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中图分类号密级公开ＵＤＣ学号１３３２１２６１９１湖＂中ｇ挺大爹ＨｕｂｅｉＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙｏｆＣｈｉｎｅｓｅＭｅｄｉｃｉｎｅ预±等恆巧文ＭＡＳＴＥＲＤＩＳ沈ＲＴＡＴＩＯＮ自拟方安神抚疮汤治疗寻常型银屑病的临床疗效及其对情志的调节Ｔｈｅｃｌｉｎｉｃａｌｅｆｆａｃａｎｄｅｍｏ－ｉｃｙｔｉｏｎａｌｒｅｕｌａｔｉｏｎｏｆｓｅｌｆｍａｄｅＡｎｇＳｈｅｎＦｕＢｉｄｅｃｏｃｔｉｏｎｉｎ比ｅａｔｉｎｓｏｒｉａｓｉｓｖｕｌａｒｇｐｇ研究生嫂名；悚菲指导教师姓違、职称：周飞红副教授主任医师申请学位：匯学硕去学科（专业）名称：中西匯结合临床研究方向：中西医结合皮肤性病学学位类型：专业学位盤湖北中医药大学二〇－六年五月二ｉ曰 湖北中医药大学学位论文原创性声明本人声明：所呈交的学位论文是在导师的指导下进行的研究工作及取得的研究，己经成栗。除了论文中特别加队标注和致谢的地方外本论文不包含其他个人或集体发表或撰写过的研究成果，也不包含为获综湖北中医药大学或其他单位的学位或证书而使用过的材料。对本文的研究做出贡献的个人和集体，均氏在论文中作了明确的说明。本人完全意识到本声明的法律结果由本人承担。、学位论文作者签名：所非别＊ｆ年ｆ月２１曰本人关于学位论文使用授权的声明完全了解湖北中医药大学有关保留、使用学公位论文的规定，即：学校有权保留学位论文，允许学位论文彼査阅和借阅；学校可Ｗ布学位论文的全部或却份巧容，可料采巧复印、缩印或其他手段保輕学位论文；学校可队根据国家或湖北營有关部口的规定送交学位论文。同意《中国优秀博硕壬论文全文数据库出版章程》的内容。同意授权中国科学技术信息研究所将本人学位论文收录到《中国学位论文全文数据库》。（保密论文在解密后遵守此规定）Ｌ尸斗论文作者签專：巧聲削吊签名：｝；＼巧年月、 目录中文摘要.............................................................................................................IAbstract...........................................................................................................II英文缩略语.......................................................................................................IV前言.................................................................................................................1临床研究.............................................................................................................31临床资料..................................................................................................31.1一般资料......................................................................................31.2诊断标准......................................................................................31.3纳入标准.....................................................................................31.4排除标准......................................................................................41.5剔除标准......................................................................................42研究方法..................................................................................................42.1调查表填写.................................................................................42.2药物治疗......................................................................................52.3心理干预.....................................................................................53结果..........................................................................................................63.1疗效评价标准.............................................................................63.2焦虑和抑郁自评量表评估.........................................................83.3安全性评价..................................................................................83.4统计方法.....................................................................................83.5统计学分析.................................................................................9讨论...............................................................................................................131从祖国医学认识银屑病........................................................................131.1病因病机的探讨........................................................................131.2银屑病的辨证分型...................................................................142现代医学对银屑病精神因素的研究..................................................16 3中药组方...............................................................................................173.1组方依据....................................................................................173.2每位药的中药功效及现代药理机制......................................183.3中医组方治疗银屑病的机制..................................................204SDS、SAS调查表..................................................................................215心理干预与银屑病...............................................................................24结语...............................................................................................................25参考文献...........................................................................................................27附录...............................................................................................................31文献综述...................................................................................................31致谢...............................................................................................................51 中文摘要目的：观察自拟方安神抚疕汤治疗寻常型银屑病的临床疗效，以及其对银屑病患者焦虑、抑郁等不良情志的影响，从中医整体观念与现代医学模式出发论治银屑病。方法：将符合纳入标准的57例寻常型银屑病患者采用单中心、单盲、随机原则分为两组（治疗组和对照组）。对照组给予复方丙酸氯倍他索乳膏（江苏知原药业有限公司，批准文号：国药准字H20040122）外用，，治疗组在对照组的基础上给予安神抚疕汤口服。每4周以银屑病面积和严重指数（PASI）评价皮疹疗效，并运用Zung制作的抑郁自评量表(SelfRatingDepressionScale，SDS)和焦虑自评量表(SelfRatingAnxietyScale，SAS)对患者治疗前后的抑郁分、焦虑分进行统计，并对各组统计数据进行分析。结果：在治疗4周后治疗组与对照组疗效相当；治疗到8周和12周时，安神抚疕汤组疗效明显高于对照组。同时治疗组总疗效较对照组明显提高，且未发现明显不良反应。两组治疗前后患者的抑郁、焦虑情况均有所改善，且治疗组改善较对照组更为明显。治疗12周后，治疗组SDS和SAS中忧郁、不安、焦虑、易激惹、害怕、决断困难、呼吸困难、乏力、睡眠障碍、手足刺痛及躯体疼痛等单项改善均优于对照组。结论：自拟方安神抚疕汤对寻常型银屑病的治疗具有疗效显著，无不良反应的特点；安神抚疕汤能够缓解患者抑郁焦虑情绪，改善躯体化症状及运动神经抑制情况,且其联合心理干预较单纯运用心理干预能更有效降低患者抑郁分、焦虑分，起到调节患者不良情志的作用，有助于银屑病的治疗和防止病情加重。根据银屑病患者的身心情况，结合中医的特色治疗及现代医学的心理干预法，对患者进行个性化、整体化治疗，从而为中西医结合治疗银屑病提供一个新的选择。关键词银屑病；安神抚疕汤；情志；心理干预；临床研究I Theclinicalefficacyandemotionalregulationofself-madeAnShenFuBidecoctionintreatingpsoriasisvulgarSpeciality:ClinicalDisciplineofChineseandWesternIntegrativeMedicineAuthor:ChenFeiTutor:ZhouFeihongAbstractObjective:Toobservetheclinicalefficacyoftheself-madedecoctionofAnShenFuBitreatingpsoriasisvulgarisandtheimpactonthedepressionandanxietyofpatients,fromtheperspectiveofthemodernmedicinemodeandthewholeconceptoftraditionalChinesemedicineToinvestigatethetreatmentofpsoriasis.Methods:Choose57casesofpatientswithpsoriasisvulgariswhomeattheincludedstandard，andwererandomlydividedintotreatmentgroupandcontrolgroup.ThecontrolgroupwastreatedwithCompoundclobetasolpropionatecream,psychologicalinterventionaccompaniedthetreatmentprocess.ThetreatmentgroupwastreatedwithdecoctionofAnShenFuBionthebasisofthecontrolgroup.Theefficacywasevaluatedbypsoriasisareaandseverityindex(PASI)everyfourweeks.ThedepressionandanxietyofpatientsevaluatedbySelfRatingDepressionScale(SDS)andSelfRatingAnxietyScale(SAS)beforeandaftertreatment.Countingandanalyzingthedatasofeachgroups.Results:Inthe4weeksaftertreatment,twogroupswereofthesameeffect;in8and12weeksaftertreatment,thetreatmentgroupwasmoreeffectivethanthecontrolgroup.Totalefficacyofthetreatmentgroupwassignificantlyhigher,andhadalowincidenceII ofadversereactions.Thedepressionandanxietyoftwogroupswerebothrelieved.Butthetreatmentgroupwasmoreeffectivethanthecontrolgroup.After12weekstreatment,thetreatmentgroupwasmoreeffectivethanthecontrolgroupinrelievingsymptoms,suchasdepression,anxiety,irritability,difficultdecisions,anxiety,fear,physicalpain,weakness,shortnessofbreath,handsandfeettingling,sleepdisordersandsoon.Conclusion:Theself-prescriptiondecoctionofAnShenFuBitotreatmentofpsoriasisvulgarisinthepremiseofadequatetreatmentiseffective,safeandgood;itcouldrelievedepressionandanxietyinpatients,improvesymptomsofsomatizationandinhibitionofmotornerve.Anditwasmoreeffectivethanpsychologicalinterventioninreducingthescoresofdepressionandanxietywhencombiningwithpsychologicalintervention.Itcouldadjustbademotionsofpatients,whichwashelpfultothetreatmentandcontrolofthedisease.Treatmentofpsoriasisvulgaris,whichcombiningwithcharacteristicsoftraditionalchinesemedicineandpatient'sconditiononapatient'spsychologicalintervention,weretargeted,holistic,personalized,isalsoconsistentwiththedevelopmentofthemedicalmodel.KeywordsPsoriasis；decoctionofAnShenFuBi;Emotions;psychologicalintervention;ClinicalobservationIII 英文缩略语缩略词英文全称中文ACTHAdrenocorticotropic促肾上腺皮质激素hormoneAVPArgininevasopressin精氨酸升压素β-EPβ-endorphinβ-内啡肽CORTCortisol皮质醇DDesquamation鳞屑EErythema红斑HPAThe促肾上腺皮质激素hypothalamic-pituitary-adrenalaxisIInfiltration浸润ILInterleukin白细胞介素PASIPsoriasisareaand银屑病面积与严重度severityindex评分SASSelf-RatingAnxiety焦虑自评量表ScaleSDSSelf-Rating抑郁自评量表DepressionScaleSPSubstancePP物质VEGFvascularendothelial血管内皮生长因子growthfactorIV 自拟方安神抚疕汤治疗寻常型银屑病的临床疗效及其对情志的调节前言银屑病是临床上常见的一种皮肤病，本病具有顽固性、复发性、慢性等特点，其典型表现为鳞屑性红斑。发病以青壮年居多。大多数发病有明显的季节相关性，其中以冬重夏轻最为常见，也有少数表现为夏重冬轻或是与季节无明显相关性。本病较为顽固，祖国医学称为“白疕”、“干癣”、“松皮癣”等。目前我国银屑病的发病率正在不断提高。我国在1984年进行的一次全国流行病学调查结果提示我国的银屑病发病率为0.123%，其中97.98%银屑病患者为寻常性，而在2008年流行病学调查结果表示银[1,2]屑病发病率增至0.47%。银屑病病因病机尚未完全清楚，其发病可能与多基因遗传、机体免疫、外伤感染、精神神经、内分泌及生活环境等多种因素相关，其中精神神经因素在疾病的诱发过程中起到了关键的作用。银屑病属于心身疾病范畴已得到大多数国内外学者的认同,患者的性格、焦虑、恐惧、抑郁等不良心理情绪以及社会生活环境对疾病的发生、发展、转归及预后均有重要的影[3,4]响意义。医务人员也开始逐渐认识到想要最大化的解决银屑病患者的痛苦不能仅仅依靠以往的生物医学模式，而应根据现代医学模式（“生物-心理-社会”模式）的观念，关注社会心理因素,重视银屑病患者的心身整体治疗，提升患者的生活质量，从而达到最大化的解决患者病痛的效果。因此临床上医师不再仅仅从皮损严重程度来对银屑病进行病情评估及疗效判定，而是使用症状自评量表、焦虑量表、抑郁量表等各种手段对患者的身心健康状况进行综合性评估，并在常规治疗的同时增加抗焦虑、抗抑郁药物或健康教育、心理疏导等综合性治疗。结合针对心理因素的治疗可增加治疗银屑病的疗效，缩短病程，改善患者生活质量，然而抗焦虑抑郁的药物副作用较多，患者很难接受，故临床上推广困难。传统医学对于情志致病有其独特的优势。中医的“天人相应”、“心身合一”理论观点，将七情五志和人体、人和自然、社会作为整体认识。因此中医在诊断疾病时关注情志的致病作用，并在治疗时更加重视情志的调理。大多数医家认为银屑病发病机制与血热有关，治疗当以清热凉血解毒1 湖北中医药大学2016届硕士学位论文为主，但单纯从血热治疗银屑病则忽略了中医的整体观，不能全面发挥中医在诊治心身疾病的特点与优势。银屑病的发生、发展、转归都与情志失调有关，其中以心、肝两脏对情志变化影响作用最大。肝气郁结，郁久化生火热或心绪烦燥，心火旺盛，热毒伏于营血均可导致血热证而引发疾病。另外银屑病患者由于病情或社会环境等原因易出现抑郁、焦虑、失眠等不良情绪，使情志不畅，心绪烦扰，肝郁气结久而化热或脾胃不和，气机不畅，郁久化生火热，从而加重银屑病的病情。在此背景下，本研究从整体观出发，充分发挥中医的调节情志的优势，以“清心凉血，疏肝安神”为治则，自拟方剂安神抚疕汤，同时联合心理干预来治疗轻中度寻常型银屑病血热证的患者，并观察其对患者焦虑、抑郁等不良情志的影响情况，为中西医结合治疗银屑病提供一个新的选择。2 自拟方安神抚疕汤治疗寻常型银屑病的临床疗效及其对情志的调节临床研究1临床资料1.1一般资料本课题所有入组病例都来源于2015年6月至2016年2月期间来武汉市中西结合医院就诊的银屑病患者。入组所有病例均确诊为寻常型银屑病[5]（进行期）。同时严重程度评价为轻中度。共有57例患者满足纳入标准并完成观察。将入组患者随机分为两组，治疗组共有28例，包括女性16例，男性12例，年龄在20～52岁之间；对照组共有29例，其中女性18例，男性11例，年龄在18～56岁之间。1.2诊断标准1.2.1西医诊断标准参考《临床皮肤病学》（2001年4月第3版，江苏科学技术出版社）[6]本病多发病急，一般初起为可为米粒大小的鲜红色丘疹或斑片，后面积逐渐增大并相互融合为暗紫红色或紫红色的炎性浸润性斑块，边界清晰，表面多覆着有干燥性厚层的银白色片状鳞屑。Auspitz征是本病的特征性表现，其表现为剥除皮损表面附着的鳞屑，则可见一层有光泽的半透明薄膜，刮除薄膜，即可出现点状出血。1.2.2中医诊断标准参照国家药品监督管理局编制的《中药新药临床研究指导原则》中血[7]热型银屑病的中医辨证标准。血热证：主症:新疹不断出现，多以丘疹、斑丘疹为主，皮损色鲜红，剥去表面鳞屑可见一层发亮的薄膜，剥去薄膜可见点状出血点，可伴有同形反应。次症：可伴心烦，口渴或口干，或胁肋胀痛，喜叹息，或急躁易怒，亦可有程度不等的瘙痒，大便干燥，小便短黄。舌质红，苔黄或薄黄，脉数。1.3纳入标准1、符合银屑病中医血热证诊断标准以及西医寻常型银屑病进行期诊断标准；2、年龄在18-60岁之间；3 湖北中医药大学2016届硕士学位论文3、就诊前1月内未经口服中药治疗以及免疫抑制剂治疗者。4、PASI评分在5～10分之间（即皮损总面积占体表面积<30%）的患者，大于10分但由于不愿接受光物理治疗，要求中医药治疗者可纳入；5、SAS标准评分≥50且SDS标准评分≥53；6、本人同意接受本药治疗并自愿配合医生如实完整填写SAS、SDS自评量表内容者。1.4排除标准1、妊娠期或哺乳期妇女；2、对治疗药物或治疗药物中组成成分过敏者；3、关节病型、红皮病型、脓疱型银屑病患者；4、合并有高血压、糖尿病、肝、肾功能异常、造血系统等严重原发性疾病以及有精神病病史和沟通困难的患者。5、面部、皱褶部及外阴部皮疹总面积＞1%者。1.5剔除标准1、受试者不能按时复诊或所需资料不完整者；2、不能按研究要求按时按量用药或未经同意加用其他药而影响疗效评估者；3、治疗观察未满12周者；4、由于不良反应患者不能耐受，不能继续接受治疗而被要求停止治疗者。2研究方法2.1调查表填写基本情况及疗效评估表的填写：由医师根据客观情况自行填写，采用个人设计表格进行资料调查如附表1。内容主要包括：姓名、年龄、性别、民族、婚姻状况、职业、病程、联系方式等基本情况；以及治疗前、四周、八周、十二周的PASI评分和不良反应等疗效评定。采用填表的问卷调查形式，用统一的指导语和填表方法进行填写。患者分别独立完成下列问卷：（1）抑郁自评量表(Self－Rating4 自拟方安神抚疕汤治疗寻常型银屑病的临床疗效及其对情志的调节DepressionScale，SDS):1965年由Zung制定，整个问卷共20选项。根据受调查者最近7天的实际感觉选择适当的选项进行填写。最终总分由医师清算，公式为：标准分=粗分×1.25（取其整数）。中国常模：标准分≥53分表示有抑郁症状，得分越高表明抑郁程度越严重。(2)焦虑自评量表(Self－RatingAnxietyScale，SAS):同样由Zung制定，共20选项。填表方式与评分计算同上，标准分≥50分表示有焦虑症状，得分越高表明焦虑程度越严重。2.2药物治疗2.2.1治疗组治疗组给予口服自拟方安神抚疕汤（黄连10g、柴胡15g、郁金10g、淡竹叶15g、生石膏20g、知母20g、升麻10g、五味子15g、甘草15g）。同时外用复方丙酸氯倍他索乳膏（江苏知原药业有限公司，批准文号：国药准字H20040122），每日2次，连用5日停2日。内服药煎服方法：加入1050ml冷水，用武火煮沸后改为文火慢煎，将药液浓缩至200ml左右，滤过后口服。每日1剂，分两次煎服，每次200ml，餐后半小时温服。2.2.2对照组外用复方丙酸氯倍他索乳膏，每日2次，连用5日停2日。2.3心理干预分别对两组患者进行心理干预。心理干预涉及的内容十分丰富,其中最常见的方法包括对疾病知识的宣教、心理问题的疏导、日常生活疑难解答及用药指导等方面。本研究主要从以下几个方面进行：⑴首先对患者进行详细的体检，检查时认真，态度温和友善，建立良好的医患关系及信任度，增强患者的依从性。⑵其次，倾听并解答患者的疑惑，积极与患者进行交流沟通，解除患者对银屑病的恐惧、误解和担忧,缓解患者的精神压力。⑶再者详细了解患者的病情,帮助分析诱发或加重疾病的原因，并指导患者做好预防措施，（4）以口头讲述、发放健康知识手册等多种方法途径向患者传递银屑病相关知识,如疾病的诱发因素、发病机理、目前有效5 湖北中医药大学2016届硕士学位论文的治疗手段、治疗目的、治疗最终达到的效果、目前治疗中存在的问题等,让患者正确认识自身疾病,了解目前治疗手段，消除患者盲目求医、急于求成的思想，树立长期与疾病作斗争的信念和信心。⑸指导患者用药，并提前告知用药期间可能会出现的不良反应及其相应的应对措施。（6）了解患者生活环境和工作情况，给予相应的缓解压力的建议，如健身、听歌、按时作息等。通过文字学习教育、个人指导和集体讲课交流等心理干预手段，让患者更好的了解自身疾病，做好预防，正确就医，树立与疾病斗争的信心。具体的方式选择可根据患者的个人实际情况不同而有所不同。3结果3.1疗效评价标准皮损以银屑病面积和严重指数评分（Psoriasisareaandseverity[8]index，PASI）计分。3.1.1皮损面积评分将身体划分为4个部分(即头面部、上肢、躯干和下肢)。其分别占体表面积的比例为：10%、20%、30%、40%。其中特殊部位划分方法：（1）将颈部作为头面部的一部分；(2)将腋窝和腹股沟视为躯干的一部分；(3)将臀部划分为下肢的一部分。A代表皮疹在各部位面积的百分数，A头、A上肢、A躯干、A下肢分别表示各部位皮疹面积评分。4个部位皮损面积评分标准如下:0分：无皮疹1分：0%＜A≤10%、2分：10%＜A≤30%；3分:30%＜A≤50%；4分：50%＜A≤70%；5分：70%＜A≤90%；6分：90%＜A≤100%。3.1.2皮损严重程度评分以0-4级等级评分标准，将红斑（E）、浸润（I）、鳞屑（D）3个皮6 自拟方安神抚疕汤治疗寻常型银屑病的临床疗效及其对情志的调节疹的临床特征进行评估如下：1、红斑（E）评分标准0分=无红斑；1分=淡红色；2分=红色；3分=暗红色；4分=紫红色。2、浸润（I）评分标准0分：皮疹不高出正常皮肤；1分：皮疹稍微比正常皮肤表面高；2分：皮疹中度高出皮肤，皮疹边缘为斜坡或圆型；3分：皮疹增厚且明显高出皮肤；4分：皮疹增生肥厚极其明显，高出正常皮肤表面极为显著。3、鳞屑（D）评分标准0分：皮损表面光滑无鳞屑；1分：少数皮损上覆有少量糠秕状白色鳞屑；2分：大多数皮损表面覆盖薄片状鳞屑；3分：几乎所有的皮损表面都有银白色厚层鳞屑，完全或部分覆盖；4分：所有皮疹表面都有多层堆积性鳞屑，如蜡滴状，不易剥除。3.1.3计算公式PASI评分＝0.1×A头×（E头+I头+D头）+0.2×A上肢×（E上肢+I上肢+D上肢）+0.3×A躯干×（E躯干+I躯干+D躯干）＋0.4×A下肢×（E下肢+I下肢+D下肢）。[9]3.1.4疗效评价标准两组患者均4周就诊1次,每次复诊都对患者皮损严重程度进行评估并记录PASI评分，连续观察12周，最终根据总评分下降百分比进行疗效评价。PASI评分下降率=[(治疗前PASI评分-治疗后PASI评分)/治疗前PASI评分]×l00%。7 湖北中医药大学2016届硕士学位论文痊愈：PASI评分下降率≥90%；显效：70%≤PASI评分下降率＜90%；有效：30%≤PASI评分下降率＜70%；无效：PASI评分下降率＜30%。有效率＝［(痊愈例数+显效例数)/总人数]×l00%。3.2焦虑和抑郁自评量表评估采用由华裔教授Zung分别在1965年和1971年制定的焦虑自评量表（SAS）和抑郁自评量表（SDS）进行调查，见附录2、3。两表均由患者分别在治疗前后独立或者是由医生指导完成填写。此两种量表各有20题，根据受调查者最近一周的实际感觉选择适当的选项进行填写，主要用来评定患者近来1周内的抑郁和焦虑状况。两量表均划分成4个级别，各计为l～4分。其中SAS用负性词陈述共15项，分别根据“没有或很少时间有”、“有时有”、“大部分时间有”、“绝大部分或全部时间都有”的顺序，按1～4顺序计分。其余5项均用正性词陈述，并反向计分按照4～1顺序计分。而SDS中有正性词和负性词陈述各10个，计分方式与SAS相同，即正性词按l～4顺序计分，负性词按4～1顺序计分。根据选项计算出总粗分，然后按粗分—标准分换算表换算为标准分，进行评定。[10]按照中国常模结果，焦虑状况判定：SAS标准分：轻度焦虑：50—59分，中度焦虑：60—69分，重度焦虑：>69分；抑郁状况判定：SDS标准分：轻度抑郁：53—62分，中度抑郁：63—72分，重度抑郁：>72分。3.3安全性评价治疗组及对照组均在治疗前、治疗结束后检查血、尿常规，肝肾功能，治疗过程中关注患者不良反应，仔细记录不良反应初发的时间、临床症状、持续时间、严重程度、消退时间、釆取相应措施以及最终的转归，当发生严肃不良反应或患者不耐受时，立即停止治疗，并脱出观察。3.4统计方法所得数据用SPSS19.0统计软件处理。计数资料计算构成比或率，两2组间采用x检验。计量资料数据均以(`x±s)表示。当计量资料符合正态8 自拟方安神抚疕汤治疗寻常型银屑病的临床疗效及其对情志的调节分布和方差齐性相同时采用t检验；符合正态分布但方差不齐时采用校正t检验；非正态分布者采用Z检验。3.5统计学分析本研究所有入组病例都来源于2015年6月至2016年2月期间来武汉市中西结合医院就诊的银屑病患者。入组所有病例都确诊为寻常型银屑病[5]（进行期）。同时严重程度评价为轻中度。满足中西医诊断及纳入标准的银屑病患者共60例，随机分成两组，观察过程中脱失3例。其中安神抚疕汤组共28例，2例脱落，对照组29例，脱失1例。患者SDS评分：轻度有28例，中度25例，重度4例；SAS评分：轻度22例，中度21例，重度4例。3.5.1两组基本情况分析两组年龄比较如表1:表1两组年龄对比组别n年龄tP治疗组2832.75±9.2320.1460.884对照组2932.38±9.854表1对两组的年龄分别进行描述性统计分析，两组均符合正态分布，方差齐，故用t检验，t=0.146，P=0.884>0.05。故两组间患者年龄不同不具有统计学意义。两组间性别比较如表2：表2两组性别比较治疗组对照组合计男121123女161834合计28295722表2两组性别构成为计数资料，故采用x检验，x=0.144，P=0.705>0.05，两组间性别构成无统计学意义。两组治疗前PASI评分对比如表3：9 湖北中医药大学2016届硕士学位论文分别对两组治疗前PASI、SDS、SAS评分进行统计学分析，结果可见表3、表5、表6，两组治疗前的PASI、SDS、SAS统计学分析比较P值均大于0.05，故两组治疗前PASI、SDS、SAS评分差异无统计学意义。通过对两组患者的基本情况及治疗前PASI、SDS、SAS评分分别进行统计分析，结果显示两组的构成及治疗前PASI、SDS、SAS评分无统计学差异，基本具有可比性。3.5.2两组疗效对比两组治疗前后疗效比较如表3、表4：表3两组治疗过程中PASI评分比较组别n治疗前4周后8周后12周后治疗组288.58±1.5645.82±1.7322.87±1.4811.38±1.087对照组298.54±1.4015.72±1.4694.18±1.1893.14±1.989t0.1030.273-3.692-4.123P＞0.05＞0.05＜0.01＜0.01表4两组总有效率对比组别n治愈显著有效无效显著率(%)治疗组288163185.71对照组295138362.07两组治疗4周后PASI评分结果经统计分析无统计学意义，两组治疗疗效相当，而在治疗8周和12周后PASI评分结果显示两组差异具有统计学意义（P＜0.01），提示治疗从第8周开始治疗组疗效高于对照组。治疗22组总疗效采用x检验，x=4.108，P<0.05，治疗组总疗效高于对照组。两组焦虑值和抑郁值变化的比较如表5、表6:表5两组治疗前后SDS对比治疗组对照组tZP治疗前SDS62.54±5.69960.48±7.753-1.4580.145治疗后SDS36.29±7.90241.69±5.965-2.9210.00510 自拟方安神抚疕汤治疗寻常型银屑病的临床疗效及其对情志的调节两组治疗后SDS评分均符合正态分布，方差齐，采用t检验，t=-2.921，P=0.005<0.01，具有统计学意义，治疗组抑郁情绪改善明显优于较对照组。表6两组治疗前后SAS对比治疗组对照组ZP治疗前SAS57.54±6.87758.66±5.129-1.0640.287治疗后SAS35.18±6.47839.93±5.675-3.1140.002对两组治疗后SAS评分进行描述统计分析，治疗组不符合正态分布，对照组符合正态分布，采用Z检验，Z=-3.114，P=0.002<0.01，治疗组焦虑改善情况优于对照组。经统计学分析两组患者治疗前SAS、SDS评分各单项之间统计学分析均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。两组治疗前后组间各单项组间均值标准差均减小，且差异均有统计学意义。治疗后两组SAS和SDS各项值的对比如表7、表8：表7两组治疗后SAS各项值的对比治疗组对照组治疗组对照组D焦虑1.29±0.4601.76±0.404头晕1.25±0.4411.31±0.471D害怕1.32±0.4761.66±0.670晕厥1.18±0.5481.14±0.351易倦1.61±0.6291.86±0.789兴趣丧失1.36±0.4881.41±0.780D恐惧1.54±0.6371.62±0.561呼吸困难1.25±0.4171.52±0.473D发疯1.29±0.2121.17±0.384手足刺痛1.04±0.1891.41±0.501不幸预感1.71±0.7631.93±0.842消化不良1.29±0.4601.45±0.506手足颤抖1.29±0.6001.28±0.455尿频1.64±0.7801.66±0.814D躯体疼痛1.36±0.6211.68±0.677手足多汗1.89±0.9562.17±0.848D乏力1.54±0.5761.97±0.392脸红1.54±0.5761.62±0.622D静坐不能1.79±0.6862.14±0.789睡眠障碍1.39±0.6291.97±0.778心悸1.25±0.4411.31±0.471噩梦1.32±0.5481.59±0.568D注：两组之间比较，P<0.05。11 湖北中医药大学2016届硕士学位论文治疗后两组中焦虑、害怕、躯体疼痛、乏力、呼吸困难、手足刺痛及睡眠障碍等7项差异具有统计学意义（P<0.05）。表8两组治疗后SDS各项值的对比治疗组对照组治疗组对照组D忧郁1.39±0.7011.97±0.823思考困难1.39±0.5671.62±0.561晨轻夜重1.75±0.4761.66±0.670能力减退1.46±0.8381.28±0.649D易哭1.43±0.8361.52±0.509不安1.23±0.4411.86±0.789D睡眠障碍1.61±0.5672.00±0.655绝望1.36±0.6211.52±0.688D食欲减退1.54±0.6931.66±0.974易激惹1.43±0.6902.10±0.976D性欲减退1.86±0.7561.97±0.981决断困难1.36±0.5591.90±0.860体重减轻1.25±0.5181.38±0.561无用感1.32±0.5481.38±0.820便秘1.43±0.8361.59±0.568空虚感1.46±0.6371.62±0.637心悸1.14±0.3581.24±0.435无价值感1.39±0.7861.38±0.820易倦1.61±0.6291.86±0.789兴趣丧失1.36±0.4881.41±0.780D注：两组之间比较，P<0.05。治疗后两组患者SDS评分中忧郁、睡眠障碍、不安、易激惹和决断困难5项差异有统计学意义（P<0.05）。3.5.3不良反应治疗组患者在治疗前后各做一次血常规、尿常规，肝肾功能检查，结果均正常。治疗期间两组患者均未发现皮肤及系统的不良反应。观察中治疗组有1例述出现明显瘙痒，经分析可能与冬季皮肤干燥有关，嘱外用日常润肤乳后瘙痒感消失；2例诉服药后有大便次数增多、腹泻症状出现，但无腹部不适感，嘱其按要求量煎药，并饭后温服后未再出现不适。对照组中1例女性患者述经期提前，经分析排除为治疗用药所致。3.5.4脱失病例治疗组中1例因煎服中药不便，退出治疗；另一例因无法按时复诊，退出治疗。对照组中1例因无法按时复诊，退出治疗方案。12 自拟方安神抚疕汤治疗寻常型银屑病的临床疗效及其对情志的调节讨论1从祖国医学认识银屑病1.1病因病机的探讨银屑病中医学又称“白疕”、“干癣”，在古文献早有记载。古代医家多认为银屑病的病因病机不外乎内外两因：内因血虚风燥，外有风湿寒热之邪侵袭，肌肤失于润养所致;内因方面强调血分的变化，其中常见的发病病因为血热、血虚、血燥;外因方面，认为风邪是最常见的病邪，常兼[11]并湿、热、燥、寒、毒等多种外邪而致病，内外两因互相作用而致病。[12]《外台秘要》：“病源干癣但有匡郭……皆是风湿邪气客於滕理……若其风毒气多，湿气少……故无汁为干癣，其中生蟲。”《外科大成》：“癣发于肺之疯毒……总不外乎风热湿虫四者相合而成。”提出白疕的外因大多数为风、湿、热、虫四种外邪所致。《证治准绳》：“夫疥癣者，皆由脾经湿热……客於肌肤所致也……风毒之深沉者为癣。”清代医家李梃在《医[13]学入门》中提到：“疥癣皆血分燥热，以致风毒客于肌肤。”他们提出银屑病的发生与血热血燥、风湿毒气有关。大多数现代医家认识银屑病病因多从内因考虑，尤其善从“血分”着手，认为本病病因病机虽较为复杂，但“血热”、“血瘀”、“血燥”是基础病机。并指出在辨证论治、处方用药、预测转归时，均应围绕“血热、血瘀、血燥”三大基础病机，分别以清热凉血、养血润燥、活血化瘀等治则，分期辨证治疗。赵炳南、朱仁康、金起凤三位名老中医指出银屑病的病因十分复杂，可因外感淫邪，阻滞肌肤，蓄而化热，热伏于血分而发病；或因饮食不节，伤及脾胃，脾胃失和，运化失司，痰湿蓄结，郁久而化生内热，而发于血分；或因情绪暴燥，肝火旺盛，耗伤阴血，血虚生风而发；或因病久气虚血亏，气血运行受阻，而致经脉阻滞，加之营阴耗损，化燥生风，终使气血无法滋养肌肤而发病。但无论是由哪种病因所致，均会干扰“血”的运行和正常功能，从而导致血热、血燥或血瘀的形成，最终致[14]使银屑病发病。随着现代医学模式的转变，人们逐渐开始重视精神因素在疾病的诱13 湖北中医药大学2016届硕士学位论文发、加重和复发中的重要作用。银屑病是心身性疾病这种观念也逐渐得到了全球医学界的普遍的认同。现代医学模式和中医的核心理论机制之一的整体观有着许多共通之处。“心身合一”、“天人相应”是中医整体观的核心观点。指出人体是一个统一的整体，形体是精神的物质载体，精神是形体的意识产物，精神意识与形体相互作用、相互依存；人与社会亦是一个统一的整体，社会由人形成，社会的许多因素又可对人的心理、生理、病理产生直接或间接的作用。因此许多医家已经开始从人的社会、心理和机体的整体性上研究银屑病发病与治疗。七情内伤可诱发银屑病，银屑病发病也引起情志失调，情志失调与银屑病可形成恶性循环，致使银屑病不断加重。血热虽是银屑病发病的关键病机，但情志致病也是银屑病发病病因中不可忽视的主要病因之一。1.2银屑病的辨证分型中医对于银屑病的辨证分型有多种多样的理论体系，如从血论治、脏腑辨证、温病卫气营血辨证以及体质理论辨证等。1.2.1从血辨证近现代医家多认为银屑病的辨证应当从血论治，大多临床上通常将寻[15]常型银屑病辨证分型为血瘀型、血燥型和血热型三型。刘学伟提出血热是银屑病诱发的直接病因，血燥则是重要病因病机，而血瘀则是银屑病发生发展的重要病理环节。而其三型分别与银屑病不同分期中的进展期、退[16，17]行期、静止期相对应。秦万章教授提出银屑病诊治应“从血辨证”“调血论治”的观点，并指出银屑病以血为本，是以血热证为主的多种血证相互重叠的综合病症，在不同病程阶段其表现不尽相同，其中以血热证为主。他指出银屑病临床表现首先出现血热证，随后逐渐演变为血虚证、血燥证，疾病恶性发展则可最终导致血毒证的产生，而血瘀证则可见于疾病全程。银屑病易由呼吸道感染诱发发病，因此有人认为该病初发时多以外感风寒风热所致，疾病传变快，易入里化热，伏于血分形成血热证，如病情不得[18]控制可变为血燥证，若先天体弱血虚，则易生风化燥而变为风燥证。李[19]东海等则认为血瘀是银屑病发病病理变化的主轴，贯穿于疾病全程中。14 自拟方安神抚疕汤治疗寻常型银屑病的临床疗效及其对情志的调节血热可产生血瘀，而血瘀日久可形成血热，二者相互结合可形成瘀热互结，是本病病情缠绵难愈的主要原因。1.2.2从脏腑辨证从脏腑辨证银屑病是根据中医学理论体系中整体理论出发的。疾病的[20]发生与否与五脏六腑功能是否正常有明确的相关性。王莒生等根据肺主皮毛的理论基础研究，认为银屑病辨证上应以血论治为基础，同时指出肺与皮肤同根同源，应重视两者间的联系。并以清肺宣肺为治则组方治疗银屑病获得了良好的效果。脾主运化，是气血津液生成的源泉，是皮肤得以濡养的根本。若脾失于运化则气血精津液生化无源，甚至水湿不化而内生[21]湿邪，从而使皮肤失于濡养，同时使湿邪内蕴阻于皮肤而发病。郭菲等用健脾胜湿、解毒除痒为治则组方，治疗脾虚湿胜型银屑病获得了较好的成果。心主血，主藏神，是人体精神意志活动的主宰。心气可以推动心血正常运行而外达体表，从而起到濡养肌肤的作用。心血不足，血虚生风或邪郁血脉，久而化生火热，生风化燥，均可导致皮肤瘙痒、脱屑等发生。[22]朱其杰教授认为银屑病的发生皆由火热所致，而与心的关系最为密切。因此他认为应将本病分为心火亢盛证、心气不足证以及心血亏虚证进行辨证论治。肝主疏泄，可调节周身气机。气机运行通畅，则津液气血运行通畅，肌肤得以濡养。若肝郁气结，久则易化生火热，蓄于血分发于肌肤而发本病。此外，银屑病的发病、加重或复发均与精神、情志因素有关，而情志活动的调节与肝的疏泄功能有着密不可分的关系。情志抑郁或思虑过度，致使气机不畅，肝气郁结，郁久化火，灼伤阴血、迫血妄行，使银屑[23]病出现红斑、鳞屑、出血等症状。荆夏敏认为银屑病临床上虽然以皮疹为主要表现，但肾的功能异常才是其根本原因所在，因此治疗当以治肾为主，注重增强机体本元之气，并以银屑病“肾阳亏虚，血瘀阻滞，邪风侵表”的病机为依据，以“温阳补肾，化瘀活血，祛风解表”为治疗原则治疗本病得到了显著的效果。银屑病的发病与精神情志因素密不可分，又因心主藏神，肝主疏泄，两者相互作用可更好的起到调节情志的作用，因此大多数学者根据脏腑辨证理论依据，认为心、肝的功能与银屑病的关系最15 湖北中医药大学2016届硕士学位论文为密切。目前临床医师诊治银屑病大多以局部的临床皮损表现为判断依据从血分辨证论治，而脏腑论治则从整体出发。笔者认为血分论治与脏腑论治之间有一定的联系。如血热证多出现心火亢盛、肝郁化火、肺经风热的症状，故治疗时注重此三脏的整体辨证；血燥证则多有脾胃虚弱、肾阴不足的症状，因此治疗应侧重于脾肾两脏；血瘀证可有肝郁气滞、肾阳不足的全身表现。两者之间有共通之处，亦各有优势。2现代医学对银屑病精神因素的研究银屑病的发病机制还未不完全阐释，其发病可能与免疫异常、多基因遗传、外伤感染、饮食不节、生活环境等多种因素相互作用有关。随着医学模式向生物-心理-社会医学模式不断转变，社会心理因素在银屑病的发病全程中权重不断增加。大量的研究显示大多数银屑病患者均有重度的焦燥、抑郁、自卑等不良情绪。Fava曾通过临床观察发现80%的银屑病患者[24][25]伴有程度不同的焦虑情绪。张志创等对507例银屑病患者进行问卷调查，发现55.62%的银屑病患者有焦虑症状，其中女性患者占焦虑患者的[26]61.3%。周飞红教授等对82例银屑病患者进行症状自评量表（SCL-90）及艾森克个性问卷（EPQ）调查，发现银屑病患者的个性具有精神质及情绪不稳定的基本特征，且患者的SCL-90各项因子均明显高于正常水平，并且其在躯体化、焦虑、抑郁及恐怖方面表现更为突出。精神因素引发或加剧银屑病的具体作用途径尚未得到完全阐释。有研究表明银屑病病人的交感神经兴奋度和副交感神经张力度均较常人低，从[27]而提示银屑病的发生可能与神经内分泌免疫调节功能异常有关。情绪刺激可以通过边缘系统作用，促进脑皮质或通过下丘脑一垂体一靶器官轴等多种途径释放多种激素和神经递质。如P物质（SP)、β-内啡肽、促肾上腺皮质激素、以及白介素和血管内皮素等，通过神经递质和激素的调节作用，可直接或间接作用于银屑病的发病过程中。综上所述，从病因方面来说，无论是从中医整体理论还是从西医心身疾病来看，精神情志因素在银屑病的发病中都发挥着重要在作用。从辨证16 自拟方安神抚疕汤治疗寻常型银屑病的临床疗效及其对情志的调节方面来说，银屑病是以血热证为主，外加外感淫邪，情志内伤，饮食不节等多种因素刺激，使血热蓄于皮肤而引发疾病，因此应从血热辨证。而情志因素是血热形成中一重要诱因，患者心绪烦燥，七情内伤，肝气失于疏泄，致气机壅滞，郁久化生火热，伏于肌肤发病。反之银屑病患者易患有抑郁、焦虑、愤怒、恐惧等不良情绪。这些不良情绪又可通过情志致病直接加重银屑病的发病，同时还可以通过脏腑传变间接影响银屑病的发病，从而形成恶性循环，因此在银屑病辨证施治时除重视血热致病以外，更应注意对情志的调节。故在治疗银屑病血热证时应以清热凉血为主，辅以疏肝解郁、调节情志的药物，使气机顺畅，心神得安，血热消退速度加快，既提高了疗效，加速疾病好转，又能缓解患者焦虑抑郁的情志异常表现，使患者的生活质量得到有效的提升。基于此本研究结合中医血分辨证和脏腑辨证两者特点，以凉血与清心疏肝并重，自拟具有清心凉血，疏肝解郁安神作用的安神抚疕汤治疗寻常型银屑病，既可直达病因，消除皮疹，又可发挥中医药调畅情志的优势，改善患者焦虑、抑郁等情志异常表现，使患者的生活质量得到有效的提升。3中药组方3.1组方依据本方是我导师周飞红主任治疗寻常型银屑病的经验方，是以清心凉血、疏肝解郁安神为治则组方。具体组成为：柴胡15g、郁金10g、升麻10g、生石膏20g、知母20g、淡竹叶15g、黄连10g、五味子15g、甘草15g。黄连性大苦大寒可清心泻火。又因心藏神，火主于心，清热泻火必先清心，又心主血脉，苦先入心，可清涤血热，故为君药；柴胡能疏肝解郁，条达肝气，使气机顺畅则血行舒畅，则郁热自解，与黄连同为君药。郁金归肝、胆、心经，可清心凉血而除烦，行气疏肝而解郁，可助君药清热凉血，行气解郁，同时郁金还有活血功效；淡竹叶善清泄心之火以除烦，且可利尿，使热从小便而去，二者共为臣药。石膏、知母均可助君药清热泻火除烦，同时血热易耗伤津液，致使口干口渴乏力，石膏、知母、甘草同用又能生津止渴；升麻具有清热解毒，与黄连同用，防黄连苦降太过；17 湖北中医药大学2016届硕士学位论文五味子性温，具有补肾宁心，益气生津，佐助君药宁心安神，此四位药共为佐药。同时甘草调和诸药，兼有补脾益气作用，与五味子同用可防诸寒凉之品伤脾胃。诸药协同攻补兼施，升降同用，以达清心凉血、疏肝解郁之功。3.2每位药的中药功效及现代药理机制1、黄连苦，寒。具有排毒泄火，清热袪湿的功效。临床上可用来治疗高热神昏，心烦不能寐等病症。《本草正义》：“黄连大苦大寒，苦燥湿，寒胜热，能泄降一切有余之湿火……又苦先入心，清涤血热……并皆仰给与此。”现代药理学：黄连具有较强的抗炎、抗病毒的作用，且具有對血小板聚集和分泌有抑制作用，且可影响红细胞渗透脆性。同时还有抗肿瘤、降糖[28]等作用。有研究表明黄连提炼物还具有诱导HaCaT细胞株凋亡的作用[29]。2、柴胡苦、辛，微寒，具有疏肝行气解郁，升阳举陷的功效。临床上用于肝郁气滞；表证发热，少阳证；气虚下陷，脏器脱垂。《滇南本草》：“伤寒发汗解表药……除肝家邪热……行肝经逆结之气。”现代药理学研究：柴胡具有解热、镇静、镇痛等抑制中枢神经活动的作用。柴胡皂苷对多种炎症过程都有抑制作用，其中包括毛细血管通透性[30]增强、炎性物质渗出、各种炎症介质的释放，以及白细胞趋化等。柴胡还具有促进IL-2和TNF的分泌，从而达到抗肿瘤、调节免疫作用。同时柴胡能够发挥镇静作用，对人有较强的催眠作用，能使睡眠程度加深，并[31]使环己巴比妥的催眠时间延长。3、郁金辛、苦，寒，功能为活血化瘀止痛，行气疏肝，凉血清心。应用于热病神昏；血热出血证；气滞血瘀痛证；肝胆湿热黄疸等。《本草备要》：“行气，解郁，泻血，破淤。凉心热，散肝郁。”现代药理学：郁金含倍半蔽系、半蔽稀醇等成分。具有抗炎、抗过敏、免疫抑制等作用，同时改善血液流变、降血脂、镇痛以及影响血清胰泌素[32]和胃酸的分泌、抗血栓形成等作用。18 自拟方安神抚疕汤治疗寻常型银屑病的临床疗效及其对情志的调节4、生石膏甘、辛，大寒，具有清泻火热，止渴除烦的功效。临床上常用治温热病气分实热证；胃火亢盛之牙痛、头疼热盛消渴等。《名医别录》：“除时气头痛身热，三焦大热，皮肤热……解肌发汗。”有研究显示石膏能明显提高兔肺泡中巨噬细胞吞噬白色葡萄球菌死菌的能力，并能加快吞噬细胞的成熟,从而对机体的免疫功能产生影响。白[33]虎汤有明显的解热作用。5、知母苦、甘，寒。具有泻火清热，润燥生津的功能。临床用来热病烦渴；肠燥便秘等。现代药理学研究发现知母所含的芒果苷、菝葜皂苷元等成分可诱导细胞凋亡而起到抗肿瘤作用。同时，有研究表明知母皂苷ＡⅢ可影响血液中血小板的黏附、聚集、活化等功能，从而起到抗血栓形成的作用。知母还能够通过抑制巨噬细胞释放TNF-α和NO等炎症因子的释放以及阻断[34]NF-kB的生成等多种途径，起到抗炎作用。6、淡竹叶甘、淡，寒，具有泻火清热，除烦，利尿。可治疗热病出现烦渴及口舌生疮、热淋涩痛。《本草纲目》：“除烦热，利小便，清心火。”现代药理学研究：淡竹叶富含多种生物活性多糖及碳苷黄酮等活性成分，生物活性十分广泛，其提炼物具有抗自由基、抗炎、抗氧化、抗衰老以及降脂等作用，能明显抑制大肠杆菌、金黄葡萄球菌的生长和繁殖，从[35]而起到抗炎作用。7、五味子酸甘，温，有宁心补肾，益气生津作用。临床可治疗多梦、心悸、不寐；津伤口渴，消渴等症。《医林篆要》：“宁神，除烦渴，安梦寝。”现代药理学：经大量研究发现五味子具有护肝、延缓老化的作用。同时动物实验表明五味子中所含多糖还具有抗缺氧、抗疲劳的作用，可使减轻[36]小鼠的疲劳感，同时还具有抗肿瘤作用。8、升麻辛、微甘，微寒，能够清热解毒，解表发斑，升阳举陷。可治疗麻疹不透，外感表证，毒热发疹等临床病症。《神龙本草经》：“主解百毒，辟温疾、障邪。”19 湖北中医药大学2016届硕士学位论文现代药理学：研究表明升麻提炼物具有镇静抗惊厥、解热、护肝、消炎、镇痛、抗变态反应等作用，同时还具有降低心脏兴奋性、降低心博次[37]数、降低血压等作用。9、甘草甘，平。功效为解热排毒，健脾补气，协调诸药。临床上可用来治疗心气不足，心动悸等临床病症。《本草汇言》：“和中益气，补虚解毒之药也。”现代药理学：研究表明甘草含有多种活性成分。甘草制剂能减少小鼠的自主活动能力，同时还可增强戊巴比妥钠的镇静催眠作用。甘草甜素具有类激素作用，能阻碍花生四烯酸的转化或抑制激活补体、以及磷脂酶和脂加氧酶活性等多种途径，抑制白三烯、前列腺素、组胺等不同炎性介质的产生，从而具有消炎、抗过敏作用。同时甘草还有调节肿瘤细胞、镇咳[38]化痰、降脂降压、调节机体免疫等作用。3.3中医组方治疗银屑病的机制大量研究表明交感神经亢奋是肝郁证患者的主要致病机制之一，交感神经亢奋可抑制免疫反应。肝郁症时，参与免疫系统反应的神经介质和内分泌激素受到抑制。其中包括去甲肾上腺素、多巴胺、ACTH、儿苯酚胺、甲状腺素、乙酰胆碱以及多种肽类物质等多项指标都可产生变化。肝郁证患者可出现巨噬细胞免疫明显降低，T淋巴细胞转化率明显降低，T细胞[39]功能抑制，以及IL一2产生功能降低等免疫系统功能障碍的表现。因此有学者认为行气解郁疏肝的中药能够影响神经一内分泌一免疫网络的[40]正常运作功能。司新娥等运用加味逍遥散（柴胡、当归、白芍、甘草等）治疗寻常型银屑病，发现与口服阿A酸的对照组相比疗效更为显著，且加味逍遥散能夠镇静、抗抑郁及抑制应激反应作用，并能影响HPA轴的分泌，降低血清中AVP和CORT水平，提高血浆中β-EP含量，最终起到治疗银[41]屑病的作用。杨志波等发现血浆中皮质醇浓度在银屑病患者中比正常人明显增高，而血浆肾上腺素浓度明显低于正常值范围。通过运用具有行气疏肝，解毒清热，养阴补气之功的竹黄颗粒剂II号颗粒剂（柴胡、黄连、竹叶、麦冬、白芍、石膏等）治疗后取得了显著的疗效，并发现血浆皮质20 自拟方安神抚疕汤治疗寻常型银屑病的临床疗效及其对情志的调节醇较治疗前明显降低，而去甲肾上腺素含量有所上升。而有研究表明长时间的焦虑、抑郁状态与血浆去甲肾上腺素含量下降有密不可分联系。从而推测该方是通过改善患者的抑郁焦虑情绪，提高皮质激素的灵敏度，减少血清中IL-2的含量，最终使皮质醇水平降低，去甲肾上腺素含量增高。[42]或是增强交感神经兴奋性和遏制HPA轴正常功能的结果。赵宏伟等运用加为黄连汤（黄连，黄柏，枸杞子等）治疗银屑病，发现加味黄连汤能够使患者HCT、血浆粘稠度、全血高低切粘度以及血沉等血液流变学指标明显改善，同时CD4及CD4／CD8比值增高，从而推测治疗银屑病的作用机理可能是其能改善微循环、降低血液粘稠度，调节机体免疫力功能。周飞[43-45]红教授运用凉血消疕汤治疗寻常型银屑病取得了良好的效应。同时还通过动物实验证实凉血消疕汤的作用原理可能为调节角质形成细胞生成与凋亡，并能调节VEGF的分泌，从而抑制新生血管的形成。综上研究可看出具有疏肝解郁、清热凉血功能的中药和方剂治疗银屑病的机制可以通过神经一内分泌一免疫网络体系，分泌去甲肾上腺素、肾上腺素、多巴胺、ACTH、乙酰胆碱以及P物质等激素和神经介质，从而直接或间接起到抑制角质形成细胞增殖、调节机体免疫机制、减少或抑制某些炎性介质的释放和吸收、改变血液流变、抑制血管内皮细胞生成等作用途径。本研究中自拟安神抚疕汤是以清心凉血、疏肝解郁安神为治疗原则，采用多味疏肝凉血清热的中药组方而成，治疗寻常型银屑病取得了很好的疗效，且较单纯使用传统治疗方案的患者皮损严重程度改善更为显著（P<0.05）。同时我们发现心理干预能够有效的改善两组患者的不良情志，但治疗组患者的焦虑抑郁精神状态缓解更加显著，这可能与方剂中柴胡、升麻等具有镇静或抗疲劳作用药物有关，并推测安神抚疕汤治疗寻常型银屑病的作用机制可能是通过神经一内分泌一免疫网络体系来发挥作用的，但其具体的免疫学作用机制还需更为深入的探索。4SDS、SAS调查表焦虑自评量表和抑郁自评量表，是临床上常用的精神量表，操作上无需医师进行专业化培训便可指导患者自行填写，具有方便简单易操作，并21 湖北中医药大学2016届硕士学位论文[46]能直接清晰的反应受试者的实际真实感受的特点。吴刚等银屑病患者进行调查分析发现有76.7%的患者有不同程度的焦虑情绪，其中轻度占43.3%，中度占27.8%，重度占5.6%；具有不同程度抑郁的患者占74.4%，而轻度占34.4%，中度占32.2%，重度占7.8%。表明绝大多数的银屑病患[47]者都有不同程度的抑郁、焦虑等不良情志状态。孙丽云等运用SDS和SAS量表对97例银屑病患者做问卷调查。其结果显示:SDS和SAS总分分别为53.79士7.38和56.27士3.90，明显高于标准分(P<0.01)。进一步表明银屑病患者普遍都有一定的抑郁或焦虑等不良情绪，并指出A型行为特征的人更易患银屑病。基于此本研究采用SDS和SAS对银屑病患者进行初筛，发现具有不良精神情志的银屑病患者中SDS轻度患者占49.1%,中度占43.9%，重度7%；SAS轻度占56.2%，中度占36.8%，重度占7%。与吴刚等研究相似，银屑病患者焦虑抑郁情绪中以轻度中度多见，重度者较少。而在入组中以女性为多，约占60%，这可能与女性较男性更在意仪容、更易受环境影响、更情绪化等因素有关。[48，49]刘贤臣等应用SAS和SDS量表1097位正常青年进行心理调查分析，发现量表各条目间有一定的相关性，且某些项目间具有高度的关联性，故认为可以用同一个公共因子来代表或诠释部分条目所代表的共同精神病理特点和多数统计信息。因此他采用因子分析技术对SDS和SAS量表的20项条目进行分析，结果显示SAS可分别概括为：焦虑心情（包括焦虑、害怕、惊恐和发疯感）、植物神经紊乱（包括头昏、晕厥感、手足刺痛、面部潮红）、运动神经紊乱（包括静坐不能、呼吸困难、多汗和睡眠障碍）及植物神经功能紊乱与焦虑心情的混合因子（包括不幸预感和尿频）4个公共因子；而将SDS分别概括为：精神运动抑制（包括思考艰难、绝望、能力减弱、食慾减退、兴趣丧失、晨重晚轻和决断困难）、忧郁/焦虑心情（包括忧郁、易倦、易哭、易激惹、无价值感和不安）、性兴趣/自尊丧失（空虚感、无用感和性欲减退）及躯体化（便秘、心悸和体重减轻）4个[50,51]公共因子。王文菁等对精神疾病患者也做了SDS和SAS量表的因子分22 自拟方安神抚疕汤治疗寻常型银屑病的临床疗效及其对情志的调节析，发现精神病患者的SDS和SAS量表同样都呈4因子结构，指出SDS和SAS量表在不同人群中有相对稳定的结构。对于SAS量表结果分析虽与刘贤臣等的研究结果相似，但各因子所包含的条目不尽相同，并且其最大特点是除焦虑心情、植物神经和运动神经紊乱三个因子外，还包括躯体化症状这一因子，其将手足颤抖和刺痛、身体疼痛、头昏、晕厥感、心慌、消化不良、面部发红等8项归结为躯体化症状，并提出SAS可用来测量焦虑相关躯体症状。而对于SDS量表与刘贤臣等的研究结果除各因子间所包含的条目有个别差异及命名有不同外，结果基本相似，并指出性欲减退和食欲减退未被归为躯体化因子中，可能是因为其为抑郁情绪的特征性躯体症状表现。本研究发现两组治疗后治疗组抑郁、焦虑情绪改善明显优于对照组，且治疗前后两组SAS和SDS各条项目均有明显改善，但在治疗组的SAS评分中焦虑、害怕、躯体疼痛、乏力、呼吸困难、手足刺痛及睡眠障碍等7项较对照组改善更为显著，说明安神抚疕汤在改善银屑病患者躯体症状、焦虑心情及运动神经絮乱等方面有着其独特的优势。而治疗组的SDS评分中忧郁、睡眠障碍、不安、易激惹和决断困难5项改善情况也较对照组明显，从而提示安神抚疕汤能够有效缓解患者抑郁焦虑情绪，改善患者运动神经抑制情况。心为郡主之官，主血脉，主藏神，肝为将相之官，主疏泄，可调节情志；同时情志异常亦可以影响心肝的正常生理病理功能。肝郁气结，气机紊乱，郁久化生火热，伏于营血，故易出现焦燥、抑郁、易激惹等症状；心主血脉，心火亢盛，扰乱神志，故可表现为烦躁不安，失眠，多梦等症状；火热之邪易伤津耗气，营阴耗损，阴不敛阳，故易失眠多梦，气机损耗，推动无力，可出现四肢乏力、气短等症状。自拟安神抚疕汤具有清心凉血，解郁安神的作用，同用又兼以益气生津，故推测治疗组患者在忧郁、不安、易激惹、决断困难、焦虑、害怕、躯体疼痛、乏力、呼吸困难、手足刺痛及睡眠障碍等方面的改善优于对照组，可能与安神抚疕汤的清心凉血，解郁安神的作用有关，但具体作用机制尚需进一步研究。23 湖北中医药大学2016届硕士学位论文5心理干预与银屑病随着人们对银屑病的不断认识，从心理方面治疗银屑病逐渐被人们所重视。部分学者认为银屑病的发病原理与精神-神经-免疫网络有关。研究表明银屑病抑郁情绪可能会影响患者体内P物质等神经递质的释放，进一步影响白介素23等免疫因子的水平，从而引起细胞免疫异常，最终引发[52]疾病。近年来人们应用心理干预在银屑病的治疗和预防复发方面取得很好的疗效。心理干预的方法大多包括了解患者情况、对银屑病认知的讲解、对患者生活指导以及鼓励患者培养业余兴趣爱好等等方面进行，具有个体[53]化特点。李金娜等利用心理干预法治疗银屑病患者，发现心理干预法能很好的改善患者不良心理状态，增强患者社交活动意愿，减少社交带来的[54]苦恼。郑益志等运用中医情志疗法治疗银屑病取得显著的疗效。同时发现中医情志疗法能够很好的改善患者的焦虑及抑郁情绪，且发现经过情志疗法的患者血清中单胺类神经递质含量降低，推测中医情志疗法治疗银屑病可能是通过降低患者血清单胺类神经递质的分泌而发挥效果的。本研究对患者进行心理干预，结果提示治疗组和对照组均有较好的疗效，且SDS和SAS总分均有下降，证实心理干预对银屑病的治疗及缓解受试者的焦虑、抑郁等不良情绪有积极的作用。但安神抚疕汤组改善明显优于治疗组，且安神抚疕汤组总疗效亦明显优于对照组，故我们认为自拟安神抚疕汤联合心理干预法治疗银屑病比单纯心理干预联合常规治疗更有疗效，值得在临床上推广。24 自拟方安神抚疕汤治疗寻常型银屑病的临床疗效及其对情志的调节结语随着银屑病被归为心身疾病范畴，人们开始重视心理干预对银屑病患者治疗的作用，多以向患者进行银屑病知识宣教、建立良好的医患沟通关系、鼓励患者树立信心等手段来缓解患者紧张焦虑抑郁等不良情绪，但其疗效有限。而祖国医学擅长疾病的整体治疗，且在调节情志方面尤其独到的优势。本研究显示安神抚疕汤在4周时与单纯使用外用制剂的疗效相当（P>0.05），至8周开始安神抚疕汤组优势逐渐出现（P<0.01），12周后安神抚疕汤组疗效也明显优于对照组（P<0.01），且两组总疗效对比，安神抚疕汤组亦优于对照组（P<0.05）。两组治疗前后SDS和SAS均有所下降，说明两组焦虑抑郁情况都有所缓解，但安神抚疕汤组缓解比对照组更为显著（P<0.05）。而治疗后在SDS和SAS单项研究方面，安神抚疕汤组在忧郁、不安、易激惹、决断困难、焦虑、害怕、躯体疼痛、乏力、呼吸困难、手足刺痛及睡眠障碍等单项中的改善均优于对照组，表明安神抚疕汤能够缓解患者抑郁焦虑情绪，改善躯体化症状及运动神经抑制情况。本研究在现代医学模式的指导下，发挥中医药治疗银屑病在情志方面的优势，以中医整体观念和辩证论治为理论基础，自拟安神抚疕汤联合心理干预治疗寻常型银屑病，发现其疗效优于单纯心理干预，且有效性和安全性均较高，值得我们在临床上推行。同时本研究还存在以下几个方面的问题：⑴本研究只做了临床疗效的观察和问卷调查，缺乏进一步的机制的研究，故不能明确本方剂的具体作用途径，如有条件可做进一步的分子免疫学的研究；⑵由于时间问题，只做了SDS和SAS的问卷调查，未作更为详细的调查如生活质量，症状自评量表等，进一步了解安神抚疕汤对患者生活质量及症状的改善情况；⑶本研究由于时间限制无法作完整的后期随访，故不能了解本方治疗银屑病的远期疗效；⑷在临床干预研究时由于部分患者复诊较困难，虽统一让患者煎服，但由于中药处理上未作统一的质量监控，可能会影响疗效，且煎药过程太过繁杂，患者依从性较差，如何在剂型上进行改进，从而提高患者依从性以及剂型更改后是否会影响疗效都值得我们思考。25 自拟方安神抚疕汤治疗寻常型银屑病的临床疗效及其对情志的调节26 自拟方安神抚疕汤治疗寻常型银屑病的临床疗效及其对情志的调节参考文献[1]全国银屑病流行调查组.全国1984年银屑病流行调查报告[J].皮肤病与性病,1989;11(1):60-71.[2]丁晓岚,王婷琳,沈佚葳等.中国六省市银屑病流行病学调查[J].中国皮肤病学杂志,2010;24(7):598-601.[3]杨雪琴.银屑病与心身医学.人民军医[J],2004;47(8):481[4]杨雪琴.银屑病心身疾病属性的基础研究和临床实践.武警医学[J],2006;17(7):483[5]KruegerG,EllisCN.Psoriasis-recentadvancesinunderstandingitspathogenesisandtreatment[J].JAmAcadDermatol,2005,53(1Suppl1):94-100[6]赵辨主编.临床皮肤病学[M].江苏科学技术出版社.2001:759-772[7]郑筱萸.中药新药临床研究指导原则(试行)[M].北京:中国医药科技出版社,2002:302[8]VandekerkhofPCM.Thepsoriasisareaandseverityindexandakemativeapproachesfortheassessntentofseverity:persistingareasofconfusion[J].BrJDermatol,1997;137:661-662[9]FredriksonT,PetterssonU.Severepsoriasis－Oraltherapywithanewretinoid[J].Dermatologica,1978,157:238-244[10]汪向东,王希林,马弘等.心理卫生评定手册(增订版)[M].北京:中国心理卫生杂志社,1999:162-202.[11]施曼绮.银屑病中西医治疗学[M].中国医药科技出版社,1997:342[12]唐·干熹撰.外台秘要[M].北京:人民卫生出版社,1955[13]李梃.医学入门[M].南昌:江西科学技术出版社,1988:1051[14]姜春燕,邓丙戌,陈凯.从“血论治”话“白疕”——谈赵炳南、朱仁康、金起凤三位医家从血论治寻常型银屑病.北京中医药学会2007年学术年会论文集,2007:129[15]刘学伟.试论血与银屑病病因病机的相关性[J].中医研27 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自拟方安神抚疕汤治疗寻常型银屑病的临床疗效及其对情志的调节附录1文献综述银屑病精神情志因素的中西医结合研究银屑病又称“牛皮癣”，中医称为“白疕”、“松皮癣”等，是临床上常见的一种以红斑丘疹或斑块上覆有多层银白色鳞屑为特征表现的皮肤病。银屑病的发病机理还未能阐释明确，大多数学者认为银屑病可能与多基因遗传、外伤感染、机体免疫异常、精神社会心理、内分泌及生活环境等多种因素相互作用有关，其中精神因素已逐渐被人们所重视。人们[1]已经认识到银屑病是心身疾病的范畴。有研究显示社会心理因素在银屑病的发生、发展、缓解、复发中都有着举足轻重的作用，大多数银屑病就[2]是由长期的精神紧张或突然强烈的精神打击而引发或加剧的。祖国医学认为银屑病的病因主要分为外因和内因，包括感受外邪、七情内伤、饮食不节等多个方面。本文将结合中西医对银屑病的研究与认识，围绕银屑病与精神情志因素的关系进行探讨：1祖国医学对白疕与情志关系的认识1.1七情致病情志分为七情和五志。七情是机体对外界事物和现象所做出的不同主观心理反应，是人体的正常精神情志活动。早在古代许多医家和学者就已经认识到情志异常变化与发病的关系。《素问·阴阳应象大论》曰：“人有五臟化生五气，以生喜怒悲憂恐。”指出人的精神情志活动是依靠五脏的阴阳气血来化生和调节的。同时指出七情分属五脏，若七情太过或不及可损伤相对应的脏腑，引起脏腑功能失常而最终导致疾病的发生。《灵枢·寿天刚柔》：“懮恐忿怒伤气，气傷臟，乃病臟。”认为人的精神情志活动与人体的五脏六腑之间有着密不可分的关系。突发强烈或连续过长时间的外界精神刺激，均可引起情志的异常兴奋或抑制，最终造成机体的气血运行不畅，阴阳不和，五脏六腑功能异常引发疾病。如《素问·举痛论》说：“……百病生于气，怒则气上、……悲则气消，恐则气下……惊则气乱……31 湖北中医药大学2016届硕士学位论文思则气结。”《内经》不仅详细地阐述了五脏与情志的辨证关系，同时还根据五行相生相克的原理，认为大怒可伤肝，悲可胜怒；大喜可伤及心，而惊恐可治之；过度思虑可损伤脾，大怒则可胜思；悲忧则伤肺，大喜可克制过度悲忧；过度惊恐则易伤肾，思虑则可控制惊恐。并首次提出以“情[3]志相胜”的治疗原则，为后世医家深入探究情志致病奠定了理论基础。[4]宋代陈无择在《三因极一病症方论·三因论》提出：“七情，人之常性，動之，先自臟腑郁發……為內所因也。”陈氏所创的“三因学说”成为中医理论体系中不可或缺的重要组成部分，其将七情定为致病内因，为情志成为祖国医学中疾病病因理论提供了强有力的理论支撑。《灵枢·贼风》曰：“故邪留而未发發，因而志有所惡……血气內亂，两气相搏。”提出外邪侵袭机体而不发病，是受人体情志影响，情志异常可引起机体气血功能紊乱，致使正气与邪气相互影响而发病，强调了情志在发病过程中的重要作用。情志过极可使人体气机紊乱，而生内邪，导致痰湿淤积的形成，而痰湿淤积又可进一步阻滞气机。情志失调，易郁久化生火热而耗伤阴血，最终形成机体亏虚。综上所述，七情内伤是疾病病因病机的不可或缺的组成部分之一。1.2银屑病与情志[5]乔明琦等提出中医学中所说的情志对应的就是现代意义上的情绪;它是机体对体内外环境所产生的一系列的生理心理反应:它有自己独特的情志表现、情志感受和对应的行为和心理生理改变;它在特殊的背景中产生，所做出的反应和表现方式存在个体差别，与个体心理生理所处的状态不同有关。在现代医学模式指导下人们已经将银屑病归纳与心身疾病范畴，精神心理因素是引发、加重银屑病发病和复发的至关重要的作用因素。许多中医医家根据中医病因病机理论体系及中医情志理论，结合银屑病的临床表现特点，发现银屑病发病与心、肝两脏关系最为密切。1.2.1银屑病与心的关系《内经》指出：“心者，郡主之官，主身之血脉，诸血皆属于心；藏神主神志。”心神可以调控五脏六腑的气机，从而起到协调各脏腑之间正32 自拟方安神抚疕汤治疗寻常型银屑病的临床疗效及其对情志的调节常生理功能的作用，因此为五脏六腑之大主。同时，心主藏神，可调控人体一切精神意志及情志意识活动，如《灵枢·本神》说：“所以任物者为心。”肌肤也属“任物”器官之一，具有感知冷热、痛痒、形状等的生理功能。心神可以调节心的气血精液、心阳及营卫，使肌肤得到充分的温煦濡养，而发挥正常的生理功能。故七情太过首伤心神，可使肌表发生病变。金元时期刘河间非常强调情志致病的作用，并指出五志对应五脏，过度的情志变化可伤及相对应的本脏，凡是由五志所致的病机皆为形成火热，肯定地指出了情志变化与疾病的发生、发展、转归有着明确的相关性。另外，他还提出“从心立论”，认为心主血脉，主神志，属火，故心在五[6]志化火中有着至关重要的地位。[7]情志异常易郁而化火。近代医家朱其杰根据多年的临床经验总结发现银屑病的发病多与火热之邪相关。无论是心绪烦乱，情志内伤，或是过食辛辣腥荤之物，或外邪浸淫，亦或其他原因侵犯，皆可使血热内蓄，久而化生火热，最终导致血热毒邪外发于皮肤。而在五脏之中，心主血脉，为阳脏，五行属火，血为神志活动的基本物质之一，且心为五脏六腑之大主，因此五脏六腑的火热性質病变都由心所致。并将本病分为三型：（1）心火亢盛，毒热入营：或因外感六淫，或进食腥荤火炙，或七情内热，以致心火亢盛，热毒伏于营血，迫使血外行与肌肤而发病；（2）心阴不足，血虚风燥：或因忧思过度，劳伤心脾，心脾两虚，以致气血生化受阻，或积虑伤心，暗耗营阴，心阴耗损，血液化生受阻，则血枯不能濡养肌肤，阴虚不能滋养神志；（3）心气不足，淤热不化：疾病后期邪热逐渐消退，正气尚未恢复。心气不足，推动无力，加之病程较久，血热久留，灼血成块，致使血液运行不畅，邪热郁久不化而成虚实夹杂之证。大量研究提示，银屑病患者较正常人更容易出现紧张、焦虑、恐惧、[8][9]抑郁等负面情绪。同时患者还存在睡眠质量较差的问题。张丽等对126例寻常性银屑病患者的睡眠情况进行了问卷调查，发现银屑病病人的睡眠质量情况均较正常人有所下降，最突出的睡眠问题是入睡困难,程度与失33 湖北中医药大学2016届硕士学位论文眠症患者相似。许多学者从中医基础理论出发认为无论是焦虑、抑郁、或是失眠均与心有关。周绍华教授认为抑郁的产生与心的生理功能失调紧密联系。情志不舒，气机郁滞，以至脏腑阴阳气血不调而发病，疾病的病位[10][11]虽在五脏，但最后皆会伤及心神。薄立宏通过对《黄帝内经》以及研究现代学者对心主藏神的研究，认为失眠等精神情志疾病与心的功能异常有关。并认为治疗与精神情志相关的疾病可从心论治。由此我们可推测银屑病与心有相关性。1.2.2银屑病与肝的关系肝主疏泄，具有条达气机，通利气血的作用。心主神志，主要与心主血脉有关，血液的运行主要依靠气机的推动，而肝可条达气机，故肝能够调节人体的情志。肝的生理功能如常，则气机通畅，心情愉悦，精神情志功能正常。突发剧烈或长期的精神情志刺激，可影响肝的生理功能，反之肝失疏泄，则可引起异常的情志活动。七情致病拥有两大特点：（1）直接伤及脏腑；（2）影响脏腑气机。《素问-举痛论》曰：“百病生于气也。”而肝主疏泄，可条达气机，强调了肝的生理功能在致病过程中的作用。乔明[12]琦等提出“多情交织共同致病首先伤肝”的假说，认为情志致病的初始动机是“社会事件”引起的精神刺激，主要引起肝气的郁证和逆证两种证型。[13]杨文信教授将“情志致病”中医理论运用于研究银屑病发生、发展及治疗中，并结合西医对银屑病属心身疾病的认识研究，提出了“以情制情”、“从肝论治寻常型银屑病”的思想。他认为银屑病的发病不仅与血热、血虛、血燥关系密切，还与肝的疏泄失常紧密相关，且肝的疏泄失常主要与情志异常有关。并提出将心理干预治疗贯穿于银屑病的治疗的始终，“以情制情”应当是银屑病治疗手段中必不可少的部分。马绍尧教授指出虽临床上银屑病的发病多在于血分热盛、血燥風燥、血行不畅等病理变化，但血的生成与运行都离不开气机的推动，而肝可条达气机，故追其根本银屑病的发病应当从肝论治。又因肝喜条达恶抑郁，具有调畅情志的作用，故银屑病的发生与复发不仅与外感六淫之邪有关，34 自拟方安神抚疕汤治疗寻常型银屑病的临床疗效及其对情志的调节还与过度劳累紧张、情志变化有密切关系。因此认为中医为银屑病归于心[14]身疾病提供了有力的理论支撑。[15]金立等运用回顾性研究方法对300例银屑患者的发病、复发或加重因素、皮疹出现时症状、皮疹的体征和临床诊断的特点等做了统计分析，发现银屑病的诱发、加重及临床表现特点等都与中医学肝的生理功能的紊乱有着密不可分的联系。同时还发现精神性因素是仅此于呼吸道感染的第二大诱发或加重银屑病的重要因素，这与肝疏泄功能异常有关。[16]吴清源等通过观察台湾银屑病患者的临床表现，认为银屑病的发病是由于情志异常导致气机郁滞，久而化生火热，加之脾胃积热，耗伤阴血，血虚易生风化燥，发于皮肤；或因脾胃不和，加之情志异常而至肝郁气滞，气血运行不畅，营血亏耗，皮肤失于濡养。因此在治疗上应该重视疏肝理气，在临床上应当重视脾湿肝郁这一致病因素之一。随着中医心理学的不断发展和建立，医学工作者们逐渐意识到中医情志理论在疾病中的重要性，而中医关于情志致病理论体系也逐渐成熟，同时皮肤科的医师也日渐将中医情志理论贯穿于银屑病的诊治当中。2.现代医学对精神情志与银屑病的认识2.1精神因素与银屑病的调查随着医学逐渐向“生物-心理-社会”医学模式转化，人们已经逐渐开[17][18][19][20]始关注心身性皮肤病的研究。Farber，Seville，巩杰和杨雪琴等都认为银屑病的诱发和加重与患者的人格、紧张、焦虑、烦躁、抑郁等社会心理因素有着重要的联系。曾有学者对国内2743例银屑病患者发病的诱发因素进行调查，发现精神因素是首要发病因素，约占14.9%。有报道显示，银屑病患者较健康人群有更明显的抑郁倾向，服用抗抑郁药的频率更高。儿童银屑病患者中约23％可能发展成抑郁症，而成人银屑病患[21]者中约89％感觉害羞及尴尬，42％缺乏自信，5．5％有自杀倾向[22]田玉娥等运用EPQ、SCL-90、16项人格因素问卷量表（16PF）对141例银屑病患者及1388名正常成人做了对比测查，发现银屑病患者SCL-90的各项因子得分情况都较健康成人常模高。他提出银屑病患者的35 湖北中医药大学2016届硕士学位论文心理健康状况整体较差，且强迫症状、焦虑、人际关系敏感、恐惧、抑郁、偏执、精神病性等症状方面的负面情感均十分显著。[23]荆夏敏等对银屑病患者360例进行问卷调查，发现其中具有A型性格和倾向的患者占65.6%；有不同程度焦虑和抑郁的分别占76.7%，74.4%。提示银屑病患者普遍存在焦虑、抑郁等负面情志活动，情绪的波动、心境恶化等都会诱发或加重银屑病的病情，从而严重影响疾病的治疗和预后。[24]孙丽云等也做了类似的调查，结果与其一致。荆夏敏还提出除了常规用的药外，还应加强心理干预治疗，并总结归纳了较为全面的心理治疗方[25]案。从以上论述中我们可以看出精神情志因素影响着银屑病的发病、发展、转归全程，是银屑病病因中不能忽视的因素之一。银屑病是心身疾病，其所有临床症状和体征都是患者整个心理生理状况的局部展现，因此我们应该用新医学模式对患者进行药物干预的同时还应更加关注对患者的精[26]神心理状态的改善情况。2.2银屑病与精神因素的发病机制国外研究显示银屑病患者中有44％的初发患者和88％的复发患者与[28]精神心理因素有关，心理应激可促使银屑病的炎症加重和免疫失衡。但精神因素引起或加剧银屑病的具体作用机理还未完全阐释明白。有研究表明银屑病患者的副交感神经张力和交感神经兴奋度均较正常人成人水[27]平低，提示神经内分泌免疫功能异常可能是引起银屑病的作用机制。情绪刺激可以通过边缘系统作用，促进脑皮质或通过下丘脑一垂体一靶器官轴等多种途径释放多种激素和神经递质。如P物质（SP)、β-内啡肽、促肾上腺皮质激素、以及白介素和血管内皮素等，通过神经递质和激素的调节作用，可直接或间接作用于银屑病的发病过程中。其中人们对P物质的研究最为详细和深入。临床研究发现P物质能够活化T细胞、延缓中性粒细胞的凋亡，并且能够诱导粘附分子表达，促进血管内皮细胞和中性粒细[29]胞产生白介素8，从而加重炎症的表现。肖玲等用心理测量工具调查统计了40例银屑病患者和38例正常人的抑郁分、焦虑分、时间紧迫感分+36 自拟方安神抚疕汤治疗寻常型银屑病的临床疗效及其对情志的调节紧张和敌对分(TH+CH分)以及多伦多述情障碍总分，同时运用放射免疫分析方法检测血清中神经肽Y、IL-6、IL-8、皮质醇等神经内分泌免疫物的水平。他发现银屑病患者的焦虑分、抑郁分、TH+CH分和多伦多述情障碍量表总分与IL-6、IL-8、皮质醇和神经肽Y含量水平密切相关，故推测精神情志刺激引发银屑病的关键途径可能是通过神经内分泌免疫网络[30]来实现的。熊英等也做了类似的研究，发现银屑病患者皮损中P物质及神经生长因子(NGF)比正常人均有较高的表达，而血清中P物质、IL-2、Cortisol含量也显著高于常人成人水平。具有免疫抑制和抗炎作用的白介素10水平却显著低于常人，进一步证实了神经内分泌免疫网络稳定的[31]破坏可能是引发银屑病的重要机制。目前对于神经内分泌免疫网络在银屑病发病机制的研究已有一些重大的突破，但仍不完善，还需更进一步深入的研究。3银屑病的治疗及心理干预目前世界医学趋势已逐渐转为生物-心理-社会现代医学模式，这和中医理论中“天人相应”、“心身合一”等中医整体理念有异曲同工之妙。对中医情志致病理论的探究和阐释为中医学理论体系具有现代医学模式提供了有力的理论支撑。已有大量研究表明常规药物治疗联合心理干预治疗银屑病可取得显[32]著的疗效。孙颖等对银屑病患者进行认知干预。他发现认知干预的心理疗法能够明显减轻患者的焦虑情况，改善不良心理状态。大量研究表明心理干预还可以提高患者的睡眠质量，缓解焦虑，并增高生存质量，改善患[33,34][35]者心理健康水平。郑益志等运用“怡情开怀法”、“静心安神法”、“以疑释疑法”、“说理开导法”、以及“以情胜情法”等中医情志疗法治疗银屑病取得了显著的疗效。同时他还发现中医情志疗法在缓解银屑病患者焦虑抑郁精神状态的同时还能降低外周血中5-HT、DA及NE等多种神经递质的含量水平。中医认为情志不畅最易使肝气郁结，因此临床上多常用以疏肝解郁为[36]原则治疗银屑病。林少健等以凉血解毒，疏肝解郁为治则，运用凉血37 湖北中医药大学2016届硕士学位论文疏肝方治疗银屑病取得了良好的疗效。指出凉血疏肝方能够有效改善银屑病患者的焦虑、抑郁、强迫等不良情绪，缓解患者的心理应激状态，从而在改善患者临床症状的同时使生活质量有所提升。中医学和现代医学对精神情志因素与银屑病的阐释和研究均有各自的优势和特点，虽两者理论体系有所不同，但却有许多相同之处，且两者可以相互补充各自不足之处。早在古代中医大家们就对心身关系就有较为系统和详细的认识，并在心身与疾病的关系上有深入独特的阐释，对银屑病的治疗中医药有着手段丰富、疗效显著的优势。而现代医学则对银屑病的探索研究则更加细微深入，特别是在致病危险因素、发病具体的机制原理等方面的研究值得中医参考和借鉴。总之，无论是中医还是西医均强调了精神情志因素在银屑病的发病、转归中的重要作用，提示我们治疗银屑病不应单纯以消除皮损为目的，而应更加重视银屑病患者的精神情志变化，改善患者负性精神情志状态、提高患者的生活质量，从而达到更好的预防和治疗银屑病的目的。因此我们应结合中西医学两者的优势，从心身疾病的角度，对银屑病的发病机制和治疗方面做更深入的研究与探讨，以期更进一步的了解和治疗银屑病。38 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自拟方安神抚疕汤治疗寻常型银屑病的临床疗效及其对情志的调节编号登记时间年月附表1登记时间年月日武汉市第一医院皮肤科寻常型银屑病专科门诊病历姓名性别（□男□女）年龄民族籍贯省市婚姻：（□已婚□未婚□离异□丧偶）职业联系电话：发病年龄岁家族史：□有□无初发部位：头皮、面部、上肢、躯干、下肢、外阴、甲、其他部位疾病规律：□冬重夏轻□夏重冬轻□进行性加重，无季节性□有缓解期，无明显规律伴发其他疾病：高血压、冠心病、糖尿病、消化道溃疡、肾病、肿瘤、结缔组织病、STD、皮肤病、其他自觉症状：无痒（轻、中、重）肿痛（轻、中、重）发疹部位：头皮、面、上肢、躯干、下肢、皱褶部、掌趾、黏膜、外阴、甲同形反应：□有□无疾病分期：□进行期□退行期□静止期皮疹形态：点滴状、斑片状、斑块状、地图状、脂溢性皮炎样、湿疹样、蛎壳状、疣状、间擦疹样舌质:舌苔:脉象:睡眠：其他：PASI评分：皮损面积红斑鳞屑浸润头部6543210432104321043210上肢6543210432104321043210躯干6543210432104321043210下肢6543210432104321043210分值:43 湖北中医药大学2016届硕士学位论文实验室检查:血常规肝功能肾功能其他（尿分析）WBCNLHbPLT治疗方案：□方案一：a安神抚疕汤b金纽尔c健康宣教□方案二：a金纽尔b健康宣教治疗后周PASI评分治疗方案选择方案一(abc)方案二(abc)治疗后周PASI评分治疗方案选择方案一(abc)方案二(abc)治疗周后：PASI评分：分值:皮损面积红斑鳞屑浸润头部6543210432104321043210上肢6543210432104321043210躯干6543210432104321043210下肢6543210432104321043210疗效评价：痊愈显效有效无效不良反应记录：严重程度发生日期消退日期与药物关系*处理及转归皮肤症状：干燥，瘙痒，脱屑，红斑加重全身症状：变态反应，过敏反应*1、有关2、可能有关3、可能无关4、无关44 自拟方安神抚疕汤治疗寻常型银屑病的临床疗效及其对情志的调节实验室检查：血常规肝功能肾功能其他（尿分析）WBCNLHbPLT医师签名：年月日45 湖北中医药大学2016届硕士学位论文附表2SAS自评量表请根据近一周的体验和感觉回答以下问题1.我觉得比平常容易紧张□1没有或很少□2有时有□3大部分时间有□4绝大部分或全部时间都或着急时间有有2.我无缘无故地感到害怕□1没有或很少□2有时有□3大部分时间有□4绝大部分或全部时间都时间有有3.我容易心里烦乱或觉得□1没有或很少□2有时有□3大部分时间有□4绝大部分或全部时间都惊恐时间有有4.我觉得我可能将要发疯□1没有或很少□2有时有□3大部分时间有□4绝大部分或全部时间都时间有有5.我认为一切都很好，不会□4没有或很少□3有时有□2大部分时间有□1绝大部分或全部时间都发生什么不幸时间有有6.我手脚发抖打颤□1没有后很少□2有时有□3大部分时间有□4绝大部分或全部时间都时间有有7.我因为头痛、头颈痛和背□1没有或很少□2有时有□3大部分时间有□4绝大部分或全部时间都痛而苦恼时间有有8.我感觉容易衰弱和疲乏□1没有后很少□2有时有□3大部分时间有□4绝大部分或全部时间都时间有有9.我觉得平心气和，并且容□4没有或很少□3有时有□2大部分时间有□1绝大部分或全部时间都易安静坐着时间有有10.我觉得心跳的很快□1没有后很少□2有时有□3大部分时间有□4绝大部分或全部时间都时间有有11.我因为一阵阵头晕而苦□1没有或很少□2有时有□3大部分时间有□4绝大部分或全部时间都恼时间有有12.我有晕倒发作，或觉得□1没有或很少□2有时有□3大部分时间有□4绝大部分或全部时间都要晕倒似的时间有有13.我呼气吸气都感到很容□4没有后很少□3有时有□2大部分时间有□1绝大部分或全部时间都46 自拟方安神抚疕汤治疗寻常型银屑病的临床疗效及其对情志的调节易时间有有14.我手脚麻木和刺痛□1没有或很少□2有时有□3大部分时间有□4绝大部分或全部时间都时间有有15.我因为胃痛和消化不良□1没有后很少□2有时有□3大部分时间有□4绝大部分或全部时间都而苦恼时间有有16.我常常要小便□1没有或很少□2有时有□3大部分时间有□4绝大部分或全部时间都时间有有17.我的手常常是干燥温暖□4没有后很少□3有时有□2大部分时间有□1绝大部分或全部时间都的时间有有18.我脸红发热□1没有或很少□2有时有□3大部分时间有□4绝大部分或全部时间都时间有有19.我容易入睡且一夜睡得□4没有或很少□3有时有□2大部分时间有□1绝大部分或全部时间都很好时间有有20.我做噩梦□1没有或很少□2有时有□3大部分时间有□4绝大部分或全部时间都时间有有SAS自评量表总分：标准分:（总分×1.25后取整数部分）签名：时间：年月日47 湖北中医药大学2016届硕士学位论文附表3SDS自评量表请根据近一周的体验和感觉回答以下问题1.我感觉闷闷不乐，情绪低落□1没有或很少时□2小部分时间□3相当多时间□4绝大部分或全部间有时间都有2.我感到早晨心情最好□4没有或很少时□3小部分时间□2相当多时间□1绝大部分或全部间有时间都有3.我要哭或是想哭□1没有或很少时□2小部分时间□3相当多时间□4绝大部分或全部间有时间都有4.我晚上睡眠不好□1没有或很少时□2小部分时间□3相当多时间□4绝大部分或全部间有时间都有5.我吃的和平时一样多□4没有或很少时□3小部分时间□2相当多时间□1绝大部分或全部间有时间都有6.我与异性接触时和以往一样□4没有或很少时□3小部分时间□2相当多时间□1绝大部分或全部感到愉快间有时间都有7.我感到我的体重在下降□1没有或很少时□2小部分时间□3相当多时间□4绝大部分或全部间有时间都有8.我有便秘的苦恼□1没有或很少时□2小部分时间□3相当多时间□4绝大部分或全部间有时间都有9.我心跳比平时快□1没有或很少时□2小部分时间□3相当多时间□4绝大部分或全部间有时间都有10.我无缘无故感到疲乏□1没有或很少时□2小部分时间□3相当多时间□4绝大部分或全部间有时间都有11.我的头脑和平时一样清楚□4没有或很少时□3小部分时间□2相当多时间□1绝大部分或全部间有时间都有12.我觉得经常做的事情并没有□4没有或很少时□3小部分时间□2相当多时间□1绝大部分或全部困难间有时间都有13.我觉得不安而平静不下来□1没有或很少时□2小部分时间□3相当多时间□4绝大部分或全部48 自拟方安神抚疕汤治疗寻常型银屑病的临床疗效及其对情志的调节间有时间都有14.我对将来抱有希望□4没有或很少时□3小部分时间□2相当多时间□1绝大部分或全部间有时间都有15.我比平常容易激动□1没有或很少时□2小部分时间□3相当多时间□4绝大部分或全部间有时间都有16.我觉得作出决定是容易的□4没有或很少时□3小部分时间□2相当多时间□1绝大部分或全部间有时间都有17.我觉得自己是个有用的人，□4没有或很少时□3小部分时间□2相当多时间□1绝大部分或全部有人需要我间有时间都有18.我的生活过的很有意思□4没有或很少时□3小部分时间□2相当多时间□1绝大部分或全部间有时间都有19.我认为如果我死了别人会过□1没有或很少时□2小部分时间□3相当多时间□4绝大部分或全部得更好间有时间都有20.平常感兴趣的事我仍然照样□4没有或很少时□3小部分时间□2相当多时间□1绝大部分或全部感兴趣间有时间都有SDS自评量表总分：标准分:（总分×1.25后取整数部分）签名：时间：年月日49 自拟方安神抚疕汤治疗寻常型银屑病的临床疗效及其对情志的调节50 自拟方安神抚疕汤治疗寻常型银屑病的临床疗效及其对情志的调节致谢首先，衷心的感谢导师周飞红教授！研究生阶段导师倾注了无数的心血和汗水，我的实习和课题研究每一步都离不开导师耐心的教诲、精细的指导和悉心的帮助。导师精湛的医术传授了我很多专业知识，包括许多他多年临床经验总结的精华，更以高尚的医德言传身教了我如何成为一个好医生。导师生活上对我无微不至的关怀，令我终身难忘，导师既是老师，更似亲人，一日为师，终生为师，您的教诲学生将永远铭记于心!衷心感谢研究生指导小组的李东升老师对本课题的指导和帮助!此外，我还要衷心感谢武汉市中西结合医院皮肤科的各位老师，谢谢你们在学习工作中对我的关心、鼓励、照顾和帮助！51
