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《中药培土生金方治疗老年慢性阻塞性肺疾病稳定期合并营养不良的临床研究》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在学术论文-天天文库。
＂：－巧．．１：１０４４分类号：单位代巧心…＊—。＾：２００９７０２５密级：学号．’：ｔ＇Ｊ這少系中（Ｉ爲史管１＼学巧從义、苗―过中药培±生会方治疗老年慢性固臺性巾文题目：肺疾病稳定期合并营养不戾驗临床硏究＊ｔｎｃｓ时ｃｔｅ诚之ｌｉｎｉｃａｌＳｔｕｄｏｎｔｈｅＴｒｅａｔｍｅｎｔｏｆＣｈｒｏｉＯｂｉｖ．Ｃｙ英文题目－ｗｒＤｉｓｅａｓｅｓｌａｔｉｏｎａｒｈａｓｅＣｏｍｌｉｃａｔｅｄｉｔｈＰｕｌｍｏｎａｙ（ｙｐ）ｐＥｗｉｔｉｎｒｉｔｉｏｎｉｎｌｄｅｒｌＰａｔｉｅｎｔｓｈＰｅｉｔｕ細ｅｎｇｊ哺磅？Ｍａ崎ｕｔｙ＇手＾媒始张慧敏＾ｉＷＡ＾＾入学年月２００９年９月—学科专业中医内科学！Ｊ指导教师崔德么学位类型临床医学专业学位化年制）Ｉ：＇卢！２０１６年５月２０日■■■■－ 原创性声明本人郑重声明：所呈交的学位论文，是在导师的指导下独立完成的，文中除注明引用的内容外，不包含任何其他已经发表的科研成果。对本文研究做出重要贡献者，均已在文中公。？明确方式表明本声明的法律责任完全由自己承担。论文作者签名？导师签心心名日期于关学位论文使用授的声明权论本人完全了解山东中医药大学有关保留使学位文的定，同用规意学校保留或向国家有关部口机构送交论文的复印件巧电子版，许允。或被查閲和借阅本人授权山东中區可［＾本位论文的全药大学将学部分内容编入数库检索，用影缩部有关据进行可臥采印、印或其他复印。手段保存和汇编本学位论文（保密论文在密守此规）解后旌遵定论文作者综１ｆｃ名書菱导师答名曰期巧 提要目的：观察中药培土生金方治疗老年慢性阻塞性肺疾病(COPD)稳定期合并营养不良的临床疗效，并探究其作用机理。方法：选择62例老年COPD稳定期合并营养不良患者，随机分为对照组31例，治疗组31例。对照组应用复方营养混悬剂，治疗组给予复方营养混悬剂联合培土生金方。以4周为一疗程，治疗3个疗程后，观察两组患者呼吸功能、营养学指标及临床症状的变化。结果：治疗组总有效率为86.67%，对照组总有效率为66.67%，治疗组患者的血清白蛋白(ALB)、血清总蛋白(STP)、总淋巴细胞计数(LC)、体重指数(BMI)、上臂肌围(AMC)和肱三头肌皮褶厚度(TSF)较治疗前均明显改善，具有统计学意义（P<0.01或P<0.05）；除STP外，组间比较，疗效优于对照组，有统计学意义（P<0.05或P<0.01）。治疗组患者CAT评分及中医证候积分较治疗前明显降低，组内比较有极显著性差异（P<0.01），且疗效优于对照组（P<0.05或P<0.01）；治疗组患者6分钟步行距离(6MWD)明显增加，组内比较有极显著性差异（P<0.01），且疗效优于对照组（P<0.01）。治疗组患者FEV1、FEV1/FVC组内比较，有极显著差异性（P<0.01），疗效优于对照组（P<0.05）。结论：中药培土生金方联合复方营养混悬剂可明显改善老年慢性阻塞性肺疾病稳定期合并营养不良患者的营养状况，提高免疫力，改善呼吸功能，增强活动耐力，降低疾病的严重程度，使病情得以控制，生活质量得以改善。关键词慢性阻塞性肺疾病；稳定期；营养不良；肺功能；培土生金 ClinicalStudyontheTreatmentofChronicObstructivePulmonaryDisease(slationaryphase)ComplicatedwithMalnutritioninElderlyPatientswithPeituShengjinRecipeSpeciality:InternalmedicineofTraditionalChineseMedicine(TCM)Author:ZhangHuiminTutor:Prof.CuiDezhiAbstractObjectiveToobservetheclinicaleffectoftreatmentofCOPD(slationaryphase)complicatedwithmalnutritioninelderlypatientswithPeituShengjinRecipe,andtoexploreitsmechanism.MethodsSelecting62casesofelderlypatientswithCOPD(slationaryphase)complicatedwithmalnutrition,31casesarerandomlydividedintocontrolgroup,and31patientsinthetreatmentgroup.Thecontrolgroupisgivencompoundnutritionsuspensions,whilethetreatmentgroupreceivescompoundnutritionsuspensionscombinedwithPeituShengjinRecipe.4weeksforacourseoftreatment,after3coursesoftreatment,observingthechangesinbothgroupsintermsofrespiratoryfunction,nutritionindicatorsandclinicalsymptomsbeforeandaftertreatment.ResultThetotalefficiencyoftreatmentgroupis86.67%,whilethetotaleffectiverateofcontrolgroupwas66.67%.Serumalbumin,serumtotalprotein,lymphocytecount,bodymassindex,armmusclecircumferenceandtricepsskin-foldthicknessofpatientsinthetreatmentgrouparesignificantlyimprovedthanbeforetreatment,andtheresultshavestatisticalsignificance(P<0.05orP<0.01).exceptserumtotalprotein,comparisonbetweentwogroups,thecurativeeffectofthetreatmentgroupisbetterthanthatofthecontrolgroup,andhavingsignificantdifference(P<0.05orP<0.01).Aftertreatment,CATscoresandTCMsyndromescoresaresignificantlylowerthanbeforeintreatmentgroupwithsignificantdifference(P<0.01),andthecurativeeffectisbetterthanthatofthecontrolgroup(P<0.05orP<0.01).Aftertreatment,6minuteswalkingdistanceincreasesgreatlyinthetreatmentgroup,withsignificantdifferenceinthegroup.(P<0.01).Also,thecurativeeffectisbetterthanthatofthecontrolgroup(P<0.01).Withingroupcomparison，thereisasignificant differenceinFEV1andFEV1/FVCofpatientsinthetreatmentgroup(P<0.01).Furthermore,thecurativeeffectisbetterthanthatofthecontrolgroup(P<0.05).ConclusionBasedonthetreatmentofcompoundnutritionsuspension,PeituShengjinRecipecanimprovethenutritionalstatusofelderlypatientswithCOPD(slationaryphase)withmalnutrition,improveimmunity,enhanceactivestamina,reduceseverityofthedisease.Sothedevelopmentofthediseasecanbecontrolledandthequalityoflifecanbeimprovedfortheelderlypatients.KeywordsChronicobstructivepulmonarydisease;Slationaryphase;Malnutrition;Lungfunction;Peitushengjin1 目录引言...............................................................................................................................1临床研究...............................................................................................................................21研究对象............................................................................................................................21.1病例来源和分组.............................................................................................................21.2病例选择标准.................................................................................................................22诊断标准............................................................................................................................32.1西医诊断标准.................................................................................................................32.2中医辨证诊断标准.........................................................................................................53研究方法............................................................................................................................63.1治疗方法.........................................................................................................................63.2观察指标.........................................................................................................................63.3疗效评价标准.................................................................................................................93.4数据统计.........................................................................................................................94研究结果............................................................................................................................94.1治疗前两组患者一般资料比较....................................................................................94.2治疗后两组疗效性指标比较.......................................................................................134.3安全性指标...................................................................................................................165结论..................................................................................................................................17讨论.............................................................................................................................181中医学对慢性阻塞性肺疾病的认识..............................................................................182现代医学对慢性阻塞性肺疾病的认识..........................................................................183慢性阻塞性肺疾病与营养不良的关系..........................................................................193.1慢性阻塞性肺疾病合并营养不良的发生机制...........................................................193.2营养不良对COPD患者机体的影响..........................................................................204从“脾”和“气”论治COPD合并营养不良......................................................................205治法..................................................................................................................................216培土生金方的组成和方解..............................................................................................21 6.1方药组成.......................................................................................................................216.2方解...............................................................................................................................217药理研究..........................................................................................................................217.1古代药性分析...............................................................................................................217.2现代药理研究...............................................................................................................238临床疗效分析..................................................................................................................258.1对体重指数的影响.......................................................................................................258.2对上臂肌围、肱三头肌皮褶厚度的影响...................................................................258.3对血清白蛋白、血清总蛋白的影响...........................................................................258.4对总淋巴细胞计数的影响...........................................................................................268.5对FEV1、FEV1/FVC的影响.....................................................................................268.6对临床症状积分、CAT评分及6分钟步行距离的影响..........................................269脱落病例分析..................................................................................................................26结语.............................................................................................................................27参考文献.............................................................................................................................28文献综述.............................................................................................................................31附录.............................................................................................................................36致谢.............................................................................................................................42发表论文.............................................................................................................................432 引言COPD是老年疾病中的常见病，随着环境的恶化和人口老龄化的加剧，其发病率和死亡率逐年增高，造成的社会和经济负担日益加重，已成为重要的公共卫生问题。［1］据国外报道显示，COPD影响着全球40岁以上人口的10%。钟南山教授曾组织对我国20000余名成年人进行COPD流行病学调查，结果显示8.2%的40岁以上的成年［2］人患有COPD。近年来，我国各地区对COPD患者均有小范围调研，其死亡率和致残率仍居高不下，经济负担重，且诊断、治疗不足，病情控制欠佳，严重影响患者及其家庭的生活质量。因此，加强对慢性阻塞性肺疾病及其合并症、并发症的管理势在必行，除采用现有手段进行干预外，还应积极探索新的途径。现代医学在治疗老年慢性阻塞性肺疾病合并营养不良的患者时，多用COPD基础治疗联合营养支持疗法，但在多种因素共同影响下，患者的消化吸收功能减退，免疫力低下，临床疗效欠佳。因此，现代医学在COPD合并营养不良的治疗方面存在一定的局限性。近年来，众多医家研究发现中药在老年慢性阻塞性肺疾病合并营养不良的治疗中具有独特优势，并应用于实践，取得了良好的临床疗效。导师崔德芝教授多年从事老年病及代谢性疾病的临床研究工作，多采用中西医结合疗法治疗老年患者的多发病和常见病，积累了丰富的临床经验，认为肺脾气虚是老年慢性阻塞性肺疾病稳定期合并营养不良的主要病机，并自拟培土生金方进行治疗。本研究旨在通过对入选患者治疗前后的临床症状、实验室检查指标等的观察，评估培土生金方治疗老年慢性阻塞性肺疾病稳定期合并营养不良的临床疗效，并探讨其可能发生的作用机制。以期提高临床治疗效果，减轻临床症状，延缓病情发展，改善预后，减轻疾病负担，提高生活质量，为中西医结合治疗老年慢性阻塞性肺疾病合并营养不良提供新方法、新思路。1 临床研究1研究对象1.1病例来源和分组本研究入选病例均来源于2014年11月-2015年11月山东中医药大学第一附属医院保健科和呼吸科住院病人，选择符合标准的患者62例，通过随机单盲对照，分为治疗组31例，对照组31例。1.2病例选择标准1.2.1纳入标准①符合慢性阻塞性肺疾病稳定期的诊断标准；②符合营养不良的诊断标准；③符合中医肺脾气虚证证候标准；④心、肝、肾功能，造血功能及凝血功能无明显异常；⑤年龄范围61-85岁；⑥知情同意并自愿参加研究。1.2.2排除标准①合并肺结核、肺脓肿、肺癌等疾病的患者；②合并严重心、肝、肾功能损害，骨髓造血功能、凝血功能或其他系统严重异常者；③已接受培土生金法以外的中医治疗患者；④不能配合本研究治疗方法的患者；⑤有相关药物过敏者；⑥不符合纳入标准者。符合上述其中1项，即予以排除。1.2.3剔除与脱落标准①依从性差，不能按治疗方案用药者；②实验过程中出现明显肝肾功能损伤或其他不良事件；③出现其他合并症及并发症；④实验过程中自行退出或资料记录不全，影响数据统计者；2 ⑤因其他各种原因于疗程未结束时退出研究、失访或死亡者。2诊断标准2.1西医诊断标准2.1.1慢性阻塞性肺疾病诊断标准[3]根据慢性阻塞性肺疾病诊疗指南(2013年修订版)确立诊断标准：慢性阻塞性肺疾病的诊断应综合症状、体征、危险因素接触史及实验室检查等资料确立。凡是呼吸困难、慢性咳嗽或咳痰，且有危险因素接触史的患者，皆是疑诊对象。确立慢性阻塞性肺疾病诊断的金标准是肺功能检查，吸入支气管舒张剂后，第1秒用力呼气容积/用力肺活量比值(FEV1/FVC)<70%，即明确气流受限不完全可逆且持续存在，除外其他疾病后可确诊。2.1.1.1危险因素①遗传因素；②长期大量吸烟史；③职业性粉尘、化学物质接触史；④空气污染，如生物燃料燃烧、化学气体；⑤家族史：家族聚集倾向；⑥其他：感染，社会经济地位等。2.1.1.2症状①呼吸困难：最重要的症状，早期仅出现在劳力时，并逐渐加重，严重时日常活动甚至静息状态时也会出现；②慢性咳嗽：常为首发症状，初起呈间歇性咳嗽，清晨较重，其后日渐频繁，早晚或整日均有，但夜间不明显，也有少数病例无咳嗽症状；③咳痰：咳嗽后通常伴有少量黏液性痰液，部分患者清晨较明显，合并细菌感染时增多，常为脓性痰，少数病例不伴有咳痰；④喘息和胸闷：部分患者尤其是重症患者喘息较为明显，听诊可闻及广泛哮鸣音，体力活动后可伴有胸闷感；⑤其他症状：程度较重的患者易出现全身症状，如体重减轻、食欲下降、外周肌肉萎缩和功能障碍、精神抑郁和（或）焦虑等，长时间剧烈咳嗽可导致咳嗽性晕厥，合并感染时可咯血痰。3 2.1.1.3体征早期体征不明显，疾病进展可出现以下体征：①视诊、触诊：呼吸浅快，桶状胸，肋间隙增宽，程度较重的患者可呈前倾坐位，缩唇呼吸，皮肤及黏膜发绀，合并右心衰竭时可出现体循环淤血的表现，如颈静脉充盈，肝脏增大及双下肢水肿等；②叩诊：叩诊呈过清音，心浊音界缩小，肺肝界降低；③听诊：双肺呼吸音减弱，呼气相延长，可闻及呼吸附加音；心音遥远，剑突部听诊心音较为明显。2.1.1.4辅助检查①肺功能检查：FEV1/FVC<70％，FEV1占预计值的百分比可正常或下降。此外，还可出现以下改变：肺总量、功能残气量和残气容量增高，肺活量减低；残气容量/肺总量增高；一氧化碳弥散量降低等。②胸部X线检查：早期胸片无明显变化；后期胸片可表现为肺纹理增多、紊乱或稀疏等非特征性改变。③动脉血气检查：初期正常，疾病进展可出现低氧血症，二氧化碳潴留，电解质紊乱，酸碱平衡失调等。④其他：合并细菌感染时，外周血白细胞可增高或正常，核左移，痰培养可查出病原菌。2.1.1.5慢性阻塞性肺疾病严重度肺功能分级标准级别程度FEV1占预计值%Ⅰ轻度FEV1≥80％Ⅱ中度50％≤FEV1<80％Ⅲ重度30％≤FEV1<50％Ⅳ极重度FEV1<30％注：为吸入支气管舒张剂后的FEV1值。2.1.1.6病程分期①急性加重期：在疾病过程中，患者出现短期的咳嗽、咳痰或喘息加重，痰量增多，脓性痰，发热等炎症明显加重的表现；②稳定期：患者的咳嗽、咳痰和喘息等症状稳定或症状轻微，病情基本恢复到急4 性加重前的状态。2.1.2营养不良诊断标准[4]参照《临床肠内及肠外营养操作指南》（草案）（2004年版）拟定诊断标准:2①体重指数<18.5kg/m，②肱三头肌皮皱厚度：男性<10.2mm，女性<13.4mm，③上臂肌围：男性<20.5cm，女性<18.8cm，④血清白蛋白<35g/L，⑤血清总蛋白<60g/L，9⑥总淋巴细胞计数<1.2×10/L。符合①～⑥中2项者即可诊断。2.2中医辨证诊断标准2.2.1中医病名诊断标准[5]参照周仲瑛主编的《中医内科学》中“肺胀”、“喘证”，具备咳嗽咳痰，喘息气促，呼吸困难，张口抬肩，胸部膨满，胸闷如塞等症候者即可诊断。2.2.2中医证候诊断标准[6]参照慢性阻塞性肺疾病中医证候诊断标准（2011版）和中医虚证辨证参考标准[7]（1986年）确定证候标准：主证：肺脾气虚①咳嗽或憋喘，动则尤甚；②倦怠乏力或自汗，活动加重；③恶风，易感冒；④消瘦；⑤纳呆或食少；⑥胃脘胀满或腹胀或便溏；⑦舌体胖大或有齿痕，或舌苔薄白或白腻，或脉沉细或沉缓或细弱。具备①～③项中的2项，加④～⑦中的2项。兼证：血瘀和（或）痰浊①面色紫暗；②唇甲青紫；5 ③舌质紫暗或有瘀斑或瘀点；④舌下脉络迂曲、粗乱；⑤痰多、白腻或呈泡沫状；⑥口黏腻或口甜；⑦脉滑或弦滑。具备①～⑦中的1项。3研究方法3.1治疗方法3.1.1基础治疗入选的62例患者均给予生活干预（戒烟、体育锻炼、饮食指导等）、氧疗、药物等基础治疗。3.1.2研究药物治疗对照组给予复方营养混悬剂（海汇要素）治疗，每次40g，温开水冲服，每日3次。规格：125g/袋，批号：国药准字H20003562，产地：青岛海汇生物化学制药有限公司。治疗组在对照组的基础上，联合培土生金方，分早晚两次温服，日1剂。所用中草药均来自山东中医药大学第一附属医院中药房，中药汤剂由山东中医药大学第一附属医院煎药室煎药机煎药，一剂药共煎出药液200ml，分为2袋，100ml/袋。注：培土生金方党参15g黄芪15g茯苓12g炒白术12g山药12g陈皮6g清半夏9g丹参10g川芎9g鸡内金9g炙甘草3g3.1.3治疗疗程以4周为1个疗程，共治疗3个疗程。3.2观察指标3.2.1一般观察指标性别，年龄，病程，合并症的种类和数量，生命体征和发育状况。3.2.2安全性指标实验前后，两组患者血、尿、大便常规，电解质和肝、肾功能各检测1次。观察6 治疗前后患者有无不适症状。3.2.3疗效性指标3.2.3.1中医临床症状、体征对中医临床症状、体征采用积分法，参照《中药新药临床研究指导原则》（2002[8]年版）拟定标准，根据症状的严重程度分为正常、轻、中、重四个等级。其中正常为0分，轻度为2分，中度为4分，重度为6分。治疗前后，分别对两组患者各评分1次。（1）咳嗽0分：偶有咳嗽2分：间歇咳嗽，生活、工作正常进行4分：介于轻重之间6分：昼夜咳嗽频繁，妨碍休息或睡眠（2）喘息0分：无喘息2分：一般体力活动后有喘息4分：平静时喘息，尚能坚持工作6分：喘不得卧，妨碍睡眠和活动（3）咳痰0分：无咳痰2分：昼夜咳痰10-50ml4分：昼夜咳痰51-100ml6分：昼夜咳痰100ml以上（4）神疲乏力0分：无神疲乏力2分：精神不振，不耐劳力，但可坚持日常轻体力活动4分：精神疲乏，勉强坚持日常轻体力活动6分：精神极度疲惫，周身无力，不能坚持日常活动（5）自汗0分：无自汗2分：皮肤微潮4分：皮肤潮湿6分：汗出如水渍状（6）恶风0分：无恶风2分：轻微恶风7 4分：明显恶风6分：明显恶风需避风寒添衣被2（7）消瘦0分：体重指数≥18.5kg/m22分：体重指数17-18.4kg/m24分：体重指数16-16.9kg/m26分：体重指数<16kg/m（8）纳少0分：食欲食量正常2分：无食欲，食量正常4分：无食欲，食量减少1/36分：无食欲，食量减少2/3（9）脘腹胀满0分：无脘腹胀满2分：偶发脘腹胀满4分：时有脘腹胀满6分：持续脘腹胀满（10）便溏0分：无便溏2分：大便不成形4分：每日2-3次，便溏6分：每日4次以上，便稀溏（11）舌象0分：无异常2分：稍有异常4分：介于轻重之间6分：明显异常3.2.3.2西医临床指标2①BMI：BMI=体重(kg)/身高(m)，治疗前后各测量体重并计算1次；②TSF、AMC：治疗前后各测量1次，AMC（cm）=上臂中点周径（cm）-3.14×TSF（mm）；③ALB、STP、LC：治疗前后各检测1次；④CAT评分：治疗前后各评价1次；⑤6MWD：治疗前后各测试1次；8 ⑥FEV1、FEV1/FVC：治疗前后各测量1次。3.3疗效评价标准3.3.1临床疗效评价标准采用尼莫地平法计算：显效：临床症状改善明显，证候积分减分率≥70％。有效：临床症状较前改善，证候积分减分率≥30％。无效：临床症状均无明显改善，或较前加重，证候积分减分率＜30％。注：计算公式为：减分率＝(治疗前积分-治疗后积分)/治疗前积分×100％3.3.2西医疗效评价标准根据各项西医临床指标所得数据的性质，按照计量资料或计数资料等，进行统计学处理，分别单独进行评价。3.3.3安全性评价标准1级：安全，未出现任何不良反应；安全性检验指标均正常。2级：比较安全，有轻微不良反应，不需干预，实验可继续进行，安全性检验指标均正常。3级：有安全性问题，中等程度的不良反应，或安全性检验指标轻度异常，处理后可继续进行。4级：出现严重不良反应终止试验；或安全性检验指标明显异常。3.4数据统计应用SPSS22.0统计软件分析，计量资料用均数±标准差（X±S）进行统计描述，计量资料组间比较采用两独立样本t检验，组内比较采用配对样本t检验，计数资料2采用X检验进行统计分析，等级资料采用秩和检验进行统计分析。4研究结果在研究过程中，治疗组患者脱落1例，对照组患者脱落1例，故实际观察患者60例，其中治疗组30例，对照组30例。4.1治疗前两组患者一般资料比较4.1.1两组患者性别分布比较9 表1两组患者性别分布比较组别总例数男%女%治疗组301653.31446.7对照组301756.71343.32经X检验分析，P=0.795>0.05，治疗前两组患者性别分布无显著性差异，具有可比性。4.1.2两组患者年龄比较表2两组患者年龄比较组别总例数X±s治疗组3074.57±6.48对照组3073.97±6.48经t检验分析，P=0.721>0.05，治疗前两组患者年龄无显著性差异，具有可比性。4.1.3两组患者病程比较表3两组患者病程比较组别总例数5～10年10～15年15～20年≥20年X±s治疗组3051010514.90±4.93对照组306910515.10±5.16经t检验分析，P=0.878>0.05，治疗前两组患者病程分布无显著性差异，具有可比性。4.1.4两组患者主要合并症分布比较表4两组患者主要合并症分布比较治疗组（n=30）对照组（n=30）主要合并症例数%例数%高血压病1343.31653.3肺心病1653.31756.7脑梗塞1033.31343.3骨质疏松620.0516.7支气管扩张516.7413.32经X检验分析，P=0.952>0.05，治疗前两组患者主要合并症分布无显著性差异，10 具有可比性。4.1.5两组患者主要合并症种数分布比较表5两组患者主要合并症种数分布比较组别总例数1种2种3种4种5种治疗组301611111对照组3012142112经X检验分析，P=0.867>0.05，治疗前两组患者主要合并症种数分布无显著性差异，具有可比性。4.1.6两组患者中医证候积分比较表6两组患者中医证候积分比较项目治疗组（X±s）对照组（X±s）P咳嗽4.33±1.264.13±1.140.324喘息3.47±1.193.67±1.040.310咳痰4.20±1.214.33±1.190.532神疲乏力4.27±1.014.07±1.140.294自汗3.53±1.143.60±1.210.343恶风3.67±1.013.53±1.140.594消瘦3.67±1.143.73±1.210.345纳少3.33±1.263.60±1.940.160脘腹胀满2.67±1.992.80±2.010.530便溏2.67±1.542.40±2.190.291舌象3.67±1.013.87±0.960.146症状总积分39.47±4.4639.73±4.120.167经t检验分析，治疗前两组患者中医证候积分无显著性差异（P>0.05），具有可比性。4.1.7两组患者6MWD比较表7两组患者6MWD比较治疗组对照组项目PX±SX±S6MWD（m）312.80±38.12308.33±39.740.658经t检验分析，治疗前两组患者6MWD无显著性差异（P>0.05），具有可比性。4.1.8两组患者CAT评分比较11 表8两组患者CAT评分比较组别总例数0～10分11～20分21～30分31～40分X±s治疗组303914421.13±7.24对照组3041012420.73±7.42经t检验分析，P=0.833>0.05，治疗前两组患者CAT评分无显著性差异，具有可比性。4.1.9两组患者FEV1、FEV1/FVC比较表9两组患者FEV1、FEV1/FVC（%）比较治疗组对照组项目PX±SX±SFEV160.70±8.1561.10±7.470.267FEV1/FVC62.71±7.7062.30±6.310.741经t检验分析，治疗前两组患者FEV1、FEV1/FVC无显著性差异（P>0.05），具有可比性。4.1.10两组患者BMI比较2表10两组患者BMI（kg/m）比较组别总例数<1616-16.917-18.4≥18.5X±S治疗组3021211517.22±1.14对照组3031111517.14±1.05经t检验分析，P=0.787>0.05，治疗前两组患者BMI无显著性差异，具有可比性。4.1.11两组患者AMC、TSF比较表11两组患者AMC、TSF比较治疗组对照组项目PX±SX±SAMC（cm）17.32±1.4517.75±1.730.297TSF（mm）8.21±1.708.23±1.310.966经t检验分析，治疗前两组患者AMC、TSF无显著性差异（P>0.05），具有可比性。4.1.12两组患者ALB、STP比较12 表12两组患者ALB、STP（g/L）比较治疗组对照组项目PX±SX±SALB33.66±2.0333.50±1.920.750STP59.88±2.6760.65±2.450.247经t检验分析，故治疗前两组患者ALB、STP无显著性差异（P>0.05），具有可比性。4.1.13两组患者LC比较表13两组患者LC(10^9/L)比较治疗组对照组项目PX±SX±SLC1.09±0.441.12±0.410.761经t检验分析，治疗前两组患者LC无显著性差异（P>0.05），具有可比性。4.2治疗后两组疗效性指标比较4.2.1治疗后两组患者中医证候积分比较表14治疗后两组患者中医证候积分比较▲项目治疗前（X±s）治疗后（X±s）PP治疗组4.33±1.262.33±1.030.000咳嗽0.012对照组4.13±1.143.33±1.070.021治疗组3.47±1.191.67±1.190.000喘息0.024对照组3.67±1.042.67±1.120.000治疗组4.20±1.212.53±1.030.000咳痰0.010对照组4.33±1.193.20±1.250.015治疗组4.27±1.012.40±1.210.000神疲乏力0.002对照组4.07±1.143.27±1.640.127治疗组3.53±1.142.13±1.010.000自汗0.013对照组3.60±1.213.40±1.440.326治疗组3.67±1.012.07±0.910.005恶风0.007对照组3.53±1.143.27±1.280.059治疗组3.67±1.141.93±1.200.000消瘦0.029对照组3.73±1.213.20±1.190.02513 治疗组3.33±1.261.87±1.350.000纳少0.003对照组3.60±1.943.27±2.540.069治疗组2.67±1.991.07±1.570.000脘腹胀满0.001对照组2.80±1.112.20±1.460.056治疗组2.67±1.541.73±0.870.001便溏0.016对照组2.40±1.192.33±1.210.053治疗组3.67±1.012.33±0.970.000舌象0.028对照组3.87±0.963.53±1.220.233治疗组39.47±4.4622.07±3.060.000症状总积分0.022对照组39.73±4.1233.67±3.120.032经t检验分析，治疗组各项症状积分和总积分组内比较，具有极显著性差异（P<0.01）；对照组组内咳嗽、咳痰、喘息、消瘦积分及症状总积分比较，具有统计学意义（P<0.01或P<0.05），其余未见显著性差异（P>0.05）。治疗后组间比较，具有▲▲统计学意义（P<0.01或P<0.05）。4.2.2治疗后两组患者6MWD比较表15治疗后两组患者6MWD（m）比较治疗组（X±S）对照组（X±S）项目治疗前治疗后治疗前治疗后*#▲6MWD312.80±38.12375.43±47.04308.33±39.74322.23±44.24*经t检验分析，治疗组组内比较，具有极显著性差异（P=0.000<0.01），对照组#组内比较，具有极显著性差异（P=0.000<0.01）；治疗后组间比较，具有极显著性差▲异（P=0.000<0.01）。4.2.3治疗后两组患者CAT评分比较表16治疗后两组患者CAT评分比较治疗组（X±S）对照组（X±S）项目治疗前治疗后治疗前治疗后*#▲CAT评分21.13±7.2415.90±6.4020.73±7.4219.83±7.22*#经t检验分析，两组患者组内比较P=0.000<0.01，P=0.000<0.01，具有极显著性▲差异；组间比较P=0.029<0.05，具有显著性差异。4.2.4治疗后两组患者FEV1、FEV1/FVC比较14 表17两组患者FEV1、FEV1/FVC（%）比较项目治疗前（X±S）治疗后（X±S）P治疗组60.70±8.1565.53±5.710.000FEV1对照组61.10±7.4762.83±6.510.097治疗组62.71±7.7067.33±7.670.000FEV1/FVC对照组62.30±6.3163.53±7.310.054经t检验分析，治疗组FEV1、FEV1/FVC组内比较，具有极显著性差异（P<0.01），对照组组内比较，无显著性差异（P>0.05）；治疗后FEV1组间比较，具有显著性差异（P=0.047，P<0.05），FEV1/FVC组间比较，具有显著性差异（P=0.033，P<0.05）。4.2.5治疗后两组患者BMI比较2表18治疗后两组患者BMI（kg/m）比较治疗组（X±S）对照组（X±S）项目治疗前治疗后治疗前治疗后*#▲BMI17.22±1.1418.23±1.2517.14±1.0517.20±1.05*经t检验分析，治疗组组内比较P=0.000<0.01，具有极显著性差异，对照组组内#▲比较P=0.057>0.05，无显著性差异；组间比较P=0.001<0.01，具有极显著性差异。4.2.6治疗后两组患者AMC、TSF比较表19治疗后两组患者AMC、TSF比较项目治疗前（X±S）治疗后（X±S）P治疗组17.32±1.4518.68±1.450.000AMC（cm）对照组17.75±1.7317.84±1.730.052治疗组8.21±1.709.09±1.740.000TSF（mm）对照组8.23±1.318.28±1.280.096经t检验分析，治疗组AMC、TSF组内比较，具有极显著性差异（P<0.01），对照组组内比较，无显著性差异（P>0.05）；治疗后AMC组间比较，具有显著性差异（P=0.046，P<0.05），TSF组间比较，具有显著性差异（P=0.046，P<0.05）。4.2.7治疗后两组患者ALB、STP比较15 表20治疗后两组患者ALB、STP（g/L）比较项目治疗前（X±S）治疗后（X±S）P治疗组33.66±2.0334.99±2.370.000ALB对照组33.50±1.9233.67±1.850.027治疗组59.88±2.6761.53±3.210.000STP对照组60.65±2.4560.76±2.450.073经t检验分析，两组ALB组内比较，有统计学意义（P<0.01，或P<0.05），治疗后组间比较，具有显著性差异（P=0.019，P<0.05）。治疗组STP组内比较，具有极显著性差异（P<0.01），对照组组内比较，无统计学意义（P=0.073，P>0.05），治疗后组间比较，无显著性差异（P=0.299，P>0.05）。4.2.8治疗后两组患者LC比较表21治疗后两组患者LC（10^9/L）比较治疗组（X±S）对照组（X±S）项目治疗前治疗后治疗前治疗后*#▲LC1.09±0.441.49±0.551.12±0.411.18±0.41*经t检验分析，治疗组组内比较，具有极显著性差异（P=0.000<0.01），对照组#组内比较，无统计学意义（P=0.074>0.05），组间比较，具有显著性差异▲（P=0.033<0.05）。4.2.9治疗后两组患者总有效率比较统计患者临床症状的积分情况，根据所得积分计算治疗后两组患者的总有效率。表22治疗后两组患者总有效率比较分组总例数显效有效无效总有效率治疗组30917486.67%对照组304161066.67%经秩和检验，两组总有效率比较P=0.036<0.05，有显著性差异。4.3安全性指标在临床观察过程中，治疗组患者均未出现任何不适症状，未见任何不良反应，对照组1例患者服用复方营养混悬剂后出现轻度腹胀、腹泻，但症状不明显，对患者影响不明显，余未出现其他不良反应。治疗前后两组患者肝、肾功能，三大常规，电解16 质及一般生命体征检测结果均基本正常。5结论中药培土生金方与复方营养混悬剂联合应用，可明显升高老年慢性阻塞性肺疾病稳定期合并营养不良患者的血清白蛋白及血清总蛋白水平，改善低体质量水平，改善低水平总淋巴细胞计数，改善肺功能，增强活动耐力，降低疾病的严重程度。说明中药培土生金方在改善老年慢性阻塞性肺疾病稳定期合并营养不良患者的营养状态，延缓病情发展以及提高生存质量方面疗效确切。17 讨论1中医学对慢性阻塞性肺疾病的认识中医学对COPD没有提出明确的概念，根据其临床表现，相当于中医学“肺胀”、“喘证”，结合历代文献研究，中医学认为其病位在肺，主要涉及脾、肾。肺主气，司呼吸，主行水，朝百脉，主治节。肺气宣降，宣散和肃降一身之气和津液，完成气体交换和津液输布。通调体内水液的输布、运行和排泄，调节全身气、血、津液及脏腑生理功能。然肺为娇脏，为五脏之华盖，位居最高，不耐寒热，为清肃之脏，一旦受邪，肺气失于宣降，气机不利，出现咳喘；津液失布，内聚于肺，化为痰饮，则咳痰，痰阻气道，咳喘益甚；气不行血，形成血瘀，痰瘀互结，阻塞气道，日久则肺气胀满，发为肺胀。脾主升清，主运化，为气血生化之源，为后天之本，为制水之脏。喘咳痰嗽日久，耗伤肺气，子病及母，则脾脏受累。脾失健运，不能为胃行其津液，不能化生气、血、精、津液，则不能充养子脏乃至全身，以致肺气益虚，气短喘满益甚，肺合皮毛，则卫外不固，更易受邪；不能维持水液代谢的平衡，则水液内停，化生水湿痰饮，肺失宣肃，贮痰于肺则咳痰。肾主纳气，为主水之脏。肺肾相生，肺病日久，波及肾脏。肺司呼吸，其肃降之气，下纳于肾，所谓“肺为气之主，肾为气之根”。肾不纳气，则呼吸表浅，呼多吸少。2现代医学对慢性阻塞性肺疾病的认识COPD是一组以持续气流受限且不完全可逆为特征的肺部疾病，呈进行性发展，但可以防治。临床表现为慢性咳嗽、咳痰，气短或呼吸困难，喘息、胸闷等。病变主要累及肺，但也可引起肺外各器官损伤。COPD的主要病理变化是慢性支气管炎和肺气肿，发病机制尚未完全明了，相关的危险因素主要涉及个体因素和环境因素。就个体因素而言，COPD是一种复杂的肺部炎症性疾病，细胞因子等作为其作用的媒介，可形成慢性黏液高分泌状态，破坏肺[9]部结构。此外，有研究表明中性粒细胞与淋巴细胞比值与老年COPD的不良预后有明显相关性。COPD患者体内的氧化应激反应也是促进疾病发展的重要条件，氧化物可影响体内有机大分子的稳定性，直接或间接破坏细胞的结构和功能，人体内环境失18 [10]衡，调动机体的炎性改变。另有相关报道表明蛋白酶增多或抗蛋白酶缺乏所导致的肺组织结构破坏是不可逆的，其中血清基质金属蛋白酶-9（MMP-9）和基质金属蛋白酶组织抑制剂-1(TIMP-1)与慢性阻塞性肺疾病的病情加重关系尤为密切。此外，哮喘和气道高反应性也与本病的发病有关。环境因素方面，吸烟是最主要因素，香烟中所含的焦油、尼古丁和氢氰酸等损伤气道，使其净化能力下降，还可产生更多的氧自由基，破坏肺弹力纤维，诱发肺气肿，空气污染、职业粉尘和化学物质与香烟的作用机制类似。呼吸道感染可引起炎症反应，是发病和疾病加剧的另一个重要因素。另外，气温变化、植物神经功能紊乱等都有可能对本病的发生、发展产生影响。3慢性阻塞性肺疾病与营养不良的关系3.1慢性阻塞性肺疾病合并营养不良的发生机制营养不良是由于摄入食物不足或食物不能充分吸收利用，导致机体不能维持正常的代谢，而消耗自身的组成，使体重下降，皮下脂肪减少，严重者可发生全身各系统功能障碍。饮食习惯、精神状态等多种因素均可产生营养不良，其中老年人营养不良与长期患病密切相关。COPD是一种涉及全身系统的疾病，众多研究表明营养不良与慢性阻塞性肺疾病有明显相关性，其中一些潜在机制仍尚未明确，但有些原因已被证实。从摄入和消耗的角度分析，患者通气功能下降，体内长时间缺氧，二氧化碳排出受阻，常诱发患者电解质紊乱，酸碱失衡，消化道瘀血等，从而阻碍人体的消化吸收，营养物质不能被有效利用，最终导致能量负平衡。抗菌药物的反复使用亦是COPD合并营养不良发生的一个重要因素，抗菌药物可抑制有益菌群生长，破坏胃肠道黏膜，还影响消化吸收功能。糖皮质激素的长期使用易使机体处于一种高分解代谢状态，从而造成过度消耗。患者持续气流受限，肺过度膨胀，肺泡弹性减退，膈肌不能有效做功，耗氧量增加，机体总能耗上升，增加了基础代谢率。COPD患者体内的细胞因子，如肿瘤坏死因子、瘦素(LP)等的调节紊乱，使蛋白、能量与脂肪代谢失衡，体质量下降，进一步促使营养不良发生。此外，内分泌紊乱在慢性阻塞性肺疾病合并营养不良的发病过程中不容忽视。其中甲状腺激素水平与COPD合并营养不良患者的营养学指[11]～[12]标呈正相关性，其低蛋白血症的形成可能与低的甲状腺素有关。胰岛素分泌不[13]-[14]足和胰岛素抵抗(IR)亦是慢性阻塞性肺疾病合并营养不良的重要因素，研究表明慢性阻塞性肺疾病急性发作期胰岛素的分泌不足对形成营养不良有一定的作用；在慢19 性阻塞性肺疾病合并营养不良的患者中胰岛素抵抗指数(IRI)明显增高，表明胰岛素抵抗也是其发病机制之一。另外部分学者认为，年龄、体育锻炼、心理精神因素等与慢性阻塞性肺疾病合并营养不良有一定的相关性。3.2营养不良对COPD患者机体的影响营养状态对肺结构和功能的影响不容忽视，已被认为是COPD独立的预后指标。营养不良使呼吸肌做功所需的能量供应不足，易发生呼吸肌疲劳，肺功能减退，最终[15]导致呼吸衰竭。其次，又可对机体防御功能产生损害，呼吸系统炎症发生率增加，加快COPD发展的进程。此外，机体营养缺失，抗氧化酶形成减少，氧自由基的产生和代谢不能有效进行，使肺结构更易受有害物质(如粉尘、化学物质等)损伤，并且抑制其修复能力。另外，营养不良患者调整呼吸较为缓慢，不能保证机体代谢所需，促使低氧血症和高碳酸血症加剧。4从“脾”和“气”论治COPD合并营养不良老年人全身脏腑功能逐渐衰退，如《灵枢·天年》所言“五十岁，肝气始衰，肝叶始薄，胆汁始减⋯⋯百岁，五脏皆虚，神气皆去。形骸独居而终矣”，尤其是先后天之本的虚衰，最易影响气血津液的生成和运行。正气不足，虚邪贼风，避之不及，易于受邪；气血运行不畅，津液代谢障碍，则易形成瘀血、痰饮等病理产物，其病理产物又可作为致病因素，使脏腑不得充养，致使气血津液更加亏虚，如此病理循环，从而形成老年人虚实夹杂的病理特点。结合大量古代文献和临床研究以及多年的临床经验，导师崔德芝教授认为老年慢性阻塞性肺疾病稳定期合并营养不良的主要病机为气虚，血瘀，痰阻，以气虚为本，痰饮、瘀血为主要病理产物和因素。《类经·脏象类》说：“精、气、津、液、血、脉，无非气之所化也”。气是构成人体和维持人体生命活动的最基本物质，保证气的充足，气化和气机才能正常运行。老年慢性阻塞性肺疾病稳定期合并营养不良患者以气虚为本，气虚则机体不得充养，诸病由生。古有“气为血之帅”、“气旺则血行”、“治痰先治气”之说，故补气益气是治疗本病的关键。肺为主气之枢，脾为生气之源，肾为纳气之根，因此培补脾土是治疗本病的根结。《素问·玉机真脏论》谓“脾为孤脏，中央土以灌四傍”，沈金鳌曾言“脾统四脏”，认为“脾有病，必波及之，四脏有病，亦必有待养脾，故脾气充，四脏皆赖煦育，脾20 气绝，四脏安能不病⋯⋯凡四脏者安可不养脾哉”。故脾气健运，肺气自然得以充养，则卫外得以巩固，邪不敢犯。脾为生化之源，主肌肉生长，脾气健则肌肉实，对于慢性阻塞性肺疾病稳定期合并营养不良的患者来说，不仅仅意味着体质量的增加，还可表现在呼吸肌耐力和活动能力的改善。此外，脾为生痰之源，脾气健运，则痰有所化，故培脾土以消痰源，除宿根。综上所述，肺为脾之子，肺气耗伤，子盗母气，则肺脾两虚。脾又为后天之本，气无所生，导致一身之气俱虚，变生瘀血、痰饮邪气。根据虚则补其母的治疗原则，并结合大量临床实践，导师崔德芝教授制定出以培土生金为主，兼治痰瘀的治疗大法，拟定中药复方培土生金方。5治法培土生金，化痰祛瘀6培土生金方的组成和方解6.1方药组成党参15g黄芪15g茯苓12g炒白术12g山药12g陈皮6g清半夏9g丹参10g川芎9g鸡内金9g炙甘草3g6.2方解党参，味甘性平，主归脾肺二经，以补脾肺之气为主要作用；黄芪，味甘性温，善入脾胃，为补中益气之要药，二药相伍，补气健脾，培土生金，气为血之帅，气旺则血行，杜生痰之源，共为君药。臣以白术苦温，健脾燥湿，茯苓甘淡，健脾渗湿，补中兼利，加强益气运助之力，又与党参配伍，取四君子汤之义。佐以山药性平，佐参、术、芪补脾肺之气，兼能滋阴，又佐制其温燥之性，陈皮、半夏行气燥湿化痰；丹参、川芎活血化瘀，川芎为血中之气药，既可行血，又合陈皮使补而不滞；鸡内金健胃消食，助胃纳腐熟之力。甘草补中益气，兼能调和诸药，为佐使。诸药相合，标本兼顾，共奏益气、活血、化痰之效。7药理研究7.1古代药性分析党参：甘，平。入脾、肺经。补中益气，补血生津。《本草从新》：“补中益气，和脾胃，除烦渴”；《本草正义》：“补脾养胃，润肺生津，健运中气，本与人参不甚21 相远”；《纲目拾遗》：“治肺虚，益肺气”。黄芪：甘，微温。归肺、脾经。为补药之长，补气健脾，升阳举陷，益气固表，利尿消肿，托毒生肌。《长沙药解》：“入肺胃而补气，走经络而益营”；《本草备要》：“炙用补中，益元气，温三焦，壮脾胃，生血生肌”；《珍珠囊》：“治虚劳自汗，补肺气⋯⋯实皮毛，益胃气”。茯苓：味甘、淡，性平。归心、肺、脾、肾经。利水渗湿，健脾，宁心。《名医别录》：“益气力，保神守中”；《世补斋医书》：“茯苓一味，为治痰主药。痰之本，水也，茯苓可以行水。痰之动，湿也，茯苓又可行湿”；《本草衍义》：“茯苓、茯神，行水之功多，益心脾不可阙也”。白术：甘、苦，温。入脾、胃经。益气健脾，燥湿利水，被前人誉为“脾脏补气健脾第一要药”。《医学启源》：“除湿益燥，和中益气，温中，去脾胃中湿，除胃热，强脾胃，进饮食，和胃，生津液”；李杲：“去诸经中湿而理脾胃”；《本草通玄》：“白术，补脾胃之药”。山药：甘，平。入肺、脾、肾经。益气养阴，补脾肺肾。《神农本草经》：“补中，益气力，长肌肉”；《本草纲目》：“益肾气，健脾胃”。陈皮：辛、苦，温。归肺、脾经。理气健脾，燥湿化痰。《本草备要》：“能燥能宣，有补有泻，可升可降⋯⋯为脾、肺气分之药”；《本草汇言》：“味辛善散，故能开气；味苦开泄，故能行痰；其气温平，善于通达，故能止呕、止咳，健脾和胃者也”。半夏：辛，温，有毒。入脾、胃、肺经。善治脏腑湿痰。《医学启源》：“治寒痰及形寒饮冷伤肺而咳，大和胃气，除胃寒，进饮食”；《主治秘要》：“燥胃湿，化痰，益脾胃气，消肿散结，除胸中痰涎”；《药性论》：“消痰涎，开胃健脾”；《本草衍义》：“半夏，今人惟知去痰，不言益脾，盖能分水故也”。丹参：苦，微寒。归心、心包、肝经。祛瘀生新而不伤正。《本草汇言》：“丹参，善治血分，去滞生新，调经顺脉之药也”；《本草便读》：“丹参，功同四物，能祛瘀以生新，善疗风而散结，性平和而走血”。丹参虽有参名，但补血之力不足，活血之力有余，为调理血分之首药”。川芎：辛，温，活血化瘀，为血中之气药。《本草汇言》：“上行头目，下调经水，中开郁结，血中气药⋯⋯去一切风、调一切气”；《本草正义》：“味薄气雄，功用专在气分⋯⋯一往直前，走而不守”。22 鸡内金：甘，平。归脾、胃、小肠、膀胱经。健运脾胃，消食化积。《滇南本草》：“宽中健脾，消食磨胃”；《本草再新》：“化痰，理气，利湿”。《本草经疏》：“肫是鸡之脾，乃消化水谷之所”；《医学衷中参西录》：“脾胃健壮，益能运化药力以消积也⋯⋯能助健补脾胃之药，多进饮食以生血也”。炙甘草：甘草味甘，性平，补脾益气，祛痰止咳，缓急止痛，清热解毒，调和诸药，炙用可增强补益心脾之气和润肺止咳作用。《本草正》：“助参芪成气虚之功”；《用药法象》：“熟用散表寒，去咽痛，除邪热，缓正气，养阴血，补脾胃，润肺”。7.2现代药理研究党参：党参含有党参苷、多糖、生物碱、氨基酸及微量元素等多种有效成分。具[16]有强壮、补血和降压作用。郜枫通过临床研究发现，党参可明显升高血红蛋白水平，[17]改善贫血。张天红等研究表明党参可改善红细胞水平，对白细胞下降有治疗作用，[18]从而起到健脾生血的作用。贾泰元等通过小鼠巨噬细胞吞噬活性试验证实：党参可增强巨噬细胞吞噬活性，从而增强机体的免疫功能。黄芪：黄芪含有黄芪多糖、黄酮类、皂苷类、氨基酸等活性成分。黄芪可促进机体代谢，抗疲劳，促进蛋白质的合成，具有利尿，降血糖，增强心肌收缩力，抗心律[19]失常等功效。Qiu等通过实验研究表明，黄芪多糖能通过多条途径提高其免疫功能。[20]米红等建立动物模型，应用黄芪总皂苷进行实验，结果发现胃蛋白酶活性降低，胃酸分泌减少，胃黏膜得以保护，从而改善消化功能。茯苓：茯苓的主要活性成有三萜类和多糖类化合物，对免疫功能具有双向调节作用，茯苓素对细胞免疫和体液免疫的抑制作用明显，被应用于脏器移植排斥反应的实[21]验研究中。邓媛媛等建立小鼠免疫低下模型，证明三萜类、水溶性多糖可增强免疫功能。另外，茯苓可抑制慢性炎症反应，对慢性阻塞性肺疾病的炎症机制有改善作用。白术：白术含多糖类、苷类、内酯类及氨基酸等效成分，现代药理研究表明，白术水煎剂具有强壮作用，能够促进造血功能以及促进蛋白质合成，从而改善营养状态。[22]黄利等发现白术水煎剂能显著改善小鼠外周血白细胞总数的下降，抑制小鼠胸腺的萎缩，从而改善小鼠的免疫功能。因此，白术应用于慢性阻塞性肺疾病患者，可改善其免疫功能，增强抗病能力。其他研究表明，白术对肠道的运动产生影响，从而改善消化吸收功能。山药：山药含多糖、脂肪酸、蛋白质、氨基酸、微量元素等，以山药多糖为主要23 活性成分。研究发现山药低聚糖对机体体液免疫、细胞免疫具有调节作用。相关研究[23]通过碳粒廓清实验，发现山药生品、麸炒品及土炒品有益于小白鼠非特异性免疫功能，且生品作用较强。此外，山药具有刺激小肠运动、促进肠道排空作用，可用以改善慢性阻塞性肺疾病合并营养不良患者的消化吸收功能。陈皮：陈皮主要含有挥发油、黄酮类、多糖类、生物碱等化学成分。对肠道蠕动[24]有双向调节作用，还具有镇咳、祛痰、平喘、抗变应炎症的功能。张海丽进行铁还原能力试验及羟自由基清除率实验以探究陈皮提取物的抗氧化活性，结果发现随着黄[25]酮类化合物浓度和抗氧化活性呈正相关性。李兰英等将陈皮多甲氧基黄酮类成分应用于荷瘤小鼠，观察其对小鼠免疫功能的影响，结果发现小鼠巨噬细胞吞噬能力增强，血清溶血素水平升高，从而提高免疫能力。半夏：半夏主要含有生物碱、半夏多糖及有机酸等成分，具有镇咳祛痰、抗炎、[26]抗肿瘤及止呕等药理作用。曾颂等通过建立动物模型，比较半夏不同炮制品及其效[27]成分对镇咳祛痰作用的影响，结果发现半夏生物碱与之相关性最大。郭辉娟提取半夏多糖并对其清除羟自由基的能力进行测定，发现随着半夏多糖的含量增加，清除羟自由基的速率也随之增加。因此，半夏可对抗慢性阻塞性肺疾病患者体内氧化应激反应。此外，清半夏可抑制胃窦分泌，抑制胃蛋白酶活性，对胃黏膜有保护作用，从而改善消化吸收功能，体现其健运脾胃的功能。丹参：丹参主要含有丹参酮类化合物和酚酸类化合物，经多年研究发现，丹参可扩张冠状动脉，改善心肌供血；改善微循环，增强缺氧组织的细胞代谢；降低血液粘[28]度；抗血小板聚集，抗凝血功能，抑制血栓形成。程涛临床观察发现在应用丹参多酚治疗后，慢性阻塞性肺疾病患者的D-二聚体明显降低，肺动脉压力亦显著下降，[29]说明丹参多酚可改善慢性阻塞性肺疾病患者的高凝状态，改善肺动脉高压。王朝晖等研究发现丹参注射液可辅助改善COPD患者的肺功能，并通过改善CD3、CD4以及CD4/CD8水平，增强抗病能力，从而改善患者的生存状态。川芎：川芎以生物碱（如川芎嗪）、挥发油、酚类物质（如阿魏酸）为主要有效成分。其中对COPD的影响较为明显的是川芎嗪，其可改善微循环，增加局部血流，从而改善缺血组织的细胞代谢。部分学者表示川芎嗪可调节COPD患者的肺动脉压，[30]-[31]增加心排血量，改善血液流变，增加氧饱和度，纠正缺氧，增强心肺功能。相[32]-[34]关研究表明：川芎嗪可通过降低白细胞介素-8、肿瘤坏死因子-α浓度，协同24 ICS/LABA升高分泌性白细胞蛋白酶抑制因子（SLPI）及CD4/CD8水平，抑制转化生长因子βl（TGF-βl）、MMP-9的表达，从而抑制慢性阻塞性肺疾病患者肺内炎症反应，调节患者机体免疫力，控制疾病进程。鸡内金：鸡内金中所含的消化酶（胃蛋白酶、淀粉酶等）、胃激素可促进消化吸收功能，蛋白质、各种氨基酸、微量元素和维生素等物质对机体有营养作用，可改善［35］患者的营养状态。李飞艳等分别给予大鼠鸡内金生品及其炮制品的水煎液，观察大鼠的胃液分泌及胃蛋白酶的变化。结果显示大鼠的胃液量均显著增加，炮制组胃液分泌量增加更明显，且各个炮制品组胃蛋白酶活性显著升高。表明鸡内金通过多个因素共同作用改善慢性阻塞性肺疾病合并营养不良患者的营养状态。甘草：甘草含有多种黄酮类、皂苷类及多糖等成分，具有抗炎、抗菌、抗病毒、［36］抗氧化、保肝降酶、祛痰止咳、降糖及免疫调节等多种功效。药理实验研究表明［37］甘草黄酮类化合物有体外清除自由基的作用，与抗氧化有一定的相关性。管燕等通过动物实验发现甘草黄酮对支气管肺泡灌洗液(BALF)中白细胞、中性粒细胞、吞噬细胞及淋巴细胞数量的升高均有抑制作用，且能对抗细胞因子的表达，从而减轻气道［38］炎症。此外，相关报道表明甘草多糖可增强小鼠巨噬细胞的吞噬功能，增加肝脾重量，对特异性和非特异性免疫功能均有改善作用。8临床疗效分析8.1对体重指数的影响治疗后，治疗组患者BMI水平较前明显改善，且与对照组比较有极显著性差异（P<0.01）。说明本方在改善老年慢性阻塞性肺疾病稳定期合并营养不良患者的体重方面疗效显著。8.2对上臂肌围、肱三头肌皮褶厚度的影响经过培土生金方治疗，治疗组患者AMC、TSF水平较治疗前增加，且与对照组比较有显著性差异（P<0.05）。表明本方在改善老年慢性阻塞性肺疾病稳定期患者的营养状况方面疗效确切。8.3对血清白蛋白、血清总蛋白的影响中药培土生金方治疗后，治疗组患者体内ALB、STP水平较治疗前明显改善，且ALB与对照组比较，有显著性差异（P<0.05）。说明本方可明显改善老年慢性阻塞性肺疾病稳定期合并营养不良患者的蛋白水平。25 8.4对总淋巴细胞计数的影响经过培土生金方治疗，治疗组患者LC与治疗前相比含量升高，与对照组比较，有显著性差异义（P<0.05）。提示本方可明显改善老年慢性阻塞性肺疾病稳定期合并营养不良患者的免疫功能。8.5对FEV1、FEV1/FVC的影响中药培土生金方治疗后，治疗组患者FEV1、FEV1/FVC较治疗前明显升高，与对照组比较，有显著性差异（P<0.05）。说明本方可改善老年慢性阻塞性肺疾病稳定期合并营养不良患者的肺功能。8.6对临床症状积分、CAT评分及6分钟步行距离的影响经培土生金方联合复方营养混悬剂治疗后，治疗组患者的中医证候总积分及各项临床症状积分较前明显降低，具有统计学意义（P<0.01），且较治疗组改善明显（P<0.01或P<0.05）。两组患者CAT评分和6分钟步行距离组内比较均明显改善，具有极显著性差异（P<0.01），CAT评分组间比较，具有极显著性差异（P<0.01），6MWD组间比较，有统计学意义（P<0.05）。说明中药培土生金方可明显改善老年慢性阻塞性肺疾病稳定期合并营养不良患者的临床症状、呼吸功能及活动耐力。9脱落病例分析在临床研究过程中，治疗组患者脱落1例，对照组患者脱落1例，其中治疗组患者1例因不能依从长期服用中药，退出实验；对照组1例因在观察过程中服用其他药物而剔除。26 结语本研究通过总结历代文献，结合现代临床研究和导师多年的临床经验，认为肺脾气虚是慢性阻塞性肺疾病稳定期合并营养不良的主要病机，根据五行中“土生金”的理论，拟定培土生金的治疗大法，结合传统药性理论和现代药理研究，阐发培土生金方治疗老年慢性阻塞性肺疾病稳定期合并营养不良的机制。问题和展望：1.因考虑到患者营养状况的问题，在设计方案时联合复方营养混悬剂进行治疗，以保证患者的营养需求，在今后研究中，可单独应用中药培土生金方治疗，以便进一步探讨其疗效。2.本研究因服用中药时间较长，部分患者的临床依从性较差，因此可进一步探究培土生金方的疗效与疗程的相关性，力争用最短的疗程达到最佳疗效。3.本课题观察指标不够全面，且样本含量较少，在后续的研究中应扩大样本量，完善观察指标检测，并通过动物实验等进一步探讨老年慢性阻塞性肺疾病合并营养不良的发病机制，以及中药培土生金方的作用机理，希望通过多方面、多层次的研究分析，完善的中医药防治老年慢性阻塞性肺疾病合并营养不良的诊疗体系。27 参考文献[1]BuistAS,McBurnieMA,VollmerWM,etal.InternationalvariationintheprevalenceofCOPD(theBOLDStudy):apopulation-basedprevalencestudy[J].Lancet,2007;370(9589):741-750.[2]钟南山.慢性阻塞性肺疾病在中国[J].中国实用内科杂志,2011;31(5):321-322.[3]中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2013年修订版)[J].中国医学前沿杂志,2014;6(2):67-80.[4]中华外科学会临床营养支持学组.临床肠内及肠外营养操作指南[M],2004:7．[5]周仲瑛.中医内科学[M],北京:中国中医药出版社,2007,第2版:88,112.[6]中华中医药学会内科分会肺系病专业委员会.慢性阻塞性肺疾病中医证候诊断标准（2011版）[J].中医杂志,2012;53(2):177-178.[7]沈自尹,王文健.中医虚证辨证参考标准[J].中西医结合杂志,1986;6(10):598.[8]郑筱萸.中医新药临床研究指导原则(试行)[M],北京:中国医药科技出版社,2002,第1版:361-364,390-392.[9]崔建蓉.中性粒细胞/淋巴细胞比值对老年AECOPD患者住院期间不良预后的影响[J].海南医学院学报,2016;22(2):129-132.[10]林松娟,刘美娟,季泰令等.慢性阻塞性肺疾病急性加重期血清MMP-9、TIMP-1变化的临床意义[J].山东医药,2011;51(45):23-24.[11]沈宏韬,顾雪峰.慢性阻塞性肺疾病营养状况与甲状腺激素水平的关系[J].蚌埠医学院学报,2011;36(10):1081-1083.[12]罗勇,徐卫国等.慢性阻塞性肺病营养状态与甲状腺激素相关性研究[J].上海医学,2000;23(5):273-275.[13]雷卓青,唐秀光,黄小琳等.老年慢性阻塞性肺疾病营养状况与胰岛素水平的关系[J].实用老年医学,2003;17(4):202-203.[14]OkutanO,KartalogluZ,OndeME,eta1.Pulmonaryfunctiontestsandthyroidhormoneconcentrationsinpatientswithchronicobstructivepulmonarydisease[J]．MedPrincPract,2004;13(3):126-128.[15]AGUSTIAG.Systemiceffectsofchronicobstructivepulmonarydisease[J].ProcAm28 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文献综述老年慢性阻塞性肺疾病合并营养不良的中医临床研究进展营养不良是慢性阻塞性肺疾病常见并发症，且随着COPD的进展，营养不良的发生率也随之增高。营养不良使呼吸肌所需的能量供应不足，诱发呼吸肌疲劳，呼吸功能因此下降。患者免疫功能下降，反复呼吸道感染，加速疾病进展。此外，还存在诸多潜在影响，被认为是独立的重要预后指标。改善患者营养状况已成为现代研究热点，笔者就近年来中医各家对COPD合并营养不良的发生和治疗进行总结。1病因病机中医古籍中未对COPD提出具体概念，结合临床表现，相当于中医学“喘证”、“肺胀”，合并营养不良，则表现出一系列虚证症候。其病位在肺，主要涉及脾、肾。近[1]年来众多医家对其发病机制的研究层出不穷，孙杰等认为肺病及母，脾虚失运，气血无所生、水湿无所化，进而出现营养不良、免疫力下降和肺功能减弱。相关中医临[2]～[3]床研究表明COPD合并营养不良在急性加重期以复合证候为主，多表现为虚实夹杂证。稳定期以虚证为主，多表现为肺脾气虚证、肺肾亏虚证、脾肾阳虚证。万文[4]蓉认为肾阳虚衰是老年COPD患者的基本体质，痰瘀伏肺是反复发作的宿根。王博[5]等指出患者普遍存在抑郁情绪，肝气郁结，木郁乘土，认为肝郁脾虚证不能忽视。[6]另有研究表明COPD合并营养不良与血瘀证有明显相关性。2辨证论治2.1培土生金法[7]有研究证实补中益气汤(生黄芪、党参、白术、炙甘草、当归、陈皮、升麻、柴胡)可升高COPD合并营养不良患者的血清LP，降低TNF-α水平（P<0.01），且疗效优[8]于对照组（P<0.05），说明补中益气汤可降低患者并发营养不良的风险。罗齐军等将陈夏六君子汤（陈皮、五味子、地龙、川牛膝各10g，法半夏、白术、茯苓各15g，党参20g，甘草5g，紫苏子、白芥子各9g，细辛3g）应用于COPD急性加重期营养不良患者，结果治疗组BMI、TSF、ALB、血清前白蛋白（PALB）等营养学指标较治疗前明显改善，较对照组，有显著性差异（P<0.05）。表明陈夏六君子汤可改善患者营[9]养状况。宫静等观察强肌健力口服液（黄芪45g，五爪龙、党参各30g，当归10g，31 甘草6g，柴胡、白术各15g）配合噻托溴胺（思力华）对稳定期患者生存质量与营养状态的影响，结果治疗组肺功能、生存质量评分及营养指标等改善情况均优于对照组，[10]说明培土生金法配合治疗可更好地改善患者营养状况，提高生活质量。马红霞等给予观察组健脾益肺汤（人参12g，白术15g，陈皮12g，白茯苓15g，炙甘草9g，法半夏4.5g，全瓜蒌18g，桔梗12g，厚朴12g，砂仁6g），观察肺功能、CAT量表和6MWD变化，结果观察组FEV1、FEV1/FVC改善较对照组更明显（P<0.05），观察组CAT评分比较对照组有统计学差异（P<0.05）,观察组6MWD改善明显优于对照组（P<0.05），[11]说明健脾益肺汤对改善患者营养状况和肺功能更有效。王玉春等给予试验组肠内营养联合四君子汤（党参40g、白术40g、茯苓40g、炙甘草20g），对比组间和组内营养指标变化，发现治疗第5天，两组TSP、ALB均有增长，但组内、组间无显著差异（P>0.05）；两组PALB均有增长，试验组增长更明显（P<0.05）。治疗第10天，两组TSP和ALB均有增长，只试验组组内差异有显著性（P<0.05），试验组增长更明显（P<0.05）；两组PALB均有增长，试验组增长更明显（P<0.05），对照组仅第10天和第1天差异有显著性（P<0.05），试验组差异均有显著性（P<0.05）。说明益气健脾法[12]可有效辅助改善患者营养状况。洪辉华等应用益气健脾颗粒（炒党参12g，炒白术12g，茯苓12g，淮山药12g，陈皮12g，紫苏梗6g，炙甘草3g）联合沙美特罗替卡松粉，观察对患者营养状况、临床症状等的影响，结果治疗组BMI明显改善，且高于对照组，提示益气健脾颗粒可通过增加体重改善患者营养状况。2.2健脾益肾法[13]庞彩苓等给予治疗组肺、脾、肾耳穴压豆配合吸入舒利迭治疗，治疗后两组ALB、PALB和TSF均增加，但治疗组优于对照组；治疗组实际体重占标准体重百分比较治疗前升高，对照组无明显变化，证明补肾健脾法对改善COPD患者的营养状况[14]有重要意义。赵亚玲等应用营养支持配合山脾合剂（山药30g，仙灵脾12g）对患者的营养状况和运动能力进行干预，观察营养指标和运动能力变化。治疗组BMI、ALB、红细胞和HB较治疗前均有显著升高（P<0.01），且明显优于对照组；治疗后治疗组呼吸困难指数明显降低（P<0.01），6MWD明显增加（P<0.05），表明山脾合剂可明显改[15]善患者营养状况和肺功能。艾宗耀等通过应用平喘固本颗粒（党参、茯苓、炒白术、苏子、冬花各10g，沉香3g，灵磁石30g，五味子、法半夏、橘红、紫河车各6g）进行临床试验，检测营养指标和免疫指标的变化，发现治疗组BMI、TSF、ALB、视32 黄醇结合蛋白（RBP）等较前改善，圣乔治呼吸问卷分数较前降低，且均优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），表明健脾益肾法可明显改善患者的营养状况，提高生[16]活质量。陈志阳等予治疗组人参蛤蚧散加减（生晒参1.5g(研末装胶囊)，蛤蚧1.5g（研末装胶囊），炙黄芪15g，白术10g，茯苓10g，熟地10g，当归10g，川芎10g，桃仁10g，浙贝母10g，炙甘草5g），使用微型营养评定法评估稳定期患者的营养状况及再住院风险，结果治疗组评分较治疗前升高，对照组较治疗前降低，差异均有显著性（P<0.05），组间比较差异有统计学意义（P<0.01），治疗组FEV1和FEV1/FVC较治疗前均升高（P<0.05），且明显优于对照组（P<0.05）。提示人参蛤蚧散加减可改善患者[17]营养状况和肺功能，降低再入院风险。陈伟高采用饮食指导配合六味地黄丸（熟地黄、山茱萸、山药、牡丹皮、泽泻、茯苓）治疗肾阴亏虚型患者，临床观察1月，结果治疗组IBW%、Alb、转铁蛋白（TRF）得到明显改善，且优于对照组，表明六味地黄丸可改善患者营养状况，促进机体功能恢复。2.3温阳益气法[18］～［19]李俐等认为阳气亏虚是其主要病机，应用参附注射液配合治疗，结果治疗组实际体重占标准体重百分比治疗后明显增加（P<0.05），且优于对照组（P<0.05），治疗后2组ALB和TRF含量均有所升高（P<0.05），但治疗组升高明显（P<0.05），[20]说明温阳益气法可有效改善患者营养状况。吴俣自拟温阳汤（黄芪、党参、巴戟天、补骨脂、熟地、五味子、白术等）联合胃肠外营养支持治疗急性加重期合并营养不良，观察BMI和肺功能的变化，结果治疗后两组BMI均升高（P<0.05），且治疗组升高更明显（P<0.05）；治疗后两组FEV1、FVC均显著改善（P<0.01），治疗组改善更明显（P<0.01）。表明温阳益气法对改善患者营养状况和肺功能有积极作用。2.4益气养阴法[21]顾晓燕等给予气阴两虚型患者贞芪扶正胶囊（女贞子、黄芪）联合甲地孕酮（A组）、单纯口服甲地孕酮（B组）和口服多酶片（C组）治疗，观察治疗前后营养和免疫指标变化，结果显示A、B两组治疗后食欲、体重及PALB均显著升高；A组T淋巴细胞分布CD4+和CD4+/CD8+较治疗前明显升高，肺功能显著改善，B组改善不明显；C组治疗后各指标无明显变化。说明贞芪扶正胶囊联合甲地孕酮能改善患者营养状态，增强呼吸及免疫功能。综上所述，培土生金、健脾益肾、温阳益气和益气养阴可改善患者的营养指标，33 降低营养不良的发生率，增强呼吸功能，调节免疫能力，改善COPD合并营养不良患者的生存状态。在目前临床实践中，中西医结合疗法已获得确切疗效，营养不良是COPD预后不良的重要危险因素，应大力发掘中医药优势，通过临床和实验研究，逐渐完善辨证论治体系，为防治COPD合并营养不良探索新方法、新思路。参考文献[1]孙杰,韩敏娟,曹鹂鹂.基于肺脾两虚的慢性阻塞性肺疾病营养不良理论探析[J].新中医,2014;46(8):3-5.[2]陆学超,胡海波,韩萍,杨晓萍.慢性阻塞性肺疾病急性加重期合并营养不良中医证候分布规律初探[J].中国中医药信息杂志,2013;20(10):11-13.[3]陆学超,王宁,胡海波等.慢性阻塞性肺疾病营养不良中医证候的临床研究[J].中华中医药学刊,2014;32(5):1158-1161.[4]万文蓉.运用洪广祥教授“治肺不远温”思想论治老年咳喘病[J].中国中医药现代远程教育,2010,8(17):6-7.[5]王博,金英.肝郁脾虚证在形成慢性阻塞性肺疾病营养不良中的作用[J].北方药学,2013;10(12):98-99.[6]蔡蔚斌,陈兆群.慢性阻塞性肺疾病稳定期营养不良与血瘀证的相关性研究[J].中医临床研究,2015;7(21):29-30.[7]张艳玲,席文胜,彭敏等.补中益气汤治疗慢性阻塞性肺疾病及对血清瘦素、TNF-α的影响[J].陕西中医,2011,32(4):391-393.[8]罗齐军,陈媛丽,黄桂南.陈夏六君子汤加减对慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者营养指标的影响[J].新中医,2015;47(6):43-44.[9]宫静,林周胜,张伟等.培土生金法对慢性阻塞性肺疾病稳定期生存质量与营养状态的影响[J].山西中医,2011;27(1):13-16.[10]马红霞,罗建江,张茜.慢性阻塞性肺疾病患者营养不良的脾胃论治临床研究[J].中华医院感染学杂志,2014;24(14):3497-3499.[11]王玉春,宋东庆,张珍方等.益气健脾法对慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭患者营养的临床研究[J].中国现代医学杂志,2013;23(23)89-93.[12]洪辉华,王真,杨珺超等.益气健脾法治疗慢性阻塞性肺疾病稳定期肺脾气虚型患34 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附录缩略词表缩写中文全称英文全称COPD慢性阻塞性肺疾病ChronicobstructivepulmonarydiseaseALB血清白蛋白SerumalbuminSTP血清总蛋白serumtotalproteinLC总淋巴细胞计数lymphocytecountBMI体重指数BodymassindexAMC上臂中点臂围ArmmusclecircumferenceTSF肱三头肌皮褶厚度Tricepsskin-foldthickness6MWD6分钟步行距离6minutewalkdistanceMMP-9血清基质金属蛋白酶-9Serummatrixmetalloproteinases-9TIMP-1基质金属蛋白酶组织抑制剂-1Tissueinhibitorofmetalloproteinase-1IL-8白细胞介素-8Interleukin-8TNF-α肿瘤坏死因子-αTumornecrosisfactor-αLP瘦素LeptinIR胰岛素抵抗InsulinresistanceIRI胰岛素抵抗指数InsulinresistanceindexSLPI分泌性白细胞蛋白酶抑制因子SecretoryleucocyteproteaseinhibitorTGF-βl转化生长因子-βlTransforminggrowthfactor-βlBALF支气管肺泡灌洗液BronchoalveolarlavagefluidPALB血清前白蛋白PrealbuminTRF转铁蛋白Transferrin36 附表病例观察表1.一般资料姓名性别年龄身高（m）住院号身份证号联系电话入组时间诊断证型合并症：分组：治疗组对照组2.疗效性指标：（1）体重、体重指数（BMI）、肱三头肌皮皱厚度（TSF）、上臂肌围（AMC）、6分钟步行距离（6MWD）指标治疗前治疗后体重（kg）BMI（kg/m2）TSF（mm）AMC（cm）6MWD（m）（2）血清白蛋白（ALB）、血清总蛋白（STP）、总淋巴细胞计数（LC）、血红蛋白（HB）、FEV1、FEV1/FVC指标治疗前治疗后ALB（g/L）STP（g/L）9LC（10/L）HB（g/L）FEV1FEV1/FVC3.安全性指标：指标治疗前治疗后血常规尿常规大便常规+潜血37 ALT（U/L）肝功能AST（U/L）γ-GGT（U/L）BUN（mmol/L）肾功能Scr（umol/L）钠（mmol/L）电解质钾（mmol/L）CO2（mmol/L）4.中医症候积分症状积分治疗前治疗后0分：偶有咳嗽2分：间歇咳嗽，生活、工作正常进行咳嗽4分：介于轻重之间6分：昼夜咳嗽频繁，妨碍休息或睡眠0分：无喘息2分：一般体力活动后有喘息喘息4分：平静时喘息，尚能坚持工作6分：喘不得卧，妨碍睡眠和活动0分：无咳痰2分：昼夜咳痰10-50ml咳痰4分：昼夜咳痰51-100ml6分：昼夜咳痰100ml以上0分：无神疲乏力2分：精神不振，不耐劳力，但可坚持日常轻体力活动神疲乏力4分：精神疲乏，勉强坚持日常轻体力活动6分：精神极度疲惫，周身无力，不能坚持日常活动0分：无自汗2分：皮肤微潮自汗4分：皮肤潮湿6分：汗出如水渍状0分：无恶风恶风2分：轻微恶风38 4分：明显恶风6分：明显恶风需避风寒添衣被20分：体重指数≥18.5kg/m22分：体重指数17-18.4kg/m消瘦24分：体重指数16-16.9kg/m26分：体重指数<16kg/m0分：食欲食量正常纳少2分：无食欲，食量正常4分：无食欲，食量减少1/36分：无食欲，食量减少2/30分：无脘腹胀满2分：偶发脘腹胀满脘腹胀满4分：时有脘腹胀满6分：持续脘腹胀满0分：无便溏2分：大便不成形便溏4分：每日2-3次，便溏6分：每日4次以上，便稀溏0分：无异常2分：稍有异常舌象4分：介于轻重之间6分：明显异常总得分39 6分钟步行试验研究表格姓名住院号性别年龄日期试验前药物流量试验前吸氧模式试验前试验后时间心率（次/分）血压（mmHg）氧分压血氧饱和度（%）中途停止其他不适①②③④①心绞痛②头晕③髋痛④腿痛非整圈距总距离折返次数离（m）（m）测量值/预计距离（m）预计值分析结果40 慢性阻塞性肺疾病（COPD）评估测试评分（CAT）姓名：性别：年龄：住院号：日期：请标记最能反映你当前情况的选项，在圆圈中打“√”。每个问题只能标记一个选项。我从不咳嗽○1○2○3○4○5我一直咳嗽我一点痰也没有○1○2○3○4○5我有很多很多痰我一点也没有胸闷的感觉○1○2○3○4○5我有很重的胸闷的感觉当我爬坡或爬一层楼时，我并当我爬坡或爬一层楼时，我感○1○2○3○4○5不感到喘不过气来觉非常喘不过气来我在家里的任何劳动都不受慢我在家里的任何活动都很受慢○1○2○3○4○5阻肺的影响阻肺的影响因为我有慢阻肺，我所以从来每当我外出时就外出○1○2○3○4○5没有外出过因为我有慢阻肺，我的睡眠非我睡眠非常好○1○2○3○4○5常不好我精力旺盛○1○2○3○4○5我一点精力都没有总得分说明：CAT分值范围是0～40，CAT评分与疾病严重程度评定如下：CAT评分与疾病严重程度0～10分11～2021～3031～40轻微中等严重非常严重41 致谢本研究在导师崔德芝的悉心指导下完成，字字句句凝集了导师的心血和汗水，在此向导师的谆谆教导和无微不至的关怀表示衷心的感谢！在研究生学习期间，导师诲人不倦，严谨治学；思维敏捷，视野开阔；胸襟宽广，平易近人；医德高尚，医术精湛。帮助学生在学业上得到提升，思想上得到启迪。导师的才华是我学习的楷模，导师的鼓励是我前进的动力。感谢在我2年的研究生学习中，给予热心指导和无私帮助的保健科全体老师，感谢我的同门及师妹们在临床实习及论文准备工作中的大力帮助，向他们致以我真诚的谢意！谨向参加论文评审和答辩的各位专家、教授、老师们表示诚挚的感谢！42 发表论文43 44 45 46 47
