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《壮族人群冠心病合并糖尿病中医证型规律研究及相关性分析》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在学术论文-天天文库。
分类号：Ｒ２５５．９学号５４０５８Ｚ：１密级：公开学位类型：专业学位疒西中§耗夫学硕士学位论文壮族人群冠心病合并糖尿病中医证型规律研宄及相关性分析研究生：庞延导师：卢健棋教授院系一临床医学院（部所第专业：中西医结合临床研究方向：中西医结合防治心血管病的临床研宄完成日期：２０１８年０３月２７日中国？南宁 原创性声明本人郑重声明：本人所呈交的学位论文，是在导师的指导下独立进行研究所取得的成果。学位论文中凡引用他人已经发表或未发表的成果、数据、观点等，均己明确注明出处。除文中己经注明引用的内容外，不包含任何其他个人或集体已经发表或撰写过的科研成果。对本文的研究成果做出重要贡献的个人和集体，均己在文中以明确方式标明。本声明的法律责任由本人承担。论文作者签名：ｆＵＬ日期：关于学位论文使用授权的声明本人完全了解广西中医药大学有关保留使用学位论文的规定，同意学校保留并向国家有关部门机构送交论文的复印件和电子版，允许论文被查阅和借阅。本人授权广西中医药大学可以将学位论文的全部或部分内容编入有关数据库进行检索、缩印或扫描等复制手段，可以采用影印保存。、汇编学位论文（保密论文在解密后遵守此规定）Ｉ、论文作者签名：ｈ导师签名：ｙ日期：ＳＳ日期：ＪａｆＫＣ／ 壮族人群冠心病合并糖尿病中医证型规律及相关性分析中文摘要目的：通过探讨壮族人群冠心病（coronaryheartdisease，CHD）合并糖尿病（DiabetesMellitus，DM）中医证型规律，并分析中医证型与相关性因素，从临床客观信息角度丰富壮族人群冠心病合并糖尿病中医辨证思路。方法：（1）收集2016年12月至2017年12月期间在广西中医药大学第一附属医院和广西中医药大学附属瑞康医院住院符合纳入标准的100例CHD合并DM壮族患者为研究对象。（2）收集纳入病例的中医四诊信息、基本资料和临床理化指标资料，由具有中医医师资格证的主治医师及中级以上职称人员参照CHD及DM的中医辨证分型标准对病例进行辨证分型。（3）数据均采用SPSS19.0、GraphPadPrism6.0软件进行统计分析，对壮族人群CHD合并DM中医证型及临床数据进行卡方检验、单因素方差分析、秩和检验或Fisher精确检验统计分析。结果：（1）壮族人群CHD合并DM中医证型主要以气阴两虚兼血瘀证（28%）、气虚兼痰瘀互结证（23%）、气虚血瘀证（17%）、气阴两虚证（14%）为主（以下简称中医四证），其次为痰瘀互结证（7%）、气血两虚证（3%）、阳虚血瘀证（3%）、阳虚痰浊证（2%）、阳虚寒凝证（2%）、阴阳两虚证（1%）。（2）性别：壮族人群CHD合并DM中医四证间性别比较无统计学差异（P＞0.05）。（3）年龄及病程：壮族人群CHD合并DM中医四证CHD、DM病程比较：气阴两虚兼血瘀证＞气阴两虚证＞气虚兼痰瘀互结证＞气虚血瘀证（P＜0.05），气阴两虚兼血瘀证年龄显著高于气虚血瘀证（P＜0.05）。（4）吸烟、饮酒情况：壮族人群CHD合并DM中医四证间吸烟患者比例比较无明显差异（P＞0.05），气虚兼痰瘀互结证饮酒患者比例高于气阴两虚兼血瘀证（P＜ 0.05）。（5）高血压、高血脂症情况：壮族人群CHD合并DM中医四证间高血压病患病比例无明显差异（P＜0.05），气虚兼痰瘀互结证患高血脂症比例高于气虚血瘀证（P＜0.05）。（6）血脂：壮族人群CHD合并DM中医四证间TC、LDL比较气虚兼痰瘀互结证TC、LDL水平最高，气虚血瘀证最低（P＜0.05）。（7）血糖：壮族人群CHD合并DM中医四证间气虚兼痰瘀互结证、气阴两虚兼血瘀证、气阴两虚证Glu、HbA1c水平明显高于气虚血瘀证（P＜0.05）。（8）其他：壮族人群CHD合并DM中医四证间Cr、AST、STB、CK-MB统计无明显差异（P＞0.05），气虚兼痰瘀互结证UA水平高于其他3证（P＜0.05），气阴两虚兼血瘀证、气阴两虚证EF值均明显低于气虚兼痰瘀互结证和气虚血瘀证（P＜0.05）。结论：（1）壮族人群CHD合并DM病机特点为本虚标实，本虚以气虚、阴虚为主，标实以痰浊、血瘀为主，以气阴两虚兼血瘀证、气虚兼痰瘀互结证、气虚血瘀证和气阴两虚证多见。（2）壮族人群CHD合并DM中医四证中，气阴两虚兼血瘀证和气阴两虚多以年龄大、病程长、Glu、HbA1c水平高、EF偏低为主要特点；而气虚兼痰瘀互结多以饮酒同时伴有高血脂症、TC、LDL、UA水平偏高多见。关键词：冠心病，糖尿病，壮族，中医证型，相关性 TheTCMSyndromePatternandCorrelationofCoronaryHeartDiseasewithDiabetesinZhuangNationalityFactoranalysisABSTRACTObjective:Bystudyingtherulesofsyndromedifferentiationofcoronaryheartdisease(CHD)anddiabetes(DiabetesMellitus,DM)inZhuangpopulation,andanalyzingthesyndrometypesandrelatedfactorsofTCM,enrichingTCMsyndromedifferentiationofcoronaryheartdiseaseanddiabetesinZhuangpopulationfromtheperspectiveofclinicalobjectiveinformation.Ideas.Methods:(1)Collect100patientswithCHDcombinedwithDMZhuangwhomettheinclusioncriteriainourhospitalduringDecember2016toDecember2017.(2)Collectinformation,basicdata,andclinicalphysicochemicaldataofthefourChinesemedicalexaminationsoftheincludedcases.TheattendingphysicianswiththequalificationsoftheTCMphysiciansandthemiddle-levelorhigherprofessionaltitleswillusethesyndromedifferentiationcriteriaofCHDandDMaccordingtotheTCMdifferentiationcriteria..(3)DatawerestatisticallyanalyzedusingSPSS19.0andGraphPadPrism6.0software.Chi-squaretest,one-wayanalysisofvariance,ranksumtestorFisher'sexacttestwereusedtoanalyzeCHDandDMsyndromesandclinicaldataofZhuangpopulation..Results:(1)CHDandDMTCMsyndromesinZhuangpopulationwere mainlyQiandYinDeficiencycombinedwithbloodstasissyndrome(28%),Qideficiencyandphlegmstasissyndrome(23%),Qideficiencyandbloodstasissyndrome(17%),andQi.YinandXuDeficiency(14%)mainly(hereinafterreferredtoasTCMFourCards),followedbyDeafness-CompleteCard(7%),Qi-BloodDeficiencyCard(3%),YangDeficiencyBloodDeficiencySyndrome(3%),Yangdeficiencyturbiditycertificate(2%),Yangdeficiencycoldcoagulationcertificate(2%),yinandyangdeficiencycertificate(1%).(2)Gender:TherewasnosignificantdifferenceingenderbetweenCHDandDMTCMsyndromesinZhuangpopulation(P>0.05).(3)Ageanddurationofdisease:ZhuangpopulationCHDcombinedDMfoursyndromesCHD,DMdiseasecoursecomparison:QiandYindeficiencyandbloodstasissyndrome>QiandYinDeficiencySyndrome>Qideficiencyandstasissyndrome>Qideficiencyandbloodstasissyndrome(P)<0.05),QideficiencyandbloodstasissyndromeagewassignificantlyhigherthanthatofQideficiencyandbloodstasissyndrome(P<0.05).(4)Smokingandalcoholconsumption:TherewasnosignificantdifferenceintheproportionofsmokingamongCHDpatientsandDMpatientsinthefoursyndromesofZhuangpopulation(P>0.05).TheproportionofpatientswithQideficiencyandphlegmanddrinkingtogetherwashigherthanthatofQiandYindeficiencyandbloodstasissyndrome.(P<0.05).(5)Hypertensionandhyperlipidemia:TherewasnosignificantdifferenceintheprevalenceofhypertensionbetweenCHDandDMfoursyndromesinZhuangpopulation (P<0.05).TheproportionofhyperlipidemiawashigherinQideficiencysyndromethaninQideficiency.Bloodstasissyndrome(P<0.05).(6)Bloodlipids:TCandLDLbetweentheCHDpatientsandDMpatientsintheZhuangpopulationwerethehighestinqiandphlegmandbloodstasissyndromes.Qideficiencyandbloodstasiswerethelowest(P<0.05).(7)Bloodglucose:GluandHbA1clevelsweresignificantlyhigherinCHDpatientswithCHDcombinedwithDMtraditionalChinesemedicinesyndromesofqideficiencyandphlegm,qiandyindeficiencyandbloodstasissyndrome,andQiandYindeficiencysyndromethaninqideficiencyandbloodstasissyndrome(P<0.05).(8)Others:TherewasnosignificantdifferenceinCr,AST,STB,CK-MBbetweenCHDandDMfoursyndromesinZhuangpopulation(P>0.05).UAlevelinQideficiencysyndromewashigherthanthatinothersyndromes(P<0.05).0.05),qiandyindeficiencyandbloodstasissyndrome,qiandyindeficiencyEFvaluesweresignificantlylowerthanQideficiencyandphlegmandbloodstasissyndromeandqideficiencysyndrome(P<0.05).Conclusions:(1)ThecharacteristicsofCHDwithDMpathogenesisinZhuangpopulationarebasedonimaginarystandardization,themaindeficiencyisqideficiencyandyindeficiency,andthestandardizationisphlegmandbloodstasis,andqideficiencyandblooddeficiencysyndrome,andbloodstasissyndrome.Qideficiencyandqistagnationsyndrome,QideficiencyandbloodstasissyndromeandQiandYindeficiencyaremore common.(2)AmongthefoursyndromesofCHDcombinedwithDMinZhuangpopulation,deficiencyofbothqiandyin,bloodstasissyndromeandqiandyindeficiencyaremainlyduetoolderage,longerdurationofdisease,highlevelsofGlu,HbA1c,andlowEF;ThemainfeaturesofhighbloodpressureandhighlevelsofTC,LDL,andUAwereassociatedwithalcoholconsumption.Keywords:Coronaryheartdisease，Diabetes，Zhuang，TCMSyndrome，Correlation 目录引言......................................................1正文........................................................3第一章文献研究..............................................31.1祖国医学对CHD病因病机的认识...........................31.2祖国医学对DM病因病机的认识............................51.3现代中医对CHD合并DM病因病机认识.....................71.4中医药治疗CHD合并DM研究进展.........................81.4.1中成药治疗............................................91.4.2中药组方治疗..........................................101.5现代医学对CHD合并DM治疗进展........................111.5.1药物治疗..............................................111.5.2饮食治疗..............................................131.5.3其他治疗.............................................141.6CHD合并DM病现代中医证型研究.........................141.7CHD合并DM中医证型及相关影响因素.....................151.7.1年龄、性别、吸烟、饮酒..............................151.7.2冠脉病变............................................151.7.3血脂.................................................161.7.4血糖、糖化血红蛋白...................................16第二章临床研究............................................181对象与方法................................................18 1.1研究目的...............................................181.2研究对象...............................................181.3研究内容..............................................181.4病例诊断、纳入标准济剔除标准...........................181.5中医辨证分型诊断标准....................................201.6质量控制................................................211.7统计学方法.............................................212研究结果..................................................212.1CHD合并DM壮族患者基本资料...........................212.2CHD合并DM壮族患者临床理化指标情况...................212.3CHD合并DM壮族患者主要症状及特点.....................212.4CHD合并DM壮族患者中医证型分布情况...................222.5CHD合并DM壮族患者中医四证与基本资料相关性分析.......232.5.1性别、年龄比较........................................232.5.2病程比较.............................................242.5.3吸烟、饮酒情况比较....................................242.5.4高血压、高血脂症患病情况比较..........................252.6CHD合并DM壮族患者中医四证与临床理化指标相关性分析...252.6.1TC、TG、LDL、HDL..................................252.6.2Glu、GHb.............................................262.6.3Cr、UA、AST、STB...................................262.6.4EF、CK-MB...........................................27 3讨论...................................................273.1CHD合并DM壮族患者中医证型分布规律...................273.2CHD合并DM壮族患者主要症状分布情况...................283.3CHD合并DM壮族患者中医四证与基本资料相关性分析.......293.4CHD合并DM壮族患者中医四证与临床理化指标相关性分析...303.5不足与展望.............................................314结论...................................................33参考文献................................................34附录.....................................................41缩略词表...................................................46综述.....................................................47 引言诸多临床大规模循证医学研究成果显示伴有DM的CHD患者更易发生脑血管疾病、周围血管疾病、肾功能不全以及急性心肌梗死等心脑血管并发症，CHD合并DM患者心肌梗死2年内发病率和死亡率明显高于单纯CHD患者，其冠状动脉粥样硬化性病变多表现为弥漫性血管病变，预后较差，CHD合并DM已经成为严重危害人类健康的常见慢性疾病。目前，现代临床医学对CHD合并DM治疗主要以控制血糖、血脂、抗血小板聚集等治疗为主要手段，但近年来大量临床试验结果提示中西医结合治疗相对于单纯西医治疗本病能够更平稳有效降低血糖、血脂水平，明显改善患者临床症状及降低心血管事件发生风险，中西医结合治疗本病具有一定优势。辨证论治是中医药治疗本病的关键，目前中医学对CHD合并DM尚未有统一的病名，临床上缺乏统一辨证标准，回顾既往研究，关于本病其辨证分型有气阴两虚、阴虚火旺、气虚血瘀、湿热内蕴、肝肾阴虚、痰浊阻痹、气滞血瘀、痰浊瘀阻等诸多证型，这些辨证分型大多简建立在各医家自身总结的临床经验及小样本研究基础上提出，临床上缺乏大规模多中心的样本量归纳分析，缺乏规范性，难以成为统一的辨证标准，由于居住地区、气候特点、饮食习惯、民族等不同，其本病中医证型规律表现具有一定差异性，因此，探讨不同地域、民族人群CHD合并DM患者中医证型规律对于本病中医辨证治疗具有重大意义。随着现代医学的发展，传统宏观辨证与现代医学临床理化指标相结合已经逐步成为中医辨证方法的重要手段。本研究主要以壮族人群CHD合并DM患者为研究对象，通过中医四诊和参分析其中医证型规律，与现代医学临床检验理化数据相结合进行相关性分析，对不同中医证型的危险因素进行探索，希望可以为本病的临床辨证提供客观参考依据。1 2 正文第一章文献研究1.1祖国医学对冠心病病因病机的认识冠心病（coronaryatheroscleroticheartdisease，CHD），是“冠状动脉粥样硬化性心脏病”的简称，是由于冠脉粥样硬化导致管腔狭窄或阻塞，冠状动脉供血相对不足，从而引起心肌缺血、缺氧或坏死的心脏疾病。其临床表现为压榨性疼痛或憋闷，主要位于胸部中下段，可放射至心前区或左上肢尺侧，通常在劳力负荷增加时发生，持续数分钟，休息或含服硝酸类制剂后疼痛或憋闷感觉缓解。祖国医学并无“冠心病”病名，医家多根据其临床症状，将其归属于“胸痹”、“心痛”、“厥心痛”、“真心痛”、“卒心痛”等范畴。关于冠心病的病因病机，历代医家从古至今均做了详细剖析，为确定临床治法提供理论支撑。1.1.1中医古籍中有关冠心病病因病机的研究中医古籍中关于冠心病的病因病机描述众多，不外乎六淫外邪、饮食不当或情志失调等因素侵袭人体，导致气滞血瘀，胸阳不展而发为本病，应是“不通则痛”与“不荣则痛”相结合所导致。《内经》中有关于本病病因病机的认识较为全面，概括起来有外感六淫(主要为寒、热)，[1]七情内伤、饮食不节、痰饮、瘀血等，以及他经、他脏传变亦可致病。张仲景在《金匮要略•胸痹心痛短气病脉证治》篇中记载“师曰：夫脉当取太过不及,阳微阴弦,即胸痹而痛,所以然者,责其极虚也。今阳虚知在上焦,所以胸痹、心痛者,以其阴弦故也。”，首次将本病病因病机高度概括为“阳微阴弦”，即胸中阳气不振，阴寒偏盛，同时揭示了其本虚标实[2]的实质，得到了后世医家的一致认可。巢元方《诸病源候论•胸痹候》只中论述：“寒气客于五脏六腑，因虚而发，上冲胸间则胸痹”，强调寒邪为致病外因，而内虚则是本质。而在《素问·刺热论》又有“心热病者，先不乐，数日乃热，热争则卒心痛”的记载，是关于热邪致胸痹3 的论述。《太平圣惠方》中指出:“夫思虑烦多则损心,心虚故邪乘之……是谓心痹”，明确情志与胸痹心痛的发病尤为密切，情志失调，思虑过度，耗伤气血，无以养心，则心气心阳衰竭而发病。《儒门事亲•卷四•酒食所伤二十四》“夫膏梁之人，起居闲逸，奉养过度，酒食所伤，以致中脘留饮胀闷，痞膈酢心”中意识到饮食不当是胸痹之诱因，肥甘厚腻呆滞脾胃，聚湿蕴热，上犯胸阳，心阳被遏，则发胸痹心痛。而宋金元时期的《仁斋直指方》则首次总结了气、血、痰、水是导致胸痹心痛的致病因素。但据历代医家观点，痰饮、血瘀、水停通常都相兼为病，如《古今医鉴》曰：“心脾痛者，素有顽痰死血……种种不同”、《症因脉治》：“胸痹之因……痰凝血滞……”以及《丹溪手镜•卷之中•心腹痛（三十六）》中言“痰水停饮留结不散名胸痹”，以上均认为痰瘀水相互交结，痹阻心脉，心脉不通，则成心痛之顽疾。另外，还有肾虚、肺虚致病、五脏经气厥逆致心痛和清阳阻遏引发心痛等理论，均是古代医家对本病病因病机的认识，后世医家在前人论述的基础上进一步深化了对本病的理解。1.1.2现代中医对冠心病病因病机的研究[3]陈可冀院士在治疗冠心病方面，把现代医学理论与传统中医结合起来，认为冠心病患者血小板聚集、血栓形成，血管狭窄导致微循障碍，加上动脉内膜增厚，脂质沉积等一系列病理改变，均可导致血行不畅，停滞不行，这与中医的“血瘀”理论相一致，因此其认为冠心病心绞痛[4]的中医病机为“血脉瘀滞”。邓铁涛用五脏相关学说思想来指导心血管疾病，认为冠心病病位在心，但与他脏相关密切，因此提出了治疗冠心病“心脾相关”、“痰瘀相关”理论，脾胃虚弱，聚湿成痰，气虚亦成[5]痰，痰是瘀的早期阶段，瘀是痰浊的发展，属本虚标实之证。颜德馨以“气为百病之长，血为百病之胎”为纲，建立“久病必有瘀，怪病必有瘀”的理论，结合其长期治疗心血管疾病的临床经验，认为冠心病多[6]为由脏气不足、瘀滞心脉、气血失衡所致。路志正从脾胃论治，认为若4 脾胃虚弱，化生不足，则气血亏虚，心脉失养；若脾胃升降不利，则气机郁滞，运化失常，则膏浊痰湿形成，均可致心脉痹阻，因此，脾胃失[7]调是冠心病的基本病机。丁书文提出心系疾病的热毒学说，热毒内蕴，邪客络脉，灼伤血脉，脉道受损，则络脉拘挛不通，或热毒灼伤津液，造成脉道中津液不足，致使血行不畅，形成血瘀，除此之外，热毒又常与气滞、痰浊相兼为病。另外，还有以阴阳为纲，以阴虚、阳虚为基础辨治冠心病，亦有从郁论治，强调气郁所致血瘀、痰浊是发病基础，还有“络病说”及“络风说”，尽管各医家对于冠心病病因病机有自己独特的理解，论述的侧重点各有不同，但其本质是基本一致的，都是从虚、实两方面展开论述，以正虚为本，痰浊、血瘀、热毒等邪实为标，这是冠心病发生、发展的关键因素。1.2祖国医学对糖尿病病因病机的认识1.2.1中医古籍中有关糖尿病病因病机的研究祖国医学对消渴病的认识历史悠久，最早可追溯到商周时代，诸位医家对其病因病机有各自的见解，但均离不开先天因素、饮食不当、情志失调、劳倦过度等，亦有医家从五脏三焦进行辩证，从而对本病的发病机理进行了全面的分析。《灵枢•五变》所谓：“五脏皆柔弱者，善病消瘅”，首次提出了先天因素不足，是消渴发生的前提条件。“凡治消瘅……甘肥贵人,则高粱之疾也”及“凡积久饮酒,未有不成消渴”中阐发了高粱肥腻及嗜酒贪杯在消渴发病机制中的重要地位，饮食无度，伤及脾胃，导致水谷精微不能布散全身，而引发消渴。而《灵枢》、《素问》、《慎斋遗书》等著作则阐述情志失调对本病的重要性，郁怒伤肝，肝火亢盛，思虑伤脾，脾阴受损，悲伤肺，煎熬肺阴，恐伤肾，肾阴亏损,水火不济,均是消渴发病的重要因素。《外台秘要》中论“消渴者，原其发动。此别肾虚所致”，孙思邈亦提出要慎房室，说明,劳伤过度,可损耗,肾精致虚火内盛，则“虚阳暴悍,肾水燥涸,无以上润于心肺,故内外消烁”。而在《三因极一病症方论》中则首次认识到瘴毒等外因亦5 可消渴。金元时期是消渴病研究的较为重要的一个时期，出现了金元四大家论治消渴，其观点各具特色，丰富完善了消渴病的理论体系。刘完素从“三焦”去论证与消渴病之间的关系，认为“消渴之疾，三焦受病也。有上消、中消、肾消。”首次提出了比较完善的用三焦辩证理论去治疗消渴。张从正对消渴的贡献在于“三消之说当从火断”，认为心火亢盛、五脏之间的平衡关系失衡是引发消渴的根本，五脏失衡，心火传变至他脏，烧灼机体脏腑津液，发为消渴。李杲“血中伏火，津血不足”的理论是其论治消渴基础，《兰室秘藏·消渴门》曰“足阳明胃主血，热则消谷善饥，血中伏火，乃血不足也”，认为“血中伏火”、“血不足”为虚火、阴火，是消渴致病的主要病机。朱丹溪以“阳常有余，阴常不足”立论，并将其思想用至消渴病的认识当中，提出“气实血虚，阳余阴亏”是主要的发病机制，并首次提出提出＂上消＂、＂中消＂、＂下消＂的分类法，还将三消分别与肺、胃、肾对应联系起来，奠定了后世论消渴的基础。另外，还有从五脏论治的，如《脉经》从脾胃论治，《小品方》中从肺、肾论治等等理论，在古代广为流传，并对后世论述消渴产生了深远的影响。1.2.2现代中医对糖尿病因病机的研究由于现代人的生活饮食习惯与古代有所区别，因此糖尿病的发生发展历程较前有了改变，衍生出更为纷繁复杂的病因病机，现代中医在前人的理论基础上对此做了更全面、深入的研究。任继学认为，消渴发病，以先天禀赋为本，燥热之邪为标，散膏（即胰腺）为核心，尤其重视虚[8][9]损在消渴病中的地位。施今墨治疗消渴病从阴虚燥热及脾气虚立论，根据其临床症状，认为大多患者由于火炎于上，真阴亏耗不能下降，导致水源不充、相火独亢、虚热妄炎而发病，另外，脾气虚弱，不能健运，则精气不升，生化无源亦可致病，与肺、脾、肾三脏相关。祝谌予师承施今墨，在继承施老学术思维的基础上，结合自己多年的临床经验及现代医学研究进展，提出了“血瘀论”，这是现代医家治疗消渴病的新方6 向。祝老认为现代人饮食不节、情志失调、劳倦过度等为发病原因，而发病机理则为机体积热伤阴，阴虚火旺，损伤肺、脾（胃）、肾诸脏，阴虚火旺，煎熬津液，津亏液少则血液黏稠不畅而成瘀，活血化瘀是其[10][11]治疗本病应遵循的基本大法。吕仁和将消渴病按症状特点及病机演变分为以下三期:脾瘅期、消渴期和消瘅期，过食肥甘，致脾气虚弱，郁久化热，脾与胃相表里，脾热引起胃热，胃火炽盛则耗气伤阴发为脾瘅；脾气受伤、脾热不减，通过二阳热结、阴伤燥热、脾胃湿热、食积痰热、气郁血瘀等一系列机体变化，演变为消渴；而先天禀赋不足则是消瘅发病的基础，机体阴虚内热，精亏血虚，且肥甘伤脾，脾伤生化乏源，五脏之精血虚衰，失于濡养，易发脾瘅，总之，阴虚内热贯穿疾病发生发展的始终。对于消渴病因病机的研究，还有痰浊论、湿邪论以及毒邪论等相关理论，但其大体方向主要在于阴津亏虚，燥热偏盛，以阴虚为本，燥热为标，与五脏相关，主要集中在肺、胃、肾三脏。1.3现代中医对CHD合并DM病因病机认识“胸痹”与“消渴”合病之名在古代典籍中虽未明确提及，但对两病的内在关系却大有记载，如《伤寒论》中曰：“消渴，气上撞心，心中疼热”、《诸病源候论》曰：“消渴重，心中痛”，《灵枢·本脏》曰：“心脆则善病消瘅热”等都阐述了消渴与胸痹之间的密切关系。现代研究认为冠心病合并糖尿病的发生主要与禀赋不足、饮食不节、情志不畅、劳欲过度、四时失调等多个因素有关，病性为本虚标实，虚实夹[12]杂，而主要气阴两虚为本，痰浊、血瘀为标。[13]李珊认为DM合并CHD证型中本虚证主要以气虚、阴虚、阳虚单独证候类型和气阴两虚和阴阳两虚两者相兼证型居多，标实中以痰浊、血瘀、寒凝、水湿、气滞多见，但主要以气阴两虚兼血瘀为首要证型。[14]张明雪教授认为痰浊、血瘀是本病发病的致病因素，亦是本病的病理产物，痰浊、血瘀贯穿整个疾病过程，气虚、气滞、阴虚、久病脏腑亏虚都可导致血液运行不畅，水湿精微不布形成痰浊、血瘀，而痰浊血瘀7 亦可影响人体气机升降、机体不荣，最终导致气血阴阳失调，由此认为[15]活血化痰、祛瘀降浊是治疗本病的基本治则。仝小林教授认为本病以痰瘀互结,胸阳痹阻多见，根据主要症状从不同治疗靶点出发，根据缓急轻重，燥湿、清热、活血贯穿于方药始终,强调本病应以“治糖、治络、[16]治杂”为主要治疗手段。刘苏认为胸痹主要病机是本虚标实，但以阳虚为首，阳虚亦消渴合并胸痹的病理基础，从“阴微阳弦”中认识胸痹与阴阳之关系，心为阳脏，阳虚则胸阳不振，阴寒内结，气血不通，阳虚阴生不足，阳损及阴，阴阳两虚，燥热内生从而又发为消渴病，两病[17]互为影响，故在治疗本病要注重补阳勿忘补阴，补阴勿忘补阳。徐桂琴对前人CHD合并DM病因病机认识总结中认为本病多以阴虚为基础，而多发气阴两虚兼痰浊、血瘀、寒凝等因素为主的以虚致实，虚实夹杂的病证，同时因痰浊、血瘀、寒凝等日久不去蕴结成毒，毒损心络，此外脾胃功能失调，心血化生不足，津液运化失司都可导致本病发生，脾胃[18]功能失调贯穿于DM合并CHD不同时期。李娇从《诸病源候论》中“消渴重，心中痛”获得体会，认为本病为本虚标实之证，本为气阴两虚，标为痰浊内停、瘀血阻滞，虚在心脾肾，实在痰瘀阻络，气虚与阴虚互为因果，瘀血与痰浊既为气阴两虚病理产物，又是消渴导致胸痹主要机[19]理，脾虚失运是发病关键，运脾是治疗本病根本。李敬林教授认为DM合并CHD发生主要与气阴不足、年老体虚等因素有关,虚者则多因肾、脾胃等功能减退，气血生化、推动、润养等基本功能减弱,或因虚致实，产生血瘀或痰浊而致病，临床上既可先虚后实，又有先实后虚，以虚实夹杂者多见，治疗上以“治心肾，和脾胃，调三焦”为主要之治法。1.4中医药治疗CHD合并DM研究进展CHD和DM两者之间的病机错综复杂，且相互交渗，彼此影响，最终导致疾病的发生及进展，其转归也不尽相同。根据胸痹合并消渴的辨证，初期应多以益气健脾养阴为主，中期应以益气养阴祛痰活血为主；终末期当以益气温阳养阴为主，由于血瘀痰浊、气阴两虚贯穿于整个病8 理过程中，故每一阶段都应助以益气养阴、祛痰活血通络。1.4.1中成药治疗[20]吕伟治疗CHD合并DM患者拟活血化瘀为法采用复方丹参滴丸连续治疗半年后随访发现，复方丹参滴丸治疗组较常规西药对照组能够明显降低血脂水平和减弱冠脉炎症反应降而降低心血管事件发生提高患者生活质量，同时还有研究发现复方丹参滴丸联合地特胰岛素治疗可明显[21][22]降低炎症因子水平改善胰岛素抵抗；王建军等发现丹红注射液治疗不仅能够改善患者心电图基线水平改善心肌缺血症状，还能够稳定降低[23]血脂、血糖水平降低不良反应发生；田红拟用脉血康胶囊治疗发现较单纯西医对照组能够改善左室收缩末期容积和左室射血分数，缩短心绞[24]痛持续时间，具有很好的临床疗效。李兴渊等以益气通脉、活血化瘀为法采用芪参益气滴丸联合常规西药治疗发现，治疗组较常规西药治疗组TC、TG、LDL等血脂水平明显下降。此外研究发现血塞通、养心氏片治疗本病能够改善患者血流动力学，稳定降低血糖、血脂水平，缓解[25-26][27]心绞痛症状，改善远期预后和疾病转归。王国松等研究发现苯磺酸左旋氨氯地平片联合脂必泰治疗痰瘀交阻证患者较阿托伐他汀对照组明显降低空腹血糖、糖化血红蛋白、TG、TC水平和患者证候积分，疗效确切；川芎嗪注射剂治疗本病能够明显收缩压、舒张压、尿微量白蛋白排泄率、糖化血红蛋白、餐后血糖、TC、TG、LDL及体质指数（BMI）[28]水平；丹参川芎嗪注射液联合阿托伐他汀治疗能够改善患者血流变(全血高切黏度、全血低切黏度、血浆比黏度及纤维蛋白含量)和通过降低NO[29][30]水平保护内皮功能从而改善心功能；潘红明认为本病病机为气阴两虚，瘀血阻滞，拟用丹参散治疗本病除了能够稳定降脂以为，还能够降低巨噬细胞移动抑制因子（MIF）和血清超敏C-反应蛋白（hs-CRP）水[31]平控制血管内皮炎症反应延缓动脉粥样硬化进程。孙远南在常规西医质量基础上加用六味地黄丸持续3个月治疗，发现治疗组发生急性心肌梗死、心绞痛、冠脉搭桥手术等心血管事件几率明显小于对照组。9 1.4.2中药组方治疗[32]刘明生以祛瘀活血，除痰利湿为法拟导痰祛瘀剂药方（瓜蒌30g，当归、赤芍各12g，地龙、清半夏、茯苓各10g，五味子6g）治疗CHD合并DM患者后发现患者心绞痛疼痛程度、发作时间明显减少，疗效肯[33]定；吴传中以益气温阳通痹法自拟益气温阳通痹方（桂枝、附子各10g，瓜蒌、薤白、白术、茯苓、山萸肉、三七各15g，法夏12g，党参20g，甘草6g）连续治疗8周后随访患者对疗效满意程度高达94%，不良反应[34]较少，同样黄洪伟以益气养阴活血法自拟益气养阴活血汤（丹参、黄芪各18g，川芎、葛根、党参、麦冬、熟地各12g，五味子、白芍、甘草[35-36]各8g）也取得良好疗效；王建勋以益肾活血，化瘀解毒自拟益肾活血解毒汤（仙茅10g，淫羊藿8g，肉苁蓉、丹参各15g，杜仲、葛根、丹皮各12g，水蛭6g、连翘20g）治疗能够降低内皮细胞炎症因子蛋白表达[37]减低心脏内皮损伤和稳定斑块保护心脏功能。邵正斌等自拟益气养阴、化痰通络方（党参、黄芪、黄精、丹参各20g，瓜蒌30g，川芎15g）治疗较对照组可以明显降低CHD合并DMPCI术后患者左前降支、回旋支、[38]右冠状动脉三支血管TIMI帧数，改善心绞痛症状和心电图变化。刘洋通过调节脏腑气血阴阳平衡整体观出发治疗CHD合并DM患者，对心脾不足，痰气阻脉型以益气通脉，养阴活血，疏肝化痰为法拟方（白芍、白术、熟地各20g，川芎、丹参、太子参、牛膝、陈皮各15g，香附、乌药、半夏、茯苓各10g），治疗心气阴虚,郁瘀阻脉型以活血化瘀，理气通脉，益气养心为法拟方（生地、麦冬、丹参各25g，五味子、牡丹皮各20g，当归、三七、白芍各15g，佛手、人参、花粉各10g）治疗患者胸[39]痛明显缓解，心电图基本恢复正常，有效率高达93%；吴一飘等认为气血不足、脏气衰微、血脉久积成瘀、痰浊痹阻是本病病机，以益气通[40]脉、活血化瘀为法拟参芪通脉汤治疗同样收到良好成效；卫灿红在常规西药治疗基础加用自拟益气养阴泄热逐瘀汤（黄芪30g，西洋参15g，丹参20g，川芎、葛根、三七、麦冬、五味子、延胡索、女贞子、墨旱莲10 各10g，大黄5g，炙甘草3g）治疗本病改善中医证候有效率高达86%，且血脂、血糖水平下降程度明显低于常规西药治疗；麝香保心丸具有芳香温通、益气强心作用，长期治疗可扩张冠状动脉改善心肌缺血、保护心脏和血管内皮、促进血管新生、建立侧支循环、增加运动耐量防治心绞痛及心肌梗死的再发生，并且能够减少硝酸醋类药物用量，疗效确切[41-42][43]。李振芹对肝气瘀滞型CHD合并DM自拟解郁疏肝方（柴胡、陈皮、香附、枳壳、川芎、瓜蒌皮、薤白、佛手、郁金、白芍各10g，甘草6g）治疗结果显示，中药组在改善心绞痛发作次数，降低血糖和血清HCY优于西医对照组。综上所述，中医药在治疗CHD合并DM中主要以活血化瘀、化痰降浊、益气养阴、通阳散结解毒为治疗法则，而以益气养阴活血治法多见。与单纯常规西药治疗比较，中医药联合常规西药治疗CHD合并DM具有明显的优势，且靶器官损害和副作用更少，能更好的改善患者预后。1.5现代医学对CHD合并DM治疗进展随着国民生活和医疗环境水平不断提高，人口老龄化及城镇化进程加速，心血管危险因素流行趋势越发明显，据不完全统计，我国心血管疾病患病人数已达2.9亿人次，其中冠心病占心血管疾病总患病人数1100[44]万，居于第二位。既往研究表示，同时伴有DM的CHD患者更易发生脑血管疾病、肾功能不全、周围血管疾病以及急性心肌梗死等心脑血管并发症，CHD合并DM患者心肌梗死2年内发病率和死亡率明显高于单纯CHD患者，且冠状动脉粥样硬化性病变多表现为弥漫性血管病变，病情更严重且更复杂，但值得庆幸的是，对于植入支架术后的DM患者，[45-46]其2年内支架内再狭窄率与非DM患者大致相同。对于调控机体代谢异常、延缓血管动脉粥样硬化、预防血栓形成、延缓靶器官损伤和降低心脑血管意外发生，早期预防和治疗仍然是控制CHD合并DM病情发展，提高生存质量和改善预后的关键措施。1.5.1药物治疗11 研究证实CHD合并DM患者血浆粘度增高，血细胞适应能力下降,容易发生聚集形成血栓使血管发生严重病变，且常伴有严重血脂异常，DM由于高糖状态和胰岛素抵抗及易形成混合性高血脂症且易产生炎症[47]反应损伤血管内皮功能。降脂类药物作为CHD二级预防药物，目前临床多将他汀类作为首选，研究提示他汀类药物能够有效降低CHD合并[48]DM不良心脑血管事件发生率，显著降低心血管结局。在常规降糖、扩张血管和抗血小板聚集等药物治疗基础上加用阿托伐他汀能够有效降[49]低CHD合并DM患者血脂、尿酸、肌酐水平和改善心功能；也有研究表示加用阿托伐他汀治疗可改善患者生理功能、躯体疼痛和生理职能以[50]及降低心血管事件发生率；瑞舒伐他汀主要通过肠道代谢及肾脏代谢，大剂量瑞舒伐他汀（20mg/晚）治疗能够更大程度降低血脂水平并且具有更强抗炎作用，是循证医学中唯一可逆转冠状动脉斑块进展保护内皮功[51]能的降脂药物。β受体阻滞剂不仅可有效减慢心率减低心肌耗氧量改善心肌缺血症状，还可增加机体对胰岛素抵抗降低血糖和激发脂质氧化酶降低血脂水平，但β受体阻滞剂可抑制低血糖交感神经的兴奋反应导致机体对低血糖状态反应减弱，临床研究发现使用小剂量美托洛尔对于改善血糖、[52]血脂水平降低不良反应发生能够使CHD合并DM患者获益更多。此外，有研究提示卡维地洛能够使患者外周血管阻力降低，改善机体对胰岛素敏感性，有利于血糖降低和预防低血糖的状态持续发生，很大程度上改[53]善糖尿病症状，为提高患者生活质量提高更为安全保障。抗血小板药物在治疗CHD合并DM中能够抵抗DM导致血小板活性增强抑制血栓形成和抑制板块进展，在CHD合并DM治疗具有良好应用［54-55］价值。王淑丽等研究发现阿司匹林能抑制CHD合并DM患者血管斑块脂质含量，减少炎症浸润从而降低心脏缺血事件发生。氯吡雷格治[56][57]疗同样能够有效改善心脏功能，减少心血管并发症的风险。郭震等在研究CHD合并DMPCI术后血栓形成治疗发现，替格瑞洛能够明显升12 高PCI术后患者血小板抑制率和降低血清超敏反应C蛋白、脂蛋白磷脂酶A2水平具有很好的抗炎和抗血栓作用。此外，由于CHD合并DM患者常伴有葡萄糖代谢异常，体内脂肪酸的消耗量增多，使心肌缺血耐受性降低而更容易发生心力衰竭和心肌梗死，曲美他嗪能够提高氧的利用率，确保心肌氧化功能和静息状态的效能，促进葡萄糖的氧化，改善心肌代谢保护心肌细胞，能够有效降低葡[58]萄糖水平和减少患者心绞痛发作次数。1.5.2饮食治疗大量研究证明强化降脂、降压，控制血糖等药物性治疗对CHD合并DM患者获益性是肯定的，控制总热量及合理配备糖、蛋白质、脂肪的比例、适当补充微量元素、无机盐同样能够降低血胆固醇浓度和心血管事[59]件发病率，有效减少和延缓各种并发症的发生。糖类、蛋白质、脂肪三大营养物质合理配比可使血糖、血脂代谢得到改善。对于CHD合并DM患者而言，应以高纤维植物性食物为主，能够有效降低血胆固醇及三酰甘油，延缓动脉粥样硬化进展。患有DM患者长期高蛋白饮食更易发生糖尿病肾病，而低蛋白饮食可明显延缓糖尿病肾病发生。对于脂肪摄入提倡食用不饱和脂肪酸有利于改善胰岛素抵抗，降低餐后血糖，改善脂质代谢，有利于控制CHD危险因素。每日钠的摄入过多可引起血容量增加，血压升高增加心脏负担，糖的吸收加快导致餐后血糖上升同时也增加胰岛素负担，一般认为食盐的摄入量应限制在每天6g以内；镁的缺乏时，糖的利用率下降，胰岛素需求量增加，[60]可继发脂代谢紊乱导致动脉粥样硬化的形成。每天适当补充B族生素、维生素C和维生素E能够抗氧化保护血管内皮细胞完整性延缓动脉粥样硬进程和预防血栓作用。膳食纤维可避免血糖峰值过快降低餐后血糖和[61]减少肝脏葡萄糖的释放有效降低血中三酰甘油的水平。饮食治疗是有效控制CHD合并DM重要手段，根据患者的生活习惯、身高、体重、劳动强度，制订合适的饮食处方，每日进餐总量和三餐分13 配相对固定，定时定量，少食多餐，对于改善患者的血糖、血压、血脂水平延缓冠心病发展进程，降低心血管事件风险具有重大意义。1.5.3其他治疗CHD合并DM患者多以中老年为主，需要长期药物治疗，患者对疾病的认知度和重视度不高，用药依从性差是本病治疗最大难点，对本病的健康教育就显得尤为重要，例如提醒患者按时监测血糖、血压，掌握降糖药、胰岛素用药方法，按时服药，针对不同患者进行健康教育，使患者和家属对CHD、DM以及合并病的认识有更深刻的了解，改掉不良生活习惯（如戒烟戒酒等），主动提高患者治疗自觉性、主动性从而提高患者生存质量及减少心脑血管意外等并发症发生，同时，心理疏导同[62]样不可忽视。适当有氧运动，对于能够改善CHD合并DM患者血糖、血脂水平以及减少动脉粥样硬化疾病与脑卒中风险的积极作用同样不可否认，但需要在医师指导评估下进行，切不可盲目增加运动强度和耐力[63]。个体化治疗是医生根据患者的病情需要、经济条件以、当前治疗水平、患者合并症和其他并发症发生情况等因素做出最符合患者长期治疗的方案从而提高患者治疗的依从性使治疗效果达到最大化。CHD合并DM患者多以中老年为主，需要长期药物治疗，患者对疾病的认知度和重视度不高，用药依从性差是本病治疗最大难点，对本病的健康教育就显得尤为重要，例如提醒患者按时监测血糖、血压，掌握降糖药、胰岛素用药方法，按时服药，针对不同患者进行健康教育，使患者和家属对CHD、DM以及合并病的认识有更深刻的了解，改掉不良生活习惯（如戒烟戒酒等），主动提高患者治疗自觉性、主动性从而提高患者生存质量及减少心脑血管意外等并发症发生，同时，心理疏导同样不可忽视。适当有氧运动，对于能够改善CHD合并DM患者血糖、血脂水平以及减少动脉粥样硬化疾病与脑卒中风险。CHD合并DM临床上比较常见，亦比较复杂，其治疗方案因人而异，早预防、早发现、早治疗是治疗的关键。健康教育、心理疏导、合理饮食治疗是治疗本病的基础，药14 物干预治疗是关键。1.6CHD合并DM中医证型研究[64]倪青等采集7家医院共1274例DM2合并CHD患者进行中医证治规律分析，结果提示气阴两虚＞夹瘀＞夹湿＞血脉瘀阻＞气虚血瘀＞痰瘀互阻＞湿热内蕴＞阴虚热盛＞脾肾亏虚＞肝肾阴虚，可见本病虚证主[65]要以气虚、阴虚为主，标实证以血瘀、夹湿、痰浊为主。刘志龙等对204例广东地区DM2合并CHD患者辩证分型发现气虚痰瘀＞阳虚血瘀[66]＞气阴两虚夹瘀；张旭颖对104例DM2合并CHD患者进行聚类分型探讨中医证候分布情况发现，痰湿血瘀型＞＞脾虚湿盛型＞阴阳两虚，[67]血瘀水停＞气虚血瘀型=气阴两虚，于凤君分析245例DM合并CHD患者单一中医证候结果显示，气虚占46.94%，痰浊占48.98%血瘀占68.57%，但在DM合并CHD同时伴有高血脂症患者中气滞症最多，结果提示气虚、痰浊、血瘀是CHD合并DM中医基本证候，而关键病机在于[68][69]气滞，与付长庚研究结果一致。郝学增等对PCI术后的CHD合并DM患者中医证型分析结果提示：气阴两虚证＞气虚血瘀证＞气滞血瘀证＞阳虚气虚证＞痰浊血瘀证＞气虚痰浊证＞阴阳两虚证，气阴两虚证占有比例明显高于其其他证型，且气阴两虚证患者吸烟、饮酒量明显高于其余证型(P＜0.05)，气滞血瘀证患者离异情况明显多于其余各证型(P＜[70]0.05)。李世林研究则发现PCI术后DM合并CHD患者术后24小时至3月后气虚证、阴虚证在术后1月、气滞证在术后1周、血瘀证在术后1个月和术后6月明显增多，术后所有病理阶段痰浊证明显增多(P＜0.05)，说明PCI术后患者证型变化与PCI术后时间有一定相关性。1.7CHD合并DM中医证型及相关影响因素1.7.1年龄、病程、吸烟、饮酒随着年龄增长，病程迁延，人体脏腑功能失调及病理产物产生，其中[71]医证型会发生不同的改变。洪敏等对91例CHD合并DM患者的年龄和DM病程与本虚标实证相关性做分类探讨发现，其糖尿病平均病程气15 阴两虚＞气虚＞阳气两虚＞阳虚,平均年龄气虚＞阳气两虚＞阳虚,比较具有统计学意义，标实证各证患者平均年龄、平均糖尿病病程无明显差异，提示随年龄增长和病程延长,CHD合并DM患者中医证候以本虚为主，[72]由气虚向阳虚发展;标实以痰浊、血瘀为主，贯穿本病始末。郝学增将CHD合并DM患者分为气阴两虚证、气虚血瘀证、气滞血瘀证、阳虚气虚证等8个证型，气阴两虚证患者吸烟量、饮酒量明显高于其余证型，提示饮酒及吸烟量越大,气阴两虚证越明显。1.7.2冠脉病变大量研究证实CHD合并DM要比单纯CHD患者心血管事件发生风险[73]高3-4%，且冠脉病变更加复杂，病变更重，不同的中医证候与冠脉病[74]变程度具有其独特特点。杨保成研究发现CHD合并DM血瘀、气虚、阴虚证冠脉病变程度明显比单纯CHD严重，且血运重建风险更大；朱贤[75]慧从分子学水平研究发现CHD合并DM血瘀证患者胱抑素C水平与[76]冠状动脉狭窄程度呈正相关；洪敏等从本虚标实证分类出发，将本虚分为气阴两虚、气虚、阳气两虚、阳虚，标实症分为寒凝、痰浊、血瘀、气滞血瘀、寒凝血瘀、痰浊血瘀，结果提示CHD合并DM患者冠脉狭窄支数及狭窄级别气阴两虚＞气虚＞阳气两虚＞阳虚，阳虚证冠脉狭窄程[77]度显著高于气虚证（P＜0.05），标实证之间比较无明显差异。茅国群则发现冠脉病变累及支数、狭窄程度较重主要集中在血瘀、阴虚、痰浊、阴虚血瘀证。1.7.3血脂高脂血症是动脉粥样硬化病变独立危险因素之一，与CHD、DM发生[78]发展有着密切关系，中医对血脂有着独特的认识。李莉等对气阴两虚证、痰浊闭阻证、瘀血阻滞证、心肾阳虚证CHD合并DM患者进行TC、TG、LDL水平比较发现，痰浊闭阻证TC、LDL水平明显高于其他证型，[79]提示痰浊与血脂具有密切相关性，而林湘东研究结果提示痰浊闭阻TG[80]水平明显高于气阴两虚组（P＜0.05）；张军鹏通过建立CHD合并DM16 决策树分类模型进行气阴两虚证与非气阴两虚证TG、LDL水平进行比较发现气阴两虚证TG、LDL明显高于非气阴两虚证（P＜0.05）；与前者研究结果有一定差异，仍需要进一步验证。1.7.4血糖、糖化血红蛋白[81]国外对26项前瞻性研究进行荟萃分析，GHb水平与心血管结局风险密切相关，GHb每增加1%，心血管事件死亡率增加25%，发生风险增加17％，CHD增加15％，致死性CHD增加17％，控制血糖水平对于降低死亡率具有重要意义。研究显示气阴两虚证餐后2h血糖、GHb水平要[82]明显高于非气阴两虚证;刘志龙等采用系统聚类分析中的变量聚类法将204例CHD合并DM患者分为气虚痰瘀、气阴两虚夹瘀、阳虚血瘀3型，结果提示气阴两虚夹瘀型空腹血糖、糖化血红蛋白均显著高于气虚痰瘀、阳虚血瘀型，而气阴两虚型餐后2h血糖最高（P＜0.05）；提示益气养血是控制血糖的重要治法。综上所述，CHD合并DM患者中医证型规律与年龄、性别、吸烟、饮酒及血糖水平等指标具有密切相关性，其一般资料与临床理化数据可以作为客观评判其中医证型的客观依据，同时也是临床预后的一个参考指标。17 第二章临床研究1对象与方法1.1研究目的通过探讨壮族人群冠心病合并糖尿病中医证型规律，并分析中医证型与相关性因素，从临床客观信息角度丰富壮族人群冠心病合并糖尿病中医辨证思路。1.2研究对象收集2016年12月至2017年12月期间在广西中医药大学第一附属医院和广西中医药大学附属瑞康医院住院符合纳入标准的100例冠心病合并糖尿病壮族患者为研究对象。所有纳入病例患者都根据自愿原则参与本研究工作并自行签订知情同意书。1.3研究内容（1）基本信息：包括性别、年龄、民族、吸烟史、饮酒史、腰臀比等。（2）病史情况：冠心病病程，糖尿病病程，合并其他慢性疾病等。（2）中医证候资料：由2名主治医师或中级职称以上的临床医生对患者进行中医四诊信息的采集，包括中医主证、兼症、舌象、脉象等，参照冠心病及糖尿病的中医辨证分型标准对纳入病例进行辨证分型。（3）临床理化指标：包括TC、TG、HDL、LDL、CK-MB、Glu、GHb、Cr、UA、AST、STB、EF。1.4病例诊断、纳入及剔除标准1.4.1CHD西医诊断标准釆用国际心脏病学会及世界卫生组织临床命名标准化联合专题组报告《缺血性心脏病的命名及诊断》制定标准，经冠状动脉造影证实冠心病,或有陈旧性心肌梗死病史的病人。1.4.2DM西医诊断标准参照2010年美国糖尿病协会（ADA）糖尿病诊断标准，至少符合以下一项：18 （1）HbAlc≥6.5%，试验用国家血红蛋白标准计划（NGSP）认证的方法进行；（2）随机空腹血糖（FPG）≥7.0mmol/L，空腹的定义是至少8小时未摄入热量；（3）口服葡萄糖耐量试验（OGTT）试验中2小时血糖≥11.1mmol/L，试验应按照世界卫生组织（WHO）的标准进行，用含75g无水葡萄糖溶于水中作为糖负荷；（4）有高血糖的症状或高血糖危象，随机血糖≥11.1mmol/L。1.4.3纳入标准（1）符合2016年12月至2017年12月期间住院，入院第一诊断为冠心病，年龄范围为35岁-75岁，民族限定为壮族；（2）根据2015年人民卫生出版社第8版《内科学》定义符合冠心病诊断者；（3）参照2010年美国糖尿病协会（ADA）糖尿病诊断标准并确诊为糖尿病者；（4）同时满足以上3个条件并自行同意签署知情同意书。1.4.4剔除标准（1）现患心肌病、心肌炎、心包疾病、风湿性心脏病、肋软骨炎、肥厚型心肌病、先天性冠脉畸形以及严重颈椎病等引起胸痛者；（2）近期有急性心肌梗死、急性心力衰竭住院者；（3）近期有急性脑血管意外疾病者；（4）近期糖尿病酮症酸中毒等急性代谢紊乱以及合并感染者；（5）患有自身免疫性疾病者；各种肿瘤患者；（6）妊娠性糖尿病、药物性糖尿病等其他疾病引起的高血糖者；（7）有肝、肾、造血系统等严重原发性疾病者；（8）不能配合调查及资料收集不全者；（9）正在参加其他药物试验者。19 1.5中医辨证分型诊断标准参照中国中西医结合学会心血管病分会冠心病中医辨证标准及《中医内科学》统编教材关于胸痹心痛章节所述内容以及根据中国中医药出版社普通高等教育“十五”国家级规划教材《中医内科学》、《中医诊断学》加以归纳整理：标实证：（1）痰浊：胸脘痞满、苔厚腻、脉滑。（2）血瘀：胸痛、痛有定处、舌质紫暗，或有瘀点、瘀斑。（3）气滞：胸闷痛，憋气，苔薄白，脉弦。（4）寒凝：胸痛甚，遇寒即发，舌质淡，脉沉弦或迟。（5）水湿：呕吐清稀涎水，胺痞腹胀，胃脘振水音，肠鸣辘辘，大便溏泄，眩暈心悸，畏寒肢冷，小便不利，舌淡胖，苔白滑，脉沉弦。本虚证：（1）气虛：其共性的表现为疲乏、气短、舌质淡胖嫩，或有齿痕、脉沉细。心气虛：气虚兼有心悸。脾气虛：气虚兼有腹胀、食少。肾气虚：气虛兼有头暈目眩、健忘耳鸣、腰膝酸软。(2)阳虚：其共性的表现为疲乏、气短、身寒、肢凉、舌淡胖，或有齿痕、脉沉细或迟。心阳虛：阳虛兼有心悸。肾阳虛：阳虛兼有腰膝酸软、肿胀、夜尿频数。（3）阴虛：其共性表现为舌红少苔或无苔、或五心烦热、口干、脉细数。心阴虛：阴虛兼有心悸。肝肾阴虛：阴虛兼有头暈、目眩、耳鸣、腰膝酸软、健忘。（5）血虛：面色无华或萎黄，唇、爪、眼睑色淡，头暈眼花，心悸20 健忘，失眠多梦，手足发麻，舌质淡，脉细弱无力。1.6质量控制由课题组制定研究者工作手册，对所有研究人员进行课题研究的整体流程和操作进行培训，做到资料收集的准确性和完整性；组织拟定研究员对收集的病例内容和数据按照课题研究内容及病历录入审核操作进行数据录入，反复核对，保证临床数据全面、真实、准确。1.7统计学方法：全部数据均采用SPSS19.0、GraphPadPrism6.0统计软件做统计分析处理，根据定量资料及等级分类资分类，计数资料以频数和百分比表示，采用卡方检验分析；计量资料用均数±标准差表示，如服从正态分布及方差齐性采用单因素方差分析，否则采用秩和检验或Fisher精确检验统计分析。P＜0.05表示具有统计学差异。2研究结果2.1CHD合并DM壮族患者基本资料（1）性别：男性有56人，女性有44人，男女比例为1.27:1;（2）吸烟史及饮酒史：不吸烟或已戒烟患者有63人，吸烟者有37人；饮酒者有29人，不饮酒者有71人；（3）合并症：同时合并有高血压者72人；合并高血脂症者45人；合并陈旧性脑梗者14人；合并痛风者7人；合并心律失常者10人。（4）年龄、腰臀比、病程情况（详见表1）：表1CHD合并DM壮族患者年龄、腰臀比、病程情况(⎯χ±s)年龄(岁)腰臀比CHD病程（年）DM病程（年）58.31±8.160.83±0.057.46±2.035.44±1.872.2CHD合并DM壮族患者临床理化指标情况（详见表2）表2CHD合并DM壮族患者临床理化指标情况(⎯χ±s)分类数值分类数值TC（mmol/L）4.58±1.01GHb（%）6.73±1.5521 TG（mmol/L）1.44±0.61Cr（umol/L）73.79±32.2HDL（mmol/L)1.53±0.27UA（umol/L）288.91±77.32LDL（mmol/L)2.78±0.63STB（umol/L）16.12±7.33Glu（mmol/L)6.53±2.74CK-MB(U/L)13.27±7.91AST(U/L)23.46±7.25EF(%)55.68±7.452.3CHD合并DM壮族患者症状分布及特点CHD合并DM壮族患者前16个症状分布主要以口干、多饮、乏力、胸闷、多尿为主要症状，分别占73%、61%、55%、51%、43%，其中口干出现频率最高，口渴、头晕、心悸、肢体麻木次之，分别占43%、38%、33%、28%，详见表3。表3CHD合并DM患者症状分布情况症状名称频数构成比症状名称频数构成比口干7373%肢体麻木2828%多饮6161%尿频2626%乏力5555%气短1717%胸闷5151%失眠1515%多尿4343%头痛1414%口渴4343%下肢浮肿1111%头晕3838%恶心呕吐88%心悸3333%腰膝酸软44%2.4CHD合并DM壮族患者中医证型分布情况对100例CHD合并DM壮族患者中医证型及例数构成比进行统计，结果提示：气阴两虚兼血瘀证（28%），气虚兼痰瘀互结证（23%），气虚血瘀证（17%），气阴两虚证（14%），痰瘀互结证（7%），气血两虚证（3%），阳虚血瘀证（3%），阳虚痰浊证（2%），阳虚寒凝证（2%），阴阳两虚证（1%）。中医证型以两证相兼多见，三证相兼主要以气阴两虚兼血瘀和气虚兼痰瘀互结证为主，占总体例数61%，其中气阴两虚兼22 血瘀证占28%，气虚兼痰瘀互结证占23%，两证相兼主要以气阴两虚证和气虚血瘀证为主，占总例数31%，其中气阴两虚证占14%，气虚血瘀证占17%；单一证候中气虚占85%，阴虚占45%，血虚占3%，阳虚占8%，血瘀占78%，痰浊占32%，寒凝占2%。为了更好地进行数据统计分析，故选取百分比大于10%的中医证型，分别为气虚兼痰瘀互结证、气阴两虚兼血瘀证、气虚血瘀证、气阴两虚证四证，以下简称中医四证，详见表4。表4CHD合并DM壮族患者中医证型分布情况及百分比比较证型百分比(%)证型百分比(%)气虚兼痰瘀互结证23气血两虚证3气阴两虚兼血瘀证28阳虚血瘀证3气虚血瘀证17阳虚痰浊证2痰瘀互结证7阴阳两虚证1气阴两虚证14阳虚寒凝证22.5CHD合并DM壮族患者中医四证与基本资料相关性分析2.5.1CHD合并DM壮族患者中医四证性别、年龄比较CHD合并DM壮族患者气虚兼痰瘀互结证、气阴两虚兼血瘀证、气虚血瘀证、气阴两虚证性别进行卡方检验，结果显示四证比较无明显差异（P＞0.05），CHD合并DM壮族患者气虚兼痰瘀互结证、气阴两虚兼血瘀证、气虚血瘀证、气阴两虚证年龄进行单因素方差分析，结果显示气阴两虚兼血瘀证年龄显著高于气虚血瘀证（F=3.211，P=0.036＜0.05），余证型间比较无明显差异（P＞0.05），详见表5。表5CHD合并DM壮族患者中医四证性别及年龄比较(⎯χ±s)证型男（例）女（例）年龄（岁）气虚兼痰瘀互结证15858.31±7.26气阴两虚兼血瘀证171159.14±8.08气虚血瘀证10756.85±8.39#23 气阴两虚证6857.67±8.17注：与气虚兼痰瘀互结证比较，*P＜0.05；与气阴两虚兼血瘀证比较，#P＜0.05；与气虚血瘀证比较，ΔP＜0.05。2.5.2CHD合并DM壮族患者中医四证病程比较CHD病程及DM病程比较结果提示：气阴两虚兼血瘀证均显著高于气虚兼痰瘀互结证、气虚血瘀证（P＜0.05），气阴两虚证均显著高于气虚血瘀证（P＜0.05）；余证型比较无统计学差异（P＞0.05），详见表6。表6CHD合并DM壮族患者中医四证CHD病程、DM病程比较(⎯χ±s)证型CHD病程（年）DM病程（年）气虚兼痰瘀互结证5.46±2.044.43±1.27气阴两虚兼血瘀证7.01±1.82*5.85±1.54*气虚血瘀证5.24±1.66#4.59±1.07#*Δ*Δ气阴两虚证6.76±1.355.37±1.69注：与气虚兼痰瘀互结证比较，*P＜0.05；与气阴两虚兼血瘀证比较，#P＜0.05；与气虚血瘀证比较，ΔP＜0.05。2.5.3CHD合并DM壮族患者中医四证吸烟、饮酒情况比较对CHD合并DM壮族患者中医四证吸烟、饮酒情况进行卡方检验，结果显示CHD合并DM壮族患者气虚兼痰瘀互结证、气阴两虚兼血瘀证、气虚血瘀证、气阴两虚证四证间吸烟情况比较无明显差异（P＞0.05），气虚兼痰瘀互结证饮酒比例明显高于气阴两虚兼血瘀证2（X=5.75,P=0.034＜0.05），详见表7。表7CHD合并DM壮族患者中医四证吸烟、饮酒情况比较吸烟饮酒证型是否是否气虚兼痰瘀互结证8171211气阴两虚兼血瘀证9197*21气虚血瘀证51231424 气阴两虚证77311注：与气虚兼痰瘀互结证比较，*P＜0.05；与气阴两虚兼血瘀证比较，#P＜0.05；与气虚血瘀证比较，ΔP＜0.05。2.5.4CHD合并DM壮族患者中医四证与高血压、高血脂症患病情况比较CHD合并DM壮族患者气虚兼痰瘀互结证、气阴两虚兼血瘀证、气虚血瘀证、气阴两虚证高血压患病情况无明显差异（P＞0.05），气虚兼2痰瘀互结证高血脂症比例明显高于气虚血瘀证（X=3.98,P=0.017＜0.05），余各证型组比较无明显差异（P＞0.05），详见表8。表8CHD合并DM壮族患者中医四证与高血压、高血脂症患病情况比较高血压高血脂症证型是否是否气虚兼痰瘀互结证167149气阴两虚兼血瘀证2081117气虚血瘀证6115*12气阴两虚证147714注：与气虚兼痰瘀互结证比较，*P＜0.05；与气阴两虚兼血瘀证比较，#P＜0.05；与气虚血瘀证比较，ΔP＜0.05。2.6CHD合并DM壮族患者中医四证与临床理化指标相关性分析2.6.1CHD合并DM壮族患者中医四证TC、TG、LDL、HDL比较经统计得出，CHD合并DM壮族患者气虚兼痰瘀互结证TC、TG、LDL水平明显高于气阴两虚兼血瘀证、气虚血瘀证、气阴两虚证（F=4.782，P=0.036＜0.05），气阴两虚兼血瘀证、气阴两虚证TC、LDL明显高于气虚血瘀证（F=3.736，P=0.026＜0.05），气阴两虚兼血瘀证、气虚血瘀证、气阴两虚证三组TG水平无明显差异（P＞0.05），四个证型间HDL水平比较无明显差异（P＞0.05），气阴两虚兼血瘀证TC水平显著高于气阴两虚证（F=1.642，P=0.013＜0.05），详见表9。25 表9CHD合并DM壮族患者中医四证TC、TG、LDL、HDL比较（mmol/L，χ±s）证型TCTGLDLHDL气虚兼痰瘀互结证4.69±1.231.52±0.422.88±0.451.55±0.24气阴两虚兼血瘀证4.61±1.04*1.43±0.56*2.73±0.23*1.52±0.18气虚血瘀证4.52±1.08*#1.39±0.63*2.65±0.38*#1.53±0.15*#Δ**Δ气阴两虚证4.58±1.111.41±0.492.71±0.291.53±0.17注：与气虚兼痰瘀互结证比较，*P＜0.05；与气阴两虚兼血瘀证比较，#P＜0.05；与气虚血瘀证比较，ΔP＜0.05。2.6.2CHD合并DM壮族患者中医四证Glu、GHb比较经统计得出，CHD合并DM壮族患者气虚兼痰瘀互结证、气阴两虚兼血瘀证、气阴两虚证Glu水平明均明显高于气虚血瘀证（P＜0.05），但气虚兼痰瘀互结证、气阴两虚兼血瘀证、气阴两虚证Glu水平三组间比较无明显差异（P＞0.05）；GHb水平：气阴两虚兼血瘀证均显著高于气虚兼痰瘀互结证、气虚血瘀证（P＜0.05），详见表10。表10CHD合并DM壮族患者中医四证Glu、GHb比较（χ±s）证型Glu（mmol/L）GHb（%）气虚兼痰瘀互结证6.56±2.446.73±1.55气阴两虚兼血瘀证6.54±2.326.75±1.68*气虚血瘀证6.51±2.21*#6.69±1.42*#ΔΔ气阴两虚证6.53±2.296.72±1.61注：与气虚兼痰瘀互结证比较，*P＜0.05；与气阴两虚兼血瘀证比较，#P＜0.05；与气虚血瘀证比较，ΔP＜0.05。2.6.3CHD合并DM壮族患者中医四证Cr、UA、AST、STB比较经统计得出，CHD合并DM壮族患者气虚兼痰瘀互结证、气阴两虚兼血瘀证、气虚血瘀证、气阴两虚证Cr、AST、STB水平组间比较无明显差异（P＞0.05），气虚兼痰瘀互结证UA水平均明显高于气虚血瘀证、气阴两虚证（P＜0.05），余三组间两两比较无明显差异（P＞0.05），详26 见表11。表11CHD合并DM壮族患者中医四证Cr、UA、AST、STB比较（χ±s）证型Cr（umol/L）UA（umol/LAST(U/L)STB（umol/L）气虚兼痰瘀互结证72.86±30.5311.45±69.2124.66±7.1315.62±6.95气阴两虚兼血瘀证74.83±32.7295.31±71.4623.72±6.9416.78±6.53气虚血瘀证72.47±31.3279.77±78.27*23.26±7.1515.70±7.16气阴两虚证73.75±31.4282.68±67.42*23.57±6.8816.32±6.21注：与气虚兼痰瘀互结证比较，*P＜0.05；与气阴两虚兼血瘀证比较，#P＜0.05；与气虚血瘀证比较，ΔP＜0.05。2.6.4CHD合并DM壮族患者中医四证EF、CK-MB比较经统计得出，CHD合并DM壮族患者气虚兼痰瘀互结证、气阴两虚兼血瘀证、气虚血瘀证、气阴两虚证水平CK-MB组间比较无明显差异（P＞0.05），气阴两虚兼血瘀证、气阴两虚证EF值均明显低于气虚兼痰瘀互结证和气虚血瘀证（P＜0.05），具体情况详见表12。表12CHD合并DM壮族患者中医四证EF、CK-MB比较（χ±s）证型CK-MB(U/L)EF（%）气虚兼痰瘀互结证12.74±7.3355.67±7.64气阴两虚兼血瘀证13.13±6.6153.48±7.35*气虚血瘀证14.27±6.7256.68±7.54#*Δ气阴两虚证12.68±7.0353.66±7.37注：与气虚兼痰瘀互结证比较，*P＜0.05；与气阴两虚兼血瘀证比较，#P＜0.05；与气虚血瘀证比较，ΔP＜0.05。3.讨论3.1CHD合并DM壮族患者中医证型分布规律CHD合并DM病因病机较为复杂，祖国医学认为CHD合并DM病因病机主要归结于饮食失调，情志失节、劳倦内伤、脏腑亏虚，气血阴阳失调导致气机不畅、痰浊、瘀血、寒凝内生脉络不通，心脉痹阻而发27 为本病。本次对100例CHD合并DM壮族患者进行中医证型分析，研究结果提示：气阴两虚兼血瘀证（28%），气虚兼痰瘀互结证（23%），气虚血瘀证（17%），气阴两虚证（14%），痰瘀互结证（7%），气血两虚证（3%），阳虚血瘀证（3%），阳虚痰浊证（2%），阳虚寒凝证（2%），阴阳两虚证（1%）。中医证型以两证相兼多见，三证相兼主要以气阴两虚兼血瘀和气虚兼痰瘀互结证为主，占总体例数61%，其中气阴两虚兼血瘀证占28%，气虚兼痰瘀互结证占23%，两证相兼主要以气阴两虚证和气虚血瘀证为主，占总例数31%，其中气阴两虚证占14%，气虚血瘀证占17%；单一证候中气虚占85%，阴虚占45%，血虚占3%，阳虚占8%，血瘀占78%，痰浊占32%，寒凝占2%，由此可见，本病在本虚证候中主要以气阴两虚为主，标实证候以血瘀、痰浊为主，主要证型分布为气阴两虚兼血瘀证，气虚兼痰瘀互结证，气虚血瘀证，气阴两虚证。主要考虑原因有：（1）从年龄分布来看，本次研究100例患者平均年龄为58岁，最小年龄41岁，最大年龄72岁，《内经》曰：“女子七岁肾气实，齿更发长……六七之阳脉衰于上，面皆焦，发始白……男子八岁肾气实，发长齿更……五八肾气衰，发堕齿槁……八八天癸竭，精少，肾脏衰，形体皆极，则齿发去。”随着年龄的不断增加，精气逐渐亏虚，机体脏腑功能失调导致气血阴阳亏虚，气虚则血行不畅，阴虚则内热蓄生，内热加剧气机郁滞，瘀血内阻。（2）从病程来看，CHD平均病程为7.46±2.03年，DM平均病程为5.44±1.87年，可见两病病程较长，久病机体亏虚，易产生痰浊、瘀血等病理产物，痰瘀可阻碍脏腑机体气机升降出入，阻滞气血的运行，脏腑失养，气血生化匮乏，痰瘀日久又可蕴积生热，化燥伤阴导致气阴两虚，此外，DM主要病机为阴虚燥热，气阴两虚，阴虚燥热，耗灼营血成瘀，气虚血行不畅亦可致瘀。3.2CHD合并DM壮族患者主要症状分布情况结果显示CHD合并DM壮族患者以口干、多饮、乏力、胸闷、多尿为主要症状，分别占73%、61%、55%、51%、43%，其中口干出现频率28 最高，有73例，口渴、头晕、心悸、肢体麻木次之，分别占43%、38%、33%、28%。（1）口干、乏力、口渴均为气阴两虚之表现，正如《景岳全书·传忠录》所云“谓其内无邪火，所以不欲汤水，真阴内亏，所以口无津液”。说明口干、乏力、口渴主要因阴虚津少或气虚津液不承所致。（2）多尿：《金匮要略》：“趺阳脉浮而数，浮即为气，数即消谷而大坚，气盛则溲数，溲数即坚，坚数相搏，即为消渴”，脉浮而数为气盛，气有余便是火，水为火迫，肾阴亏损则虚火内生，阴虚阳盛、肾之开阖失司固摄失权故小便频数；（3）心悸：《圣济总录》有云：“心气亏虚，鼓动无力，则有心下空虚、心下痞满”，心气虚是导致心悸的重要原因；（4）肢体麻木：由于阴血不足、经络筋脉失养，后因虚致瘀，虚实夹杂，痰瘀阻络所致，结合现代研究多考虑周围神经病变发生有关。综合以上分析，口干、多饮、乏力、多尿、肢体麻木等症状多发都与气虚、阴虚和血瘀证有关，与本次主要中医证型研究结果相吻合。3.3CHD合并DM壮族患者中医四证与基本资料相关性分析3.3.1性别本次研究结果显示CHD合并DM壮族患者气虚兼痰瘀互结证、气阴两虚兼血瘀证、气虚血瘀证、气阴两虚证男性例数分别为15例、17例、10例、6例，女性例数分别为8例、17例、7例、8例，四个证型性别比较无明显差异，说明气虚兼痰瘀互结证、气阴两虚兼血瘀证、气虚血瘀证、气阴两虚证与性别无直接关系。而既往研究表明，由于雌激素对心脏血管具有一定保护作用导致绝经前女性CHD患病率明显低于同龄男性，与本次研究结果不相符合，可能与各组中医证型男女例数较少，不排除统计差异性。3.3.2年龄、病程CHD合并DM壮族患者气虚兼痰瘀互结证、气阴两虚兼血瘀证、气虚血瘀证、气阴两虚证平均年龄58.31±7.26岁、59.14±8.08岁、56.85±8.39岁、57.67±8.17岁，气虚兼痰瘀互结证、气阴两虚兼血瘀证、气29 虚血瘀证、气阴两虚证CHD病史年限为5.46±2.04年、7.01±1.82年、5.24±1.66年、6.76±1.35年，DM病史年限为4.43±1.27年、5.85±1.54年、4.59±1.07年、5.37±1.69年，统计分析得出结果：气阴两虚兼血瘀证年龄显著高于气虚血瘀证（F=3.211，P=0.036＜0.05），余证型间比较无明显差异（P＞0.05）。CHD病程及DM病程比较结果提示：气阴两虚兼血瘀证均显著高于气虚兼痰瘀互结证、气虚血瘀证（P＜0.05），气阴两虚证均显著高于气虚血瘀证（P＜0.05）；余证型比较无统计学差异（P＞0.05），CHD合并DM壮族患者中医四证与年龄、CHD和DM病史年限有一定相关性，年龄越大，CHD和DM病史年限越长者以气阴两虚或气阴两虚兼血瘀证多见。3.3.3吸烟、饮酒、高血压、高脂血症长期过食肥甘，醇酒厚味易耗伤脾胃而致脾胃运化失司，气血生化乏源，水谷精微不得输布久聚成痰，痰浊日久不化，血行不畅而致瘀，痰浊瘀血日久化热，化燥伤阴终致气阴两虚，痰浊血瘀。本次研究发现（1）CHD合并DM壮族患者气虚兼痰瘀互结证饮酒比例明显高于气阴2两虚兼血瘀证（X=5.75,P=0.034＜0.05）；（2）CHD合并DM壮族患者中医四证吸烟情况及高血压病患病情况比较无统计学差异；（3）CHD合并DM壮族患者气虚兼痰瘀互结证、气阴两虚兼血瘀证高脂血症患病比2例明显高于气虚血瘀证（X=3.98,P=0.017＜0.05）。结果提示饮酒同时伴有高血脂症患者以气虚兼痰瘀互结证多见。3.4CHD合并DM壮族患者中医四证与临床理化指标相关性分析3.4.1TC、TG、LDL、HDL中医学认为血脂属于“膏”“脂”等范畴，《灵枢·五癃津液别》云:“五谷之津液，和合而为膏者，内渗于骨空，补益脑髓，而下流于阴股”，《灵枢集注》曰:“中焦之气蒸津液化，其精微溢于外则皮肉膏肥，余于内则膏脂丰满”，说明了膏脂主要来源于中焦脾胃化生水谷精微，同时与肝肾密切相关，肝疏泄失调，木气旺而乘脾，脾升胃降失调，运30 化失司，清浊难分，凝而为脂、为痰，说明了痰浊与血脂的内在关系。本研究结果显示：CHD合并DM壮族患者气虚兼痰瘀互结证TC、TG、LDL水平明显高于气阴两虚兼血瘀证、气虚血瘀证、气阴两虚证（F=4.782，P=0.036＜0.05），气阴两虚兼血瘀证、气阴两虚证TC、LDL明显高于气虚血瘀证（F=3.736，P=0.026＜0.05），气阴两虚兼血瘀证、气虚血瘀证、气阴两虚证三组TG水平无明显差异（P＞0.05），四个证型间HDL水平比较无明显差异（P＞0.05），气阴两虚兼血瘀证TC水平显著高于气阴两虚证（F=1.642，P=0.013＜0.05）。提示TC、TG、LDL水平与气虚兼痰瘀互结证具有一定相关性，TC、LDL水平与气阴两虚兼血瘀证、气阴两虚证有一定相关性。本研究结果发现气虚兼痰瘀互结证、气阴两虚兼血瘀证、气虚血瘀证、气阴两虚证TC、TG、LDL、HDL水平都趋于正常范围，考虑与患者入组前多已经使用调脂药物治疗血脂得到有效控制有关。3.4.2Glu、GHb消渴的病机主要以阴虚为本，燥热为标，与上、中、下焦密切相关，消渴日久易导致阴损及阳，阴阳俱虚，久病入络易导致血脉瘀滞。本研究结果提示：气虚兼痰瘀互结证、气阴两虚兼血瘀证、气虚血瘀证、气阴两虚证平均Glu水平为：（6.56±2.44）mmol/L、（6.54±2.32）mmol/L、（6.51±2.21）mmol/L、（6.53±2.29）mmol/L，气虚兼痰瘀互结证、气阴两虚兼血瘀证、气虚血瘀证、气阴两虚证平均GHb（%）分别为：（6.73±1.55）、（6.75±1.68）、（6.69±1.42）、（6.72±1.61），CHD合并DM壮族患者气虚兼痰瘀互结证、气阴两虚兼血瘀证、气阴两虚证Glu水平明均明显高于气虚血瘀证（P＜0.05），但气虚兼痰瘀互结证、气阴两虚兼血瘀证、气阴两虚证Glu水平三组间比较无明显差异（P＞0.05）；GHb水平：气阴两虚兼血瘀证均显著高于气虚兼痰瘀互结证、气虚血瘀证（P＜0.05）。结果提示Glu、GHb水平与中医四证具有一定相关性，Glu、GHb水平较高者以气阴两虚兼血瘀证居多，说明气阴两虚兼血瘀证31 较其他证型更需要更加关注血糖控制情况。3.3.3Cr、UA、AST、STB、EF、CK-MB本研究结果显示CHD合并DM壮族患者气虚兼痰瘀互结证、气阴两虚兼血瘀证、气虚血瘀证、气阴两虚证Cr、AST、STB、CK-MB水平组间比较无明显差异（P＞0.05），气虚兼痰瘀互结证UA水平明显高于气虚血瘀证、气阴两虚证（P＜0.05），余三组间两两比较无明显差异（P＞0.05），气阴两虚兼血瘀证、气阴两虚证EF值明显低于气虚兼痰瘀互结证和气虚血瘀证（P＜0.05），提示UA与气虚兼痰瘀互结证有一定相关性，气阴两虚兼血瘀证、气阴两虚证心功能更差，预后不良。3.5不足与展望本研究的病例主要来源于广西中医药大学第一附属医院和广西中医药大学附属瑞康医院住院的患者，所收集的症状描述主要来源于患者本人的主观判断，个体差异性较大，如胸痛性质等描述，其次不同的用药情况，血压、血糖水平控制情况对于本病的中医辨证分型都可能存在一定影响，脉象判断往往凭借观察者本人的经验和感觉，故中医辨证分型可能存在一定偏差，此外，样本量较少也难以全面反映整个病程与中医证候的相关性，所以尚需进一步进行大样本、多中心的证候研究，以求更为全面的CHD合并DM证候规律及客观的证候特点，为临床提供更精确诊疗思路。32 结论1.壮族人群CHD合并DM病机特点为本虚标实，本虚以气虚、阴虚为主，标实以痰浊、血瘀为主，以气阴两虚兼血瘀证、气虚兼痰瘀互结证、气虚血瘀证和气阴两虚证多见。2.壮族人群CHD合并DM中医四证中，气阴两虚兼血瘀证和气阴两虚多以年龄大、病程长、Glu、HbA1c水平高、EF偏低为主要特点；而气虚兼痰瘀互结多以饮酒同时伴有高血脂症、TC、LDL、UA水平偏高多见。33 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附录1.一般资料（人口学）门诊号（住院号）：姓名：民族：性别：□男□女出生日期：年月日年龄：婚况：□未婚□已婚偶在□已婚丧偶□分居□离异□其他（________________）职业：□工人□农民□干部或管理者□教师□医生□学生□军人□个体户□职员□离退休□无业□其他（____）【注：以患者自己认为的社会主要职能为主，选择其中一项主要职业】教育程度□小学及以下□初中□高中（中专）□大学及大专□研究生及以上2.病史特征1.现病史：（1）冠心病初次确诊时间：初次确诊年龄：（2）糖尿病初次确诊时间：初次确诊年龄：现同时患有其他疾病：既往史：过敏史：婚育史41 家族史：个人史：（1）吸烟：[]a=不吸[]b=已戒[]c=复吸[]d=持续吸烟[]e=被动吸烟[]f=偶尔吸烟烟龄：年吸烟量：支/天（2）饮酒：[]a=不饮[]b=已戒[]c=偶尔饮酒[]d=持续饮酒饮酒量：约两/天3.治疗情况（近一个月的用药情况；近三年的有创及无创性治疗）药品名称用法及用量已用药天数是否停药西药中药无创治疗：有创治疗：4.体格检查身高：cm，体重：kg，腰围：cm，臀围：cm，腰臀比：体温：℃，心率：次/分，呼吸频率：次/分，血压：mmHg42 5.中医四诊信息主症[]胸痛[]胸痛刺痛[]胸闷[]胸痛彻背[]胸部隐痛[]心悸[]气促[]气短[]神疲乏力[]胁胀满[]咳嗽[]咳痰[]头晕[]头痛[]头重身困[]纳差[]肢体麻木[]肢冷[]胸肮腹胀[]多食易饥[]耳鸣[]腰膝酸软[]盗汗[]烦躁易怒[]五心烦热次症[]自汗[]大汗淋漓[]畏寒[]恶心呕吐[]口淡[]口苦[]口粘乏味[]梦多[]口渴喜饮[]失眠[]目眩[]健忘[]多尿[]小便短赤[]小便清长[]便秘[]大便塘薄[]浮肿[]其他舌[]淡白[]淡红[]红[]绛[]淡紫[]绛紫色[]淡暗[]紫暗[]青[]紫[]暗红[]其他舌[]老舌[]嫩舌[]胖舌[]瘦舌形[]齿痕舌[]点刺舌[]其他舌象[]薄苔[]厚苔[]润苔[]燥苔苔[]腐苔[]腻苔[]滑苔[]糙苔质[]剥落苔[]镜面舌[]其他苔[]白[]淡黄[]深黄[]灰色[]黑[]其他舌下[]长[]短[]粗[]细[]迂曲脉络[]淡紫[]青紫[]紫黑43 []有[]无瘀斑部位[]舌尖[]舌边[]舌中[]舌根[]浮脉[]沉脉[]长脉[]短脉[]数脉（可多[]疾脉[]促脉[]结脉[]迟脉[]代脉脉象选）[]洪脉[]细脉[]弦脉[]紧脉[]濡脉[]缓脉[]实脉[]虚脉[]滑脉[]涩脉其他[]面色少华[]面色苍白[]面色晦暗[]表情淡漠症状[]发枯肤糙[]唇青[]其他主症描述：次症描述：舌象描述：脉象描述：证型（可多选）标实[]痰浊证[]血瘀证[]气滞证[]寒凝证[]水湿证证本虚[]阴虚证[]阳虚证[]血虚证[]气虚证证证型：6.临床理化指标血脂四项血糖情况心脏彩超TC（mmol/L）Glu（mmol/L）EF（%）TG（mmol/L）GHb（%）44 LDL-C（mmol/L）HDL-C（mmol/L）肾功能肝功能心肌酶Cr（umol/L）AST(U/L)CK-MB(U/L)UA（umol/L）STB（umol/L）CK(U/L)45 英文缩略词表缩略词英文全称中文注释CHDCoronaryheartdisease冠心病DMDiabetesMellitus糖尿病TCTotalcholesterol总胆固醇TGTriglyceride甘油三酯HDLHighdensitylipoprotein高密度脂蛋白LDLLowdensitylipoprotein低密度脂蛋白CK-MBCreatinekinase-MB肌酸激酶同工酶GluGlucose血糖GHbGlycatedhemoglobin糖化血红蛋白CrCreatinine血肌酐UAUricacid尿酸Aspartate天门冬氨酸氨基转移ASTaminotransferase酶STBSerumtotalbilirubin总胆红素EFEjectionfraction心脏射血分数46 综述冠心病合并糖尿病中医证型规律及治疗研究进展摘要：随着临床医学发展和临床研究的深入，中西结合治疗成为治疗慢性疾病的发展趋势，其良好的临床疗效逐渐得到认可。准确的中医辨证是中医药治疗疾病的关键，寻求疾病的中医证型规律对中医辨证具有重大意义。本文主要对近年来对冠心病合并糖尿病中医症候规律研究及治疗研究近况做一回顾和思考。关键词：冠心病，糖尿病、中医证型、治疗，进展既往研究表示，同时伴有糖尿病(diabetesmellitus，DM)的冠心病(coronaryatheroscleroticheartdisease，CHD)患者更易发生脑血管疾病、肾功能不全以及急性心肌梗死等心脑血管并发症，CHD合并DM[1]已经成为严重危害人类健康的常见慢性疾病。目前，西医对CHD合并DM治疗主要是控制降糖、降脂、抗血小板聚集等，但近年来大量临床试验结果表明，中西医结合治疗CHD合并DM具有明显优势，中西医结合治[2]疗相对于单纯西医治疗总有效率更高，且毒副作用较少，但目前对于本病尚缺乏统一的中医诊疗标准，结合其患者客观化指标，寻找其中医证型规律指导治疗成为目前研究热点。本文旨在将近年来冠心病合并糖尿病中医证候研究及其与客观化指标相关性研究情况进行回顾和思考。1.病因病机“胸痹”与“消渴”合病之名在古代典籍中虽未明确提及，但对两病的内在关系却大有记载，如《伤寒论》中曰：“消渴，气上撞心，心中疼热”、《诸病源候论》曰：“消渴重，心中痛”，《灵枢·本脏》曰：“心脆则善病消瘅热”等都阐述了消渴与胸痹之间的密切关系。现代研究认为CHD合并DM的发生主要与禀赋不足、饮食不节、情志不畅、劳欲过度、四时失调等多个因素有关，病性为本虚标实，虚实夹杂，而47 [3]主要气阴两虚为本，痰浊、血瘀为标。[4]张明雪教授认为痰浊、血瘀是本病发病的致病因素，亦是本病的病理产物，痰浊、血瘀贯穿整个疾病过程，认为活血化痰、祛瘀降浊是治[5]疗本病的基本治则。刘苏认为胸痹主要病机是本虚标实，但以阳虚为首，[6]阳虚亦消渴合并胸痹的病理基础。徐桂琴对前人CHD合并DM病因病机认识总结中认为本病多以阴虚为基础，而多发气阴两虚兼痰浊、血瘀、寒凝等因素为主的以虚致实，虚实夹杂的病证，同时因痰浊、血瘀、寒凝等日久不去蕴结成毒，毒损心络，此外脾胃功能失调，心血化生不足，津液运化失司都可导致本病发生，脾胃功能失调贯穿于DM合并CHD不[7]同时期。李娇从《诸病源候论》中“消渴重，心中痛”获得体会，认为本病为本虚标实之证，本为气阴两虚，标为痰浊内停、瘀血阻滞，虚在心脾肾，实在痰瘀阻络，气虚与阴虚互为因果，瘀血与痰浊既为气阴两虚病理产物，又是消渴导致胸痹主要机理，脾虚失运是发病关键，运脾[8]是治疗本病根本。李敬林教授认为DM合并CHD发生主要与气阴不足、年老体虚等因素有关,虚者则多因肾、脾胃等功能减退，气血生化、推动、润养等基本功能减弱,或因虚致实，产生血瘀或痰浊而致病，临床上既可先虚后实，又有先实后虚，以虚实夹杂者多见，治疗上以“治心肾，和脾胃，调三焦”为主要之治法。2.CHD合并糖DM中医证候的现代研究[9]倪青等采集7家医院共1274例DM2合并CHD患者进行中医证治规律分析，结果提示气阴两虚＞夹瘀＞夹湿＞血脉瘀阻＞气虚血瘀＞痰瘀互阻＞湿热内蕴＞阴虚热盛＞脾肾亏虚＞肝肾阴虚，可见本病虚证主[10]要以气虚、阴虚为主，标实证以血瘀、夹湿、痰浊为主。刘志龙等对204例广东地区DM2合并CHD患者辩证分型发现气虚痰瘀＞阳虚血瘀[11]＞气阴两虚夹瘀；张旭颖对104例DM2合并CHD患者进行聚类分型探讨中医证候分布情况发现，痰湿血瘀型＞脾虚湿盛型＞阴阳两虚，血[12]瘀水停＞气虚血瘀型=气阴两虚，于凤君分析245例DM合并CHD患48 者单一中医证候结果显示，气虚占46.94%，痰浊占48.98%血瘀占68.57%，但在DM合并CHD同时伴有高血脂症患者中气滞症最多，结果提示气虚、痰浊、血瘀是CHD合并DM中医基本证候，而关键病机在于气滞，与付[13][14]长庚研究结果一致。郝学增等对PCI术后的CHD合并DM患者中医证型分析结果提示：气阴两虚证＞气虚血瘀证＞气滞血瘀证＞阳虚气虚证＞痰浊血瘀证＞气虚痰浊证＞阴阳两虚证，气阴两虚证占有比例明显高于其其他证型，且气阴两虚证患者吸烟、饮酒量明显高于其余证型，[15]气滞血瘀证患者离异情况明显多于其余各证型。李世林研究则发现PCI术后DM合并CHD患者术后24小时至3月后气虚证、阴虚证在术后1月、气滞证在术后1周、血瘀证在术后1个月和术后6月明显增多，术后所有病理阶段痰浊证明显增多，说明PCI术后患者证型变化与PCI术后时间有一定相关性。3.CHD合并DM中医药治疗研究进展[16]吕伟治疗CHD合并DM患者拟活血化瘀为法采用复方丹参滴丸连续治疗半年后随访发现，复方丹参滴丸治疗组较常规西药对照组能够明显降低血脂水平和减弱冠脉炎症反应降而降低心血管事件发生提高患者生活质量，同时还有研究发现复方丹参滴丸联合地特胰岛素治疗可明显降[17][18]低炎症因子水平改善胰岛素抵抗；王建军等发现丹红注射液治疗不仅能够改善患者心电图基线水平改善心肌缺血症状，还能够稳定降低血[19]脂、血糖水平降低不良反应发生；田红拟用脉血康胶囊治疗发现较单纯西医对照组能够改善左室收缩末期容积和左室射血分数，缩短心绞痛[20]持续时间，具有很好的临床疗效。李兴渊等以益气通脉、活血化瘀为法采用芪参益气滴丸联合常规西药治疗发现，治疗组较常规西药治疗组TC、TG、LDL等血脂水平明显下降。此外研究发现血塞通、养心氏片治疗本病能够改善患者血流动力学，稳定降低血糖、血脂水平，缓解心绞痛[21-22][23]症状，改善远期预后和疾病转归。王国松等研究发现苯磺酸左旋氨氯地平片联合脂必泰治疗痰瘀交阻证患者较阿托伐他汀对照组明显降低49 空腹血糖、糖化血红蛋白、TG、TC水平和患者证候积分，疗效确切。4.CHD合并DM西医治疗研究进展降脂类药物作为CHD二级预防药物，目前临床多将他汀类作为首选，研究提示他汀类药物能够有效降低CHD合并DM不良心脑血管事件发生[24]率，显著降低心血管结局。在常规降糖、扩张血管和抗血小板聚集等药物治疗基础上加用阿托伐他汀能够有效降低CHD合并DM患者血脂、尿[25]酸、肌酐水平和改善心功能；β受体阻滞剂不仅可有效减慢心率减低心肌耗氧量改善心肌缺血症状，还可增加机体对胰岛素抵抗降低血糖和激发脂质氧化酶降低血脂水平，但β受体阻滞剂可抑制低血糖交感神经的兴奋反应导致机体对低血糖状态反应减弱，临床研究发现使用小剂量美托洛尔对于改善血糖、血脂水平降低不良反应发生能够使CHD合并DM[26]患者获益更多。抗血小板药物在治疗CHD合并DM中能够抵抗DM导致血小板活性增强抑制血栓形成和抑制板块进展，在CHD合并DM治疗具有［27-28］良好应用价值。王淑丽等研究发现阿司匹林能抑制CHD合并DM患者血管斑块脂质含量，减少炎症浸润从而降低心脏缺血事件发生。氯吡雷[29]格治疗同样能够有效改善心脏功能，减少心血管并发症的风险。大量研究证明强化降脂、降压，控制血糖等药物性治疗对CHD合并DM患者获益性是肯定的，强化生活方式、调整饮食结构治疗是糖尿病、血脂异常、高血压、冠心病和肥胖的共同基础治疗方法，饮食治疗主要目的协助降糖药物维持正常的血糖和合理的体重，达到理想的血脂水平等以有效控制冠心病的危险因素。控制总热量及合理配备糖、蛋白质、脂肪的比例、适当补充微量元素、无机盐能够降低血胆固醇浓度和心血管事件发病率，有效减少和延缓各种并发症的发生。CHD合并DM患者多以中老年为主，需要长期药物治疗，患者对疾病的认知度和重视度不高，用药依从性差是本病治疗最大难点，对本病的健康教育就显得尤为重要，例如提醒患者按时监测血糖、血压，掌握降糖药、胰岛素用药方法，按时服药，针对不同患者进行健康教育，使患50 者和家属对CHD、DM以及合并病的认识有更深刻的了解，改掉不良生活习惯（如戒烟戒酒等），主动提高患者治疗自觉性、主动性从而提高患者生存质量及减少心脑血管意外等并发症发生，同时，心理疏导同样不[30]可忽视。适当有氧运动，对于能够改善CHD合并DM患者血糖、血脂水平以及减少动脉粥样硬化疾病与脑卒中风险。5.小结综上所述，CHD合并DM病因病机较为复杂，但以本虚标实证多见，本虚以气阴两虚为主，标实主要以痰浊、血瘀为主要，故益气养阴，活血化痰为治疗本病的重要法则。现代医学主要以健康教育、心理疏导、合理饮食治疗为基础，以控制血糖、调脂稳定斑块、抗血小板聚集治疗为关键。51 参考文献[1]YuX,HeJ,LuoY,etal.Influenceofdiabetesmellitusonlong-termoutcomesofpatientswithunprotectedleftmaincoronaryarterydiseasetreatedwitheitherdrug-elutingstentsorcoronaryarterybypassgrafting[J].InternationalHeartJournal,2015,56(1):43.[2]刘德新.糖尿病合并冠心病临床治疗的研究进展[J].中西医结合心血管病电子杂志,2016,4(33):23-23.[3]李广元,张明雪.冠心病合并糖尿病的中医研究概况[J].中华中医药学刊,2014(9):2155-2157.[4]张颖,张明雪.冠心病合并糖尿病从痰瘀论治[J].辽宁中医药大学学报,2016(4):107-109.[5]刘苏.读《金匮要略》胸痹篇心得[J].吉林中医药,2010,30(5):371-372.[6]徐桂琴,林燕林,李雪苓.糖尿病合并冠心病中医证治研究近况[J].中国中医急症,2013,22(3):416-418.[7]李娇,宋莉丽.从脾胃论治2型糖尿病合并冠心病[J].实用中医内科杂志,2012(2):29-30.[8]张淼,李敬林,陈海铭.李敬林教授从气阴亏虚、痰瘀互结论治糖尿病合并冠心病的经验探析[J].中华中医药学刊,2017(7):1684-1686.[9]倪青,于丽红,陈世波.1274例2型糖尿病合并冠心病证治规律数据挖掘[J].中国中医药信息杂志,2010,17(9):99-102.[10]刘志龙,汪晓娟.2型糖尿病合并冠心病辨证分型研究[J].新中医,2013(9):96-98.[11]张旭颖,刘兆平,杜科涛,等.2型糖尿病合并冠心病中医证候的调查研究[J].四川中医,2013(5):62-65.[12]于凤君.冠心病合并糖尿病患者中医证候分析[J].糖尿病新世界,2016,19(9):65-66.52 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个人简历个人基本情况姓名：庞延性别：男出生年月：1990年03月21日民族：汉族籍贯：广西政治面貌：中共党员学习经历2010.09～2015.6江西中医药大学科技学院中西医结合临床专业学士2015.09～2018.6广西中医药大学中西医结合临床专业硕士参与课题情况[1]OMA1/OPA1介导线粒体碎片化导致大鼠慢性心力衰竭及强心汤的干预研究（国家自然科学基金面上项目参加者)[2]E6AP负性调节心肌内脂肪化生对大鼠心肌梗死后室性心动过速的影响及稳心颗粒的调节作用（国家地区科学基金项目参加者)[3]广西壮族人群冠心病合并糖尿病患者中医证型规律研究及其与客观化指标相关性分析（硕士研究生创新项目一般项目负责人）发表论文情况[1]卢健棋,庞延,黄舒培,李济廷,卢洁,刘琛怡.中医药治疗高血压病异常血压昼夜节律的研究近况[J].中华中医药学刊,2018,36(02):371-373.[2]卢健棋,庞延,黄舒培,王林海.中医药治疗心肌梗死后心律失常的机制探讨[J].辽宁中医杂志,2018,45(01):60-62.[3]卢健棋,黄舒培,庞延,彭志林,周宇桢,王林海.中医药从脏腑论治高脂血症的概况[J].中华中医药学刊,2017,35(11):2732-2734.56
