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分类号：学校代号：10471密级：学号：2015304心痛硬热膏穴位贴敷治疗冠心病稳定型心绞痛（气滞血瘀证）的疗效观察作者姓名：杨晓利导师姓名：方居正学科专业：中医内科学学位类型：中医硕士专业学位所属院部：第一临床医学院2018年4月30日 河南中医药大学２０１８届硕士研究生学位论文心痛硬热膏穴位贴敷治疗冠心病稳定型心绞痛(气滞血瘀证)的疗效观察研究生姓名：杨晓利导师：方居正教授指导组成员：王秀珍主任医师姚鹏鹏主治医师刘苛主治医师学科、专业：中医内科学所属院、部：第一临床医学院中国﹒郑州２０１８年４月３０日 硕士学位论文原创性声明本人所呈交的硕士学位论文，是在导师方居正教授的指导下，独立进行科学研究工作所取得的成果。除文中已特别加以注明引用的内容外，论文中不包含任何其他个人或集体已经发表或撰写过的研究成果。对本文的研究做出重要贡献的个人和集体，均已在文中以明确方式标明并致谢。。本人完全意识到本声明的法律结果由本人承担特此声明。论文作者（签名）：２￡＞丨豕年今月曰硕士学位论文使用授权声明本人己完全了解河南中医药大学有关保留、使用硕士学位论文的相关规定，同意学校保留或向国家有关部门、机构送交本学位论文的复印件和电子版，允许论文被查阅或借阅。本人授权河南中医药大学可以将本论文的全部或部分内容编入有关数据库进行检索，可以采用影印、缩印或其他复制手段保存、汇编本论文（注：保密论文在解密后适用本授权声明）。特此声明。论文作者（签名）：导师（签名）：办曰年月？曰丨又年今月和炉々 目录摘要....................................................................................................................................1Abstract.............................................................................................................................3前言....................................................................................................................................6材料与方法......................................................................................................................8一、一般资料.................................................................................................................81诊断标准..............................................................................................................81.1西医诊断标准.........................................................................................81.2中医诊断标准.........................................................................................82心绞痛分级.........................................................................................................82.1心绞痛严重度分级标准.......................................................................82.2心绞痛症状计分分级量表..................................................................93中医候积分表....................................................................................................94纳入病例标准....................................................................................................95排除病例标准....................................................................................................96剔除试验标准....................................................................................................97中止试验标准....................................................................................................98脱落病例标准....................................................................................................9二、试验方法...............................................................................................................101设计方法............................................................................................................102治疗方法............................................................................................................103观察指标............................................................................................................103.1基线资料...............................................................................................103.2安全性指标..........................................................................................113.3疗效性指标..........................................................................................114疗效判定标准..................................................................................................114.1有效性的评价......................................................................................114.2安全性的评价......................................................................................114.3疗效评价标准......................................................................................115统计学方法.......................................................................................................12结果..................................................................................................................................13 1两组来源分布比较.................................................................................................131.1病例来源.......................................................................................................131.2基线资料分析..............................................................................................131.2.1两组受试者来源分布比较..........................................................131.2.2两组患者危险因素分布比较.....................................................131.2.3两组受试者一般材料比较.....................................................142疗效性结果与分析.................................................................................................152.1.两组心绞痛症状比较................................................................................152.2中医证候积分比较......................................................................................162.3硝酸甘油停减率比较.................................................................................172.4对18导联静息心电图影响比较...........................................................183安全性结果...............................................................................................................19讨论..................................................................................................................................201.冠心病稳定型心绞痛（气滞血瘀证）病机研究..................................202.心痛硬热膏药物成分的功效及现代药理学研究..................................203.心痛硬热膏组方方义及定量.......................................................................224.心痛硬热膏穴位敷贴的取穴分析.............................................................235.穴位贴敷疗法治疗冠心病慢性稳定型心绞痛的机理分析...............246.心痛硬热膏治疗冠心病心绞痛的临床疗效分析..................................247.问题与展望.......................................................................................................26结论..................................................................................................................................28致谢..................................................................................................................................29参考文献........................................................................................................................30附录..................................................................................................................................33附录1缩略语表.........................................................................................................33附录2心绞痛症状计分分级量表.........................................................................33附录318导联静息心电图......................................................................................34附录4中医证候积分表............................................................................................35附录5文献综述.........................................................................................................36附录6在校期间论文论著.......................................................................................46 摘要摘要目的：本课题通过观察心痛硬热膏对冠心病稳定型心绞痛(气滞血瘀证)患者治疗前后中医证候积分、心绞痛症状改善情况、心电图变化及硝酸甘油停减率等相关指标的变化，研究心痛硬热膏穴位贴敷辅助治疗冠心病稳定型心绞痛的临床疗效及安全性，探讨心痛硬热膏临床应用的合理性，为改善冠心病患者临床症状寻找一种有效安全的中医药干预方式。方法：本课题自2016年7月至2017年10月止，在平顶山市中医医院心内科门诊进行。选择符合纳入标准，临床确诊的冠心病稳定型心绞痛的受试者60例，分为试验组30例，对照组30例，实际完成60例。对照组采用西医规范化治疗方案治疗（硝酸酯类、β受体阻滞剂、钙拮抗剂、阿司匹林、他汀类降脂药)。试验组在西医规范化治疗方案的基础上联合应用心痛硬热膏穴位贴敷治疗，治疗周期为4周。对两组患者治疗前后中医证候积分、心绞痛症状改善情况、心电图变化及硝酸甘油停减率等指标进行统计学比较以评估临床疗效性，并对患者生命体征、血常规、尿常规、大便常规、肝功能及肾功能等进行比较以确定临床安全性。所有数据均采用MicrosoftOfficeExcel2014软件建设数据库及SPSS22.0统计软件统计分析。结果：本课题共完成研究病例60例，试验组30例，对照组30例。两组2患者民族、性别、过敏史、冠心病相关危险因素等经X检验分析，P＞0.05，差异无统计学意义。一般资料中年龄、身高、体重、病程，经t检验，P＞0.05，无统计学差异。有效性评价显示：两组患者治疗后中医证候积分、心绞痛症状改善情况、硝酸甘油停减率组间比较，P＜0.05，差异有统计学意义，证明心痛硬热膏穴位贴敷联合西医常规治疗方案在改善中医症状、心绞痛症状及硝酸甘油停减率优于西医治疗。两组患者治疗后心电图变化比较中，P＞0.05，无统计学差异。两组患者在研究期间脉搏、呼吸、血压、尿常规、血常规、大便常规、肝肾功能，经统计学比较，均无差异，临床使用安全。结论：1、心痛硬热膏穴位贴敷能够使冠心病稳定型心绞痛（气滞血瘀证）患者心绞痛疼痛程度、发作频次、持续时间、诱发因素等方面得到明显改善。2、心痛硬热膏穴位贴敷可改善冠心病稳定型心绞痛（气滞血瘀证）-1- 心痛硬热膏穴位贴敷治疗冠心病稳定型心绞痛（气滞血瘀证）的疗效观察患者的中医临床症状，尤其是对次症“心悸不宁”、“胸胁胀满”具有明显改善作用。3、心痛硬热膏穴位贴敷可显著减少硝酸甘油片服用量，从而减少相关药物副作用，并减轻患者临床症状，缓解患者痛苦。4、心痛硬热膏穴位贴敷与单纯西医治疗在心电图变化方面无差异，改善心肌缺血方面均不理想。5、心痛硬热膏穴位贴敷组方精妙、选穴合理，临床应用简便、安全、可靠。关键词：心痛硬热膏；冠心病稳定型心绞痛；疗效性；安全性。-2- AbstractObservationonthetherapeuticeffectofAcupointApplicationofHeartachehardhotointmentonstableanginapectorisofcoronaryheartdisease(Qistagnationandbloodstasistype)YangXiaoli(CardiovasologyofTraditionalChineseMedicine)DirectedbyFangJuzhengAbstractObjectives：ByobservingthechangesofTCMsyndromescore,theimprovementofanginasymptoms,ECGchangesandtherateofstoppingandsubtractionofnitroglycerinbeforeandaftertreatmentofpatientswithcoronaryheartdiseasestableanginapectoris(qistagnationandbloodstasissyndrome),thispaperstudiestheclinicaleffectofAcupointApplicationofheartpainhardhotointmentinthetreatmentofstableanginapectorisofcoronaryheartdiseaseToexploretherationalityoftheclinicalapplicationofheartpainandhardhotointment,andtofindaneffectiveandsafetraditionalChinesemedicineinterventiontoimprovetheclinicalsymptomsofpatientswithcoronaryheartdisease.Methods:ThistopicwascarriedoutfromJuly2016toOctober2017inthedepartmentofcardiologyofpingdingshantraditionalChinesemedicinehospital.Therewere60casesofpatientswithstableanginaofcoronaryheartdiseasewithclinicaldiagnosis,including30casesintheexperimentalgroupand30inthecontrolgroup,and60caseswereactuallycompleted.Thecontrolgroupwastreatedwithstandardizedtreatmentregimensofwesternmedicine(nitricacidester,betablocker,calciumantagonist,aspirin,statinlipids).Onthebasisofthestandardizedtreatmentregimenofwesternmedicine,theexperimentalgroupcombinedtreatmentwithheartburnointmentacupoint,andthetreatmentperiodwas4weeks.OntwogroupsofpatientsbeforeandaftertreatmentofTCMsymptomsintegral,anginasymptomsimprovement,electrocardiogram(ECG)changesandnitroglycerin-3- 心痛硬热膏穴位贴敷治疗冠心病稳定型心绞痛（气滞血瘀证）的疗效观察stoppedreductionrateindexstatisticscomparedtoevaluatetheclinicalefficacy,andthepatientvitalsigns,bloodroutine,urineroutine,stoolroutine,liverfunctionandrenalfunctionwerecomparedtodeterminetheclinicalsafety.AlldatawereanalyzedusingMicrosoftOfficeExcel2007softwareconstructiondatabaseandSPSS22.0statisticalsoftware.Results:Therewere60casesinthisproject,30inthetestgroupand30inthecontrolgroup.Twogroupsofpatients,includingethnicity,gender,historyofallergy,andriskfactorsofcoronaryheartdisease,wereanalyzedbyX2test,andP>0.05,thedifferencewasnotstatisticallysignificant.Age,height,weight,courseofdiseaseingeneralinformation,ttest,P>0.05,nostatisticaldifference.EffectivenessevaluationshowthatthetwogroupsofpatientsbeforeandaftertreatmentimproveTCMsymptomsintegral,anginapectorisandelectrocardiogram(ECG)changesandnitroglycerinstoppedreductionratewithinthegroup,P<0.05,thedifferencewasstatisticallysignificant,provethatwesternmedicinestandardizationandmeansofinterventionoftraditionalChinesemedicinetreatmentofcoronaryheartdisease(CHD)istheexactclinicalcurativeeffect.TwogroupsofpatientsaftertreatmentoftraditionalChinesemedicinesymptomintegral,anginasymptomsimprovement,electrocardiogram(ECG)changesandnitroglycerinstoppedreductionratecomparisonbetweengroups,P<0.05,thedifferencewasstatisticallysignificant,toprovethatheartachehardhotpasteacupointstickingcombinedwesternmedicineroutinetreatmentinimprovingTCMsymptoms,anginapectoris,electrocardiogram(ECG)andnitroglycerinstoppedreductionrateissuperiortowesternmedicine.Inthecomparisonofecgchangesbetweenthetwogroups,P>0.05,nostatisticaldifferencewasfound.Duringthestudy,thepulse,respiration,bloodpressure,urineroutine,bloodroutine,stoolroutineandliverandkidneyfunctionwerenotdifferent,andtheclinicalusewassafe.Conclusion:1.Acupointapplicationofheartacheointmentcanimprovethedegreeofpain,frequency,durationandinducingfactorsofanginapectorisinpatientswithstableanginapectoris(qistagnationandbloodstasissyndrome).2.AcupointapplicationofheartpainYintongointmentcan-4- Abstractimprovetheclinicalsymptomsofthepatientswithstableanginapectoris(qistagnationandbloodstasissyndrome),especiallyforthesecondarysyndrome,"palpitationrestlessness"and"chestflankswell".3,acupointapplicationofheartpainhardhotointmentcansignificantlyreducethedosageofNitroglycerinTablets,reducethesideeffectsofrelateddrugs,reducetheclinicalsymptomsandrelievethesufferingsofthepatients.4.Thereisnodifferenceinelectrocardiogramchangesbetweenheartache,hardheatpasteandacupointapplication.5,theheartpainhardheatpastepointapplicationisexquisite,theselectionofpointsisreasonable,theclinicalapplicationissimple,safeandreliable.Keywords:heartburnointment;Coronaryheartdiseasestabilityanginapectoris;Curativeeffect;Security.-5- 心痛硬热膏穴位贴敷治疗冠心病稳定型心绞痛（气滞血瘀证）的疗效观察前言冠心病心绞痛（Coronaryatheroscleroticheartdisease，CHD）是在冠状动脉狭窄的基础上，因心脏负荷的增加导致以心肌急剧地、暂[1]时地缺血、缺氧为主的一种综合表现的临床疾病。其疼痛部位多位于胸骨后部，以前胸阵发性压榨性疼痛或有发紧感、憋闷感为著，是严重危害人类健康的主要疾病之一，其发病率、致残率及死亡率皆居于前列，[2]本病欧美国家多发。伴随着我国经济快速发展、居民生活水平迅速提高，冠心病呈快速增长趋势，给国民健康带来巨大的压力。稳定型心绞痛（Stableanginapectoris）是一种病程时间相对较长、病情相对稳定的临床常见类型，具有相似的发作频率及诱因并可通过服用硝酸酯类[3]制剂缓解。冠心病心绞痛属祖国医学“胸痹”范畴，临床主要以胸闷、胸痛为特征，甚则胸痛彻背，背痛彻心；并将病因归结为外感寒邪、饮食不节、［4］情志失调、劳倦内伤等因素。胸痹的主要病机归结于心脉痹阻，如《素问▪痹论》曰：“心痹者，脉不通”，认为病性为本虚标实，流行病学调查结果显示：“气滞”“血瘀”所致病者临床居多，且贯穿于疾病发生、［5］发展的全过程。现代医学的迅速发展，有效降低了冠心病心绞痛的发病率及死亡率，但依然存在很多不可调和的矛盾：长期、大量口服药物与患者依从性的矛盾，PCI、CABG费用高、创伤大、术后再狭窄几率高与患者对生存质量要求日益提高的矛盾；而传统中药口服治疗，亦有口感不佳，药理作用不明确的弊端。从而选择安全有效的中医外治法辅助治疗慢性稳定型心绞痛，显得尤为重要。心痛硬热膏为导师依据多年的临床经验，深入研究胸痹心痛病的病因、病机及发展规律，大量总结前人医家临床诊疗的基础上创立而成。胸痹病位在心，心脉痹阻而痛，病因以“气滞、血瘀”为著，治之当以“理气、活血，散瘀、通络”为法。选用丹参、红花为君活血，瓜蒌、薤白为臣宽胸，檀香、藿香为佐通络，再加麝香为使引药直达病所。上诸味以白醋调匀成膏敷于膻中、虚里两穴，使气顺瘀化，邪消病安。临床应用广泛，疗效确切，安全性高。本课题以西医规范化治疗方案联合心痛硬热膏穴位贴敷治疗冠心病稳定型心绞痛，以中医证候积分、心绞痛症状改善情况、心电图变化及-6- 前言硝酸甘油停减率为疗效观察指标，进一步佐证心痛硬热膏的临床疗效及安全性。-7- 心痛硬热膏穴位贴敷治疗冠心病稳定型心绞痛（气滞血瘀证）的疗效观察材料与方法一、一般资料本课题自2016年7月至2017年10月止，在平顶山市中医医院心内科门诊进行。纳入符合冠心病稳定型心绞痛（气滞血瘀证）患者共60例，采用随机数字表分为试验组和对照组各30例。1诊断标准1.1西医诊断标准冠心病稳定型心绞痛诊断标准参照中华心血管病杂志编辑委员会、中华医学会心血管病学分会2007年发布《稳定型心绞痛诊断与治疗指[6]南》。1.1.1冠心病稳定型心绞痛临床症状较为典型，疼痛部位多位于胸骨后部，以阵发性的前胸压榨性疼痛或憋闷感为著，通过休息及服用硝酸甘油后可缓解。心绞痛患者大部分都伴有如高脂血症、高血压、糖尿病、吸烟、肥胖、冠心病家族史等危险因素。实验室检查如心肌损伤标志物对心肌损伤判定较为敏感。常规静息心电图及心电图负荷试验是临床诊断冠心病心绞痛较常用的诊断方法。冠脉造影术可清晰的观察血管内部结构，是目前临床确定冠状动脉性心脏病的“金标准”。1.2中医诊断标准采用全国高等中医药院校规划教材《中医内科学》新世纪（第二版）中“胸痹心痛病”诊断依据。中医辨证分型标准：参照全国高等中医药院校规划教材《中医内科学》新世纪（第二版）辨证标准。①主症：A.胸痛（刺痛或隐痛等）；B.胸闷；C.气短。②次症：A心悸；B.胸胁胀满。舌脉诊：舌唇紫暗，舌质红有瘀斑，苔薄白；脉弦涩。具有任何一项主症，其中1～2项次症，参照舌脉诊即可入选。2心绞痛分级2.1心绞痛严重度分级标准参照加拿大心血管学会（CCS）心绞痛分级-8- 材料与方法I级：日常体力活动不受限制，但在情绪紧张、做快速或持续性体力活动时可发作心绞痛。II级：日常体力活动轻度受限，休息时不发作，以一般速度平地步行200m以上或上楼梯受限，快步行走、受风寒刺激或情绪激动时心绞痛发作频次及程度较为明显。III级：平常体力活动明显受到制约，以普通速度在平坦地面行走一二百米或在上楼梯过程中就发作心绞痛。IV级：稍微一活动或安静休息的过程中有发作心绞痛。2.2心绞痛症状计分分级量表参照加拿大心血管学会（CCS）心绞痛分级量表绘制。3中医证候积分参考2002年《中药新药治疗胸痹（冠心病稳定型心绞痛）临床研究指导[7]原则》制定。4纳入病例标准①符合西医冠心病稳定型心绞痛诊断标准；②符合中医胸痹气滞血瘀证辨证标准；③患者年龄在40～75岁之间，愿意接受试验并签署知情同意书者。5排除病例标准有以下任何一种情况者，都不能入选。①年龄小于40或大于75周岁者；②经诊断为不稳定型心绞痛、急性心肌梗死、心力衰竭和严重心律失常患者；③神经官能症、围绝经期综合征、颈椎病等所致胸痛者；④合并严重肝、肾、造血系统疾病以及重度高血压者；⑤正处在妊娠或哺乳期的妇女；⑥体质属于易过敏者，以及对本敷贴过敏者；⑦依从性差，不能配合本研究，参加其他临床试验者。6剔除病例标准①不符合纳入标准的病例；②纳入试验后，未按试验方案治疗；③临床资料不够齐全而影响临床疗效性及用药安全性判定者。7中止试验标准①观察过程中出现严重不良反应或并发症者；②治疗效果差甚至无效者；③病情加重或恶化者。-9- 心痛硬热膏穴位贴敷治疗冠心病稳定型心绞痛（气滞血瘀证）的疗效观察8脱落病例标准①试验过程中，患者依从性差，影响临床疗效评价者；②试验过程中出现严重不良事件和并发症等，不宜继续进行者；③试验过程中自行退出者；④治疗过程中因某些原因未结束而提前退出者、失访或死亡的病例；⑤临床资料不齐全而影响临床治疗有效性和安全性判断者。二、试验方法1设计方法采用随机、平行对照的研究方法。以1∶1比例，设立试验组与对照组。2治疗方法对照组：采用西医规范化治疗方案，以《慢性稳定型心绞痛诊断与治疗指南》为指导原则，见表1。表1西医规范化治疗方案药物商家规格批准文号服用方法国药准字单硝酸异山梨酯缓齐鲁制药有限40mg*24片40mg*晨服释片公司(国产)H20066717琥珀酸美托洛尔缓阿斯利康制药国药准字47.5mg*7片23.75mg*晨服释片有限公司J20100098国药准字拜耳医药保健拜阿司匹林肠溶片100mg*30片100mg*晨服有限公司H20050059北京嘉林制药国药准字阿托伐他汀钙片20mg*7片20mg*每晚有限公司H20051408山东信谊药业国药准字硝酸甘油片0.5mg*100片0.5mg*必要时有限公司B1420011334试验组：西医规范化治疗方案联合心痛硬热膏（丹参30g、红花24g、瓜蒌20g、薤白20g、檀香10g、藿香10g、麝香0.04g，以白醋调匀成铜钱样大小膏状摊于敷贴上制成。由平顶山中医医院药剂科提供），贴敷于膻中、虚里两穴，每穴一贴，每日一次，每次6小时。疗程4周。3观察指标3.1基线资料基线资料：包括性别、年龄、民族、身高、体重、过敏史、病程、-10- 材料与方法合并病，入组前如实记录。3.2安全性指标治疗前后监测生命体征，血、尿、大便三大常规及肝肾功能等。密切观察不良反应的出现，以不良反应发生率为主要安全性评价指标。缩写语表，见附录1。3.3疗效性指标①治疗前后心绞痛发作情况比较，见附录2；②治疗前后心电图改善情况比较，见附录3；③治疗前后硝酸甘油停减情况；④中医临床症状改善情况,见附录4；4疗效判定标准4.1有效性的评价疗效评价指标：心绞痛症状积分改善情况；硝酸甘油停减情况；静息18导联心电图改善情况；中医证候积分改善情况，治疗前后各记录一次。4.2安全性的评价比较治疗前后受试者生命体征、血常规、尿常规、大便常规、肝肾功能等相关实验室检查，并如实记录所有不良反应。4.3疗效评价标准相关疗效评价标准参照《冠心病心绞痛及心电图疗效评定标准》和《加拿大心血管学会（CCS）心绞痛严重度分级》量表制定。4.3.1心绞痛症状疗效标准：I级：显效：日常生活中情绪激动及运动等均无胸痛发生。有效：日常活动不受限制，情绪刺激及运动时偶有胸痛发作。无效：临床症状无明显改善。加重：达到心绞痛分级“II级”以上标准。II级:显效：日常生活中情绪激动及运动等均无胸痛发生。有效：心绞痛分级降低1级，达到“I级”标准。无效：临床症状无明显改善。加重：达到心绞痛分级“III级”或以上标准。III级:显效：日常生活中情绪激动及运动等均无胸痛发生。有效：心绞痛分级降低1级，达到“II级”标准。-11- 心痛硬热膏穴位贴敷治疗冠心病稳定型心绞痛（气滞血瘀证）的疗效观察无效：临床症状无明显改善。加重：胸痛发作加重，达到“IV级”标准。4.3.2心电图疗效判定标准：显效：治疗后心电图呈“正常”或“大致正常”心电图。有效：ST段治疗后回升0.05mV以上，但未到正常；倒置T波向基线恢复达25%以上。无效：心电图治疗后与治疗前大致相同。加重：治疗后ST段相比治疗前幅度压低大于0.05mV，T波倒置深度大于25%，或直立的T波突然呈现平坦，平坦的T波突然呈现倒置。4.3.3硝酸甘油停减率硝酸甘油停减率=（停药例数+减量例数）/总例数×100%显效：完全停服。有效：较治疗前服用药量减少≥50%。无效：治疗后服用药量较前减少不足50%。加重：治疗后药物用量较治疗前加大。4.3.4中医证候疗效判定标准根据积分法判定中医证候疗效。疗效指数：[（诊治前积分-诊治后积分）÷诊治前积分］×100%显效：临床症状明显好转，症状积分减少＞70%；有效：临床症状皆有好转，症状积分减少在30%～70%之间；无效：临床症状未有显著改善，甚或加重，症状积分减少＜30%；加重：临床症状均有加重，证候积分较诊疗前增加。5统计学方法统计分析使用SPSS22.0统计软件。①描述性统计：定量资料采用均数、标准差、中位数、最大值和最小值；定性资料采用实际频数和相对数。②同质性分析：两组受试者的性别、年龄等指标用卡方和t检验进行统计学分析。③有效性分析：对临床试验有效性指标，分别选用wilcoxon秩和检验或卡方检验。④所有假设检验统一使用双侧检验，以P值＜0.05作为差异有统计学意义，P值＜0.01则有显著统计学差异，P值＞0.05则差异无统计学意义。-12- 结果结果1两组来源分布比较1.1病例来源本课题自2016年7月至2017年10月止，在平顶山市中医医院心内科门诊进行。纳入需要治疗、符合气滞血瘀证冠心病稳定型心绞痛患者共60例，采用随机数字表分为试验组和对照组各30例。实际完成60例，试验组完成30例，对照组完成30例。1.2基线资料分析1.2.1两组受试者来源分布比较见表2表2受试者来源分布比较2项目分布试验组对照组XP值男1513性别0.2940.588女1517汉族3030民族0.0001.000其他00有00过敏史0.0001.000无30302注：两组性别、民族、过敏史分布比较，经X检验，P＞0.05，差异无统计学意义，可进行比较。其中60名受试者均未发生过过敏反应。1.2.2两组患者危险因素分布比较见图1、表3图表1-13- 心痛硬热膏穴位贴敷治疗冠心病稳定型心绞痛（气滞血瘀证）的疗效观察表3患者危险因素分布比较（单位：人次）2项目组别人次XP值试验组22高血压病0.6930.405对照组19试验组16高脂血症0.6010.438对照组13试验组4糖尿病0.4800.488对照组6试验组9吸烟0.0770.781对照组10试验组7饮酒0.0001.000对照组72注：两组冠心病危险因素分布比较，经X检验，P＞0.05，差异无统计学意义，可进行比较。合并高血压病患者，P＝0.405；合并高脂血症者，P＝0.438；合并糖尿病者，P＝0.488；有吸烟史者，P＝0.781；有饮酒史者，P＝1.000。对照组与试验组患者危险因素比较无统计学差异，可进行比较。1.2.3两组受试者一般材料（年龄、身高、体重、病程）比较见表4表4受试者一般材料（年龄、身高、体重、病程）比较项目组别XsMaxMin统计量tP值试验组58.14±9.3187540年龄（岁）1.0370.246对照组59.23±11.2457442试验组166.45±6.428180155身高（CM）0.9370.389对照组165.14±7.123178154试验组65.47±9.51784.045.0体重（KG）1.0430.291对照组63.78±8.93281.049.0试验组38.16±14.412846病程（月）0.9450.357对照组35.88±12.457725注：两组受试者一般资料（年龄、身高、体重、病程）比较，经独立样本t检验，P＞0.05，差异无统计学意义，可进行比较。其中年龄方-14- 结果面，试验组年龄最大75岁，年龄最小40岁；对照组年龄最大74岁，最小42岁，符合纳入标准。2疗效性结果与分析2.1.两组心绞痛症状比较见表5-表8表5治疗前心绞痛症状分级比较项目组别I级II级III级ZP值心绞痛试验组1983-0.6790.497分级对照组2181注：治疗前两组心绞痛症状分级比较，P＞0.05，无统计学意义，两组可进行比较。对照组与试验组纳入的受试患者心绞痛分级包含轻、中、重三度，符合冠心病心绞痛临床发病规律，可较全面的评估心痛硬热膏临床疗效。表6治疗后心绞痛症状分级比较项目组别症状消失I级II级III级ZP值心绞痛试验组18840-2.1900.029分级对照组91461注：治疗后两组心绞痛症状分级比较，P＜0.05，治疗后试验组心绞痛分级优于对照组。由表6可知，经统计学计算，试验组临床治疗方案更有优势。表7心绞痛疗效比较项目组别显效有效无效加重ZP值心绞痛试验组141420-2.1260.033分级对照组71760注：两组治疗后心绞痛疗效比较，P＜0.05，说明试验组在改善心绞痛症状方面优于对照组，心痛硬热膏联合西医治疗方案更有优势。-15- 心痛硬热膏穴位贴敷治疗冠心病稳定型心绞痛（气滞血瘀证）的疗效观察表8心绞痛症状积分比较项目组别治疗前治疗后P1值P2值P3值试验组3.41±1.1231.31±1.6010.000疼痛程度0.7410.034对照组3.35±0.9672.25±1.3370.000试验组2.93±1.1741.51±1.6010.000发作次数0.5010.013对照组3.09±1.2242.41±1.2320.003试验组3.07±1.0981.42±1.3410.000持续时间0.5810.041对照组2.94±1.3121.89±1.3660.001试验组3.04±1.1071.58±1.4900.000诱发因素0.3740.012对照组2.78±1.3062.44±1.3170.297心绞痛试验组12.74±2.5476.32±2.8760.0000.4030.000总积分对照组12.06±2.3288.76±2.2870.000注：P1值、P2值分别为两组治疗前、后心绞痛症状积分比较，P3值为治疗前后心绞痛症状积分组内比较。治疗前心绞痛积分比较，P＞0.05，无统计学差异，两组可进行比较。本课题是针对冠心病稳定型心绞痛的研究，故两组受试者在疼痛程度、发作次数、持续时间、诱发因素中未出现评分为最大值6分，符合疾病临床表现，可进行比较。治疗后两组心绞痛症状积分比较，经t检验，P＜0.05，有统计学意义，可知试验组在改善患者冠心病心绞痛疼痛程度、发作次数、持续时间、诱发因素等方面优于对照组；对心绞痛总积分的改善，试验组显著优于对照组（P＜0.05）。治疗前后对照组、试验组心绞痛积分组内比较，疼痛程度、发作次数、持续时间及心绞痛总积分经统计学计算，P值均＜0.01，说明试验组、对照组经过4周治疗，均可改善受试者临床症状，临床疗效确切。但对心绞痛诱发因素的改善，对照组P=0.297，说明单纯口服西药对心绞痛诱发因素的改善疗效欠佳。2.2中医证候积分比较见表9-表10-16- 结果表9中医证候积分比较项目组别治疗前治疗后P1值P2值P3值试验组4.03±1.1432.06±1.3130.000胸闷0.6970.011对照组3.88±0.7872.81±1.4470.000试验组3.32±0.9541.61±1.2230.000胸痛0.4110.016对照组3.43±0.8792.51±1.4970.009试验组3.74±1.1271.44±1.3290.000气短0.7540.012对照组3.58±0.9972.57±1.4820.024试验组1.67±0.4871.09±0.7740.004心悸不宁0.3980.010对照组1.64±0.5341.66±0.5030.790试验组1.55±0.5010.93±0.7120.002胸胁胀满0.6430.011对照组1.41±0.5781.43±0.6780.621中医症状试验组14.01±2.0046.74±2.2790.0000.3150.000总积分对照组13.67±1.98310.32±3.0120.000注：P1值、P2值分别为两组治疗前、后中医证候积分比较，P3值为治疗前后中医证候积分组内比较。经t检验，P＞0.05，治疗前两组之间无统计学差异，可进行比较。治疗后两组中医证候积分比较，经统计学计算，P＜0.05，说明心痛硬热膏穴位贴敷中医证候疗效优于单纯西医治疗；中医证候总积分比较，P＜0.01，试验组显著优于对照组。表10中医证候积分疗效性比较项目组别显效有效无效加重ZP值中医证试验组151500-2.0030.045候疗效对照组91740注：中医证候疗效性判定，经统计学计算，P＜0.05，联合心痛硬热膏穴位贴敷优于单纯西药治疗。2.3硝酸甘油停减率比较见表11-表12表11硝酸甘油片服用量（单位：片）比较项目组别治疗前4周治疗期4周P1值P2值硝酸甘油试验组3.28±2.5740.39±0.6970.3060.034服用量对照组2.81±2.4370.81±0.751注：P1值为治疗前4周两组硝酸甘油服用量比较，P2值为治疗期4-17- 心痛硬热膏穴位贴敷治疗冠心病稳定型心绞痛（气滞血瘀证）的疗效观察周两组硝酸甘油服用量比较。两组受试者临床观察开始前4周硝酸甘油片总用量，经t检验，P＞0.05，无统计学差异，可进行比较。4周的治疗周期中，对照组及试验组硝酸甘油片服用量经统计学计算，P＜0.05，试验组在减少硝酸甘油服用量方面优于对照组。表12硝酸甘油停减率比较项目组别停药减量不变增加ZP值硝酸甘油试验组131610-2.1640.030停减率对照组62040注：硝酸甘油停减率比较，经统计学检验，P＜0.05，试验组在改善硝酸甘油停减率方面优于对照组。2.4对18导联静息心电图影响比较见表13-表15计算方法：18导联静息心电图以异常导联数及ST段、T波改变为观察指标，其中ST段、T波以TP线为基线标准，基线以下的ST段和T波为负值，基线以上的为正值。表13心电图异常导联数比较项目组别治疗前治疗后P1值P2值试验组914＜3对照组710试验组20153～50.4730.328对照组2118试验组11＞5对照组22注：P1值、P2值分别为治疗前、后两组心电图异常导联数经Z检验比较。治疗前对照组、试验组患者18导联静息心电图异常导联数经统计学运算，P＞0.05，无统计学差异，可进行比较。治疗后对照组、试验组患者18导联静息心电图异常导联数经统计学运算，P＞0.05，无统计学差异，说明单纯西医治疗与联合心痛硬热膏治疗对心电图影响无明显差异。-18- 结果表14心电图相关指标（ST段、T波）比较项目组别治疗前治疗后P1值P2值试验组﹣0.44±0.2310.08±0.274ST(mm)0.5030.573对照组﹣0.41±0.2140.10±0.253试验组0.18±0.5770.31±0.501T（mm）0.2670.234对照组0.33±0.4980.29±0.472注：每份心电图异常ST段、T波仅统计1个数值，不进行重复统计，若每份心电图有数个导联ST段、T波异常，计算异常ST段、T波平均值。表14可知治疗前、后两组心电图相关指标经独立样本t检验，P＞0.05，无统计学差异，可进行比较。说明单纯西医治疗与联合心痛硬热膏治疗对冠心病稳定型心绞痛心电图ST段、T波的影响无明显差异。表15心电图疗效比较项目组别显效有效无效加重有效率ZP值心电图试验组21216046.7%-0.1570.875疗效对照组1821030.0%注：试验组心电图改善有效率为46.7%，对照组心电图改善有效率为30.0%，试验组高于对照组，但以心电图疗效判定标准为指标，经统计学计算，P＞0.05，两者之间无统计学差异。3安全性结果本研究纳入生命体征、血常规、尿常规、大便常规、肝肾功能等为安全性指标。共纳入试验病例60例，随机分为对照组与试验组，共完成试验病例60例，对照组30例，试验组30例。两组患者分别于治疗前后行安全性指标相关实验室检查，治疗前后比较未见明显变化。心痛硬热膏临床使用安全。-19- 心痛硬热膏穴位贴敷治疗冠心病稳定型心绞痛（气滞血瘀证）的疗效观察讨论1.冠心病稳定型心绞痛（气滞血瘀证）病机研究传统医学中无“冠心病心绞痛”的病名，但从其发病机制、临床表现特征来看，属“胸痹”、“心痛”范畴。临床症状较轻的患者只感受到胸部憋闷，呼吸不够顺畅，症状较重的患者会感到胸部憋闷、发紧、疼痛，甚至疼痛连及后背，后背连及心脏。《素问▪痹论》曰：“心痹者，[8]脉不通”，由此可知其病机主要为心脉闭阻不通。病理性质是本虚标实，虚证主要是心的气、阴、阳虚损不足，累及其余四脏衰弱为主，实证以血瘀、气滞及痰浊等多见，临床往往是虚实夹杂。其中气滞、血瘀是两个重要致病因素并常相兼为病，目前临床上冠心病稳定型心绞痛各个证型中气滞血瘀证占较大部分。气滞证患者大部分是因为情绪压抑郁闷，或者机体内有病理产物如瘀血、痰湿的蓄积，以及宿食积滞，气的[5]正常运行受到阻碍；或由于心肝脾肺肾等脏腑功能失去调节，如肝失疏泄等均能使气的运动郁滞不通，最终影响脏腑、经络的功能。临床上气滞大部分是由于邪实导致的，但气虚也可引起。血瘀是胸痹心痛的又一致病因素，血瘀产生的原因有很多，但本病证之血瘀主要是由于气滞，气的流通郁结停滞不够顺畅，无法推动血液正常运行而导致疾病发生。气滞、血瘀尽管是不同的致病因素，但因传统医学认为“气为血之帅，血为气之母”，正如《景岳全书▪血证》所言：“人有阴阳，即为血气”，而在《难经▪二十二难》中亦有：“气主煦之，血主濡之”的言论，说明气与血之间的关系，二者生理上都是由精所化，病理上相互影响而致病。经过多年传统医学的不断发展及大量的临床观察显示：随着人类生活节奏加快，人类社会由体力劳动型社会向脑力劳动型社会的转变，气滞作为致病因素越来越被重视，情志失调，所愿不遂，压抑郁闷，气机受阻，终致血瘀。气滞、血瘀互为因果，气滞而血行不畅，血瘀则气机壅塞，二者共同导致心脉郁滞不通，发为胸痹。故气滞血瘀是胸痹发生发展的主要病机及常见证型。2.心痛硬热膏药物成分的功效及现代药理学研究心痛硬热膏以活血行气、祛瘀止痛为基本治疗原则，中药基本组成：丹参，红花，瓜蒌，薤白，檀香，藿香，麝香等。各药功效及现代药理学研究如下：-20- 讨论丹参，性味微寒、苦，归属于心、肝经，具有祛瘀通络、活血止痛之效，主要治疗胸痹心痛，脘腹胁痛等症。如《别录》曰：“养血，去心腹痼疾结气…久服利人。”现代药理学研究显示：丹参中的二氢丹参酮具有良好的扩张冠状动脉、增加心肌血流量的作用；还可使外周血管[9]扩张，血流增加；降低血液黏稠度、减轻红细胞聚集及抗血栓等功能。丹参酮能够增加心肌收缩力，使心脏功能得到有效改善，却可以保持心肌耗氧量未增加；这些作用有助于使血液循环得到改善，进而有效保护心肌缺血性损伤。游广辉等学者研究证实，丹参的有效成分能改善内皮功能损伤，并用丹参饮临床观察治疗冠心病的作用机制，结果证实丹参[10]饮能使冠心病心绞痛症状显著减轻。徐霞等研究表明，丹参水提取物[11]能有效保护因缺血再灌注损伤的大鼠脑组织。红花，性温，味辛，入心、肝经，具有活血散瘀、调经止痛的作用。现代药理学研究显示：红花煎剂小剂量能使一定程度地兴奋心脏；用量过大可使心脏受到抑制，心率放慢，进而使心搏出量减少；并且能拮抗实验性心肌缺血或心肌梗塞兔、大鼠模型，可显著减轻由反复短暂阻断冠脉血流引起的心肌缺血，放慢心率，改善心肌缺血缺氧状态。邹利添[12]等研究证实，红花与丹参合用时，具有辅助丹参，对丹参的活血化瘀通络功效有增强的作用，同时红花中的红花黄素具有降低血液粘稠度的作用。瓜蒌，味苦、性凉，归肺、胃、大肠、心包经，具有理气宽胸、行气祛痰的作用。如《纲目》曰；＂张仲景治胸痹痛引心背，咳唾喘息，及结胸满痛，皆用括楼实，皆取其甘寒不犯胃气，能降上焦之火，使痰气下降也…＂。现代药理学研究表明：瓜蒌提取物可使心肌缺血家兔的[13]冠状动脉扩张，冠脉血流量增加，有效减轻冠状动脉供血不足的状态。瓜蒌子可使心脏冠脉血流量明显增加，进而使缺血心肌能量和氧的供求[14][15]均衡得到改善；临床上脾失健运及肝失疏泄，皆宜形成痰湿，阻碍[16]血行，气血瘀滞而致胸痹。冉亚军研究证实，自拟心痛宁方(当归，丹参，红花，川芎，瓜萎，薤白等）根据痰湿、血瘀轻重加减治疗痰瘀互阻型冠心病心绞痛患者，有显著疗效。薤白，味辛苦，性温。归心、肺、胃、大肠经，具有宽胸、散结、理气之效。为治疗寒凝胸痹之要药。临床上多与化痰宽胸、润燥滑肠的瓜蒌配伍，一润一降，涤痰泄浊，开胸散结，主治胸阳不展，寒凝心脉-21- 心痛硬热膏穴位贴敷治疗冠心病稳定型心绞痛（气滞血瘀证）的疗效观察[17]等症。李华等研究证实，薤白中提取的薤白醇等提取物可有效扩张冠状动脉，抑制血小板聚集效应，从而防治冠状动脉粥样斑块的形成，能[18][19]够显著防治斑块性、血栓性心血管疾病。吴波等研究证明薤白对冠脉缺血缺氧引起的心肌损伤有保护作用。此外，还有降脂，抗肿瘤及抗[20]抑郁等作用。檀香，味辛，性温，入脾胃经。具有行气，养胃，温中，定痛之效。主治胸腹胀满，寒凝气滞，胸痛等症。《日华子本草》曰：“治心痛，霍乱。肾气腹痛，浓煎服；水磨敷外肾并腰肾病处”，《本草备要》曰：“调脾胃，利胸膈，为理气要药”。现代药理学研究显示：檀香中所含[21]的挥发油有减轻疼痛，减少过敏反应的作用，可减少穴位敷贴引起的[22]局部皮肤瘙痒，红疹等不良反应。郑慧敏等研究表明，檀香穴位外敷可显著减轻冠心病心绞痛症状。檀香三味汤对心肌缺血性心电图及微循[23]环有明显改善。檀香液可拮抗中毒引起的心律不齐。此外，檀香油可利尿、抗菌作用。藿香，性味微温、辛，归脾、胃、肺经。具有醒脾化湿、和中止呕、解暑发表的作用。用于胸闷脘痞，湿浊脾胃等症。《本草纲目》：“升[24]降诸气，脾胃吐逆为要药”。有临床观察显示：藿香含挥发油，能使胃液分泌增多，食欲加大而改善消化不良的状态，同时可解除胃肠平滑[25]肌痉挛状态而止痛，对小肠蠕动有双向调节的作用。其与麝香同用，[26]可加强芳香通络、散邪化湿之效。此外藿香煎剂还有抗真菌作用。麝香，味辛，性温，归心、肝、脾经，具备通窍、散瘀，止痛，通络的功效。本品香烈窜散，可升可降，用之可引药入经。现代药理研究显示：麝香不同剂量可有加快或减慢心率，呈双向调节，并且具有强心[27]作用。麝香芳香开窍，增强药物渗透性，经肌肤给药，药品有效成分易被吸收，进入血液循环，迅速扩张冠状动脉，显著增加冠状动脉血流量，使心肌供血得以改善，有效缓解心绞痛症状并解除病人的痛苦。此[28]外还具有降血压、双向调节中枢神经系统，抑制血小板聚集及显著的抗炎作用。3.心痛硬热膏组方方义及定量心痛硬热膏由丹参、红花、瓜蒌、薤白、檀香、藿香、麝香等药物组成，由白醋调匀成膏摊于敷贴上制成。方中丹参，性凉，具有祛瘀活血，通经止痛之功；红花性温，活血散瘀，通络定痛；二者同用，一温-22- 讨论一凉，一祛一散，同奏祛瘀定痛之效，共用为君；瓜蒌宽胸理气，润肠通滞，薤白宽胸通阳，温中散结，一润一降，涤痰泄浊，开胸散结，二者同用为臣；檀香、藿香辛香通络，共用为佐；本方妙药为麝香，芳香走窜，通官开窍，引经直达病所，用于穴位敷贴的硬热膏中，增加了中药透皮治疗的效果，使药物起效更加迅速，与檀香、藿香共用为佐。基于以上方药的药理和功效，结合穴位敷贴透穴吸收的特点，我们进行了大量临床加减实验，最终确定了心痛硬热膏的组方用量，并用于临床研究，具体药量为：丹参30g、红花24g、瓜蒌20g、薤白20g、檀香10g、藿香10g、麝香0.04g，采用超微粉碎技术粉碎后以白醋调匀成铜钱样大小膏状摊于敷贴上制成。白醋调制可加强其散瘀止痛、理气活血之效，使其气血通利则疼痛自止。4.心痛硬热膏穴位敷贴的取穴分析正确选择腧穴，直接影响疗效，是影响疾病治疗的一个关键因素，如《理瀹骈文》曰“病在外者贴敷局部，病在内者贴敷要穴”。结合冠心病心绞痛患者的胸痛症状及针灸理论选取膻中、虚里为主穴。膻中，在胸部前正中线上，与第四肋间隙相平，相当于两乳头连线的中点。任脉穴，为心包募穴，气之所会。具有补虚散寒、通络定痛的功效，主治胸闷、心痛、气喘等气机运行不畅病证。临床研究表明：刺激膻中，能使上焦的气机通畅不滞，经络、气血通利调和，气顺瘀自散，可用于各种气病。可调节神经，使血管平滑肌松弛，减少冠状动脉阻力，[29]使冠状血管得到扩张，冠脉血流得到改善，有效治疗心血管疾病。现代解剖学研究，膻中穴位于胸腺部位，对调节人体免疫有重要意义，同时经刺激能产生神经冲动，循经上行激发脑干网状系统，进而调节心血管神经中枢，有效改善冠脉血流量。此外，刺激该穴可调节植物神经功能，经刺激迷走神经，胆碱能受体容易受到激活，从而一定程度地扩张冠状动脉血管，进而有效治疗心血管疾病。虚里，位于左乳下三寸。在心脏收缩的状态下，心尖冲击胸壁而致局部组织向外搏动，即用指尖能够触摸到的心尖搏动的部位。《素问▪平人气象论篇》曰“胃之大络，名曰虚里，贯隔络肺，出于左乳下，其动应衣，脉宗气也。”指出虚里的循行与肺胃心密切相关，并且是宗气汇合集聚集的场所。宗气以胃气为本，赖于肺气宣降，必经虚里脉络，助心行血，虚里同时是心气充盛与否的重要外在体现，故有虚里兆心气，-23- 心痛硬热膏穴位贴敷治疗冠心病稳定型心绞痛（气滞血瘀证）的疗效观察测胃气，候宗气之说。有研究证明，穴位敷贴虚里可扩张心脏血管，促[30]进血液循环，增强心脏新陈代谢，修复心脏损伤血管。5.穴位贴敷疗法治疗冠心病慢性稳定型心绞痛的机理分析穴位贴敷疗法的起源可追溯到我国现存最老的《五十二病方》，其中曰”蚖…以蓟印其中颠”，就是用芥子泥贴敷百会穴来治疗毒蛇咬伤。此疗法属于中医的内病外治法，如《理瀹骈文》曰“外治之理即内治之理，外治之药即内治之药…外治必如内治法…病先从皮毛入，药即可由此进。”该法主要是指在敷贴内加入特定的中药，配合相应的赋形介质，制成硬热膏剂，作用于特定腧穴，有效成分经皮部渗透及吸收，循经感传，直达病变部位，发挥药物特有治疗作用。穴位贴敷疗法是以中医学整体观念及经络学说为理论依据，中医学整体观念认为人体是一个有机整体，机体内部各个部分之间，从结构方面而言有着不可分离的关联，从功能上来说有着相互协调的作用，从病理方面来讲有着相互影响的功能。祖国医学诊断疾病时强调“有诸内，[31]必形诸于外”，即以表知里的思维方法，治疗疾病时强调注重整体研究，如《黄帝内经》曰：“病在上者下取之”。穴位贴敷疗法就是典型的内病外治。遵从整体观念的理论，各个脏腑组织器官结构方面的衔接[32]和沟通大多是通过经络系统内属脏腑，外络肢节的联络作用实现的。经络循行分布于全身，通上达下，出表入里，是人体营卫气血循环运行[33]及感应传导各种信息的通道，而腧穴则是外界对机体刺激较为敏感的[34]特定部位。对药物有独特的敏感性、放大性、储存性和双向调节的作用。此外研究表明，穴位敷贴也是根据中药的气味、作用及归经进行辨证用[35]药，在皮肤特定的部位渗透吸收，发挥其药理作用。中药贴敷穴位就是通过穴位刺激，经络传导与调控，产生外在感应和刺激效应，从而有效治疗脏腑疾病。该方法不但实现穴位的刺激和调节作用，还加强药物吸收后的治疗[36]作用，最终实现两者的综合叠加作用。这种方法可有效避免口服药物带来的肝脏首过效应，一定程度上提高了体内有效血药浓度和生物利用[37]度，不受血脑屏障影响，并且也可避免胃肠出血等其他可能发生的副作用，用药安全，诸伐无过，疗效稳定，无创无痛，故此法广泛应用于临床。-24- 讨论6.心痛硬热膏治疗冠心病心绞痛的临床疗效分析临床症状是疾病对人体影响的真实表现，是患者最直观、最迫切需要解决的主观感受。本研究将冠心病稳定型心绞痛临床症状的改善作为主要疗效评价指标，是符合临床诊疗规律、符合患者切身利益的。两组治疗后心绞痛症状积分比较，经统计学运算，可知试验组在改善患者冠心病心绞痛疼痛程度、持续时间、发作频次、诱发因素等方面优于对照组；对心绞痛总积分的改善，也显著优于对照组（P＜0.05）。将两组治疗前后心绞痛积分进行组内比较，其中疼痛程度、发作次数、持续时间及心绞痛总积分经统计学计算，P值均＜0.01，说明西医规范化治疗及联合应用心痛硬热膏治疗均可缓解受试者临床症状，临床疗效确切。但对心绞痛诱发因素的改善，对照组P=0.297，说明单纯口服西药对心绞痛诱发因素的改善疗效欠佳。而对于心绞痛症状分级比较，经统计学计算（P＜0.05），试验组临床治疗方案更有优势。由此可知，现有的西医规范化治疗方案对缓解冠心病临床症状疗效确切，但有其不足之处，如对心绞痛诱发因素的改善疗效欠佳；而本研究证实，在4周的观察周期内，联合心痛硬热膏贴敷治疗，对缓解心绞痛临床症状疗效更佳，使受试者获益更大。中医证候是疾病发生、发展过程中人体特定内、外环境本质的反映，其在疾病不同阶段及不同个体的表现也各不相同，证候所涵盖的内容十分丰富，主要包括症、舌、脉、形、色、神等方面，可准确的反映疾病[38]的病机、病因、病位、病性等。是中医诊疗的基础。本研究对照组、试验组治疗后中医证候积分进行统计学比较，包括胸闷、胸痛、气短、心悸不宁、胸胁胀满，P＜0.05，说明心痛硬热膏联合西医规范化治疗干预患者中医证候疗效优于单纯西医治疗；通过对两组中医证候治疗前后疗效评估可知，单纯西医治疗及联合心痛硬热膏治疗对胸痹疾病中胸闷、胸痛、气短等症均有疗效（P＜0.05），而对照组对于“心悸不宁”“胸胁胀满”等次症的改善较治疗前无明显差异（P＞0.05），但气滞血瘀证的胸痹临床往往伴有“心悸不宁”“胸胁胀满”等症，中医诊治疾病不仅重视辨证施治重视个体，也重视整体，因此联合心痛硬热膏穴位贴敷治疗往往可取得满意疗效。硝酸酯类制剂可迅速扩张冠状动脉，有效增加冠脉血流量，减少冠脉阻力，从而缓解冠脉狭窄或痉挛引起的心绞痛症状。但也伴发较多的药物副作用，如头晕、头胀痛，甚则出现低血压等，且需随身备用，给-25- 心痛硬热膏穴位贴敷治疗冠心病稳定型心绞痛（气滞血瘀证）的疗效观察患者心理造成巨大压力。本课题对试验组、对照组受试者治疗前4周和治疗周期4周硝酸甘油停减率进行比较，试验组停药人数占43.3%，减量人数占53.3%；对照组停药人数占20.0%，减量人数占66.7%；经统计学计算，试验组在改善硝酸甘油停减率方面优于对照组。说明联合心痛硬热膏贴敷治疗可显著减少硝酸甘油片服用量，从而减少相关药物副作用，并缓解患者心理压力。心电图可反映心肌活动的电量，对冠心病的临床诊断有重要价值。其中ST段是心室肌去极化末期至心肌复极化开始阶段的心肌电生理表现，T波则表现了心室肌复极化的过程。冠心病心肌缺血最常见于ST段、[39]T波的改变。本研究对治疗后对照组、试验组患者18导联静息心电图异常导联数经统计学运算，P＞0.05，说明单纯西医治疗与联合心痛硬热膏治疗对心电图影响无明显差异。治疗后对照组、试验组异常心电图ST段、T波的改善经独立样本t检验，P＞0.05，无统计学差异，说明单纯西医治疗与联合心痛硬热膏治疗对冠心病稳定型心绞痛心电图ST段、T波的影响无明显差异。而心电图疗效比较，试验组心电图改善率为46.7%，对照组心电图改善率为30.0%，试验组高于对照组，但以心电图疗效判定标准为指标，经统计学计算，两者之间无统计学差异（P＞0.05）。心电图的改善过程较为缓慢，本研究观察周期较短，未进行大量本、长周期的深入研究，且冠心病稳定型心绞痛属慢性疾病，因缺血、缺氧坏[40]死的心肌细胞多数为不可逆性，从而使对照组、试验组心电图改善无统计学差异。本研究对心痛硬热膏贴敷治疗冠心病稳定型心绞痛临床疗效进行了较为全面、深入地观察及探讨，以国际或国内临床证实或共识的相关诊疗指南为标准，制定了科学、规范化的试验方案。本课题的研究结果证实心痛硬热膏贴敷联合西医规范化治疗方案对改善稳定型心绞痛症状疗效确切，并可解除患者痛苦。7.问题与展望心痛硬热膏穴位敷贴法治疗冠心病慢性稳定型心绞痛（气滞血瘀证）虽然已取得显著的临床疗效，并且得到了广大患者的认可与好评，但是此法尚存在许多不足之处：如临床上证型多样，本研究仅针对冠心病稳定型心绞痛患者，未进行不稳定型心绞痛患者的研究且观察周期较短，对患者远期预后的影响不明确，因此，我们需要在以后的临床观察中扩-26- 讨论大样本量、延长观察时间，从而进一步提高其临床疗效，充分利用中医外治之法的优势来防治冠心病将会成为今后临床研究的重点。-27- 心痛硬热膏穴位贴敷治疗冠心病稳定型心绞痛（气滞血瘀证）的疗效观察结论本研究课题以60例冠心病稳定型心绞痛（气滞血瘀证）患者为研究对象，以心痛硬热膏联合规范化西医治疗为试验组，以规范化西医治疗为对照组，通过观察两组患者治疗前后心绞痛症状积分、中医证候积分、硝酸甘油停减率情况及心电图变化，得出以下结论：1、心痛硬热膏穴位贴敷能够使冠心病稳定型心绞痛（气滞血瘀证）患者心绞痛疼痛程度、发作频次、持续时间、诱发因素等方面得到明显改善。2、心痛硬热膏穴位贴敷可改善冠心病稳定型心绞痛（气滞血瘀证）患者的中医临床症状，尤其是对次症“心悸不宁”、“胸胁胀满”具有明显改善作用。3、心痛硬热膏穴位贴敷可显著减少硝酸甘油片服用量，从而减少相关药物副作用，并减轻患者临床症状，缓解患者痛苦。4、心痛硬热膏穴位贴敷与单纯西医治疗在心电图变化方面无差异，改善心肌缺血方面均不理想。5、心痛硬热膏穴位贴敷组方精妙、选穴合理，临床应用简便、安全、可靠。-28- 致谢致谢衷心感谢导师方居正教授，三年来对我的谆谆教诲和精心培养，导师渊博的学识，精湛的技术，严谨的治学作风以及高尚的医德时刻影响着我，让我终生受用。感谢河南中医药大学第一附属医院全体老师在我规培期间，对我工作、学习、生活给予的指导帮助以及关心，他们认真的工作态度，开阔的诊疗思路，是我学习的榜样。感谢平顶山中医医院老师以及师兄师姐给予的热情帮助。感谢多年来默默支持我的家人！谢谢他们一直以来对我的辛勤养育，他们是我坚实的后盾，也是我不断进取的动力。衷心感谢百忙之中抽空评审本文的答辩委员会专家、教授！-29- 心痛硬热膏穴位贴敷治疗冠心病稳定型心绞痛（气滞血瘀证）的疗效观察参考文献[1]陆再英,钟南山.内科学[M].全国高等学校教材.人民卫生出版社.2008:274.[2]胡大一.心血管内科学高级教程[M].北京.人民军医出版社.2010:1.[3]王丹阳,丁绍平,胡东升,等.冠心病稳定型心绞痛反复发作危险因素及防治措施[J].中西医结合心脑血管病杂志.2014,(5):550-1.[4]周仲瑛,金实,李明富,等.中医内科学[M].全国高等中医药院校规划教材新世纪（第二版）.中国中医药出版社.2007,02:135-144.[5]张明雪，常艳鹏，吴东宁,等.论“气滞”在冠心病发展中的作用[J].世界中西医结合杂志.2009,4(7):4865-489.[6]中华医学会心血管学分会，中华心血管病杂志委员会.稳定型心绞痛诊断与治疗指南[J].中华心血管病杂志.2014,16(7):312-318.[7]郑筱英.中药新药临床研究指导原则[M].北京:中国科技医药出版社.2002:68.[8](战国)佚名著.黄帝内经.北京:中国医药科技出版社,2013:61-203.[9]JinHJ,LiCG.TanshinoneⅡAandcryptotanshinonePreventMitochondrialDysfunctioninhypoxia-inducedH9c2cells:AssociationtoMitochondrialROS,IntracellularNitricOxide,andCalciumLevels[J].EvidBasedComplementAlternatMed,2013:610-649.[10]游广辉,乔军辉,徐国防,等.白花丹参饮对冠心病患者血管内皮功能的影响[J].中国实验方剂学杂志,2014,20:200-203.[11]徐霞,杨清,隋在云,等.白花丹参水提物对缺血再灌注损伤大鼠脑组织中GSH、CAT和SOD、MDA的影响[J].河南中医,2013,33:684-685.[12]邹利添,古金花,曲美他嗪联合丹红注射液治疗冠心病的临床观察.吉林医学,2012,33(11):2298-2300.[13]DatNT,JinXJ,HongYS,etal.Anisoauroneandotherconstituentsfromtrichosantheskirilowiiseedsinhibithy-poxia-induciblefactor-1andnuclearfactor-κB[J].JNatProd,2010,73(6):1167.[14]刘金娜,温春秀,刘铭,等.瓜蒌的化学成分和药理活性研究进展[J].中药材2013,36(5):843.[15]潘力弢,曹田梅,高林林.瓜蒌薤白类方治疗冠心病心绞痛的临床观-30- 参考文献察[J].四川中医,2013,31(5):86.[16]冉亚军,痰瘀同治在冠心病心绞痛治疗中的运用[J].甘肃中医.2007,20(4):14.[17]李华,薤白的化学成分和药理作用研究进展[J].中国营养保健,2013,08(5):84-85.[18]盛华刚,薤白的化学成分和药理作用研究进展[J].药学研究,2013,32(1):42-44.[19]吴波,陈思维,曹虹,等.薤白提取物对心肌缺氧缺血及缺血再灌注心肌损伤的保护作用[J].沈阳药科大学学报,2001,18(2):131-133.[20]张占军,王富花.药食两用植物薤白研究进展食物研究与开发[J].2012,33(11):234-236.[21]余竞光,国产檀香油化学成分和五个新化合物的初步结构研究[J].药学学报,(11):868.[22]郑慧敏,穴位外敷治疗冠心病68例探讨[J].浙江中西医结合杂志,1997,7(5):276.[23]韵海霞,寇毅英,孟庆旻等.三味檀香散对大鼠心肌缺血再灌注损伤后Bcl-2、Bax和Fas表达的影响[J].华西药学杂志,2013,28(6):589-591.[24]李时珍.《本草纲目》.中国言实出版社,2012年版.[25]陆茵,陈文星,孟正杰,等.加味藿香正气软胶囊调节胃肠运动功能的作用[J].中药新药与临床药理.2003(06).[26]杨得坡,藿香与广藿香挥发油对皮肤藓菌和条件致病真菌的抑制作用[J],中国药学杂志,2000,(01):9-11.[27]黄正良,麝香的药理作用及临床应用研究[J].中成药研究,1987,5:23-26.[28]蒋振亚,李长度,周东,等.麝香对大鼠实验性脑缺血神经元损伤的保护作用[J].中国中医药科技,2001,8(2):96-99.[29]戴美友,膻中穴的临床应用与研究现状[J].上海针灸杂志,2004,23(6):31.[30]罗陆一,邢洁,叶学强,等.超声波刺激虚里穴位治疗冠心病心绞痛的临床研究[J].中国针灸学会杂志,2009,23:79-80.[31]杨帆,穴位贴敷治疗胸痹心痛60例疗效观察[J].中医临床研究,20-31- 心痛硬热膏穴位贴敷治疗冠心病稳定型心绞痛（气滞血瘀证）的疗效观察14,6(2):56-57.[32]袁久荣,王爱武等.中医经皮给药与中药透皮吸收研究进展[J].中国医药学报,2003,18(4):243-244.[33]高敏,心绞痛贴膏穴位贴敷治疗冠心病的基础和临床研究[D].辽宁:辽宁中医药大学,2013:28-30.[34]庄国立,针灸治疗冠心病临床研究进展[J].实用中医药杂志,2012,28(3):225-227.[35]吴震西,吴自强.中医内病外治[M].北京:人民卫生出版社2007:23.[36]张艳宏,穴位贴敷疗法的理论基础及目前应用现状[J].甘肃中医,2007,20(2):1-3.[37]延秀敏,心痛膏外治冠心病心绞痛疗效观察[J].辽宁中医杂志,2014,4(3):497-499.[38]李洪成,李新平,李新晔,等.中医证候学[M].中国医药科技出版社.2008:4-6.[39]高耀民,杨希立,吴蔚.中老年人心电图ST-T改变与冠心病关系的探讨[J].中国医药指南.2011,9(36):139-140.[40]陈伟伟,高润霖,刘力生,等.《中国心血管病报告2014》摘要［J］.中国循环杂志,2015,30(7):617-622.-32- 附录附录附录1缩略语表缩略语项目名称缩略语项目名称RBC红细胞ALT谷丙转氨酶WBC白细胞TBIL总胆红素HGB血红蛋白IBIL间接胆红素PLT血小板Scr血肌酐GLU葡萄糖BUN尿素氮附录2心绞痛症状计分分级量表症状积分0分2分4分6分休息后缓解，不需药物治疗方可频繁发作，影疼痛程度无影响日常生活；缓解；响正常生活；每周发作2～3每日发作6次发作次数无每周发作＞3次；次；以上；每次发作持续≤每次发作持续每次发作持续持续时间无5分钟；6～10分钟；＞10分钟；活动量大可发情绪刺激、进食、休息使即发诱发因素无作；活动可诱发；作；-33- 心痛硬热膏穴位贴敷治疗冠心病稳定型心绞痛（气滞血瘀证）的疗效观察附录318导联静息心电图检查日期20＿＿年＿＿月＿＿日aVⅠⅡⅢaVRaVFST段下降幅度L（mV）V1V2V3V4V5V6ST段下降幅度和Σ=（mV）aVⅠⅡⅢaVRaVFT波倒置幅度L（mV）V1V2V3V4V5V6T波幅度和（mV）Σ=RR值QT值msQTc间期ms-34- 附录附录4中医证候积分表主症0分2分4分6分胸闷明显，稍胸闷如窒，叹息胸闷无轻微胸闷；活动后伴心不止。慌、气喘；发作时刺痛、胸痛发作频胸痛发作频繁可隐痛或绞痛，繁，每次持续影响日常生活活每周疼痛至少时间10分钟左动、，每次发作胸痛无发作2-3次，疼右，绞痛较重，持续时间较长，痛不甚，休息一般需含硝酸需多次口含硝酸可缓解；甘油；甘油。大量活动后气平时活动后气平素不活动亦感气短无短；短；气短喘促。次症0分1分2分3分时有发生，持频繁发作，惕惕续时间较长，心悸不宁无偶发心悸；而动，难以平静，不适感较明甚则影响生活。显；偶发胸胁胀时有发作，持频繁发作，胸胁胸胁胀满无满；续时间较长；胀满而痛。舌质偏红瘀血斑点其他：舌象舌苔薄白其他：脉象沉细数无力结代其他：中医症状总分分-35- 心痛硬热膏穴位贴敷治疗冠心病稳定型心绞痛（气滞血瘀证）的疗效观察附录5文献综述冠心病心绞痛的中西医研究进展1.冠心病心绞痛中医研究概况1.1病名祖国医学中无“冠心病心绞痛”病名，但从其发病机制、临床症状方面论述，属“胸痹”、“心痛”范畴。早在《内经》中就有胸痹相关的记载，《素问▪脏气法时论》曰“心病者，胸中痛，胁支满，胁下痛，膺背肩胛间痛，两臂内痛”，汉代张仲景《金匮要略》正式提出“胸痹”的名称，并指出病机为“阳微阴弦”。北宋王怀隐等在《圣惠方》将心痛、胸痹并列。到明代徐用诚在《玉机微义》明确地鉴别了心痛与胃脘痛，后世诸多医家对胸痹、心痛的阐述大都遵《金匮要略》。近代陆雷渊表示古代文献中提到的以心胸部不适感为主要特征的胸痹心痛，包含了心绞痛，故将胸痹与冠心病心绞痛联系起来。到1980年，开始出现很多文献将胸痹归属到冠心病的范畴，最后到90年代末，医家在《中医内科疾病诊疗常规》中正式将胸痹、心痛列入到缺血性心脏病里面。1.2病因病机冠心病是由多种致病因素作用的结果，通过大量临床实践，中医历代医家认识到其发病原因主要与以下五个方面有密切关系。此外痰浊、水饮、瘀血等多种病理产物，也易引起心脉痹阻，导致胸痹心痛。寒邪内侵：六淫之邪易内侵体虚之人而发病，胸痹心痛以寒邪多见。寒主收引，壅遏阳气，心脉滞塞不通而发为心痛。巢元方在《诸病源候论》中指出“心痛者，风冷邪气乘于心也”，“寒气客于五脏六腑，因虚而发，上冲胸间，则胸痹。”风寒外邪侵入人体，心之正经或别络受[1]到影响，都可以引起心痛，后世方书中有关病因论述均遵循了这一观点。饮食失调：饮食不节，影响机体的脾胃运化，日久产生痰湿等病理产物，阻碍气的运行，气滞则血瘀，最终引发胸痹心痛。过食咸味易使脉中血液凝聚停滞艰涩不畅，气血瘀滞不通而引起心痛，如《素问▪五脏[2]生成篇》曰“多食咸，则脉凝泣而变色”。宋代严用和在《济生方》“夫心痛之病，……或饮淡生冷果食之类。”中认为偏食生冷等食物容易损伤脾胃的阳气，日久形成寒湿，人体的胸阳得不到振奋而致心痛发作。-36- 附录此外，饮酒过量，日久容易聚湿生痰，阻滞气机而发为胸痹。综上所述，饮食失调，首先影响脾胃运化，聚湿成痰，或痰阻血瘀，痹阻心脉而致胸痹心痛。情志失节：七情内伤，首伤心神。如《灵枢▪本神》曰“是故憷惕思虑者则伤神……喜乐者，神惮散而不藏……”《素问▪举痛论》曰“惊则心无所依，神无所归。”临床上无论是忧思伤脾还是郁怒伤肝等，均可影响气的运动及血液的正常运行而导致气血瘀滞，脉中血络受阻不畅而引起胸痹的发生。《杂病源流犀烛▪心病源流》：“总之七情之由作心[3]痛，七情失调可致气血耗逆，心脉失畅，痹阻不通而发为胸痹”。劳逸失度：过度劳累容易耗伤人体的气阴，日久引起气血虚损不足，心脏脉络得不到血液的濡养则发为心痛。日常生活中如果用神太过，长期忧愁思虑，郁郁寡欢，容易耗伤心血，根据母病及子的理论，日久脾气也会随之损伤，最终引起心神失于滋养而致心痛发作。此外进行房事过于频繁，容易耗伤人体的肾精肾气，也可诱发胸痹心痛。年迈体虚：冠心病多发于中、老年人，与年龄大，身体每况愈下，脏腑功能渐渐出现衰竭，体内精气血愈加虚少而不能满足人体需要等有着密切联系。众所周知，心的主要生理功能是主血脉，若心气不足，无力推动血液运行，脉管中的血液停滞阻塞，最终引起心痛的发生。肾为先天之本，在人体中起着重要作用，若肾中阳气虚损不足，日久五脏之阳无法受到鼓舞也会随之减弱，最终引起心气不足或心阳不振的出现。如果肾阴亏虚，五脏之阴缺乏滋润和濡养，导致心阴虚损，心脉失于滋养而致心痛。此外，后天之本脾胃如果虚弱，无力生化人体所需的气血，子盗母气，容易引起心的气血虚弱，心脏血脉得不到濡养则会出现疼痛或脾的功能减弱，失于运化，日久形成痰浊水湿等病理产物，心脉受阻不通而导致疼痛痛。肝血不足，母病及子，影响及心，心失濡养，也可发为胸痹心痛。综上所述，胸痹的主要病变机理在于心脉痹阻，发病部位在心，同时涉及其余四脏。汉代张仲景在《金匮要略》中把该病的病机归纳为“阳微阴弦”，可以理解为上焦阳气虚弱，胸阳不展，下焦阴寒内盛，水湿内停，认为这是本虚标实的证候。由以上病因可知，本虚主要有气虚，气阴两虚及阳气虚衰；标实有血瘀、寒凝、痰浊、气滞，临床上常虚实夹杂，相间为病。-37- 心痛硬热膏穴位贴敷治疗冠心病稳定型心绞痛（气滞血瘀证）的疗效观察1.3冠心病心绞痛的辨证治疗辨证是中医治疗疾病的立足点，当前对胸痹中医证候及其相关规律的研究比较多，分型标准尚不统一，这些研究对“规范化”认识胸痹的中医证候特征、指导临床治疗具有重要作用。现在临床医家及研究大多[4]数采用《中药新药临床研究指导原则》的分型。辨证当分清标本虚实，治疗原则应秉承“急则治其标，缓则治其本”，“实则泻之，虚则补之”，根据病情，决定治疗的主次与先后。胸痹病理机制比较复杂多变，涉及脏腑比较多，症状和体征各不相同，故临床上应辨证论治，按虚实主次缓急而兼顾同治。2.穴位贴敷现状和发展趋势在祖国医学中，穴位贴敷疗法最早见于《五十二病方》，后来各个朝代均有记载，因其简便廉验的特点，民间用得较多。1970年，穴位贴敷被正式列为一种针灸疗法并开始广泛运用于临床中。2008年，《针灸技术操作规范》中第九部分具体阐述穴位贴敷疗法并将其标准化、国际化。据查阅近年来45篇外治法治疗冠心病心绞痛的文献，其中22篇运用的是穴位敷贴疗法。归纳起来主要是从以下四个方面来认识穴位敷贴的机理及作用：一、整体观念方面：《灵枢▪海论》云“夫十二经脉者，内属于脏腑，外络于支节。”中医学认为，人是一个有机整体，脏腑官窍都有其特别的作用，并且经全身经络而相互沟通，构成了以心为主导，心肝脾肺肾为核心的五大系统。穴位敷贴能运用腧穴的双相调节作用，疏通经络，调和气血，引药直达病位，调节脏腑的功能活动并旨在使机体处于阴平阳秘的状态。二、经络方面：在《灵枢▪经筋》中就有“经脉者，所以决生死，处百病，调虚实，不可不通。”指出经络气血运行与五脏六腑正常的生理功能有着密切联系，相互影响，若五脏六腑任何一脏或腑出现病理改变，都会反作用于人体的经络中，导致“不通则痛”或“不荣则痛”的表现。穴位敷贴主要是通过药物对特定腧穴的连续刺激，循经传导，调气和血，旨在保持脏腑功能正常运行。三、腧穴方面：腧穴是机体脏腑经络气血聚散出入于肌表皮肤的关键部位。根据司外揣内的哲学思维方法，可以对体表皮肤的观察来帮助-38- 附录了解与治疗机体脏腑经络的病变。穴位敷贴主要通过刺激腧穴将药物的作用输送至人体的脏腑经络，进而调节脏腑的功能活动。现代医学研究表明，膻中配虚里穴位贴敷，通过药物对腧穴产生的理化刺激能调节胸廓内动静脉分支，进而调节内脏感觉和运动纤维，使冠状动脉循环及心室功能得到改善，增加冠脉血流，缓解心绞痛。四、贴敷的药物方面：药物都有其各自的气味、归经及功效等属性，如清代医家徐灵胎所说“凡药之用，或取其气，或取其味……故能补偏救弊，调和脏腑……”穴位敷贴药物，能够运用其特有的属性，具体的作用部位及趋向来通调经络，运行气血、发挥有效治疗作用。现代医学认为穴位敷贴作为一种简单方便，无副作用的治疗手段，易被广大患者接受，穴位敷贴是将药物制剂置于敷贴内，再贴于特定腧穴上，直接刺激穴位，通利经络气血，药物经皮渗透吸收，循经感传，直达病位，发挥药效，避免了口服给药的首过效应和刺激胃肠产生的不良反应，提高了病变局部的有效血药浓度。穴位敷贴制剂操作方便、在体表部位给药，患者可自主控制更换用药；药物在一定时间内固定作用于穴位，能够使药效增强，减少给药频次，病人使用方便，利于坚持。3.现代医学关于冠心病慢性稳定型心绞痛的研究概况在当今社会，心血管疾病是一种广泛流行的对人类健康有严重危害的疾病，其中冠心病较多发、常见，同时其发病率，致残率和病死率都比较高。据研究显示，冠心病多发于欧美发达国家，而我国近年来冠心[5]病发病也呈现出大幅增长趋势。因此我们临床上应高度重视对冠心病的发病基础、预防及治疗等研究。据循证医学资料显示，目前主要的进展重点体现在冠心病的临床及预防研究方面。慢性稳定型心绞痛是冠心病主要分型之一，探析其发病及防治规律，对冠心病相关研究的针对性和可操作性有重要意义。本文对慢性稳定型心绞痛的研究进展进行综述，侧重其二级预防的研究现状，旨在有助于慢性稳定型心绞痛二级预防的临床研究。3.1冠心病及慢性稳定型心绞痛的概念冠状动脉性心脏病指在狭窄的冠状动脉基础上或因冠状动脉痉挛，增加心肌负荷而致心肌急剧地、暂时地缺血缺氧的一种疾病。稳定型心绞痛是指临床上因劳力诱发心肌缺血，导致患者自觉胸部有不适的感觉，可伴随有心功能障碍，但一般不出现心肌坏死，主要以心前区阵发性压-39- 心痛硬热膏穴位贴敷治疗冠心病稳定型心绞痛（气滞血瘀证）的疗效观察榨性甚至有窒息的感觉为特点，发病部位以胸骨后为主，可放射至左肩背和左臂内侧，持续时间短暂，一般数分钟，大部分患者经休息或含服硝酸甘油后症状可迅速缓解。3.2冠心病的发病基础冠心病其发病机制尚未阐明，伴随着血管内超声、冠脉造影等医疗技术的进步，在目前提出的诸多假说中，内皮损伤反应学说价值较大并[6]最受重视。这个复杂发病的过程又与炎症反应有着密切的关系。该学说由Ross在1976年提出，它综合各家学说并加以修改完善，其将动脉壁和血细胞在诸多方面的改变所起的作用充分涵盖在内，以及危险因素如高脂血症、高血压、糖尿病、激素分泌功能失调、吸烟等造成的内皮损[7]伤，这也是该学说的核心内容。3.3冠心病的危险因素冠心病的发生原因目前认为可能是多种因素造成的，临床常见的危[8]险因素如高血脂、高血压、糖尿病、吸烟、肥胖和运动不足，却不能解释一切心血管疾病的发生，近年来发现一些新的危险因素如C反应蛋白、同型半胱氨酸、感染因素、社会心理因素、性格、白细胞介素-6([9]IL-6)、血清IL-18等在冠心病的发生与发展中起重要的作用。3.4心绞痛产生机制心脏组织的正常活动需要大量的能量供应，心肌细胞的氧供占全身血液循环氧供的65%-70%，倘若冠状动脉的供应血液量不能满足心肌的需求血液量，造成供求失去均衡，进而导致心肌急剧地，暂时地缺血缺[10]氧而引起心绞痛的发生。一般情况下，冠状循环的储备能量足够供应机体的生理需要，即使存在缺氧状态，冠状动脉也能通过一定程度地扩[11]张而迅速增加血流量。当冠状动脉发生粥样硬化病变，冠状动脉血管腔将会因为斑块的阻塞而变得狭窄，甚至产生闭塞不通，其扩张能力降低，血流量逐渐减少，如果这个时候氧供能够维持心脏的正常生理需要，不会出现异常临床症状，但如寒冷、劳累等因素出现，突然加大心脏负荷，可使心肌收缩力增加，血管张力逐渐加大，心率变快，使心肌对血液的需求量及耗损量同时增加，导致心肌血液供求失衡而引发心绞痛。3.5慢性稳定型心绞痛的诊断诊断标准参考世界卫生组织临床命名标准化联合专题组报告《缺血性心脏病的命名及诊断标准》，内容如下：-40- 附录稳定型劳累性心绞痛：病程稳定1个月以上者。其主要因劳力或情绪激动等引起心肌对氧的需求量增加而导致的短暂性胸痛发作，经休息或含服硝酸甘油后，疼痛可随之消失。劳力性心绞痛分级、分度标准（参照参照加拿大心血管学会（CCS）心绞痛分级）从活动耐量、诱发因素、胸痛程度等方面可分为IV级。3.6治疗现状目前治疗冠心病心绞痛主要以药物和手术治疗为主。药物治疗：主要以预防心肌梗死和猝死，改善生存为首要目标；缓[12]解临床症状，减轻缺血发作，提高生活质量为首要目的。首先以考虑预防心肌梗死和死亡来选择用药。此外，应积极处理危险因素。目前主要用药如下：硝酸酯制剂：能扩张冠状动脉，从而有效增加冠状动脉血流量并降[13]低冠状动脉阻力，从而维持冠状动脉有效循环，减少心肌细胞进一步损伤；使周围血管扩张，血压降低，有效缓解心绞痛症状。不足：患者[14]长期反复服用容易引起耐受性，进而使药效减低；部分患者服用该药后易产生头胀痛、头晕、心慌等症状，甚至会有患者出现低血压。β受体阻滞剂：阻断拟交感胺类刺激心率及心肌收缩力受体，使患[15]者血压下降，心率减慢，心肌收缩力和耗氧量随之下降，有效减少患者发作心绞痛的次数。不足：因为此药容易产生直立性低血压等副作用[16]，宜从小剂量服用；并且突然停药容易发生心肌梗塞的危险，宜缓慢减量；患者如果伴有血压过低、心动过缓、二度或以上房室传导阻滞不适合用。钙通道阻滞剂：可使冠状动脉扩张，患者冠脉痉挛状况得到解除，[17]从而心肌供血得到有效增加；也能让患者外周血管扩张，心肌收缩力减弱，心脏负荷得到降低，心肌耗氧因此减轻，从而有效治疗心绞痛。不足：一部分患者运用此药后易引起头痛、头晕、心跳加速、血压下降、全身无力等。抗血小板聚集及抗凝药物：治疗不稳定型心绞痛，患者可以选用阿[18][19]司匹林口服，但除外出现对阿司匹林过敏及胃肠道出血的患者。临床多选用抗凝药肝素来抑制血栓形成。不足：部分患者会出现出血等不良反应。-41- 心痛硬热膏穴位贴敷治疗冠心病稳定型心绞痛（气滞血瘀证）的疗效观察他汀类：能够使患者血脂下降，动脉粥样硬化斑块稳定，进而有效避免斑块破裂，旨在减少心绞痛发作次数，降低心肌梗死及脑血管意外[20]发生率，减少行PCI和PTCA，同时可帮助患者预防血管重建后再狭[21]窄的发生。不足：一些患者会出现恶心呕吐等胃肠道症状及皮肤出现[22]斑疹，个别病人会有肝功能异常，过量服用还会有白内障的发生。[23]ACEI/ARB:ACEI能让心肌肥厚得到逆转，对心脏起到保护作用，[24]降低罹患冠心病者的总死亡率和主要心血管事件，对ACEI这类药无法耐受的心绞痛患者，可选用ARB代替，从而有效减轻心绞痛症状。不足：部分患者会出现干咳，血压下降，血钾升高等不良反应。[25]非药物治疗：首先是血管重建治疗（PCI/CABG），对一些病情[26]较严重，保守治疗效果不佳，可考虑急诊冠脉造影，行PCI治疗。伴随技术和器材的不断发展，此种方法目前较广泛应用于临床，但由于其[27]昂贵的费用及再狭窄等问题，比较难在广大患者中普及。此外，还有[28]一种大多是在体外循环下进行的冠状动脉旁路移植术（CABG），它的创伤性比较大，并存在一定的风险，术后移植的血管也许会再堵塞，所以临床应用起来比较局限。其次还有一些用于顽固性心绞痛的外科激光心肌血运重建术，增强型体外反搏及脊髓电刺激等非药物治疗。3.7冠心病及慢性稳定型心绞痛的的二级预防冠心病及慢性稳定型心绞痛二级预防的临床指南建议重视对患者的[29]宣传教育，减轻其对病情的过于焦虑，让患者积极配合预防和治疗；通过戒烟来降低罹患心血管病的风险；适当进行锻炼来改善运动耐量，控制平常饮食及减少饮酒量，控制体重，减少肥胖，降脂治疗，缓解代谢紊乱引起的诸多症状；改变生活方式及合理使用降压药物来控制血压[30]在正常水平；合并糖尿病者改善生活习惯及恰当使用降糖药物，控制糖化血红蛋白在正常范围内；积极服用VitC、VitE等抗氧化维生素来减轻冠心病、动脉粥样硬化症状；适当服用VitB6、b12和叶酸来改善高同型半胱氨酸血症等。4.存在的主要问题目前对于冠心病心绞痛的治疗无完全理想的疗法，需长期服用药物治疗，甚至有的做了冠脉内支架成形术及冠脉搭桥术，手术费用昂贵，仍然不能解决心绞痛的问题。临床上治疗冠心病心绞痛常采用控制心率，稳定斑块及扩张冠脉血管等治疗，西药都存在一定的问题，如用量难以-42- 附录掌握，剂量小不起作用，剂量大副作用明显，且易出现耐药性；长期服用阿司匹林肠溶片会导致消化道及牙龈出血，硝酸酯类药物会引起头部疼痛等，大部分患者不能很好耐受。据研究显示，近年来中医药利用其[31]独到的优势在治疗冠心病心绞痛方面进展比较迅速，其疗效得到广泛认同。然而传统口服中药的治疗形式，又具有服用频次多，口感不佳及携带不便等缺点，不被患者所喜爱，影响病人用药依从性。目前，利用中药膏剂进行穴位敷贴治疗本病的报道较少，并且的成份膏方往往单从[32]行气论治，临床效果欠佳，且理论支撑基础较薄弱，因此，根据中医的内病外治理论，研制操作简便，吸收高效的硬热膏剂诊治冠心病心绞痛，提高病人生活质量，降低再住院率和心血管事件发生率具有良好的临床应用及推广前景。参考文献[1]巢元方.诸病源候论.见:高文铸.医经病源诊法名著集成.北京:华夏出版社,1994.318.[2]严用和.重订严氏济生方.北京:人民卫生出版社,1982.53-54.[3]沈金鳌.杂病源流犀烛.北京:中国中医药出版社,1994.78.[4]郑筱英.中药新药临床研究指导原则（试行）[M].北京:中国医药科技出版社,2002:68.[5]胡大一.心血管内科学高级教程[M].北京:人民军医出版社,2010(1).[6]张毅,肖晓,血浆同型半胱氨酸、内皮素与冠心病相关性研究.中国伤残医学,2015,23(13):106-107.[7]杨岭,韩继明,高敏c反应蛋白和冠心病关系的研究进展[J].陕西医学杂志,2014;38(3):368-370.[8]马明,高燕,冠心病新危险因素的研究进展[J].心血管康复医学杂志,2014,23(1):107-110.[9]王丹阳,丁绍平,胡东升,等.冠心病稳定型心绞痛反复发作危险因素及防治措施[J].中西医结合心脑血管病杂志.2014,(5):550-1.[10]中华医学会心血管学分会,中华心血管病杂志编辑委员会,慢性稳定型心绞痛诊疗指南.中华心血管病杂志,2007,35(3):195-198.[11]魏艾贞,浅谈动脉粥样硬化研究新进展,临床医药文献杂志,2014,1(10):1866-1870.[12]龚昌杰,周亮,杨德钱,等.中医及中西医结合治疗冠心病心绞痛研究进展[J].-43- 心痛硬热膏穴位贴敷治疗冠心病稳定型心绞痛（气滞血瘀证）的疗效观察实用中医药杂志,2015,31(9):875-877.[13]李俭春,硝酸酯的规范化应用[J].中华全科医师杂志,2012(9)328.[14]李芳，硝酸酯类药物的临床应用与选用比较[J].药品评价,2011(4).[15]靳英,王建昌,李明阳,等.老年稳定型心绞痛β受体阻滞剂用药情况分析[J].西南国防医药,2012(10).[16]黄建会,黄建兰,β1受体阻滞剂用于冠心病心绞痛的临床观察[J].医学信息,2012(5).[17]吴宇翔,硝苯地平控释片与5-单硝异山梨酯醇治疗稳定型心绞痛的疗效对比,中外医疗,2013,(9):18.[18]杨颖,蒋金法,新型抗血小板药物研究进展.外科研究与新技术,2014;16(4);73.[19]盖亚楠,张伟江,靳英,等.活血化瘀类中成药与阿司匹林联合治疗慢性稳定型心绞痛的合理性用药[J].中国老年学杂志,2011(5).[20]王莹,阿托伐他汀降低冠心病患者血浆炎症因子水平研究.中国医刊,2013,48(2)：47-48..[21]郁怡婷,刘永明,郭蔚,等.急性冠脉综合征患者PCI术围手术期心肌损伤及速效救心丸的干预作用[J].中西医结合心脑血管病杂志.2013,04:97-98.[22]冯先智,他汀类药物治疗冠心病的疗效观察.中西医结合心血管病杂志.2015,3(18):116-117.[23]刘佳敏,葛雷,李静,等.蒋立新高危冠心病患者血管紧张素转换酶抑制剂类药物应用现况调查[J].中华心血管病杂志,2013(1).[24]杨炳强,贝那普利治疗慢性稳定型心绞痛的疗效分析[J].中外医疗,2012(9).[25]王国位,刘宏斌,冠心病患者血运重建后远期（＞5年）随访研究及影响因素分析[D].北京.中国人民解放军军大学.2011,08.[26]吴向军,王庆元,瑞舒伐他汀强化治疗对心肌梗死患者经皮冠状动脉介入术后脂联素和脑钠肽及左心室重构的影响.中国介入心脏病学杂志,2014,9(1):9-13.[27]杨海慧,邹景阳,张宏,等.经桡动脉进行冠状动脉性心脏病介入诊疗在基层医院的临床研究[J].吉林医学.2010,31(7):984-985.[28]李爱萍,胡大一,赵忠,等.冠状动脉旁路移植术患者手术前后抑郁发生情况研究[J].中华医学杂志.2006,31:36-38.[29]周娜,白文伟,敖丽娟,等.治疗性健康教育在稳定型心绞痛患者心脏康复中的影响[J].中国医药指南.2015,13(13):284-285.-44- 附录[30]王丹阳,丁绍平,胡东升,等.冠心病稳定型心绞痛反复发作危险因素及防治措施[J].中西医结合心脑血管病杂志.2014,(5):550-1.[31]刘愚,冠心病心绞痛的中医药治疗研究进展[J].医学信息,2013,26(5):101-103.[32]王云振,孙艳玲.胸痹贴穴位敷贴治疗冠心病心绞痛30例临床观察[J].光明中医,2015,10(10):2176-2178.-45- 心痛硬热膏穴位贴敷治疗冠心病稳定型心绞痛（气滞血瘀证）的疗效观察附录6在校期间论文论著和科研情况杨晓利.周鹏飞.方居正.温胆汤加味联合西药治疗痰瘀痹阻型冠心病30例[J].中医研究.2017,30(02):29-31.-46-
