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《中医综合治疗方案对肺心病缓解期远期生存质量及复发率的临床观察》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在学术论文-天天文库。
ＨＵＮＡＮＵＮＩＶＥＲＳＩＴＹＯＦＣＨＩＮＥＳＥＭＥＤＩＣＩＮＥ硕士学位论文学科专业：中西医结合临床研究方向：呼吸系统疾病的防治作者姓名：胡孜孜１导师姓名、职称：柏正平主任医师学位类型：学术学位ｇ 分类号：R2-031学校代码：10541密级：公开学号：20124030湖南中医药大学硕士学位论文中医综合治疗方案对肺心病缓解期远期生存质量及复发率的临床观察学科专业：中西医结合临床研究方向：呼吸系统疾病的防治作者姓名：胡孜孜导师姓名、职称：柏正平主任医师学位类型：学术学位中国·湖南·长沙二零一八年五月 湖南中医药大学硕士学位论文真实承诺书，是本人郑重承诺：本人所呈交的学位论文本人在导师指导下独立进行研宄工作所取得的成果。除文中己经注明引用的内容夕卜，本论文不包括任何其他个人或团体己经发表或撰写过的作品成果。对本文的研究作出重要贡献的个人和集体，均已在文中以明确的方式标明。本人完全意识到本声明的法律结果由本人承担。／－？学位论文作者签名导师签名？：日期：年ｉ月ｙ日关于学位论文使用授权说明本人了解湖南中医药大学有关保留、使用学位论文的规定，艮Ｐ，允许学位论文被查阅和借阅；学校：学校有权保留学位论文、可以公布学位论文的全部或部分内容，可以采用复印缩印或其他手段保存学位论文；学校可根据国家或湖南省有关部门规定送交学位论文。１学位论文作者签名导师签名：ｒ曰期：年月ｑ曰 中文摘要目的：在课题组既往研究的基础上，采取中医综合治疗方案对肺心病缓解期患者进行治疗，观察中医综合治疗对肺心病缓解期患者远期生存质量以及复发率产生的影响，就中医综合治疗方案对于该类患者的远期生存质量及复发率的影响做出客观评价，为肺心病缓解期患者的临床治疗方案的选择提供有效的临床及理论依据。方法：采用多中心、随机、平行、对照试验。随机将176例患者分为治疗组和对照组。通过辨证分型，治疗组同时采取中药汤剂治疗（可在辨证论治原则指导下进行加减）、敷贴穴位治疗及西医的基础治疗。对照组只予西医方面的基础治疗。疗程两个月，随访一年。观察、评价指标选取肺功能指标（FEV1、FEV1/FVC）、免疫学指标（IGA、IGG、补体C3）、世界卫生组织生存质量量表简表（WHOQOL-BREF）（以下简称量表）、复发率。结果：治疗组FEV1、FEV1/FVC治疗前后比较，P<0.05，有统计学差异。对照组仅治疗后FEV1与治疗前相比，有统计学差异（P<0.05）。两组治疗后FEV1、FEV1/FVC组间比较，P<0.05，有统计学差异。治疗组治疗后IgA、IgG、C3上升，仅IgA与治疗前比较，P<0.05，有统计学差异。同样对照组也只有IgA治疗前后比较，P<0.05。治疗后IgA、IgG两组比较，P<0.05，有统计学差异。治疗组及对照组生存质量量表总改善率分别为93.33%，86.05%，两组比较，有统计学差异(P<0.05)。两组量表积分治疗后较治疗前均有所提升，P<0.05，差异均存在统计学意义。两组之间进行比较，治疗组对于量表积分的改善强于对照组，P<0.05，差异具有统计学意义。而通过对两组患者治疗后的各维度评分进行比较，还发现治疗组生理及心理维度评分明显高于对照组（P＜0.05），但两组的社会及环境维度评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。两组肺气亏虚、肺肾两虚、肺脾两虚及脾肾两虚四种证型治疗后的生理、心理、环境维度评分均明显高于治疗前（P＜0.05），而治疗后的社会维度评分与治疗前相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组不同中医证型治疗后生存质量量表各维度评分组间比较，治疗组生理及心理维度评分高于对照组，有统计学差异(P<0.05)，而在社会及环境维度评分方面两组无 统计学差异(P>0.05)。兼痰证，兼瘀证治疗后生存质量积分组间比较，有统计学差异（P>0.05）。在复发方面：较治疗前1年比，治疗组治疗后门急诊、住院次数减少，P<0.05，有统计学差异。对照组减少的只有急诊、住院次数，P<0.05。随访1年门急诊、住院次数两组相对比，P<0.05，有统计学差异。结论：（1）两种治疗方案均能改善肺心病缓解期患者肺功能，提高免疫学指标，提高世界卫生组织生存质量量表积分，减少急诊及住院次数。（2）不管主观领域还在客观指标方面都充分表明，中医综合治疗和西医治疗均能在肺心病缓解期患者远期的生存质量的改善，复发率的降低方面发挥作用，且中医综合治疗方案在这方面优势更大。患者虽然证型不同，但通过中医辨证论治，各证型间对于肺心病缓解期患者远期生存质量方面的疗效不存在明显差异。关键词：慢性肺源性心脏病缓解期中医综合治疗方案远期生存质量复发率 AbstractObjective:Basedonpreviousresearch,anobjectiveassessmentoftheimpactofcomprehensivetreatmentoftraditionalChinesemedicineintheremissionphaseofcorpulmonaleonlong-termqualityofpatients’life.Methods:Amongpatientsdiagnosedwithparacmasisofcorpulmonale,withmulticenter,randomized,controlled,parallel-clinicaltrial,240patientswererandomlydividedintotwogroupsoftreatmentgroup(comprehensivetreatmentoftraditionalChinesemedicine)andcontrolgroup(basictreatment).IncludedPatientsforsyndromedifferentiation,treatmentgroupaddedoralChineseherbaldecoctiononthebasisofWesternmedicinetreatment(Canbeaddedorsubtractedonprincipleofsyndromedifferentiationandtreatment),acupointapplicationtherapy.MeanwhilethecontrolgroupwasgivenWesternbasicroutinetreatment.Thecourseoftreatmentistwomonths,withoneyearfollow-upatandaftertheendofthetreatment,usingsyndromecomprehensiveefficacy,pulmonaryfunction(FEV1,FEV1/FVC),immunologicalparameters(IGA,IGG,complementC3)asevaluationindicatorsandtheWHOQualityOfLife-BrefScale(WHOQOL-BREF)wasusedtoevaluatethelong-termqualityoflifeofpatients.Results:ThetotaleffectiverateinthetreatmentgroupandthetotaleffectiverateinthecontrolgroupwereP<0.05withastatisticaldifference.Theclinicaltotalcurativeeffectbetweenthefourdifferentsyndromesofthetwogroupsofpatients,P>0.05,withnostatisticaldifference.Aftertreatment,FEV1,FEV1/FVC,IGA,andIGGwerestatisticaldifferentinthetwogroups,P<0.05.Aftertreatment,theC3valueinthetwogroupshadanupwardtrendcomparedwithbeforetreatment,buttherewasnostatisticaldifferencecomparedwithP>0.05.Aftertreatment,therewasnostatisticaldifferencebetweenthetwogroups,P>0.05.Thetotalimprovementrateofthelifequalityscaleofthetreatmentgroupwas92.5%;thecontrolgroupis86.4%,withwhichthedifferencebetweenthetwogroupswasstatisticallysignificant(P<0.05),andtheoveralleffectofthetreatmentgroupwas betterthanthatofthecontrolgroup.Inthecomparisonofthedimensions,theimprovementofthephysicaldimensionandpsychologicaldimensionofthetreatmentgroupwasmoreobviousthanthatofthecontrolgroup(P<0.05).Buttherewasnosignificantdifferenceintheimprovementofsocialdimensionandenvironmentaldimensioncomparedwiththecontrolgroup(P>0.05).Betweenspecificsyndromes,lungdimensiondeficiencysyndrome,lung-kidneydeficiencysyndrome,lungandspleendeficiencysyndrome,spleen-kidneydeficiencysyndrometreatmentgroupandcontrolgroupwerecomparedineachdimensionofscoresofthequalityoflifescale(P<0.05),butphysiologicaldimensionscoresandpsychologicaldimensionscoreswerestatisticallysignificant(P>0.05).Conclusions:ComprehensivetreatmentoftraditionalChinesemedicineforpatientswithremissionofpulmonaryheartdiseasecansignificantlyimprovethelong-termlifequalityofpatients.Thetreatmentgroupandthecontrolgroupwereeffectiveinthetreatmentofpulmonaryheartdiseaseremission,andtheefficacyofcomprehensivetreatmentoftraditionalChinesemedicineisevenmoreoutstanding.ThetwogroupsweredividedintofourdifferentsyndromesthroughtraditionalChinesemedicinesyndromedifferentiation,andthereislittledifferenceincurativeeffectbetweenthesyndromes,whichistheimprovementoflong-termqualityoflife.BothcomprehensivetreatmentoftraditionalChinesemedicineandbasictreatmentofWesternmedicinecanimprovethelong-termqualityoflifeofpatients,butthecomprehensivetreatmentoftraditionalChinesemedicinehasuniqueadvantagesinimprovingthelong-termqualityoflifeofpatientswithcorpulmonaleremissioncomparedwithWesternmedicinetreatment.Keywords:Remissionofpulmonaryheartdisease；ComprehensivetreatmentoftraditionalChinesemedicine；Long-termqualityoflife；Recurrencerate 目录目录..........................................................................................................................................................7引言.......................................................................................................................................................1第一部分临床研究.................................................................................................................................31临床资料........................................................................................................................................31.1病例来源............................................................................................................................31.2诊断标准............................................................................................................................31.3病例选择标准..................................................................................................................62研究方法........................................................................................................................................82.1方案设计............................................................................................................................82.1.1第三方评价及实施...................................................................................................82.1.2随机方法及实施........................................................................................................82.2治疗方案..........................................................................................................................82.3观察指标........................................................................................................................102.4疗效评价标准及方法...............................................................................................112.5统计学处理....................................................................................................................12第二部分结果与分析.........................................................................................................................131基线齐性分析.............................................................................................................................131.1年龄及病程比较..........................................................................................................131.2性别、学历及职业比较...........................................................................................132治疗结果比较.............................................................................................................................142.1两组患者治疗前后实验室指标变化比较.........................................................142.2两组患者生存质量总体评价比较......................................................................142.3两组患者治疗前后生存质量指标变化比较..................................................152.4两组患者治疗前后门急诊次数及住院次数变化比较..............................183疗效分析......................................................................................................................................183.1实验室结果分析.........................................................................................................183.2生存质量量表分析....................................................................................................193.3复发率分析...................................................................................................................20第三部分讨论........................................................................................................................................211中西医治疗肺心病比较........................................................................................................212中医综合治疗方案中选方、选穴分析..........................................................................23 3生存质量评价指标与肺心病的联系...............................................................................244生存质量评价方法与中医的理论体系..........................................................................255问题及展望.................................................................................................................................26结论..........................................................................................................................................................28致谢..........................................................................................................................................................29参考文献.....................................................................................................................................................30附录A综述.............................................................................................................................................32附录B肺心病的西医诊断标准..................................................................................................41附录C肺心病病情分期标准.......................................................................................................42附录D知情同意书...........................................................................................................................44附录E临床观察表...........................................................................................................................45攻读学位期间主要研究成果及发表论文....................................................................................55 引言慢性肺心病又称慢性肺源性心脏病。慢性肺心病多见于既往有肺动脉、肺、支气管或胸廓慢性病变的患者[1]，是诸多支气管、肺、胸廓或肺动脉血管等疾病的发展终点，是常见的呼吸系统重症。本病具有发病机理复杂、病情危重、发病率高、致残率高、死亡率高、治疗难度大等特点，该病是危害人身健康的慢性疾病已被全球公认。慢性肺心病给患者及家庭身体上、精神上、经济上带来了沉重的负担。据世界卫生组织预计，两年后它将成为世界上排名第5的经济负担疾病[2]。曾经我国20245名成人接受调查（遍布7个地区），结果显示该病的发病率在40岁以上群体中高达8.2%[3]。因肺心病而死亡的人口在我国每年达128万，换而言之我国每分钟因此病死亡的人口有2.5人，居于我国第4位人口死因[4]。因此如何有效的防治该类疾病是目前整个社会面临的巨大挑战。通过对肺心病缓解期的治疗来减少急性发作，改善患者生活质量，延缓病情进展，进而减轻家庭及社会负担，促进社会发展已迫在眉睫。目前对本病的病因及病理机制西医已有了较为成熟的认知，一系列的规范性诊治原则及方法被制定出来。各种治疗被人们一步步挖掘出来，在一定程度上缓解了病情，但均不能逆转肺功能及心功能恶化，最终导致死亡。同时西药副作用明显，且价格昂贵。肺心病病程缠绵，病情的急性发作期及缓解期交替出现。近现代对肺心病的研究重点仍停留在肺心病急性加重期病情的缓解控制上，若要达到该病病情快速进展得到遏制，患者的生活质量得到保障，缓解期提高抗病能力，控制危险因素，降低急性发作的机率等方面的治疗与急性发作时缓解恶化的病情，挽救生命等方面的处理同样重要，只有两者齐头并进才能获效明显，真正改善患者生活质量，推迟不良预后到来的时间，延长患者的寿命。祖国传统医学，经过一代又一代医家努力，在治疗肺心病缓解期方面积累的经验丰富多样，可谓是百家争鸣。中医药治疗在安全性、有效性，经济性等方面有着难以替代的优势。中医综合治疗慢性肺心病方法多种多样，疗效明显。在众多的中医治疗方法中提炼出规范的，依从性好的，行之有效的治疗系统则还需不断的探索。同时中医综合治疗慢性肺心病缓解期疗效的体现与疗效评价方法的选择、运用密切相关。随着医学的发展人们认识到对肺心病缓解期的治疗非常重要，而单纯运用急性期的疗效1 评价指标来评价肺心病缓解期的治疗疗效远远不够，生存质量等结局性指标应运而生。其中生存质量评价，不仅仅在生理、心理，还在环境、社会等维度评估患者的生活状态，符合现代的社会、生理、心理医学模式。同时又具备不会造成医疗资源浪费，使用简便的优点。课题组前期工作已总结、归纳、甄选出中药汤剂辨证治疗配合穴位敷贴作为中医综合治疗方案，通过调研文献、统计分析、咨询专家等方法，筛选、整理出中医治疗慢性肺心病缓解期的实用及科学的评价指标与方法，临床观察、验证中医药对肺心病缓解期的疗效方面的影响。2 第一部分临床研究1临床资料1.1病例来源研究病例来源于三个中心：湖南省中医药研究院附属医院、湖南中医药大学第一附属医院、南华大学第一附属医院门急诊及住院的慢性肺心病病人。截止至2016年12月，本研究共计纳入185例患者参与到了本研究的治疗中，剔除其中未按规定服药者9例，共有176例患者符合研究要求。根据入院顺序随机分为治疗组和治疗组。治疗组患者90例，对照组患者86例，所有患者均成功完成治疗疗程。1.2诊断标准1.2.1西医诊断标准慢性肺心病的诊断标准：参照《内科学》第八版（主编：葛均波、徐永健，供5年制临床医学等专业用）[5]、“十二五”普通高等教育国家级规划教材《内科学》第三版（王辰，王建安主编，供8年制及7年制临床医学等专业用）[6]制订（见附录B）。综合患者病史，症状，体征及X线胸片、心电图、超声心动图等作出诊断。（1）病史：如慢性支气管炎、阻塞性肺气肿、支气管扩张、肺血管病变等。（2）症状：伴有咳嗽、咯痰以及进行性气促，心悸等临床表现。（3）体征：伴有肺气肿、肺动脉高压以及右心功能不全等体征。（4）辅助检查：1）X线胸片：具备以下任意1项可考虑诊断：①扩张的右肺下动脉干横径≥15mm，右肺下动脉与气管横径比值≥1.07，动态观察显示较右肺下动脉干原横径增宽＞2mm；②肺动脉段明显突出或其高度≥3mm；③扩张的中心动脉与纤细的外周分支对比明显；④圆锥部凸出明显，“锥高”≥7mm；⑤右心室增大。3 2）心电图：具备以下1项主要条件即可诊断，2项目次要条件可诊断为肺心病心电图可疑：主要条件：①额面平均电轴≥+90°；②V1导联R/S≥1；③重度顺钟向转位，即V5导联R/S≤1；④Rv1+Sv5＞1.05mV；⑤aVR导联R/Q或R/S≥1；⑥V1-V3呈Qs、Qr、qr(除外心肌梗塞)；⑦肺型P波。次要条件：①伴有肢导连低电压；②右束支传导阻滞。3）超声心动图（探测部位在心前区）：具备以下条件2项者即可诊断，其中必有1项为主要条件：主要条件：①右心室流出道内径≥30mm；②右心室内径≥20mm；③右心室前壁厚度≥5.0mm，或前壁搏动幅度增强；④左/右心室内径比值＜2；⑤右肺动脉内径≥18mm，或肺动脉干内径≥20mm；⑥右心室流出道与左心房内径之比＞1.4。⑦肺动脉瓣呈现肺动脉高压征象曲线(a波波幅<2mm,有收缩中期关闭征等)。参考条件：①室间隔厚度≥12mm，搏动幅度＜5mm或出现矛盾运动；②右心房增大，直径≥25mm（剑突下探测）；③三尖瓣前叶曲线DE、EF速度增快，E峰呈尖高型，或有AC间期延长者；④二尖瓣前叶曲线幅度低，CE＜18mm，CD段上升缓慢、延长且呈水平位，或伴有不同程度的减慢的EF下降速度，<90mm/秒。肺心病病情分期标准：参照第八版《内科学》（主编：葛均波、徐永健，供5年制临床医学等专业用）、“十二五”普通高等教育国家级规划教材《内科学》第三版（王辰，王建安主编，供8年制及7年制临床医学等专业用）、《内科疾病诊断标准》（主编：贝政平、蔡映云，第二版）[7]制定（见附录C)。（1）临床急性加重期、缓解期标准Ⅰ急性加重期：咳嗽及喘促加重，痰量增加，呼吸困难或呼吸困难加重。体征、影像学征象均较前加重。Ⅱ缓解期：无急性期发作的症状，体征、影像学征象未有进展。（2）肺、心功能代偿期及失代偿期临床标准Ⅰ肺、心功能代偿期（包括缓解期）症状：咳嗽、咯痰、气促，活动性心悸、呼吸困难和劳动耐力下降。体征：可有发绀，肺气肿体征，偶闻干、湿啰音。心音遥远，P2＞A2，三尖瓣区可闻及收缩期杂音，可扪及剑突下心脏搏动增强。部分患者有颈静脉充盈，肝界下移。Ⅱ肺、心功能失代偿期（包括急性加重期）4 呼吸衰竭：症状：呼吸困难加重，夜间尤甚，伴头痛、白天嗜睡、夜间失眠、食欲下降，重者出现淡漠、谵妄等肺性脑病的表现。体征：发绀明显，球结膜充血、水肿，重者有颅内压升高的临床表现，如视乳头水肿、视网膜血管扩张。腱反射减弱或消失，病理反射出现。可有皮肤多汗、潮红。右心衰竭：症状：气促、心悸明显加重，恶心、食欲不振、腹胀等。体征：重度发绀，颈静脉怒张。心率增快，可有心律失常，剑突下可闻及收缩期杂音，甚至舒张期杂音。肝大，压痛，肝颈静脉回流征阳性。下肢有可凹性水肿，可有腹腔积液。部分患者出现全心衰竭的体征。（3）心功能不全标准Ⅰ级：体力活动不受限制。Ⅱ级：体力劳动轻度受限制，日常活动、工作劳动可引起呼吸困难。Ⅲ级：体力劳动明显受限，稍事活动即觉呼吸困难。Ⅳ级：病人不能从事任何日常活动、工作劳动，静息状态下仍有呼吸困难。（4）呼吸功能不全标准根据临床表现分为三级，可参考肺功能检查及动脉血气分析。Ⅰ级（轻度）：呼吸困难发生于中度活动时，轻度发绀。Ⅱ级（中度）：呼吸困难发生于轻度活动时，中度发绀。Ⅲ级（重度）：呼吸困难在静息时仍有，重度发绀。1.2.2中医证候诊断标准该研究中肺心病中医诊断标准的制定是参照《中药新药临床研究指导原则》（2002年出版，主编：郑筱萸）[8]、“十一五”普通高等教育教材《中医内科学》（田德禄、蔡淦主编）[9]、《中医病证诊断疗效标准》（此为国家中医药管理局于1994年发布的中华人民共和国中医药行业标准）、《实用中医内科学》（主编：王永炎、严世芸，第二版）[10]、《慢性肺源性心脏病中医诊疗指南(2014版)》中的症候分类标准、1997年第3期的中医诊断学杂志及《优势病种中西医结合诊疗规范》（湖南中医药研究院编写）有关章节[11-13]：5 肺心病缓解期中医证候诊断标准：①主证肺气亏虚证主症：喘促气短，声低懒言。次症：咳声低弱，咯痰清稀，自汗畏风。舌脉：舌淡红，苔薄白，脉弱或细数。肺肾两虚证：主症：呼吸浅促，声低气怯，动则尤甚。次症：咳吐白色泡沫状痰，腰膝酸软，夜尿多。舌脉：舌淡，苔薄白，脉沉细或结代。肺脾两虚证主症：咳嗽，喘息，短促无力，食少便溏。次症：咯痰清稀，声低懒言，纳后腹胀。舌脉：舌淡，苔白滑，脉弱。脾肾两虚证：主症：食少痰多，短气息促，动则尤甚。次症：纳后脘痞，腰膝酸软。舌脉：舌淡，苔薄，脉沉细。②兼证血瘀证：症状：唇甲紫绀、面色晦暗。舌脉：舌质暗红或紫暗或有瘀斑，舌下静脉明显瘀曲，苔薄白，脉细涩。痰阻证：症状：咳嗽痰多，色白黏腻或呈泡沫状；或痰黄，粘稠难咯。舌脉：舌暗，苔薄腻，脉滑；或舌红，苔黄腻，脉滑数。主症+2项次症或次症2项以上+舌象、脉象可诊断明确。1.3病例选择标准1.3.1纳入标准（1）符合中西医对于肺心病的各项诊断标准；（2）年龄：40岁-75岁；6 （3）处于的病情分期为该病的缓解期，并符合心功能不全、呼吸功能不全的病情分级标准（均为Ⅰ、Ⅱ级）；（4）受试者签署了知情同意书，自愿接受临床试验。（由具备主治医师及以上职称的研究者进行中医证型诊断或由两名住院医师对患者进行中医证型诊断，意见一致时方可诊断）1.3.2排除标准（1）不符合中西医对于肺心病的各项诊断标准者；（2）年龄不到40岁或超过了75岁；（3）合并心脑血管、肝、肾、内分泌、精神心理等其他严重疾病者；（4）妊娠或哺乳期妇女；（5）处于肺心病急性加重期或严重并发症出现者（如恶性心律失常、心衰重症、急性心肌梗死、Ⅱ型呼衰、肺性脑病、应激性溃疡所致的消化道出血等）；（6）检查结果显示是由矽肺、结核、胸廓畸形、肿瘤、冠心病心衰等其他因素引起的长期喘咳者；（7）知情不完全或参与研究非自愿者。1.3.3剔除与脱落相关标准剔除标准：（1）在研究的过程中发现纳入的受试者与纳入标准不符；（2）依从性差的受试者，不能严格按照研究方案用药，对治疗的结果产生影响者。脱落标准：（1）受试者合作性差，没完成治疗、评定，退出者；（2）发生严重不良事件；（3）患者失访；（4）疗效差，患者主动退出试验。处理脱落病例的方法：（1）研究者在受试者脱落时调查脱落理由，并将其最后一次的用药时间详细记录下来，尽量完成可以进行评价的条目；（2）各中心的脱落病例数所占总试验病例数的百分比不超过80%；（3）采取治疗措施对因不良反应、过敏或疗效不佳等退出试验的受试者进行治疗；（4）要求受试者填写脱落原因表，在调查表内填写具体的终止试验原因。已被随机编码分组的纳入患者，不管其是否脱落，都应当对患者的治疗情况进行详细的记录，并保留患者的病历，已经脱落的病例不需重新补充，所有脱落病例均不纳入统计学分析中。统计分析的过程应该视具体情况具体分析，不良反应出现在治疗过程中的患者，统计不良反应的数据应该将其纳入。7 2研究方法2.1方案设计2.1.1第三方评价及实施本研究是平行、对照、多中心、随机的临床试验。研究开展过程中因较多干预措施，不能使用盲法，故采用了第三方评价减少偏倚。在开展第三方评价的过程中，统一命名和编号试验过程中所使用的处方，由主诊医生辨证论治及根据情况予西医的基础治疗，再由第三方负责对观察表中的相关资料进行填写并提供给主诊医生，第三方对用药方案不清楚，从而保证研究资料的客观性、真实性。2.1.2随机方法及实施本研究采用简单随机化方法进行病例分组。研究实施前，研究负责单位运用SAS软件生成随机数表，输出各中心随机分配结果，将随机分配结果编制随机分配卡，装入密封的文件袋，并将其编号，再由研究负责单位分发至各中心。各中心再将纳入的病例进入临床研究的先后顺序对应信封上的顺序号，进行随机分组，然后按随机卡的组别实施用药方案。2.2治疗方案两组疗程均设定为2个月，治疗开始前及随访一年后对相关指标观察记录一次。对照组治疗方案：对照组患者采取常规基础治疗，治疗方法如下：（1）一般处理：①叮嘱患者注意休息，保持良好的生活和饮食习惯，饮食原则以低盐为主，保证患者每日的营养需求，叮嘱患者戒烟，被动吸烟应尽量避免，刺激性气体亦应避免吸入；②积极锻炼呼吸功能，通过强度适中的运动提高机体的免疫力，预防感冒，可在必要时予免疫调节剂治疗，对于呼吸道感染及时处理；（2）改善患者的呼吸功能：根据患者的整体病情以及呼吸功能，使用支气管舒张剂，祛痰药等对患者进行治疗，支气管舒张剂包括沙丁胺醇气雾剂（河南中孚药业有限公司，国药准字H41021424）、噻托溴铵粉吸入剂（德国BoehringerIngelheimPharmaGmbH&Co.KG，注册证号H20100195）以及异丙托溴铵气雾剂（北京海德润制药有限公司，国药准字H11022421）等。祛痰剂包括桉柠蒎肠溶软胶囊（北京九和药业有限公司，国药准字H20070006）、乙8 酰半胱氨酸胶囊（广东人人康药业有限公司，国药准字H20000519）等；（3）改善心功能：口服扩血管药物等，如单硝酸异山梨酯（上海信谊万象药业股份有限公司，国药准字H19990113）或丹参滴丸（天士力制药集团股份有限公司，国药准字Z20080078）等。治疗组治疗方案：治疗组在常规基础治疗的基础上，采取中医辨证施治的方式予中药汤剂和穴位敷贴治疗[14-16]，治疗方法如下：中医汤剂治疗将药剂置于自来水中浸泡（浸泡水量：800ml，浸泡时间：30min），再使用煎药机煎药（煎药机：韩国东华牌。定压：2个大气压。温度：120℃），时间设定为40min/5剂，60min/7剂，90min/15剂，采用真空塑料包装的方式将每剂药分为2袋，200ml/袋，2次/天，1袋/次，于餐后30分钟温服，30天为一个疗程，共计治疗2个疗程。其中，中药汤剂的选择根据患者的中医辨证分型：Ⅰ肺气亏虚证：方用补肺汤(《备急千金要方》卷十三)合玉屏风散（危亦林《世医得效方》）加减，补肺益气。药物组成：黄芪（12～15g），生晒参(6～9g)，白术（9～12g），五味子（6～9g），桑白皮（12～15g），紫菀（9～12g），防风（6～9g），橘红（9～12g），玉竹（6～9g），当归（9～12g），炙甘草（5～6g），杏仁（6～9g）。Ⅱ肺肾两虚证：方用补肺汤合人参胡桃汤（《重订严氏济生方》）加减，补肺纳肾。药物组成：党参(10～15g)，五味子（6～9g），黄芪（12～15g），紫菀（9～12g），胡桃肉（10～15g），杏仁（6～9g），熟地（10～12g），防风（6～9g），杜仲（10～12g），法半夏（6～9g），大枣（10～12g），桑螵蛸（10～12g），炙甘草(5～6g)。Ⅲ肺脾两虚证：方用六君子汤（《世医得效方》卷五）、参苓白术散（《太平惠民和剂局方》卷三）加减，补肺健脾益气。药物组成：生晒参(6～9g)，茯苓(9～15g)，白术(9～12g)，炙甘草(5～6g)，法半夏(8～10g)，陈皮(4～6g)，桔梗（9～10g），莲子肉（12～15g），炒扁豆（10～15g），砂仁（4～6g），淮山（12～15g），薏苡仁（15～25g），佛手（10～12g）。Ⅳ脾肾两虚证：方用桂苓理中汤（《四圣心源》卷七）合金匮肾气丸（张9 仲景《金匮要略》）加减，健脾补肾。药物组成：生晒参（5～9g），五味子（6～9g），白术（9～12g），肉桂（3～5g），法半夏（9～10g），茯苓（12～15g），砂仁（4～6g），佛手（12～15g），陈皮(5～6g)、山茱萸（9～12g），菟丝子（10～12g），泽泻（12～15g），淫羊藿（10～12g）。兼血瘀证：可酌情加用活血化瘀之红花、丹参、川芎、桃仁等。兼痰阻证：酌情加用化痰之矮地茶、葶苈子、地龙、法半夏、川贝母等。随证加减：可予酸枣仁（12~15g）、丹参（12~15g）针对兼心悸者；对于胸闷不适者加瓜蒌实（10~12g）、薤白（9~10g）；可予浮小麦（25~30g）、麻黄根（10~12g）针对自汗明显者；对于腹胀便溏者可酌情加枳壳（10~12g）、薏苡仁（25~30g）等。中药穴位敷贴治疗：使用巴布贴剂，分别贴敷于列缺穴、气海穴、天突穴、足三里穴、肾俞穴、命门穴等。将白芥子、半夏、细辛、胡椒、麻黄、肉桂、生姜汁、雄黄以及丁香等作为敷贴成分。单侧取穴位，到了第8天换至对侧穴位（注：无对称穴位的不需更换至对侧）。每次敷贴时间为4～6小时，每周1次，1个疗程贴敷4次，共计治疗的疗程为2个疗程[17-18]。Ⅰ肺气亏虚证：常用穴位肺俞、天突、气海、列缺。Ⅱ肺肾两虚证：常用穴位命门、肺俞、定喘、肾俞。Ⅲ肺脾两虚证：常用穴位脾俞、足三里、肺俞、关元。Ⅳ脾肾两虚证：常用穴位脾俞、足三里、肾俞、命门。兼血瘀者：常用穴位大椎、血海、太冲。兼痰阻者：常用穴位膻中、丰隆、手三里。2.3观察指标该研究不仅将肺功能指标、免疫学指标，还将生存质量量表各维度及各条目、复发（率）作为主要观察、评价指标。上述评价指标不仅使肺心病缓解期的实际病情得到反映，又能使中医特点得到凸显。（1）一般指标：将两组患者的一般资料对比，包括性别、病程、年龄、学历、职业。（2）实验室指标：包括肺功能指标及免疫学指标，肺功能指标主要选取FEV1、FEV1/FVC，免疫学指标主要选取IGA、IGG、补体C3。上述指标10 于治疗即将开始前、随访1年后各检查记录一次。（3）生存质量量表：通过对两组患者进行为期1年的随访，使用世界卫生组织生存质量测定量表简表（WHOQOL-BREF）（以下简称为量表）评估两组患者的远期生存质量。量表共计26个条目，其中包括生理维度、心理维度、社会维度和环境维度4个领域，各条目评分法分5级，患者的生存质量越高分数越高。量表是参照《生存质量测定方法及应用》（第1版，主编：方积乾）[19]制定（见附录E4、E5)。本项指标治疗前及随访期末各评价一次。（4）复发(率)指标：本研究将1年内因急性发病在门急诊或住院部就诊者定为复发。观察两组患者随访1年期间的疾病复发情况，记录两组患者治疗后1年内因肺心病而就诊的门诊次数、急诊次数以及住院次数，以此来评价治疗的远期疗效。复发(率)在各种临床观察中经常被定为慢性疾病结局性指标，在肺心病缓解期远期疗效评价方面同样具有较高的价值。2.4疗效评价标准及方法评估生存质量量表①总体生存质量积分及各维度生存质量评分评估标准：用WHOQOL-BREF评估尚无统一的国内标准，我们评估采用总体生存质量积分与各维度生存质量评分是基于前期临床与科研实践经验。将疗效分级（四个等级），是根据WHOQOL-BREF的总分及各维度得分的增分率划级（评价按1、2、3、4、5的等级排列）。增分率=（治后得分—治前得分）/治后得分×100%根本改善：增分率≥40%；显著改善：增分率25～39%；改善：增分率10～24%；无改善：增分率＜10%。②“条目”生存质量评估方法：分三级评估“条目”的改善程度。根本改善：提高3个或以上等级得分，如由生存质量1分的等级提高达到4或5分的等级。显著改善：提高2个等级得分，如由生存质量2分的等级提高达到4分的等级。11 改善：提高1个等级得分，如由生存质量2分的等级提高达到3分的等级。无改善：未提高得分等级，甚至得分等级降级者。2.5统计学处理本课题对统计数据进行处理所运用的软件是SPSS19.0统计分析软件，使用（χ2）检验处理计数资料，使用配对t对检验处理计量资料（用均数及标准差进行描述），P＜0.05表示具有统计学意义上的差异。以双人录入的方式录入数据，确保数据录入无误。12 第二部分结果与分析1基线齐性分析1.1年龄及病程比较经独立样本均数比较的t检验，两组间年龄及病程分布比较，P>0.05，有统计学差异。表1两组年龄及病程比较(±S)年龄（岁）病程（年）治疗组（n=90）65.41±6.04815.22±10.356对照组（n=86）66.83±6.35614.29±9.535t1.51870.619p0.13060.53671.2性别、学历及职业比较纳入的176个病例中男性140例，女性36例。学历及职业均分为3个层次，其中学历分为本科及以上、高中或大专、初中及以下，职业分为行政管理或服务业、工人、农民，经χ2检验两组性别、学历、职业分布比较，P>0.05。表2两组性别、学历及职业比较性别（%）职业（%）学历（%）行政管理、初中及以高中或大本科及以男女工人农民服务业下专上治疗组71（78.9）19（21.1）31（34.4）32（35.6）27（30.0）32（35.6）26（28.9）32（35.6）（n=90）对照组69（80.2）17（19.8）26（30.2）29（33.7）31（36.0）31（36.0）30（34.9）25（29.1）（n=86）χ20.0490.7711.071p0.8250.680.585表1至表2显示，两组患者一般情况（性别、年龄、病程、学历、职业）比较，P>0.05，说明治疗前两组基线齐，故存在可比性。13 2治疗结果比较2.1两组患者治疗前后实验室指标变化比较表3两组治疗前后肺功能变化比较(±S)组别例数时间FEV1(%)FEV1/FVC(%)治前58.02±5.87464.23±5.979治疗组90治1年后64.83±4.021ab68.61±3.575ab治前58.21±5.37864.78±6.221对照组86治1年后60.98±5.723a65.52±5.016(a表示与治疗前相比p<0.05，b表示与对照组相比p<0.05)表3显示FEV1、FEV1/FVC治疗前两组比较，P>0.05，无统计学意义。治疗组治疗1年后FEV1、FEV1/FVC上升，与治疗前相比，P<0.05，差异存在统计学意义。对照组只有FEV1与治疗前比较，P<0.05。组间比较治疗组治疗后两个指标的升高较对照组更为明显，P<0.05，差异具有统计学意义。表4两组治疗前后免疫学指标变化比较(±S)组别例数时间IgA（g/L）IgG（g/L）C3（g/L）治前1.52±0.69812.38±6.8761.24±0.521治疗组90治1年后2.32±0.583ab13.96±5.991b1.37±0.781治前1.55±0.74812.92±8.7421.25±0.987对照组86治1年后2.08±0.621a12.54±6.8751.36±0.698(a表示与治疗前相比p<0.05，b表示与对照组相比p<0.05)表4显示IgA、IgG、C3治疗前两组比较，P>0.05，无统计学意义。治疗1年后治疗组以上3个免疫学指标均上升，但仅IgA与治疗前比较，P<0.05，差异存在统计学意义。同样对照组也只有IgA与治疗前相比差异有统计学意义。IgG则下降。治疗后IgA、IgG组间比较，治疗组较对照组升高更为明显，P<0.05，差异存在统计学意义。两组C3比较，P>0.05，差异无统计学意义。14 2.2两组患者生存质量总体评价比较表5两组生存质量总体疗效比较根本改善显著改善改善无改善组别χ2P例数（%）（%）（%）（%）治疗组9025（27.78）39（43.33）20（22.22）6（6.67）4.0340.045对照组8612（13.95）35（40.70）25（29.07）14（16.28）表5显示治疗组，对照组总有效率分别为93.33%、86.05%，经χ2检验，P<0.05，差别存在统计学意义。证明总体疗效方面治疗组更有优势。2.3两组患者治疗前后生存质量指标变化比较表6.1两组治疗前后量表生存质量积分变化比较(±S)组别时间例数生存质量积分治疗前9056.798±4.681治疗组随访1年后9076.905±5.112ab治疗前8657.052±3.889对照组随访1年后8673.858±4.238a(a表示与治疗前相比p<0.05，b表示与对照组相比p<0.05)表6.1显示治疗前生存质量积分两组比较，P>0.05，无统计学意义。两组生存质量随访1年后的积分均有所提高，与治疗前比较，P<0.05，差异存在统计学意义。治疗后生存质量积分组间比较治疗组相对于对照组提高幅度更大，P<0.05，差异具有统计学意义。表6.2两组治疗前后量表各维度评分变化比较(±S)时间生理维度心理维度社会维度环境维度治疗组治疗前12.2789±1.68013.4353±2.8918.4298±1.12422.6543±1.893（n=90）随访1年后21.876±1.830ab20.096±1.854ab8.7243±1.16526.209±2.024a对照组治疗前12.5698±1.49513.4496±1.3228.4804±0.62722.5521±1.525（n=86）随访1年后20.397±1.580a18.727±1.036a8.6221±0.63426.112±1.828a(a表示与治疗前相比p<0.05，b表示与对照组相比p<0.05)表6.2显示经两组独立样本均数比较的t检验，治疗前量表各维度评分两组比较，无统计学意义上的差异（P>0.05）。两组量表各维度评分治疗前后比较，生理、心理、环境维度评分治疗后较治疗前升高，P<0.05，差异存在统计学意义；而在社会维度方面，P>0.05，差异无统计学意义。随访1年后15 生理及心理维度评分两组比较，治疗组高于对照组，P<0.05，存在统计学意义上的差异。而社会及环境维度评分两组比较，P>0.05，没有统计学意义上的差异。说明随访1年后两组患者生存质量在生理、心理及环境领域均有明显的改善，而两组在社会领域的生存质量治疗前后无差异。在生理及心理领域治疗组较对照组更为明显地改善了生存质量，而两组在社会及环境领域方面对生存质量的改善差异不明显。表6.3两组肺气亏虚证治疗前后量表各维度评分变化比较(±S)时间生理维度心理维度社会维度环境维度治疗组治疗前12.098±1.48313.515±2.5658.3638±1.08322.823±1.783（n=17）随访1年后22.746±1.287ab20.233±2.295ab8.6777±1.27426.514±1.654a对照组治疗前12.144±1.42813.293±1.1158.5776±1.48623.037±1.824（n=17）随访1年后20.475±1.529a18.807±0.999a8.6009±1.63226.762±1.972a(a表示与治疗前相比p<0.05，b表示与对照组相比p<0.05)表6.4两组肺肾两虚证治疗前后量表各维度评分变化比较(±S)时间生理维度心理维度社会维度环境维度治疗组治疗前12.128±1.58713.342±2.9278.5067±1.13322.821±2.082（n=33）随访1年后21.982±1.876ab19.957±2.169ab8.8485±1.24426.209±2.086a对照组治疗前12.253±1.79013.287±2.2658.5355±1.42422.976±1.983（n=29）随访1年后20.461±1.679a18.502±2.895a8.6846±1.60726.011±1.960a(a表示与治疗前相比p<0.05，b表示与对照组相比p<0.05)表6.5两组肺脾两虚证治疗前后量表各维度评分变化比较(±S)时间生理维度心理维度社会维度环境维度治疗组治疗前12.258±1.77413.414±3.0858.4397±1.48522.687±2.284（n=24）随访1年后20.945±1.824ab20.221±2.553ab8.6853±1.34126.109±2.189a对照组治疗前12.191±1.68613.486±2.9258.5238±1.19922.851±2.120（n=24）随访1年后19.670±1.487a18.872±1.824a8.6029±1.21225.845±1.986a(a表示与治疗前相比p<0.05，b表示与对照组相比p<0.05)16 表6.6两组脾肾两虚证治疗前后量表各维度评分变化比较(±S)时间生理维度心理维度社会维度环境维度治疗组治疗前12.173±1.87613.474±2.8208.3928±1.62622.758±2.199（n=16）随访1年后22.714±2.203ab20.087±1.298ab8.7210±1.42226.857±1.683a对照组治疗前12.269±1.66713.502±2.2188.3499±1.54722.930±2.285（n=16）随访1年后18.537±1.862a17.208±1.846a8.6352±1.18226.483±1.789a(a表示与治疗前相比p<0.05，b表示与对照组相比p<0.05)表6.3至6.6显示经两组独立样本均数比较的t检验，治疗前肺气亏虚、肺肾两虚、肺脾两虚、脾肾两虚四种证型量表各维度评分两组比较，差异无统计学意义（P>0.05）。随访1年后两组四种证型生理、心理、环境维度评分治疗前后比较，治疗后高于治疗前，P<0.05，差异均有统计学意义。而两组四种证型在社会维度方面评分治疗前后比较，P>0.05，差异均没有统计学意义。说明两组肺气亏虚、肺肾两虚、肺脾两虚、脾肾两虚证患者随访1年后在生理、心理、环境这三个维度方面的生活质量均较治疗前有明显改善，而社会维度改善不明显。经两组独立样本均数比较的t检验，随访1年后肺气亏虚、肺肾两虚、肺脾两虚、脾肾两虚四种证型各维度评分两组间比较，生理、心理维度评分两组的差异均有统计学意义，P<0.05；社会、环境维度评分两组的差异均无统计学意义，P>0.05。说明治疗组肺气亏虚、肺肾两虚、肺脾两虚、脾肾两虚这四证患者随访1年后较对照组更为明显地改善了生理、心理维度生存质量，而社会、环境维度生活质量的改善两组无差异。表6.7两组兼瘀证治疗前后量表积分变化比较(±S)组别时间例数生存质量积分治疗前4756.219±4.021治疗组随访1年后4779.012±5.733ab治疗前3256.672±4.387对照组随访1年后3273.997±4.854a(a表示与治疗前相比p<0.05，b表示与对照组相比p<0.05)表6.7显示兼瘀证患者治疗前生存质量积分两组比较，P>0.05，不存在统计学意义上的差异；两组患者随访1年后积分均有提升，与治疗前比较，P<0.05，存在统计学意义上的差异。组间比较治疗组较对照组更为明显地改善了生存质量积分，具有统计学意义上的差异(P<0.05)。17 表6.8两组兼痰证治疗前后量表积分变化比较(±S)组别时间例数生存质量积分治疗前3156.889±5.763治疗组随访1年后3178.891±6.289ab治疗前4556.945±4.201对照组随访1年后4573.207±4.672a(a表示与治疗前相比p<0.05，b表示与对照组相比p<0.05)表6.8显示两组兼痰证患者治疗前生存质量积分比较，P>0.05，不存在统计学意义上的差异；两组患者随访1年后积分均有提升，与治疗前比较，P<0.05，存在统计学意义上的差异。组间比较治疗组较对照组更为明显地改善了生存质量积分，具有统计学意义上的差异(P<0.05)。2.4两组患者治疗前后门急诊次数及住院次数变化比较表6.9两组治疗前后门急诊次数及住院次数变化比较(±S)例数时间门诊次数急诊次数住院次数治疗前9.69±4.0232.58±1.2173.13±1.146治疗组90随访1年后8.14±3.276ab0.56±0.345ab1.08±0.873ab治疗前10.23±4.2812.75±1.3983.04±0.972对照组86随访1年后10.08±4.5731.82±0.812a2.18±0.823a(a表示与治疗前相比p<0.05，b表示与对照组相比p<0.05）表6.9显示经两组独立样本均数比较的t检验，治疗前1年内平均门急诊次数、住院次数两组比较，P>0.05。治疗组门急诊及住院次数随访1后与治疗前1年比较，P<0.05。说明治疗组治疗后门急诊及住院次数明显较治疗前减少。对照组仅有急诊及住院次数随访1后与治疗前1年比较，P<0.05。说明对照组治疗后急诊及住院次数少于治疗前，而门诊次数治疗前后变化不明显。治疗结束随访1年后平均急诊次数、门诊次数、住院次数两组比较，P<0.05。说明治疗组随访1年后急诊次数、门诊次数、住院次数明显少于对照组。3疗效分析3.1实验室结果分析患者肺功能变化为：治疗前患者FEV1、FEV1/FVC两组比较，P>0.05，18 不存在统计学意义上的差异。治疗组治疗结束随访1年后上升的FEV1、FEV1/FVC与治疗前比较，P<0.05，存在统计学意义上的差异。对照组仅FEV1与治疗前相比，存在统计学意义上的差异（P<0.05）。治疗后FEV1、FEV1/FVC治疗组与对照组比较，P<0.05，具有统计学意义上的差异。提示中医综合治疗在改善远期肺功能方面强于单一的西医治疗。在免疫学指标方面：治疗前患者IgA、IgG、C3两组比较，P>0.05，不存在统计学意义上的差异。治疗组IgA、IgG、C3治疗结束随访1年后均提升，但仅IgA与治疗前比较，P<0.05，存在统计学意义上的差异。对照组同样也只有IgA在治疗前后存在统计学意义上的差异(P<0.05)。而IgG治疗后较治疗前还有所下降。治疗后治疗组IgA、IgG与对照组比较，P<0.05，具有统计学意义。治疗前后两组C3变化均不大，两组之间比较，P>0.05，差异无统计学意义。提示中医综合治疗在改善患者远期的免疫学指标方面亦强于单一的西医治疗。3.2生存质量量表分析治疗前后对患者生存质量量表相关指标进行观察评价，结果显示：治疗组治疗前的生存质量总分以及生理、心理、社会、环境维度评分与对照组相比，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗结束随访1年治疗组及对照组总有效率分别为93.33%，86.05%，两组比较，P<0.05，存在统计学意义上差异。两组量表积分治疗后较治疗前均有所提升，P<0.05，差异均存在统计学意义。两组之间进行比较，治疗组对于量表积分的改善强于对照组，P<0.05，差异具有统计学意义。在各维度评分的对比中，两组治疗后生理、心理及环境维度评分均高于治疗前，P<0.05，差异具有统计学意义。而两组社会维度评分治疗前后比，差异均无统计学意义（P＞0.05）。组间比较治疗组较对照组更为明显地改善了生理维度、心理维度评分(P<0.05)，而在社会维度、环境维度方面的改善与对照组相比，P>0.05，差异无显著的统计学意义。两组肺气亏虚、肺肾两虚、肺脾两虚及脾肾两虚四种证型患者治疗后的生理、心理、环境维度评分均明显高于治疗前（P＜0.05），而治疗后的社会维度评分与治疗前相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。不同中医证型量表各维度评分，两组比较，治疗组生理维度及心理维度评分高于对照组，均有统计学意义上的差异(P<0.05)，而在社会维度及环境维度评分方面两组差异经统计学处理19 均无意义(P>0.05)。兼痰证，兼瘀证治疗后生存质量积分组间比较，治疗组高于对照组，有统计学差异（P>0.05）。以上体现了中医综合治疗在改善患者远期生存质量方面疗效更为明显，积极的中医综合治疗可以在不同中医证型患者中均发挥出良好的治疗效果。3.3复发率分析在复发方面：较治疗前1年比，治疗组治疗后门急诊、住院次数减少，经统计学处理，P<0.05。对照组只有急诊、住院次数明显减少，P<0.05，具有统计学意义上的差异。对照组门诊次数治疗前后的差异没有统计学意义。治疗结束随访1年在门急诊、住院次数上两组相对比，P<0.05，说明治疗组比对照组门急诊、住院次数减少得更多。综上所述，西医基础治疗及中医综合治疗均能改善患者远期的生存质量及复发率，具体有：其能改善患者远期的肺功能及免疫学指标，减少复发，增强生活活动能力。但中医综合治疗较单纯的西医治疗在改善患者远期生存质量及复发上更胜一筹。20 第三部分讨论1中西医治疗肺心病比较临床经常将慢性肺心病分为缓解期和急性加重期。目前，针对肺心病患者的治疗主要以药物治疗为主，根据患者的临床分期不同，采取的治疗方式也存在一定的差异性。而肺心病缓解期中医治疗及西医治疗则各有特色。西医在慢性肺心病急性发作时予合理氧疗，抗感染，化痰，改善通气，利尿，扩管，强心，控制心律失常等治疗来缓解病情。对于缓解期则积极予健康教育（劝导和督促患者戒烟，脱离污染环境）、家庭氧疗、呼吸功能锻炼、营养疗法，必要时予免疫调节剂、电刺激膈肌神经等治疗来减少急性发作的次数。对于肺动脉高压则积极探索靶向治疗、基因治疗、外科治疗等，力图从根本上解决肺心病相关问题。尽管西医治疗肺心病方面疗效明确，获效相对较快，但亦有其无法逾越的缺点。如长期西药治疗花费高，副作用多(长期使用抗生素会导致细菌多重耐药，以致使用高档抗生素也无法控制致命性感染。利尿剂使用不当导致血液粘滞度增高，电解质紊乱，二氧化碳潴留，从而加重呼衰，导致心脑血管意外等疾病的发生。扩管药物的使用可能影响肺通气血流比值，进而影响呼吸功能，同时可能导致体循环压力下降，影响心脑等重要脏器的血液供应。缺氧状态下使用洋地黄易出现洋地黄中毒…)。从中医角度来看，肺心病多属于“喘证”、“肺胀”等范畴，历代许多医家认为其为本虚标实之证。上世纪全球医学界大讨论后总结出“最好的医学不是治病的医学，而是使人不生病的医学”[20]。在患者未急性发病时就积极予以干预及治疗，才能从根本上控制病情，改善预后，这与祖国医学早在《内经》里面提出的＂治未病＂的思想不谋而合，而且中医讲究辨证论治，从整体出发，持既病防变、治病求本等理念。肺心病的中医药治疗经验非常丰富，疗效确切。既往研究证实中医综合治疗方案在改善患者近期疗效，如在症候、心肺功能及实验室指标(FEV1、FEV1/FVC、IGA、IGG、SPO2、CO、EF等)方面的疗效较单纯西医治疗更具优势。同时在降低患者复发率，调节患者心理、生理功能状态，进而提高患者的近期生存质量方面中医综合治疗较单纯西医治疗效果更明显。中医药最独特的优势在于提高患者生活质量，因其治疗旨在消除患者症状、恢复健康和最终改善患者生存质量[21]。21 近现代研究揭示中医药治疗肺心病之所凑效，与其各种机制协同作用相关，主要有：①中医药能促进痰液引流，改善肺通气。肺心病患者常年喉中有痰，营养不良导致咯痰乏力，尤其是到了疾病的终末期痰液排出更为困难，进一步加重了二氧化碳潴留及各种细菌尤其是耐药菌在肺内的培植，恶化了病情。现代研究证实甘草所具有的促肾上腺皮质激素作用，使其在肺心病缓解期治疗过程中发挥了抗炎，抗组胺，镇咳祛痰的作用。麻黄可使支气管平滑肌松弛，抑制过敏介质的释放，这与其拟肾上腺素作用相关。五味子能兴奋呼吸系统，有祛痰止咳之功；②中医药能使机体免疫力得到提升，从而有利于防治感染。目前研究认为肺心病患者存在不同程度的体液免疫异常，这种免疫异常可导致包括肺部在内的各个器官的反复感染，进而致使病情的稳定及控制难上加难，调节免疫功能有助于病情的稳定及控制。现代药理研究同样发现黄芪能增强免疫功能，具有抗菌、抑制病毒的功能。薤白能够使实验动物的免疫器官重量增加，且薤白含有多种活性成分，如皂苷、前列腺素等，这些活性成分在抑菌方面发挥着重要的作用。甘草多糖能让实验动物的巨噬细胞功能得到提升，能增强实验动物的特异性及非特异性免疫功能。有研究证实党参及其复方通过提高机体的免疫力来延长冷水游泳的实验动物耐疲劳时间；③中医药能改善血液的高粘、高凝状态及气道重塑。肺心病患者酸中毒、缺氧等因素可引起血液呈高粘滞状态，有血栓形成倾向。此外肺心病患者的气道重塑不可修复，下降的肺功能不完全可逆。以上种种均可致使肺心病患者的病情逐步出现不可控局面。研究发现瓜蒌既能减轻肺纤维化程度，又能抗血小板黏附、集聚，继而改善血液流变。而瓜蒌与薤白联合使用在抗血小板方面起着有协同作用；④中医药能强心，抗心律失常，从而有助于心功能的改善。现代药理研究证实生晒参能显著增加心搏振幅。黄芪能增强心肌收缩力，抗心律失常，扩张冠状动脉，改善心肌血供。法夏则能抗室性心律失常。⑤中医药通过调理脾胃，增进食欲等作用改善患者的营养状况。肺心病患者因为能量消耗，代谢障碍，营养摄入不足等，出现营养不良，而营养状况差又可造成患者的呼吸功能、免疫功能、组织的修复功能等下降，上述功能的下降转而又会导致患者的营养状况每况愈下。治疗方案中的六君子汤能促进胃的排空，而茯苓、党参、白术能双向调节消化道，既促进胃肠蠕动，能抑制肠蠕动亢进，通过改善患者胃肠功能来改善患者的进食及营养状况。22 2中医综合治疗方案中选方、选穴分析在中医综合治疗方案中，肺气亏虚证给予玉屏风散与补肺汤加减。肺心病患者均有喘促气短，声低懒言等肺气亏虚的症状，还伴畏风、易受外感等卫表不固的症候，故予补肺气、化痰止咳的补肺汤和补气固表的玉屏风散治疗。其中生晒参和黄芪能够发挥益气固表，补肺健脾的作用。白术助生晒参，黄芪补气的同时可除湿化痰。杏仁降肺气，五味子敛肺气、补五脏，配伍桑白皮、紫苑、橘红等药物可发挥平喘止咳的功效。玉竹、当归养阴润肺。防风能够散寒疏风，配伍黄芪可补气而不留邪。该组方既补益肺气又疏散外邪，既减轻患者的咳喘症状又缓解卫阳不足的症候，标本兼治并以治本为主。对肺肾两虚证患者选用补肺肾、平痰喘的人参胡桃汤联合补肺气、化痰止咳的补肺汤进行治疗。方中党参可补中益气，胡桃肉、杜仲、桑螵蛸、熟地诸药可发挥补益肾精、纳气平喘的功效，配伍五味子可敛肺气、滋肾阴。紫菀、法夏利肺气、止痰嗽，杏仁化痰降气，防风散风邪，大枣补中益气，炙甘草调和诸药。该组方可肺肾同补，温而不燥，清降结合。而对于肺脾两虚证的患者其多为肺心病后期，治疗时应以强健脾胃为主，予以健脾化湿的六君子汤联合健脾补肺的参苓白术散进行治疗。其中黄芪和生晒参配伍可补中气，健脾胃。白术、茯苓可发挥健脾化湿的功效。配伍扁豆、山药、莲子肉补脾益气。佛手、薏苡仁、砂仁和胃醒脾，行气化湿，加陈皮、半夏燥湿化痰。桔梗属于引经药，可宣肺利气。该组方可肺脾同补，祛除痰湿[22]。脾肾两虚证患者也多处于肺心病的后期，该阶段患者的先天和后天之本均不足，气血津液化生失常，病情偏重[23]。在治疗时可予健脾助阳、化湿补肾的桂苓理中汤合温补肾阳的金匱肾气丸加减治疗。组方中肉桂补火助阳、暖脾和胃、温通血脉。生晒参健脾补中气，配伍白术、茯苓具有健脾补气化湿之效。砂仁、陈皮、半夏、佛手健脾行气化湿，而淫羊藿、五味子、菟丝子能温补肾阳，山茱萸则有酸敛温涩之力。配伍泽泻补中有泄，避免药性过于滋腻碍胃。炙甘草补脾和中、调和诸药。穴位贴敷将药物疗法和传统针灸疗法结合在一起，融药物、穴位、经络为一体，通过药物作用穴位本身，激发经气，调动经脉的功能，使之更好地发挥扶正祛邪，防病治病的作用。敷贴中所含的中药多为温散类[24]，具有助阳散寒、活血化痰的作用。其中，脾俞穴、肾俞穴、肺俞穴均为背腧穴，位于太阳膀胱经，贴敷后不仅补益相应脏腑，还能固表、助阳驱寒。气海穴有23 补气之功，天突穴、定喘穴、列缺穴有止咳平喘之效，能调理患者的呼吸[25]。命门穴配肾俞穴有补肾纳气之力。关元穴能固本培元。足三里穴属于胃经合穴，既往文献研究中发现该穴位可健脾补气、除湿，能治疗脾气虚引发的疾病[26]。膻中、丰隆穴配肺俞穴有止咳化痰平喘之功。手三里穴可调理肠胃。大椎穴具有止咳平喘的功效。血海穴是治疗血瘀证的要穴，有活血化瘀、引血归经的作用。3生存质量评价指标与肺心病的联系肺心病在当代社会是较为常见的一种慢性疾病，其对病人生理、心理及经济等方面造成了多重沉重的负担。肺心病患者免疫功能低下，易造成气道感染，病情反复急性发作，致使心肺功能进行性下降，对患者生存质量直接造成影响。肺心病患者免疫功能的下降程度与疾病程度和预后相关[27]。中医上所提到的人体“正气”与与西医所指的“免疫”事实上有着密切的联系，都能抗御病邪，机体的抗病能力取决于“正气”是否充盛，故其充盛与否直接影响着人的健康水平、生活质量。而体液免疫的标志是免疫球蛋白，呼吸道等粘膜的表面覆盖着IgG、IgA及补体C3，它们身兼数任，不仅能抗菌、抗病毒，还能对微生物在呼吸道上皮的附着起着抑制作用，是重要的粘膜屏障，是人体第一道防线防止病原体对机体的入侵。肺心病患者存在肺动脉压增高，肺组织结构和功能异常，患者气流阻塞，呼吸困难，甚至呼吸衰竭。临床多数COPD患者的生活质量受到严重影响，因其多有伴肺心病，心肺功能都有不同程度的下降[28-29]。FEV1指的是最大吸气后，开始用力呼气第1秒内的呼出气量。FEV1/FVC指的是最大吸气后，开始用力呼气第1秒内的呼出气量与深吸气后用力呼气的全部气量的比值。通过以上两个指标可以判断气道阻塞与否及气道阻塞的程度、类型，故这两个指标的长时间的变化从一个侧面可以反映出肺心病缓解期患者经过治疗后远期生存质量改善的情况。世界卫生组织生存质量量表简表（WHOQOL-BREF）中的各个维度，各个条目与肺心病导致的患者生理功能，心理状态，患者与社会、环境关系等各个方面的变化相互对应，息息相关。例如：生理维度（您有充沛的精力去应付日常生活吗？您对自己做日常生活的能力满意吗？您的食欲怎样？您需要依靠医疗的帮助进行日常生活吗？）涉及日常生活活动能力评定24 （ADL）。ADL包括基本的日常生活活动能力（PADL）及复杂性日常生活活动能力评定（IADL）。有多种评定方法，常用的标准化PADL评定为Barthel指数，包括进食，洗澡，穿衣，控制大小便，如厕，行走等。肺心病患者呼吸肌过度做功，能量消耗大，需营养支持，但往往肺心病患者进食少，影响了营养的摄入，进而影响了能量的供给，导致了生活质量的下降。肺心病患者呼吸功能及心功能下降不同程度地影响了患者洗澡、控制大小便、行走等日常行为能力，导致生活质量下降，提高了感染、水肿、双下肢静脉血栓，肺栓塞，压疮等并发症的发生的机率。各种并发症及卧床时间增加导致的肌肉萎缩，四肢肌力及活动能力下降，又反过来促使了日常生活能力的进一步下降，进而影响到生活质量，形成了一个恶性循环。以上种种最终会影响患者病情的改善、生活质量的提高及整个疾病的预后。故患者日常生活活动能力从一个侧面反映了肺心病患者的目前的生活质量，这方面能力的降低及提高不同程度提示患者生活质量的改善与否。生理维度（您对自己的睡眠情况满意吗？）还涉及睡眠评定。肺心病患者多出现一些精神神经症状，最常见的是白天嗜睡，晚上失眠，换而言之就是睡眠障碍。睡眠障碍存在与否及障碍的程度也与患者的生存质量息息相关。心理维度（您有消极感受吗？如情绪低落、绝望、焦虑、忧郁）涉及心理评估。肺心病患者因为喘息，气促，咳嗽，胸闷等给身体上带来很大的痛苦，活动能力下降给生活带来很大不便，又加上长期治疗花费带来的经济上的压力，甚至家庭支持的匮乏，各种因素累加，导致患者精神心理上会产生不同程度的变化，最常见的便是抑郁及焦虑。研究表明，生存质量和心理弹性两者之间呈正相关的关系，心理弹性良好对于提升患者生存质量大有好处[30]。心理弹性是指一种有效应对能力，是个人在遇到创伤、逆境、困难或其他重大压力情况的过程中心理承受能力及处理问题的能力[31]。而心理弹性的高低，可导致患者是否出现抑郁和/或焦虑及抑郁和焦虑的程度，进而可以影响到生存质量，这个观点与LoprinziCE等研究者的结论不谋而合，即患者的心理压力和焦虑程度经过心理弹性促进项目的培训（SMART)显著降低了，最后提高了生存质量[32]。4生存质量评价方法与中医的理论体系随着人类社会的快速发展，人们对于健康的理解也发生了一定的改变，而这也促使评估临床治疗效果的指标多样化，而生存质量为近年来运用较多的主要指标之一。本研究使用WHOQOL-BREF量表对患者进行调查，量表25 共包括4个基本维度，分别为生理维度、心理维度、社会维度以及环境维度：生理维度主要用于判定患者自身是否存在不适感，包括疼痛、失眠以及疲倦等。而中医辨证论治主要就是参考患者所感觉的痛苦与不适。心理维度主要用来判断患者是否处于积极或消极的心理状态。从中医角度来看，患者的心理状态属于情志范畴，是影响疾病病情的重要因素之一，中医在认为情志致病的同时十分重视调情志。社会维度主要是指患者自身的人际关系。《寿世保元》当中写道：“儿孙孝养，可以延年”，从一个侧面反映一个人在社会中所得到的帮助及关爱对其生存质量的保证大有裨益。环境维度主要包括人们的工作环境、家庭环境以及经济状况等。从中医角度来看，周遭环境可影响个人的情志，而个人的情志对病情及疾病的预后转归有着不可忽视的影响。迄今有着数千年悠久历史的中医对疾病分型是通过辨析症状的方法进行，在症状方面的观察极其细致入微，重视人的自然属性。中医理论体系里处处都体现了整体观念，其持有“人的形神统一、人与自然统一、人与社会统一”及“阴平阳秘”等观点，中医的这一特点与新的生物一社会一心理医学模式不谋而合，这也恰巧与生存质量通过生理、环境、心理、社会等各维度进行评定有着非常高的契合度，提示了中医学理念与生存质量方面的研究是相通的。中医把患病的人作为剖析对象，通过四诊（望、闻、问、切）全方位了解患者诸如生理、心理、社会、环境等各个方面的情况，进而掌握患者的健康状态。其探析疾病的本质着重于整体，继而在整体上力求气血、阴阳、脏腑、经络的平衡以达到阴平阳秘的一个稳态，从而使人体与自身、与自然、与社会达到和谐共存。这与生存质量选取生理，心理、环境、社会等多层面指标对患者生活状态进行评定，且由医者及患者自己两方面来评估患者生存质量的方法相比较，有高度相似的内涵。生存质量评定与中医理论体系关联紧密，有助于我们更为科学地对中医药的疗效进行评价，使中医药的疗效更多的被社会及国际认可。我们要借用现代医学研究生存质量的成果，让中医重视生存质量的优势得到充分发挥，开展全面的中医生存质量的研究，制定出既可使中医治疗特色得到充分体现又适合中国国情的生存质量评价系统，让中医药治疗走向现代化、科学化，进而推动中医药蓬勃发展。5问题及展望（1）肺心病缓解期的中医综合治疗疗效显著，但患者远期的生存质量方26 面的疗效有着地域方面的差异，这是由各地区中医药治疗习惯、方式及医疗水准等方面的差异导致，肺心病远期生存质量中医药治疗的评定工作的难度也因为这些方面的因素明显增加。同时因为量表尚未标准化、系统化、统一化，使之缺乏可比性的研究结果。另外研究结果的推广受到了样本量偏小等方面因素的制约。故今后在全国范围内进行多中心、大样本研究，让中医综合治疗方案及量表进一步系统化、规范化、普适化应是我们今后研究该重视及努力的方向。（2）专家们已经研制出的众多生存质量量表作为软指标就中医药治疗肺心病缓解期的远期生存质量疗效进行评估，而对于量表中的具体哪些条目内容可以细化，更好地为中医药治疗疗效进行量化而又科学的评价服务，研究过程中如何进行质量控制等方面亦需要进一步深入研究。（3）目前的生存质量量表主要是个体的主观评价，它植根于所处的文化，社会环境之中。世界卫生组织生存质量量表简表兼顾了生命质量研究的共性，有较好的信度、效度和反应度，但部分条目与中国的传统文化、传统习惯、国情有一定的距离，且对于肺心病缓解期特异性不高，尤其该类评价体系不能凸显中医特色。侯政昆等提出有必要建立中医理论指导的下生存质量量表[33]。中医理论指导下的具有中国特色的量表应更关注中医证候特点，更注重人、自然、社会三者的统一及形与神的统一，能使中国人的传统文化、传统习惯及传统价值观得到更好地反映。27 结论肺心病患者病情迁延难愈，急性发作期及缓解期交替出现。事实上在该病处于缓解期时积极治疗从而降低本病急性发作的机率与急性期的治疗同样重要。中医药注重整体观及辨证论治，同时传统医学具有治未病的优势，故其在治疗肺心病缓解期方面的疗效可圈可点，经临床观察与统计分析，结论如下：（1）两种治疗方案均能改善肺心病缓解期患者远期肺功能、免疫学指标，提高世界卫生组织生存质量量表积分，减少急诊及住院次数。（2）不管主观领域还在客观指标方面都充分表明，中医综合治疗和西医治疗均能在肺心病缓解期患者远期的生存质量的改善，复发率的降低方面发挥作用，且中医综合治疗方案在这方面优势更大。患者虽然证型不同，但通过中医辨证论治，各证型间对于肺心病缓解期患者远期生存质量方面的疗效不存在差异。毋庸置疑，本项研究将建立科学、系统、规范且临床行之有效的肺心病缓解期中医药治疗方案及信度、效度、反应度较高的评价体系方面的工作又向前推进了一步。28 致谢研究生学习阶段即将结束，回首这几年，无论是在专业学习上，还是在个人成长上，都收益颇多。感谢我的导师柏正平教授。导师严谨的治学态度，渊博的知识，精湛的医术，高尚的医德深深影响着我。同时也是导师第一次让我深刻认识到作为一个临床医生也应具备最基本的科研素养，在职研究生的学习同样需要全力以赴，只有这样才能让自己的临床思路更为开阔，更为灵活，才能更好地为每一位患者排忧解难。再次向教授表示我由衷的感激！感谢我的师兄刘俊老师。他以深邃的洞察力对我的学习给予了理论和实践上的指导，手把手地教我学习论文的写作，一次又一次不辞辛劳的对论文提出宝贵的意见，才让我的论文日趋完善，该论文的写作里面包含着他很多时间及精力！感谢同门师兄弟妹，感谢湖南中医药大学一起拼搏的同学，感谢长沙市第四医院同事对我的真诚鼓励及帮助！感谢我的家人，你们的默默付出使得我能够顺利毕业，感谢你们对我始终的支持及爱护！最后，感谢精心审阅论文的答辩委员会的各位专家！29 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附录A综述中医治疗肺心病缓解期的研究进展【摘要】本文参读了近年来大量文献，总结了肺心病的中医治疗方法，主要有中医辨证治疗，穴位治疗，中成药口服治疗，中药针剂治疗，还有其它方法。分析了当前中医对肺心病的治疗方法，为临床治疗提供参考与依据。【关键词】肺心病缓解期中医治疗方法研究进展1前言慢性肺源性心脏病简称肺心病，是由于慢性支气管肺疾病、胸廓疾病或肺血管疾病引起肺循环阻力增加、肺动脉高压，进而引起右心室肥厚、扩大，甚至发生右心功能衰竭的心脏疾病[1]。祖国医学博大精深，虽然没有“肺心病”这一病名的收录，但历代都有类似病症的记载，这些记载所描述的病因，病症以及临床表现均与如今的肺心脏病类似，其属于肺胀、咳嗽、心悸、喘症等疾病的范畴中。慢性肺心病主要表现为反复咳喘、咯痰、喘促、水肿、心悸、气短等症状，临床上根据症状不同，分为缓解期和急性加重期。缓解期和急性加重期治疗的侧重点不同，中医遵循“急则治其标，缓则治其本”的原则[2]。当前大多数患者只注重急性加重期的治疗，而对缓解期往往重视不够[3-4]。而肺心病在缓解期如果得到有效的控制，会避免急性加重期的发生。中医和西医对肺心病缓解期都有各自的治疗特点，西医主张增强免疫，提高抗病能力，去除诱发因素等。中医利用活血化瘀，健脾化痰，温肾纳气等理论，降低血液粘度，改善微循环等[5]。下面是对中医治疗肺心病缓解期的研究进展进行一些的归纳。2病因及证候古代众医家对本病病因都进行过详细论述，其中肺、脾、肾三脏亏虚为本，痰饮、瘀血、水湿为标，肺、脾、肾三脏功能失调与本病发作密不可分。肺心病缓解期多有慢性咳喘气逆反复发作，引起肺脾肾三脏功能失调，致使患者肺失肃气，肾不纳气，久而久之会出现瘀滞不畅，痰饮内生，内外合邪，32 肺胀气逆，肺虚不足，严重影响患者的生活质量。王彬[6]等人通过检索了1989-2009年近20年与中医证候相关的肺心病文献，对其进行分类整理，建立数据库。缓解期的证候类型主要为瘀血内阻证、肺肾气虚证、气阴两虚证、肺热证、肺肾两虚证等，以本虚为主，可见肺、肾、心、气、阴、阳等虚象。在胡学军等[7]的文献研究中发现，在临床中肺心病缓解期的证型可分为痰湿内阻、肺脾虚、肾阳虚和痰饮壅阻等。肺心病病势缠绵，反复发作，终至虚实诸候夹杂出现，患者多因急性加重就诊，而缓解期就诊少，多数人对缓解期不重视，进而容易引发急性发作。3治疗方法3.1中医辨证论治王颖[8]等人，按照中医辨证分型，将其分肾阳虚型以及阴阳两虚型两种。肾阳虚型者，以温补肾阳为主，辅以益气活血，药用熟附子，五味子，首乌，菟丝子，枸杞，当归，黄芪等以适宜配比；阴阳两虚者，双补阴阳，辅以活血，药用丹参，知母，麦冬，玉竹，沙参等。罗增安[9]等人按肺源性心脏病的临床表现将其分为肺虚咳喘型，肾虚咳喘型以及肺肾阴虚咳喘型三种类型。肺虚咳喘型者，胸闷，心悸，气喘，以补肺敛气为主，药用人参，五味子，麦冬，苏子，生白果等，煎服给药；肾虚咳喘者，呼吸急促，出汗，舌苔暗淡，心悸，气喘等，治以补肾纳气为主，药以人参，黄芪，胡桃仁，沉香，贝母，五味子，鹿角胶，适量配比，制成散剂服用；肺肾阴虚咳喘者，干咳气短，盗汗，夜不能寐等，治以养阴润肺为主，药用熟地，知母，麦冬，生白果，五味子，丹皮及麦冬。刁氏[10]依据肺心病缓解期的不同症候，将其辩证分型为五型：（1）肺虚、宗气不足引起的痰湿，予党参、黄芪补气，辅以麻黄、苏子、桔梗、杏仁、五味子、白果理气；（2）脾虚胃弱由肺病时久引起时，予菖蒲、藿香、白蔻、厚朴、香砂六君子汤、苡仁、扁豆、茯苓、莲子醒胃健脾、理气消痰；（3）肾虚因肺虚时久引起，予人参、黄芪、冬虫夏草、炙甘草、沉香、五味子、脐带、熟地、紫菀、炙磁石、苏子、法半夏、冬花、胡桃肉、橘红纳气平喘，加肉桂、干姜祛肺虚；肾脾阳虚者，予猪苓、茯苓、生姜、附子、桂枝、白术、赤药、泽泻温肾健脾；（4）肾心阳虚者，予金匮肾气丸补肾强心；（5）痰饮壅阻者，予枳壳、杏仁、桔梗、瓜壳、麻黄平肺，二陈汤健脾，苓桂术甘汤或真武汤温阳化水。黄裕成，欧阳北江生33 等[11]使用化痰祛瘀益气补肾中药：北芪30g、菟丝子12g，仙灵脾12g，太子参30g、陈皮l0g、半夏l0g、茯苓15g、川芎12g，丹参20g、地龙10g、苏子l0g川贝10g，治疗肺心病缓解期患者，与西医常规治疗的对照组相对比疗效更为明显。杨见辉[12]等人根据临床症状分为肺肾气虚外感型、心脾肾阳虚水泛型、热瘀伤络型、痰浊蒙窍型、元阳欲脱型五种类型。肺肾气虚外感者，以宣肺化痰平喘为主，药用用炙麻黄、杏仁、荆芥、桔梗、陈皮、紫苏叶、桑白皮、瓜蒌、青天葵、黄芩、连翘、银花、葶苈子煎服；心脾肾阳虚水泛者，以温肾健脾利水为主，辅以活血化瘀，药用红参、白术、茯苓、菟丝子、熟地、桃仁、北芪、泽泻、牛膝、丹参。热瘀伤络者，以活血化瘀为主，药用川芎、当归、赤芍、生地、桃仁、红花、水蛭、丹参，煎汤频服。痰浊蒙窍者，以清热化痰利肺，药用半夏、云苓、橘红、胆南星、石菖蒲、竹茹、陈皮、天竺黄。元阳欲脱者，在西医抗休克治疗基础上加用参附针、参脉针,静脉滴注。中药独参汤,药用人参30g，煎服，回阳救逆，益气固脱。王氏[13]将病人分为：肺卫不固、气阴不足、脾虚生痰、肾不纳气、肾虚水泛五种。肺卫不固者，药用苍耳子、辛夷、地肤子、蝉衣、地龙、防风等；气阴不足者，药用西洋参、太子参、生晒参等；脾虚生痰者，药用佛耳草、白芥子、四君合紫苑、化橘红、姜半夏、款冬花、苏子等；肾虚水泛者，药用五苓散、真武汤等。杨周瑞[14]治疗肺心病缓解期肺脾肾虚兼痰热蕴肺型患者选用党参、白术、厚朴、茯苓、明党参、黄芩、鱼腥草、黄连、延胡索、麦冬、鳖甲、杜仲、龟板、桑白皮等，疗效满意。郑彩霞，王洪刚[15]将60例肺心病患者随机分为2组，2组均予西医常规治疗，治疗组加服自拟益肺健脾固汤：黄芪15—30g，白术10g，防风10—15g，山药15—30g，半夏10g，茯苓10—20g，陈皮10g，甘草6g，五味子6—10g，干姜6—10g，山萸肉10—15g，熟地10—15g，丹参10g，人参10g，蛤蚧1对、肉桂3—6g等，并配合穴位埋线（双侧定喘、肺俞穴）治疗。结果：治疗组显效率(83.3％)明显高于对照组(53.3％)，2组比较有显著性差异(P<0.05)。3.2穴位治疗穴位治疗在中医中应用广泛，并且效果良好。穴位治疗主要分为如下几个方法：穴位敷贴，将传统的经络穴位治疗方法与中药内外同治的理念结合起34 来，简单，方便并且效果良好。杨云[16]等人针对肺源性心脏病引起的腹胀，选用莫沙比利口服药外，同时给予温中行水贴贴敷神阙穴，即将药芯对准脐部神阙穴贴上即可，药芯内含成甘遂、小茴香、丁香、木香、大黄，按适宜比例制成膏剂，与对照组比症状有明显改善，并且具有安全，无毒副作用等优点。罗氏[17]将白芥子、细辛、甘遂等制成膏贴，服中药方用补肺汤加减治疗，配合选用西药茶碱缓释片加用抗生素等对症处理，膏贴贴在患者双侧肺俞穴、双侧定喘穴、双侧脾俞穴、双侧肾俞穴和大椎穴，和西医治疗相比，病人复发率明显降低。穴位针刺，张弛[18]等人在常规西医治疗的基础上，加用中医穴位注射治疗，采用5号注射器抽取黄芪注射液分别刺入患者双侧足三里，穴位注射黄芪起到针刺的机械作用，结果证明由肺心病引起的症状有所好转。王氏[19]将96例肺心病患者随机分成两组，分别采取西药常规治疗和中药组方配穴位针刺治疗，经3个疗程治疗后，中药组方配穴位针刺治疗组较西药常规治疗疗效显著。穴位按摩以按摩为主施治，通过刺激特定穴位，达到通经活络，调整人生理功能的目的。王建设[20]等人选取了主穴（肺俞、心俞、膈俞），配穴（定喘、丰隆穴），对肺心病缓解期患者进行按摩治疗，对于开通经络、调节阴阳气血，促进血液循环有临床治疗意义。林爱玲[21]的研究发现，穴位按摩治疗能明显降低肺心病患者的咳痰量，提高临床疗效，而且按摩治疗可便于患者家属自行辅助治疗。刘晓春等[22]的文献研究中表明，穴位按摩能明显降低肺心病患者的中医症候积分，提高患者的生活自理能力。邓氏[23]取穴足三里，根据子午流注理论，择时按摩，在改善了肺心病患者的胃肠功能方面疗效显著。穴位注射是将药物注入相应穴位的治疗方法。邱超[24]等人，依据辨证取穴，分别以定喘、肺俞、脾俞、天突、膻中、孔最、丰隆等为基础穴位，每穴分别注射复方当归注射液0.5ml，并配合刺络法治疗，结果表明对治疗肺心病疗效确切。陈立平，刘宇等[25]将180例肺心病患者随机分为两组。治疗组采用参麦注射液在肺俞、足三里、心俞，肾俞、定喘等穴位注射。配合人参蛤蚧散内服，腧穴中药贴敷。结果治疗组症状的改善明显优于对照组，肺部干湿性罗音的改善率也高于对照组。治疗组在复发率、治疗时间、心率、心电图波型上均明显优于对照组。穴位埋线，根据针灸学原理，将针具和药线埋在穴位内产生刺激作用的方法。郑彩霞[26]等人在给予病人常规治疗外，加服由防风，山药、陈皮、半夏、茯苓、甘草、五味子、熟地、人参、肉桂等制成的益肺健脾固肾汤，配35 合穴位埋线，选定定喘（双），肺俞（双）穴联合治疗，结果表明对减少肺内微血栓形成，抑制血小板聚集，改善微循环有显著的作用。3.3中成药口服治疗中成药与传统的中药有所不同，其省去了传统中药繁琐的煎煮过程，携带方便，适应急需等优点，在现代社会得到了广泛的使用。潘成轩[27]等人，予患者服用通心络胶囊治疗，其中含有人参，水蛭，全蝎等具有活血的作用，作为君药。冰片具有通窍作用，作为臣药，并配合伏炎安泰片进行治疗，有效的缓解了络脉阻塞，降低血脂，促进了血液循环。丁涛[28]等人，将红花，当归，赤芍，杏仁，鱼腥草，蒲公英等做成汤剂给患者口服，能降低肺心病患者的血粘度，具有高效安全的优点。郭欢、张海文[29]予补肺活血胶囊治疗肺心病缓解期，配合西医常规治疗40例，并与西医常规治疗的38例进行比较。结果治疗为全血黏度低切、高切、Hct、IgG、IgM、IgA等几个指标两组患者相比差别均有统计学意义。赵兵[30]等人让患者服用右归丸配合转移因子胶囊治疗慢阻肺合并肺心病，疗效与对照组相比具有显著性差异，能全面改善身体状况。常琼[31]将80例缓解期肺心病患者随机分为治疗组与对照组。对照组用氨茶碱片、盐酸氨溴索片口服。治疗组在与对照组西医用药相同的基础上服用金水宝胶囊。治疗8周。结果：治疗组和对照组总有效率分别为95.0％和72.5％，两组总有效率差别有统计学意义(P<0.05)，治疗后金水宝组肺功能改善程度高于对照组(P<0.05)。朱氏[32]发现如意定喘片可有效改善属气阴两虚的肺心病缓解期患者症状，达到治病求本有的效果。邹剑平[33]选择40例肺源性心脏病缓解期患者，随机分两组，治疗组口服肺心宝胶囊配合西医常规治疗，对照组予西医常规治疗。1个疗程后，治疗组总有效率高于对照组(P<0.05)。两组经治疗后免疫学指标均有明显改善，而治疗组与对照组比较除IgM外，其余各项指标的改善治疗组明显优于对照组(P<0.05)。且治疗组营养学指标疗效优于对照组(P<0.01)。3.4中药针剂治疗中药针剂通过血管给药有其独特的优点，起效快，疗效可靠，大大提高了药物的生物利用度，为慢性肺心病缓解期的治疗作出了重大贡献。陈典立[34]等人使用丹参酮注射液，加入5%葡萄糖静脉滴注，配合痰热清治疗肺心36 病，疗效显著并且安全。杜文坚[35]等人将患者分为两组，对照组给予常规的西药治疗，治疗组在对照组的基础上，加用香丹注射液，加入5%葡萄糖溶液静脉注射，结果显示治疗组患者全血粘度降低，改善了慢性肺心病患者肺功能状态。谢常林[36]等人给患者静脉注射血必净注射液，有效改善了肺功能，患者免疫力有所提高。杨铁骊等[37]的研究中表明，应用红花注射液联合西地那非、前列地尔可显著改善肺心病患者的血黏度指标和血小板聚集率，下调机体肌钙蛋白I以及磷酸肌酸激酶同工酶，降低炎症程度。任凯[38]的研究表明，疏血通注射液可明显改善急性加重期肺心病患者的凝血指标和血氧分压。复方丹参注射液主要来源于丹参和降香，既往研究发现复方丹参注射液可提高临床慢性肺源性心脏病的治疗效果。魏婧韬等[39]的系统研究表明，复方丹参注射液能够明显降低急性加重期肺心病患者的血浆粘度，增加机体的动脉氧分压。另外，为了提高肺心病的临床疗效，中药注射液和中药汤剂联合应用的治疗方案也出现在临床中。痰热清注射液是由中药黄芩、金银花和熊胆粉等清热类的药物组成。杨文斌等[40]的文献研究中表明，痰热清注射液和瓜蒌薤白半夏汤联用能提高肺心病患者的呼气流量峰值，降低心衰标志物N端前脑钠肽（N-terminalpro-brainnatriureticpeptide，NT-proBNP）值，改善机体的咳嗽和气喘等症状，降低炎症程度。3.5其它方法除了以上四种常见的方法外，还有食疗以及耳穴贴压法，临床证明这两种方法对于治疗肺心病缓解期有一定的效果。杨新慧[41]等人主张肺心病患者需要高蛋白，高热量，含维生素多的事物，多食用半流质的事物，禁食肉制品，因其含有高脂肪会增加血液的粘稠度。吴亚清[42]等人采用耳穴贴压法治疗，多穴配伍，辨证取穴，患者每次按压单侧耳穴，每天按摩三次，并使患者睡前保持安静，缓慢呼吸，坚持温水泡脚，结果显示进行耳穴按压可以促进血液循环，提高患者的睡眠质量。4结语肺心病是临床常见病，发病率高，其病程长，病情复杂，无法治愈，给患者带来极大的痛苦。临床上将肺心病分为缓解期和急性期。为了减少患者发病，控制病情发展，提高患者生存质量，慢性肺心病缓解期治疗显得极为重要。中医治疗肺心病的方法多种多样，并且疗效确切，安全，并发症少，37 药性柔和[43]。但中医治疗也存在不足之处，一是中药种类繁多，大多数药物没有抗菌谱，针对性弱。二是关于肺心病缓解期中医辨证论治大多数都是作者自己的心得体会，辩证分型太多，治疗方法繁杂，未形成统一的治疗方案，导致肺心病缓解期中医综合治疗推广困难，且影响了肺心病缓解期中医综合治疗疗效观察。肺心病缓解期的中医辨证分型及疗效判定标准尚未统一，也使得临床研究中的各项指标无法横向比较。因此我们有必要对其中一些问题进行深入研究。参考文献[1]李芳.参麦注射液联合西医治疗慢性肺源性心脏病30例疗效观察[J].云南中医中药杂志,2015,36(5):69-70.[2]于晶荣.肺心病急性发作期的辨证施治及其体会[J].中国医药指南,2012,10(17):297-298.[3]胡学军,柏正平,王帅等.肺心病缓解期的中医证型研究[J].中华中医药学刊,2012,30(3):535-536.[4]郑学勇.浅谈肺心病缓解期防治[J].中医药临床杂志,2007,19(1):45-46.[5]黄勇,汪念东.西医常规合丹参川芎嗪注射液治疗老年肺心病198例临床观察[J].中医药导报,2015,21(9):76-78.[6]王彬,刘惠梅,吴蔚,等.基于现代文献的慢性肺源性心脏病中医证候研究[J].中国中医药信息杂志,2011,18(11):25-27.[7]胡学军,柏正平,王帅,等.肺心病缓解期的中医证型研究[J].中华中医药学刊,2012,30(03):535-536.[8]王颖.扶正固本法治疗肺心病缓解期临床观察[J].辽宁中医药大学学报,2012,14(3):182-183.[9]罗增安,张秀英.扶正固本法治疗慢性肺心病缓解期63例分析[J].宁夏医学杂志,2008,30(7):667-667.[10]刁玉明.肺心病缓解期以阳气虚论治[J].四川中医,2009,127(14):19-20.[11]黄裕成,欧阳北江生,王喜琴,黄莉,潘嫦敏,罗记通.益气补肾化痰祛瘀法对缓解期慢阻肺并肺心病患者生存质量的影响[J].中国医疗前沿,2011,6(1):41-42.[12]杨见辉,徐丽,袁维真.肺心病中医辨证论治心悟[J].中国民族民间医药,2008,17(1):66-67.[13]王缇.肺心病缓解期的证治心得[J].中国中医药现代远程教育,2010,8(15):68-69.[14]杨周瑞.肺心病缓解期中医治未病的临床研究[J].辽宁中医杂志,2008,35(9):1366-1367.[15]郑彩霞,王洪刚.自拟益肺健脾固肾汤配合穴位埋线对慢性肺源性心脏病缓解期的治疗作用[J].中医药临床杂志,2010,22(10):847-848.38 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附录B肺心病的西医诊断标准（1）病史：如慢性支气管炎、阻塞性肺气肿、支气管扩张、肺血管病变等。（2）症状：伴有咳嗽、咯痰以及进行性气促，心悸等临床表现。（3）体征：伴有肺气肿、肺动脉高压以及右心功能不全等体征。（4）辅助检查：1）X线胸片：具备以下任意1项可诊断：①扩张的右肺下动脉干横径≥15mm，右肺下动脉与气管横径比值≥1.07，动态观察显示较右肺下动脉干原横径增宽＞2mm；②肺动脉段明显突出或其高度≥3mm；③扩张的中心动脉与纤细的外周分支对比明显；④圆锥部凸出明显，“锥高”≥7mm；⑤右心室增大。2）心电图：具备以下1项主要条件即可诊断，2项目次要条件可诊断为肺心病心电图可疑：主要条件：①额面平均电轴≥+90°；②V1导联R/S≥1；③重度顺钟向转位，即V5导联R/S≤1；④Rv1+Sv5＞1.05mV；⑤aVR导联R/Q或R/S≥1；⑥V1-V3呈Qs、Qr、qr(除外心肌梗塞)；⑦肺型P波。次要条件：①伴有肢导连低电压；②右束支传导阻滞。3）超声心动图（探测部位位于心前区）：具备以下条件2项者即可诊断，其中必有1项为主要条件：主要条件：①右心室流出道内径≥30mm；②右心室内径≥20mm；③右心室前壁厚度≥5.0mm，或前壁搏动幅度增强；④左/右心室内径比值＜2；⑤右肺动脉内径≥18mm，或肺动脉干内径≥20mm；⑥右心室流出道与左心房内径之比＞1.4。⑦肺动脉瓣呈现肺动脉高压征象曲线(a波波幅<2mm,有收缩中期关闭征等)。参考条件：①室间隔厚度≥12mm，搏动幅度＜5mm或出现矛盾运动；②右心房增大，直径≥25mm（剑突下探测）；③三尖瓣前叶曲线DE、EF速度增快，E峰呈尖高型，或有AC间期延长者；④二尖瓣前叶曲线幅度低，CE＜18mm，CD段上升缓慢、延长且呈水平位，或伴有不同程度的减慢的EF下降速度，<90mm/秒。41 附录C肺心病病情分期标准1.临床急性加重期、缓解期标准Ⅰ急性加重期：咳嗽及喘促加重，痰量增加，呼吸困难或呼吸困难加重。体征、影像学征象均较前加重。Ⅱ缓解期：无急性期发作的症状，体征、影像学征象未有进展。2.肺、心功能代偿期及失代偿期临床标准Ⅰ肺、心功能代偿期（包括缓解期）症状：咳嗽、咯痰、气促，活动性心悸、呼吸困难和劳动耐力下降。体征：可有发绀，肺气肿体征，偶闻干、湿啰音。心音遥远，P2＞A2，三尖瓣区可闻及收缩期杂音，可扪及剑突下心脏搏动增强。部分患者有颈静脉充盈，肝界下移。Ⅱ肺、心功能失代偿期（包括急性加重期）呼吸衰竭：症状：呼吸困难加重，夜间尤甚，伴头痛、白天嗜睡、夜间失眠、食欲下降，重者出现淡漠、谵妄等肺性脑病的表现。体征：发绀明显，球结膜充血、水肿，重者有颅内压升高的临床表现，如视乳头水肿、视网膜血管扩张。腱反射减弱或消失，病理反射出现。可有皮肤多汗、潮红。右心衰竭：症状：气促、心悸明显加重，恶心、食欲不振、腹胀等。体征：重度发绀，颈静脉怒张。心率增快，可有心律失常，剑突下可闻及收缩期杂音，甚至舒张期杂音。肝大，压痛，肝颈静脉回流征阳性。下肢有可凹性水肿，可有腹腔积液。部分患者出现全心衰竭的体征。3.心功能不全标准Ⅰ级：体力活动不受限制。Ⅱ级：体力劳动轻度受限制，日常活动、工作劳动可引起呼吸困难。Ⅲ级：体力劳动明显受限，稍事活动即觉呼吸困难。Ⅳ级：病人不能从事任何日常活动、工作劳动，静息状态下仍有呼吸困难。42 4.呼吸功能不全标准根据临床表现分为三级，可参考肺功能检查及动脉血气分析。Ⅰ级（轻度）：呼吸困难发生于中度活动，轻度发绀。Ⅱ级（中度）：呼吸困难发生于轻度活动时，中度发绀。Ⅲ级（重度）：呼吸困难在静息时仍有，重度发绀。动脉血气分析分级：PaO2SpO2PaCO2轻症＞50mmHg＞80%＜50mmHg中症40~50mmHg60%~80%50~70mmHg重症＜40mmHg＜60%＞70mmHg43 附录D知情同意书我已被告知：（1）如果您同意参加本试验，一些必要的检查需先进行，以此来确定您是否符合本试验要求，如符合要求，您将进入治疗组或对照组，此为随机分配。本试验采用中药汤剂结合穴位敷贴、基础治疗的中医综合治疗方法与单纯的西医治疗进行对照，观察及记录治疗前后的一系列指标。期间要求您的治疗需严格按照试验方案。治疗前、治疗过程中及治疗后1年您将被询问症状、体征及接受相关检查，必要时需进行复查，请您配合。（2）如在试验中途您不愿继续参加试验时，您有权随时退出，且仍可继续得到其他治疗。您参加试验的事实及个人资料将属保密。（3）治疗中可能会出现的情况（机率较小）：口服中药后因个体差异出现如下症状：腹胀、便溏、食纳减退等；或因个体差异穴位敷贴后出现局部皮肤发红、起泡等；或因个体差异引起症状不能缓解，疗效不佳等。（4）治疗中须遵守如下规定：观察期内治疗要及时接受，观察表的填写要及时如期进行，如有异常情况，需及时向试验者反映，来决定是否需要治疗方案的更换。我已了解到试验的研究方法、目的和意义，可能出现的获益和风险。也知道该方法的功效。若发生的不良反应确与本疗法有关，可获得及时、妥当的治疗。我自愿参加中医综合治疗方案对肺心病缓解期的临床观察试验作为受试者，并愿意按试验要求与试验者合作。病人签名：___________时间：年月日研究者签名：____________时间：年月日44 附录E临床观察表编号：组别：治疗组□对照组□中医综合治疗方案对肺心病缓解期的临床疗效观察表患者姓名试验单位研究者姓名请认真阅读下列填写表说明后如实填写：1.筛选符合纳入标准的患者填写临床研究观察表；2．准确、清晰地填写报告表，错误处用横线居中划出，并在修改处的右上角签署修改者姓名及修改时间；3．所有的选择项目的□内用“√”标注，表格中所有栏目均应填写相应的文字或数字，不得留空；4．如有项目未做请填入ND，不明时，请填写NK。45 入选标准是否符合中西医对于肺心病的各项诊断标准□□年龄：40岁-75岁□□符合肺心病病情分级（缓解期）；肺心病心功能不全（Ⅰ、Ⅱ级）；呼吸功能不全（Ⅰ、Ⅱ级）□□受试者签署了知情同意书，自愿接受临床试验□□若以上任何一项为“否”，则此受试者不能参加试验。排除标准是否不符合中西医对于肺心病的各项诊断标准者□□年龄不到40岁或超过了75岁□□检查结果显示是由矽肺、结核、胸廓畸形、肿瘤、冠心病心衰等其他因素引起的长期喘咳者□□肺心病急性加重期或严重并发症出现者（如恶性心律失常、心衰重症、急性心肌梗死、Ⅱ型呼衰、肺脑、应激性溃疡等所致的消化道出血等）□□妊娠或哺乳期妇女□□合并心脑血管、肝、肾、内分泌、精神心理等其他严重疾病者□□非自愿参与人群研究者□□若以上任何一项为“否”，则此受试者不能参加试验。入组日期年月46 病例记录表(E1)编号随机数字住院号（或门诊号）姓名性别男；女年龄岁职业学历住址联系电话主诉既往史胸片结果西医诊断慢性肺源性心脏病缓解期（是否）主证:肺气亏虚；肺肾两虚；肺脾两虚；脾肾两虚；中医辨证兼证：无；有（兼血瘀兼痰阻其它：）（原发病）发病时间年月病程：年时间开始观察时间：年月日疗程结束时间：年月日一般处理（注意休息、低盐饮食、加强营养、戒烟及避免被动吸烟，避免基础吸入刺激性气体、家庭氧疗、呼吸功能锻炼）治疗预防感冒（保暖防寒、加强耐寒锻炼、免疫调节剂等），及时处理上呼吸（注：道感染（必要时使用抗生素）等。对照用药情况：组仅改善呼吸功能：（酌情使用支气管扩张剂、祛痰剂等）填此用药情况：栏）改善心功能（病情需要时，口服护心剂等）用药情况：主证辨证及处理：肺气亏虚证肺肾两虚证肺脾两虚证脾肾两虚证方剂：补肺汤合方剂：补肺汤合方剂：六君子汤方剂：桂苓理中中医玉屏风散加减人参胡桃汤加减合参苓白术散加汤合金匮肾气丸综合穴位敷贴：列缺穴位敷贴：肺俞减。穴位敷贴：关加减。穴位敷贴：治疗气海肺俞天突肾俞命门定喘元肺俞脾俞足命门肾俞脾俞（注：三里足三里治疗组必须填主证有无及处理：无有上栏+兼血瘀：加用中药：无有兼痰阻：加用中药：无有此栏）加用穴位：无有加用穴位：无有其他：知情同意是否治疗手段全部坚持使用；有时漏用（___治疗手段：共有次）；使用情况半数以上未用。备注：47 实验室及肺功能指标（E2）指标治疗前随访1年IgA（g/L）免疫学IgG（g/L）补体C3（g/L）FEV1/FVC(%)肺功能FEV1不良事件观察记录表（E3）是否治疗及临床表现出现时间严重程度持续时间是否停药处理措施注：Ⅰ、不良事件严重程度分级：Ⅱ、不良事件与治疗方法的判断：0、无症状；（无不良事件者不需填写）1、轻度（询问出）；□肯定有关；2、中度（主动述说或有□可能有关；客观表现，能忍受）；□无关；3、重度（不能忍受）。□无法评定。48 世界卫生组织生存质量测定量表简表（E4）有关您的个人情况1、您的性别？男女2、年龄：岁3、您的出生日期？年月日4、您的最高学历是：小学初中高中或中专大专大学本科研究生5、您的婚姻状况？未婚已婚同居分居离异丧偶6、现在您正在生病吗？是否7、目前您有什么健康问题？8、您的职业是：工人农民行政工作者服务行业知识分子填表说明：这份问卷是要了解您对自己的生存质量(又称生活质量)、健康情况以及日常活动的感觉如何，请您回答所有问题，选择最接近您自已真实感觉的那个答案。所有问题都请您按照自己的标准、愿望或者自己的感觉来回答。所有问题都只是您近两星期内的情况。例如：您能从他人那里得到您所需要的支持吗？根本不能很少能能（一般）多数能完全能12345请您根据两周来您获得所需要的支持的程度，在最适合的数字处打一个√，如果您能获得所需要的支持在多数时候，在数字“4”处打一个√，如果根本得不到所需要的帮助，在数字“1”处打一个√。请阅读每一个问题，根据您的感觉，选择与您的情况最相符的答案。1.您对您的生存质量评价如何？很差差不好也不差好很好123452.您满意自己的健康状况吗？很不满意不满意既非满意也非不满意满意很满意12345下面的问题是关于两周来您经历某些事情的感觉。3.您觉得自己需要做的事情受到疼痛妨碍了吗？根本不妨碍很少妨碍有妨碍（一般）比较妨碍极妨碍543214.您进行日常生活需要依靠医疗的帮助吗？49 根本不需要很少需要需要（一般）比较需要极需要543215.您觉得生活有乐趣吗？根本没乐趣很少有乐趣有乐趣（一般）比较有乐趣极有乐趣123456.您觉得生活有意义吗？根本没意义很少有意义有意义（一般）比较有意义极有意义123457.您能集中注意力吗？根本不能很少能能（一般）多数能极能123458.日常生活中您感觉安全吗？根本不安全很少安全安全（一般）比较安全极安全123459.您的生活环境对健康好吗？根本不好很少好好（一般）比较好极好12345下面的问题是关于两周来您做某些事情的能力10.您应付日常生活有充沛的精力吗？根本没精力很少有精力有精力（一般）多数有精力完全有精力1234511.您觉得自己的外形过得去吗？根本过不去很少过得去过得去（一般）多数过得去完全过得去1234512.您的钱够用吗？根本不够用很少够用够用（一般）多数够用完全够用1234513.在您需要日常生活的信息都齐备吗？根本不齐备很少齐备齐备（一般）多数齐备完全齐备1234514.您有休闲活动的机会吗？根本没机会很少有机会有机会（一般）多数有机会完全有机会12345下面的问题是关于两周来您对自己的日常生活各个方面的满意度。50 15.您的行动能力如何？很差差不好也不差好很好1234516.您满意自己的睡眠情况吗？很不满意不满意既非满意也非不满意满意很满意1234517.您满意自己做日常生活事情的能力吗？很不满意不满意既非满意也非不满意满意很满意1234518.您满意自己的工作能力吗？很不满意不满意既非满意也非不满意满意很满意1234519.您满意自己吗？很不满意不满意既非满意也非不满意满意很满意1234520．您满意自己的人际关系吗？很不满意不满意既非满意也非不满意满意很满意1234521.您满意自己的性生活吗？很不满意不满意既非满意也非不满意满意很满意1234522.您满意自己从朋友那里得到的支持吗？很不满意不满意既非满意也非不满意满意很满意1234523.您满意自己居住地的条件吗？很不满意不满意既非满意也非不满意满意很满意1234524.您满意得到卫生保健服务的方便程度吗？很不满意不满意既非满意也非不满意满意很满意1234525.您满意自己的交通状况吗？很不满意不满意既非满意也非不满意满意很满意12345下面的问题是关于两周来您经历某些事情的频繁程度26.您有消极感受吗？（如情绪低落、忧郁、焦虑、绝望）51 没有消极感受偶尔有消极感受时有时无常有消极感受总有消极感受54321此外，还有三个问题：1.您的生活受家庭摩擦影响吗？根本不影响很少影响影响（一般）有比较大影响有极大影响543212.您的食欲怎么样？很差差不好也不差好很好123453.如果让您综合以上各方面（生理健康、心理健康、社会关系和周围环境等方面）给自己的生存质量打一个总分，您打多少分？（满分为100分）分。您是在别人的帮助下填完这份调查表的吗？是否您花了多长时间来填完这份调查表？（）分钟您对本问卷有何建议：感谢您的帮助！填表日期：52 量表各维度具体条目（E5）生理维度项目：①您觉得疼痛妨碍您去做自己需要做的事情吗？（疼痛与不适）②您需要依靠医疗的帮助进行日常生活吗？（对药物及医疗手段的依赖性）③您有充沛的精力去应付日常生活吗？（日常生活能力）④您的行动能力如何？（行动能力）⑤您对自己的睡眠情况满意吗？（睡眠与休息）⑥您对自己做日常生活事情的能力满意吗？（日常生活能力）⑦您对自己的工作能力满意吗？（工作能力）⑧您的食欲怎么样？（日常生活质量）心理维度项目：①您觉得生活有乐趣吗？（积极感受）②您觉得自己的生活有意义吗？（精神支柱）③您能集中注意力吗？（思想、学习、记忆和注意力）④您认为自己的外形过得去吗？（身材与相貌）⑤您对自己满意吗？（自尊）⑥您有消极感受（如情绪低落、绝望、焦虑、忧郁）吗？（消极感受）社会关系维度项目：①您对自己的人际关系满意吗？（个人关系）②您对自己的性生活满意吗？（性生活）③您对自己从朋友那里得到的支持满意吗？（所需社会支持的满足程度）④家庭摩擦影响您的生活吗？（家庭关系）环境维度项目：①日常生活中您感觉安全吗？（社会安全保障）②您的生活环境对健康好吗？（环境条件）③您钱的够用吗？（经济来源）④在日常生活中您需要的信息都齐备吗？（获取新信息、知识、技能的机会）⑤您有机会进行休闲活动吗？（休闲娱乐活动的参与机会与参与程度）⑥您对自己居住地的条件满意吗？（居住环境）⑦您对得到卫生保健服务的方便程度满意吗？（医疗服务与社会保障获取途径与质量）⑧您对自己的交通情况满意吗？（交通条件）53 生存质量分值统计表（E6）项目治疗前治疗后1年随访备注生存质量（合计）总分生理维度生存质量心理维度各维度计社会维度分环境维度疗效总结(E7)治疗结果根本改善（增分率≥40%）生存质量显著改善（增分率25～39%）（总体评价）改善（增分率10～24%）无改善（增分率＜10%）治前1年治后1年备注急诊次数其他门诊次数住院次数观察医师签名：职称：负责医师签名：职称：复发（率）：1内年有与本病有关的急性发病并在门急诊就诊（或有留观）或住院治疗者，列为复发。54 攻读学位期间主要研究成果及发表论文1.胡孜孜,柏正平.补肺通络方对慢性阻塞性肺疾病肺肾气虚证患者免疫功能的影响[J].临床和实验医学杂志，2018,17（3）：304-308.2.胡孜孜,柏正平,刘俊.补肺益气方治疗缓解期肺心病的效果观察[J].医药卫生，2017,5：107,155.55 文明求實繼承創新
