重庆市社区卫生服务机构老年人口慢性病管理研究

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分类号：R197学号：2014111096重庆医科大学硕士学位论文（学术学位）论文题目重庆市社区卫生服务机构老年人口慢性病管理研究作者姓名叶璐熳指导教师姓名（职称、单位名称）黄莉教授重庆医科大学公共卫生与管理学院一级学科名称公共管理二级学科名称社会医学与卫生事业管理论文答辩年月2017年5月 目录中文摘要............................................................1英文摘要............................................................3论文正文：重庆市社区卫生服务机构老年人口慢性病管理研究..............7第一章绪论.......................................................71选题背景......................................................72研究目的......................................................93研究意义......................................................94研究内容.....................................................105研究方法.....................................................11第二章主要概念及理论............................................141主要概念.....................................................142基本理论.....................................................15第三章社区卫生机构现状..........................................181机构数.......................................................182床位数.......................................................203人力资源.....................................................204医疗服务.....................................................235医药费用.....................................................276讨论.........................................................29第四章调研结果..................................................321社会学及经济特征.............................................322患者自我管理.................................................363社区管理.....................................................464满意度.......................................................515讨论.........................................................53第五章成效及对策建议............................................581管理成效.....................................................58 2对策建议.....................................................60第六章创新点及展望..............................................661研究结论.....................................................662创新点.......................................................673研究局限.....................................................67参考文献...........................................................68附录...............................................................71文献综述...........................................................73致谢...............................................................79硕士期间研究成果...................................................80 重庆医科大学硕士研究生学位论文重庆市社区卫生服务机构老年人口慢性病管理研究摘要研究目的本研究通过梳理老年人口慢性病社区管理相关理论，总结分析国内外相关经验，以重庆市为实证调研对象，对重庆市社区卫生服务机构管理老年慢性病患者的现状进行定量与定性研究。通过综合分析社区卫生服务机构人力资源、卫生服务效率以及量表数据，研究重庆市社区老年人口慢性病防控管理的可行性及策略，为社区老年慢性病管理的相关研究提供理论与实践参考依据。资料来源通过检索数据库，查阅相关书刊资料，检索搜索引擎等方式收集社区老年人口慢性病管理的相关文献、研究报告及信息，并收集政府卫生、财政、民政、统计等部委官方网站相关法律法规、政策文件、年度报表等统计数据和资料。通过自行设计的调查量表对各样本区进行调研获取实证资料。调研组共计发放700份调查问卷，最终回收675份有效问卷。研究方法采用文献研究法、问卷调查法、德尔菲法、统计分析法等。1 重庆医科大学硕士研究生学位论文研究结果重庆市共有12个区县成功创建为国家级的慢性病防控示范区，在慢性病防控管理方面有一定成效，开展了家庭医生签约服务，将慢性病管理纳入各区县的年度社会事业发展规划中，对居民进行健康教育。但在过程中也存在一些的问题：（1）慢性病防控专项经费不足，筹资渠道单一；（2）社区卫生人力资源配置不合理，技术水平参差不齐；（3）部门之间缺乏合作，防控体系不完善；（4）信息系统建设滞后，不利于慢性病防控管理信息的共享。对策建议（1）政府应制定有效的慢性病管理政策，建立规范的管理体系，调整财政支出结构，加大对社区老年人口慢性病管理的经费投入。（2）加强慢性病管理相关部门的合作，与科研机构保持合作关系，促进科研成果转化为实际成果，社区应重点关注重庆市慢性病管理薄弱的老年人群。（3）创建健康的生活环境，提倡健康的生活方式，加强老年慢性病患者的自我管理意识。关键词：社区卫生服务，慢性病管理，老年人口2 重庆医科大学硕士研究生学位论文STUDYONTHECHRONICDISEASEMANAGEMENTAMONGTHEAGINGPOPULATIONINCOMMUNITYHEALTHSERVICEINSTITUTIONSINCHONGQINGCITYABSTRACTObjectivesRegardingChongqingcityasempiricalresearchobject,throughsortingouttheoryofchronicdiseasemanagementamongagingpopulationincommunityhealthserviceorganizationsandsummarizingrelevantexperienceathomeandabroad,thisstudyconductedquantitativeresearchandqualitativeresearchonthestatusquoofmanagementoftheelderlypatientswithchronicdiseasesincommunityhealthserviceorganizationsinChongqingcity.Bymakingcomprehensiveanalysisonhumanresources,healthserviceefficiencyanddata,thisstudyexploredthefeasibilityandstrategiesofchronicdiseasemanagementamongagingpopulationincommunityhealthserviceorganizationsinChongqingcity,andprovidedtheoreticalandpracticalreferencefortheresearchofchronicdiseasemanagementamongagingpopulationincommunityhealthserviceorganizations.3 重庆医科大学硕士研究生学位论文DataSourceLiterature,researchreportsandinformationaboutchronicdiseasemanagementamongagingpopulationincommunityhealthserviceorganizationswerecollectedbysearchingdatabases,checkingrelatedbooksandperiodicalsandretrievingsearchengine,andrelatedstatisticaldataormaterialssuchaslawsandregulations,policydocumentsandannualstatementswerefromgovernmentofficialwebsitesofhealth,finance,civiladministrationandstatistics.Empiricalmaterialsofeachsampleareaswereacquiredthroughself-designedquestionnaires.700questionnairesweredistributed,andthereare675validquestionnaires.ResearchMethodLiteratureresearchmethod,questionnairesurvey,Delphimethod,statisticalanalysis,etc…Results12districtsandcountiesinChongqinghasbeensuccessfullycreatedforthenationaldemonstrationareaofchronicdiseasepreventionandcontrol,therearesomeachievementsinmanagementofchronicdiseasepreventionandcontrol,includingfamilydoctorservice,chronicdiseasemanagementhasbebroughtintotheannualsocialcareerdevelopmentplan4 重庆医科大学硕士研究生学位论文ofdistrictsandcountiesandtheresidentshealtheducation.Buttherearesomeproblems:(1)Thereisashortageofspecialfundsforthepreventionandcontrolofchronicdiseasesandasinglesourceoffinancing;(2)Thereispoorallocationofhumanresourcesinthecommunityanduneventechnicallevel;(3)Thereisalackofcooperationbetweendepartments,andthepreventionandcontrolsystemisimperfect;(4)Theconstructionofinformationsystemisbackward,whichisnotconducivetothepreventionandcontrolofchronicdiseasesandthesharingofinformation.Suggestion1.Thegovernmentshouldmakeeffectivechronicdiseasemanagementpolicies,theestablishmentofstandardmanagementsystem,adjustthestructureoffiscalexpenditureandincreasefundingforcommunityelderlychronicdiseasemanagement.2.Departmentsshouldstrengthencooperationandmaintainrelationsofcooperationwithscientificresearchinstitutions,promotingthetransformationofscientificresearchachievementsintopracticalresults,communityinstitutionsshouldfocusonchronicdiseasemanagementofweakelderlyinChongqing.3.Tocreateahealthylivingenvironmentandpromoteahealthylifestyle,strengthentheself-managementawarenessofagingpopulationwithchronicdiseases.5 重庆医科大学硕士研究生学位论文Keywords:communityhealthservice，chronicdiseasemanagement，agingpopulation6 重庆医科大学硕士研究生学位论文重庆市社区卫生服务机构老年人口慢性病管理研究第一章绪论1选题背景1.1重庆市老年人口基数大，老龄化形势严峻当今世界各国均面临着人口老龄化这一重大公共卫生问题，中国也不例外，早在1999年，中国65岁以上的人口比重就已经达到7%，正式迈入了国际标准的老龄化门槛。据联合国预测结果显示，2020年中国80岁及以上的人口会比2000[1]年多出一倍多，增至2700万，并于2050年突破9900万大关。2030年，我国将成为老龄化最严重的国家，社会养老保障体系和医疗卫生事业将面临最严峻的考[2]验，引起了国家的高度重视。2006年出台的《中共中央国务院关于全面加强人口和计划生育工作统筹解决人口问题的决定》，预示着国家将在人口合理增长和老龄化过快方面进行宏观而有效地调控。据相关统计数据显示，2015年重庆全市常住人口3015.46万，继续保持增长态势。在全市常住人口中，60岁及以上的有634.13万，占全市的21.03%；65岁及以上有422.3万，占全市的14.00%，超过了国际老龄化标准（7%）。2015年，重庆市的老年抚养比为18.95%，超过全国水平14.3%，呈现逐年增长的态势。据《重庆市人口老龄化发展趋势预测研究报告》结果显示，重庆市60岁以上的人口在2005～2050年间将由421万增至1084万，80岁以上人口将由45万人增至271万人。重庆市老龄化问题给医疗卫生服务事业带来了严峻的考验，由此引出的一系列问题需要相关行政部门积极面对和解决。1.2老年人群慢性病病种繁杂、病程长根据疾病谱显示，慢性病在全球范围内都是引起死亡的主要原因之一。而人7 重庆医科大学硕士研究生学位论文口年龄与疾病发病率密切相关，老年人罹患慢性病的机会随着年龄的增长而增加，目前慢性病已变成威胁老年人群健康和生命质量的主要疾病。慢性病患者恢复时间较长，容易发生并发症，长时间住院治疗会耗费不必要的医疗资源，因此慢性[3]病患者不能长时间住院，主要依靠社区和家庭照护。根据调查显示，在60岁及以上的人口中，人均患有疾病2～3种，其中，慢[4]性病的发病率为53.90%。2010年，全国近七成的老年人群健康自评为差，全国[5]约有3300万失能或半失能老人，占总数的19.0%。有慢性疾病的老年人需要长期、持续、综合的医疗卫生服务，而医院不能作为老年慢性病患者长期住院治疗的依托机构，大多数老年人也愿意居家养病。因此，我国慢性病老年患者的防控管理主要依靠社区卫生服务机构进行，其建设发展也是我国医疗卫生事业发展的重要一环。1.3慢性病社区管理是我国卫生事业发展的重要目标之一，具有宏观支持条件《“健康中国2030”规划纲要》要求：（1）通过建立国家级慢性病防控示范区以支持综合防控战略的实施，基本实现健康管理能够覆盖全部患者。（2）通过建立“三位一体”重大疾病防控体系，完善家庭医生签约服务，建立完善的分级诊疗制度。（3）促进健康老龄化，建立老年医疗卫生服务体系，将居家、社区、机构养老与慢性病防治管理结合起来，加强慢性病老年患者的健康指导和综合干预。《2017政府工作报告》中要求本年度继续推进健康中国建设，分级诊疗试点和家庭签约服务扩大到85%以上地市。《智慧健康养老产业发展行动计划（2017-2020年）》要求在慢性病管理等卫生服务模式上进行创新，重点进行疾病监测、档案管理、诊疗建议、康复服务等。2015年，国务院《关于推进医疗卫生与养老服务相结合的指导意见》要求依托网络平台，搭建社区医疗机构和养老机构的沟通桥梁，整合社区服务和信息资源，提供老年人群的健康管理和医疗服务。2017年，为深入贯彻落实十八大、十八届三中、四中全会等会议精神和习近平重要讲话，坚持正确的健康卫生工作方针，国务院《中国防治慢性病中长期规划（2017—2025年）》要求继续深化医药卫生改革，推进“健康中国”建设，控制慢性病危险因素，提8 重庆医科大学硕士研究生学位论文高人民健康水平，落实分级诊疗制度，优先将慢性病患者纳入家庭医生签约服务范围，积极推进慢性病的分级诊疗，鼓励并规范常见慢性病患者“首诊在基层”，建立规范的双向转诊机制，有序转诊。1.4重庆市慢性病防控管理形势严峻根据2010年监测结果显示，重庆市高血压、糖尿病等慢性病及危险因素的防控形势较为严峻，危险因素渗透到居民生活方式的方方面面。重庆是中国四大直辖市之一，也是西部地区唯一的直辖市，位于长江上游，属西南地区，全市面积8.24万平方公里，包括38个区县，总人口3371.84万，城镇人口1391.07万，农业人口1980.77万，“大城市、大农村、大库区”并存，是一个具有典型城乡二元结构的城市，慢性病的防控管理工作对重庆市甚至西部地区城乡慢性病防控能力建设都具有重大意义。但由于重庆市慢性病防控管理起步较晚，相较于同属西部地区的成都乃至国内其他地区还存在不少问题，在主要承担慢性病防治的基层医疗卫生机构还存在工作形式单一、防控卫生人员技术水平参差不齐、高层次人才普遍缺乏、信息系统建设滞后等问题，探索适宜重庆市慢性病防控的有效方式，不仅可以为西部乃至全国提供一个慢性病防治范本，还可以为制定相关政策，开展有针对性的慢性病管理工作提供科学依据。2研究目的本研究通过梳理老年人口慢性病社区管理的相关理论，并对国际、国内相关经验进行总结分析。以在重庆市范围内，接受社区卫生机构治疗的老年慢性病患者为实证调研对象，对社区的慢性病防控现状进行定量与定性研究，综合分析量表数据及调研结果，以此探索优化重庆市老年人口慢性病社区防控管理的策略，为相关职能部门提供社区老年人口慢性病防控管理的政策建议和科学依据。3研究意义3.1理论意义9 重庆医科大学硕士研究生学位论文我国学术界关于社区老年慢病患者防控管理的研究起步相对较晚，尤其是慢性病社区卫生服务体系的建设还存在相当大的缺口，以往研究的大部分理论都借鉴于国外管理经验的研究，立足于国内老年人口的社区慢性病管理的制度建设理论相当缺乏，不利于我国开展慢性病防控综合机制的建设。由此，本研究以“社区卫生服务机构”作为切入点对重庆市老年慢病患者管理现状进行分析研究，探索社区老年慢病患者管理的可行性，力求为我国老年人口的社区慢性病管理思路提供一定理论上的参考。3.2现实意义社区老年慢病患者管理模式的提出是建立在以“社区卫生服务机构”为依托的基础上，是对其他慢病管理模式的继承和发展，具有很强的现实基础和实际可操作性。虽然目前在基层机构中的各种社会资源和卫生资源都比较有限，但慢性病管理仍可以最大限度地优化和指导社区内各种资源的配置，优化社区卫生机构的医疗质量。社区老年慢病管理既能补充传统家庭养病模式的不足，有效地解决老年慢病患者诊疗问题，还有助于我国社区卫生服务机构的发展和完善。4研究内容4.1老年人口慢性病防控管理的概念界定及相关理论研究结合相关理论进行基础的理论分析，界定涉及老年人群的慢性病社区管理的相关概念，丰富相关理论研究，为优化重庆及全国的老年人口慢性病社区防控管理提供理论依据。4.2重庆市社区卫生服务机构的卫生资源配置情况通过研究重庆市社区卫生服务机构的资源配置情况，进一步了解重庆市社区管理慢性病的现状及基层医疗卫生机构预防控制慢性病的承受力和负担情况，为提高重庆市老年人口慢性病社区防控管理能力提供政策建议和改进依据。10 重庆医科大学硕士研究生学位论文4.3重庆市社区卫生服务机构管理老年慢性病患者的现状及存在问题结合实地调查数据，通过文献研究、定性和定量分析、数据统计等方法，掌握重庆市社区卫生服务机构中老年慢性病患者的管理现状，以及老年人群对慢性病的自我管理、防控需求和满意度评价等，并综合现状和患者意见，分析慢性病防控管理过程中存在的问题。4.4重庆市社区管理老年慢性病患者的对策及建议以国家慢性病防控管理相关政策为指导，结合本次重庆市老年人口慢性病社区管理实地调查结果和前期相关理论研究结果，根据重庆市的实际情况，有针对性地提出优化重庆市老年人口慢性病社区防控管理的可行性政策建议，以期提高重庆市总体的慢性病管理水平。5研究方法5.1文献研究法通过检索万方数据库、中国知网全文数据库、维普数据库等，收集社区老年慢性病管理的文献，在国家及省、市等官方网站收集相关研究报告与政策文件资料，了解政策依据、理论基础、研究现状、提取重要因素并对涉及社区老年人口慢性病管理的文献和资料进行重点学习，了解国内外研究及实践现状和发展趋势，确定研究领域的关键理论和方法，并进行总结和归纳。5.2问卷调查法5.2.1调查对象将重庆市60岁及以上且患有慢性病的人群作为本研究的调查对象，根据调查11 重庆医科大学硕士研究生学位论文的可及性和可行性，结合重庆市社区卫生服务机构分布状况，选取机构数较多的渝中区、九龙坡区、巴南区、渝北区四个主城区和一小时经济圈的永川区和长寿区6个区域为样本区，平均每个样本区随机抽取3～5个社区卫生服务中心（站），在每个机构中随机抽样慢性病老年患者20～50人，共计700人。纳入标准：（1）年龄≥60岁；（2）居住时间≥6个月；（3）对本调查知情同意；（4）有一定认知及反应能力。5.2.2调查内容调查问卷根据文献研究结果、政府相关文件及专家意见设计编制而成。问卷主要内容：（1）老年慢性病患者的基本情况：性别、年龄、婚姻状况、文化程度、职业、月收入、养老保险方式、医保支付方式、自评健康状况、慢性病种类等；（2）社区对慢性病管理现状：发现慢性病途径、慢性病建档情况、定期随访形式、随访时长、慢病知识宣传情况等；（3）满意度评价：环境、技术、费用、态度、手续繁琐程度等。调研组共计发放问卷700份，回收有效问卷675份，有效回收率为96.43%。5.3德尔菲法根据数据初步调查结果和前期相关理论研究，就社区老年慢性病患者管理的可行性、存在问题、政策方针等咨询了社会学、卫生事业管理、经济学等专家和行政领导，整理出科学、合理、可行的意见和建议。5.4统计分析法本研究采用EpiData3.1软件录入实地调研结果，结合前期收集的国家及各省市的相关报告，《中国统计年鉴》、《重庆市统计年鉴》、《重庆市卫生统计年鉴》等2数据资料，通过统计软件SPSS19.0进行统计学处理。计数资料采用描述性分析、x检验，影响因素采用Logistic回归分析，P＜0.05认为差异有统计学意义。12 重庆医科大学硕士研究生学位论文5.5技术路线重庆市社区卫生服务机构资源配置重庆人力机构、门诊住医疗市资源床位数院费用服务社区卫生重庆市社区老年人口慢性病管理现状、成效服务机构患者自社区满意度存在老我管理管理评价问题年人口慢社区老年人口慢性病管理工作的启示性病管理研家庭健康社区事业健康生究医生教育发展规划活环境社区老年人口慢性病管理工作的建议政府部门社会方面方面方面13 重庆医科大学硕士研究生学位论文第二章主要概念及理论1主要概念1.1老年人口联合国根据世界的人均预期寿命认为，发达国家65岁以上的人口、发展中国家60岁以上的人口均是老年人。而我国将60～69岁、70～79岁、80岁及以上的人群分别称为低龄老年人、中龄老年人和高龄老年人，本研究中的老年人口指60岁及以上的人群。1.2慢性病管理慢性病管理主要包括病情监测与调查、综合防治和干预、相关健康管理人员的培训、精神心理卫生咨询、亚健康人群的矫正咨询等。其中，病情监测与调查、综合防治与干预、以及对慢性病管理的卫生技术人员的培训是重点。慢性病监测与调查主要包括疾病监测、居民病伤死亡原因统计、行为危险因素监测、专项调查等。慢性病综合防治与干预主要包括人群健康倡导、高危人群筛查与健康指导、患病者的管理与指导，以及建立综合防治的示范点。1.3卫生资源卫生资源一般是指卫生人力资源、卫生物力资源以及卫生财力资源三种传统[6]形式的资源。随着研究的深入，国内学者在原有三种资源形式的基础上，增加了卫生技术资源、卫生信息资源和卫生管理资源。本研究主要对卫生人员类别、每千常住人口拥有的卫生人员数、执业类别、机构数、床位数、总诊疗人次、门诊与住院服务情况、病床使用情况等进行了横向及纵向的研究。14 重庆医科大学硕士研究生学位论文1.4卫生服务需要卫生经济学认为，卫生服务需要是指在不考虑支付能力的前提下，仅从患者健康角度考虑，最大限度地保持患者健康状态所应得到的卫生服务数量，是一种依据实际健康状况与“理想健康状况”之间的差距，提出的对医疗、预防、保健、[7]康复等服务的客观需要。一般分为个人认识到的需要、个人未认识到的需要以及专业人士判断的需要。本文是对患者本人认识到的卫生服务需要进行研究。1.5卫生服务利用卫生服务利用在卫生经济学中被定义为患者实际利用的卫生服务数量，是居民卫生服务需要量和卫生资源供给量之间相互制约的结果，能够直接反映出提供[8]的卫生服务数量及工作效率的高低，间接反映卫生服务对居民健康状况的影响。2基本理论[9]2.1新公共服务理论新公共服务理论是在以公民为中心，以公民权为基础的前提下，公共行政在管理制度中所充当的角色的一整套理念，具体是指公共行政部门在组织管理和政策实施过程中秉持“为公民服务，向公民下放权力”的理念。人本精神、责任意识和服务理念是“新公共服务理论”的三大核心内容。政府除了应具有协调各方利益关系的作用，更应当履行职责确保解决方法符合公平、公正的价值观。并且，政府还必须确保解决方案与公共利益是一致的，公共利益在主体地位，而解决问题的方案和获取方法的过程必须符合民主规范，遵循公平、公正和平等的原则。新公共服务理论认为，政府责任的中心是公众、公民权利、公共利益，三者是服务型政府的基础，在此基础上，政府的职责是最大限度地满足所有公民的一切合理需求。优化和完善社区卫生服务机构老年人口慢性病的管理形式就是满足老年人口对“理想健康状态”的合理需求，也是对老年人口基本权利的尊重。政府职能部门要了解老年人口的合理需求，保证有更多的项目来尊重老年人的独立选择。15 重庆医科大学硕士研究生学位论文在工作中，相关部门应充分发挥舵手作用，积极完成宏观管理、调整职能机制、社会控制、协调发展和战略决策的任务，让老年人获得最需要的医疗卫生服务。[10]2.2需要层次理论马斯洛的《人类激励理论》提出了需要层次理论，即人的需要有五个层次，由低到高分别是生理需要，安全需要，归属与爱的需要，自尊的需要和自我实现的需要，只有当较低一级的需要被满足之后，才会产生下一个更高级的需要。一般来说，人们尚未实现的需要是人的主导需要，主导需要直接决定了这个人在目前的行为。老年人群是一个特殊的社会群体，随着年龄的增长，身体机能逐渐降低，对于医疗卫生服务的需要也会发生相应变化。特别是患病老年人，在本研究中特指患有慢性病的老年群体，对于慢性病的监测和治疗的需要将会成为其目前的主导需要。建立完善的社区卫生服务机构老年人口慢性病防控管理机制有助于满足老年人的主导需要，促进社会主义和谐社会的建设。2.3底线公平理论底线公平理论作为社会保障制度的基本理论之一，主要包括责任理论、制度和机制理论。底线公平是描述社会公平度的概念，底线公平不是绝对公平，而是适度公平。这个“度”是根据国情制定的，反映了最大多数公众最迫切、最基本的需求，称之为基础性需求，主要包括了生存需求（温饱）、发展需求（基础教育）以及健康需求（公共卫生和医疗救助）。这些都是社会公认的每个人享有的底线。底线是社会治安保障的安全网，明确体现了社会公平，具体可以定义为：每一个公民在这个底线面前所拥有权利是一致的没有差异的。并且，底线公平并不是低水平的公平，而是有重点突出的公平，十分强调对社会发展进程中弱势群体的整体利益的维护和保障，是社会整体制度下的适当公平。底线公平提倡优先满足老人、儿童、残疾人等社会弱势群体的需要。目前，中国已进入老龄化的行列，老年人口的卫生服务需求需要更多地依赖社会来解决。提高社区卫生服务机构对老年慢性病患者的防控管理能力，提升社区老年慢性病患者的健康状况和生命质量，充分体现了底线公平理论的原则和要求。16 重庆医科大学硕士研究生学位论文[11]2.4慢性病防治基本理论2.4.1三级预防理论病因预防是三级预防的第一级预防，在当前环境下是预防医学的重点，主要是在新医学模式的指导下，根据社会、心理、行为等因素，针对疾病病因提出综合性预防措施，而健康促进是第一级预防的重要的手段。第二级预防即临床前期预防，是指在疾病尚处于临床前期时，能够早发现、早诊断、早治疗疾病。主要方法包括普查、定期体检、高危人群的重点监护等。第三级预防即临床预防，指在疾病确诊时，能够及时有效地进行治疗，防止病情恶化，预防并发症和后遗症，对已丧失劳动能力或导致残疾的患者,采取积极的康复措施，尽量恢复或保留患者的身体功能。社区卫生服务中心对慢性病老年患者的管理应积极遵循三级预防理念，对不同程度的慢性病老年患者采取有效的针对性预防措施，保障老年患者的身体状态和正常机能。2.4.2慢性病管理模式理论慢性病管理模式主要分为分级管理模式（例如高血压）或分型管理模式（例如糖尿病）、自我管理模式、契约式管理模式。慢性病分级或分型管理模式，是根据不同慢性病的具体病情所采取的不同管理方式，具体措施主要包括建立健康档案、随访管理以及针对高危患者的个性化药物指导等。自我管理模式是指在社会认知理论、自我效能理论的指导下，患者对自身慢性病管理的责任和潜能，以期能够改善患者健康状况和生活质量，同时降低卫生服务利用。社区卫生服务机构可以通过全科医生对老年患者进行健康指导、技能培训等，帮助病人获得慢性病管理知识，提高患者管理疾病的能力，逐步建立患者自我管理的模式。契约式管理模式是指在患者自愿的情况下，以签定合约的方式规范全科医师和患者的权利和义务，全科医师负责定期随访检查，患者则要听从全科医师的监测和治疗安排，采取奖惩措施，达到约束患者行为的目的，从而提高慢性病患者对于疾病的知晓率和控制率。17 重庆医科大学硕士研究生学位论文第三章社区卫生机构现状慢性病，即慢性非传染性疾病，是一种发病率、死亡率、致残率“三高”，严重耗费卫生资源的疾病，一级、二级预防效果好，通过社区卫生服务机构对慢性[12-13]病进行监测、干预是最经济有效的途径。随着我国老龄化加剧，慢性病患者人数急剧上升，我国慢性病死亡率占疾病死亡率85%以上。新一轮医改不断强化基层医疗卫生机构对慢性病的防控职责，社区卫生服务机构已经成为慢性病筛查和监测的主要部门。重庆市地处东西部交界处，是长江上游最大的经济中心，也是西南工商业重地和水陆交通枢纽。1997年，重庆成为我国第四个直辖市，也是西部地区唯一的直辖市。重庆市共有38个区县，根据人口、经济、社会、文化、资源、环境等因素，又划分为都市功能核心区、都市功能拓展区、城市发展新区、渝东北生态涵养发展区、渝东南生态保护发展区五大功能区域。我国共有四个直辖市，相较于其他三个直辖市，重庆市的经济发展较为落后，但是老年人口绝对数却居首位。1994年底重庆市迈入老龄化门槛，比全国提早5年，是第一个进入老龄化社会的西部城市。截至2014年底，重庆市60岁以上的老年人口突破650万（上海市为414万，北京市301万，天津市215万），80岁以上高龄老年人口有89万。老年人口的疾病问题显得非常突出，尤其是慢性病的监测、治疗及康复问题，受到了政府高度重视。老年人群的医疗问题已不单纯与个人或家庭相关，而是成为了严峻的社会问题，需要社会、家庭、社区、个人共同解决。因此，对重庆市社区卫生服务机构资源的配置情况进行研究，有助于进一步了解重庆市社区管理老年人口慢性病的现状及基层医疗卫生机构预防控制慢性病的承受力和负担情况，为优化重庆市老年人口慢性病社区管理提供政策建议和改进依据。1机构数1.1各年份机构数情况18 重庆医科大学硕士研究生学位论文重庆市社区卫生服务中心（站）的机构数自2007年开始呈现持续增长的态势。2015年，重庆市共有社区卫生服务中心（站）500家，与2007年相比，增加了395家，提高了376.19%。与2014年相比，在社区卫生服务中心增加了1家，总数增长了0.20%。（见表3.1）表3.1各年份机构数情况Table3.1Numberofinstitutionsbyyear年份基层医疗卫生机构社区卫生服务中心（站）社区卫生服务中心社区卫生服务站2003——5————2004——4————2005——3————2006——9————2007——10522832008——11631852009——268821862010——450146304201117047468161307201217310485173312201318022493198295201417885499202297201518986500203297数据来源：2015年重庆卫生和计划生育统计年鉴表1.1,1998—2015年医疗卫生机构数1.2五大功能区机构数情况2015年重庆市共有社区卫生服务中心（站）500家。根据重庆市五大功能区的划分，都市功能核心区的机构数最多，有229家，占总数的45.80%；其次是城市发展新区，共有132家，占总数的26.40%。两大功能区的社区卫生服务中心（站）合计占全市总数的72.20%，超过了半数。2015年，都市功能核心区城镇常住人口有373.92万人，每千城镇常住人口拥有的社区卫生服务中心（站）为0.06，高于全市水平的0.03；都市功能拓展区、城市发展新区每千城镇常住人口的社区卫生服务中心（站）均为0.02；渝东北生态涵养发展区、渝东南生态保护发展区每千城镇常住人口的社区卫生服务中心（站）均为0.01。（见表3.2）19 重庆医科大学硕士研究生学位论文表3.22015年五大功能区机构数情况Table3.2Numberofinstitutionsinthefivefunctionalareasin2015基层医疗卫社区卫生服社区卫生服功能区社区卫生服务站生机构务中心（站）务中心都市功能核心区218022958171都市功能拓展区1569802753城市发展新区71201327458渝东北生态涵养发展区6247463115渝东南生态保护发展区187013130全市18986500203297数据来源：2015年重庆卫生和计划生育统计年鉴表1.8,各区县医疗卫生机构数2床位数2015年，重庆市社区卫生服务中心（站）共有编制床位7545张，实有床位7902张。按照经济类型分类，公立的社区卫生服务中心（站）的编制床位和实有床位数最多，大大超过了民营的社区卫生服务中心（站）的床位数。（见表3.3）表3.3床位数分类情况Table3.3Classificationofhospitalbeds基层医疗卫生社区卫生服务中心分类社区卫生服务中心社区卫生服务站机构（站）公立编制床位数427287379736613实有床位数48304778577796民营编制床位数16616613036实有床位数4231178037总计编制床位数428947545749649实有床位数487277902785943数据来源：2015年重庆卫生和计划生育统计年鉴表3.3,医疗卫生机构床位数20 重庆医科大学硕士研究生学位论文3人力资源3.1人力资源基本情况2015年，重庆市共有社区卫生服务中心（站）500家，卫生人员共计10574人，其中包括卫生技术人员8780人。重庆市社区卫生服务中心（站）卫生人员的人数占基层医疗卫生机构工作人员的12.60%，占全市卫生人员的4.65%（全市共计卫生人员227212人）。重庆市社区卫生服务中心（站）卫生技术人员主要包括执业医师、执业助理医师、注册护士、药师（士）、技师（士）及其他人员，卫生技术人员占卫生人员的83.03%，超过了全市卫生技术人员占全市卫生人员的73.42%。执业（助理）医师和注册护士是社区卫生服务中心（站）的主力军，医护比为1.06:1。重庆市医护比为0.87:1，社区卫生服务中心（站）的护士比例大大低于重庆市水平，但与全国医护比例1:0.77相比，社区卫生服务中心（站）注册护士的比例高于全国水平。（见表3.4）表3.42015年不同类别卫生人员数Table3.4Numberofhealthpersonnelbycategoryin2015卫生技术人员其他工勤管理机构分类总计技术技能执业（助执业注册药师技师人员小计其他人员人员理）医师医师护士（士）（士）基层医疗8391753219262901607614823277816307698190019204584卫生机构社区卫生服务中心1057487803313230231406414341252330521943（站）社区卫生960979222929199428305714101182312461914服务中心社区卫生965858384308310702470186029服务站数据来源：2015年重庆卫生和计划生育统计年鉴表2.5,医疗机构卫生人员数3.2执业类别21 重庆医科大学硕士研究生学位论文重庆市社区卫生服务中心（站）的执业类别中，临床的人数最多，有2222人，占执业（助理）医师总数的67.07%，其次是中医类别有792人，而公共卫生执业类别仅有168人，占执业（助理）医师总数的5.07%，略高于基层医疗卫生机构公卫医师的比例2.11%和重庆全市范围的公卫医师比例2.76%。（见表3.5）表3.52015年执业（助理）医师执业类别情况Table3.5Categoryoflicensed(assistant)physiciansin2015取得全科医执业（助理）医师全科医学机构分类生培训合格专业人数小计临床中医口腔公共卫生证书基层医疗卫生机构2629016077813415245555811653社区卫生服务中心33132222792131168269609（站）社区卫生服务中心2929200067690163241559社区卫生服务站3842221164152850数据来源：2015年重庆卫生和计划生育统计年鉴表2.14,医疗卫生机构执业（助理）医师数3.3每千城镇常住人口不同卫生人员情况2015年重庆市平均每社区卫生服务中心（站）拥有的卫生人员为21.15人，高于全国的14.71人。重庆市每千城镇常住人口拥有的卫生人员数为0.58，卫生技术人员数为0.48，执业（助理）医师数为0.18，均低于全国水平，平均低0.07。（见表3.6）22 重庆医科大学硕士研究生学位论文表3.62015年每千城镇常住人口卫生人员情况Table3.6Healthworkersofpermanentpopulationperthousandtownsin2015项目重庆全国平均每社区卫生服务中心（站）人员数21.1514.71每千城镇常住人口卫生服务中心（站）人员数0.580.65每千城镇常住人口卫生服务中心（站）卫生技术人员数0.480.56每千城镇常住人口卫生服务中心（站）执业（助理）医师数0.180.24数据来源：2015年重庆卫生和计划生育统计年鉴及2015年我国卫生和计划生育事业发展统计公报4医疗服务4.1总诊疗人次2007～2015年，重庆市社区卫生服务中心（站）总诊疗人次呈现持续增长的态势。2015年的总诊疗人次达到802.69万，与2014年相比，提高了37.04万人次，增加4.84%；与2007年相比，提高了697.66万人次，增加664.25%。重庆市2015年城镇常住人口数为1837.97万人，按照该人口数计算，社区卫生服务中心（站）人均诊疗次数为0.44人次，不足1人次。（见表3.7）表3.72007～2015年总诊疗人次数（万人次）Table3.7Totalnumberofclinicsfrom2007to2015机构分类2007年2008年2009年2010年2011年2012年2013年2014年2015年基层医疗————————8265.638352.028454.127738.757884.11卫生机构23 重庆医科大学硕士研究生学位论文社区卫生服务中心105.03162.14370.26465.21569.82695.53707.08765.65802.69（站）社区卫生45.2084.60227.52354.18462.17566.64572.76624.02665.06服务中心社区卫生59.8377.54142.74111.03107.65128.89134.32141.63137.63服务站数据来源：2015年重庆卫生和计划生育统计年鉴表4.1,1998-2015年医疗卫生机构总诊疗人次数4.2入出院情况2007～2015年，重庆市社区卫生服务中心（站）出院人数持续增长。2015年出院人数达25.7万人，与2014年相比，出院人数增加了1.5万人，提高了6.20%；与2007年相比，增加了24.61万人。2015年，重庆市社区卫生服务中心（站）的出院人数占基层医疗卫生机构出院人数的14.15%。（见表3.8）表3.82007～2015年出院人数（万人）Table3.8Numberofdischargesfrom2007to2015机构分类2007年2008年2009年2010年2011年2012年2013年2014年2015年基层医疗139.23126.57149.84145.17146.93182.58187.33182.58181.57卫生机构社区卫生服务中心1.092.816.9410.8814.5824.2022.6424.2025.70（站）社区卫生1.091.725.6010.3114.5424.0422.4524.0425.60服务中心社区卫生0.001.091.340.570.040.160.190.160.10服务站数据来源：2015年重庆卫生和计划生育统计年鉴表4.2,1998-2015年医疗卫生机构出院人数24 重庆医科大学硕士研究生学位论文2015年，重庆市社区卫生服务中心（站）的入院人数为25.84万人，出院人数25.70万人，每百名门急诊的患者需要住院的人数为3.33人，死亡率为0.18%，高于基层医疗卫生机构死亡率0.10%。（见表3.9）表3.92015年住院服务情况Table3.9Inpatientservicein2015每百门急诊的机构分类入院人数（万人）出院人数（万人）死亡率（%）入院人数（人）基层医疗卫生机构182.59181.576.440.10社区卫生服务中心（站）25.8425.703.330.18社区卫生服务中心25.7425.604.010.18社区卫生服务站0.100.100.070.00数据来源：2015年重庆卫生和计划生育统计年鉴表4.4,医疗卫生机构住院服务情况病床周转次数、病床使用率、病床工作日、出院者平均住院日等是综合评价[14]病床实际工作效率的指标。病床周转次数是指在一定时间内，平均每张病床收治的人数，一般来看，病床周转次数越多，利用效率越高。2015年，重庆市社区卫生服务中心（站）一年的病床周转次数为33.6次，低于基层医疗卫生机构的38.5次和全市医疗卫生机构的34.8次。病床工作日是衡量病床使用情况的指标，指在一定时间内平均每张病床的工作日数。2015年重庆市社区卫生服务中心（站）的病床工作日为271.6日，高于基层医疗卫生机构的病床工作日，低于全市卫生医疗机构的病床工作日301.2日。病床使用率是反映病床的工作负荷情况的指标，是每天病床的使用床位与实有床位数的比值。2015年重庆市社区卫生服务中心（站）的病床使用率为74.4%，高于基层医疗卫生机构的73.2%，但低于全市医疗卫生机构的82.52%。总体来看，25 重庆医科大学硕士研究生学位论文基层卫生医疗机构的病床使用率均在80%以下，还有很大的提升空间，尤其社区卫生服务站的病床使用率仅为46.5%。出院者平均住院日用于评价一所医疗机构的医疗效益、医疗质量、技术水平等，指在一定时间内每位出院患者的平均住院时间。2015年重庆市社区卫生服务中心（站）的出院者平均住院日为7.8日，高于基层医疗卫生机构的6.7日，低于全市医疗卫生机构的8.3日。但值得注意的是，基层医疗卫生机构与全市范围内的医疗卫生机构相比，大多收治的患者均为常见病，疑难重症的患者集中于市级医疗卫生机构，所以会造成全市范围内的出院者平均住院日数大于基层医疗卫生机构。（见表3.10）表3.102015年病床使用情况Table3.10Serviceconditionofhospitalbedsin2015出院者占用病床工病床使出院者平实际开放总平均开放病实际占用总床病床周转机构分类总床日数（床作日用率均住院日床位（床日）床数（张）日数（床日）次数（次）日）（日）（%）（日）基层医疗卫1719756247117125841351214879938.5267.173.26.7生机构社区卫生服278963176432076170201143833.6271.674.47.8务中心（站）社区卫生服277649976072070068200713833.7272.174.67.8务中心社区卫生服13132366102430026.9169.646.54.4务站数据来源：2015年重庆卫生和计划生育统计年鉴表4.5,医疗卫生机构病床使用情况4.3门诊服务情况2015年重庆市社区卫生服务中心（站）门诊总诊疗802.69万人次，其中门诊764.12万人次，急诊10.60万人次，全年健康检查人数为68.44万，急诊死亡率26 重庆医科大学硕士研究生学位论文为0.03%，平均每家社区卫生服务中心全年诊疗3.28万人次。（见表3.11）表3.112015年门诊服务情况Table3.11Conditionofoutpatientservicein2015门、急诊人次（万人次）总诊疗人次观察室留观健康检查人急诊死亡率机构分类数（万人次）病例数（万）数（万人）（%）小计门诊人次急诊人次基层医疗卫7884.117488.347411.7176.6380.83303.080.04生机构社区卫生服802.69774.73764.1210.6038.2068.440.03务中心（站）社区卫生服665.06641.40632.438.9725.0960.900.03务中心社区卫生服137.63133.33131.691.6313.117.550.00务站数据来源：2015年重庆卫生和计划生育统计年鉴表4.3,医疗卫生机构门诊服务情况5医药费用5.1门诊患者次均医药费用2015年，重庆市社区卫生服务中心（站）门诊患者的次均医疗费用为85.11元，高于基层医疗卫生机构的门诊患者次均医疗费用45.07元，药费是主要支出。基层医疗卫生机构的门诊患者每次就诊的药费占总医疗费用的45.29%，社区卫生服务中心（站）的门诊患者每次就诊的药费占总医疗费用的52.68%，均超过或接近医药费用的半数。（见表3.12）27 重庆医科大学硕士研究生学位论文表3.122015年门诊患者次均医药费用（元）Table3.12Outpatientmedicalexpensespercapitain2015卫生材机构分类总计挂号费诊察费检查费化验费治疗费手术费药费料费基层医疗45.070.210.425.002.202.951.431.3120.41卫生机构社区卫生服务中心85.110.320.335.293.417.702.113.1644.84（站）社区卫生91.160.310.405.913.738.072.403.7146.25服务中心社区卫生55.900.370.042.271.905.920.710.4938.01服务站数据来源：2015年重庆卫生和计划生育统计年鉴表5.3,医疗卫生机构门诊患者次均医药费用5.2住院患者人均医药费用2015年，重庆市社区卫生服务中心（站）住院患者的次均医疗费用为2376.63元，高于基层医疗卫生机构的住院患者次均医疗费用，药费是主要支出，与门诊患者的医疗费用情况一致。基层医疗卫生机构的住院患者每次就诊的药费占总医疗费用的45.49%，社区卫生服务中心（站）的住院患者每次就诊的药费占比为46.11%，均接近医药费用的半数。（见表3.13）表3.132015年住院患者人均医药费用（元）Table3.13Inpatientmedicalexpensespercapitain2015卫生材料出院患者日机构分类总计床位费诊察费检查费化验费治疗费手术费护理费药费费均医药费用基层医疗卫1818.3197.2122.97166.19232.10247.7874.3452.8341.92827.24271.75生机构28 重庆医科大学硕士研究生学位论文社区卫生服2376.63123.3226.34193.66291.79345.3088.0166.4853.251095.92303.67务中心（站）社区卫生服2370.35123.4326.20193.14290.12344.7588.3465.6753.111092.69302.37务中心社区卫生服4037.1994.0161.98330.58733.47490.700.00283.0690.911952.48908.84务站数据来源：2015年重庆卫生和计划生育统计年鉴表5.4,医疗卫生机构住院患者人均医药费用6讨论重庆市社区卫生服务中心（站）的机构数自2007年开始呈现持续增长的态势。2015年，重庆市共有社区卫生服务中心（站）500家，与2007年相比增长幅度较大，共有编制床位7545张，实有床位7902张。根据重庆市五大功能区划分，都市功能核心区的社区卫生服务机构数量最多，其次是城市发展新区，两大功能区的机构数占全市的72.20%，超过半数。在每千城镇常住人口拥有的社区卫生服务机构方面，都市功能核心区为0.06，高于全市水平0.03。都市功能拓展区和城市发展新区为0.02，渝东北生态涵养发展区和渝东南生态保护发展区为0.01。重庆市社区卫生服务机构数量配置还存在较大地区差异，且重庆市城乡之间的慢性病[15]患病率呈上升趋势，城市地区高于农村地区，重庆市高于西部地区和全国水平，城市居民慢性病患病率排在全国第二位，相应的卫生服务需要量在西部地区处于[16]较高水平且呈上升趋势。要想满足各地区慢性病老年患者的卫生服务需求，还需进一步合理规划基层医疗卫生资源，有效配置，强化社区卫生服务机构对老年慢性病的管理和防控职责。重庆市社区卫生服务中心（站）有卫生人员10574人，包括卫生技术人员8780人。平均每个机构有卫生人员21人，高于全国水平15人。但每千城镇常住人口的卫生人员数、卫生技术人员数以及执业（助理）医师数均低于全国水平。重庆市社区卫生服务机构人才队伍主要由执业医师、执业助理医师、注册护士、药师（士）、技师（士）及其他人员组成，卫生技术人员占卫生人员的83.03%，超过了全市卫生技术人员占全市卫生人员的比例。执业（助理）医师和注册护士是社区29 重庆医科大学硕士研究生学位论文卫生服务机构的主力军，医护比为1.06:1，出现了医护比例倒置的现象，与世界卫生组织认为理想的医护人员比例1:2相差较大。而重庆市医护比为0.87:1，社区卫生服务中心（站）的护士比例大大低于重庆市水平，但与全国医护比例1:0.77相比，社区卫生服务中心（站）注册护士的比例高于全国水平。在全国范围内护理人员呈现紧缺的局势下，重庆市社区卫生服务中心（站）的护理人员配置水平较为靠前。但值得注意的是，由于“银发浪潮”和低生育率的双重影响，我国传统家庭结构发成了改变，致使家庭原本承担的养老负担被迫削减，一定程度上转[17]嫁至社区。因此，社区卫生服务机构不只在老年慢性病的防控和治疗上需要承担相应职责，还应提供高质量、高水平的临床护理。重庆市社区护理人员的数量和质量还存在一定问题，需要进一步提升护理人员的护理技能，关注预防医学、流行病学等知识的掌握程度，以满足老年慢性病患者日益增长的社区护理需求。在重庆市社区卫生服务机构人员的执业类别中，临床人数最多，公共卫生仅占执业（助理）医师总数的5.07%，略高于基层医疗卫生机构公卫医师的比例2.11%和重庆全市范围的公卫医师比例2.76%。反映出重庆市全市范围内均存在医疗与预防保健人员结构不合理的问题，而作为基层卫生服务网底之一的社区卫生服务中心（站）“重医疗，轻预防”的问题会直接影响基层卫生服务质量。据第四次全国卫生服务的调查结果显示，我国东、中、西部地区普遍存在“重医轻防”现象，尤其西部地区的大多数机构采取机构内设置预防保健机构的形式，分工不明确，难以满足基层预防保健等基本卫生服务需求。并且，在基层中从事预防保健工作的人员大多数并非预防医学等相关专业毕业的专业卫生人员，部分是转业、复员的非卫生类专业人员，直接影响了基层基本卫生服务的质量。不仅不利于传染病、地方病的监测工作，也不利于推广实施“35岁以上首诊测血压”等慢性病筛查和管理工作。重庆市基层卫生服务机构和社区卫生服务中心（站）的门诊诊疗人次均占总诊疗人次的90%以上，表明在基层医疗卫生服务中，居民更倾向于门诊服务，与相[18]关研究结果一致。在门诊均次就诊费用上，社区卫生服务中心（站）的就诊费用高于基层医疗卫生机构的费用，且主要用于购买药品。相关研究表示，患者医[19]疗卫生服务的有效需求在一定程度上受到经济的制约，慢性病导致的疾病负担[20]比例高达70%，其费用增长速度已经极大地超过患者的经济承受能力。慢性病老30 重庆医科大学硕士研究生学位论文年患者是社区卫生服务的主要人群之一，老年人群的慢性病具有病种多、病程长、病情复杂等特点，过高的就诊费用可能会导致老年患者放弃就医或拖延就医时间，造成病情恶化甚至死亡的后果。相关部门应在巩固基本医疗保障的基础上，努力提高保障水平，切实降低居民医疗负担，关注弱势群体，防止因病致贫、因病返[21]贫的情况发生。31 重庆医科大学硕士研究生学位论文第四章调研结果1社会学及经济特征1.1社会学特征1.1.1性别特征本次调查对象总计675人，其中男性206人（占30.52%），女性469人（占69.48%），男女比例为0.44:1。（见表4.2和图4.1）30.52%男女69.48%图4.1性别构成情况Figure4.1Compositionofgender1.1.2年龄分布调查对象中，年龄最大为91岁，最小为60岁，平均年龄69.23岁。60～64岁有201人（占29.78%），65～70岁有222人（占32.89%），71～75岁有115人32 重庆医科大学硕士研究生学位论文（占17.04），76～80岁有89人（占13.19%），81岁及以上的有48人（占7.11%）。调查对象的年龄主要集中在65～70岁之间，60～70岁共计423人，占62.67%，超过了半数。（见表4.2）1.1.3婚姻状况本次调查的老年慢性病患者中，未婚2人，占0.30%，已婚548人，占81.19%，离异6人，占0.89%，丧偶119人，占17.63%。已婚人数最多，丧偶人数次之。（见表4.2）1.1.4文化程度本次调查的675人中，文化程度在小学以下的有74人，占10.96%；小学有211人，占31.26%；初中有248人，占36.74%；高中、技校、中专的有72人，占10.67%；大专及以上文化水平的有70人，占10.37%。文化程度在初中的人数最多，小学次之。（见表4.2）分析人口年龄与文化程度的关系，60～70岁的人群中，文化程度在初中的人数最多；71～75岁的人群中，小学的人数最多；76～80岁的人群中，初中的人数最多；81岁及以上的人群中，小学以下的人数最多。81岁及以上的老年人中，随着文化程度的增高，人数递减，符合我国历史发展过程的规律。（见表4.1和图4.2）表4.1调查对象年龄与文化程度构成情况Table4.1Ageandeducationalleveloftherespondents高中、技校、类别小学以下小学初中大专及以上中专60-64岁164580204065-70岁966102291671-75岁1565269076-80岁14253191081岁及以上2010954数据来源：课题调研结果33 重庆医科大学硕士研究生学位论文81岁及以上76-80岁小学以下小学71-75岁初中高中、技校、中专大专及以上65-70岁60-64岁050100150200250图4.2年龄与文化程度构成情况Figure4.2Conditionofageandeducationallevel1.1.5退休前职业调查对象中，退休前职业为国家公务员的有9人，占1.33%，事业单位的116人，占17.19%，企业员工158人，占23.41%，个体工商户52人，占7.70%，务农160人，占23.70%，务工167人，占24.74%，其他职业有13人，占1.93%。（见表4.2）1.1.6个人月收入本次调查中，个人月收入在1000元以下的有135人，占20.00%，收入有1000～2999元的有399人，占59.11%，3000～4999元的有123人，占18.22%，5000元以上收入的有18人，占2.67%。（见表4.2）1.1.7养老保险类型在调查的675人中，机关事业单位养老保险的老年人有54人，占8.00%，城镇职工养老保险有291人，占43.11%，城乡居民养老保险有222人，占32.89%，企业年金有5人，占0.74%，被征地农民有1人，占0.15%，商业养老保险有2人，占0.30%，没有养老保险的有100人，占14.81%。（见表4.2）1.1.8医疗保险支付方式34 重庆医科大学硕士研究生学位论文本次调查对象中，675人全部拥有医疗保险，其中城镇职工医保的人数最多，有387人，占57.33%，城乡居民合作医保有285人，占42.22%，公费医保有2人，占0.30%，商业医保有1人，占0.15%。（见表4.2）表4.2调查对象人口学特征Table4.2Demographiccharacteristicsoftherespondents调查内容人数（人）百分比（%）性别男20630.52女46969.48年龄（岁）60-6420129.7865-7022232.8971-7511517.0476-808913.1981以上487.11婚姻状况未婚20.30已婚54881.19离异60.89丧偶11917.63文化程度小学以下7410.96小学21131.26初中24836.74高中、技校、中专7210.67大专及以上7010.37退休前职业国家公务员91.33事业单位工作人员11617.19企业员工15823.41个体工商户527.70务农16023.70务工16724.74其他131.93个人月收入（元）1000以下13520.001000-299939959.113000-499912318.225000及以上182.6735 重庆医科大学硕士研究生学位论文养老保险类型机关事业单位养老保险548.00城镇职工养老保险29143.11城乡居民养老保险22232.89企业年金50.74被征地农民10.15商业养老保险20.30无10014.81医保支付方式城镇职工医保38757.33城乡居民合作医保28542.22公费医保20.30商业医保10.15无00.00数据来源：课题调研结果1.2经济情况本次调查对象中，每年用于慢性病的医药费用为2999元以下的有451人，占66.81%，可能与被调查对象都有医疗保险有关，医疗保险报销了一部分医药费用，可以减轻慢性病老年患者的经济负担。每年慢性病花费在3000～5999元的有179人，占26.52%，这部分患者可能慢性病种类较多，经济负担较重。每年慢性病花费在6000元及以上的有45人，占6.67%，这类患者人数最少。（见表4.3）表4.3调查对象每年慢性病总费用Table4.3Totalannualexpenditureonchronicdiseasesoftherespondents类别人数（人）百分比（%）0～2999元45166.813000～5999元17926.526000元及以上456.67数据来源：课题调研结果36 重庆医科大学硕士研究生学位论文2患者自我管理2.1患病情况通过对675名慢性病老年患者调查发现，罹患一种慢性病的有215人，其中男性65人，女性150人，男女比例0.43:1；罹患两种慢性病有306人，男性122人，女性184人，男女比例0.66:1；罹患三种及以上慢性病有154人，男性19人，女性135人，男女比例0.14:1。平均每名患者患有1.95种慢性病。在计入患有两种及以上慢性病，进行重复统计的情况下，所患人数最多的前五位疾病病种分别为高血压（占63.70%）、糖尿病（占39.70%）、骨关节病（27.85%）、胃病（占24.30%）和慢性气管炎（13.63%）。同时患有高血压和糖尿病的有183人，占27.11%。（见表4.4）表4.4慢性病病种情况Table4.4Conditionofchronicdiseasecategory类别人数（人）百分比（%）高血压43063.7糖尿病26839.7骨关节病18827.85胃病16424.3慢性气管炎9213.63数据来源：课题调研结果在本次调查的慢性病老年患者中，健康自评的满意率为14.07%，59.56%的患者认为自身健康状况一般，26.37%的患者认为自身健康状况不好。绝大多数慢性病患者都认为自身健康状况只能达到一般程度。（见图4.3）37 重庆医科大学硕士研究生学位论文14.07%26.37%好一般不好59.56%图4.3健康自评情况Figure4.3Conditionofself-evaluationofhealth2.2患者依从性2.2.1患者依从性总体情况根据调查的可及性和可行性，本次调查将患者是否遵照医嘱服药作为评估患者依从性的一项指标。结果显示，在本次调查的675名老年慢性病患者中，遵照医嘱服药的有486人，占72.00%，表明大多数患者都是遵照医嘱服药的，还有189人不遵照医嘱服药，占28%。而在不遵医嘱服药的189人中，有170人（占89.95）是在病情发作时才服药。在选择其他方式的19人（占10.05%）中，有14人是将医嘱的剂量减半或减量服用。（见表4.5）表4.5服药情况Table4.5Conditionofdrugstaken类别人数(人）百分比（%）是否遵医嘱服药是48672.00否18928.00不遵医嘱前提下，以何种方式服药38 重庆医科大学硕士研究生学位论文想起才服药00.00发病才服药17089.95其他方式1910.05数据来源：课题调研结果2.2.2患者依从性单因素分析通过老年慢性病患者服药依从性影响因素的单因素分析发现不同性别、婚姻状况、文化程度、退休前职业、个人月收入、养老保险类型、医保方式、自评健康状况、平均每年慢性病费用、建档情况、社区医师联系情况、随访间隔时间、健康教育情况、就诊手续便捷度、技术水平满意度对慢性病患者服药依从性的差异有统计学意义。慢性病患者规律服药的依从率随文化程度的升高而逐步上升，大专及以上最高；在医疗保险方式中，公费医疗和商业医疗保险依从性最高，最低是城乡居民合作医疗保险的人群。（见表4.6）表4.6老年慢性病患者依从率影响因素的单因素分析Table4.6Single-factoranalysisoninfluencefactorsofcompliancerateinelderlypatientswithchronicdiseases显著性影响因素分层调查人数遵医嘱服药（%）2P值x性别男206165（80.10）9.6420.002女469321（68.44）年龄60～64201145（72.14）2.5050.64465～70222165（74.32）71～7511577（66.96）76～808966（74.16）81以上4833（68.75）婚姻状况未婚20（0.00）9.5310.023已婚548388（70.80）离异66（100.00）丧偶11992（77.31）文化程度小学以下7435（47.30）50.3400.000小学211135（63.98）初中248191（77.02）高中、技校、中7263（87.50）39 重庆医科大学硕士研究生学位论文专大专及以上7062（88.57）退休前职业国家公务员99（100.00）56.5220.000事业单位人员11692（79.31）企业员工158137（86.71）个体工商户5233（63.46）务农16084（52.50）务工167123（73.65）其他138（61.54）个人月收入1000以下13576（56.30）38.8880.0001000～2999399284（71.18）3000～4999123108（87.80）5000及以上1818（100.00）养老保险类型机关事业单位5444（81.48）57.4220.000城镇职工291245（84.19）城乡居民222134（60.36）企业年金55（100.00）被征地农民11（100.00）商业保险20（0.00）无10057（57.00）医保支付方式城镇职工医保387325（83.98）67.4890.000城乡居民合作285158（55.44）公费22（100.00）商业医保11（100.00）无00（0.00）健康自评好9539（41.05）53.4570.000一般402305（75.87）差178142（79.78）平均每年慢性病0～2999451308（68.29）9.2730.010费用3000～5999179142（79.33）6000及以上4536（80.00）发现途径随访138（61.54）2.1010.717健康教育96（66.67）健康体检11585（73.91）入户调查2621（80.77）主动求医512366（71.48）是否建档是504403（79.96）62.5330.000否17183（48.54）是否定期联系是529398（75.24）12.7060.000否14688（60.27）随访间隔时间一个月4428（63.64）19.5720.002三个月3837（97.37）40 重庆医科大学硕士研究生学位论文六个月3026（86.67）一年356255（71.63）不定时183122（66.67）从不2418（75.00）是否健康宣传是663481（72.55）5.5760.018否125（41.67）就诊环境满意度满意447332（74.27）3.6080.165一般212144（67.92）不满意1610（62.50）就诊手续便捷度方便524385（73.47）6.6300.036一般13292（69.70）不方便199（47.370服务态度满意度好460334(72.61)2.6150.271一般204142(69.61)不好1110(90.91)技术水平满意度好4946(93.88)23.4220.000一般580398(68.62)不好4642(91.30)花费满意度满意167128(76.65)2.5440.280一般471333(70.70)不满意3725(67.57)总体满意度满意220153(69.55)2.7320.255一般444323(72.75)不满意1110(90.91)数据来源：课题调研结果2.2.3患者依从性多因素logistic回归分析把慢性病患者是否遵照医嘱服药作为因变量，以单因素分析中有统计学意义的变量（性别、婚姻状况、文化程度、退休前职业、个人月收入、养老保险类型、医保方式、自评健康状况、平均每年慢性病费用、建档情况、社区医师联系情况、随访间隔时间、健康教育情况、就诊手续便捷度、技术水平满意度）作为自变量，进行多因素Logistic回归分析。结果显示，性别、婚姻状况、文化程度、退休前职业、个人月收入、医疗保险支付方式、自评健康状况、看病花费、建档情况、社区医师定期联系是患者服药依从性的影响因素（P＜0.05）。（见表4.7）41 重庆医科大学硕士研究生学位论文表4.7患者依从性的影响因素logistic回归分析Table4.7Logisticregressionanalysisoninfluencefactorsofmedicationcomplianceofpatients置信区间变量回归系数标准误Wald值P值OR值下限上限性别0.5540.17310.2550.0071.8251.0253.192婚姻状况0.6260.18910.9700.0040.4130.2550.997文化程度0.8900.16329.8130.0000.7850.5701.210退休前职业0.7310.19613.9100.0010.5430.3471.115个人月收入0.7460.23410.1630.0090.4960.2891.204医疗保险方式0.6190.1979.8730.0111.8651.2402.802健康状况自评0.6570.20710.0730.0090.4570.2511.062看病花费0.5070.1877.3510.0170.3120.1400.873是否建档2.0810.31444.0360.0008.0064.33014.798是否定期联系0.6240.2386.8740.0281.8671.1682.987数据来源：课题调研结果2.3社区慢性病管理资源利用情况2.3.1社区卫生服务利用情况利用社区卫生服务中心监测慢性病的老年患者中，经常监测的人数为100人，占14.81%，有时监测的有374人，占55.41%，偶尔或没有监测的慢性病患者有201人，占29.78%。将经常或有时去监测的人群划分为“利用”的情况下，利用社区卫生服务的人群超过半数，占70.22%。（见表4.8）表4.8老年慢病患者在社区卫生服务机构监测情况Table4.8Conditionofmonitoringofelderlypatientswithchronicdiseasesincommunityhealthserviceinstitutions监测情况人数（人）百分比（%）经常10014.81有时37455.41偶尔或没有20129.78数据来源：课题调研结果42 重庆医科大学硕士研究生学位论文2.3.2社区卫生服务利用情况单因素分析患者在社区卫生服务中心监测治疗慢性病选择“经常”和“有时”归类为利用，选择“偶尔或没有”归类为没利用，分析性别、年龄、文化程度、退休前职业、婚姻状况、医保方式、个人收入、自评健康状况、平均每年慢性病费用等21个因素的单因素分析情况。慢性病患者人中,利用者474人，占比70.2%，没利用的201人，达29.8%。由分析结果可以看出，不同性别、年龄、婚姻状况、文化程度、退休前职业、月收入、养老保险类型、发现慢性病途径、建档情况、社区医师联系情况、随访间隔时间、就诊环境满意度、就诊手续便捷度、服务态度满意度、技术水平满意度、总体满意度的患者社区卫生服务中心利用率的差异有统计学意义（P＜0.05），其余无统计学意义（P＞0.05）。（见表4.9）表4.9老年慢性病患者社区卫生服务利用的单因素分析Table4.9Single-factoranalysisoninfluencefactorsofcommunityhealthserviceutilizationinelderlypatientswithchronicdiseases显著性影响因素分层调查人数利用人数（%）2P值x性别男206165（80.10）13.8260.000女469309（65.88）年龄60～64201144（71.64）15.2960.00465～70222172（77.48）71～7511581（70.43）76～808965（73.03）81以上4822（45.83）婚姻状况未婚21（50.00）53.3550.000已婚548418（76.28）离异61（16.67）丧偶11954（45.38）文化程度小学以下7439（52.70）15.3400.004小学211162（76.78）初中248186（75.00）高中、技校、中7250（69.44）专大专及以上7047（67.14）43 重庆医科大学硕士研究生学位论文退休前职业国家公务员90（0.00）35.1930.000事业单位人员11675（64.66）企业员工158107（67.72）个体工商户5242（80.77）务农160113（70.63）务工167131（78.44）其他136（46.15）个人月收入1000以下135110（81.48）24.2240.0001000～2999399274（68.67）3000～499912385（69.11）5000及以上185（27.78）养老保险类型机关事业单位5429（53.70）56.3920.000城镇职工291205（70.45）城乡居民222144（64.86）企业年金50（0.00）被征地农民11（100.00）商业保险20（0.00）无10095（95.00）医保支付方式城镇职工医保387268（69.25）5.7130.126城乡居民合作285206（72.28）公费20（0.00）商业医保11（100.00）无00（0.00）健康自评好9560（63.16）2.6390.267一般402287（71.39）差178127（71.35）平均每年慢性病0～2999451321（71.18）4.9670.083费用3000～5999179128（71.51）6000及以上4525（55.56）发现途径随访138（61.54）21.4270.000健康教育94（44.44）健康体检11599（86.09）入户调查2621（80.77）主动求医512342(66.80)是否建档是504378(75.00)21.7180.000否17196(56.14)是否定期联系是529403（76.18）41.5360.000否14671（48.63）随访间隔时间一个月4428（63.64）119.0970.000三个月3838（100.00）六个月3030（100.00）一年356287（80.62）44 重庆医科大学硕士研究生学位论文不定时18377（42.08）从不2414（58.33）是否健康宣传是663463（69.83）2.6870.101否1211（91.67）就诊环境满意度满意447338（75.62）22.4430.000一般212130（61.32）不满意1669(37.50)就诊手续便捷度方便524396（75.57）59.8010.000一般13278(59.09)不方便190(0.00)服务态度满意度好460342(74.35)26.9230.000一般204131(64.22)不好111(9.09)技术水平满意度好4930(61.22)6.9710.031一般580418(72.07)不好4626(56.52)花费满意度满意167118(70.66)3.4070.182一般471335(71.13)不满意3721(56.76)总体满意度满意220144(65.45)10.5980.005一般444326(73.42)不满意114(36.36)数据来源：课题调研结果2.3.3社区卫生服务利用的多因素分析把慢性病患者是否利用社区卫生服务作为因变量，以单因素分析结果中有统计学意义的变量（性别、年龄、婚姻状况、文化程度、退休前职业、月收入、养老保险类型、发现慢性病途径、建档情况、社区医师联系情况、随访间隔时间、就诊环境满意度、就诊手续便捷度、服务态度满意度、技术水平满意度、总体满意度）作为自变量，将患者在社区卫生服务中心监测治疗慢性病选择“经常”和“有时”的归类为“利用”，选择“偶尔或没有”归类为“没利用”，进行多因素Logistic回归分析。结果显示，性别、年龄、婚姻状况、文化程度、退休前职业、个人月收入、养老保险类型、社区医师定期联系、随访间隔时间、就诊手续便捷度、社区卫生服务机构的总体满意度是患者利用社区卫生服务的影响因素（P＜0.05）。（见表4.10）45 重庆医科大学硕士研究生学位论文表4.10社区卫生服务利用的影响因素logistic回归分析Table4.10Logisticregressionanalysisoninfluencefactorsofcommunityhealthserviceutilization置信区间变量回归系数标准误Wald值P值OR值下限上限性别0.7210.3274.8610.0110.2410.0810.686年龄-0.1390.1550.8010.0380.8710.6431.180婚姻状况0.5690.2326.0130.0071.7661.1212.783文化程度0.3430.1664.2690.0150.2130.0170.669退休前职业0.3610.1169.6850.0020.3520.1330.589个人月收入0.8070.3305.9800.0092.2411.1754.275养老保险类型0.4540.13112.0110.0000.3080.1970.711是否定期联系0.8130.3854.4590.0132.2851.0215.064随访间隔时间1.2770.4458.2350.0043.6121.4489.014就诊手续便捷度1.4670.37914.9810.0004.4062.1879.656总体满意度0.6270.2059.3550.0031.8731.2482.809数据来源：课题调研结果3社区管理3.1建档情况3.1.1建档途径重庆市采用多种方式发现慢性病患者并为其建立健康档案，主要方式包括随访、健康教育、健康体检、入户调查、主动求医五种方式。通过随访发现的人数有13人，占1.93%，健康教育有9人，占1.33%，健康体检有115人，占17.04%，通过入户调查发现有26人，占3.85%，主动求医有512人，占75.85，绝大多数老年慢性病患者都是通过主动求医被社区卫生服务机构发现慢性病并进行管理的。（见图4.4）46 重庆医科大学硕士研究生学位论文1.93%1.33%17.04%随访3.85%健康教育健康体检入户调查主动求医75.85%图4.4社区卫生服务机构发现患者的途径Figure4.4Waystoidentifypatientsincommunityhealthserviceorganization3.1.2实际建档情况在调查对象中，慢性病老年患者认为自己被社区卫生服务机构建立了健康档案的有504人，占74.67%；认为自己没有被建立健康档案的有171人，占25.33%。但是实际上，认为自己被建立了健康档案的人群中，有35人没有社区医师定期联系，可能与社区卫生服务机构的管理方式或社区医师工作失误有一定关系，或者患者实际上并没有在社区建立健康档案。而认为自己没有在社区建立健康档案的人群中，有60人是有社区医师定期联系的，说明这部分患者实际上已经被社区卫生服务机构建立了档案，但患者本人不知情。综上所述，将实际被社区医师定期联系的老年慢性病人群划分为被建立健康档案的患者，重庆市社区卫生服务机构的实际建档率为78.37%。（见表4.11）表4.11建档情况Table4.11ConditionofestablishmentofArchives医师定期联系医师没定期联系类别百分比（%）百分比（%）（人）（人）建档46969.48355.19没建档608.8911116.44数据来源：课题调研结果47 重庆医科大学硕士研究生学位论文3.2随访情况重庆市社区卫生服务机构随访的方式主要有入户随访、门诊或电话随访，以及定期召集患者在固定地点集体随访三种方式。在社区医师定期联系的529人中，入户随访51人，占9.64%，门诊或电话随访411人，占77.69%，集体随访67人，占12.67%。被门诊随访或电话随访的患者人数最多，说明这种随访方式是重庆市社区卫生服务机构普遍采用的随访方式，极大超过另外两种随访方式。（见图4.5）12.67%9.64%入户随访门诊或电话随访集体随访77.69%图4.5随访方式构成情况Figure4.5Conditionoffollow-upways在本次调查中，社区医师随访的频率分为一月、一季度、半年、一年、不定时、从不随访六种。老年慢性病患者被一月随访一次的有44人，占6.52%，一季度被随访一次的有38人，占5.63%，半年被随访一次的有30人，占4.44%，一年被随访一次的有356人，占52.74%，随访时间不定时的有183人，占27.11%，从不被随访的有24人，占3.56%。综上所述，重庆市社区卫生服务机构普遍采用一年随访一次的方式进行。其中，在被随访的651人中，随访时间在15分钟以内的有503人，占77.27%，随访时间在15～30分钟的有101人，占15.51%，随访时间在30分钟以上的有47人，占7.22%，大多数社区卫生服务机构的随访时间都在15分钟以内。（见表4.12）48 重庆医科大学硕士研究生学位论文表4.12随访频率及随访时间Table4.12Conditionoffollow-upfrequencyandtime类别人数（人）百分比（%）随访频率一月446.52一季度385.63半年304.44一年35652.74不定时18327.11从不243.56平均每次随访时间15分钟以内50377.2715～30分钟10115.5130分钟以上477.22数据来源：课题调研结果剔除从不接受社区医师随访的24名老年慢性病患者后，调查接受社区医师随访的651人的随访频率和随访时间情况，得出如下结果：平均一月接受随访一次的人群，随访时间都在15分钟以内；平均一季度接受一次随访的人群中，随访时间在15分钟以内的有34人，占5.22%，随访时间在15～30分钟的有4人，占0.61%，没有随访时间在30分钟以上的；平均半年接受一次随访的人群，随访时间都在15分钟以内；平均一年接受一次随访的人群中，随访时间在15分钟以内的有238人，占36.56%，随访时间在15～30分钟的有72人，占11.06%，随访时间在30分钟以上的有46人，占7.07%；不定时被随访的人群中，随访时间在15分钟以内的有157人，占24.12%，随访时间在15～30分钟的有25人，占3.84%，随访时间在30分钟以上有1人，占0.15%。（见图4.6）49 重庆医科大学硕士研究生学位论文100%90%80%70%30分钟以上60%50%15～30分钟40%15分钟以内30%20%10%0%一月一季度半年一年不定时图4.6随访频率和时间分布情况Figure4.6Distributionoffollow-upfrequencyandtime3.3健康知识宣传情况在本次调查中，确认社区卫生服务机构进行了健康知识宣传的人数有663人，占98.22%，认为社区卫生服务机构没有进行健康知识宣传的有12人，占1.78%。在实际调查中发现，部分慢性病老年患者虽然不常在社区机构进行监测治疗，且很少与社区医师联系，但对于社区举办的健康知识宣传活动的参与度和了解程度较高，表明重庆市社区卫生服务机构健康知识宣传度较广。在认为社区机构没有举行健康知识宣传活动的患者中，部分患者是因为个人原因对活动时间和情况不知情，实际上是有举办相关活动的，但也存在某些患者所属的社区卫生服务机构确实没有进行宣传的情况。（见表4.13）表4.13健康知识宣传情况Table4.13Conditionofhealthknowledgepropaganda类别人数（人）百分比（%）会进行健康知识宣传66398.22不会进行健康知识宣传121.78数据来源：课题调研结果50 重庆医科大学硕士研究生学位论文4满意度4.1满意度总体情况在本次调查的675名慢性病老年患者中，对就诊环境满意的有447人，满意率为66.22%；认为就诊手续方便的有524人，满意率为77.63%；对社区卫生服务机构人员服务态度满意的有460人，满意率为68.15%；对技术水平满意的有49人，满意率为7.26%，认为技术水平一般的有580人（占85.93%）；对诊疗花费满意的有167人，满意率为24.74%，持一般意见的有471人（占69.78%）；对社区卫生服务机构总体满意的有220人，满意率为32.59%，认为一般的有444人（占65.78%）。综上所述，满意率最高的是社区卫生服务机构的就诊手续，大多数患者都认为是方便的，其次是工作人员的服务态度。社区慢性病老年患者最不满意的是技术水平，大多数患者认为社区卫生服务机构技术水平一般，且持不满意态度的人数最多。（见图4.7）100%80%60%不满意一般40%满意20%0%就诊环境就诊手续服务态度技术水平诊疗花费总体满意度图4.7满意度情况Figure4.7Conditionofsatisfaction4.2各要素满意度评分51 重庆医科大学硕士研究生学位论文将就诊环境、就诊手续、服务态度、技术水平、诊疗花费、总体满意度的三个满意程度“满意”、“一般”、“不满意”分别赋予分值，选择“满意”计为3分，“一般”计为2分，“不满意”计为1分，得出各项患者满意度的平均分,公式如下：3uXi*Ni/N/ni1u表示平均分，Xi表示各项的分值，Ni表示各项人数，N表示本次调查的患者数，n表示该公因子所包含的项目数。在患者满意度各项评分中，社区慢性病老年患者对就诊手续的便捷程度平均分最高，为2.75，其次为服务态度的平均分2.67，技术水平的平均分最低，平均仅达到患者认为的一般满意度。表明重庆市社区卫生服务机构的技术水平是慢性病老年患者最不满意的要素，相关职能部门还需在社区卫生服务机构的人员技术水平上进行提升，例如加强在岗工作人员的培训或引进高层次、高水平人才。（见表4.14）表4.14满意度要素评分及排序情况Table4.14Conditionofsatisfactionfactorscoreandranking类别平均分排序就诊手续2.751服务态度2.672就诊环境2.643总体满意度2.314诊疗花费2.195技术水平2.006数据来源：课题调研结果52 重庆医科大学硕士研究生学位论文5讨论5.1重庆市老年人口慢性病社区防控管理现状调查结果显示，重庆市排名在前五位的老年慢性病病种分别是高血压、糖尿[22-23]病、骨关节病、胃病、慢性气管炎，与相关研究结果类似，但在本次调查中，胃病取代了相关研究文献中的冠心病首次出现在病种前五位排名中，需要引起重视。大部分慢性病患者都认为自身健康状况一般，满意度较低，72%患者均遵照医嘱服药，患者依从性较高。超过半数的患者会去社区卫生机构监测治疗慢性病，在影响社区卫生服务利用的因素中，看病花费、就诊手续便捷度与相关研究结果[24]一致。在社区卫生服务机构对老年慢性病患者的管理中，主要是通过患者主动求医发现慢性病患者的，实际建档率为78.37%，有待进一步提升。社区医师随访主要通过门诊或电话进行，平均随访时间大多在15分钟以内，慢性病健康知识的宣传力度较大，98%以上的患者对社区举办的相关宣传活动都知晓。慢性病患者对就诊手续的便捷程度最满意，对卫生工作人员的技术水平最不满意。相关职能部门还需根据老年慢性病患者的需求进一步强化和完善社区对慢性病的防控管理工作。2009年，《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》明确各类医疗卫生机构在慢性病防控管理中的职责，并将高血压、糖尿病患者健康管理项目纳入基本公共卫生服务。2012年，《卫生事业发展“十二五”规划》提出“建立覆盖城乡的慢性病防治体系”，并出台了针对慢性病的第一个国家级综合防治规划《中国慢性病防治工作规划(2012—2015年)》。2015年，《关于做好高血压、糖尿病分级诊疗试点工作的通知》明确将高血压、糖尿病等慢性病管理的任务落到社区卫生服务机构。在一系列政策支持下，我国慢性病防治在保障措施、健康教育和健康促进等方面取得了较好成效，尤其在政府主导作用下，各地均加大了慢性病防控的投入经费，在主流媒体的宣传下，慢性病防控理念引起了民众的广泛关注，防控人才队伍的质量也得到了一定提升，为慢性病的下一步防控管理奠定了基础。但由于我国慢性病防控管理工作起步晚，慢性病防治一体化模式尚未建立，目前我国人群慢性病危险因素尚处于较高流行水平，慢性病三级预防措施尚未实53 重庆医科大学硕士研究生学位论文现无缝衔接机制。而作为公共卫生和基层医疗双网底的社区卫生服务机构，还存在卫生人员缺乏，尤其是全科人才普遍缺乏、慢性病管理人员技术水平参差不齐、[25]健康教育效果不佳、慢性病管理不规范等问题。我国的社区卫生服务机构普遍需进一步优化慢性病防控策略与方法，以应对慢性病防控管理带来的巨大挑战。目前我国社区防控管理慢性病尚处于起步和探索阶段，但针对高血压和糖尿[26-27]病的防治已经取得了一定成效,重庆市也存在相同的情况，已初步建立了健康档案、家庭医生签约服务、定期体检、健康咨询、健康教育讲座等社区卫生服务项目。目前为止，重庆市已有12个区县创建为国家级慢性病综合防控示范区，其中包括8个主城区和4个区县，由于受到地理条件的限制，各区县开展慢性病防[28]控的社会支持环境不同，主城区慢性病防控管理体系更加完善，主要措施包括：（1）建立慢性病三级防控体系，将慢性病防控管理纳入区社会事业发展规划，建立以区级疾控中心，基层医疗卫生机构为主体，市级医疗机构为技术支撑的慢性病三级防控体系；（2）建立健全慢性病防控网络，利用辖区内的医疗和教育资源，加强慢性病防控人才队伍建设，建立定期指导和培训制度，以提高基层专业防控人员的业务水平。（3）完善重点慢性病监测体系，建立国家慢性病监测点，在全区范围内开展慢性病基线调查和社区诊断工作，监测新发肿瘤、全死因报告、心脑血管事件。（4）提升慢性病宣传力度，建设支持环境，充分利用主流宣传媒介，开展慢性病防控知识宣传，提升民众对慢性病病情和防控手段了解。（5）严格把关慢性病高危人群及慢性病患者的筛查，固定随访时间，对辖区内慢性病高危人群重点监测，避免或延缓发展为慢性病患者。5.2重庆市慢性病社区防控管理存在的问题5.2.1慢性病防控管理专项经费不足，筹资渠道单一慢性病防治是基层公共卫生服务的重点项目之一，社区慢性病防控工作的组织营运主要依靠政府支持，政府应起主导作用，投入足够的人力、财力、物力保障其在慢性病防控管理中的基底作用。但目前为止，国内大部分地区对社区卫生机构的财政预算投入都不足，致使基层只能开展较为单一的慢性病防控管理项目，对慢性病的监测、筛查不足。重庆市由于地理条件的原因，五大功能区之间的慢54 重庆医科大学硕士研究生学位论文性病防控管理投入存在较大差异，各区县之间的投入也不平衡，影响了慢性病相关防控措施在实际工作中的规范性。各区县针对慢性病的防控管理均有一定投入，但大多用于硬件设施改善和增加简单的社区服务项目，对于慢性病庞大的防控管理任务依旧是杯水车薪。尤其在社区人员薪酬待遇上，并不能起到有效的改善，而薪酬水平低，影响社区慢性病防控人员的工作积极性，直接影响良好医患关系的建立，降低慢性病患者的依从性。此外，慢性病费用的支付方式均用基本医疗保险中的统筹基金支付，没有针对慢性病的单独筹资项目，对于慢性病患者特定的、需要长期负担的家庭病床及康复保健费用等还没有纳入现有医疗保险的报销范围内，势必会影响慢性病的管理成效。研究表明，随着我国老龄化加剧和疾病谱改变，老年人口慢性病的医疗和防控管理支出逐年增加，势必成为影响基金平衡的最主要因素，慢性病专项筹资补偿渠道还需要进一步探索和扩展。5.2.2部门间缺乏合作，慢性病防控体系不完善慢性病防控管理的工作既需要预防，也需要治疗，预防专业技术人员与临床专业技术人员之间要建立良好的沟通协作机制，但在各基层医疗卫生机构中往往只有公共卫生人员承担慢性病防控职责，缺乏临床专业人员在疾病诊疗和随访工作中进行合作，导致慢性病健康管理模式单一，不能为社区慢性病患者提供及时有效的健康咨询和诊疗服务。在政府层面上，重庆市有区县虽然在努力尝试创建多部门协作机制，但大体上目前对慢性病的防控工作只限定于卫生部门内部，没有实现跨部门协作的系统布局，缺乏统一组织和管理的规范性慢性病防控管理体系，导致诸如城市环境、城市意识文化等社会支持性环境无法建立，相关健康措[29]施无法有效实施。5.2.3社区慢性病防控专业人才缺乏，技术水平参差不齐现阶段，依托社区等基层医疗卫生机构防控管理是我国慢性病健康管理的主要方式之一，社区卫生服务机构人员的专业技术水平和职业素养直接影响了慢性病的防控效果。据本研究调查显示，社区老年慢性病患者对社区卫生服务机构卫生人员的技术水平满意度最低，提示社区卫生服务机构在卫生人员的技术水平上还需进一步提升。但目前为止，由于受到编制和薪酬等因素的影响，社区卫生服务机构面临人才“引不进，留不住”的局面，高层次专业人才不愿到社区工作，55 重庆医科大学硕士研究生学位论文社区在岗人才流失也相当严重。社区卫生服务机构针对在岗员工的培训和进修机会较少，相当一部分转业安置的非医学专业人员不能胜任社区相关工作，人才队伍整体质量不高。基层普遍存在人才结构配置不合理，医护比例倒置严重，专业人才紧缺，在岗职工技术水平参差不齐等问题。尤其是全科医学人才短缺，卫生人员的知识结构单一，全科医学知识匮乏，难以达到社区慢性病防控管理的相关[30]要求。这些问题直接导致慢性病患者对社区医师缺乏信任感，这也在本次调查结果中的满意度评分上有所反应，老年慢性病患者对社区医师的技术水平满意度最低，患者对医师信任感还有待加强，这将导致医患关系不和谐，降低患者依从性，影响社区慢性病防控工作的质量。5.2.4慢性病社区防控管理不规范，缺乏统一的标准由于慢性病社区防控管理起步晚，目前在局限在基础设施建设和简单的管理项目上，缺乏统一、规范的管理路径和制度，主要包括：（1）社区慢性病患者的评价反馈体系没有建立，不能有效地推进相关防控措施，也不能及时评判、纠正无效的方式，造成不必要的卫生资源浪费。尤其在社区慢性病防控的实际工作中，社区没有加强对一般人群的慢性病筛查和高危人群的干预，而是以常见病初步诊断和治疗为主，对数量庞大的现患病人进行登记管理，“预防为主”的功能没有得到体现的同时，还由于社区不能为慢性病患者提供高质量的医疗服务，社区对慢性病的管理流于形式，造成了卫生资源的浪费。（2）慢性病防控管理缺乏相关指南和统一标准，绩效考核指标体系没有建立，部分社区人员在工作中存在“偷工减料”的行为，例如缺失对慢性病患者的临床检查内容，未对慢性病患者进行病情的危险程度分级，慢性病患者药物使用剂量及方法不规范，随访工作不到位（随访方式单一，入户随访不够）等。同时，社区人员普遍对慢性病健康教育的理解有偏差，把健康教育与宣教等工作混为一谈，开展慢性病健康教育的形式单一，普遍只有讲座一种形式。（3）社区健康档案管理不规范，填写不完善，重复登记的现象普遍存在，社区老年慢性病患者的实际建档率还需提升。部分社区为了应付检查，注重建档数量和形式，不少入户调查建立的健康档案成为死档，没有进行实时跟进，随访质量低。5.2.5慢性病管理信息系统建设滞后，社区形成信息孤岛56 重庆医科大学硕士研究生学位论文由于社区卫生服务机构缺乏资金和技术支持，硬件设施较为落后，慢性病管理的信息系统建设滞后，缺乏数字化信息平台的监控，一方面导致社区之间、社区与上级机构之间不能信息共享，形成信息孤岛，一旦已登记的患者居住地有所改变，会导致随访工作的中断。另一方面，慢性病监测管理系统不完善，不仅影响肿瘤登记、心脑血管事件报告等防控措施的执行力度，也不能对海量慢性病数据进行分析和评价，浪费数据资源。在大数据时代下，完善的慢性病防控信息系统如果得到有效利用，将会为卫生政策制定和推广提供数据和决策支持。5.2.6慢性病患者自我管理意识不足，患者依从性较差在调查中发现，不少慢性病患者健康教育缺失，对疾病相关知识不甚了解，也没有认识到慢性病危害的严重性。结果显示，社区老年慢性病患者在对自身的管理方面，患者依从性和对社区资源的利用情况受到包括性别、文化程度、职业、健康自评状况在内的多种因素的影响，尤其在文化水平较低的老年群体中，普遍存在拖延患病时间，贻误最佳预防治疗时机的现象，部分高危人群不注重身体的健康保护，频繁暴露在危险因素中，致使慢性病患病率不断上升。此外，由于社区卫生服务机构的医疗水平、医疗条件有限，无法满足慢性病患者的深层次需求，无法取得患者的完全信任，部分患者拒绝支持和配合社区慢性病防控管理工作，不认同随访服务，也不遵照社区医师的医嘱监测治疗，为慢性病社区防控工作带来不小挑战。57 重庆医科大学硕士研究生学位论文第五章成效及对策建议1管理成效1.1家庭医生签约服务模式有利于推进老年人口慢性病社区防控工作老年人口身体机能逐步丧失，不少老年慢性病患者都会出现行动不便等情况，部分患病老年人会因此选择拖延病情，贻误最佳监测治疗时机。近年来在全国各地开展的家庭医生签约服务能够在一定程度上避免类似事件的发生。家庭医生是以家庭为核心，依靠专业的社区医生团队，将具备相关资质的全科医生作为主力，通过“一对多”的签约方式，对签约家庭进行长期、稳定的契约式卫生服务，对患者提供综合的健康服务。重庆市于2016年6月开始推行家庭医生签约服务模式，全科医生与居民签约后，将承担一定的健康服务职责，例如为签约居民提供全天[31]免费电话咨询服务，给予预防、保健等卫生服务指导，以及定期上门评估健康状况等基本公共卫生服务，主要包括建立健康档案服务、健康教育服务、60岁以上老年人口健康管理、高血压糖尿病患者健康管理等慢性病相关卫生服务。医护人员与患者之间建立良好的信任关系，能有效提高患者依从性，是慢性病防控管理的保障，契约式的家庭医生签约服务模式，可以提高社区健康管理的连续性和完整性，同时提升社区医师的服务积极性，摆脱单一的社区服务模式，从社区卫生服务机构“解放”出来，走进居民家庭中进行慢性病健康管理，不只为老年人口的慢性病防控管理有促进作用，还能增进医患之间的信任感，有利于慢性病防控管理工作顺利推行。1.2健康教育为老年人口慢性病社区防控管理工作奠定了基础健康教育是健康管理在基层医疗卫生机构的主要体现形式之一。根据调查结果可知，社区老年慢性病患者的服药依从性受到健康教育程度的影响，而遵照医58 重庆医科大学硕士研究生学位论文嘱是符合慢性病治疗规律的，有助于疾病控制和治疗。通过多种形式进行健康行为宣传教育，能够有效提升高危人群和长期暴露在危险因素中的人群的疾病防范意识。重庆市为加强社区老年慢性病患者的自我管理，开展了形式多样的健康教育活动：（1）深入社区或者老年人活动中心组织慢性病健康教育现场活动，在宣传手册、墙报、宣传栏等形式的辅助下，社区卫生工作人员与老年患者进行面对面的交流沟通，在休闲时间里传授健康知识，更易获得患者配合和信任；（2）建立和宣传健康教育网站，通过电视、互联网、短信平台发布健康教育相关信息，尤其老年人群大多数不会使用微信、微博等新媒体平台，短信平台是老年人接收外界信息的主要渠道，通过短信向老年慢性病患者传递相关的义诊、健康教育信息及健康资讯；（3）按照居住位置组建自我管理小组，为患者提供互相交流学习的平台，定期举办适合老年人群的社区活动，既能加强慢性病患者之间互相督促学习，也可以增加信息沟通渠道，结伴参与相关教育活动，提升健康教育的参与性。1.3社会事业发展规划为慢性病防控工作提供政策保障2017年，国务院办公厅依据《“健康中国2030”规划纲要》，制定并发布了《中国防治慢性病中长期规划（2017-2025年）》，进一步加强慢性病防治力度，提高居民期望寿命，保障人民健康。重庆市于2015年发布了《重庆市慢性病防治工作规划(2013-2015年)》，为重庆市慢性病防控管理提供了指南，各区县在创建国家级慢性病防控示范区的同时，将慢性病防控管理工作纳入辖区内的社会事业发展规划中，明确慢性病防控目标，出台一系列政策措施，从慢性病各病种的报销补偿机制、门诊和住院报销比例、保险支付方式等方面完善慢性病的保障措施。由于老年人口的慢性病具有病情繁杂、病程长等特点，慢性病治疗费用是老年人群关注的重点之一，以保险的方式降低其疾病负担费用，从政策上为老年慢性病患者提供保障，有助于提高慢性病的控制率。同时，全市范围内建立了以社区卫生服务体系为基本服务平台、以上级医疗机构为技术支撑的三级预防与临床诊疗一体化慢性病防控模式，明确了各部门的职责和分工，颁布了相关评价考核指标体系，进一步保障老年人口慢性病的社区管理工作的质量。59 重庆医科大学硕士研究生学位论文1.4创建健康生活环境巩固慢性病防控成果重庆市在慢性病防控管理方面不仅针对医疗卫生服务进行优化改进，还将倡导健康生活方式的理念落实到实处，创建健康的生活环境，具体措施包括：（1）把惠民健康作为核心理念，全面融入城市建设、经济发展和社会事业管理之中，实施“人生关怀工程”，创建慢性病防控的示范单位，包括示范社区、示范食堂、示范餐厅等，打造“10分钟健康服务圈”，完善健康生活配套的基础设施，为慢性病患者提供适宜身心健康的活动环境；（2）推进城市有机更新，以民生需求为导向，适应人口结构、产业结构、疾病结构的变化，转变经济发展方式，大力促进绿色经济、循环经济、低碳经济的发展，减少外部健康危害因素，保障群众的健康生活环境。2对策建议慢性病管理模型（chroniccaremodel，CCM）、慢性病自我管理计划模型（chronicdiseaseself－managementprogram，CDSMP）和慢性病创新管理框架（innovativecareforchronicconditionsframework，ICCC）是三种在当今世界范围[32-33]内得到广泛认可和应用的慢性病防控管理模式。世界卫生组织（WorldHealthOrganization，WHO）于2002年提出，相较于其他模式而言，ICCC模式更适合中[34]低等收入国家，该模式将卫生服务提供的过程分为三个层面，即在宏观层面提供卫生政策保障，整合慢性病相关防控管理部门形成卫生服务协作体系，最终通[35]过全科医生及社区卫生人员实现与患者积极互动。重庆市可以结合本地区的实际情况，充分学习和借鉴慢性病管理措施和理念先进的国家和地区的经验，为提高重庆市老年人口慢性病社区防控管理水平提出建议。2.1政府层面2.1.1制定行之有效的慢性病管理政策，建立慢性病防控机制世界卫生组织在针对慢性病防控的全球综合战略计划中建议“把慢性病防控60 重庆医科大学硕士研究生学位论文[36]要求纳入到所有政府部门的政策中去”，提示慢性病的防控管理需要强有力的政策支持环境。慢性病的防控本身就是一项系统化的工作，离不开顶层制度设计和宏观公共政策的支持，以卫生部门中心，联合其他部门开发有效的防控管理制度，为慢性病防控工作的开展提供良好的政策环境。芬兰慢性病管理模式的成功就是依赖于颁布的包括控烟禁烟的各类政策法规，为其创造健康环境，引导居民建立健康生活方式，提供优质服务的慢性病管控目标奠定了法律基础。因此，重庆市针对老年人口慢性病防控管理的政策制定相当必要，以《“健康中国2030”规划纲要》、《关于推进医疗卫生与养老服务相结合的指导意见》、《中国防治慢性病中长期规划（2017—2025年）》等国家政策为指导，结合重庆市老龄化具体情况，以及辖区内慢性病防控开展中存在的问题，有针对性地制定切实可行的发展规划和阶段指标，以短期指标和中长期指标结合的方式评价慢病综合防控的效果，进一步推进慢性病防控管理长效机制的建立。严格落实分级诊疗制度，积极推进慢性病患者分级诊疗制度的建设，形成合理就医秩序，严格实行基层首诊、双向转诊、上下联动和急慢分治的工作机制，完善治疗－康复－长期护理服务链。2.1.2建立规范的慢性病管理体系，完善防控管理工作首先，重庆市政府应在社区卫生服务机构的慢性病管理中承担主要职责，从宏观角度完善针对老年人口的慢性病管理制度和体系，制定慢性病综合防控管理战略，将老年医疗卫生服务与一般养老服务结合起来，联合家庭、社区卫生服务机构、养老机构进行老年人口慢性病管理，建立针对社区卫生服务机构的慢性病管理评估规范，以机构为单位进行第三方评估，结合患者反馈意见，对社区卫生服务机构采取一定的奖惩措施，尤其是在慢性病监测、危险因素分层以及健康档案管理等方面，严格按照慢性病管理标准执行。其次，由于目前部分慢性病防控的项目虽已纳入重庆市社区卫生机构的绩效考核范畴，但在标准、执行规范等方面还需进一步完善。职能部门应根据相关政策，制定统一的考核标准，建立配套的社区慢性病防控工作人员评价和激励机制，明确分工，责任到人，逐步规范考核工作。针对社区专业卫生人才“引不来，留不住”的困境，要建立完善的激励和补偿机制，可以尝试创新职称评价和绩效工资标准，针对基层医疗卫生在科研条件上的限制，取消基层应用型人才的论文考核等科研指标，注重医德医风和服务质量的考评，绩效工资实行多劳多得，优劳优得，超量劳动所得的结余可以进61 重庆医科大学硕士研究生学位论文行再分配。最后，对慢性病防控管理工作中的随访、家庭医生签约服务、定期体检和社区就诊满意度等方面建立监督、教育、评价和考核体制，分别对社区医师、社区护理人员分类考核，以提高慢性病防控管理体系中各参与人员的效率和效果。2.1.3调整财政支出结构，加大对慢性病防控管理的投入慢性病的病程长、病情复杂，老年人群的慢性病更是伴随着更多的并发症、合并症，治疗过程往往伴随终生，需要长期的医疗管理和照护。因此，慢性病的防控管理势必会耗费大量的人力、财力、物力。根据重庆市慢性病防控需要，相关部门具体可以从四个方面入手：（1）坚持国家“公共卫生与基本医疗并重”的方针，防治结合，加强社区卫生人才梯队建设，在统一规范的准入标准下，按照“谁用人谁选人”的原则下放社区用人自主权，结合社区自身情况适当放宽招聘条件，简化招聘程序，确保专业卫生人才愿意来、招聘单位愿意招的良好效果，引进慢性病防控专业人才。（2）加强在岗慢性病防控人员的技能培训，可以实行分层培训，按照不同的学历、职称等分派到不同的上级医院进修，依托辖区内医科大学的附属医院，选派慢性病专家定期对社区卫生人员进行培训。（3）调整财政支出结构，完善社区慢性病防控管理的筹资机制，加大经费投入，各区县根据[37]辖区情况分配经费与人员比例，合理分配社区慢性病防控人员的工资。（4）建立和完善慢性病防控信息系统，有效利用电子健康档案，对慢性病患者开展规范、持续的常规监测，设立慢性病防控预警系统，提醒医师随访时间和随访任务，督促患者自我管理。同时，借鉴芬兰经验，建立危险因素监测系统，监测系统信息，[38]完善防控策略。（5）争取职工医疗保险、城乡居民合作医疗保险政策对开展社区常见慢性病防治的支持，加快推进作为筹资补充手段的商业保险，对危重慢性病患者实行统筹定额支付，引导自费慢性病患者在基层医疗机构就诊，避免卫生资源浪费。2.2部门层面2.2.1加强慢性病防控体系各相关机构间的协调配合《“健康中国2030”规划纲要》要求建立以公共卫生机构、医院和基层医疗卫生机构的“三位一体”重大疾病防控机制和信息共享、互联互通机制。慢性病防62 重庆医科大学硕士研究生学位论文控管理工作的环节和项目种类很多，涉及到不同的部门和机构，防控工作的顺利开展需要系统内的各个机构协调合作。目前，重庆市还缺乏有机协调的慢性病防控体系，各个区县的慢性病防控管理工作均是按照自身的需要分开进行，形成一个个孤岛，缺乏交流合作，导致许多成效和数据无法及时共享学习。重庆市应从顶层出发，逐步完善从市级到区县的慢性病防控合作网络，加强各级卫生机构和部门之间的纵向与横向联系，在健康教育、健康管理、慢性病筛查、康复护理等方面明确各机构的具体职责。同时，建立慢性病监测体系，实现不同区县之前数据在全市范围内的共享，为慢性病防控措施的制定以及防控效果的评价提供科学的数据支持。2.2.2与科研机构保持合作关系，促进研究成果转化为实践我国慢性病防控的一般模式是“先试点后推广”，但很多地区的项目持续性不[39]强，在试点以外的地区效果不明显。重庆市各区县也存在类似问题，在创建国家级慢性病防控示范区时，慢性病控制率和发病率均有较好成果，但持续性不强，提示在慢性病防控管理过程中，研究成果转化为实践的能力需要进一步提升。芬兰在慢性病健康管理推进过程中充使用了医学、流行病学和行为、社会科学的理论框架，在确定健康问题、风险因素和干预策略的基础上，制定和设计具体的活[38]动和干预目标。重庆市可以借鉴芬兰慢性病防控的经验，因地制宜，依托辖区内的相关高校或科研机构，结合专家和实地调查情况，制定阶段性干预计划，保证阶段目标明确，收集试点资料与数据不断改进完善，再逐步推广实践。2.2.3多渠道开展慢性病健康教育，降低危险因素有相关研究显示，对慢性病老年患者进行系统、完善的健康教育，可明显提高其自我管理的意识。在对老年慢性病患者宣传发病机制和危险因素后，大部分患者的疾病预防意识和治疗依从性也有显著提升，在生活中能主动改掉引起慢性[40]病的不良习惯。重庆市可以根据需要联合多个部门对慢性病患者进行全面化、多样化的慢性病健康教育，例如多部门协作以电视、公共交通、新媒体等方式对老年慢性病患者进行健康教育，或发动公共卫生医师及护理人员与患者面对面沟通指导，提高患者依从性，达到控制慢性病的最终目标。2.2.4重庆市社区卫生服务机构应关注慢性病管理薄弱的老年人群63 重庆医科大学硕士研究生学位论文本次调查结果显示，在患者服药依从性和社区利用率方面，老年慢性病患者的自我管理受到性别、文化程度、退休前职业、个人月收入等因素的影响。总体来看，女性、小学以下文化程度者、务农者、个人月收入1000元以下者是重庆市老年人口中慢性病管理的薄弱人群，也是利用社区卫生服务的重点和难点人群。相关职能部门和社区卫生服务机构需进一步加强这类老年人群的思想教育和健康宣传，提高其慢性病管理的积极性，提升慢性病控制率和管理成效。此外，在调查中还发现，重庆市社区卫生服务机构的随访方式普遍采用电话随访，或等待患者再次就诊的时候进行门诊随访，随访时间大多在15分钟以内，反映出社区医师在慢性病管理方面缺乏主动性，老年患者因为年龄和慢性病因素，本身就具有行动不便等问题，医师缺乏主动性会直接影响社区慢性病的随访质量。同时，重庆市老年慢性病患者对社区医师技术水平的满意度评价也较低，表明患者对其缺乏信任感，社区医师达不到患者期望。在今后的慢性病管理工作中，重庆市社区卫生服务机构应加强社区医师慢性病管理知识的培训，例如发放相关慢性病管理操作指南和防控资料，通过患者个性化反馈改进慢性病管理方式，增加入户随访的频率和时间，建立良好的医患关系，重视健康档案的管理，有效使用档案进行慢性病管理。2.3社会层面2.3.1创建健康生活环境，提倡健康生活方式生活方式中包括了多种慢性病的危险因素，因此，健康生活方式是慢性病管[41]理的重要内容之一。芬兰为了引导居民建立健康的生活方式，提出了“芬兰行为改变模式”的健康理念，相继推出了“食物平衡表”，“胆固醇项目”、“草莓计划”等营养干预项目，调动社区内可利用的资源，调动个人和家庭共同参与，为[39]慢性病患者提供有利的人文和社会环境。重庆市可以借鉴相关经验，整合现有卫生资源，号召社区组织、卫生人员和居民积极参与，通力合作，改变患者的饮食习惯，降低危险因素暴露水平，推进慢性病防控管理的步伐。2.3.2加强患者自我管理，有效控制慢性病慢性病患者的自我管理是慢性病防控管理工作中的重要一环，慢性病患者不64 重庆医科大学硕士研究生学位论文注意自身健康状况，长期暴露在危险因素中会降低慢性病控制率。有效的自我管理不仅可以监测患者自身健康状况，提醒患者及时就医，还能提高生活质量。重庆市应调动现有社区多方资源，在对慢性病患者进行个体化健康教育的基础上，发挥慢性病患者的主体能动性，促使他们积极地参与决策自己的健康管理，承担自身保健责任。据本次调查结果显示，社区老年慢性病患者在体现自我管理水平的服药依从性和社区利用率方面，受到退休前职业、年龄、文化程度、健康自评状况等因素的影响，提示社区在给予老年慢性病患者的健康指导和信息方面必须十分明确，例如，如何监控自己的症状，如何使用测量工具，如何进行药物疗法等，使患者更易参与健康管理目标，计划各自的行动。此外，结合本次调查的多因素分析结果，应坚持推进组建自我管理小组的方式，选取文化程度和个人月收入较高等患者依从性高的人群作为小组负责人，督促老年慢性病患者积极参与健康教育活动，进一步提高自我管理的参与度。65 重庆医科大学硕士研究生学位论文第六章创新点及展望1研究结论本研究结合定性和定量分析方法，对重庆市社区卫生服务机构的资源配置情况、辖区内老年人口慢性病社区防控管理现状及存在问题进行分析，得出以下结论：（1）重庆市12个区县成功创建国家级慢性病防控示范区，在慢性病防控管理方面有一定成效。首先，实现了家庭医生签约服务，全科医生与居民签约后，承担一定的健康服务职责，例如为签约居民提供全天（24小时）电话咨询服务，给予预防、保健等健康指导，以及定期到访评估健康状况等基本公共卫生服务，加强医患沟通，提升患者依从性。其次，将慢性病防控管理目标纳入各区县社会事业发展规划中，明确慢性病防控目标，出台相关慢性病防控措施，从慢性病各病种的报销补偿机制、门诊和住院报销比例、保险支付方式等方面完善慢性病的保障措施。最后，通过对居民进行健康行为宣传教育，提高慢性病患者的疾病防控认识，加强高危人群和长期暴露在危险因素中的人群的疾病防范意识，督促老年慢性病患者改掉不良生活习惯，提倡健康生活方式。（2）重庆市的慢性病防控虽然有了一定成效，但在老年人群的慢性病社区管理上还存在一些问题。目前重庆市社区卫生服务机构人力资源配置不合理，数量、质量和人才结构均不足以满足慢性病社区防控要求，存在高层次专业人才不足，公共卫生和临床医师比例不合理，医护比倒置严重等问题。尤其老年人群随着年龄增长，身体机能逐渐下降，加上慢性病的侵袭，致使生活无法自理的人数急剧攀升，生存质量不断下降，需要在临床治疗的基础上加强社区护理干预，才能有[42]效防控老年人群慢性病病情。护理人员承担了照顾患者的主要职责，向患者提[43]供咨询、教育、健康管理的服务，在慢性病管理过程中发挥着重要作用。其次，重庆市慢性病防控管理工作缺乏横向各部门间的协作机制，大多只限定于卫生系统内部，没有联合多部门进行防控管理，而各区县的社区卫生机构之间缺乏沟通渠道，慢性病防控的数据信息等不能共享，形成信息孤岛，导致市级层面缺乏制66 重庆医科大学硕士研究生学位论文定宏观防控政策的数据支持和科学依据，不利于全市范围的慢性病防控。最后，重庆市的慢性病防控管理缺乏科学有效的考核评级机制，没有形成对卫生技术人员、卫生人员及各级医疗卫生机构的评价考核体系，导致在实际工作中，存在“偷工减料”或不严格遵照慢性病防控要求的现象，削弱对社区老年人群慢性病的健康教育和预防干预力度，降低患者依从性，影响社区慢性病防控质量和效果。（3）重庆市政府应从宏观、中观、微观方面加强慢性病防控管理工作。从政府层面上，制定慢性病防控政策，建立慢性病防控长效机制；进一步完善考核指标体系，加强社区慢性病防控质量管理；调整财政支出结构，加大社区老年慢性病防控的人力、财力、物力投入。从部门层面上，加强重庆市慢性病防控体系中的各部门之间的协调配合，保持与科研机构之间的合作，促进科研成果转化为实践成果，多渠道开展慢性病健康教育工作，降低危险因素。从社会层面上，创建健康生活环境，提倡健康生活方式，提高老年慢性病患者的自我管理水平，达到有效控制慢性病的最终目标。2创新点社区老年慢病管理既能补充传统家庭养病模式的不足，有效地解决老年慢病患者诊疗问题，还有助于我国社区卫生服务机构的发展和完善。因此，本文创新点在于对重庆市老年慢性病患者的管理方式和思路进行研究，探索社区老年慢病患者管理的可行性。此外，本研究起源于2014年，研究课题与目前国家和重庆市关于慢性病社区防控管理的文件精神一致，具有一定前瞻性。3研究局限在定量分析方面，由于经费和时间的限制，调查选择区域不够全面，调查人数有限，仅对社区卫生服务机构的情况进行了全市范围内的分析，而问卷调查的样本量有限，将在后续研究中进一步扩大样本量，增加调查人数，完善本研究。此外，在问卷调查中，涉及老年患者回忆及敏感问题的数据会存在一定偏倚，可能会对研究结论造成一定影响。67 重庆医科大学硕士研究生学位论文参考文献[1]胡宏建.我国高龄老人健康问题研究[D].吉林:吉林大学,2010.[2]杨晓.积极老龄化视角下我国老年教育的发展对策[D].厦门:厦门大学,2012.[3]梁鸽.老年慢性病患者长期照护需求的调查[D].蚌埠:蚌埠医学院,2014.[4]区慧琼.社会主义经济体制下的“医养结合”机构模式研究[J].财经问题研究,2015,（6）:9-11.[5]中国老龄科学研究中心课题组.全国城乡失能老年人状况研究[J].残疾人研究,2011,（2）:11-16.[6]王耀刚,张馨予,崔壮,等.我国卫生资源指标体系系统分析与优化研究[J].中华医院管理杂志,2014,30（1）:9-12.[7]高丽敏,刘国祥.卫生经济学[M].北京:科学出版社,2008:89.[8]程晓明.卫生经济学[M].北京:人民卫生出版社,2007:149.[9]黄莉.重庆市人口老龄化对社区卫生服务体系的需求研究[D].武汉.华中科技大学,2010.[10]李秀明.重庆市主城区民营医院医养结合的可行性、问题及对策研究[D].重庆:重庆医科大学,2016.[11]柴云.成都市社区慢性病管理模式研究[D].武汉:华中科技大学,2010.[12]WHO.Preventingchronicdiseasesavitalinvestment［R］.Geneva:WHO,2005.[13]任金玲,潘华峰,严艳,等.广州市慢性病患者社区卫生服务需求调查[J].中国初级卫生保健,2013,27(3):17-19.[14]郭塨.长沙市卫生资源配置与卫生服务利用研究[D].长沙:中南大学,2013.[15]卫生部统计信息中心编.2008中国卫生服务调查研究[M].北京:中国协和医科大学出版社,2009:31.[16]卫生部统计信息中心编.2008中国西部地区卫生服务调查研究[M].北京:中国协和医科大学出版社,2010:52.[17]张允.重庆主城区老年健康状况和社区护理需求调查[J].重庆医学,2014,43（35）:4787-4789.[18]杨丽,周燕荣,钟晓妮.重庆市城乡居民卫生服务需要、需求与利用分析[J].中国68 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重庆医科大学硕士研究生学位论文HealthServRes,2015,15(1):576.[31]郝智泉.博兴县“乡村医生签约服务”制度研究[D].山东：山东大学,2015.[32]NunoR,ColemanK,BengoR,etal.Integratedcareforchronicconditions:thecontributionoftheICCCFramework[J].HealthPolicy,2012,105(1):55-64.[33]曹丛,郭秀君.我国社区慢性病管理模式的研究进展[J].解放军护理杂志,2016,33（8）:54-57.[34]蔡晓露,梁栋.芬兰慢性病社区防治模式对我国的借鉴和启示[J].福建医科大学学报（社会医学版）,2014,15（3）.[35]刘莹.高血压病与社区健康教育综述[J].临床实践,2011,25（9）:64-66.[36]殷泰平.1998-2010年新疆生产建设兵团居民慢性病患病情况调查研究[D].新疆:新疆医科大学,2013.[37]刘盈,张开金,汤仕忠,等.城市社区常见慢性病综合防治模式探索[J].中国全科医学,2013,16（1）:76-78.[38]郇建立.慢性病的社区干预：芬兰北卡项目的经验与启示[J].中国卫生政策研究,2016,9（7）:8-14.[39]田娜,付朝伟,徐望红,等.芬兰慢性病防控成功案例分析及启示[J].中国初级卫生保健,2013,27（2）:35-37.[40]刘波.健康教育对社区老年慢性病人的健康知识提升效果[J].中国卫生工程学,2015,14（6）:590-592.[41]王卓,江国虹,张帆,等.天津市农民高血压患者自我管理项目效果评价[J].中国慢性病预防与控制,2012,20（4）:420-422.[42]王丽,常利杰,吴浩,等.医护绑定式团队中社区护士对慢性病管理的作用[J]．中华护理杂志,2015,50（6）:743-747.[43]冯娅婷,陈长英.英国护士在慢性病管理中的作用及启示[J].中华护理杂志,2016,51（3）:381-384.70 重庆医科大学硕士研究生学位论文附录编号：重庆市老年慢性病患者社区卫生服务利用基本情况调查表尊敬的先生/女士：您好！我是重庆医科大学的硕士研究生，本问卷是针对社区卫生服务情况进行的调查，调查数据用于毕业设计课题研究，不会泄露您的任何信息，请放心作答。对您的配合表示衷心感谢！一、基本情况1.社区名称：区社区卫生服务中心2.性别：①男②女3.年龄：①60-64岁②65-70岁③71-75岁④76-80岁⑤81岁以上4.婚姻状况：①未婚②己婚③离异④丧偶5.文化程度：①小学以下②小学③初中④高中、技校、中专⑤大专及以上6.退休前的职业：①国家公务员②事业单位工作人员③企业员工④个体工商户⑤务农⑥务工⑦其他7.个人月收入：①1000元以下②1000～2999元③3000～4999元④5000元及以上8.养老保险类型：①机关事业单位养老保险②城镇职工养老保险③城乡居民养老保险④企业年金⑤被征地农民⑥商业养老保险⑦无9.医疗保险方式：①城镇职工医疗保险②城乡居民合作医疗保险③公费医疗④商业医疗保险⑤无二、健康状况和自我管理10.您认为您的健康状况：①好②一般③差11.您患有以下哪（几）种慢性病（多选）：①高血压②糖尿病③心脏病④骨关节病⑤胃病⑥慢性气管炎⑦肺结核⑧恶性肿瘤⑨脑血管病⑩中风⑪其他12.平均每年慢性病花费约为：①0～2999元②3000～5999元③6000元及以上13.您确诊患慢性病年了。71 重庆医科大学硕士研究生学位论文14.您在社区卫生服务中心监测治疗慢性病吗？①经常②有时③偶尔或没有15.您是遵照医嘱服药吗？①是②否，那么您在以下哪种情况下服药：（1）偶尔想起来服药（2）发病时才服药（3）其它情况三、社区卫生服务机构管理现状16.社区卫生服务机构如何发现您的慢性病的：①随访②健康教育③健康体检④入户调查⑤主动求医17.发现您的慢性病后，社区给您建档了吗？①是②否18.社区医生是否定期与您联系？①是，主要联系形式是：（1）入户随访（2）门诊随访或电话随访（3）集体随访（固定时间召集患者统一随访）②否19.社区医生多长时间随访1次？①一个月②三个月③六个月④一年⑤不定时⑥从不20.平均每次随访花费的时间是：①15分钟以内②15～30分钟③30分钟以上21.社区会进行慢性病健康知识宣传吗？①会②不会四、满意度情况22.您对社区卫生服务机构的就诊环境满意吗？①满意②一般③不满意23.您觉得到社区卫生服务机构就诊手续方便吗？①方便②一般③不方便24.您认为社区卫生服务机构医务人员的服务态度怎么样？①好②一般③不好25.您认为社区医生的技术水平怎么样？①好②一般③不好26.您对在社区卫生服务机构看病的花费满意吗？①满意②一般③不满意27.您对社区卫生服务机构总体满意吗？①满意②一般③不满意72 重庆医科大学硕士研究生学位论文文献综述老年人口慢性病社区管理文献综述2014年，世界卫生组织发表报告，目前，慢性病是世界上首要的死亡原因之[1]一，世界范围内慢性病的死亡率为0.54%。预计到2030年，全球因慢性病死亡的[2]人数将占死亡总人数的75%。近年来，慢性病防控管理工作随着患病率和医疗费用的不断增长，已经成为不容忽视的问题，通过慢性病管理来减慢或遏制疾病的上升趋势已经迫在眉睫。同时，随着我国老龄化不断加剧，老年人口作为罹患慢性病的主要人群，在身体机能逐渐下降的情况下，慢性病还会加剧其生活负担，影响生活质量，探索优化老年人口慢性病社区防控管理的方法，是整体防控管理的重要一环。本文对国内外社区卫生机构管理老年慢性病患者的现状作一综述。1国外研究现状世界卫生组织早在20世纪70年代，就通过研究表明，社区卫生服务是防控慢[3]性病的有效载体，并且是慢病防治成功与否的关键。之后，发达国家陆续以社区为载体，在老年人口中开展慢性病管理研究，其中美国、英国、芬兰、智利、毛里求斯和日本等国家的研究值得借鉴。[4]美国：社区健康管理是提高全民健康状况最为经济、有效的方式。20世纪90年代初，麦克尔卫生保健创新研究所在比较了全美国范围内各种类型的慢性病管理项目后，提出了慢性病管理的最初模型，这一模型成为了指导慢性病防控的主[5][6]要框架蓝本。后来，美国在该模型基础上又提出健康管理的理论，进一步改善社区卫生服务中心对老年人慢性病的管理。英国：社区老年慢性病患者的自我管理，能有效提高老年人群的自我效能、[7]自我管理行为以及心理健康水平。每位服务人员都需要经过专业规范的培训，统一的上课方式，统一的上课内容和统一的授课教材。通过该项目，英国人的健康生命年可以延长1周，并且节省医疗费用27英镑，大大减轻了政府负担。73 重庆医科大学硕士研究生学位论文芬兰：在NorthKarelia项目的基础上，不断发展和完善社区老年人群慢性病防[8]控管理模式。NorthKarelia干预项目是以社区机构为基础，针对老年慢性病患者，从健康环境、健康生活方式和优质卫生服务三个方面入手，并不断完善开展。为了获取广泛支持，项目组成立了各类工作小组（如营养干预、控烟等），其中包[9]括大量的社区代表，为项目的顺利推进奠定了群众基础。国家公共卫生研究机构对社区居民心血管等慢性病的危险因素暴露水平进行监测评估，建立了覆盖全国[10]的危险因素监测系统，目前该监测系统已成为芬兰卫生数据资源的重要来源。其他国家：日本老年慢病患者预防控制新模式是针对从源头上降低疾病危险[11]因素的健康管理，将体检、预防和健康管理、健康教育融为一体。智利的Mirame[12]项目通过对老年慢病患者的直接干预进而影响他们的家庭。EURO启动CINDI项目，鉴于CINDI的经验，AMRO于20世纪90年代启动名为CARMEN的老年人慢[13]病控制合作网络。2国内研究现状我国在老年人群的慢性病防控管理方面的研究相较于国外起步较晚，研究较少。与过去相比，近年来，我国的疾病谱、死因谱都发生了重大变化，老年人群慢性疾病的患病率和死亡率呈现持续上升的态势，已逐步成为重大的公共卫生问题。为此，国家从宏观角度出台一系列慢性病防控管理的相关政策，包括《“健康中国2030”规划纲要》、《中国防治慢性病中长期规划（2017—2025年）》、《关于推进医疗卫生与养老服务相结合的指导意见》等，为慢性病在全国的防控管理提供了指南。近年来，国内学者也在不断的分析研究中，探索总结了我国不同的社区老年人口慢性病管理经验。目前，我国社区老年人口主要依靠慢性病的社区综合防治[14]模式，即三级预防模式。此外，还有COPC模式（CommunityOrientedPrimaryCare），这是一种基层医疗工作形式，把以个人为单位、治疗为目的的基层医疗与以社区为单位重视预防保健的社区医疗结合起来，共同管理社区慢性病患者。[15]王培玉等对老年人口慢性病的防控管理经验进行了归纳：首先收集基本的健康信息，在此基础上对基本资料进行整理、分析、评估，发现主要危险因素，74 重庆医科大学硕士研究生学位论文根据分析结果，对慢性病老年患者开展健康干预，指导并评估患者的生活方式。[16]郭清积极探索和研究社区老年慢病人管理的HOPE（HealthOrganizationPromotionEvaluation）模式，明确该模式应该遵循以健康为中心的服务理念，同时，建立并完善社区卫生组织，在社区层面实施“医院—社区牵手防治慢性病”。杨金侠[17]等学者在慢性病防控管理现状和问题的基础上，从公共卫生学视角出发，遵从“成本—效益”或“成本—效果”最大化的理念，构建了一种社区慢性病综合防控管理的战略框架，并提出了战略实施步骤和行动计划。3国内外现状评述与国内情况相比，国外在社区老年慢性病管理方面，获得了政府的高度重视，民众的参与度也高，社区服务机构的规模大，同时，每个国家，甚至每个地区的文化、经济、社会环境都有所不同，因而，我国在开展慢性病防控工作时，不能完全照搬国外的管理体系，而不考虑我国的实际情况。到目前为止，我国老年人慢性病管理工作仍然处于摸索的阶段，还不能够形成一个完整的管理体系。国内研究者在我国现实条件基础上，做了大量关于社区老年慢性病患者管理的必要性和可行性分析。对于政府在政策制定、制度设计、财政支持、监督管理的职责上普遍达成共识，同样认为社区才是慢性病管理最合适的载体。国内学者也提出了当今老年慢性病患者管理面临着两大挑战：一是老年慢性病患者需要长期的照料，政府必然有相当大的财政压力，通常情况下，高福利的背后往往意味着高税收；二是传统观念使得老年慢性病患者希望留在自己熟悉的家庭环境中安心养病，不愿意去社区进行防治。目前，我国相关的慢性病研究成果对我国慢性病管理政策的制定有一定的借鉴意义。但是，在实际操作中仍然存在一定问题：①卫生体制落后和社区卫生服务体系不健全，直接慢性病防控的整体效果；②对慢性病的危害和防控的重要程度缺乏认识，影响慢性病防控工作的开展质量；③政策环境脆弱并缺乏健全的多部门协调机制；④慢病管理工作缺乏相应的经费支持；⑤缺乏高质量的人力资源且培训明显不足；⑥相关技术规范有待进一步完善和推广。综上所述，我国关于社区老年慢性病患者管理的研究都停留在宏观的分析上，75 重庆医科大学硕士研究生学位论文所研究出来的管理结论并不是每个地方都能适用。在社区老年慢性病管理备受关注的重庆，如何根据重庆的文化、经济、社会环境不同，提出有效的社区老年慢性病患者管理思路和方法十分必要。76 重庆医科大学硕士研究生学位论文参考文献[1]WHO.Globalstatusreportonnoncommunicablediseases2014[R].2014.[2]盛吉莉,杨金侠,周洋.部分国家慢性病防控机制的经验和启示[J].中国卫生政策研究,2013,6（10）:31-35.[3]WHO.Integratedchronicdiseasepreventionandcontrol[R].2013.[4]McalearneyAS.Populationhealthmanagement:strategiesforhealthimprovement[M].Chicago:HealthAdministrationPress.2012,25-40.[5]AmericanCollegeofOccupationalandEnvironmentalMedicine.Howcompaniesconsidervalueinhealthpolicyanddesign:resultsofsurveyofemployeedecision-makingforhealthandproductivity[R].Kansas:ACOEM.2014.[6]RosenmanMB,HolmesAM,AckermannRT,etal.TheIndianachronicdiseasemanagementprogram[J].MilbankQ,2006,84(1):135-163.[7]BrainJ,ScotR,SnaddenD.Integratingundergraduateandpostgraduateeducationingeneralpractice:experienceinTayside[J].BMJ,2012,310(6944):1575-1579.[8]EdingtondW,LouisY,KuKulI,etal.RecentTrendsintheDevelopmentofHealthManagement[J].HealthManagRes,2012,76(103):140-147.[9]韩建新.社区慢病综合管理实践与探讨[J].中华医院管理杂志,2011,27(5):338-340.[10]PuskaP．Successfulpreventionofnon-communicablediseases:25yearexperienceswithNorthKareliaProjectinFinland[J].PublicHealthMedicine，2002，4(1):5-7.[11]刘青,陈维云,林小志,等.社区卫生服务中心设施设备配置现状分析与政策建议[J].中国全科医学,2011,14(12):3905-3907.[12]BerriosX.Distributionandprevalenceofmajorriskfactorsofnoncommunicablediseasesinselectedcountries:theWHOInter-HealthProgramme[J].BulletinoftheWorldHealthOrganization,1997,75:99-108.[13]Countrywideintegratednoncommunicablediseasesintervention（CINDI）77 重庆医科大学硕士研究生学位论文Programme.Copenhagen,WHORegionalOfficeforEurope,2013.[14]潘雪凤,刘定一.社区健康档案管理存在的问题与对策[J].中国全科医学,2012,8（15）:1293-1294.[15]王培玉,刘爱萍.常见慢病的健康管理[C].第四届中国健康产业论坛,东莞,2007:397-420.[16]郭清.以健康管理促慢病防控探索中国特色医改新模式[J].健康研究,2012,32(3):161-164.[17]刘青,陈维云,林小志,等.社区卫生服务中心设施设备配置现状分析与政策建议[J].中国全科医学,2011,14(12):3905-3907.78 重庆医科大学硕士研究生学位论文致谢三年学习时光已近尾声，离别在即，回首总是那么短暂与怀念，感恩之情油然而生。首先，要诚挚地感谢我的导师黄莉教授，感谢您三年来的关心、照顾，感谢您为我提供了良好的实习岗位，让我在重庆医科大学附属第一医院科研处渡过了充实的一年，这一年里我在工作技能和人际沟通等方面受益良多，感谢您在忙碌的工作中对我的论文悉心指导，不断修改，才能从最初的提纲变成最终的完稿。三年里，您仁爱的生活态度、广博的文化知识、严谨的学术作风、精益求精的工作作风，对我产生了深远的影响，是我以后学习和工作的榜样，更是我未来人生路上的指明灯，是我三年里收获的一笔巨大的精神财富。感谢我的“中国好室友”——1626寝室的王悦、陈玉婷、袁凤。感谢你们三年的陪伴，让我的研究生生涯充满了感动、惊喜和温暖。感谢公共卫生与管理学院冯泽永老师、杨小丽老师、蒲川老师、唐贵忠老师、张滨老师、冯磊老师在开题和中期检查中给予的宝贵意见和建议。感谢所有老师对我的指导、关心和帮助。感谢母校重庆医科大学的培养，七年美好、充实的校园时光丰富了我的人生，我将带着重医人的骄傲在未来的人生道路上勇敢前行！最后，要感谢我的家人、朋友和同学对我的帮助与支持，感谢你们陪伴我风雨兼程，祝愿你们健康幸福！79 重庆医科大学硕士研究生学位论文硕士期间研究成果发表文章[1]叶璐熳，黄莉，周乐明，等.重庆市村卫生室人力资源现状研究[J].现代预防医学，2017，44（5）：823-826.[2]黄伊玮，许小兰，周乐明，徐飞龙，袁芳，叶璐熳，等.重庆市2013～2015年恶性肿瘤疾病谱分析[J].现代医药卫生，2017,33（2）：161-165.参与的科研课题1.重庆市社会科学规划办公室一般项目：依托“社区卫生服务中心”平台优化重庆市老年人口慢病管理模式的研究2.中国卫生政治促进会城市医院分会分级诊疗研究课题：“供给侧改革”视角下分级诊疗与公立医院绩效评价研究3.重庆市卫生信息中心项目：2016年重庆市住院病案首页质量监测4.重庆市教育委员会人文社会科学研究一般项目：从“供需均衡”视角探索重庆市农村社区养老服务模式5.重庆市卫生和计划生育委员会下达重庆市利用世界银行贷款“统筹城乡发展与改革”二期项目——卫生项目：医院持续质量改进及绩效监测80