络胶囊（枸杞、山茱萸、续断、何首乌、当归、川芎、丹参、银杏叶、全蝎、地龙等组成），经治疗后，[20]患者的UPDRS评分和PDQ-39评分均较单纯西药组有所改善。安畅等研究人员同样在单纯西药的基础上给予自拟补肾活血汤治疗，经3个月的疗程，治疗组的UPDRS各项评分均优于对照组。3.1.4从补脾胃立法71 [21]马龙提出脾胃受损为发病之始、脾胃亏虚为发展之基、强健脾胃为治疗之本、调摄脾胃为预防之要的观点，认为脾胃功能受损,继而引发其他脏腑功能衰弱,痰瘀诸邪丛生而发为本病,脾胃受损可谓为发病[22]始动环节。黄福发等在治疗上，重视对脾气的健运，并选用参苓白术[23]散加味治疗本病36例临床观察,取得明显的疗效。郑国庆等以养脾阴法来治疗PD，中药以石斛、木瓜、牛膝、白芍药、酸枣仁等酸甘养阴为主，佐以枸杞、生地黄等甘寒益阴之药，在临床中取得较好的前期临床疗效。3.2从针灸治疗[24]陈枫将80例帕金森病患者进行临床随机对照前瞻性研究,其中40例为治疗组,采用针刺“颅底七穴”法治疗;40例为对照组，临床控制6[25]例，显效13例，有效14例，无效7例，总有效率82.50%。王玲玲将53例帕金森病患者,随机分为针灸治疗组和空白对照组,进行针灸疗效的临床观察。治疗组以镇痉熄风,扶正通络为法选穴，分两组取穴。第1组取四神聪、曲池、外关、阳陵泉、足三里、丰隆;第2组取本神、风池、百会、合谷、三阴交、太冲;背部取T3～L2夹脊穴。结果,针灸治疗的[26]有效率为89.7%，其中24.1%疗效满意。任晓明针灸治疗50例帕金森病患者,并与单用美多巴组30例相对照，治疗组针刺分别选取腕关节的阳池、阳溪、大陵和养老穴；肘关节的取曲池、尺泽、曲泽和少海穴；肩关节的肩髎、肩髃、肩贞穴；髁关节的中封、太溪和解溪穴；膝关节的阴陵泉、阳陵泉和委中穴；髋关节的选环跳和承扶穴。经过2个疗程治疗,治疗组总有效率为92%。3.3从推拿治疗[27]曾庆云将63例PD患者随机分为观察组31例和对照组32例,两组均常规口服美多巴片,观察组在此基础上予通督推拿疗法。3个月后观察疗效观察组痊愈3例、显效7例、有效16例、无效5例、总有效率83.87%。［28］高志虹等运用推拿调整气血及内脏功能，腹部穴位推拿改善帕金森病72 伴功能性便秘患者，治疗76例均有明显改善。4结语综上所述，中医在治疗PD患者具有明显的优势，不仅可以减少西药的用量及毒副作用，还能增强西药的疗效，提高治疗的总有效率，从而改善患者的生活质量，因此在临床上，我们提倡运用中西医结合治疗PD。参考文献[1]贾建平，神经病学（第七版）[M].人民卫生出版社.[2]BurchD，SheerinF.Parkinson'sdisease[J].Lancet，2005，365（9459）：622-627.[3]杨宝峰，药理学(7版)[M].北京:人民卫生出版社2012:141-147.[4]樊蓥.周仲瑛治疗震颤麻痹的经验[J].中医杂志,1996,11:663-664.[5]王刚,王亚丽.从虚、瘀、毒论帕金森病的病因病机与辨证[J].新中医,2010,06:1-2.[6]周仲瑛等，中医内科学新世纪（第二版）[M].北京:中国中医药出版社2007:489-496.[7]陈可冀.实用中西医结合内科学[M].北京：北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社，1998：1706-1714.[8]王坤山,王慧艳.试谈震颤麻痹辨治体会[J].甘肃中医,1993,02:8-9[9]陈小兵,张瑞,张佳佳等.天麻钩藤饮合镇肝熄风汤治疗帕金森病临床观察[J].新疆中医药,2013,05:13-16.[10]曹文兰.镇肝熄风法治疗震颤麻痹综合症疗效观察[J].天津中医,1995,05:17-18.[11]路煜.熄风止颤汤联合美多芭治疗帕金森病临床研究[J].上海中医药杂志,2009,06:20-22.[12]张可可,马云枝.中西医结合治疗帕金森病28例[J].中医研究,2010,08:33-34.73 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致谢时光荏苒，岁月如梭。在这三年研究生生涯，首先衷心感谢我的导师吴林教授，不仅教授我知识，指导论文完成，更教会我做人，一日为师终生为师！学生无以为报，唯有在医学工作与科学研究中勤勤恳恳，锐意进取，以不负您的培养之恩！感谢广西中医药大学第一附属医院脑病一区全体老师，尤其是胡跃强老师、刘泰老师、胡玉英老师、刁丽梅老师、祝美珍老师、梁妮老师、谭璐璐老师、宋曦老师等在临床学习、工作中给予的热心帮助和无微不至照顾。感恩之情难以表达，在此献上最崇高的敬意！感谢各位师兄师姐，特别感谢师兄陈炜在临床实习期间与论文指导给予的支持和帮助，感谢同门霍芸、黄庆嘉，感谢师弟师妹在课题研究过程给予的支持和帮助！最后，衷心感谢参加论文评审的专家、教授、老师们！76 个人简历及攻读学位期间获得的科研成果基本情况：姓名：肖榕性别：女出生年月：1990.01籍贯：广西桂林民族：汉族政治面貌：群众求学、工作经历：2008.09-2013.06：长春中医药大学，中医学专业，医学学士。2015.09-2018.06：广西中医药大学，中医内科学专业，医学硕士。实习情况：2012.05-2013.05：长春中医药第一附属医院2015.09-至今：广西中医药大学第一附属医院发表论文：《基于扶阳思想浅谈郁病的次第疗法》已被《中医药临床杂志》录用，未见刊。77
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