犬猫疾病学：9糖尿病

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糖尿病2021/12/211糖尿病 糖尿病定义糖尿病（Diabetesmellitus)是由各种致病因子作用于机体导致胰岛素分泌缺陷或胰岛素作用缺陷而引起的一系列代谢紊乱综合征，除碳水化合物外，尚有蛋白质、脂肪的异常代谢。久病可引起多系统损害，导致眼、肝、肾、神经、心脏、血管等组织的慢性进行性病变，引起功能缺陷及衰竭。临床上以高血糖为主要特点，典型病例可出现多尿、多饮、多食、消瘦等表现，即“三多一少”症状。2021/12/212糖尿病 胰岛素的来源胰岛素是体内促进代谢、调节血糖水平的主要激素。胰岛素主要来自胰腺胰岛细胞团中的B细胞，是其分泌的身体内唯一的降血糖激素。胰岛素在细胞内经过合成、修饰、存储最后释放入血，血液循环中的胰岛素与其靶器官细胞上的胰岛素受体结合后产生一系列的生物学效应。 胰岛素的生理作用胰岛素的主要生理作用是对三大物质的代谢调节作用，其作用的核心是促进合成，其整体作用是使血糖水平下降。1、对糖代谢的作用：促进组织细胞对葡萄糖的摄取及利用；加速糖原的合成；抑制糖异生并促进葡萄糖转变为脂肪酸储存于脂肪组织中。2、对脂肪代谢的作用：胰岛素促进脂肪酸及甘油三酯的形成并储存于脂肪细胞中，同时抑制脂肪酶活性，减低脂肪分解。3、对蛋白质代谢的作用：对蛋白质合成各环节上均有促进作用，可促进细胞膜对氨基酸的摄取，促进细胞核及核糖体上转录翻译过程，还可抑制蛋白质分解和糖异生作用。 糖尿病的分类临床上常将糖尿病分为三大类Ⅰ型糖尿病Ⅱ型糖尿病继发性糖尿病 糖尿病的病因Ⅰ型糖尿病：一般认为是一种多因素的自身免疫疾病，有自身免疫参与，使体液中形成了针对胰岛β-细胞的抗体，破坏了胰岛β-细胞，使其功能逐渐减退，导致胰岛素分泌缺乏，需依赖外源性胰岛素的补充以控制代谢紊乱和维持生命，属胰岛素依赖型糖尿病。是临床上最常发生的一种类型，犬猫都可发生，几乎所有的犬和50％～70％的猫患Ⅰ型糖尿病。这类患畜很少肥胖。2021/12/216糖尿病 糖尿病的病因Ⅱ型糖尿病：此类糖尿病的发病机制主要为胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷。胰岛素抵抗时机体胰岛素的分泌量并不低，甚至还偏高，临床表现为机体对一定量胰岛素的生物学反应低于预计正常水平。这种组织对胰岛素生理作用不敏感导致血糖逐渐升高，胰岛细胞负担加重，从而失代偿而致糖尿病发病。这一过程中既有胰岛细胞功能障碍也有胰岛素作用障碍；胰岛素分泌缺陷是指胰岛素分泌相缺失或减弱即胰岛细胞功能障碍。属非胰岛素依赖性糖尿病。常有遗传易感性，有时也有环境因素如营养因素、肥胖等。Ⅱ型糖尿病多发生于猫，约占30％～50％，有自愈的可能性。犬很少发生。 糖尿病的病因继发性糖尿病：与其他疾病有关，常见的：胰腺疾病：胰腺疾病时可引起胰岛的β-细胞分泌胰岛素相对或绝对缺乏。药物或化学品性因素：糖皮质激素、孕激素、非类固醇类消炎镇痛药（阿司匹林、消炎痛）等均可引起糖耐受减退，提高血糖水平。内分泌紊乱：某些内分泌系统疾病引起内源性生长激素、肾上腺皮质激素分泌过多，颉颃胰岛素，引起血糖升高和糖尿。感染、并发症、创伤、手术等应激及怀孕等也可引起肾上腺素、生长激素、胰高血糖素等内源性激素增加，使胰岛素减少，血糖升高。 发病机理β细胞分泌胰岛素的相对或绝对减少胰岛素减少反过来降低了组织对葡萄糖、氨基酸和脂肪酸的利用，不能分解和转化来自食物和肝糖原异生的葡萄糖——血糖升高血糖浓度增加，促使肾小球滤过和肾小管吸收葡萄糖的作用加快犬葡萄糖肾域值10～12.2mol/L猫葡萄糖肾域值11.1~17.8mol/L血糖浓度过高，超过肾域值——发生糖尿2021/12/219糖尿病 发病机理多尿多饮—血糖升高后因渗透性利尿引起多尿。尿量愈多，口渴愈严重而导致多饮。体重减少—由于外周组织对葡萄糖的利用障碍，脂肪分解增多，蛋白质代谢负平衡，患畜渐见消瘦，疲乏无力，体重减轻，生长发育受阻。多食—由于糖分不能被充分利用，机体处于半饥饿状态，为了维持机体的正常活动，患畜常易饥饿、多食。故糖尿病的表现常被描述为“三多一少”，即多尿、多饮、多食和体重减轻。2021/12/2110糖尿病 发病机理酮症酸中毒—糖尿病若不及时治疗，病情将进一步发展。胰岛素不足时，脂肪组织被大量动员分解，产生大量酮体，若超过机体对酮体的氧化利用能力时，大量酮体堆积形成酮血病、酮尿病和酮症酸中毒氮质负平衡—蛋白质合成减弱，分解代谢加速，导致氮质平衡。2021/12/2111糖尿病 糖尿病的症状主要发生在较年老的犬、猫犬多集中在7～9岁猫多集中在9～11岁典型症状：多饮、多尿、多食（酮酸中毒和其它并发症出现之前）和体重下降尿液带有特殊甜味—似烂苹果味尿比重增加—含糖量增多，常高达1.060~1.068糖尿性昏迷—严重病例，顽固性呕吐和黏液性腹泻，尿液呈酸性，动物极度虚弱而昏迷，又叫酮症酸中毒性昏迷2021/12/2112糖尿病 糖尿病的各种并发症严重的糖尿病常会引起多器官损伤，即多种并发症：感染：血糖和尿糖升高有利于细菌的生长繁殖、合并酮症酸中毒等时机体抵抗力下降等而导致感染机会增加。大血管病变：持续的餐后高血糖和高血脂可引起动脉粥样硬化，导致心血管疾病。微血管病变：主要是指毛细血管及微血管网的病变。白内障：血糖增高时，房水内渗透压的改变致使晶状体皮质肿胀、混浊形成白内障。糖尿病肾病：糖尿病的微血管变化而引起，肾小球毛细血管基底膜增厚和毛细血管间质扩张引起的肾小球硬化，所以又称糖尿病肾小球硬化症。分为高过滤期、蛋白尿期、肾衰竭期。消化系统疾病：感染、血管病变、内分泌功能失调等常导致不同程度的消化功能紊乱。肝脏疾病：糖尿病时，胰岛素缺乏，出现脂代谢紊乱，脂肪分解代谢增强，血脂升高，加速脂肪酸在肝内氧化，肝脏脂肪负荷加重导致脂肪肝的形成。 糖尿病的实验室诊断尿糖的测定尿糖阳性是诊断糖尿病的重要线索。血糖的测定空腹血糖浓度持续超过150mg/dl（8.325mol/L）饭后血糖浓度持续超过200mg/dl（11.1mol/L）2021/12/2114糖尿病 糖尿病的实验室诊断果糖胺（fructosamine，FA）的测定：果糖胺（FA）是血浆白蛋白与葡萄糖发生非酶催化的糖基化反应而形成的一种物质，其形成的量与血糖浓度有关。由于白蛋白在血中浓度稳定，其半衰期为19天，故FA的测定可反映糖尿病患畜近2~3周内的血糖总的水平，亦为糖尿病患畜近期病情监测的指标。（参考值：犬：259~344μmol/L；猫：219~347μmol/L）其它指标的测定：高血脂、高胆固醇，糖尿病患畜可有不同程度的高胆固醇，常见乳糜血清；转氨酶升高；合并肾功能减退时可出现氮质血症。 诊断根据以上实验室检查结果再结合临床症状可进行确诊。排除暂时性血糖升高，与其它原因引起的血糖升高进行鉴别诊断。2021/12/2116糖尿病 鉴别诊断应激性高血糖：应激状态时会出现一过性血糖升高，尿糖阳性。应激过后可恢复正常。内分泌疾病引起的高血糖：如甲亢、肢端肥大症等。肝源性糖尿病：慢性肝病引起肝实质损害导致的糖耐量进行性减退，其中部分患畜最终发展为糖尿病。肾性糖尿病：药物性糖尿病：如长期服用大量糖皮质激素可引起类固醇糖尿病。胰腺疾病性糖尿病：急慢性胰腺炎、胰腺损伤或胰腺肿瘤等时常会损伤胰岛β细胞的数量，严重时会继发临床糖尿病。 糖尿病的治疗治疗原则：糖尿病的治疗强调早期治疗、长期治疗、综合治疗和治疗措施个体化的原则。治疗目标：糖尿病的治疗目标是纠正代谢紊乱、消除糖尿病及其相关的症状、防止或延缓并发症的发生、提高患畜的生活质量。治疗方法：血糖监测、药物治疗、饮食控制、运动疗法。 胰岛素治疗常规胰岛素治疗：中效或超长效胰岛素用于无并发症病例的血糖维持和稳定。犬，低精蛋白锌胰岛素和其长效剂的开始剂量为0.5u/kg/d,可以分为早晚2次皮下注射猫，超长效胰岛素更适用开始剂量为0.5u/kg/d，皮下注射，单次或分2次给予有20％的患猫表现调节困难，对每天给予2次NPH或长效剂能产生反应 胰岛素剂量的调整绘制血糖曲线，首次使用胰岛素均建议绘制血糖曲线。需要连续测定24h的血糖，一般每2h测一次。以血糖浓度为依据，对胰岛素的剂量进行调整比较满意的血糖曲线是在150~250mg/dl之间，各个点都能反应一般一天很难找到合适的胰岛素剂量，可连续绘制多日的血糖曲线，直至找到合适的胰岛素剂量和注射次数为止。2021/12/2120糖尿病 各种胰岛素的特点作用类别制剂皮下注射作用时间（h）开始高峰持续速（短）效普通胰岛素（regularinsulin）0.52~46~8低精蛋白胰岛素(NPH)1~36~1218~26中效慢胰岛素锌混悬液(lenteinsulinzincsuspension)长效精蛋白锌胰岛素(PZI)3~814~2428~26特慢胰岛素锌悬液(ultralenteinsulinzincsuspension) 饮食治疗饮食保持一致，饲喂平衡的定量日量避免饲喂高脂肪和高糖的食物适度的直至高纤维食物能够降低胰岛素的需要量，并改善血糖调节每天饲喂2次中午喂一顿快餐有助于避免低血糖为了避免肥胖，可以使用已经商品化的“清淡”食品，如糖尿病处方食品2021/12/2122糖尿病 尿糖监测一次胰岛素注射的日常方案首先，早晨检查尿糖水平按一定标准，皮下注射经调整剂量的胰岛素然后，饲喂全天摄入量一半的食物如果可能，在下午早些时候测定尿糖早晨有大量糖尿，而下午没有糖尿，表明需要减少胰岛素的用量，或分次给予持续大量的糖尿需要增加胰岛素的剂量尿糖阴性需要降低胰岛素的用量晚上饲喂另一半日量分次注射胰岛素的日常方案喂养及尿的检测如前所述早晨给全天胰岛素的一半，大约12h后给另一半这一方案提供了更接近生理学的胰岛素正常释放2021/12/2123糖尿病 糖尿病宠物早晨尿糖检测尿糖调整的NPH或长效胰岛素剂（10kg.w）2％1%0.1%,0.25%0.5%阴性较前一天剂量增加1u（大型犬2~3u）较前一天剂量增加0.5u（大型犬2~3u）重复前一天剂量（为0.5%时，大型犬增1~2u）较前一天剂量减少2u（大型犬，2~4u）2021/12/2124糖尿病 胰岛素治疗中可能遇到的问题Ⅰ、索氏反应（低血糖后高血糖）：胰岛素过量引起低血糖，导致体内升血糖的激素分泌增加，继而发生低血糖后的反跳性高血糖。特征和检测方法如下：上午较早的时候出现高血糖，伴有明显的糖尿。上午较晚的时候或下午出现低血糖，糖尿很低或无糖尿。高血糖反弹持续到下次注射胰岛素。一般是因为胰岛素过量引起，可尝试降低1/4-1/2的胰岛素用量Ⅱ、胰岛素过敏：需使用抗组胺药治疗。 胰岛素治疗中可能遇到的问题Ⅲ、胰岛素后低血糖：与胰岛素剂量过大和饮食失调有关。可暂时停止使用胰岛素，口服或静脉输注葡萄糖。等动物缓解后应根据需要进一步调整胰岛素的剂量。Ⅳ、黎明现象：夜间血糖控制较好，仅于黎明一段时间出现高血糖。可能为胰岛素拮抗激素分泌增多所致。Ⅴ、瞬时胰岛素反应（作用持续时间短）：其特征是胰岛素高峰作用时间快、作用持续时间短，在注射后的数小时内血糖下降，通常降到低血糖的水平，随后是持续24小时的高血糖。处理办法：降低25%-30%的胰岛素课题，并将其分成二等份，间隔12小时使用。 胰岛素治疗中可能遇到的问题Ⅵ、胰岛素抵抗(InsulinResistance，IR)是指胰岛素效应器对其生理作用不敏感的一种病理生理状态。当正常量的胰岛素产生低于正常的生物效应即发生胰岛素抵抗。当犬猫胰岛素用量分别超过2u/kg和1u/kg时，应怀疑胰岛素抵抗。此时应排除并治疗任何并发的疾病如肾上腺皮质机能亢进、肢端肥大症、感染、胰腺外分泌功能不足等。胰岛素抵抗者同时存在脂代谢紊乱及血管病变倾向。只要不出现低血糖，机体持续存在高血糖，就应根据动物的需要测定胰岛素的用量，不存在最大剂量的问题。 监护单靠1~2次/月的血糖测定会引起管理紊乱——不提倡建议每天进行尿糖测定，以检测对胰岛素需要量的突然增加或减少(在动物出现代谢紊乱之前）测定果糖胺水平也会反映2-3周内血糖控制情况。2021/12/2128糖尿病 运动治疗运动进行有规律的运动运动能够减少胰岛素的需要量，因为运动使肌肉对葡萄糖运输中胰岛素的依赖性降低2021/12/2129糖尿病 糖尿病性酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒（DKA）是糖尿病急性并发症，也是内科常见急症之一，一旦发生，应积极治疗。是糖尿病的严重阶段，以高血糖、高酮酸血症及代谢性酸中毒为特征出现代谢性紧急情况时，需要迅速的诊断和治疗2021/12/2130糖尿病 诱因Ⅰ型糖尿病患畜有自发DKA倾向，Ⅱ型糖尿病患畜在一定诱因作用下也可发生DKA，常见的诱因有感染、胰岛素治疗中断或不及时治疗、治疗不当、饮食不当、创伤、手术等，有时可能会没有明显的诱因。DKA时患畜机体会表现酸中毒、严重失水、电解质紊乱、周围循环衰竭、肾功能障碍、中枢神经功能障碍等一系列危症。 病理生理学代谢性酸中毒糖尿病代谢紊乱加重时，脂肪动员和分解加速，大量脂肪酸在肝经β氧化产生大量乙酰乙酸、β-羟丁酸和丙酮，三者统称为酮体。当酮体生成量剧增，超过肝外组织的氧化能力时，血酮体升高称为酮血症，尿酮体排出增多称为酮尿，临床上统称为酮症。乙酰乙酸和β-羟丁酸均为较强的有机酸，大量消耗体内储备碱，若代谢进一步加强，血酮体继续升高，超过机体的处理能力，便发生代谢性酸中毒。2021/12/2132糖尿病 病理生理严重失水：进一步升高的血糖可加重渗透性利尿，大量酮体从肾、肺排出又带走大量水分；蛋白质和脂肪分解加速，大量酸性代谢产物排出，加重水分丢失；厌食、恶心、呕吐等胃肠道症状，体液丢失，使水分入量减少。电解质平衡紊乱：渗透性利尿的同时使钠、钾、氯、磷酸根等离子大量丢失；酸中毒使钾离子从细胞内释放出至细胞外，经肾小管与氢离子竞争排出使失钾更为明显，但由于失水甚于失盐，血液浓缩，故治疗前血钾尝试可正常或偏高，而随着治疗进程，补充血容量、注射胰岛素、纠正酸中毒后，可发生严重低血钾，有引起心律扮演、心脏骤停的危险。 病理生理周围循环衰竭和肾功能障碍：严重失水，血容量减少，加上酸中毒引起的微循环障碍，若未能及时纠正，最终可导致低血容量性休克，血压下降，肾灌注量不足，引起少尿或无尿，严重者发生肾衰竭。中枢神经功能障碍：在严重失水、循环障碍、渗透压升高、脑细胞缺氧等多种因素综合作用下，引起中枢神经功能障碍，出现不同程度的意识障碍、反应迟钝，以至昏迷。 临床表现多数患畜早期多饮多尿，体重下降，随后逐渐食欲减退、精神沉耶、呕吐、脱水，呼吸深快。随着病情进一步加重出现严重脱水、尿量减少，皮肤弹性差，晚期各种反射迟钝、嗜睡以至昏迷。2021/12/2135糖尿病 诊断有糖尿病病史尿检：尿糖、尿酮体强阳性血检：血糖高于250mg/dl血浆pH小于7.3，存在阴离子间隙血浆碳酸氢盐浓度低于15mEq/L血尿素氮和肌酐常偏高根据结果即可确诊2021/12/2136糖尿病 治疗体液疗法：输液是治疗DKA的关键，患畜常脱水达10%以上。只有在有效组织灌注改善、恢复后，胰岛素的生物效应才能充分发挥。所以补液要贯彻整个治疗的全过程。补液量：补液量=脱水量+24h的维持量+正在丢失量,脱水量=脱水百分比×体重kg×1000ml,24h维持量根据尿量的多少估算，一般20-60ml/kg,正在丢失量包括呕吐和腹泻的量补液速度：如果没有明显的低血压，应在最初的2-4小时内补充估算的脱水量的一半，犬约70~90ml/kg.h,猫约30~50ml/kg.h。液体的选择：初期可用0.9%的盐水或乳酸林格液，维持液体可选用乳酸林格氏液对症治疗：止吐、止血、护肝等2021/12/2137糖尿病 治疗胰岛素治疗胰岛素连续小剂量恒速静脉滴注，由于胰岛素具有抑制脂肪分解和酮体生成的作用，可缓解和消除酮症酸中毒。一般可在补液1~2h后组织灌注有所改善后进行。因水合作用能够降低血糖水平，使对胰岛素的反应更易预测。胰岛素用量—大型犬：初始剂量0.2u/kg/h，随后按0.1u/kg/h的剂量给予。小型犬和猫：0.5~1u/kg/h要想更好地消酮，必须外源性滴入葡萄糖，有助于预防饱性酮症根据血糖浓度可将胰岛素配成三种液体交替进行：0.9%生理盐水：治疗初期使用。2.5%葡萄糖：血糖浓度低于250mg/dl时使用。5%葡萄糖：血糖浓度低于150mg/dl时使用。2021/12/2138糖尿病 治疗连续静脉滴注胰岛素，直至酮症消失。血糖降低的速度不得超过每小时100mg/dl（5.55mmol/L），血糖降低过快可能诱发脑水肿。静脉滴注胰岛素时，每1~2h测一次血糖、血钾、血钠、血氯等，每天至少一次尿糖、尿酮检测。如果出现明显的低血糖现象，按1ml/kg.w的剂量静脉注射50%的葡萄糖如果动物能进食，在临床症状改善后，使用中效或长效胰岛素进行常规治疗。停用静脉注射胰岛素之前2h提前使用皮下注射胰岛素。2021/12/2139糖尿病 治疗补充电解质，调节电解质的平衡血钠：防止低血钠，用0.9%的盐水治疗低血钠血钾：低血钾是糖尿病性酮体酸中毒时最重要的电解质紊乱，除少尿或无尿外，所有酮症酸中毒的动物每天应补钾。若开始治疗时血钾已低于正常，开始治疗时即应补钾；若治疗前血钾正常可暂不补钾，可在胰岛素治疗的同时再开始补钾；若治疗前血钾高于正常，暂不应补钾。治疗过程中，需定时监测血钾水平，结合尿量，调整补钾量和速度磷：监测血P，在酮体酸中毒时，磷的损耗常不表现临床症状，但应预防血磷过低而引起溶血 推荐的氯化钾补充量血清钾不足（mEq／L）24h输液应加的氯化钾轻度K+=3.0-3.52~3mEq／kgBW中度K+=2.5-3.03~5mEq／kgBW重度K+≤2.55~10mEq／kgBW 治疗代谢性酸中毒：碳酸氢钠的运用酮症酸中毒时补碱需慎重，快速补碱易诱发或加重脑水肿的危险。在纠正代谢紊乱过程中，代谢性酸中毒也会得到改善和纠正。当pH≤7.1，或血碳酸氢根降至5mmol/L时，可用5%碳酸氢钠稀释成1.25%溶液，静脉滴注。碳酸氢钠的需要量(ml)=碱亏空量(标准值-实际测定值)×体重kg×0.3代谢性碱中毒：避免使用碳酸氢盐，纠正低血钾，将乳酸林格液改为0.9%盐水，止吐防止胃酸丢失 葡萄糖浓度换算：1mg/dl=0.0555Ammol/L