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《滋阴活血汤治疗阴虚血瘀型糖尿病肾病的临床研究》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在学术论文-天天文库。
单位代码：10680分类号：R25学号：20142150密级：硕士学位论文滋阴活血汤治疗阴虚血瘀型糖尿病肾病的临床研究ClinicalstudyonZiyinHuoxueDecoctioninthetreatmentofkidneyyindeficiencyandbloodstasistype教学单位临床医学院研究生姓名何西亮学科、专业中医内科学学位类型专业学位指导教师李琦二○一七年五月 硕士学位论文滋阴活血汤治疗阴虚血瘀型糖尿病肾病的临床研究ClinicalstudyonZiyinHuoxueDecoctioninthetreatmentofkidneyyindeficiencyandbloodstasistype研究生姓名何西亮学科、专业中医内科学学位类型专业学位指导教师李琦完成日期二○一七年五月 云南中医学院学位论文独创性声明本人郑重声明：所呈交的学位论文，是个人在导师的指导下，独立进行研宄工作所取得的成果，无抄袭及编造行为。除文中已经特别加以注明引用的内容外，本论文不含任何其他个人或集体已经发表或撰写过的作品成果。对本文做出重要。贡献的个人和集体，均已在文中以明确方式标注并致谢本人完全意识到本声明的法律结果并由本人所承担的法律责任。学位论文作者签名：ｆａ）日期：士年ｔ月“日４ｊ云南中医学院学位论文使用授权声明云南中医学院有权保留使用本人学位论文，同意学院按规定向国家有关部门机构送交论文的复印件和电子版，允许被查＆和借阅。本人授权云南中医学院可、以将本学位论文的全部或部分内容编入有关数据库进行检索，可以釆用影印缩印或其他复印手段保存或汇编本学位论文。可以公布（包括刊登）论文的全部或部分内容。（保密论文在解密后应遵守此规定）学位论文作者签名：日期：年＿＿Ｊｒ月Ｍ日叫学位论文导师签名日期：年ｔ月Ｍ日＿＿“”本人及导师同意将论文提交至清华大学中国学术期刊（光盘版）电子社进行电子和网络出版，并编入ＣＮＫＩ系列数据库，传播本学位论文的全部或部分内容，同意按《中国优秀博硕士学位论文全文数据库出版章程》规定享受相关权益。学位论文作者签名日期：山、年ｒ月日学位论文导师签名：办户日期：叫＾年＿Ｊ：月Ｚ日０／＾ 目录中文摘要........................................................................................................................IABSTRACT..................................................................................................................III缩略语/符号说明..........................................................................................................1前言...............................................................................................................................2第一部分临床研究.....................................................................................................1一、研究资料.........................................................................................................1二、临床试验方法.................................................................................................5三、研究结果.........................................................................................................8第二部分讨论...........................................................................................................13一.祖国医学对糖尿病肾病的认识......................................................................13二.现代医学对糖尿病肾病的认识......................................................................14三.近代医家对糖尿病肾病的治疗观点..............................................................14四.导师的学术思想、组方构想及方义分析......................................................15五.临床研究疗效评价分析..................................................................................17第三部分结论...........................................................................................................19第四部分问题与展望...............................................................................................20参考文献（1）：.........................................................................................................21文献综述.....................................................................................................................22参考文献（2）：.........................................................................................................36附录.............................................................................................................................40附录A滋阴活血汤治疗糖尿病肾病的临床研究观察表.................................40附录B知情同意书.............................................................................................42附录C受试者同意声明.....................................................................................43发表论文情况.............................................................................................................44致谢..............................................................................................................................45 滋阴活血汤治疗阴虚血瘀型糖尿病肾病的临床研究ClinicalstudyonZiyinHuoxueDecoctioninthetreatmentofkidneyyindeficiencyandbloodstasistype中文摘要研究生：何西亮导师：李琦主任医师目的：观察和研究以灯盏花和生地黄为君药自拟“滋阴活血汤”配合常规治疗措施，治疗阴虚血瘀型糖尿病肾病（Ⅲ期）的临床疗效，以及本方对糖尿病肾病阴虚血瘀型患者相关实验室指标的影响，从而客观探讨“滋阴活血汤”治疗阴虚血瘀型糖尿病肾病的临床疗效。方法：1.收集符合该研究纳入标准的患者（Ⅲ期糖尿病肾病，符合中医证型阴虚血瘀型）70例，采取单盲法，按照就诊次序随机分组，试验组35例，对照组35例。2.在临床研究前，用统计学方法检测两组患者的性别、年龄、病程、主要症状、肾功能等，确定两组之间差异无统计学意义。3.治疗方法：对两组入选受试者同时行糖尿病肾病常规疗法，具体治疗措施是：⑴对受试者进行糖尿病相关知识的教育讲解，规范患者饮食习惯，嘱其进行适量运动；肥胖者，可运动减肥。⑵征求内分泌科医生意见，给予患者注射胰岛素控制血糖（血糖控制水平：7.0mmol／L≥空腹血糖≥3.9mmol／L，11.1mmol／L≥餐后2小时血糖≥3.9mmol／L）。⑶给予血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)及血管紧张素Ⅱ阻滞剂(ARB)降压，血压控制在90-140/60-90mmHg。⑷纠正水、电解质及酸碱平衡的紊乱。对照组：在对受试者进行上述常规治疗的同时，密切关注患者的生命体征和病情进展情况，确保患者生命安全，同时记录患者症状、体征及相关实验室指标。I 试验组：在上述常规治疗方法上加用自拟的滋阴活血汤，水煎服，1剂/日，200-300ml/次，早、中、晚各1次。4.疗程及治疗：4周为一疗程，治疗并观察12周。治疗期间严格按照拟定方案对两组病人进行治疗，不得运用或配合使用其他治疗阴虚血瘀证型的药物或措施。5.在第0周及第12周分别对试验对象的安全性指标进行检测，从而对患者的服药安全性作出客观评价。结果：1.经过12周的临床试验后，比较两组的总有效率，对照组为41.94%，试验组为74.19%，p=0.047<0.05，差异有统计学意义；说明试验组疗效明显优于对照组。2.在中医症候疗效方面，对照组总有效率32.26%，试验组总有效率70.97%；二者比较，p=0.003＜0.05，差异有统计学意义；说明滋阴活血汤在改善患者中医症候方面，疗效显著。3.将对照组与试验组试验后的尿微量白蛋白水平进行分析，结果，p=0.020，说明试验组效果优于对照组；将两组受试对象试验后的尿蛋白定量水平进行分析，结果，p=0.002，说明差异存在统计学意义，试验组效果优于对照组；以上两个结果说明滋阴活血汤在抑制糖尿病肾病患者尿蛋白流失方面效果显著。4.将对照组和试验组试验前后的血浆纤维蛋白原进行比较，对照组p=0.091＞0.05，差异无统计学意义；试验组p=0.000＜0.05，差异有统计学意义。说明滋阴活血汤能降低糖尿病肾病患者血浆纤维蛋白原。5.治疗前后对照组和试验组的安全性指标对比无统计学意义(p>0.05)。结论：通过对本试验的临床观察及数据处理可知，采用滋阴活血汤联合糖尿病肾病基础疗法的试验组总有效率高于单用糖尿病肾病基础疗法的对照组，且试验后试验组的尿微量白蛋白和尿蛋白定量均明显低于对照组，整个试验过程中无患者出现不良反应，说明滋阴活血汤对糖尿病肾病（Ⅲ期）阴虚血瘀型患者安全有效，可应用于临床服务患者。关键词：滋阴活血汤阴虚血瘀型糖尿病肾病临床研究II ClinicalresearchonZiyinHuoxueDecoctioninthetreatmentofkidneyyindeficiencyandbloodstasistypeAbstractPostgraduate:***Directedby:***ChiefphysicianObjective:InordertoobserveandstudythebreviscapineandRehmanniaeDecoctionasmonarchdrug,"ZiyinHuoxueDecoction"combinedwithconventionaltherapyofWesternmedicine,thetreatmentofyindeficiencyandbloodstasistypeDN(III)theclinicalefficacyandthesideeffectsonDNpatientswithYindeficiencyandbloodstasistyperelatedlaboratoryindex,thusobjectivetoinvestigateclinicalcurativeeffectofNourishingYin"HuoxueDecoction"inthetreatmentofyindeficiencyandbloodstasistypeDN.Methods:1.Collected70casesaccordingtotheinclusioncriteria(stageIIIDN,withTCMsyndromeofyindeficiencyandbloodstasistype).TakethesingleblindmethodandRankthegrouprandomizedaccordingtothesequencetoseethedoctor.Theexperimentalgroupandcontrolgrouphas35casesrespectively.2.Thegender,age,courseofdisease,mainsymptomsandrenalfunctionofthetwogroupsbeforetheexperimentweredetectedbythemethodofmedicalstatisticstosuerthereisnostatistically.significantdifferiencebetweentwogrops.3.therapeuticmethod:Thecontrolgroupandtheexperimentalgroupweretreatedwithconventionaltherapy：⑴EducationandexplainthepatientsofDMknowledge.regulatethepatient'seatinghabits,andinstructedthemtocarryouttherightamountofexercise.Theobesepeoplecanexercisetoloseweight;⑵Solicitopinionsfromtheendocrinedepartmentdoctor,patientsweregiveninjectionsofinsulintocontrolbloodsugar(glucosecontrollevel:7.0mmol／III L≥FPG≥3.9mmol／L，11.1mmol／L≥2hPG≥3.9mmol／L）.⑶Controlbloodpressureat90-140/60-90mmHgbyACEIandARB.⑷Correctthewater,electrolyteandacid-basebalancedisorders.controlgroup:Meanwhiletheconventionalwesternmedicinetreatmentonthesubjects,paycloseattentiontothesituationofthevitalsignsofthepatientsandtheprogressionofthediseasetoensurethesafetyofpatients,andrecordedsymptomsandsignsandlaboratoryindexes.Testgroup:AddtheZiyinHuoxueDecoctiontotheaboveconventionaltreatmentmethods,decoction,Takethemedicine1doseperday,200-300mlpertimeinthemorning,noon,andeveningrespectively.4.Courseandtreatment:Take4weeksasacourseoftreatment,andobserve12weeks.Duringthetreatment,twogroupsofpatientsweretreatedinstrictaccordancewiththeproposedscheme,andnodrugsormeasuresforthetreatmentofyindeficiencyandbloodstasissyndromeshouldbeusedorcooperated.5.Thepatients'medicationsafetywasevaluatedobjectivelyThroughTestingthesubjects'safetyindexesinthebeginningandtheendofthetwelfthweek.Result:1.ComparethetotaleffectiverateoftwogroupsAftertheexperiment,thecontrolgroupwas41.94%,theexperimentalgroupwas74.19%,p=0.047<0.05.Thedifferencewasstatisticallysignificant,indicatingthattheeffectoftheexperimentalgroupwassignificantlybetterthanthecontrolgroup.2.inTCMsymptomscurativeeffect,thetotalefficiencyofthecontrolgroupwas26%,thetotalefficiencyoftheexperimentalgroupwas70.97%.Comparingtwogroups,p=0.003<0.05,whichmeansZiyinHuoxueDecoctionwaseffectiveIntermsofimproveTCMsymptomscurativeeffect.3.AnalyzetheurinaryalbuminlevelsofthecontrolgroupandtheexperimentalIV group,p=0.020,theresultsshowsthetestgroupwasbetterthancontrolgroup.Twosubjects'urineproteinlevelsafterthetestisanalyzed,theresultsshows,p=0.002,whichmeansthedifferencehadstatisticalsignificance.theexperimentalgroupwasbetterthancontrolgroup.theresultsmeansZiyinHuoxueDecoctionwaseffectiveIntermsofinhibitionofdiabeticnephropathypatientswithurinaryproteinloss.4.Theplasmafibrinogeninthecontrolgroupandtheexperimentalgroupbeforeandafterthetestwerecompared,thecontrolgroupp=0.091>0.05,thedifferencewasnotstatisticallysignificant,theexperimentalgroupp=0.000<0.05,thedifferencewasstatisticallysignificant.ItcanbeconcludedthatZiyinHuoxueDecoctioncanreducefibrinogeninpatientswithdiabeticnephropathy.5.therewasnosignificantdifferencebetweenthecontrolgroupandtheexperimentalgroupbeforeandaftertreatment(p>0.05).Conclusion:ThetotalefficiencyofthetreatmentgroupweretreatedwithZiyinHuoxueDecoctionCombinedwithDNbasedtherapyishigherthanthecontrolgroupwithsingleDNbasedtherapythroughtheclinicalobservationandexperimentaldata.Andtheurinaryalbuminandurinaryproteinoftheexperimentalgroupofweresignificantlylowerthanthecontrolgroup,therewerenopatientshadadversereactionsduringthewholetestprocess.TheresultsindicatedZiyinHuoxueDecoctiononyindeficiencyandbloodstasistypeDN(III)wassafeandcouldbeappliedtoclinicalservicesforpatients.Keyword:ZiyinHuoxueDecoctionYindeficiencyandbloodstasistypediabeticnephropathyclinicalresearch.V 缩略语/符号说明英文缩写英文全称中文全称DNDiabeticnephropathy糖尿病肾病DMDiabetesmellitus糖尿病FPGFastingplasmaglucose空腹血糖2hPG2hourpostprandialbloodglucose餐后2小时血糖HGBHemoglobin血红蛋白RBCRedbloodcell红细胞WBCWhitebloodcell白细胞PLTBloodplatelet血小板ASTAspartateaminotransferase天门冬氨酸氨基转移酶ALTAlanineaminotransferase丙氨酸氨基转移酶SCRSerumCreatinine血肌酐BUNBloodureanitrogen血尿素氮CRCreatinine肌酐EPOErythropoietin促红细胞生成素CCRCreatinineclearancerate内生肌酐清除率ESRDEndstagerenaldisease终末期肾病UAEUrinaryalbuminexcretionrate尿微量白蛋白排泄率RPFRenalplasmaflow肾血浆流量GFRGlomerularfiltrationrate肾小球滤过率MAMicroalbuminuria微量白蛋白HbA1cGlycosylatedhemoglobin糖化血红蛋白β2-MGβ2-Microglobulin血β2微球蛋白AGEsAdvancedglycationendproducts糖基化终末产物FIBPlasmafibrinogen血浆纤维蛋白原1 前言前言糖尿病（Diabetesmellitus，DM）是第三大严重威胁我国人民健康的慢性疾病。由它引起的各种急、慢性并发症使DM患者身心健康备受摧残，同时也使家庭和社会背负更多责任。其中糖尿病肾病(DiabetesNephropathy,DN)是DM最多见的严重微血管并发症之一，也是导致DM患者后期生活质量低下及死亡的[1]主要原因。无论是1型糖尿病(Type1diabetesmellitus,T1DM)还是2型糖尿病(Type2diabetesmellitus,T2DM)，基因因素基础上的环境诱导是目前不同DM被公认的共同病因，但不同类型的DM之间存在性质和程度上的差异。DN是葡萄糖代谢异常导致高血糖等不良后果，并在此基础上形成肾脏血流动力学的改变，各种细胞因子、体液因子的激活对肾脏造成直接损伤形成的。DN进展与DM的病程息息相关，与血糖的控制程度、遗传因素、是否合并高血压及高血压的控制水平、生活习惯及方式等均有关。肾小球基底膜和系膜基质增长是目前很多肾脏疾病公认的病理表现，糖尿病肾病也不例外。T1DM引起的DN被Mongensen分为五期。其中肾小球高滤过期若被及时控制血糖，展开积极有效治疗，肾小球滤过率（Glomerularfiltrationrate，GFR）增高情况可被完全控制。无临床表现的肾损害期和早期糖尿病肾病期的标志均为尿微量白蛋白排泄率(Urinaryalbuminexcretionrate,UAE)的出现，二者临床表现的不同之处在于前者是间断性出现，后者是持续性出现。尿常规化验显示有尿蛋白，象征着临床糖尿病肾病期的到来，此期标志着DN的快速进展及肾病综合征来临的可能。肾衰竭期患者将出现各种致命性并发症，血肌酐大于530μmol/L即可进入血液透析。T2DM引起的肾损伤发展过程也与这五期进展相似，只是比T1DM引起的肾损伤进展快，这可能与T2DM患病对象多为中老年人，其本身存在肾脏的退行性改变有关。从DN进展过程看，患者多于早期DN期血压便开始上升，血压的控制失当加速了DN的进程及肾功能的恶化，同时肾功能的恶化又可加剧血压的失控，如此恶性循环。很多专家一致认为从此时起肾脏损伤便不可逆。所以，控制血压成为临床医生治疗DN的主要手段和目标，它可延缓甚至遏制GFR下降速度，从而控制DN向终末期肾病（Endstagerenaldisease，ESRD）的进展。研究DN发病机制以及有效治疗方法是当前医学事业研究工作中的一个重要发展方向。2 前言据统计，DM患者中约有20%-40%发生DN，而在T2DM中，约5％的患者在被诊断为糖尿病时就已经存在肾脏损害。目前全球DM患者增长趋势不容乐观。据国际糖尿病联盟的调查显示：2011年世界糖尿病人数为3.66亿，预计2030[2]年可达到5.52亿，其中48%的增长发生在中国和印度。国际糖尿病联盟在2013[3]年的调查结果提示：在全世界20-79岁的成人中，糖尿病人群的患病率为8.3%，患病人数已达3.82亿，其中中等和低收入国家人数约占80%，且这些国家糖尿[4]病患病率呈快速增长趋势。研究发现，全世界DN的发病率及所需的治疗费用持续增长，预计到2025年，全球DN治疗费用将达到380百万美元。近年来，随着糖尿病健康教育知识的宣传和普及，定期体检的人群增多，糖尿病的早期诊断人群数量也随之增加，这为患者早期预防并治疗糖尿病肾病争取了宝贵时间。查阅大量相关资料后发现，祖国医学中未曾有过DN的专用病名，依据中医相关书籍描述的症状，现代医学的DN与中医学“消渴病”“肾消”“水肿”等相似。该病初期多以阴虚燥热为主证，因失治误治后期可转为气阴两虚或阴阳两虚，累及五脏六腑，并多夹瘀、夹湿、夹痰、夹毒等，此为当今广大医家所公认的糖尿病病机变化。中医学对DN的认识可上溯至隋代《圣济总录》，其中有记载：“消渴病久，肾气受伤……水液聚于体内而出现水肿”；《素问》中记载：“清阳出上窍，浊阴出下窍”。说明湿浊在DN发病过程中占据重要地位。糖尿病肾病的病机之一为阴虚燥热而成消渴，消渴日久入络，形成瘀血，这与现代各中医大家所认为的瘀血贯穿DN的始终的观点相一致，也与肾血流动力学的改变导致肾脏疾病的观点不谋而合。邪伤肾精，肾阴耗损，病久阴损及阳，阴阳两虚。脾肾阳虚，脾不化湿，肾不化气，痰湿内盛，毒邪内留，五脏皆损。总之，DN主要病理是脾肾两虚，瘀血阻滞，以本虚标实为病机特点。病变脏腑在肾、脾、肝三脏，多旁涉瘀血、痰湿等病理产物。中医药治疗DN有其独特的优势，主要体现在降低血糖、保护肾功能、提高疗效及延缓疾病进入终末期肾衰竭等方面，特别是中药汤剂口服，从整体出发，思外揣内，见微知著，辩证论治，标本兼顾，毒副作用相对较小，且价格低廉，为广大患者接受。导师李琦教授认为DN早期多阴虚，而瘀血既是致病因素也是病理产物，贯穿DN的始终。导师经过数十年的临床实践和研究，以养阴化瘀活血为治疗大法治疗DN阴虚血瘀型患者，取得良好成效，对本病探索研究有着深3 前言远的指导意义。余承袭导师养阴化瘀之大法，自拟滋阴活血汤治疗阴虚血瘀型DN。本课题立意于通过对滋阴活血汤临床疗效的观察，发扬吾师之理论与经验以丰富中医药防治DN的经验方法。4 硕士学位论文第一部分临床研究一、研究资料（一）病例诊断1.西医诊断标准1.1诊断标准（参照DN防治专家共识2014年版诊断标准）：中华医学会DM学分会微血管并发症学组工作建议出现下列问题可考虑为DN：(1)出现大量白蛋白尿；(2)微量白蛋白尿，伴有糖尿病视网膜眼底病变；(3)T1DM患者，发病10年后出现微量白蛋白尿。肾穿刺病理检查可明确最后诊断。1.2临床诊断分型（参照2013年《内科学》第8版DN诊断分型标准拟定）：I期：为DM初期，肾小球超滤过是此期最突出的特征，肾体积增大，肾小球入球小动脉扩张，肾血浆流量增加，肾小球内压增加，GFR明显升高；Ⅱ期：肾小球毛细血管基底膜增厚及系膜基质轻度增宽；尿微量白蛋白多数正常，可间歇性增高(如运动后、应激状态)，GFR轻度增高；Ⅲ期：早期DN期：肾小球毛细血管基底膜增厚及系膜基质增宽明显，小动脉壁出现玻璃样变；出现持续微量白蛋白尿，UAE持续在20-200ug/min（30-300mg/24h）(正常<10μg/min)，GFR仍高于正常或正常；Ⅳ期：临床糖尿病肾病期，肾小球病变更重，部分肾小球硬化，灶状肾小管萎缩及间质纤维化；尿蛋白逐渐增多，UAE>200ug/min，相当于尿蛋白量>0.5g/24h；GFR下降；可伴有水肿和高血压，肾功能逐渐减退；部分患者可表现为肾病综合征；V期：尿毒症，多数肾单位闭锁；UAE降低，血肌酐升高，血压升高。本研究纳入对象为Ⅲ期DN患者。2.中医诊断标准中医诊断标准（参照2002年《中药新药临床研究指导原则》糖尿病中医症候诊断标准拟定）：主症：1.咽干口燥，2.盗汗，3.腰痛，部位固定，或为刺痛，夜间痛甚，4.1 硕士学位论文肢体麻木。次症：1.手足心热，2.便秘，3.肌肤甲错，4.口唇紫暗舌脉：舌质暗或红而少津，或有瘀斑，或舌下脉络迂曲青紫；脉弦细或涩。（二）病例选择标准1.纳入标准①符合上述DN（Ⅲ期）的西医诊断标准，经检查排外药物性肾损害及原发性肾脏疾病和其他继发性肾脏损害疾病；②符合上述DN中医分型属阴虚血瘀型；③GFR正常；④征求内分泌科医生意见，给予患者注射胰岛素控制血糖（血糖控制水平：7.0mmol／L≥空腹血糖（fastingplasmaglucose,FPG）≥3.9mmol／L，11.1mmol／L≥餐后2小时血糖(2hourpostprandialbloodglucose,2hPG)≥3.9mmol／L）；⑤予以ACEI或ARB降压药降压，控制患者血压在90-140/60-90mmHg；⑥年龄18-70岁；⑦签署临床研究知情同意书。2.排除病例标准①妊娠或哺乳期妇女；②合并有心、脑、肝和造血系统等疾病的患者；③GFR异常者④无法合作者，如精神病患者；⑤年龄<18岁或>70岁；⑥非DM引起肾脏损害者；⑦对多种药物或食物过敏者；⑧患者正在接受其他临床试验者。3.剔除标准①依从性差的受试者。②发生不良反应事件不宜继续接受试验。（三）病例来源本研究所有受试者均来源于2016年1月-2017年1月就诊于云南省中医医院2 硕士学位论文肾病科住院部或名医馆门诊的符合上述纳入标准的70例患者，将所收集病例随机分为试验组和对照组，各35例，观察过程中因患者依从性差及自动放弃等因素，共剔除8例，实际研究62例，其中试验组31例，对照组31例。两组病例治疗前的安全性指标比较结果如下：1.两组受试者治疗前性别比较22两组患者治疗前性别用χ检验分析比较，如表1所示，结果：χ=0.065，p=0.799﹥0.05，差异无统计学意义，可见两组受试者性别无差异。（见表1）表1两组受试者性别比较2组别例数(n)男n(%)女n(%)χp试验组3116（51.61）15（48.38）0.0650.799对照组3115（48.38）16（51.61）2.两组受试者治疗前年龄比较由表2可见，两组受试者年龄均在31-70岁之间，对照组受试者最小年龄37岁，最大年龄68岁，平均55.94±7.75(岁)；试验组受试者最小年龄36岁，最大2年龄68岁，平均55.42±7.65(岁)。用χ检验和独立样本t检验分别对试验对象的2年龄分布进行统计学分析，结果：χ=0.346，p=0.951﹥0.05；t=0.264，p=0.793﹥0.05，差异均无统计学意义；表明两组受试者在年龄分布上无差异。（见表2）表2两组受试者年龄分布比较表年龄（岁）组别例数（n）±S31-4041-5051-6061-70对照组311714955.94±7.7555.42±7.65试验组31191382统计χ=0.346t=0.264pp=0.951p=0.7933.两组受试者治疗前DM病程分布比较选取病程为DM病程，由表3可见，对照组的平均病程：8.35±2.32(年)，试3 硕士学位论文2验组平均病程：7.97±2.40(年)；将两组受试者病程分别用χ检验和独立样本t检2验进行分析，结果：χ=1.492，p=0.684﹥0.05；t=0.521，p=0.839﹥0.05，差异均无统计学意义；说明对照组和试验组的病程分布无差异。（见表3）表3.两组受试者病程（年）分布表病程（年）组别例数（n）平均病程（年）±S≤34-78-11≥12对照组310111738.35±2.32试验组311131527.97±2.402统计量χ=1.492t=0.521pp=0.684p=0.8394.两组受试者治疗前UAE、24小时尿蛋白定量、血β2微球蛋白(β2-Microglobulin,β2-MG)、糖化血红蛋白（HbA1c）、血浆纤维蛋白原（FIB）比较用独立样本t检验将两组患者治疗前UAE、24小时尿蛋白定量、血β2-MG、HbA1c、FIB进行统计学分析，如表4所示，结果：p分别为0.996、0.775、0.960、0.905、0.817，说明两组受试者治疗前上述各项指标均无显著性差异（p＞0.05），具有可比性。（见表4）表4治疗前两组受试者UAE、24小时尿蛋白定量、血β2-MG、HbA1c、FIB比较检测项目对照组试验组tpUAE（mg/24h）242.52±45.26242.58±44.49-0.0060.99624h尿蛋白定量（mg/24h）337.45±58.05341.61±56.08-0.2870.775血β2-MG（mg/L）2.36±0.132.36±0.13-0.0500.960HbA1c（%）5.58±0.815.61±0.80-0.1200.905FIB（g/L）5.02±1.054.95±1.14-0.2320.8175.两组患者试验前中医症候总积分的比较。由于中医症候总积分不符合正态分布，故用非参数秩和检验比较两组患者治疗前中医症候的总积分，结果：p=0.316>0.05，差异无统计学意义，说明两组患者中医症候具有可比性。（见表5）4 硕士学位论文表5两组患者试验前中医症候总积分的比较组别中位数（四分位距离）p对照组27（6）0.316试验组28（4）二、临床试验方法1.试验方法收集符合该研究纳入标准的患者（Ⅲ期DN，符合中医证型阴虚血瘀型）70例，并将其随机分为试验组和对照组，观察过程中，由于受试者依从性差、自动退出等原因，共剔除8例，最终对照组、试验组分别31例。对照组给予常规治疗；试验组在常规治疗方案上加用滋阴活血汤。治疗期间，严密观察受试者身体反应，监测患者生命体征，记录患者症状、体征、实验室检查结果等相关指标。2.治疗方法对两组入选受试者同时行DN常规疗法，具体治疗措施是：⑴对患者进行DM相关知识的教育讲解，规范患者饮食习惯，嘱其进行适量运动；肥胖者，可运动减肥；⑵征求内分泌科医生相关意见，给予患者注射胰岛素控制血糖（血糖控制水平：7.0mmol／L≥FPG≥3.9mmol／L，11.1mmol／L≥2hPG≥3.9mmol／L）。⑶予以ACEI或ARB降压药降压，血压控制在90-140/60-90mmHg。⑷依据患者自身状况，纠正水、电解质及酸碱平衡的紊乱。对照组：给予常规治疗的同时密切关注患者的生命体征和病情进展情况，确保患者生命安全，同时记录患者症状、体征及相关实验室指标。试验组：在上述常规治疗方法上加用自拟滋阴活血汤，水煎服，1剂/日，200-300ml/次，早、中、晚各1次。具体方药如下：灯盏花15g生地黄15g旱莲草15g女贞子15g山茱萸15g山药15g茯苓15g川芎12g丹参15g黄芪30g丹皮15g五味子10g怀牛膝15g炒杜仲15g炒薏苡仁30g金樱子15g益智仁15g芡实15g3.疗程：4周为一疗程，观察12周。5 硕士学位论文4.观察指标4.1疗效性观察指标：①24h尿微量白蛋白定量，在试验第0周、第12周分别检测1次。②24h尿蛋白定量、血β2-MG，在试验第0周、第12周分别检测1次。③HbAlc，FIB在试验第0周、第12周分别检测1次。④中医症候疗效评分：上述每一症状由轻到重定为无、轻、中、重，分别以积分0、2、4、6定义（见表6），以积分评论症状变化程度，按积分减少的百分比评价药物疗效；在试验第0周、第12周分别检测1次。临床观察受试者并填写症候积分表进行统计。表6.中医症候积分表症状无（0分）轻（2分）中（4分）重（6分）咽干口无咽干口口咽微干口咽干燥少津口咽干燥欲饮燥燥夜间盗汗严重，可盗汗无盗汗夜间偶有汗出夜间微微汗出湿衣被腰痛无腰痛劳累后腰痛持续性腰困痛持续性腰困痛肢体麻无肢体麻膝或肘以下持续麻肢端偶麻木手足持续麻木木木木手足心无手足心手足心热，喜露衣手足心热手足握凉物方舒热热被外大便干结，每日大便干结，2-3日1大便干结，3天以便秘无便秘1次次上1次肌肤粗糙干燥、角肌肤广泛性粗糙干肌肤甲无肌肤甲肌肤局限性粗化脱屑，基底潮红燥、角化，形如蛇错错糙干燥成片皮口唇紫无口唇紫面色暗黄而少面色暗黄无光泽面色暗黑无光泽暗暗光泽舌脉：舌象、脉象异常记1分，无或正常记0分。6 硕士学位论文4.2安全性指标：血压，心率，血常规：红细胞（Redbloodcell,RBC）、白细胞（Whitebloodcell，WBC）、血红蛋白（Hemoglobin，HGB）、血小板（platelet，PLT），尿常规，大便常规，肝功能：天门冬氨酸氨基转移酶（Aspartateaminotransferase,AST）、丙氨酸氨基转移酶（Alanineaminotransferase,ALT），肾功能：血肌酐（Creatinine,Cr）、血尿素氮（Bloodureanitrogen,BUN），心电图，治疗前后各检测1次。5.疗效判定标准（参照2002年《中药新药临床研究指导原则》相关疾病的证候疗效评定标准及第九版《中医内科学》、第八版《中医诊断学》拟定）5.1疾病疗效判定标准：显效：临床症状消失，尿白蛋白排泄率下降、24h尿蛋白定量降至正常或下降50%以上，肾功能正常。有效：临床症状较治疗前好转，尿白蛋白排泄率、24h尿蛋白定量较治疗前下降大于30%、小于50%；肾功能指标正常。无效：临床症状较治疗前无好转，尿白蛋白排泄率、24h尿蛋白定量较治疗前下降小于30%或升高；肾功能指标正常。5.2疾病综合疗效显效：实验室指标疗效和临床症状疗效均达显效标准；有效：实验室指标疗效或临床症状疗效其中一项达到有效或显效标准；无效：实验室指标疗效和临床症状疗效均无效。5.3证候疗效判定标准临床痊愈中医临床症状、体征消失或基本消失,证候积分减少≥90%。显效中医临床症状、体征明显改善,95%>证候积分减少≥70%。有效中医临床症状、体征均有好转,70%>证候积分减少≥30%。无效中医临床症状、体征均无明显改善,甚或加重，证候积分减少不足30%。注:计算公式(尼莫地平法)：[(治疗前积分-治疗后积分)÷治疗前积分]×100%。5.4安全性评定：1级：安全、无任何不良反应；2级：比较安全，如有不良反应，不需做任何处理可继续给药；7 硕士学位论文3级：有安全问题，有中等程度的不良反应，做处理后可继续给药；4级：因不良反应终止试验。6.统计分析研究所得所有数据均用SPSS20.0软件进行统计分析处理，计量资料用均数±标准差（±S）描述，处理采用t检验，治疗前后数据比较用配对t检验，两组间数据比较用独立样本t检验；计数资料用频数或构成比描述，处理采用秩和检2验或χ检验。当p＜0.05时，认为差异有统计学意义；反之则没有统计学意义。三、研究结果1.对照组与试验组总疗效对比试验后收集整理数据，如表7所示，对照组总有效率41.94%，试验组总有效率74.19%，经秩和检验，两组总疗效相比，结果：Z=-1.987，p=0.047＜0.05，差异有统计学意义；说明试验组总疗效优于对照组。（见表7）表7总疗效比较例数总有组别显效n(%)有效n(%)无效n(%)Zp（n）效率%对照315（16.12）9（29.03）17（54.84）45.16组-1.9870.047试验317（22.58）16（41.94）8（25.81）74.19组2.对照组、试验组中医证候疗效对比根据两组患者治疗前后中医症候总积分，算出两组有效、显效、无效的百分率，如表8所示，对照组中医症候疗效总有效率32.26%，试验组中医症候疗效总有效率70.97%；两组受试对象中医症候疗效经秩和检验比较，Z=-3.004，p=0.003＜0.05，差异有统计学意义，说明试验组中医症候疗效优于对照组。（见表8）表8中医证候疗效比较组别例数显效(%)有效(%)无效(%)总有效Zp（n）率(%)8 硕士学位论文对照组312（6.45）8（25.81）21（67.74）32.26-3.0040.003试验组316（19.35）16（51.61）9（29.03）70.973.两组受试者治疗前后24小时UAE改善比较将两组受试者治疗前后UAE组内比较，用配对样本t检验分析，如表9所示，两组p均小于0.05，差异均有统计学意义；将两组受试者治疗后UAE进行组间比较，p=0.020＜0.05，差异有统计学意义，表明试验组和对照组所采用的治疗方法均能降低患者UAE，但试验组降低尿微量白蛋白效果优于对照组。说明滋阴活血汤在降低患者UAE方面效果显著。（见表9）表9两组患者治疗前后24小时尿微量白蛋白(mg/24h)比较分析(n=31)治疗前UAE治疗后UAE治疗前后组内治疗后组间组别X±SX±Stptp对照242.52±45.26198.19±68.494.8050.000<0.001组2.3840.020试验242.58±44.49158.30±63.149.7960.000<0.001组4.两组受试者治疗前后24小时尿蛋白定量改善对比将两组受试者治疗前后24小时尿蛋白定量进行组内比较，用配对样本t检验分析，如表10所示，两组p均小于0.05，差异均有统计学意义；将两组受试者治疗后24小时尿蛋白定量进行组间比较，p=0.002＜0.05，差异有统计学意义，表明试验组和对照组所采用的治疗方法均能降低患者24小时尿蛋白定量，但试验组降低24小时尿蛋白定量效果优于对照组。说明滋阴活血汤在降低患者24小时尿蛋白定量方面效果显著。（见表10）表10两组患者治疗前后24小时尿蛋白（mg/24h）改善分析(n=31)治疗前尿蛋治疗后尿蛋治疗前后组内治疗后组间组别白X±S白X±Stptp对照组337.45±58.05281.06±90.203.7530.0013.1810.002试验组341.61±56.08212.81±78.348.6870.0009 硕士学位论文5．两组受试者治疗前后血β2-MG对比将两组受试者治疗前后β2-MG进行组内比较，用配对样本t检验分析，如表11所示，两组p均小于0.05，差异均有统计学意义；将两组受试者治疗后β2-MG进行组间比较，p=0.603＞0.05，差异无统计学意义，表明试验组和对照组所采用的治疗方法均能降低患者β2-MG，但试验组和对照组降低β2-MG的效果无明显差异。说明滋阴活血汤在降低患者β2-MG方面效果不显著。（见表11）表11两组患者治疗前后血β2-MG分析(n=30，X±S（mg/L）)治疗前治疗后治疗前后组内治疗后组间组别（X±S）（X±S）tptp对照组2.36±0.132.30±0.164.4780.000-0.5230.603试验组2.36±0.122.32±0.126.2740.0006．两组受试者治疗前后HbA1C比较将两组受试者治疗前后HbA1C进行组内比较，用t检验分析，如表12所示，两组p均小于0.05，差异均有统计学意义；将两组受试者治疗后HbA1C进行组间比较，p=0.857>0.05，差异无统计学意义，表明试验组和对照组所采用的治疗方法均能降低患者HbA1C，但试验组和对照组降低HbA1C的效果无明显差异。说明滋阴活血汤在降低患者HbA1C方面效果不显著。（见表12）表12两组患者治疗前后糖化血红蛋白比较(n=31，%)治疗前治疗后治疗前后组内治疗后组间组别X±SX±Stptp对照组5.58±0.805.17±0.464.3220.000-0.1810.857试验组5.61±0.795.19±0.392.9440.0067．两组受试者治疗前后FIB对比用配对样本t检验分析，如表13所示，将对照组FIB治疗前后进行比较，p=0.091＞0.05，差异无统计学意义，表明对照组所采用的治疗方法在降低FIB方面无显著性差异；将试验组治疗前后FIB进行比较，p=0.000＜0.05。说明试验组所采用的治疗方法在降低FIB方面有显著性差异，由此可得出滋阴活血汤在10 硕士学位论文降低患者FIB方面有显著疗效。（见表13）表13两组患者治疗前后血FIB分析(n=30，X±S（g/L）)治疗前后组内比较组别治疗前（X±S）治疗后（X±S）tp对照组5.01±1.054.84±1.171.7490.091试验组4.95±1.144.18±0.795.9160.0007．两组受试者治疗前后血常规比较两组受试对象治疗前、治疗后WBC、RBC、HGB、PLT分别用t检验分析，结果：p均大于0.05，差异无统计学意义，说明两组患者治疗前、后血常规均无明显变化。（见表14）表14两组治疗前后血常规分析（n=30,X±S）对照组试验组治疗前治疗后治疗前治疗后9WBC（10/L）6.92±1.396.98±1.286.84±1.436.85±1.1612RBC（10/L）4.54±0.494.56±0.394.47±0.504.42±0.46HGB（g/L）136.29±12.54135.77±9.53137.65±10.99137.29±8.659PLT（10/L）233.45±44.98226.77±53.48218.29±41.21234.74±42.008．治疗前后两组受试者安全性指标比较（肝功能、肾功能、生命体征）经t检验分析，p值均大于0.05，说明治疗组与对照组的组间与组内比较差异均无统计学意义；说明在治疗过程中，62例患者一般体征、肝功、肾功等未见明显改变，无不良反应发生。（见表15）表15两组治疗前后安全性指标比较（n=31,X±S）对照组试验组项目治疗前治疗后治疗前治疗后ALT（U/L）25.00±7.3425.13±6.1425.03±6.9825.10±5.47AST（U/L）27.71±6.3727.74±4.8727.42±6.4127.39±4.38Cr(umol/L)81.42±13.0180.11±10.9181.11±11.4980.92±10.1211 硕士学位论文BUN(mmol/)4.68±0.854.57±0.614.66±0.824.68±0.68P（次/分）78.17±8.7776.73±7.9278.60±7.2178.20±6.88117.40±11.85117.07±9.37119.67±11.60117.80±8.54BP（mmHg）/78.20±7.85/76.57±5.93/78.33±6.91/78.03±5.4112 硕士学位论文第二部分讨论一.祖国医学对糖尿病肾病的认识祖国医学中虽然没有“糖尿病肾病”这一名称，但我们可从中医相关疾病（如消渴、肾消并发的水肿、虚劳、尿浊、癃闭、关格、血尿等）中看出祖国医学对DN的认识已渐趋成熟。《素问·奇病论》中记载：“此人必数食甘美而多肥也„„转为消渴”。《罗氏会约医镜.论三消》道：“大约此病系膏粱肥甘之变„„富贵者多有之，而贫贱者鲜也”。说明DM的一大主要原因是嗜食肥甘厚味，这与现代公认的DM与发病率随着生活水平的提高而升高相一致。《圣济总录》中提到“消渴日久，肾气受伤，肾主水，肾气衰疲，气化失常，开阖不利，水流聚于体内而出现水肿”。阐明了DN是由久患消渴，肾气受损，气化不利，水液失调所形成的。《杂病源流》中记载：“如上中二消„„寒药多而胃气伤，故成中满，水气溢于皮肤，则为肿胀”。提出过服寒凉药物，损伤脾胃，中焦储满，不能运输水谷精微，聚而化湿溢出肌肤，形成水肿。这与当代很多医家赞同的脾肾两虚导致的DN的观点相吻合。《儒门事亲》中记载：“夫消渴者„„水液妄行而面上肿也”，说明糖尿病病程中，郁热结于下焦，湿浊不能渗泄，水液上行而致面肿。《张氏医通》中DN临床表现的叙述：“目下有卧蚕，面目鲜泽，脉伏，其人消渴，病水腹大，小便不利，其脉沉绝者”。经阅大量文献发现大部分名老中医对DN发展过程的认识是相似的：DM起始阶段的临床辩证分型是以阴虚燥热为主，失治误治则伤津耗气，形成气阴两虚证型，随着疾病的发展，形成病理产物瘀血、痰湿、湿浊等，这些病理产物又成为一个新的病理因素继续影响疾病的进程，阴损及阳，阴阳俱损，最终阴阳气血衰败。现代中医学家结合现代医学对DN的研究成果及自身临床实践经验，在前人[4]的理论基础上钻研学习，提出的观点也不尽相同。王东等人认为糖尿病肾病的基本病机为脾肾两虚，并根据脾、肾两脏亏虚程度的不同将糖尿病肾病分为早、中、晚期，再结合不同的实证加以辩证施治，在临床上取得良好疗效。我国肾病科专家张大宁多年前提出“补肾活血法”，张老经过多年的临床研究观察发现大部分DN患者存在“肾虚”及“瘀症”，这与古人“久病必瘀”“久病必虚”的观[5][6]点不谋而合。有人将T1DM与消瘦型T2DM所导致的DN归属于“消瘅肾病”，将肥胖型T2DM引起的肾病归属于“脾瘅肾病”，认为消瘅肾病多是由于患者素13 硕士学位论文体五脏皆虚弱引起，临床多见气阴两虚证型，且易出现小血管并发症；而脾瘅肾病的主要病因是嗜食肥甘厚味所引起，其主要病机是中满内热，病程发展一般为［7］先实后虚，现代医学多见大血管及小血管并发症。陈烨等人强调“肾络”的概念，提出久病容易入络，毒易损肾络的观点，该观点是基于大部分医家提出的［8］脾肾论和瘀血的论点上建立起来的。陈有源等从辨证论的观点提出，万物都是运动的，尤其是疾病更加遵循这个规律，DN多以气阴两虚开始，因失治误治等因素，阴损及阳，阴阳两虚，在整个疾病过程中，因虚致实，由实致虚，病理产物转为病理因素，恶性循环，虚实夹杂，病情错综复杂，迁延难愈。二.现代医学对糖尿病肾病的认识详见综述。三.近代医家对糖尿病肾病的治疗观点西医目前治疗DN主要是控制原发病的进展，监测并控制血糖，调理饮食，降脂、降压，降低尿蛋白的流失，纠正电解质的紊乱，到了肾功能衰竭期以肾脏替代治疗为主。中医学家普遍认为DN属本虚标实，其病位主要在肾，与肝、脾、心、肺等多脏腑均有密切关系。该病继发于消渴，消渴日久，阴虚内热，热伤气阴，气阴两虚，阴损及阳，阴阳俱虚；久病入络，则产生瘀、热、痰、湿、毒等病理产物阻塞于肾，损伤肾脏。各家在前人研究基础上继承并创新，临床医生依据患者症状，辩证分型，因证施药。当患者表现出邪盛标实正气不弱时，则以驱邪治标为主，同时兼具辅助正气，调理脾肾，以固护机体根本；若患者病程日久，年老体弱，多表现为以正气不足，阴阳气血俱损的虚症，在治疗上应以辅助正气，健脾补肾，养阴扶阳，气血同调为主，同时兼以活血通络，清热祛湿，涤浊解毒等。总之，DN病机在于“浊”，方在于“养”和“涤”，方随证变，缓缓图之，[9]方能见效。中医学强调整体观念，提出辨证论治，注重个体化治疗。中药也因为其多靶点、多途径、多成份、少不良反应等优势而使其在治疗DN方面具有得天独厚的优势。无数案例表明，不仅中药汤剂在DN的防治中占有不可取代的重要地位，而且中药复方制剂在临床用药中也占据很大比例，单味中药及其提取物也取得良好效果，这就为中医药在DN防治领域的进一步发展提供了科学依据。在今后工作中，我们还需要多以中医理论为指导，与临床实践相结合，借助现代医学的高14 硕士学位论文科技手段，积极开展基础性研究和临床实践工作，更加深入地发掘中医药优势以造福广大的患者。四.导师的学术思想、组方构想及方义分析导师注重经典学习，强调创新，认为经典是中医的垫脚石，创新则是中医发展的动力，中医的临床经验均根植于古代中医学经典。导师认为临床上在辩证施治时要注重整体，兼顾个体，要有牵一发而动全身的观念，也要有因人制宜的理念。在此基础上导师提出：1.脾肾不济，固本无力脾为后天之本，主运化，水谷精微被脾化生为气血精液传输于全身营养脏腑，濡润肌肤毛窍；肾藏精，储藏生命的本原物质，为先天之本，操控人体发育生殖等。肾阴肾阳使脾的运化健旺，脾运化的水谷精微亦能使肾精充实，二者相根互用。《素问·五脏生成篇》说:“肾之合骨也,其荣发也,其主脾也。”说明了肾对脾的促进作用。脾肾为万物之根本，只有脾健肾固，才能使机体其他脏腑舒畅条达，运作有节。正如刘河间《素问玄机原病式·火类》记载:“土为万物之母,水为万物之元,故水土同在于下,而为万物之根本也。地干而无水湿之性,则万物根本不润,而枝叶衰矣”。明确说明只有水土合和,脾肾共济时,机体方能有条不紊的运作。若脾虚不能升清，水谷精微下流；肾失封藏，精微物质下注，从下焦漏出；则人体如涸辙之鲋，脏腑失运，机体近衰。2.气阴两虚，瘀血内阻“久病必瘀”“瘀血不行，新血断无生理”。一方面，病邪日久，由表及里，阴津亏损，燥热偏胜，热灼津液，炼血致瘀；另一方面，病程冗长，耗气伤血，脏腑功能受损，尤其是脾肾虚损，推动无力，从而因虚致瘀。与此同时，瘀血形成，阻滞气机，影响血液运行，瘀血不去，新血不生，则脏腑失去濡养，加重病情。DM因失治误治及疾病本身情况，迁延不愈，久病必瘀，肾络瘀滞，瘀血既是它的病理因素也是病理产物，贯穿于糖尿病肾病的始终。《血证论》记载：“淤血在里则渴，所以然者，血与气本不相离，内有淤血，故气不得通，不能载水津以上行，是以为渴，淤血去则不渴也”。明确指出了瘀血致消渴的机制。3.补虚泄浊，养涤兼顾导师认为任何疾病均存在本虚标实之不同。肾病病机主要是“虚”和“浊”，15 硕士学位论文治疗在于“养”和“涤”。“虚”有阴阳气血之虚，“浊”有瘀、热、湿、毒等之浊；“养”有滋阴、扶阳、益气、生血之养，“涤”有活血化瘀、清热解毒、利水祛湿之涤。导师认为DN患者均存在不同程度“阴虚”和“瘀阻肾络”的症状，消渴起病均以阴液不足为主，随着病程进展，迁延不愈，久病必成瘀，瘀血阻滞肾络，引起肾脏逐渐性损伤；于是导师提出“养阴活血”的治法。本人在导师指导下自拟滋阴活血汤治疗早期糖尿病肾病，具体方药为灯盏花15g，生地黄15g，旱莲草15g，女贞子15g，山茱萸15g，山药15g，茯苓15g，川芎12g，丹参15，黄芪30g，丹皮15g，五味子10g，怀牛膝15g，炒杜仲15g，炒薏苡仁30g，金樱子15g，益智仁15g，芡实15g方义分析本方以灯盏花和生地黄为君药。灯盏花（别名灯盏细辛）性温，味辛，具有活络止痛，化瘀解毒之功。该药首载于云南土生医药名著——《滇南本草》；《现代中药材商品通鉴》记载：“灯盏花„„活络止痛”。现代药理显示灯盏花具有抗凝作用，可缓解微循环的阻塞，改善全身血液流变学，从而在多靶点影响肾脏的血液循环，将各致病因素对肾脏的损伤降到最低。生地黄性能寒凉，味微苦、甘，具有养阴生津之疗效。《本草从新》中载：“治血虚发热”。王好古：“主心病，掌中热痛„„足下热而痛”。均体现了生地黄滋阴清热之功效。滋阴活血汤中将灯盏细辛与生地合而为君药，使本方滋阴清热又活血。旱莲草作为临床常用药，被收入历版中国药典，其味甘、酸，具有滋补肝肾，凉血止血之功效，；女贞子补肾滋阴，养肝明目；主治阴虚内热之疾；旱莲草与女贞子配伍为平补肝肾之阴的经典组合，黄芪素有“补药之长”的称谓，药用历史悠久，具有益气行血之功效，化瘀不伤气，现代药理研究表明黄芪具有调节免疫、降血糖、调节代谢紊乱等药用价值；山茱萸补养肝肾、涩精，山药补益脾肾，二药共奏补肾固本之效，茯苓淡渗脾湿，助山药之运健；丹皮清虚热，凉血活血；丹参活血祛瘀止痛，川芎行气活血，三药助君药灯盏花活血散瘀，五味子收敛固涩，益气生津，补肾宁心，以上几味共为臣药。怀牛膝补益肝肾，活血散瘀；炒杜仲补肝肾、强筋骨，炒薏苡仁利水渗湿、健脾；金樱子缩尿固精，芡实补肾固精，健脾祛湿，益智仁温肾助阳，固精缩尿，以上各药固护脾肾，以防止精微物质外泄，共为佐药。16 硕士学位论文诸药合用共奏活血化瘀，滋阴益气补肾之功。五.临床研究疗效评价分析1.滋阴活血汤对Ⅲ期糖尿病肾病UAE及24小时尿蛋白定量的影响。UAE是尿液中以白蛋白的一种选择性蛋白尿。在DM中，若患者UAE持续大于20-200μmol/L，即可诊断为早期DN，尿微量白蛋白是由于肾小球基底膜通透性增大而滤出白蛋白，可作为肾小球被损的标志。尿蛋白是临床上用于了解肾脏功能及肾脏疾病预后的一项重要指标，尿中蛋白质对肾小球基底膜有严重损害。许多研究表明，尿蛋白并不能用于单独判断肾功能，临床上经常可见大量蛋白尿的患者肾功能正常，也可见血肌酐升高患者尿蛋白为阴性，但在预后判断有它独[10]特的作用。有研究证明，对于肾功能出现损伤的患者，如果治疗得当，尿蛋白持续阴性，在未来三年内出现肾功能损伤的概率很小。本研究结果显示：两组患者的尿微量白蛋白及24小时尿蛋白定量均有不同程度的降低，但加用滋阴活血汤的试验组降低程度大于对照组（p＜0.05，差异有统计学意义）。试验组采用的自拟滋阴活血汤具有滋阴活血、补肾健脾、气血同调之功效，能有效调节人体气血，提高免疫力，改善肾脏的血液循环，从而降低患者尿微量白蛋白及24小时尿蛋白定量。2.滋阴活血汤对FIB的影响血浆纤维蛋白原是血液凝固因子之一，临床上常将其作为血液凝固状态的重要指标之一。其增高常见于糖尿病、急性心梗、风湿病、急性肾小球肾炎等；降低常见于DIC、肝硬化、重症肝炎等。本研究将其作为活血化瘀的疗效性指标，以评价滋阴活血汤对血液凝血的影响。通过以上数据分析可知：运用滋阴活血汤的试验组患者在治疗前后FIB有显著性差异，而未用滋阴活血汤的对照组患者在治疗前后FIB差异不显著，说明自拟滋阴活血汤能明显降低糖尿病肾病患者FIB，改善患者血液的高凝状态。本研究中的滋阴活血汤以灯盏花为君药，起到活血通络止痛的作用。现代药理表明灯盏花有抗凝作用，可改善肾脏血液流变学。本方中还加入了丹皮凉血活血、丹参活血祛瘀止痛、川芎行气活血，均为活血化瘀之良药，以上药物通过降低患者FIB，改善血液粘稠度，从而改善肾脏的血液循环。3.滋阴活血汤对糖尿病肾病中医症候疗效分析通过以上研究结果可知：对照组中医症候疗效总有效率32.26%，试验组中17 硕士学位论文医症候疗效总有效率70.97%；p=0.003＜0.05，差异有统计学意义，说明试验组中医症候疗效优于对照组。本研究以阴虚血瘀型糖尿病肾病患者受试对象，自拟滋阴活血汤中以生地黄和灯盏细辛为君药，起到滋阴同时活血，方中又加入了黄芪、薏苡仁等补气健脾之品，达到气血同调的作用，使糖尿病肾病患者阴虚血瘀的症状得以改善。4.安全性分析将对照组和试验组治疗前后的生命体征、血常规、尿常规、肝肾功能等进行检测比较，均无显著性差异，说明自拟滋阴活血汤安全有效，无明显毒副作用。18 硕士学位论文第三部分结论1.本研究以养阴活血为治疗大法，观察了62例阴虚血瘀型糖尿病肾病患者，试验组31例，对照组31例。对照组给予常规对症治疗，试验组在常规对症治疗基础上加中药汤药“滋阴活血汤”治疗。经过12周治疗后，对照组总有效率为41.94%，试验组总有效率为74.19%，两组数据经统计学分析，差异有统计学意义(p=0.047﹤0.05)。2.“滋阴活血汤”联合常规治疗在改善阴虚血瘀型糖尿病肾病患者尿微量白蛋白、24小时尿蛋白定量方面疗效显著，单独的常规治疗在改善患者尿微量白蛋白、24小时尿蛋白定量方面也疗效显著，但疗效明显低于运用“滋阴活血汤”联合常规治疗的试验组。试验组和对照组所采用的治疗方法均能降低患者β2-MG和HbA1C，但试验组和对照组降低β2-MG及HbA1C的效果无明显差异。说明滋阴活血汤在降低患者β2-MG及HbA1C方面效果不显著。3.本研究以FIB作为滋阴活血汤活血化瘀功效评价的疗效性指标。分别将对照组和试验组治疗前后的FIB值进行统计学分析，得出：对照组p=0.091＞0.05；试验组p=0.000＜0.05，说明对照组所采用的治疗方法不能降低FIB，而试验组能；由此可见，滋阴活血汤能改善糖尿病肾病患者血液高凝状态。4.通过对两组患者治疗前后中医症候积分进行统计学处理发现差异有统计学意义（p=0.003），说明运用“滋阴活血汤”联合常规治疗的试验组在改善中医症候方面疗效显著高于单纯运用常规治疗的对照组。5.在安全性方面，试验组与对照组在临床试验中均未出现明显的不良反应。通过以上研究说明运用“滋阴活血汤”治疗阴虚血瘀型糖尿病肾病(Ⅲ期)，在临床上有一定的运用价值，值得进一步推广。19 硕士学位论文第四部分问题与展望1.因为本人知识储备和学习能力有限，对导师的学术思想和经验总结不够全面，同时对糖尿病肾病认识的归纳不全。2.由于本课题研究时间有限，并未对患者进行后期随访，故对患者后期疾病恢复情况缺乏相关数据，从而不能确定“滋阴活血汤”的长期疗效。3.受经费和时间的限制，本研究样本量较小，监测的疗效性指标较少，以后若条件适宜应扩大样本量、延长临床研究观察时间、增加疗效性指标来更客观的评价临床研究。20 硕士学位论文参考文献（1）：[1]陈灏珠．实用内科学[M]，第14版．北京：人民卫生出版社.2013.[2]中华医学会糖尿病学分会．中国２型糖尿病防治指南（2013年版）[J]．中国糖尿病杂志，2014，22(8):2-42．[3]王海燕．肾脏病学［M］．北京:人民卫生出版社，2013．[4]王东，李阳欣，李敬林．从脾肾亏虚论治糖尿病肾病［J］.辽宁中医杂质,2017,44,(1):60-63.[5]张勉之，张大宁．张大宁治疗糖尿病肾病的临床经验［J］.中华中医药杂志，2016.31(8)：3141-3143.[6]仝小林，周强，赵林华，等.糖尿病肾病的中医辨治经验［J］.中华中医药杂志，2014，29(1)：144-146.[7]陈烨，王旭．中医药治疗糖尿病肾病研究[J]．吉林中医药，2011，31(1)：17-19.[8]陈有源，张定华．糖尿病肾病中医治疗经验撷要［J］．甘肃中医，2011-24（1）：6-8.[9]孙玉信.张磊教授涤浊法临床应用探析［J］.中医学报，2017，32（225）：218-220.[10]池晓华，李贵平，刘峰，等.GFR、血肌酐及24h尿蛋白定量在评价糖尿病患者肾功能中的应用［J］.核技术，2013，36(6)：1-4.[11]蒋舒娜，吴洁，刘息平.尿特定蛋白和β2－MG在糖尿病肾病中的水平变化及意义［J］.临床和实验医学杂志，2014，13(18)：1517-1519.21 硕士学位论文文献综述中医药防治糖尿病肾病的研究进展DN是DM最主要慢性并发症之一，也是糖尿病最主要的死亡原因，据统计[1]约30%的T1DM和20%-50%的T2DM发生糖尿病肾病。面对日益增加的糖尿病及糖尿病肾病患者，全世界目前仍然缺乏治疗该病的特效药；寻求有效治疗糖尿病肾病的方法和药物已成为科研工作者及临床医生的目标之一。现代医学治疗糖尿病肾病多以治疗基础疾病及对症支持治疗为主，中医药治疗糖尿病肾病有其一定的优势，强调整体观念，辨证论治，其疗效主要体现在降糖、降脂、保护肾功能、提高疗效及延缓疾病进入终末期肾衰竭等方面。本文现将对近年来中医药对糖尿病肾病的认识及治疗情况做如下综合叙述。一、现代医学对糖尿病肾病的研究简要DM是一组以葡萄糖和脂肪代谢紊乱、血浆葡萄糖水平增高为特征的代谢内[1]分泌疾病；其主要临床表现为多饮、多食、多尿、身体消瘦或者肥胖、乏力等，病久可累及全身多处大中血管的病变及自主神经系统的紊乱。DN是糖尿病最常见的并发症之一，也是导致ESRD最主要的原因。其临床特征除了上述糖尿病本身症状及体征外还包括肾脏损伤所带来的一系列表现，如：蛋白尿、高血压、水肿及低蛋白血症等。据WHO统计，2005年-2015年，我国由于糖尿病及相关并[2]发症所导致的经济损失达5577亿美元。2011年全球糖尿病患者人数已达3.7亿，其中80%在发展中国家，随着全球范围内的糖尿病患者不断增加，DN的患[2]病率也随之升高。在西方国家DN是导致ESRD的首要病因(约占35%)，在我[3]国这一比例也在逐年上升。因此探讨DN的发病机制以及寻找有效的防治方法是糖尿病研究领域的热点课题。近年来实验及临床研究表明：在DN的发病过程中起重要作用的是糖代谢紊乱(糖基化终末产物的形成、多元醇通路的激活、蛋白激酶C活性增高)及肾脏血流动力学改变，同时遗传基因的易感性、多种细胞[4]因子的异常表达及氧化应激等因素也起着一定的作用。[1]根据肾功能损伤程度，一般将DN分为五期，具体分期如下：Ⅰ期：主要病理变化为肾血浆流量及肾脏毛细血管的灌注压升高，肾脏体积增大，肾小球滤过率增高，此期肾脏结构和功能无明显变化；Ⅱ期：此期肾小球基底膜和系膜基质增加，GFR＞150ml／min，白蛋白排泄率（Albuminexcretionrate,AER)＜30μg22 硕士学位论文／min，可出现运动后微量白蛋白尿；Ⅲ期：此期肾小球基底膜和系膜基质增厚较Ⅱ期更明显，GFR大致正常，AER多在20~200μg／min之间，临床常规化验多正常，但可出现持续微量白蛋白尿；Ⅳ期：此期肾小球基底膜和系膜基质增厚明显，GFR开始进行性下降，AER多＞200μg／min或尿蛋白＞0.5g／24h，开始出现临床蛋白尿，水肿多较严重，对利尿剂反应差；Ⅴ期：为尿毒症期，GFR进行性下降，可有尿毒症的临床表现，如：恶心、呕吐，肾性贫血等，出现持续性蛋白尿、低蛋白血症，水肿、高血压，此期的患者常伴有视网膜的病变。微量白蛋白（microalbuminuria，MA)是DN最早的临床证据及筛选早期DN的主要指标。目前对于糖尿病肾脏疾病的治疗尚无特效的办法，主要是在疾病早期抑制各种危险因素的发展，包括早期的血糖控制、积极的血压控制、纠正脂代谢的紊乱以及适当的运动、戒烟酒等，以防治其进一步发展及恶化。现将近年来国内外对糖尿病肾病的治疗进展讲述如下：在糖尿病肾病的治疗中，控制血糖是最主要的治疗方法，也是第一步，严格控制血糖可减少糖尿病肾病的发生及延缓其病程进展，目前降血糖药物有双胍类、磺脲类、格列奈类、噻唑烷二酮类、α-糖苷酶抑制药、二肽基肽酶IV抑制药、胰高血糖素样肽1类似物及胰岛素。双胍类、噻唑烷二酮类、二肽基肽酶IV抑制药及胰高血糖素样肽1类似物不仅可控制血糖，而且有保护肾脏、减少尿蛋白、延缓DN发展的作用。[5]陈攀等用贝那普利联合羟苯磺酸钙辅助胰岛素治疗老年早期糖尿病肾病结果发现：贝那普利联合羟苯磺酸钙辅助胰岛素治疗老年早期DN的疗效显著，可有效改善临床症状，促进肾功能恢复，且不会增加不良反应的发生。贝那普利属于ACEI的一种，是治疗糖尿病肾病的常用药物之一，但单纯应用后效果欠佳。近年来，羟苯磺酸钙在糖尿病肾病治疗中得到广泛应用，且效果显著。羟苯磺酸钙为药物试剂，通过抑制血管活性物质（组织胺、5-羟色胺、缓激肽、透明质酸酶、前列腺素）引起的高通透作用，从而改善基底膜胶原的生物合成。对微血管循环障碍（毛细血管循环障碍）引起的多种疾病均有疗效。DN以进行性肾脏纤维化为特征，其中，纤维细胞主要来源是肾小管上皮细胞。肾小管上皮细胞-肌成纤维细胞转化是肾小管上皮细胞通过表型改变而转变23 硕士学位论文为成纤维细胞的一个过程，是发生肾间质纤维化的重要机制之一，这些成纤维细胞通过管状基底膜迁移转变成间质。雷帕霉素（rapamycin，RAPA）目前临床上常用于器官移植后抗排异反应。RAPA是一种免疫抑制剂，具有高效、低毒等优[6]点，可抑制多种免疫细胞的增殖和活化。成芳等通过对雷帕霉素对肾小管上皮细胞生物学行为的影响及其治疗糖尿病肾病分子机制的初步研究发现：RAPA治疗后肾小球和肾小管的病变较对照组明显减轻。随着对糖尿病肾病的深入研究，其被认为是与先天免疫有关的慢性炎症疾病，糖尿病患者的代谢、生化水平紊乱刺激机体产生炎症反应，肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、血管紧张素（AngⅡ）、白细胞介素（IL）和IL-6等炎症因子在糖尿病肾病的诱发过程中发挥作用。利拉鲁肽作为胰高糖素样肽-1（GLP-1，其疗效较好且副作用较少，是一类胃肠分泌的具有葡萄糖依赖促胰岛素分泌作用的激素，但半衰期短，易被分解，严重影响其疗效）的类似物，作用机制广泛，具有保护胰岛B细胞、降低血糖、减轻体质量、保护心脏和抑制炎症反应等作用，其中抑制炎症反应的发生在治疗糖尿病肾病的过程中作用突出，表现为下调TNF-α在机体的表达，减轻氧化应激反应；可改善AngⅡ对肾的损伤；降低IL-1β，改善胰岛功能；下调血清中的IL-6水平等。对利拉鲁肽延缓肾损害的深入研究，[7]将为利拉鲁肽用于糖尿病肾病的临床治疗提供更有力的支持。目前，对DN临床上主要采用血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素II受体拮抗剂进行治疗，其作用机制是通过抑制肾上腺素-血管紧张素-醛固酮系统达到治疗目的。但在临床治疗过程中发现，以上药物会发生“醛固酮逃逸现象”，从而使血管紧张素II受体拮抗剂和血管紧张素转换酶抑制剂的靶器官保护效应失效，而醛固酮作为血管紧张素的下游因子，直接关系着血管紧张素II对部分靶器官的损伤作用，同时，它还参与了内皮功能失调，炎症反应以及蛋白尿形成[8-9]对靶器官损伤的进展。采用ACEI或ARB所产生的“醛固酮逃逸”现象是指血[10]浆醛固酮在短时间内迅速下降，经过一段时间治疗后，仍然会出现增高现象。醛固酮作为一个独立的致病因素，除通过血液动力学改变引起肾损外，还通过氧化应激、激活丝裂原活化蛋白激酶等导致肾小球细胞增殖，系膜基质扩张。因此使用醛固酮受体拮抗剂可减少和延缓DN的发生和发展。螺内酯片的结构与醛固酮相似，是醛固酮的竞争性抑制剂，该药物通过口服吸收后，生物利用度跃90%，24 硕士学位论文进入人体后，由肝脏代谢为有活性的坎利铜，直接作用于远曲小管和集合管，阻+++++-2++断Na-H与Na-K的交换，使Na、C1以及水排泄增多，减少Mg和K的排[11][12]泄。陶勇对180例糖尿病肾病患者螺内酯片治疗后的炎症病变及蛋白尿排泄情况进行观察。观察组患者治疗后的尿单核细胞趋化蛋白-1(MCP-1)和尿微量白蛋白降低幅度更显著，肌酐清除率降低和血清钾上升程度优于对照组患者，卧位血醛固酮（ALD）、HbA1c以及C反应蛋白(CRP)水平较对照组下降更明显，差异均具有统计学意义（P<0.05），说明螺内酯片能够较好的保护肾功能，且能减少蛋白尿的排泄，改善患者炎症病变。糖尿病肾病患者血液存在高凝、高黏和高聚现象，可促使肾小球硬化和蛋白尿的发生，因此适量应用低分子肝素、阿司匹林、双嘧达莫及活血化瘀中药可延缓糖尿病肾病的发展。近年来有大量关于前列地尔、舒洛地特、胰激肽原酶在治疗糖尿病肾病方面的研究。前列地尔即前列腺素E1，具有扩张血管、抑制血小板聚集、改善微循环灌注的作用，可通过改变患者血流动力学和血液流变学，增加肾血流量，抑制肾素-血管紧张素系统(renin-angiotensinsystem，RAS)活性，改善肾脏血流动力学不足，缓解糖尿病肾病进展。研究表明前列地尔可通过降低患者的血清丙二醛水平和增强体内抗氧化酶超氧化物歧化酶活性的作用达到抗氧［13］化应激的作用。舒洛地特为类肝素物质，是一种高度提纯的天然葡萄糖胺聚糖。糖尿病患者肾小球内皮细胞受损后，其合成带负电荷的糖蛋白能力下降，从而使内皮细胞表面所带的负电荷下降，导致蛋白尿。舒洛地特作为一种特异性的糖胺聚糖，为血管内皮提供富含阴离子的硫酸肝素蛋白多糖，改善糖尿病诱发的糖胺聚糖代谢异常，保护血管壁，维持血管壁的选择通透性；舒洛地特也能为肾小球基底膜有效提供糖胺聚糖，增加基底膜所带的负［14］电荷，修复基底膜的电荷屏障。肾脏中含有激肽释放酶激肽系统所有成分，该系统通过影响系膜细胞增生、细胞外基质的合成与降解、足突细胞ZO-1蛋白的重排等在糖尿病肾病的发生、发展中起重要作用。胰激肽原酶在体内作用于激肽原释放出激肽，发挥一系列的肾脏保护作用，糖尿病患者该酶系统活性不足，给予适量补充，有助于肾功能改［15］善。胰激肽原酶可激活激肽系统，使激肽原降解为激肽，作用于血管平滑肌，使小动脉及毛细血管扩张，改善微循环，并抑制系膜细胞增生，水解胶原，防止25 硕士学位论文基底膜增厚，激活纤溶酶，降低血黏度，防止微血栓形成，并具有调节血脂，改善肾脏的分泌和排泄功能，促进前列腺素的分泌，增加肾血流量，从而减少尿蛋［16］白。吡非尼酮(pirfenidone，PFD)是一种广谱的抗纤维化药物，能够防止和逆转纤维化和瘢痕的形成。PFD于2008年作为治疗特发性肺纤维化的药物在日本上市，目前该药还在进行肾脏疾病(局灶性阶段性肾小球硬化症)、肥厚性心肌病、成年人I型多发性神经纤维瘤、子宫平滑肌瘤II期临床试验等方面的研究。近年来有研究表明PFD通过抗纤维化作用能够延缓糖尿病肾病的进展。有人将PFD作用于小鼠肾小球系膜细胞，发现PFD能够通过抑制TGF-β激动剂的活性，减少TGF-β蛋白分泌，从而抑制TGF-β介导的Smad2磷酸化及氧化应激反应；将PFD作用于2型糖尿病db/db小鼠4周后发现PFD能显著减少肾小球系膜细胞的增生，且可能通过抑制肾素血管紧张素系统（RNA），转录抑制肾脏基质基因［17］的表达，从而起到保护肾脏延缓糖尿病肾病发展的作用。RAS是糖尿病肾病发生的主要机制之一，阻断RAS能够减轻肾小球硬化，减少蛋白尿，从而延缓糖尿病肾病进展。目前RAS阻断药ACEI和ARB已成为糖尿病肾病治疗的一线药物。但是由于RAS的负反馈调节，应用ACEI/ARB会使体内肾素和血管紧张素Ⅱ产生代偿性增加，这种对RAS不完全阻断作用限制了ACEI/ARB进一步发挥肾脏保护作用。阿利吉仑通过与肾素活性部位结合，阻断了底物与肾素活性部位的结合，直接抑制肾素催化活性，抑制RAS级联反应的限速步骤。糖尿病肾病的动物模型显示阿利吉仑能够减少足细胞病变、降低肾小球压力、抑制肾小球间质纤维化、减少氧化应激等作用降低尿蛋白排泄，延［18］缓糖尿病肾病进展。在随后的临床试验中也证实了阿利吉仑在糖尿病肾病中的作用。在糖尿病肾病中单独应用阿利吉仑具有降低血压和减少尿蛋白排泄的作用，其降压和降尿蛋白的作用并不比ACEI/ARB强，但由于阿利吉仑不影响体内缓激肽的水平，因此在一些对ACEI/ARB过敏或出现血管性水肿的患者可使［19］用阿利吉仑。近期的一项多中心随机双盲试验研究阿利吉仑与ACEI或ARB联用是否能在糖尿病肾病患者中获益，结果显示两者联用非但不能减少糖尿病肾病心血管事件、延缓糖尿病肾病的进展，而且低血压、高血钾及急性肾损伤等不［20］良反应较单用ACEI或ARB增多。26 硕士学位论文阿曲生坦是选择性内皮素A受体拮抗药，已被证明可通过降低糖尿病肾病患者的尿蛋白而保护肾脏功能，但此类药物有一定的不良反应如液体潴留，从而[21]增加2型糖尿病肾病患者的心力衰竭风险。二、祖国医学对糖尿病肾病的认识1.中医病名的探讨祖国医学中尚未发现糖尿病肾病这一称谓，查阅大量相关资料，我们可从“脾瘅”“肾消”“下消”“水肿”“尿浊”“关格”及“溺毒”等相关中医疾病名称中探讨糖尿病肾病。两千年前的《素问·奇病论》中记载：“有病口甘者，病名为何？何以得之？歧伯曰：此五气之溢也，名为脾瘅。”明代戴思恭在《证治要诀》中明确提出将消渴分为上、中、下消，其中下消即此处讨论的糖尿病肾病。《证治准绳.消瘅》提出：“渴而便数有膏为下消（经谓肾消）”。《圣济总录》记载“消肾者，由少服石药，房室过度，精血虚竭，石势孤立，肾水燥涸，渴引水浆，下输膀胱，小便利多，腿胫消瘦，骨节痠疼，故名消肾”，明确提到了“肾消”之名。张仲景《伤寒论》中记载：“关则不得小便，格则吐逆”。其症状与现代医学的糖尿病肾病终末期临床表现相吻合。依据本病的病理演变过程，现代医家认为“消渴”是本病的原发病，随着病程发展,逐渐出现胀满、肾消、水肿、尿浊、吐逆、关格等症状。随着对糖尿病肾病中西医研究的深入，近年来，有学者提出既然糖尿病肾病病位强调“肾”，那我们可以将消渴病后期出现的一系列并发证统称为“消渴病肾病”，并将此名称作为糖尿病肾病的中医病[22][23]名，不仅包含了DN的主要病位，还包含了其原发病。赵进喜教授则依据其临床症状及分期，提出将糖尿病肾病分为“消渴病·尿浊”“消渴病·水肿”“消渴病·肾劳”“消渴病·关格”，尿浊与水肿分别对应临床表现中蛋白尿、水肿，肾劳及关格则对应腹部胀满、呃逆、少尿等症状。一部分学者认为“消渴”是个从古沿用至今完整病名，在其后加“病”字有画蛇添足之嫌，用“消渴肾病”作为糖尿病肾病的中医病名更为恰当。2.中医病因病机2.1中医病因依据DN的临床特点及病因病机，祖国医学对其记载可上溯至《内经》。《灵枢》提出“五脏皆柔弱者，善病消瘅”、“五脏脆则善病消瘅”，说明五脏虚损27 硕士学位论文是DN发病的一个重要因素。现代医家则更注重脾肾两脏在DN发病过程中的重[24]要作用。王灿晖教授提出糖尿病肾病多是由于过食膏粱厚味、情志不调等致脾肾先后天俱损，导致气血阴阳失调，从而导致本病。《素问·奇病论篇》指出：“此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。”这与王灿晖教授的意见不谋而合。《千金方》云：“凡积久兴酒„„大寒凝海而酒不冻，明其酒性酷热„„三焦猛烈，五脏干燥。”指出饮食不节，嗜食肥甘厚味之品，其气上溢，加上饮酒则积热致肾阴耗伤，从而引发糖尿病肾病。《临证指南医案》指出：“心境愁郁，内火自燃，乃消症大病”。提出长期精神抑郁，肝郁气滞，郁而化热，伤及肾阴，日久则形成DN。《备急千金要方·消渴》云：“凡人生放恣者众，盛壮之时，不自慎惜，快情纵欲，极意房中，稍至年长，肾气虚竭。”指出了房劳过度，致肾精亏耗，可致DN。《灵枢·五变》指出：“百疾之始期也，必生于风雨寒暑，循毫毛而入腠理„„或为消瘅。”提示外感六淫毒邪，邪气内侵，正虚邪盛，伤及脏腑，气血阴阳失和，从而导致DN的发生。综上所述祖国医学中，DN的发生与先天禀赋不足、饮食不节、情志失调、劳欲过度及感受外邪均有直接或间接关系。2.2中医病机中医学认为，禀赋不足、饮食不节、劳欲过度、情志失调等均可导致糖尿病肾病。其病机关键是本虚标实，本虚为气血、阴阳、五脏之虚，标实为水湿、瘀血、痰浊等病理产物。糖尿病肾病的病机主要为消渴日久,久病入络,邪伤肾阴,终成肝肾阴虚；久则阴损及阳,阴阳两虚,脾肾阳虚,脾不化湿,肾不化气,痰浊内盛；日久损伤气血,血脉痹阻,形成瘀血，毒邪内留,五脏皆损。病变脏腑在肝、脾、肾三脏。《素问•阴阳应象大论》云:“清阳出上窍,浊阴出下窍”,指出湿浊在糖尿病肾病发病中起重要作用。《圣济总录》曰:“消渴病久,肾气受伤,肾主水,肾气虚衰,气化失常,开阖不利,水液聚于体内而出现水肿”，指出消渴病日久，累及肾脏，导致肾脏气化不利，形成水肿的病理变化。[25]有人认为糖尿病肾病病机涉及三方面：脏腑方面，病位主要在肾，与肝脾密关系切；气血阴阳方面，疾病初期多以气阴两虚为主，到病程后期则气血阴阳俱虚；病理产物方面，多产生瘀血、痰湿、浊毒，其中瘀血最为常见。因此，在治疗上早期应注重“扶正”，多用益气养阴之法，兼顾调理肝脾肾三脏气机；28 硕士学位论文病情进展较深，病理产物积聚，则治以“驱邪”为主。[26]仝小林等认为糖尿病应属于络病，将络脉的病理改变分为3个阶段：络滞—络瘀—络闭—络损。络脉损伤是糖尿病诸多并发症的根源，强调尽早开始活血通络治疗，以延缓糖尿病及其并发症的进展。[27]吴以岭等认为由肾小球微血管可与中医络病学说中络脉的概念相一致，肾小球的选择性滤过功能与中医络脉津血互换及营养代谢的功能相符。气阴两虚亦是DN发病的基础，继之络脉瘀阻、津痰凝聚，最终络息成积形成DN的病理改变，与西医学认为DN结节性增生与弥漫性肾小球硬化的病理改变一致。［28］瞿文云认为DN病变与瘀血密切相关，糖尿病发病初期燥热伤津耗气，伤津则血稠，血脉涩滞，壅塞于脉道，而致瘀血；日久气阴两虚，气不载血，津不化血，则推动无力，脉道不充，亦为导致瘀血的另一重要因素。［29］南征教授认为DN的发生是疾病迁延不愈，气阴两伤，阴阳俱损，渐致血脉瘀阻，毒随邪生，毒损肾络而成。因此，气阴两伤为本病的基础，瘀血阻滞为本病一个必经的病理过程。[30]祝谌予教授认为糖尿病及其并发症有血脉瘀阻病机，倡导治疗以活血化瘀为主。[31]吕仁和教授研究发现糖尿病微血管并发症的血瘀不同于一般的血脉瘀滞，认为DN的发生发展是糖尿病治不得法，日久伤阴耗气，痰、郁、热、瘀积聚于肾之络脉，由瘕聚渐成癥积的过程。三、糖尿病肾病辩证分型的研究DN的发展是一个病情逐渐加重的过程，不同阶段可形成不同证候特点，故分析证候间的演变对于临床诊治有重要意义。余查阅众多相关资料发现，DN的证侯分型目前尚未统一，综合大多数学者观念可将DN大致分为3期辨治：早期以阴虚为主，久病耗气，出现气阴两虚；病久阴损及阳，出现阴阳两虚；血瘀证[32]贯穿DN病程始终，可兼夹水湿、湿浊、湿热等证。司富春等通过检索近15年公开发表的260篇有关DN的文献发现，气阴两虚、血瘀、脾肾阳虚、肝肾阴[33]虚、肾气虚为主要证型者占67.7%。丁英钧等通过对近年来DN的中医证候分布情况的研究发现，气虚证、血瘀证在DNⅢ，Ⅳ，Ⅴ期构成比均在60%以上，阴虚证呈现上升趋势，Ⅴ期血虚证构成比为80%。29 硕士学位论文[34]彭万年教授基于大量的临床经验认为：DN病性为本虚标实，脾肾两虚及水、湿、瘀等病理产物蓄积是本病发生的根本原因。消渴病失治日久，或先天禀赋欠缺，后天饮食不调等而至脾胃亏虚，运化无力，水湿集聚，肾虚，封藏失职，[35]精微下泄，故出现糖尿病肾病。程益春认为脾虚在消渴病中致病中站主导地位，提出“脾虚致消”的观点，纵观DN整个发病过程，脾虚为其发病之本，并[36]伴有水湿、湿毒、瘀血等。有研究证实：糖尿病血瘀型的全血黏度及纤维蛋白原含量高于非血瘀证，而红细胞聚集及血糖血脂升高将直接导致全血黏度增加，血黏度增高可使血管壁渗透性增加，细胞外基质堆积，从而加速肾病进程。吕仁[37]和教授将糖尿病肾病按发展进程分为“虚损期”“虚劳期”和“虚衰期”，虚损期即糖尿病肾病初期乃血脉运行不畅，郁而化热，热酿血稠，聚集为癥瘕积聚，此期脉络损伤轻微；病情经久不愈，情志失调，肝气郁结，癥瘕积聚形成微小郁结，巡行于脉络，损伤血脉，五脏六腑失于濡养，则久损不复转为劳；病因不除，[38]郁结不化，久病为衰。孙升云认为外伤、外邪、离经之血、情志内伤、因虚推动无力均可致瘀，这些因素均可影响气血正常运行，使血行不畅，而形成瘀血之症。有人通过对糖尿病肾病患者进行临床观察研究，发现无论是肝肾阴虚还是[39]脾肾阳虚，均兼有瘀阻肾络之证，但主要还是肾虚挟瘀。周培一将68例糖尿病肾病早期气阴两虚型患者分为两组进行临床研究，运用活血化瘀散结法用中药治疗早期糖尿病肾病气阴两虚夹瘀证患者，其在降低尿微量白蛋白、缓解肾衰竭进展方面效果显著。［40］许成群等认为糖尿病肾病的病机主要为气阴两虚或阴阳两虚（本虚）夹杂湿毒水浊或血瘀肾络（标实），其以益气养阴、化瘀通络为其主要治疗大法，[41]在临床上取得良好疗效。冯骥骋在前人基础上自创滋阴通脉饮，（具体方药：人参，玄参，五味子，丹参，麦冬，水蛭，旱莲草，生地黄，黄芪，茯苓，薏苡仁，山药，桃仁，菟丝子。每日1剂，水煎至400mL，分2次服，每次200mL）治疗早期糖尿病肾病60例，结果治疗组与对照组在尿蛋白排泄率、糖化血红蛋白的改善上都有统计学意义，提示滋阴通脉饮治疗可有效改善糖尿病肾病的临床［42］指标，值得推广。张士芬等将益肾消渴汤（黄芪、党参、杜仲、金樱子、天花粉、麦冬、桂枝、肉桂、防风、枳壳、甘草、大黄、水蛭）结合耳穴敷贴治疗肾虚血瘀型早期糖尿病肾病，发现该治疗方可有效改善肾虚血瘀型早期DN患者30 硕士学位论文的临床症状，并能显著降低24h尿微量白蛋白水平。3.其他[43]张老提出“涤浊法”，认为各种病因导致五脏六腑功能失调，产生浊邪，邪浊进一步影响脏腑功能；依据浊邪所处部位可将其分为浊阻上焦，浊阻中焦和浊阻下焦，张老强调，病在于“浊”，方在于“涤”，方随证变，缓缓图之，方[44]能见效。有人等认为DM久病不愈，阴虚化热或肝气不舒，气郁化火，火郁化毒，或饮食不节，滋腻碍脾，湿热内生，日久化毒，热毒入肾，损伤肾络，阻碍肾脏正常生化功能，诱发新毒，如此周而复始，恶性循环，肾络损伤久不复愈，[45]遂发展为DN。郭立芳等认为：糖尿病肾病的主要因为气阴两虚、毒损肾脉、[46]痰湿、三焦决渎失调、血瘀而引起。赵玲提出“脾肾亏虚伴血瘀”为糖尿病肾病主要病机，肾虚是导致糖尿病肾病发生、发展的根本原因，二脾气不足是糖尿病肾病发展的主要因素。综上所述，糖尿病肾病的病因病机多种多样，辨证分型错综复杂，各家之言[47]百花齐放，百家争鸣；但大都认为本病病性本虚标实。陈茂盛等通过病理学分期对DN进行中医辨证分型，结果发现：在虚症中，可将DN主要分为阴虚燥热型、气阴两虚型、脾肾气虚型、阴阳两虚型，而其中阴虚燥热型的肾脏生存率最高，阴阳两虚型最低；在实证中，主要有寒湿型、湿热型、血瘀型、痰瘀型，而其中痰瘀型的患者生存率最低，预后不佳；并且发现在所研究的证型中血瘀型和气阴两虚型的患病率最高。四、中医临床研究1.中药汤剂的研究中药汤剂是祖国医学的精髓，是中药中运用最广的一种剂型。早在商朝时期的《汤液经法》中就有“伊尹创汤液”的记载。中药汤剂是在中医基础理论的指导下，依据药物的性味归经配药组方，将中药煎煮而成的。它具有随证加减、因人而异、吸收快、药效吸收好、廉价等优点。同时也具有不方便携带，服用剂量大等缺点。［48］杨杨等基于前人的理论基础，用解毒活血汤（葛根、丹参、赤芍、桃仁、红花、生地黄、牡丹皮、连翘、熟大黄、黄连、白术、太子参、甘草、茯苓）加减治疗DN肾衰竭患者28例，结果显示，治疗组疗效明显优于对照组，说明解31 硕士学位论文毒活血汤加减可明显降低SCr、BUN水平，提高CCr水平，提示本方可延缓DN进入慢性肾衰竭的时间。[49]宇汝翠等用益气养阴通络方（具体方药：党参，丹参，五味子，天花粉，山药，三七粉，南沙参，北沙参，黄芪，地龙，麦冬，生地黄，车前子，泽泻，山萸肉）治疗早期糖尿病肾病进行临床观察，结果发现试验组在降低患者尿微量白蛋白、24小时尿蛋白定量上均优于对照组。依据马建伟教授“滋肾通络”而自拟的“滋肾通络汤”，主要方药是：生黄芪、太子参、生地黄、山茱萸、山药、茯苓、泽泻、地龙、水红花子、丹参、白术、陈皮、鬼箭羽、黄连、干姜，本方的基础方为六味地黄汤，在本方中用太子参、黄芪益气，用生地、山药、山茱萸、泽泻、茯苓等补肾滋阴，固摄精微；用地龙、水红花子、丹参等活血化瘀通络，以改善肾脏的微循环，从而恢复肾功能；因脾为后天之本，故用陈皮、白术等益气健脾，以运化鼓舞肾气，推动全身和肾络的气血运行；鬼箭羽、黄连清热解毒，佐干姜以制黄连之苦寒；全方旨在益气滋肾为主顾其本，化瘀通络不离其终顾其变，清解降糖对症顾其标，从而补而不[50]滞，通而不伤正，清解不伤脾胃，达到标本兼顾，虚实同治。2.复方研究[51]黄国东等用复方仙草颗粒治疗60例早期糖尿病肾病患者，结果发现该药物不仅可以减轻中医临床症状，还能改善肾功能，降低患者尿白蛋白排泄率，延缓糖尿病肾病的进展。[52]乌格敦其其格等研究用糖肾平胶囊对链脲佐菌素（STZ）诱导糖尿病肾病大鼠肾脏保护及其对TGF-β1/p38MAPK信号转导通路的影响发现，糖肾平胶囊可能通过调控糖尿病肾病肾组织TGF-β1/p38MAPK信号表达，减轻足细胞在内的肾固有细胞凋亡，进而降低24h尿蛋白定量、改善肾功能、降低TG和丙二醛（MDA）含量；升高一氧化氮（NO）、超氧化物歧化酶（SOD）含量；减轻肾脏病理损害，起到明显的糖尿病肾病肾脏保护及延缓病程进展的作用。[53]陈清华采用复方五苓散治疗86例早期糖尿病肾病水肿患者,发现在早期糖尿病肾病水肿患者中应用复方五苓散予以治疗，可提升治疗效果，副作用小，值得临床推广。[54]徐孝旺用糖肾降浊颗粒治疗76例糖尿病肾病患者，结果治疗组总有效率32 硕士学位论文89.1％；对照组总有效率63.3％。提示糖肾降浊颗粒治疗糖尿病肾病有较好临床疗效。［55］周清华将六味地黄汤加减运用于治疗DN早期60例，结果显示总有效率达95%，患者的24h尿蛋白定量空腹血糖、Cr、BUN、肝功能等均有明显改善。［56］李福平将六味地黄丸用于治疗早期DN，治疗组患者的尿蛋白、血糖明显降于对照组，说明六味地黄丸治疗早期DN效果显著。［57］王祥创新性地将补阳还五汤用于治疗糖尿病肾病，结果显示表面补阳还五汤能明显改善实验组的尿微量蛋白，实验组尿微量白蛋白明显低于对照组。3.单味药研究（1）云南灯盏花本品始载于兰茂的《滇南本草》，原名灯盏花。别名细辛草，灯盏菊，双葵花，土细辛，地顶草，地朝阳，东菊。在我省民间使用历史悠久。《滇南本草》中记载：“灯盏花，性寒，味苦，治小儿脓耳，捣汁滴入耳内。”《现代中药材商品通鉴》载：“„„活络止痛”。近几年来，随着对中药药理研究的深入，国内研究显示：灯盏花有抗氧化，改善心、脑缺血作用；还有抗凝血，改善血液流变学及微循环的功效，在多个环节影响肾脏的血液循环。灯盏细辛提取物对脑栓塞所致中风也有一定疗效。本品曾收入《中国药典》1977年版一部中。（2）生地黄生地黄首载于《神农本草经》，具有养阴生津、清热凉血、止血之功效。临床多用于治疗血分有热及血热出血或阴虚津亏证。有研究报道，临床将本品与麦［58］冬、黄芪配伍，治疗糖尿病肾病气阴两虚证取得良好效果。王红宇经研究发现生地黄合剂联合泼尼松能保护肾上腺皮质功能，降低不良反应。（3）女贞子、旱莲草旱莲草作为临床常用药，被收入历版中国药典，其味甘、酸，具有滋补肝肾，凉血止血之功效，现代药理研究发现旱莲草具有止血抗炎等功效。女贞子补肾滋阴，养肝明目，主治阴虚内热之疾。本品含齐墩果酸、甘露醇、大量葡萄糖、女贞子苷、橄榄苦苷等，现代药理研究显示：女贞子可提高免疫功能，抑制变态反应，促进造血功能，降血脂和血糖，保护染色体，抗脂质过氧化，抗血卟啉衍生33 硕士学位论文物光氧化作用，并可抗癌。齐墩果酸能护肝、抗炎；齐墩果苷能降压、解痉。旱[59]莲草与女贞子配伍为平补肝肾之阴的经典组合。金保方教授常用二至方加减治疗泌尿系统血证，具有良好疗效。（4）薏苡仁薏苡仁具有利水渗湿、健脾止泻、清热排脓、除痹的作用，常用于水肿、小便不利、脾虚泄泻及痹症、肠痈、肺痈等。现代药理研究发现，薏苡仁主要活性［60］成分为薏苡仁油、醇类、醛酮类、酯类等，其中薏苡仁油具有抗肿瘤的功效。此外薏苡仁还具有增强机体免疫、降血糖、抗炎镇痛的作用。（5）黄芪黄芪素有“补药之长”的称谓，药用历史悠久，具有补气升阳、益卫固表、托毒生肌、利水消肿等功效。多用于肺脾气虚，气虚所致的自汗、水肿，疮疡不［61］溃、久溃不敛。邓文超等研究表明,黄芪可以降低24h尿蛋白定量,减轻肾间质病理损伤,下调Wnt/β-catenin及TGF-βl在肾间质中的表达,延缓DN大鼠肾间[62]质纤维化的进程,从而保护肾脏。王广洋等研究表明,黄芪、水蛭及其配方含药血清可抑制大鼠系膜细胞增殖，其作用机制可能与下调NF-кB、基质金属蛋白酶2(MMP-2)、FasLmRNA等表达水平有关。（6）川芎首载于《汤液本草》。辛，温。具有活血行气止痛之功效。现代药理研究表明川芎含有多种成分：川芎嗪、黑麦草碱、川芎内酯等。川芎可预防肾衰。川芎嗪有降压作用，亦能抑制血栓形成及血小板的凝聚，对已形成的凝聚块有解聚作[63]用。提高免疫功能，抗肝纤维化。生物碱有抗急性心肌缺血、缺氧作用，并能提高对缺氧的耐受力。（7）丹参《神农本草经》中记载：“„„味苦微寒。主心腹邪气，肠鸣幽幽如走水，寒热积聚，破证除瘕，止烦满，益气”。总的说来，丹参有活血、补血、益气、安神、消痈排脓及止痛等功效。丹参为临床常用药物，现代对本药研究颇多，近代研究表明丹参具有降低血糖、镇痛作用、扩张冠状动脉、降压作用、镇静作用、[64]抗癌作用、缩肝作用、降血脂等作用。胡诗年用丹参多酚酸盐联合泼尼松治疗48例慢性肾功能减退患者，并对其进行疗效观察。结果发现：观察组的总有34 硕士学位论文效率高于对照组，治疗后36个月的肾功能及相关指标均优于对照组。说明丹参多酚酸盐联合泼尼松治疗慢性肾功能减退中的临床效果较好对于改善患者的肾功能发挥着积极的作用。五、述评与展望国内中医药在防治糖尿病肾病的研究方面取得了显著的成就，但也存在不少问题：高质量临床试验较少；重复性基础研究偏多；临床试验无严格随机对照；用药剂量、剂型和疗程方面无统一标准；疗效观察及机理研究仍停留在中间指标或替代指标的推测水平。余认为，中医药治疗糖尿病肾病既要在既病防变上下功夫，也要重视未病先防，防患于未然。糖尿病早期多无临床表现，常面临“无证可辨”的尴尬，因此要重视糖尿病肾病中医病机的研究，以便指导临床治疗。相信随着中医研究的不断规范化与发展，以上的问题将得到解决，让中医药事业更好的为人类健康做出应有的贡献。35 硕士学位论文参考文献（2）：[1]陈灏珠．实用内科学[M]，第14版．北京：人民卫生出版社，2013.[2]中华医学会糖尿病学分会．中国2型糖尿病防治指南（2013年版）［J］．中国糖尿病杂志，2014，22(8)：2-42．[3]王海燕．肾脏病学［M］，第3版．北京：人民卫生出版社，2013．[4]林子桐，张超，沈雪梅．糖尿病肾病发病机制研究进展［J］．中国药理学与毒理学杂志，2014，28(5)：765-767.[5]陈攀，白雪．贝那普利联合羟苯磺酸钙辅助胰岛素治疗老年早期糖尿病肾病的临床观察［J］．中国药房，2017，28（3）：346-348.[6]成芳，涂珍珍，周利利，等.雷帕霉素对肾小管上皮细胞生物学为的影响及其治疗糖尿病肾病分子机制的初步研究[J].安徽医科大学学报，2017，52(1)：1-6.[7]江思瑜，梁婵，吴晓光.利拉鲁肽对糖尿病肾病患者炎症因子影响的研究进展[J].中国药房，2017，28(2)：280-283.[8]王德琴，施辉.螺内酯与缬沙坦联合治疗对早期糖尿病肾病尿白蛋白排泄率的影响[J].实用医学杂志，2013，25(5)：790-791.[9]生杰，叶松，赵久阳.螺内酯对于早期糖尿病肾病蛋白尿的治疗作用研究[J].临床和实验医学杂志，2013，12(2)：134-135.[10]刘小娟，杨藕罗，冯辉亮.厄贝沙坦联合螺内酯治疗糖尿病肾病微量蛋白尿的临床疗效观察[J].中国医药指南，2012，10(2)：25-26.[11]李世云，李勤.螺内酯对糖尿病肾病的保护作用[J].国际内分泌代谢杂志，2011，29(2)：92-94.[12]陶勇.螺内酯片对糖尿病肾病患者的炎症病变及蛋白尿排泄的改善效果[J].临床医学，2017：27-29.[13]付杭江，杜方翀，胡燕，等．前列地尔治疗对2型糖尿病患者氧化应激损伤的影响［J］．医学研究生学报，2013，26(8)：801－804．[14]BROEKHUIZENLN，LEMKESBA，MOOIJHL，etal.Effectofsulodexideonendothelialglycocalyxandvascularpermeabilityinpatientswithtype2diabetesmellitus［J］．Diabetologia，2010，53(12)：2646－2655．[15]常宝成，宋新荣．激肽释放酶激肽系统与糖尿病肾病［J］．国际内分泌代谢杂志，2011，31(2)：91－93．[16]钱红霞，李新胜，张玲等．胰激肽原酶对2型糖尿病患者尿微量白蛋白及炎症因子的影响［J］．中国医院药学杂志，2012，32(8)：628－630．[17]SATISHP，ZHUYQ，RAVASIT，etal．Pirfenidoneisrenoprotectiveindiabetickidneydisease［J］．JAmScoNephrol，2009，20(8)：1765－1775．36 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硕士学位论文附录附录A滋阴活血汤治疗糖尿病肾病的临床研究观察表医院组别实验组对照组职姓名性别年龄业联系地址电话西医诊断中医诊断病程住院号门诊项目治疗前评分治疗后评分咽干口燥0分（）2分（）4分（）6分（）0分（）2分（）4分（）6分（）盗汗0分（）2分（）4分（）6分（）0分（）2分（）4分（）6分（）腰痛0分（）2分（）4分（）6分（）0分（）2分（）4分（）6分（）肢体麻木0分（）2分（）4分（）6分（）0分（）2分（）4分（）6分（）烦热0分（）2分（）4分（）6分（）0分（）2分（）4分（）6分（）便秘0分（）2分（）4分（）6分（）0分（）2分（）4分（）6分（）肌肤甲错0分（）2分（）4分（）6分（）0分（）2分（）4分（）6分（）口唇紫暗0分（）2分（）4分（）6分（）0分（）2分（）4分（）6分（）舌脉0分（）1分（）0分（）1分（）总积分尿微量白蛋白尿蛋白定量尿微量白蛋白尿蛋白定量尿液疗效性指血β2-MGHbA1cFIB血β2-MGHbA1cFIB标BUNScrBUNScr肾功40 硕士学位论文WBCRBCHGBPLTWBCRBCHGBPLT血常规ALTASTALTAST肝功大便常规+潜血心电图TPRBPTPRBP体格检查31级2级4级1级2级3级4级级不良反应有疗效判断显效无效效41 硕士学位论文附录B知情同意书尊敬的患者：我们将邀请您参加滋阴活血汤治疗阴虚血瘀型糖尿病肾病的临床研究，以观察滋阴活血汤治疗糖尿病肾病的疗效和安全性。临床上运用此方药治疗阴虚血瘀型糖尿病肾病取得良好疗效，经治患者并无不良反应。本课题意通过对滋阴活血汤治疗阴虚血瘀型糖尿病肾病的临床疗效观察，继承和发扬导师的学术思想，并为中医探索糖尿病肾病的诊治提供思路、提供参考。是否参加完全取决于您的自愿。您可以拒绝参加此项研究，或在研究过程中的任何时间退出研究，在入选本项研究前，医生将询问、记录您的病史、对您进行体格检查。您可能需要做血常规、尿常规、尿蛋白定量、尿微量白蛋白、血糖、糖化血红蛋白、血脂、肝肾功能、心电图等理化检查等。服药治疗12周，您每天需要按时按量用药，治疗过程中请您要按医生和您约定的随访时间来医院就诊。并请您提供相应的理化检查结果（如血糖、血常规、尿常规、24小时尿蛋白定量、血脂、肝肾功能），您的随访对于本项研究非常重要，因为医生将判断您接受的治疗是否真正起作用。您将可能从本项研究中受益。此种受益包括：您的病情有可能获得改善，您将在研究期间获得良好的医疗服务。所有治疗药物都有可能产生副作用。如果在研究中您出现任何不适，或病情发生新的变化，或任何意外情况，不管是否与药物有关，均应及时通知您的医生，医生将对此做出判断和医疗处理。您在研究期间需要按时到医院随访，这些都可能给您造成麻烦或带来不方便。最后，如果您同意参加本项研究，请在下面受试者姓名签字，并保证尽量遵从医嘱。受试者签字：联系电话：日期：42 硕士学位论文附录C受试者同意声明我已阅读了上述关于本研究的介绍，对参加本研究可能产生的风险和受益充分了解。我自愿同意参加本次临床研究。我同意□不同意□除本研究以外的其他研究利用我的医疗记录和病理检查标本。受试者签字：联系方式：受试者家属签字：联系方式：年月日研究者声明：我已明确向患者解释了本研究的详细情况，特别是参加本研究可能产生的风险和收益。研究者签字：联系方式：年月日43 硕士学位论文发表论文情况1.何西亮，李琦.李琦教授治疗糖尿病肾病经验管窥[J].云南中医中药杂志,2017,38(1):9-11.44 硕士学位论文致谢在弹指一瞬间，我已经是研三的毕业生了，回首这三年求学之路，感慨良多，我收获了知识，收获了师生情、收获了友谊，也收获了成长。在此，我要向那些帮助过我的老师、同学们真诚地说一句：谢谢。感谢各位专家百忙之中莅临我的答辩委员会，并对我们进行指导。感谢我的导师，她对工作和学习精益求精，博文识广，为人正直，医德高尚，无论在医技还是医德上都为我们树立了良好的榜样。在读研三年期间，导师不仅在学业上对我们精心指导，生活上也关爱有加，她亦师亦友的教导将令我永远不忘。感谢母校在这三年中对我们的帮助和照顾。感谢云南省中医医院肾病科的张春艳主任及肾病科的其他老师们，感谢你们在临床和生活上给予我的教导和帮助，并在毕业论文的临床研究上给予我的指导，没有你们的热心的无私帮助，我的研究不可能完成的如此顺利，感谢师兄弟姐妹们对我的帮助。最后，感谢父母家人对我的支持，在你们的精神鼓励和经济支撑下，我才心无旁骛的顺利完成三年的研究生学业。45
