内科学第7版第七章泌尿系统疾病

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如有侵权，请联系网站删除，仅供学习与交流内科学第7版第七章泌尿系统疾病【精品文档】第54页 如有侵权，请联系网站删除，仅供学习与交流第七章泌尿系统疾病第一章总论泌尿系统主管机体尿液的生成和排泄功能，由肾、输尿管、膀胱、尿道及有关的血管、神经等组成。肾不仅是人体主要的排泄器官，也是一个重要的内分泌器官，对维持机体内环境的稳定起相当重要的作用。本篇讨论内科范畴内常见的肾脏疾病。【肾的生理功能】肾的生理功能主要是排泄代谢产物及调节水、电解质和酸碱平衡，维持机体内环境稳定。（一）肾小球滤过功能是代谢产物排泄的主要形式。其中含氮类废物如尿素、肌酐等多由肾小球滤过排出，部分有机酸如马尿酸、苯甲酸、各种胺类及尿酸等也有一部分经肾小球滤过排出。肾小球滤液必须经肾小球毛细血管壁滤过。毛细血管壁由有孔的内皮细胞、肾小球基底膜(glomerularbasementmembrane，GBM)和足细胞（脏层上皮细胞）构成。足细胞通过稀疏的足突附着于GBM上。足突间裂隙孔由一层裂隙膜所封闭，它的功能是作为一种可变更的黏附连接，是一种防止中、大分子量蛋白漏出的重要的分子屏障。足细胞病典型的表现为蛋白尿，可伴或不伴肾病综合征。足突通过integrins和dystroglycans附着于其下的GBM。足突与邻近的足突重叠交叉，足细胞的足突侧的podocalyxin通过静电排斥使相邻的足突分开，形成滤过裂缝。当然并非所有肾病范围的蛋白尿都是由于足细胞病造成，因为肾小球滤过屏障还包括肾小球内皮细胞和GBM。研究显示足细胞有多种裂隙膜蛋白。Neph-1与Nephrin，podocin和FAT1相互作用构成了肾小球滤过屏障的分子筛。这些裂隙膜蛋白的缺乏或突变会引起大量尿蛋白。GBM是由肾小球上皮细胞和内皮细胞产生的细胞外基质构成，它对维持正常肾小球结构、固定邻近细胞及构成滤过屏障起着重要作用。它由下列一些主要成分构成：Ⅳ型胶原形成GBM基本构架，其间充填着各种物质包括层连蛋白、纤连蛋白、巢蛋白、硫酸类肝素蛋白聚糖等。层连蛋白、纤连蛋白及巢蛋白的主要功能是将细胞黏附于GBM上，阴离子硫酸类肝素蛋白聚糖和肾小球内皮细胞和上皮细胞表面的涎蛋白共同形成电荷屏障。所以，肾小球滤过膜除具有大小选择性，能限制大分子物质通过外，还具有电荷选择性，能限制带阴电荷物质滤过。电镜测定正常人基底膜厚度约为300～350nm。GBM在几种肾脏病时受影响，如Alport综合征，Goodpasture综合征和糖尿病肾病。X染色体上编码Ⅳ型胶原α5链的基因或2号染色体上编码Ⅳ型胶原α3和α4链的基因异常可以导致所有三种形式的Alport综合征（X连锁、常染色体隐性和显性遗传）。薄基底膜肾病(thinBMN，TBMN)与编码Ⅳ型胶原α3或α4的基因突变有关。而抗GBM病则是一种针对Ⅳ型胶原α3链NCI区的免疫性疾病。肾小球系膜细胞及环绕的基质构成系膜区，通过内皮与毛细血管腔分开。肾小球系膜细胞除支撑肾小球毛细血管丛外，还有收缩、分泌功能，其上有一些血管活性物质的受体，因此可以根据全身情况调节收缩而改变滤过膜的滤过面积。系膜细胞还有吞噬功能，可以清除肾小球滤过的某些大分子物质。肾小球滤过率(GFR)主要取决于肾小球内毛细血管和肾小囊中的静水压、胶体渗透压以及滤过膜的面积和毛细血管超滤分数（后二者总称为滤过系数）等因素。肾血流量和GFR在不同的肾灌注压的情况下保持相对恒定，此即肾血流量和肾小球滤过率的自身调节。这种自身调节有着重要的生理意义，一方面它保证了机体在血流动力学变化时肾小球滤过仍能稳定地进行，体内代谢废物得以继续排出，另一方面又保证了体液的平衡。（二）肾小管重吸收和分泌功能肾小球每日滤过的原尿可达180L，其中电解质成分与血浆基本相似。但正常人每日排出的尿量仅1500ml左右，原尿中99%以上的水和很多物质被肾小管重吸收。近端肾小管主要承担滤液的重吸收功能，滤过的葡萄糖、氨基酸100%被重吸收，通过Na↑+-K↑+ATP酶，Na↑+在近端肾小管中主动重吸收，主要的阴离子碳酸氢根（HCO↓〓）和C1↑【精品文档】第54页 如有侵权，请联系网站删除，仅供学习与交流-随Na↑+一起转运。HCO↓〓重吸收还继发于H↑+的分泌。这样90%的HCO↓〓、70%的水和NaC1被重吸收。髓袢薄支在逆流倍增过程中起着重要作用，维持髓质间质的高张及尿液的浓缩和稀释。薄升支对Na↑+和Cl↑-非常容易透过而不透过水，小管腔中NaC1浓度降低，即滤过液被稀释，越靠近皮质浅部其浓度越低。从上升支转运出去的NaC1在相邻肾间质中，可以把下降支的水析出，而薄降支上皮对水易透过，对Na↑+和Cl↑-低透过，于是下降支管腔中渗透浓度升高，当下降支内的液体再次到达上升支时，NaC1再次被转运出去，结果除继续稀释管腔液外，还使同一平面肾间质NaC1梯度更高，这样反复循环，相同间质渗透梯度朝髓质深部不断上升，最后形成一个从浅部到深部递次增大的渗透梯度。加之，直小血管排列呈发夹样，与髓袢平行走向，因此也有逆流交换，使髓质已形成的渗透梯度不致因为水的重吸收而明显改变。髓质间质渗透梯度的存在是精氨酸加压素(argininevasopressin，AVP)起抗利尿作用的条件之一。远端肾小管，特别是连接小管是调节尿液最终成分的主要场所。连接小管上有AVP的V2受体及加压素调节的水通道水孔蛋白表达。集合管管腔膜在AVP作用时通透性明显增高，但AVP仅能促使皮质部小管透过水而不透过尿素，这样，尿素得以浓缩;而在髓质部集合管，AVP既可使水又可使尿素通透，在间质高渗透梯度的吸引下，大量水被重吸收，高浓度的尿素则进入间质，而后进入髓袢下降支，再逐段循行至集合管，此即尿素再循环。（三）肾脏和激素肾脏不仅是激素作用的靶目标，而且它还合成、调节和分泌激素，影响非肾的功能，例如红细胞生成及骨的代谢。这些激素包括化学上不同的种类，例如蛋白质、肽、脂质、核苷和氨基酸衍生的分子。肾脏分泌的激素可分为血管活性肽和非血管活性激素。前者作用于肾本身，参与肾的生理功能，主要调节肾的血流动力学和水盐代谢，包括肾素、血管紧张素、前列腺素、激肽释放酶-激肽系统、内皮素、利钠肽(包括旁分泌的肾脏利钠肽urodilatin)以及类花生酸类物质;非血管活性激素包括1α-羟化酶和红细胞生成素等。肾脏在几种肽和蛋白质激素的清除率和灭活上起着重要的作用。循环和局部产生的激素的内在网络系统对肾内肾小球和肾小管的功能起着调节作用。【肾脏疾病的评估】（一）估计疾病病程是急性还是慢性，这一鉴别对诊断、治疗和预后都很重要。（二）尿液检查常为诊断有无肾损伤的主要依据。1．蛋白尿近年来认识到蛋白尿是糖尿病、进展性肾脏病和心血管病的一种独立的危险因素。直接针对减少蛋白尿的干预性治疗现在已成为慢性肾脏病治疗的主要方法之一。每日尿蛋白持续超过150mg或尿蛋白／肌酐比率(PCR)＞200mg/g称为蛋白尿。微量白蛋白尿的定义是：24小时尿白蛋白排泄在30～300mg。产生蛋白尿的原因很多，一般可分为以下4类：(1)生理性蛋白尿：①功能性蛋白尿，是一轻度、暂时性蛋白尿，常伴发热、运动或充血性心衰。②体位性蛋白尿常见于青春发育期青少年，于直立和脊柱前凸姿势时出现蛋白尿，卧位时尿蛋白消失，一般量＜1g/d。(2)肾小球性蛋白尿；其起因主要由于肾小球毛细血管壁屏障的损伤，足细胞的细胞骨架结构和它们的裂隙膜或GBM的损伤，使血浆中大量蛋白尿滤过并超出肾小管重吸收能力，而出现于尿中。如病变较轻，则仅有白蛋白滤过，称为选择性蛋白尿;当病变加重，更高分子量蛋白质(主要是IgG)无选择性地滤出，称为非选择性蛋白尿。【精品文档】第54页 如有侵权，请联系网站删除，仅供学习与交流(3)肾小管性蛋白尿：当肾小管受损或功能紊乱时，抑制了近端肾小管对正常滤过的蛋白质重吸收，导致小分子蛋白质从尿中排出，包括β↓2微球蛋白、溶菌酶等。(4)溢出性蛋白尿：血中低分子量蛋白（如多发性骨髓瘤轻链蛋白、血红蛋白、肌红蛋白等）异常增多，经肾小球滤过而不能被肾小管全部重吸收所致。尿蛋白电泳显示分离的蛋白峰。2．血尿分为肉眼血尿和显微镜下血尿两种，详见本篇第二章。3．管型尿尿中管型的出现表示蛋白质在肾小管内凝固，其形成与尿蛋白的性质和浓度、尿液酸碱度以及尿量有密切关系，宜采集清晨尿标本做检查。管型尿可因肾小球或肾小管性疾病而导致，但在发热、运动后偶可见透明管型，此时不一定代表肾脏有病变。但若有细胞管型或较多的颗粒管型与蛋白尿同时出现，则临床意义较大。4．白细胞尿、脓尿和细菌尿新鲜离心尿液每个高倍镜视野白细胞超过5个或1小时新鲜尿液白细胞数超过40万或12小时尿中超过100万者称为白细胞尿。因蜕变的白细胞称脓细胞，故亦称脓尿。清洁外阴后无菌技术下采集的中段尿标本，如涂片每个高倍镜视野均可见细菌，或培养菌落计数超过10↑5个/ml时，称为细菌尿，可诊断为尿路感染。（三）肾小球滤过率测定指肾在单位时间内清除血浆中某一物质的能力。通常以清除率测定肾小球滤过率，推算出肾每分钟能清除多少毫升血浆中的该物质，并以体表面积校正。单纯以血肌酐反映GFR不够准确。临床上既往多采取留血、尿标本测定肌酐清除率的方法进行GFR的评估。正常值平均在100±10ml/min左右，女性较男性略低。最近美国国家肾脏基金会的肾脏病预后的质量倡议(kidneydiseaseoutcomequalityinitiative，K/DOQI)对慢性肾脏病(chronickidneydisease，CKD)的临床实践指南中推荐用两种公式计算成人GFR，一种是Cockcroft-Gault公式，一种是MDRD的简化公式，其优点是不必留尿。不同国家和民族是否均适用这两种公式尚待进一步的研究。但在某些情况，如年龄或身材大小极端、严重营养不良或肥胖、肌病或瘫痪和素食者，应留血、尿测定内生肌酐清除率。（四）影像学检查包括超声显像、静脉尿路造影、CT、MRI、肾血管造影、放射性核素检查等。(五）肾活检为了明确诊断、指导治疗或判断预后，在无肾穿刺禁忌证时可行肾穿刺活检。这对明确各类原发性肾小球病，如轻微性肾小球病变、局灶性节段性肾小球硬化、膜性肾病及各类增生性肾小球肾炎等的组织形态学诊断很有帮助;对一些继发性肾小球病包括系统性红斑狼疮有无肾损害、分型及指导治疗，遗传性肾脏疾病，急性肾衰竭和移植肾排斥的鉴别诊断等都十分有帮助。【肾脏疾病常见综合征】肾及泌尿系统疾病经常会引起一组组临床症状、体征和实验室表现相似的综合征，识别患者属于哪一种综合征对疾病诊断很有帮助。（一）肾病综合征各种原因所致的大量蛋白尿(＞3.5g/d)，低白蛋白血症(＜30g/L)，明显水肿和（或）高脂血症的临床综合征。（二）肾炎综合征以血尿、蛋白尿及高血压为特点的综合征。按病程及肾功能的改变，可分为急性肾炎综合征（指急性起病，病程不足一年者）、急进性肾炎综合征（指肾功能急性进行性恶化，于数周至数月内发展为少尿或无尿的肾衰竭者）和慢性肾炎综合征（指病程迁延一年以上）。（三）无症状性尿异常包括单纯性血尿和（或）无症状性蛋白尿，以及不能解释的脓尿（白细胞尿）。（四）急性肾衰竭和急进性肾衰竭综合征【精品文档】第54页 如有侵权，请联系网站删除，仅供学习与交流区别GFR的下降是几天(急性肾衰竭，ARF)还是几周(急进性肾衰竭，RPRF)发生，在临床上有用。这两个综合征的病因也稍有不同，如由于脓毒症、肾毒性药物、休克或其他原因导致急性肾小管坏死是ARF的常见病因，而由于免疫损伤或血管炎引起毛细血管外增生性（新月体）肾小球肾炎是RPRF而非ARF的重要原因。（五）慢性肾衰竭综合征慢性肾衰竭(CRF)是指不管什么原因导致的进行性、不可逆性肾单位丧失及肾功能损害。【肾脏疾病防治原则】肾脏疾病依据其病因、发病机制、病变部位、病理诊断和功能诊断的不同，选择不同的治疗方案。其治疗原则包括去除诱因，一般治疗，抑制免疫及炎症反应，防治并发症，延缓肾脏疾病进展和肾脏替代治疗。（一）肾小球病理及免疫发病机制的研究和对慢性肾衰竭发病机制及有关病理生理研究为制定合适的治疗方案创造了条件，促进了糖皮质激素、细胞毒药物和亲免素调节剂(immunophillinmodulator)等的合理应用。新型的细胞免疫抑制剂，如亲免素调节剂[包括环孢素、他克莫司和西罗莫司（雷帕霉素）和麦考酚吗乙酯（霉酚酸酯）]等被应用于临床，由于其通过影响细胞内信号转导旁路等途径选择性抑制T辅助细胞及T细胞毒效应细胞，除用于肾移植预防排斥治疗外也被用于难治性肾小球病的治疗。但其长期疗效、有效剂量及不良反应等还有待于进一步确定。（二）降压治疗在肾脏疾病中尤为重要。因为肾小球病变常常伴有高血压，慢性肾衰竭者90%出现高血压。持续存在的高血压是加速肾功能恶化的重要原因之一，积极控制高血压是肾脏疾病各阶段治疗中十分重要的环节。我国高血压防治指南(2005)中有关高血压定义和治疗的临床指南以及美国肾脏病学会有关慢性肾脏病(CKD)的指南均制定了降压治疗的靶目标。降压时除应关注降压达靶目标，还应选择能延缓肾功能恶化、具有肾保护作用的如血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和（或）血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)类降血压药物。（三）减少蛋白尿治疗由于蛋白尿本身对肾的有害作用，故不仅要重视病因治疗减少尿蛋白，也要重视对症治疗，直接减少尿蛋白排泄。（四）红细胞生成素(EPO)、活性维生素D↓3、HMG-COA还原酶抑制剂的应用EPO的广泛应用已使慢性肾衰竭患者的症状和生活质量有明显的改善。近年来对红细胞生成素治疗的靶目标较前有了更高的要求，刺激红细胞生成又有了新的作用时间更长的药物。活性维生素D制剂或同类物除了钙内环境平衡外尚有的抗炎作用，还可改善血透患者生存率，降低心血管疾病的死亡率和感染死亡率。HMG-COA还原酶抑制剂即他汀类调节血脂药物的降脂治疗，在肾脏疾病中也显示了另一些独特的治疗作用。（五）饮食治疗在CKD患者推荐减少蛋白质的摄入量，优质低蛋白摄入的代谢作用可降低尿素氮的产生，减少尿毒症毒素，相当于具抗炎及抗氧化作用，改善胰岛素抵抗。研究证明优质低蛋白饮食有独立的减轻蛋白尿作用，还有预防和减轻慢性肾功能不全的并发症包括酸中毒，高钾血症，高磷血症和尿毒症症状的效用。在饮食治疗方面，还应注意减少盐(不超过6g/d)的摄入。最近的研究显示高钠饮食则尿钠排泄增多，体重增加，平均动脉血压较高，尿白蛋白排泄增加。（六）肾脏替代治疗肾脏替代治疗是终末期肾衰竭患者唯一的有效治疗方法。最近提出了适时开始透析和一体化（综合）治疗的概念，以提高终末期肾衰竭患者的存活率和生活质量。肾脏替代治疗包括：1．透析治疗【精品文档】第54页 如有侵权，请联系网站删除，仅供学习与交流(1)腹膜透析：包括连续性和间歇性腹膜透析两种。近年来由于腹膜透析连接系统的改进，包括自动腹膜透析机的应用，使腹膜透析有关的感染并发症减少。其操作简便，安全有效以及残存肾功能保护较好的特点在肾脏替代治疗中起了非常重要的作用。(2)血液透析:通过扩散、对流及吸附清除体内积聚的毒性代谢产物，清除体内潴留的水分，纠正酸中毒，达到治疗目的。随着透析设备更趋先进，治疗效果更好、更安全。2．肾移植成功的肾移植可以使患者恢复正常的肾功能（包括内分泌和代谢功能）。肾移植后长期需用免疫抑制剂，以防止排斥反应。近年来随着新型免疫抑制剂的应用，肾移植的存活率明显改善。（七）中西医结合治疗祖国医学的辨证施治为肾脏疾病提供了又一治疗手段，大黄、雷公藤总苷、黄芪等制剂的作用也已得到很多的实验研究证实。有关某些中草药（如关木通等）具有的肾毒性已受到重视。【进展和展望】肾脏病学通过众多生物分子医学的研究取得了很多的进展。分子细胞生物学及重组DNA技术在肾脏疾病的研究中应用已很普遍。肾脏疾病的发病机制涉及免疫、肿瘤、炎症、细胞毒损伤以及其他途径的损伤，研究寻找致病通路中有关的分子标志以及分析有关候选基因也有不少的新认识，其中有的已成为各种干预治疗的目标。肾脏疾病免疫发病机制认识逐步深入。在各种肾小球疾病的发展过程中，在多种损伤因子的作用下，肾脏内炎症、单核或巨噬细胞浸润，各种趋化和黏附分子释放，细胞损伤、凋亡和增生，特别是足细胞的损伤，凋亡和转分化，引起大量蛋白尿，最后导致纤维化和肾小球硬化，是肾小球疾病发展、恶化、肾功能丧失的共同途径。终末期肾脏病（ESRD，需要肾脏替代治疗的肾衰竭）的流行病学资料显示全球ESRD人数持续增加，其年增长速度已超过了人口年增长率。为了减轻其对公共卫生资源的负荷，2002年K/DOQI-CKD的临床实践指南中首次正式向全球推出了慢性肾脏病(CKD)这一概念。目的是使公众关注肾脏，注意筛查，及时诊断，治疗合并症，评估进展及延缓疾病进展至ESRD。慢性肾脏疾病进展机制的研究，已知肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAS)对慢性肾脏病的进展是一个重要的介质，通过ACEI或AT1R拮抗剂(ARB)药物阻断RAS，可延缓CKD的进展。随着对RAS认识的深入，干预治疗也有新的方向。目前在临床及实验研究中应用螺内酯和新型选择性的醛固酮阻滞剂(SAB)eplerenone(Inspra)在减少心血管和肾脏病患病率和死亡率上提供了新的希望。进展机制的了解，提示了可能的预防方法，药物干预控制血压，减少蛋白尿，降低血脂，停止吸烟，在糖尿病患者严格控制血糖，饮食治疗减少蛋白摄入。综合多因素处理CKD患者，可延缓肾脏病的进展和延迟肾脏替代治疗的开始。有研究显示以全反式维A酸(AtRA)为代表的视黄醛衍生物具有抗炎、抗增生、调节细胞分化和凋亡、抑制纤维化及明显的降低蛋白尿和肾脏保护作用在治疗人类各种肾脏疾病方面展现可能的前景。在某些肾脏病例如Fabry病，现在已可采用Agalsidase（重组人半乳糖苷酶A）治疗，替代缺陷的酶。这种称之酶替代治疗(enzymereplacementtherapy)是防止肾脏病进展的又一个例子。终末期肾脏病患者必须依靠肾脏替代治疗。肾脏替代治疗无论是血液透析、腹膜透析或肾移植，无论是基础研究及临床应用研究都取得了长足进步和良好的效果，使肾在人体的各器官衰竭中成为非常突出的一个替代最为成功的器官。（钱家麒）第二章肾小球病概述【精品文档】第54页 如有侵权，请联系网站删除，仅供学习与交流肾小球病系指一组有相似的临床表现（如血尿、蛋白尿、高血压等），但病因、发病机制、病理改变、病程和预后不尽相同，病变主要累及双肾肾小球的疾病。可分原发性、继发性和遗传性；原发性肾小球病常病因不明，继发性肾小球病系指全身性疾病（如系统性红斑狼疮、糖尿病等）中的肾小球损害，遗传性肾小球病为遗传变异基因所致的肾小球病（如Alport综合征等）。本章着重介绍原发性肾小球病，它占肾小球病中的大多数，是我国引起慢性肾衰竭最主要的原因。【原发性肾小球病的分类】原发性肾小球病可作临床及病理分型。（一）原发性肾小球病的临床分型1．急性肾小球肾炎(acuteglomerulonephritis)。2．急进性肾小球肾炎(rapidlyprogressiveglomerulonephritis)。3．慢性肾小球肾炎(chronicglomerulonephritis)。4．无症状性血尿或（和）蛋白尿（隐匿性肾小球肾炎）(asymptomatichematuriaand/orproteinuria)。5．肾病综合征(nephroticsyndrome)。（二）原发性肾小球病的病理分型依据世界卫生组织(WHO)1995年制定的肾小球病病理学分类标准：1．轻微性肾小球病变(minorglomerularabnormalities)。2．局灶性节段性病变(focalsegmentallesions)，包括局灶性肾小球肾炎(focalglomerulonephritis)。3．弥漫性肾小球肾炎(diffuseglomerulonephritis)。(1)膜性肾病(membranousnephropathy)。(2)增生性肾炎(proliferativeglomerulonephritis)：①系膜增生性肾小球肾炎(mesangialproliferativeglomerulonephritis)；②毛细血管内增生性肾小球肾炎(endocapillaryproliferativeglomerulonephritis);③系膜毛细血管性肾小球肾炎(mesangiocapillaryglomerulonephritis);④新月体性和坏死性肾小球肾炎(crescenticandnecrotizingglomerulonephritis)。(3)硬化性肾小球肾炎(sclerosingglomerulonephritis)。4．未分类的肾小球肾炎(unclassifiedglomerulonephritis)。本篇第三、四章所提及的病理类型中，微小病变型肾病隶属于轻微性肾小球病变，但在病理生理和临床上两者有明显差别;局灶性节段性肾小球肾炎和局灶性节段性肾小球硬化均隶属于局灶性节段性肾小球病变。肾小球病的临床和病理类型之间有一定联系，并随着认识的深化可找到更多的规律。但二者之间又常难以有肯定的对应关系，同一病理类型可呈现多种不同的临床表现，而相同的一种临床表现可来自多种不同的病理类型。因此，肾活检是确定肾小球病病理类型和病变程度的必需手段，而正确的病理诊断又必须与临床密切结合。【发病机制】多数肾小球肾炎是免疫介导性炎症疾病。一般认为，免疫机制是肾小球病的始发机制，在此基础上炎症介质（如补体、细胞因子、活性氧等）的参与，最后导致肾小球损伤和产生临床症状。在慢性进展过程中也有非免疫非炎症机制参与。遗传因素在肾小球肾炎的易感性、疾病的严重性和治疗反应上的重要性，近年来已受到关注。此外，自身免疫导致或参与各种肾炎的证据也引起了广泛重视。（一）免疫反应体液免疫主要指循环免疫复合物(circulatingimmunecomplex，CIC)和原位免疫复合物(insitusimmunecomplex，insitus【精品文档】第54页 如有侵权，请联系网站删除，仅供学习与交流IC)在肾炎发病机制中的作用已得到公认，细胞免疫在某些类型肾炎中的重要作用也得到肯定。1．体液免疫可通过下列两种方式形成肾小球内免疫复合物(IC)。(1)循环免疫复合物沉积：某些外源性抗原（如致肾炎链球菌的某些成分）或内源性抗原(如天然DNA)可刺激机体产生相应抗体，在血循环中形成CIC，C1C在某些情况下沉积或为肾小球所捕捉，并激活炎症介质后导致肾炎产生。多个抗原、抗体分子(＞Ag↓2Ab↓2)交叉连结所构成的网络样IC，单核-巨噬细胞系统吞噬功能和（或）肾小球系膜清除功能降低及补体成分或功能缺陷等原因使CIC易沉积于肾小球而致病。一般认为肾小球系膜区和（或）内皮下IC常为CIC的发病机制。(2)原位免疫复合物形成：系指血循环中游离抗体（或抗原）与肾小球固有抗原（如肾小球基底膜抗原或脏层上皮细胞糖蛋白）或已种植于肾小球的外源性抗原（或抗体）相结合，在肾脏局部形成IC，并导致肾炎。一般认为肾小球基底膜上皮细胞侧IC主要是由于原位IC发病机制。原位IC形成或CIC沉积所致的肾小球免疫复合物，如为被单核-巨噬细胞、局部浸润的中性粒细胞吞噬或肾小球系膜细胞所清除，病变则多可恢复。若肾小球内IC持续存在或继续沉积和形成，则可导致病变持续和进展。2．细胞免疫微小病变型肾病肾小球内无IC证据，但研究显示患者淋巴细胞在体外培养可释放血管通透性因子。急进性肾小球肾炎早期肾小球内常可发现较多的单核细胞。近年来有肾炎动物模型提供了细胞免疫证据，故细胞免疫在某些类型肾炎发病机制中的重要作用得到认可。但细胞免疫可否直接诱发肾炎，长期以来一直未得到肯定回答，其主要原因有：①缺乏为大家公认的应用致敏的T细胞传输诱发的肾小球肾炎模型；②用单克隆抗体检查人类多数不同类型肾小球肾炎的肾小球，往往不能发现或仅有数量甚微的一过性的T淋巴细胞。（二）炎症反应临床及实验研究显示始发的免疫反应需引起炎症反应，才能导致肾小球损伤及其临床症状。炎症介导系统可分成炎症细胞和炎症介质两大类，炎症细胞可产生炎症介质，炎症介质又可趋化、激活炎症细胞，各种炎症介质间又相互促进或制约，形成一个十分复杂的网络关系。1．炎症细胞主要包括单核-巨噬细胞、中性粒细胞、嗜酸性粒细胞及血小板等。炎症细胞可产生多种炎症介质，造成肾小球炎症病变。近年来，人们进一步认识到肾小球固有细胞（如系膜细胞、内皮细胞和上皮细胞）具有多种免疫球蛋白和炎症介质受体，能分泌多种炎症介质和细胞外基质（ECM），它们在肾小球免疫介导性炎症中并非单纯的无辜受害者，而有时是主动参加者，肾小球细胞自分泌、旁分泌在肾小球病发生、发展中具有重要意义。2．炎症介质近年来，一系列具有重要致炎作用的炎症介质被认识，并已证实在肾炎发病机制的重要作用(表5-2-1)。炎症介质可通过收缩或舒张血管影响肾脏局部的血流动力学，可分别作用于肾小球及间质小管等不同细胞，可促进（或抑制）细胞的增殖，可促进细胞的自分泌、旁分泌，并可促进细胞分泌ECM或抑制ECM的分解，从而介导炎症损伤及其硬化病变。【临床表现】（一）蛋白尿正常的肾小球滤过膜允许分子量<2万～4万（单位dalton，下同）的蛋白顺利通过，因此，肾小球滤过的原尿中主要为小分子蛋白（如溶菌酶、β↓2微球蛋白、轻链蛋白等），白蛋白（分子量6.9万）及分子量更大的免疫球蛋白含量较少。经肾小球滤过的原尿中95%以上的蛋白质被近曲小管重吸收，故正常人终尿中蛋白含量极低(＜150mg/d)，其中约一半蛋白成分来自远曲小管和髓袢升支分泌的Tamm-Horsfall蛋白及其他尿道组织蛋白，另一半蛋白成分为白蛋白、免疫球蛋白、轻链、β↓2微球蛋白和多种酶等血浆蛋白。正常人尿中因蛋白含量低，临床上尿常规的定性试验不能测出。当尿蛋白超过150mg/d，尿蛋白定性阳性，称为蛋白尿。【精品文档】第54页 如有侵权，请联系网站删除，仅供学习与交流肾小球滤过膜由肾小球毛细血管内皮细胞、基底膜和脏层上皮细胞所构成，滤过膜屏障作用包括：①分子屏障：肾小球滤过膜仅允许一定大小的蛋白分子通过；②电荷屏障：内皮及上皮细胞膜含涎蛋白，而基底膜含硫酸类肝素，共同组成了肾小球滤过膜带负性电荷，通过同性电荷相斥原理，阻止含负电荷的血浆蛋白（如白蛋白）滤过。上述任一屏障的损伤均可引起蛋白尿，肾小球性蛋白尿常以白蛋白为主。光镜下肾小球结构正常的微小病变型肾病患者大量蛋白尿主要为电荷屏障损伤所致；当分子屏障被破坏时，尿中还可出现除白蛋白以外更大分子的血浆蛋白，如免疫球蛋白、C3等，则提示肾小球滤过膜有较严重的结构损伤。（二）血尿离心后尿沉渣镜检每高倍视野红细胞超过3个为血尿，1L尿含1ml血即呈现肉眼血尿。肾小球病特别是肾小球肾炎，其血尿常为无痛性、全程性血尿，可呈镜下或肉眼血尿，持续性或间发性。血尿可分为单纯性血尿，也可伴蛋白尿、管型尿，如血尿患者伴较大量蛋白尿和（或）管型尿（特别是红细胞管型），多提示肾小球源性血尿。可用以下两项检查帮助区分血尿来源：①新鲜尿沉渣相差显微镜检查。变形红细胞血尿为肾小球源性，均一形态正常红细胞尿为非肾小球源性。②尿红细胞容积分布曲线。肾小球源性血尿常呈非对称曲线，其峰值红细胞容积小于静脉峰值红细胞容积，非肾小球源性血尿常呈对称性曲线，其峰值红细胞容积大于静脉峰值红细胞容积。肾小球源性血尿产生的主要原因为肾小球基底膜(GBM)断裂，红细胞通过该裂缝时受血管内压力挤压受损，受损的红细胞其后通过肾小管各段又受不同渗透压和pH作用，呈现变形红细胞血尿，红细胞容积变小，甚至破裂。（三）水肿肾性水肿的基本病理生理改变为水钠潴留。肾小球病时水肿可基本分为两大类：①肾病性水肿：主要由于长期、大量蛋白尿造成血浆蛋白过低，血浆胶体渗透压降低，液体从血管内渗入组织间隙，产生水肿;此外，部分患者因有效血容量减少，刺激肾素-血管紧张素-醛固酮活性增加和抗利尿激素分泌增加等，可进一步加重水钠潴留、加重水肿。近年的研究提示，某些原发于肾内的钠、水潴留因素在肾病性水肿上起一定作用，这种作用与血浆肾素-血管紧张素-醛固酮水平无关。②肾炎性水肿：主要是由于肾小球滤过率下降，而肾小管重吸收功能基本正常造成“球-管失衡”和肾小球滤过分数（肾小球滤过率／肾血浆流量）下降、导致水钠潴留。肾炎性水肿时，血容量常为扩张，伴肾素-血管紧张素-醛固酮活性抑制、抗利尿激素分泌减少，因高血压、毛细血管通透性增加等因素而使水肿持续和加重。肾病性水肿组织间隙蛋白含量低，水肿多从下肢部位开始；而肾炎性水肿（如急性肾小球肾炎）组织间隙蛋白含量高，水肿多从眼睑、颜面部开始。（四）高血压肾小球病常伴高血压，慢性肾衰竭患者90%出现高血压。持续存在的高血压会加速肾功能恶化。肾小球病高血压的发生机制：①钠、水潴留：由于各种因素导致钠、水潴留，使血容量增加，引起容量依赖性高血压;②肾素分泌增多：肾实质缺血刺激肾素-血管紧张素分泌增加，小动脉收缩，外周阻力增加，引起肾素依赖性高血压；③肾实质损害后肾内降压物质分泌减少：肾内激肽释放酶-激肽生成减少，前列腺素等生成减少，也是肾性高血压的原因之一。肾小球病所致的高血压多数为容量依赖型，少数为肾素依赖型。但两型高血压常混合存在，有时很难截然分开。（五）肾功能损害急进性肾小球肾炎常导致急性肾衰竭，部分急性肾小球肾炎患者可有一过性肾功能损害，慢性肾小球肾炎及蛋白尿控制不好的肾病综合征患者随着病程进展至晚期常发展为慢性肾衰竭。（章友康）【精品文档】第54页 如有侵权，请联系网站删除，仅供学习与交流第三章肾小球肾炎第一节急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎(acuteglomerulonephritis)简称急性肾炎(AGN)，是以急性肾炎综合征为主要临床表现的一组疾病。其特点为急性起病，患者出现血尿、蛋白尿、水肿和高血压，并可伴有一过性氮质血症。多见于链球菌感染后，而其他细菌、病毒及寄生虫感染亦可引起。本节主要介绍链球菌感染后急性肾小球肾炎。【病因和发病机制】本病常因β-溶血性链球菌“致肾炎菌株”（常见为A组12型等）感染所致，常见于上呼吸道感染（多为扁桃体炎）、猩红热、皮肤感染（多为脓疱疮）等链球菌感染后。感染的严重程度与急性肾炎的发生和病变轻重并不完全一致。本病主要是由感染所诱发的免疫反应引起，链球菌的致病抗原从前认为是胞壁上的M蛋白，而现在多认为胞浆成分(内链素，endostreptosin)或分泌蛋白（外毒素B及其酶原前体）可能为主要致病抗原，导致免疫反应后可通过循环免疫复合物沉积于肾小球致病，或种植于肾小球的抗原与循环中的特异抗体相结合形成原位免疫复合物而致病。自身免疫反应也可能参与了发病机制。肾小球内的免疫复合物激活补体，导致肾小球内皮及系膜细胞增生，并可吸引中性粒细胞及单核细胞浸润，导致肾脏病变。【病理】肾脏体积可较正常增大、病变主要累及肾小球。病变类型为毛细血管内增生性肾小球肾炎。光镜下通常为弥漫性肾小球病变，以内皮细胞及系膜细胞增生为主要表现，急性期可伴有中性粒细胞和单核细胞浸润。病变严重时，增生和浸润的细胞可压迫毛细血管袢使管腔狭窄或闭塞。肾小管病变多不明显，但肾间质可有水肿及灶状炎性细胞浸润。免疫病理检查可见IgG及C3呈粗颗粒状沿毛细血管壁和（或）系膜区沉积。电镜检查可见肾小球上皮细胞下有驼峰状大块电子致密物沉积（图5-3-1）。【临床表现和实验室检查】急性肾炎多见于儿童，男性多于女性。通常于前驱感染后1～3周（平均10天左右）起病，潜伏期相当于致病抗原初次免疫后诱导机体产生免疫复合物所需的时间，呼吸道感染者的潜伏期较皮肤感染者短。本病起病较急，病情轻重不一，轻者呈亚临床型（仅有尿常规及血清C3异常）;典型者呈急性肾炎综合征表现，重症者可发生急性肾衰竭。本病大多预后良好，常可在数月内临床自愈。本病典型者具有以下表现：（一）尿异常几乎全部患者均有肾小球源性血尿，约30%患者可有肉眼血尿，常为起病首发症状和患者就诊原因。可伴有轻、中度蛋白尿，少数患者（＜20%患者）可呈肾病综合征范围的大量蛋白尿。尿沉渣除红细胞外，早期尚可见白细胞和上皮细胞稍增多，并可有颗粒管型和红细胞管型等。（二）水肿80%以上患者均有水肿，常为起病的初发表现，典型表现为展起眼睑水肿或伴有下肢轻度可凹性水肿，少数严重者可波及全身。（三）高血压约80%患者出现一过性轻、中度高血压，常与其钠水潴留有关，利尿后血压可逐渐恢复正常。少数患者可出现严重高血压，甚至高血压脑病。（四）肾功能异常【精品文档】第54页 如有侵权，请联系网站删除，仅供学习与交流患者起病早期可因肾小球滤过率下降、钠水潴留而尿量减少(常在400～700ml/d)，少数患者甚至少尿(＜400ml/d)。肾功能可一过性受损，表现为轻度氮质血症。多于1～2周后尿量渐增，肾功能于利尿后数日可逐渐恢复正常。仅有极少数患者可表现为急性肾衰竭，易与急进性肾炎相混淆。（五）充血性心力衰竭常发生在急性肾炎综合征期，水钠严重潴留和高血压为重要的诱发因素。患者可有颈静脉怒张，奔马律和肺水肿症状，常需紧急处理。老年患者发生率较高（可达40%），儿童患者少见(＜5%)。（六）免疫学检查异常起病初期血清C3及总补体下降，8周内渐恢复正常，对诊断本病意义很大。患者血清抗链球菌溶血素“O”滴度可升高，提示近期内曾有过链球菌感染。另外，部分患者起病早期循环免疫复合物及血清冷球蛋白可呈阳性。【诊断和鉴别诊断】于链球菌感染后1～3周发生血尿、蛋白尿、水肿和高血压，甚至少尿及氮质血症等急性肾炎综合征表现，伴血清C3下降，病情于发病8周内逐渐减轻到完全恢复正常者，即可临床诊断为急性肾炎。若肾小球滤过率进行性下降或病情于2个月尚未见全面好转者应及时做肾活检，以明确诊断。（一）以急性肾炎综合征起病的肾小球疾病1．其他病原体感染后急性肾炎许多细菌、病毒及寄生虫感染均可引起急性肾炎。目前较常见于多种病毒（如水痘-带状疱疹病毒、EB病毒、流感病毒等）感染极期或感染后3～5天发病，病毒感染后急性肾炎多数临床表现较轻，常不伴血清补体降低，少有水肿和高血压，肾功能一般正常，临床过程自限。2．系膜毛细血管性肾小球肾炎临床上除表现急性肾炎综合征外，经常伴肾病综合征，病变持续无自愈倾向。50%～70%患者有持续性低补体血症，8周内不恢复。3．系膜增生性肾小球肾炎（IgA肾病及非IgA系膜增生性肾小球肾炎）部分患者有前驱感染可呈现急性肾炎综合征，患者血清C3一般正常，病情无自愈倾向。IgA肾病患者疾病潜伏期短，可在感染后数小时至数日内出现肉眼血尿，血尿可反复发作，部分患者血清IgA升高。（二）急进性肾小球肾炎起病过程与急性肾炎相似，但除急性肾炎综合征外，多早期出现少尿、无尿，肾功能急剧恶化为特征。重症急性肾炎呈现急性肾衰竭者与该病相鉴别困难时，应及时作肾活检以明确诊断。（三）系统性疾病肾脏受累系统性红斑狼疮肾炎及过敏性紫癜肾炎等可呈现急性肾炎综合征;此外，细菌性心内膜炎肾损害、原发性冷球蛋白血症肾损害、血管炎肾损害等也可表现为低补体血症和（或）急性肾炎综合征，可根据其他系统受累的典型临床表现和实验室检查，可资鉴别。当临床诊断困难时，急性肾炎综合征患者需考虑进行肾活检以明确诊断、指导治疗。肾活检的指征为：①少尿一周以上或进行性尿量减少伴肾功能恶化者;②病程超过两个月而无好转趋势者;③急性肾炎综合征伴肾病综合征者。【治疗】本病治疗以休息及对症治疗为主。急性肾衰竭病例应予透析，待其自然恢复。本病为自限性疾病，不宜应用糖皮质激素及细胞毒药物。（一）一般治疗急性期应卧床休息，待肉眼血尿消失、水肿消退及血压恢复正常后逐步增加活动量。急性期应予低盐（每日3g以下）饮食。肾功能正常者不需限制蛋白质入量，但氮质血症时应限制蛋白质摄入，并以优质动物蛋白为主。明显少尿者应限制液体入量。（二）治疗感染灶【精品文档】第54页 如有侵权，请联系网站删除，仅供学习与交流以往主张病初注射青霉素10～14天（过敏者可用大环内酯类抗生素），但其必要性现有争议。反复发作的慢性扁桃体炎，待病情稳定后(尿蛋白少于+，尿沉渣红细胞少于10个/HP)可考虑做扁桃体摘除，术前、术后两周需注射青霉素。（三）对症治疗包括利尿消肿、降血压，预防心脑合并症的发生。休息、低盐和利尿后高血压控制仍不满意时，可加用降压药物（参见本章第三节）。（四）透析治疗少数发生急性肾衰竭而有透析指征时（参见本篇第十章），应及时给予透析治疗以帮助患者渡过急性期。由于本病具有自愈倾向，肾功能多可逐渐恢复，一般不需要长期维持透析。（五）中医药治疗急性肾小球肾炎属中医“风水”，多由于感受风寒、风热及湿邪所致。病变发展期有外感表证及水肿、尿少、血尿等症状，此期中医治疗往往采用祛风利水、清热解毒、凉血止血等治疗法则，常用方剂有越婢加术汤，麻黄连翘赤小豆汤等。【预后】绝大多数患者于1～4周内出现利尿、消肿、降压，尿化验也常随之好转。血清C3在8周内恢复正常，病理检查亦大部分恢复正常或仅遗留系膜细胞增生。但少量镜下血尿及微量尿蛋白有时可迁延半年至一年才消失。仅有＜1%的患者可因急性肾衰竭救治不当而死亡，且多为高龄患者。本病的远期预后各家报道不一，但均认为多数病例预后良好，可完全治愈，约6%～18%病例遗留尿异常和（或）高血压而转为“慢性”，或于“临床痊愈”多年后又出现肾小球肾炎表现。一般认为老年患者，有持续性高血压、大量蛋白尿或肾功能损害者预后可能较差，散发者较流行者预后可能差;肾组织增生病变重，伴有较多新月体形成者预后差。第二节急进性肾小球肾炎急进性肾小球肾炎(rapidlyprogressiveglomerulonephritis，RPGN)是以急性肾炎综合征、肾功能急剧恶化、多在早期出现少尿性急性肾衰竭为临床特征，病理类型为新月体性肾小球肾炎的一组疾病。【病因和发病机制】由多种原因所致的一组疾病，包括：①原发性急进性肾小球肾炎;②继发于全身性疾病（如系统性红斑狼疮肾炎）的急进性肾小球肾炎；③在原发性肾小球病（如系膜毛细血管性肾小球肾炎）的基础上形成广泛新月体，即病理类型转化而来的新月体性肾小球肾炎。本文着重讨论原发性急进性肾小球肾炎（以下简称急进性肾炎）。RPGN根据免疫病理可分为三型，其病因及发病机制各不相同：①Ⅰ型又称抗肾小球基底膜型肾小球肾炎，由于抗肾小球基底膜抗体与肾小球基底膜(GBM)抗原相结合激活补体而致病。②Ⅱ型又称免疫复合物型，因肾小球内循环免疫复合物的沉积或原位免疫复合物形成，激活补体而致病。③Ⅲ型为少免疫复合物型，肾小球内无或仅微量免疫球蛋白沉积。现已证实50%～80%该型患者为原发性小血管炎肾损害，肾脏可为首发、甚至唯一受累器官或与其他系统损害并存。原发性小血管炎患者血清抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)常呈阳性。RPGN患者约半数以上有上呼吸道感染的前驱病史，其中少数为典型的链球菌感染，其它多为病毒感染，但感染与RPGN发病的关系尚未明确。接触某些有机化学溶剂、碳氢化合物如汽油，与RPGNⅠ型发病有较密切的关系。某些药物如丙硫氧嘧啶(PTU)、肼苯达嗪等可引起RPGNⅢ型。RPGN的诱发因素包括吸烟、吸毒、接触碳氢化合物等。此外，遗传的易感性在RPGN发病中作用也已引起重视。【病理】【精品文档】第54页 如有侵权，请联系网站删除，仅供学习与交流肾脏体积常较正常增大。病理类型为新月体性肾小球肾炎。光镜下通常以广泛(50%以上)的肾小球囊腔内有大新月体形成（占肾小球囊腔50%以L）为主要特征，病变早期为细胞新月体，后期为纤维新月体（图5-3-2）。另外，Ⅱ型常伴有肾小球内皮细胞和系膜细胞增生，Ⅲ型常可见肾小球节段性纤维素样坏死。免疫病理学检查是分型的主要依据，Ⅰ型IgG及C3呈光滑线条状沿肾小球毛细血管壁分布；Ⅱ型IgG及（C3呈颗粒状沉积于系膜区及毛细血管壁;Ⅲ型肾小球内无或仅有微量免疫沉积物。电镜下可见Ⅱ型电子致密物在系膜区和内皮下沉积，Ⅰ型和Ⅲ型无电子致密物。【临床表现和实验室检查】我国以Ⅱ型多见，Ⅰ型好发于青、中年，Ⅱ型及Ⅲ型常见于中、老年患者，男性居多。患者可有前驱呼吸道感染，起病多较急，病情急骤进展。以急性肾炎综合征（起病急、血尿、蛋白尿、尿少、水肿、高血压），多在早期出现少尿或无尿，进行性肾功能恶化并发展成尿毒症，为其临床特征。患者常伴有中度贫血。Ⅱ型患者约半数可伴肾病综合征，Ⅲ型患者常有不明原因的发热、乏力、关节痛或咯血等系统性血管炎的表现。免疫学检查异常主要有抗GBM抗体阳性（Ⅰ型）、ANCA阳性（Ⅲ型）。此外，Ⅱ型患者的血循环免疫复合物及冷球蛋白可呈阳性，并可伴血清C3降低。B型超声等影像学检查常显示双肾增大。【诊断和鉴别诊断】凡急性肾炎综合征伴肾功能急剧恶化，无论是否已达到少尿性急性肾衰竭，应疑及本病并及时进行肾活检。若病理证实为新月体性肾小球肾炎，根据临床和实验室检查能除外系统性疾病，诊断可成立。原发性急进性肾炎应与下列疾病鉴别：（一）引起少尿性急性肾衰竭的非肾小球病1．急性肾小管坏死常有明确的肾缺血（如休克、脱水）或肾毒性药物（如肾毒性抗生素）或肾小管堵塞（如血管内溶血）等诱因，临床上肾小管损害为主（尿钠增加、低比重尿及低渗透压尿），一般无急性肾炎综合征表现。2．急性过敏性间质性肾炎常有明确的用药史及部分患者有药物过敏反应（低热、皮疹等）、血和尿嗜酸性粒细胞增加等，可资鉴别，必要时依靠肾活检确诊。3．梗阻性肾病患者常突发或急骤出现无尿，但无急性肾炎综合征表现，B超、膀胱镜检查或逆行尿路造影可证实尿路梗阻的存在。（二）引起急进性肾炎综合征的其他肾小球病1．继发性急进性肾炎肺出血-肾炎综合征(Goodpasture综合征)、系统性红斑狼疮肾炎、过敏性紫癜肾炎均可引起新月体性肾小球肾炎，依据系统受累的临床表现和实验室特异检查，鉴别诊断一般不难。2．原发性肾小球病有的病理改变并无新月体形成，但病变较重和（或）持续，临床上可呈现急进性肾炎综合征，如重症毛细血管内增生性肾小球肾炎或重症系膜毛细血管性肾小球肾炎等。临床上鉴别常较为困难，常需做肾活检协助诊断。【治疗】包括针对急性免疫介导性炎症病变的强化治疗以及针对肾脏病变后果（如钠水潴留、高血压、尿毒症及感染等）的对症治疗两方面。尤其强调在早期作出病因诊断和免疫病理分型的基础上尽快进行强化治疗。（一）强化疗法1．强化血浆置换疗法应用血浆置换机分离患者的血浆和血细胞，弃去血浆以等量正常人的血浆（或血浆白蛋白）和患者血细胞重新输入体内。通常每日或隔日1次，每次置换血浆2～4L，直到血清抗体(如抗GBM抗体、ANCA)或免疫复合物转阴、病情好转，一般需置换约6～10次左右。该疗法需配合糖皮质激素[口服泼尼松1mg/(kg·d)，2～3个月后渐减]及细胞毒药物[环磷酰胺2～3mg/(kg·【精品文档】第54页 如有侵权，请联系网站删除，仅供学习与交流d)口服，累积量一般不超过8g]，以防止在机体大量丢失免疫球蛋白后有害抗体大量合成而造成“反跳”。该疗法适用于各型急进性肾炎，但主要适用于Ⅰ型；对于Goodpasture综合征和原发性小血管炎所致急进性肾炎（Ⅲ型）伴有威胁生命的肺出血作用较为肯定、迅速，应首选。2．甲泼尼龙冲击伴环磷酰胺治疗为强化治疗之一。甲泼尼龙0.5～1.0g溶于5%葡萄糖中静脉点滴，每日或隔日1次，3次为一疗程。必要时间隔3～5天可进行下一疗程，一般不超过3个疗程。甲泼尼龙冲击疗法也需辅以泼尼松及环磷酰胺常规口服治疗，方法同前。近年有人用环磷酰胺冲击疗法（0.8～1g溶于5%葡萄糖静脉点滴，每月1次），替代常规口服，可减少环磷酰胺的毒副作用，其确切优缺点和疗效尚待进一步总结。该疗法主要适用Ⅱ、Ⅲ型，Ⅰ型疗效较差。用甲泼尼龙冲击治疗时，应注意继发感染和钠、水潴留等不良反应。（二）替代治疗凡急性肾衰竭已达透析指征者（见本篇第十章），应及时透析。对强化治疗无效的晚期病例或肾功能已无法逆转者，则有赖于长期维持透析。肾移植应在病情静止半年(Ⅰ型、Ⅲ型患者血中抗GBM抗体、ANCA需转阴)后进行。对钠水潴留、高血压及感染等需积极采取相应的治疗措施（参见本篇第四章）。【预后】患者若能得到及时明确诊断和早期强化治疗，预后可得到显著改善。早期强化治疗可使部分患者得到缓解，避免或脱离透析，甚至少数患者肾功能得到完全恢复。若诊断不及时，早期未接受强化治疗，患者多于数周至半年内进展至不可逆肾衰竭。影响患者预后的主要因素有：①免疫病理类型：Ⅲ型较好，Ⅰ型差，Ⅱ型居中;②强化治疗是否及时:临床无少尿、血肌酐<530/μmol/L，病理尚未显示广泛不可逆病变（纤维性新月体、肾小球硬化或间质纤维化）时，即开始治疗者预后较好，否则预后差;③老年患者预后相对较差。本病缓解后的长期转归，以逐渐转为慢性病变并发展为慢性肾衰竭较为常见，故应特别注意采取措施保护残存肾功能，延缓疾病进展和慢性肾衰竭的发生。部分患者可长期维持缓解。仅少数患者（以Ⅲ型多见）可复发，必要时需重复肾活检，部分患者强化治疗仍可有效。第三节慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎(chronicglomerulonephritis)简称慢性肾炎，系指蛋白尿、血尿、高血压、水肿为基本临床表现，起病方式各有不同，病情迁延，病变缓慢进展，可有不同程度的肾功能减退，最终将发展为慢性肾衰竭的一组肾小球病。由于本组疾病的病理类型及病期不同，主要临床表现可各不相同，疾病表现呈多样化。【病因和发病机制】仅有少数慢性肾炎是由急性肾炎发展所致（直接迁延或临床痊愈若干年后再现）。慢性肾炎的病因、发病机制和病理类型不尽相同，但起始因素多为免疫介导炎症。导致病程慢性化的机制除免疫因素外，非免疫非炎症因素占有重要作用（参见本篇第十一章）。【病理】慢性肾炎可由多种病理类型引起，常见类型有系膜增生性肾小球肾炎（包括IgA和非IgA系膜增生性肾小球肾炎）、系膜毛细血管性肾小球肾炎、膜性肾病及局灶节段性肾小球硬化等，其中少数非IgA系膜增生性肾小球肾炎可由毛细血管内增生性肾小球肾炎（临床上急性肾炎）转化而来。病变进展至后期，所有上述不同类型病理变化均可转化为程度不等的肾小球硬化，相应肾单位的肾小管萎缩、肾间质纤维化。疾病晚期肾脏体积缩小、肾皮质变薄，病理类型均可转化为硬化性肾小球肾炎。【临床表现和实验室检查】【精品文档】第54页 如有侵权，请联系网站删除，仅供学习与交流慢性肾炎可发生于任何年龄，但以青中年为主，男性多见。多数起病缓慢、隐袭。临床表现呈多样性，蛋白尿、血尿、高血压、水肿为其基本临床表现，可有不同程度肾功能减退，病情时轻时重、迁延，渐进性发展为慢性肾衰竭。早期患者可有乏力、疲倦、腰部疼痛、纳差;水肿可有可无，一般不严重。有的患者可无明显临床症状。实验室检查多为轻度尿异常，尿蛋白常在1～3g/d，尿沉渣镜检红细胞可增多，可见管型。血压可正常或轻度升高。肾功能正常或轻度受损（肌酐清除率下降或轻度氮质血症），这种情况可持续数年，甚至数十年，肾功能逐渐恶化并出现相应的临床表现（如贫血、血压增高等），进入尿毒症。有的患者除上述慢性肾炎的一般表现外，血压（特别是舒张压）持续性中等以上程度升高，患者可有眼底出血、渗出，甚至视乳头水肿，如血压控制不好，肾功能恶化较快，预后较差。另外，部分患者因感染、劳累呈急性发作，或用肾毒性药物后病情急骤恶化，经及时去除诱因和适当治疗后病情可一定程度缓解，但也可能由此而进入不可逆慢性肾衰竭。多数慢性肾炎患者肾功能呈慢性渐进性损害，病理类型为决定肾功能进展快慢的重要因素（如系膜毛细血管性肾小球肾炎进展较快，膜性肾病进展常较慢），但也与是否合理治疗和认真保养等相关。慢性肾炎临床表现呈多样性，个体间差异较大，故要特别注意因某一表现突出，而易造成误诊。如慢性肾炎高血压突出而易误诊为原发性高血压，增生性肾炎（如系膜毛细血管性肾小球肾炎、IgA肾病等）感染后急性发作时易误诊为急性肾炎，应予以注意。【诊断和鉴别诊断】凡尿化验异常（蛋白尿、血尿、管型尿）、水肿及高血压病史达一年以上，无论有无肾功能损害均应考虑此病，在除外继发性肾小球肾炎及遗传性肾小球肾炎后，临床上可诊断为慢性肾炎。慢性肾炎主要应与下列疾病鉴别:（一）继发性肾小球疾病如狼疮肾炎、过敏性紫癜肾炎、糖尿病肾病等，依据相应的系统表现及特异性实验室检查，一般不难鉴别。（二）Alport综合征常起病于青少年（多在10岁之前），患者有眼（球型晶状体等）、耳（神经性耳聋）、肾（血尿，轻、中度蛋白尿及进行性肾功能损害）异常，并有阳性家族史（多为性连锁显性遗传）。（三）其他原发性肾小球病①无症状性血尿和／或蛋白尿：临床上轻型慢性肾炎应与无症状性血尿和（或）蛋白尿相鉴别，后者主要表现为无症状性血尿和（或）蛋白尿，无水肿、高血压和肾功能减退。②感染后急性肾炎：有前驱感染并以急性发作起病的慢性肾炎需与此病相鉴别。二者的潜伏期不同，血清C3的动态变化有助鉴别；此外，疾病的转归不同，慢性肾炎无自愈倾向，呈慢性进展，可资区别。（四）原发性高血压肾损害呈血压明显增高的慢性肾炎需与原发性高血压继发肾损害（即良性小动脉性肾硬化症）鉴别，后者先有较长期高血压，其后再出现肾损害，临床上远曲小管功能损伤（如尿浓缩功能减退、夜尿增多）多较肾小球功能损伤早，尿改变轻微（微量至轻度蛋白尿，可有镜下血尿及管型），常有高血压的其他靶器官（心、脑）并发症。（五）慢性肾盂肾炎多有反复发作的泌尿系感染史、并有影像学及肾功能异常者（详见本篇第七章），尿沉渣中常有白细胞，尿细菌学检查阳性可资区别。【治疗】慢性肾炎的治疗应以防止或延缓肾功能进行性恶化、改善或缓解临床症状及防治严重合并症为主要目的，而不以消除尿红细胞或轻微尿蛋白为目标。可采用下列综合治疗措施。（一）积极控制高血压和减少尿蛋白【精品文档】第54页 如有侵权，请联系网站删除，仅供学习与交流高血压和尿蛋白是加速肾小球硬化、促进肾功能恶化的重要因素，积极控制高血压和减少尿蛋白是两个重要的环节。高血压的治疗目标：力争把血压控制在理想水平：尿蛋白≥1g/d，血压应控制在125/75mmHg以下；尿蛋白＜1g/d，血压控制可放宽到130/80mmHg以下。尿蛋白的治疗目标则为争取减少至＜1g/d。慢性肾炎常有钠水潴留引起容量依赖性高血压，故高血压患者应限盐(NaCl＜6g/d);可选用噻嗪类利尿剂，如氯氯噻嗪12.5～25mg/d。Ccr＜30ml/min时，噻嗪类无效应改用袢利尿剂，但一般不宜过多、长久使用。降压药品和应用方法参见第三篇第六章高血压章节。多年研究证实，ACEI或ARB除具有降低血压作用外，还有减少尿蛋白和延缓肾功能恶化的肾脏保护作用。后两种作用除通过对肾小球血流动力学的特殊调节作用（扩张入球和出球小动脉，但对出球小动脉扩张作用强于入球小动脉），降低肾小球内高压力、高灌注和高滤过外，并能通过非血流动力学作用（抑制细胞因子、减少尿蛋白和细胞外基质的蓄积）起到减缓肾小球硬化的发展和肾脏保护作用，为治疗慢性肾炎高血压和（或）减少尿蛋白的首选药物。通常要达到减少尿蛋白的目的，应用剂量常需高于常规的降压剂量。肾功能不全患者应用ACEI或ARB要防止高血钾，血肌酐大于264μmol/L(3mg/dl)时务必在严密观察下谨慎使用，少数患者应用ACEI有持续性干咳的副作用。掌握好适应’征和应用方法，监测血肌酐、血钾，防止严重副作用尤为重要。（二）限制食物中蛋白及磷入量肾功能不全氮质血症患者应限制蛋白及磷的入量，采用优质低蛋白饮食或加用必需氨基酸或α-酮酸（见本篇第十一章）。（三）应用抗血小板解聚药大剂量双嘧达莫(300～400mg/d)、小剂量阿司匹林(40～300mg/d)有抗血小板聚集作用，以往有报道服用此类药物能延缓肾功能衰退，但近年来多数循证医学的研究结果并未证实其确切疗效，目前结果显示对系膜毛细血管性肾炎有一定降尿蛋白作用。（四）糖皮质激素和细胞毒药物鉴于慢性肾炎为一临床综合征，其病因、病理类型及其程度、临床表现和肾功能等变异较大，故此类药物是否应用，宜区别对待。一般不主张积极应用，但患者肾功能正常或仅轻度受损，肾脏体积正常，病理类型较轻（如轻度系膜增生性肾炎、早期膜性肾病等），尿蛋白较多，如无禁忌者可试用，无效者逐步撤去。（五）避免加重肾脏损害的因素感染、劳累、妊娠及肾毒性药物（如氨基糖苷类抗生素、含马兜铃酸中药等）均可能损伤肾脏，导致肾功能恶化，应予以避免。【预后】慢性肾炎病情迁延，病变均为缓慢进展，最终将至慢性肾衰竭。病变进展速度个体差异很大，病理类型为重要因素，但也与是否重视保护肾脏、治疗是否恰当及是否避免恶化因素有关。第四节无症状性血尿或（和）蛋白尿无症状性血尿或（和）蛋白尿(asymptomatichematuriaand/orproteinuria)既往国内称为隐匿型肾小球肾炎(latentglomerulonephritis)，系指无水肿、高血压及肾功能损害，而仅表现为肾小球源性血尿或（和）蛋白尿的一组肾小球疾病。本组疾病可由多种病理类型的原发性肾小球病所致，但病理改变多较轻。如可见于轻微病变性肾小球肾炎（肾小球中仅有节段性系膜细胞及基质增生）、轻度系膜增生性肾小球肾炎及局灶性节段性肾小球肾炎（局灶性肾小球病，病变肾小球内节段性内皮及系膜细胞增生）等病理类型。根据免疫病理表现，又可将系膜增生性肾小球肾炎分为IgA肾病和非IgA系膜增生性肾小球肾炎（参见本篇第五章）。【精品文档】第54页 如有侵权，请联系网站删除，仅供学习与交流对单纯性血尿患者（仅有血尿而无蛋白尿），需做相差显微镜尿红细胞形态检查和（或）尿红细胞容积分布曲线测定，以鉴别血尿来源。此外，应除外由于尿路疾病（如尿路结石、肿瘤或炎症）所致血尿。确属肾小球源性血尿，又无水肿、高血压及肾功能减退时，即应考虑此病。以反复发作的单纯性血尿为表现者多为IgA肾病。诊断本病前还必须小心除外其他肾小球病的可能，如：系统性疾病（狼疮肾炎、过敏性紫癜肾炎等）、A1port综合征早期、薄基底膜肾病（参见本篇第五章）及非典型的急性肾炎恢复期等。应依据临床表现、家族史和实验室检查予以鉴别，必要时需依赖肾活检方能确诊。对无症状蛋白尿患者，需做尿蛋白定量和尿蛋白电泳以区分蛋白尿性质，必要时应做尿本周蛋白检查或尿蛋白免疫电泳。只有确定为肾小球性蛋白尿，且患者无水肿、高血压及肾功能减退时，才能考虑本病诊断。在作出诊断前还必须排除功能性蛋白尿（仅发生于剧烈运动、发热或寒冷时）、体位性蛋白尿（见于青少年，直立时脊柱前凸所致，卧床后蛋白尿消失）等生理性蛋白尿，也需小心排除其他原发性或继发性肾小球病（如糖尿病肾病、肾淀粉样变等）的早期或恢复期。必要时需肾活检确诊。尿蛋白定量<1.0g/d，以白蛋白为主，而无血尿者，称为单纯性蛋白尿，一般预后良好，很少发生肾功能损害。但近年的研究显示，有小部分蛋白尿在0.5～1.0g/d的患者，肾活检病理改变并不轻微，应引起重视。血尿伴蛋白尿患者的病情及预后一般较单纯性血尿患者稍重。无症状性血尿或（和）蛋白尿无需特殊疗法。但应采取以下措施：①对患者应定期（至少每3～6个月1次）检查，监测尿沉渣、尿蛋白、肾功能和血压的变化，女性患者在妊娠前及其过程中更需加强监测;②保护肾功能、避免肾损伤的因素（参见本章第三节）；③对反复发作的慢性扁桃体炎与血尿、蛋白尿发作密切相关者，可待急性期过后行扁桃体摘除术；④可用中医药辨证施治。无症状性血尿或（和）蛋白尿可长期迁延，也可呈间歇性或时而轻微时而稍重，大多数患者的肾功能可长期维持正常。但少数患者疾病转归可表现为自动痊愈或尿蛋白渐多、出现高血压和肾功能减退转成慢性肾炎。（章友康）第四章肾病综合征肾病综合征(nephroticsyndrome，NS)诊断标准是：①尿蛋白大于3.5g/d；②血浆白蛋白低于30g/L；③水肿；④血脂升高。其中①②两项为诊断所必需。【病因】NS可分为原发性及继发性两大类，可由多种不同病理类型的肾小球病所引起(表54-1)。【病理生理】（一）大量蛋白尿在正常生理情况下，肾小球滤过膜具有分子屏障及电荷屏障作用，当这些屏障作用受损时，致使原尿中蛋白含量增多，当其增多明显超过近曲小管回吸收量时，形成大量蛋白尿。在此基础上，凡增加肾小球内压力及导致高灌注、高滤过的因素（如高血压、高蛋白饮食或大量输注血浆蛋白）均可加重尿蛋白的排出。（二）血浆蛋白变化NS时大量白蛋白从尿中丢失，促进白蛋白肝脏代偿性合成增加，同时由于近端肾小管摄取滤过蛋白增多，也使肾小管分解蛋白增加。当肝脏白蛋白合成增加不足以克服丢失和分解时，则出现低白蛋白血症。此外，NS患者因胃肠道黏膜水肿导致饮食减退、蛋白质摄入不足、吸收不良或丢失，也是加重低白蛋白血症的原因。除外血浆白蛋白减少外，血浆的某些免疫球蛋白(如IgG)和补体成分、抗凝及纤溶因子、金属结合蛋白及内分泌素结合蛋白也可减少，尤其是肾小球病理损伤严重，大量蛋白尿，和非选择性蛋白尿时更为显著。患者易产生感染、高凝、微量元素缺乏、内分泌紊乱和免疫功能低下等并发症。【精品文档】第54页 如有侵权，请联系网站删除，仅供学习与交流（三）水肿肾病性水肿发生机制详见本篇第二章。NS时低白蛋白血症、血浆胶体渗透压下降，使水分从血管腔内进入组织间隙，是造成NS水肿的基本原因。近年的研究表明，约50%患者血容量正常或增加，血浆肾素水平正常或下降，提示某些原发于肾内钠、水潴留因素在NS水肿发生机制中起一定作用。（四）高脂血症高胆固醇和（或）高甘油三酯血症、血清中LDL、VLDL和脂蛋白(a)[lipoprotein(a)，Lp(a)]浓度增加，常与低蛋白血症并存。其发生机制与肝脏合成脂蛋白增加和脂蛋白分解减弱相关，目前认为后者可能是高脂血症更为重要的原因。【原发性NS的病理类型及其临床特征】引起原发性NS的肾小球病主要病理类型有微小病变型肾病、系膜增生性肾小球肾炎、系膜毛细血管性肾小球肾炎、膜性肾病及局灶性节段性肾小球硬化。它们的病理及临床特征如下：（一）微小病变型肾病光镜下肾小球基本正常，近曲小管卜皮细胞可见脂肪变性。免疫病理检查阴性。特征性改变和本病的主要诊断依据为电镜下有广泛的肾小球脏层上皮细胞足突消失(effacement)(图5-4-1)。微小病变型肾病约占儿童原发性NS的80%～～90%，成人原发性NS约10%～20%。本病男性多于女性，儿童高发，成人发病率降低，但60岁后发病率又呈现一小高峰。典型的临床表现为NS，仅15%左右患者伴有镜下血尿，一般无持续性高血压及肾功能减退。可因严重钠水潴留导致一过性高血压和肾功能损害。本病约30%～40%病例可能在发病后数月内自发缓解。90%病例对糖皮质激素治疗敏感，治疗后两周左右开始利尿，尿蛋白可在数周内迅速减少至阴性，血浆白蛋白逐渐恢复正常水平，最终可达临床完全缓解。但本病复发率高达60%，若反复发作或长期大量蛋白尿未得到控制，本病可能转变为系膜增生性肾小球肾炎，进而转变为局灶性节段性肾小球硬化。一般认为，成人的治疗缓解率和缓解后复发率均较儿童低。（二）系膜增生性肾小球肾炎光镜下可见肾小球系膜细胞和系膜基质弥漫增生，依其增生程度可分为轻、中、重度。免疫病理检查可将本组疾病分为IgA肾病及非IgA系膜增生性肾小球肾炎。前者以IgA沉积为主，后者以IgG或IgM沉积为主，均常伴有C3于肾小球系膜区、或系膜区及毛细血管壁呈颗粒状沉积。电镜下在系膜区可见到电子致密物(图5-4-2)。本组疾病在我国的发病率很高，在原发性NS中约占30%，显著高于西方国家。本病男性多于女性，好发于青少年。约50%患者有前驱感染，可于上呼吸道感染后急性起病，甚至表现为急性肾炎综合征。部分患者为隐匿起病。本组疾病中，非IgA系膜增生性肾小球肾炎者约50%患者表现为NS，约70%患者伴有血尿；而IgA肾病者几乎均有血尿，约15%出现NS。随肾脏病变程度由轻至重，肾功能不全及高血压的发生率逐渐增加。本组疾病呈NS者，对糖皮质激素及细胞毒药物的治疗反应与其病理改变轻重相关，轻者疗效好，重者疗效差。（三）系膜毛细血管性肾小球肾炎光镜下较常见的病理改变为系膜细胞和系膜基质弥漫重度增生，可插入到肾小球基底膜(GBM)和内皮细胞之间，使毛细血管袢呈“双轨征”。免疫病理检查常见IgG和C3呈颗粒状系膜区及毛细血管壁沉积。电镜下系膜区和内皮下可见电子致密物沉积(图5-43)。【精品文档】第54页 如有侵权，请联系网站删除，仅供学习与交流该病理类型约占我国原发性NS的10%～20%。本病男性多于女性，好发于青壮年。约1/4～1/3患者常在上呼吸道感染后，表现为急性肾炎综合征;约50%～60%患者表现为NS，几乎所有患者均伴有血尿，其中少数为发作性肉眼血尿;其余少数患者表现为无症状性血尿和蛋白尿。肾功能损害、高血压及贫血出现早，病情多持续进展。50%～70%病例的血清C3持续降低，对提示本病有重要意义。本病所致NS治疗困难，糖皮质激素及细胞毒药物治疗可能仅对部分儿童病例有效，成人疗效差。病变进展较快，发病10年后约有50%的病例将进展至慢性肾衰竭。(四）膜性肾病光镜下可见肾小球弥漫性病变，早期仅于肾小球基底膜上皮侧见多数排列整齐的嗜复红小颗粒(Masson染色);进而有钉突形成（嗜银染色），基底膜逐渐增厚。免疫病理显示IgG和C3呈细颗粒状沿肾小球毛细血管壁沉积。电镜下早期可见GBM上皮侧有排列整齐的电子致密物，常伴有广泛足突融合(图5-4-4)。本病男性多于女性，好发于中老年。通常起病隐匿，约80%表现为NS，约30%可伴有镜下血尿，一般无肉眼血尿。常在发病5～10年后逐渐出现肾功能损害。本病极易发生血栓栓塞并发症，肾静脉血栓发生率可高达40%～50%。膜性肾病约占我国原发性NS的20%。约有20%～35%患者的临床表现可自发缓解。约60%～70%的早期膜性肾病患者（尚未出现钉突）经糖皮质激素和细胞毒药物治疗后可达临床缓解。但随疾病逐渐进展，病理变化加重，治疗疗效则较差。本病变多呈缓慢进展，我国、日本和我国香港特区的研究显示，10年肾脏存活率为80%～90%，明显较西方国家预后好。（五）局灶性节段性肾小球硬化光镜下可见病变呈局灶、节段分布，表现为受累节段的硬化（系膜基质增多、毛细血管闭塞、球囊粘连等），相应的肾小管萎缩、肾间质纤维化。免疫病理检查显示IgM和C3在肾小球受累节段呈团块状沉积。电镜下可见肾小球上皮细胞足突广泛融合、足突与GBM分离及裸露的GBM节段。根据硬化部位及细胞增殖的特点，FSGS可分为以下五种亚型：①经典型：硬化部位主要位于血管极周围的毛细血管袢;②塌陷型:外周毛细血管袢皱缩、塌陷，呈节段或球性分布，显著的足细胞增生肥大和空泡变性；③顶端型：硬化部位主要位于尿极;④细胞型：局灶性系膜细胞和内皮细胞增生同时可有足细胞增生、肥大和空泡变性;⑤非特殊型：无法归属上述亚型，硬化可发生于任何部位，常有系膜细胞及基质增生。其中非特殊型最为常见，约占半数以上。该病理类型约占我国原发性NS的5%～10%。本病好发于青少年男性，多为隐匿起病，部分病例可由微小病变型肾病转变而来。大量蛋白尿及NS为其主要临床特点（发生率可达50%～75%），约3/4患者伴有血尿，部分可见肉眼血尿。本病确诊时患者约半数有高血压和约30%有肾功能减退。多数顶端型FSGS糖皮质激素治疗有效，预后良好。塌陷型治疗反应差，进展快，多于两年内进入终末期肾衰。其余各型的预后介于两者之间。过去认为FSGS对糖皮质激素治疗效果很差，近年的研究表明50%患者治疗有效，只是起效较慢，平均缓解期为4个月。NS能否缓解与预后密切相关，缓解者预后好，不缓解者6～10年超过半数患者进入终末期肾衰。【并发症】（一）感染与蛋白质营养不良、免疫功能紊乱及应用糖皮质激素治疗有关。常见感染部位顺序为呼吸道、泌尿道、皮肤。感染是NS的常见并发症，由于应用糖皮质激素，其感染的临床征象常不明显，尽管目前已有多种抗生素可供选择，但若治疗不及时或不彻底，感染仍是导致NS复发和疗效不佳的主要原因之一，甚至造成死亡，应予以高度重视。（二）血栓、栓塞并发症【精品文档】第54页 如有侵权，请联系网站删除，仅供学习与交流由于血液浓缩（有效血容量减少）及高脂血症造成血液黏稠度增加。此外，因某些蛋白质从尿中丢失，及肝代偿性合成蛋白增加，引起机体凝血、抗凝和纤溶系统失衡;加之NS时血小板功能亢进、应用利尿剂和糖皮质激素等均进一步加重高凝状态。因此，NS容易发生血栓、栓塞并发症，其中以肾静脉血栓最为常见（发生率约10%～50%，其中3/4病例因慢性形成，临床并无症状）；此外，肺血管血栓、栓塞，下肢静脉、下腔静脉、冠状血管血栓和脑血管血栓也不少见。血栓、栓塞并发症是直接影响NS治疗效果和预后的重要原因。（三）急性肾衰竭NS患者可因有效血容量不足而致肾血流量下降，诱发肾前性氮质血症。经扩容、利尿后可得到恢复。少数病例可出现急性肾衰竭，尤以微小病变型肾病者居多，发生多无明显诱因，表现为少尿甚或无尿，扩容利尿无效。肾活检病理检查显示肾小球病变轻微，肾间质弥漫重度水肿，肾小管可为正常、或部分细胞变性、坏死，肾小管腔内有大量蛋白管型。该急性肾衰竭的机制不明，推测与肾间质高度水肿压迫肾小管和大量管型堵塞肾小管有关，即上述变化形成肾小管腔内高压，引起肾小球滤过率骤然减少，又可诱发肾小管上皮细胞损伤、坏死，从而导致急性肾衰竭。（四）蛋白质及脂肪代谢紊乱长期低蛋白血症可导致营养不良、小儿生长发育迟缓;免疫球蛋白减少造成机体免疫力低下、易致感染;金属结合蛋白丢失可使微量元素（铁、铜、锌等）缺乏；内分泌素结合蛋白不足可诱发内分泌紊乱（如低T↓3综合征等）；药物结合蛋白减少可能影响某些药物的药代动力学（使血浆游离药物浓度增加、排泄加速），影响药物疗效。高脂血症增加血液黏稠度，促进血栓、栓塞并发症的发生，还将增加心血管系统并发症，并可促进肾小球硬化和肾小管-间质病变的发生，促进肾脏病变的慢性进展。【诊断和鉴别诊断】诊断包括三个方面：①确诊NS；②确认病因：必须首先除外继发性的病因和遗传性疾病（参见表5-4-1），才能诊断为原发性NS；最好能进行肾活检，作出病理诊断；③判定有无并发症。需进行鉴别诊断的继发性NS病因主要包括以下疾病：（一）过敏性紫癜肾炎好发于青少年，有典型的皮肤紫癜，可伴关节痛、腹痛及黑便，多在皮疹出现后1～4周左右出现血尿和（或）蛋白尿，典型皮疹有助于鉴别诊断。（二）系统性红斑狼疮肾炎好发于青少年和中年女性，依据多系统受损的临床表现和免疫学检查可检出多种自身抗体，一般不难明确诊断。（三）乙型肝炎病毒相关性肾炎多见于儿童及青少年，以蛋白尿或NS为主要临床表现，常见的病理类型为膜性肾病，其次为系膜毛细血管性肾小球肾炎等。国内依据以下三点进行诊断:①血清HBV抗原阳性;②患肾小球肾炎，并可除外狼疮性肾炎等继发性肾小球肾炎；③肾活检切片中找到HBV抗原。我国为乙型肝炎离发区，对有乙型肝炎患者，儿童及青少年蛋白尿或NS患者，尤其为膜性肾病，应认真排除之。（四）糖尿病肾病好发于中老年，NS常见于病程10年以上的糖尿病患者。早期可发现尿微量白蛋白排出增加，以后逐渐发展成大量蛋白尿、NS。糖尿病病史及特征性眼底改变有助于鉴别诊断。（五）肾淀粉样变性好发于中老年，肾淀粉样变性是全身多器官受累的一部分。原发性淀粉样变性主要累及心、肾、消化道（包括舌）、皮肤和神经；继发性淀粉样变性常继发于慢性化脓性感染、结核、恶性肿瘤等疾病，主要累及肾脏、肝和脾等器官。肾受累时体积增大，常呈NS。肾淀粉样变性常需肾活检确诊。（六）骨髓瘤性肾病【精品文档】第54页 如有侵权，请联系网站删除，仅供学习与交流好发于中老年，男性多见，患者可有多发性骨髓瘤的特征性临床表现，如骨痛、血清单株球蛋白增高、蛋白电泳M带及尿本周蛋白阳性，骨髓象显示浆细胞异常增生（占有核细胞的15%以上），并伴有质的改变。多发性骨髓瘤累及肾小球时可出现NS。上述骨髓瘤特征性表现有利于鉴别诊断。【治疗】（一）一般治疗凡有严重水肿、低蛋白血症者需卧床休息。水肿消失、一般情况好转后，可起床活动。给予正常量0.8～1.0g/(kg·d)的优质蛋白（富含必需氨基酸的动物蛋白）饮食。热量要保证充分，每日每公斤体重不应少于126～147kJ(30～35kcal)。尽管患者丢失大量尿蛋白，但由于高蛋白饮食增加肾小球高滤过，可加重蛋白尿并促进肾脏病变进展，故目前一般不再主张应用。水肿时应低盐(＜3g／d)饮食。为减轻高脂血症，应少进富含饱和脂肪酸（动物油脂）的饮食，而多吃富含多聚不饱和脂肪酸（如植物油、鱼油）及富含可溶性纤维（如燕麦、米糠及豆类）的饮食。（二）对症治疗1．利尿消肿(1)噻嗪类利尿剂：主要作用于髓袢升支厚壁段和远曲小管前段，通过抑制钠和氯的重吸收，增加钾的排泄而利尿。常用氢氯噻嗪25mg，每日3次口服。长期服用应防止低钾、低钠血症。(2)潴钾利尿剂：主要作用于远曲小管后段，排钠、排氯，但潴钾，适用于低钾血症的患者。单独使用时利尿作用不显著，可与噻嗪类利尿剂合用。常用氨苯蝶啶50mg，每日3次，或醛固酮拮抗剂螺内酯20mmg，每日3次。长期服用需防止高钾血症，对肾功能不全患者应慎用。(3)袢利尿剂:主要作用于髓袢升支，对钠、氯和钾的重吸收具有强力的抑制作用。常用呋塞米（速尿）20～120mg/d，或布美他尼（丁尿胺）1～5mg/d（同等剂量时作用较呋塞米强40倍），分次口服或静脉注射。在渗透性利尿药物应用后随即给药效果更好。应用袢利尿剂时需谨防低钠血症及低钾、低氯血症性碱中毒发生。(4)渗透性利尿剂：通过一过性提高血浆胶体渗透压，可使组织中水分回吸收入血。此外，它们又经过肾小球滤过，造成肾小管内液的高渗状态，减少水、钠的重吸收而利尿。常用不含钠的右旋糖酐40（低分子右旋糖酐）或淀粉代血浆(706代血浆)（分子量均为2.5万～4.5万），250～500ml静脉点滴，隔日1次。随后加用袢利尿剂可增强利尿效果。但对少尿(尿量<400ml/d)患者应慎用此类药物，因其易与肾小管分泌的TammHorsfall蛋白和肾小球滤过的白蛋白一起形成管型，阻塞肾小管，并由于其高渗作用导致肾小管上皮细胞变性、坏死，诱发“渗透性肾病”，导致急性肾衰竭。(5)提高血浆胶体渗透压：血浆或白蛋白等静脉输注均可提高血浆胶体渗透压，促进组织中水分回吸收并利尿，如继而用呋塞米60～120mg加于葡萄糖溶液中缓慢静脉滴注，有时能获得良好的利尿效果。但由于输入的蛋白均将于24～48小时内由尿中排出，可引起肾小球高滤过及肾小管高代谢造成肾小球脏层及肾小管上皮细胞损伤、促进肾间质纤维化，轻者影响糖皮质激素疗效，延迟疾病缓解，重者可损害肾功能。故应严格掌握适应证，对严重低蛋白血症、高度水肿而又少尿(尿量<400ml/d)的NS患者，在必需利尿的情况下方可考虑使用，但也要避免过频过多。心力衰竭患者应慎用。对NS患者利尿治疗的原则是不宜过快过猛，以免造成血容量不足、加重血液高黏倾向，诱发血栓、栓塞并发症。2．减少尿蛋白持续性大量蛋白尿本身可导致肾小球高滤过、加重肾小管-间质损伤、促进肾小球硬化，是影响肾小球病预后的重要因素。已证实减少尿蛋白可以有效延缓肾功能的恶化。血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)（如贝那普利）或血管紧张素Ⅱ【精品文档】第54页 如有侵权，请联系网站删除，仅供学习与交流受体拮抗剂(ARB)（如氯沙坦），除可有效控制高血压外，均可通过降低肾小球内压和直接影响肾小球基底膜对大分子的通透性，有不依赖于降低全身血压的减少尿蛋白作用。用ACEI或ARB降尿蛋白时，所用剂量一般应比常规降压剂量大，才能获得良好疗效。（三）主要治疗——抑制免疫与炎症反应1．糖皮质激素（简称激素）可能是通过抑制炎症反应、抑制免疫反应、抑制醛固酮和抗利尿激素分泌，影响肾小球基底膜通透性等综合作用而发挥其利尿、消除尿蛋白的疗效。使用原则和方案一般是：①起始足量：常用药物为泼尼松img/(kg·d)，口服8周，必要时可延长至12周;②缓慢减药；足量治疗后每2～3周减原用量的10%，当减至20mg/d左右时症状易反复，应更加缓慢减量;③长期维持:最后以最小有效剂量(10mg/d)再维持半年左右。激素可采取全日量顿服或在维持用药期间两日量隔日一次顿服，以减轻激素的副作用。水肿严重、有肝功能损害或泼尼松疗效不佳时，可更换为甲泼尼龙（等剂量）口服或静脉滴注。因地塞米松半衰期长，副作用大，现已少用。根据患者对糖皮质激素的治疗反应，可将其分为“激素敏感型”（用药8～12周内NS缓解）、“激素依赖型”（激素减药到一定程度即复发）和“激素抵抗型”（激素治疗无效）三类，其各自的进一步治疗有所区别。长期应用激素的患者可出现感染、药物性糖尿病、骨质疏松等副作用，少数病例还可能发生股骨头无菌性缺血性坏死，需加强监测，及时处理。2．细胞毒药物这类药物可用于“激素依赖型”或“激素抵抗型”的患者，协同激素治疗。若无激素禁忌，一般不作为首选或单独治疗用药。(1)环磷酰胺：是国内外最常用的细胞毒药物，在体内被肝细胞微粒体羟化，产生有烷化作用的代谢产物而具有较强的免疫抑制作用。应用剂量为每日每千克体重2mg，分1～2次口服;或200mg，隔日静脉注射。累积量达6～8g后停药。主要副作用为骨髓抑制及中毒性肝损害，并可出现性腺抑制（尤其男性）、脱发、胃肠道反应及出血性膀胱炎。(2)盐酸氮芥：为最早用于治疗NS的药物，治疗效果较佳。因可引起注射部位血管炎或局部组织坏死，及严重的胃肠道反应和甚强的骨髓抑制作用，目前临床上较少应用。(3)其他：苯丁酸氮芥2mg，每日3次口服，共服用3个月，毒性较氮芥小，疗效较差。此外，硫唑嘌呤亦有使用报道，但疗效也较弱。3．环孢素能选择性抑制T辅助细胞及T细胞毒效应细胞，已作为二线药物用于治疗激素及细胞毒药物无效的难治性NS。常用量为每日每千克体重3～5mg，分两次空服口服，服药期间需监测并维持其血浓度谷值为100～200ng/ml。服药2～3个月后缓慢减量，疗程半年至一年。副作用有肝肾毒性、高血压、高尿酸血症、多毛及牙龈增生等。价格较昂贵及上述副作用及停药后易复发，使其广泛应用受到限制。4．麦考酚吗乙酯(mycophenola;emofetil，MMF)在体内代谢为霉酚酸，后者为次黄嘌呤单核苷酸脱氢酶抑制剂，抑制鸟嘌呤核苷酸的经典合成途径，故而选择性抑制T、B淋巴细胞增殖及抗体形成达到治疗目的。常用量为1.5～2g/d，分2次口服，共用3～6月，减量维持半年。已广泛用于肾移植后排异反应，副作用相对小。近年一些报道表明，该药对部分难治性NS有效，尽管尚缺乏大宗病例的前瞻对照研究结果，但已受到重视。因其价格较高，目前仍作为二线用药。已有导致严重贫血和伴肾功能损伤者应用后出现严重感染的个案报道，应引起足够重视。应用激素及细胞毒药物治疗NS可有多种方案，原则上应以增强疗效的同时最大限度地减少副作用为宜。对于是否应用激素治疗、疗程长短以及应否使用细胞毒药物等应结合患者肾小球病的病理类型、年龄、肾功能和有否相对禁忌证等情况不同而区别对待，制定个体化治疗方案。近年来根据循证医学(evidence-basedmedicine，EBM)的研究结果，针对不同的病理类型，提出的相应治疗方案为；1．微小病变型肾病【精品文档】第54页 如有侵权，请联系网站删除，仅供学习与交流常对激素治疗敏感，初治者可单用激素治疗。因感染、劳累而短期复发，去除诱因后仍不缓解者可再使用激素，疗效差或反复发作者应并用细胞毒药物，力争达到完全缓解并减少复发。2．膜性肾病对于本病的治疗目前有较大的争议，根据循证医学已有以下共识：①单用激素无效，必须激素联合烷化剂（常用环磷酰胺、瘤可宁）。效果不佳的患者可试用小剂量环孢素，一般用药应在半年以上；也可与激素联合应用。②早期膜性肾病疗效相对较好；若肾功能严重恶化，血肌酐＞354μmol/L或肾活检示严重间质纤维化则不应给予上述治疗。③激素联合烷化剂治疗的对象主要为有病变进展高危因素的患者，如严重、持续性NS，肾功能恶化和肾小管间质较重的可逆性病变等，应给予治疗。反之，则提议可先密切观察6个月，控制血压和用ACEI或（和）ARB降尿蛋白，病情无好转再接受激素联合烷化剂治疗。另外，膜性肾病易发生血栓、栓塞并发症，应予以积极防治。3．局灶节段性肾小球硬化既往认为本病治疗效果不好，循证医学表明部分患者(30%～50%)激素有效，但显效较慢，建议足量激素治疗[1mg/(kg·d)]应延长至3～4个月;上述足量激素用至6个月后无效，才能称之为激素抵抗。激素效果不佳者可试用环孢素。4．系膜毛细血管性肾小球肾炎本病疗效差，长期足量激素治疗可延缓部分儿童患者的肾功能恶化。对于成年患者，目前没有激素和细胞毒药物治疗有效的证据。临床研究仅发现口服6～12个月的阿司匹林(325mg/d)和（或）双嘧达莫（50～100mg，每日3次）可以减少尿蛋白，但对延缓肾功能恶化无作用。5．IgA肾病参见本篇第五章“IgA肾病”。尽管上述EBM的研究结果绝大部分来自西方国家，但值得从中借鉴并结合我们自己的经验进一步实践，再加以科学地总结分析。（四）中医药治疗单纯中医、中药治疗NS疗效出现较缓慢，一般主张与激素及细胞毒药物联合应用。1．辨证施治NS患者多被辨证为脾肾两虚，可给予健脾补肾利水的方剂（如真武汤）治疗。2．拮抗激素及细胞毒药物副作用久用大剂量激素常出现阴虚内热或湿热，给予滋阴降火或清热祛湿的方剂，可减轻激素副作用；激素减量过程中辅以中药温补脾肾方剂，常可减少病情反跳、巩固疗效；应用细胞毒药物时配合补益脾肾及调理脾胃的中药，可减轻骨髓抑制及胃肠反应的副作用。3．雷公藤总苷10～20mg，每日3次口服，有降尿蛋白作用，可配合激素应用。国内研究显示该药具有抑制免疫、抑制肾小球系膜细胞增生的作用，并能改善肾小球滤过膜通透性。主要副作用为性腺抑制、肝功能损害及外周血白细胞减少等，及时停药后可恢复。本药毒副作用较大，甚至可引起急性肾衰竭，用时要小心监护。（五）并发症防治NS的并发症是影响患者长期预后的重要因素，应积极防治。1．感染通常在激素治疗时无需应用抗生素预防感染，否则不但达不到预防目的，反而可能诱发真菌二重感染。免疫增强剂（如胸腺肽、转移因子及左旋咪唑等）能否预防感染尚不完全肯定。一旦发现感染，应及时选用对致病菌敏感、强效且无肾毒性的抗生素积极治疗，有明确感染灶者应尽快去除。严重感染难控制时应考虑减少或停用激素，但需视患者具体情况决定。【精品文档】第54页 如有侵权，请联系网站删除，仅供学习与交流2．血栓及栓塞并发症一般认为，当血浆白蛋白低于20g/L时，提示存在高凝状态，即应开始预防性抗凝治疗。可给予肝素钠1875～3750U皮下注射，每6小时1次（或可选用低分子肝素），维持试管法凝血时间于正常一倍；也可服用华法林，维持凝血酶原时间国际标准化比值(INR)于1.5～2.5。抗凝同时可辅以抗血小板药，如双嘧达莫300～400mg/d，分3～4次服，或阿司匹林40～300mg/d口服。对已发生血栓、栓塞者应尽早（6小时内效果最佳，但3天内仍可望有效）给予尿激酶或链激酶全身或局部溶栓，同时配合抗凝治疗，抗凝药一般应持续应用半年以上。抗凝及溶栓治疗时均应避免药物过量导致出血。3．急性肾衰竭NS并发急性肾衰竭如处理不当可危及生命，若及时给予正确处理，大多数患者可望恢复。可采取以下措施：①袢利尿剂：对袢利尿剂仍有效者应予以较大剂量，以冲刷阻塞的肾小管管型;②血液透析：利尿无效，并已达到透析指征者，应给血液透析以维持生命，并在补充血浆制品后适当脱水，以减轻肾间质水肿；③原发病治疗。因其病理类型多为微小病变型肾病，应予以积极治疗；④碱化尿液：可口服碳酸氢钠碱化尿液，以减少管型形成。4．蛋白质及脂肪代谢紊乱在NS缓解前常难以完全纠正代谢紊乱，但应调整饮食中蛋白和脂肪的量和结构（如前所述），力争将代谢紊乱的影响减少到最低限度。目前，不少药物可用于治疗蛋白质及脂肪代谢紊乱。如：ACEI及血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂均可减少尿蛋白;有研究提示，中药黄芪（30～60g/d煎服）可促进肝脏白蛋白合成，并可能兼有减轻高脂血症的作用。降脂药物可选择降胆固醇为主的羟甲戊二酸单酰辅酶A(HMGCoA)还原酶抑制剂，如洛伐他汀(lovastatin)等他汀类药物;或降甘油三酯为主的氯贝丁酯类，如非诺贝特(fenofibrate)等。NS缓解后高脂血症可自然缓解，则无需再继续药物治疗。【预后】NS预后的个体差异很大。决定预后的主要因素包括：①病理类型。一般说来，微小病变型肾病和轻度系膜增生性肾小球肾炎的预后好。微小病变型肾病部分患者可自发缓解，治疗缓解率高，但缓解后易复发。早期膜性肾病仍有较高的治疗缓解率，晚期虽难以达到治疗缓解，但病情多数进展缓慢，发生肾衰竭较晚。系膜毛细血管性肾小球肾炎及重度系膜增生性肾小球肾炎疗效不佳，预后差，较快进入慢性肾衰竭。对局灶节段性肾小球硬化影响预后的最主要因素是尿蛋白程度和对治疗反应，自然病程中无NS表现者10年肾存活率为90%，而表现为NS患者为50%;而NS中激素能使之缓解者10年肾存活率达90%以上，对激素治疗无效者相应的存活率仅为40%。②临床因素。大量蛋白尿、高血压和高血脂均可促进肾小球硬化，上述因素如长期得不到控制，则成为预后不良的重要因素。③存在反复感染、血栓栓塞并发症者常影响预后。（章友康）第五章IgA肾病IgA肾病(IgAnephropathy)指肾小球系膜区以IgA或IgA沉积为主的原发性肾小球病。IgA肾病是肾小球源性血尿最常见的病因，亚太地区（中国、日本、东南亚和澳大利亚等）、欧洲、北美洲该病分别占原发性肾小球疾病的40%～50%、20%、8%～12%;是我国最常见的肾小球疾病，并成为终末期肾脏病(ESRD)重要的病因之一。【发病机制】不少IgA肾病患者常在呼吸道或消化道感染后发病或出现肉眼血尿，故以往强调黏膜免疫与IgA肾病发病机制相关。近年的研究证实，IgA肾病患者血清中IgA↓1较正常人显著增高。肾小球系膜区沉积的IgA免疫复合物(IgAIC)或多聚IgA为IgA．，相似于血清型IgA，提示为骨髓源性IgA。此外，研究还发现IgA肾病患者血清中IgA↓1的绞链区存在糖基化缺陷，这种结构异常的IgA↓1不易与肝细胞结合和被清除，导致血循环浓度增高，并有自发聚合倾向形成多聚IgA↓1，或与抗结构异常IgA↓1的自身抗体形成IgA↓1IC，进而沉积在肾小球系膜区。IgA肾病患者血循环中多聚IgA↓1或IgA↓1IC与系膜细胞有较高亲和力，两者结合后，诱导系膜细胞分泌炎症因子、活化补体，导致IgA肾病病理改变和临床症状。【病理】IgA肾病病理变化多种多样，可涉及增生性肾小球肾炎几乎所有的病理类型，病变程度可轻重不一，主要病理类型为系膜增生性肾小球肾炎。此外，可呈现轻微病变性肾小球肾炎、局灶增生性肾小球肾炎、毛细血管内增生性肾小球肾炎、系膜毛细血管性肾小球肾炎、新月体性肾小球肾炎、局灶性节段性肾小球硬化和增生硬化性肾小球肾炎等多种类型。【精品文档】第54页 如有侵权，请联系网站删除，仅供学习与交流免疫荧光以IgA为主呈颗粒样或团块样在系膜区或伴毛细血管壁分布，常伴有C3沉积，一般无C1↓q、C4沉积。也可有IgG、IgM相似于IgA的分布，但强度较弱：电镜下可见电子致密物主要沉积于系膜区，有时呈巨大团块样，具有重要辅助诊断价值。【临床表现】可包括原发性肾小球病的各种临床表现，但几乎所有患者均有血尿。好发于青少年，男性多见。起病前多有感染，常为上呼吸道感染（咽炎、扁桃体炎），其次为消化道、肺部和泌尿道感染。部分患者常在上呼吸道感染后（24～72小时，偶可更短）出现突发性肉眼血尿，持续数小时至数日。肉眼血尿发作后，尿红细胞可消失，也可转为镜下血尿；少数患者肉眼血尿可反复发作。更常见的另一类患者起病隐匿，主要表现为无症状性尿异常，常在体检时偶然发生，呈持续性或间发性镜下血尿，可伴或不伴轻度蛋白尿;其中少数患者病程中可有间发性肉眼血尿。IgA肾病是原发性肾小球病中呈现单纯性血尿的最常见病理类型，约占60%～70%。上述典型病例呈伴或不伴轻度蛋白尿的无症状血尿，无水肿、高血压和肾功能减退，临床称之为无症状性血尿和／或蛋白尿（也称隐匿性肾炎）（详见本篇第三章第四节），约占IgA肾病发病时的60%～70%。10%～15%患者呈现血尿、蛋白尿、高血压、尿量减少、轻度水肿等急性肾炎综合征的表现。国内报道IgA肾病呈现肾病综合征者较国外明显高，约为10%～20%。治疗反应及预后与病理改变程度有关。少数IgA肾病患者(＜5%)可合并急性肾衰竭(ARF)，部分患者伴肉眼血尿发作，常有严重腰痛，肾活检可显示广泛的红细胞管型和急性肾小管损伤，肾小球病变较轻，上述患者ARF常可恢复；部分呈弥漫性新月体形成或伴肾小球毛细血管襻坏死者肾功能进行性恶化，则应积极治疗，并常需透析配合。IgA肾病早期高血压并不常见(＜5%～10%)，随着病程延长高血压发生率增高，年龄超过40岁IgA肾病患者高血压发生率为30%0～40%。部分IgA肾病患者可呈恶性高血压，为继发性肾实质性恶性高血压的最常见的病因之一，并常可引起ARF。10年和20年分别有10%～20%和20～40%的IgA肾病患者进入尿毒症，也可粗略估计从IgA肾病诊断确立后每年约有1%～2%患者发展为尿毒症。IgA肾病已成为终末期肾脏病(ESRD)重要的病因之一。【实验室检查】尿沉渣检查常显示尿红细胞增多，相差显微镜显示变形红细胞为主，提示肾小球源性血尿，但有时可见到混合性血尿。尿蛋白可阴性，少数患者呈大量蛋白尿(＞3.5g/d)。多次查血IgA，升高者可达30%～50%。【诊断与鉴别诊断】本病诊断依靠肾活检标本的免疫病理学检查，即肾小球系膜区或伴毛细血管壁IgA为主的免疫球蛋白呈颗粒样或团块样沉积。诊断原发性IgA肾病时，必须排除肝硬化、过敏性紫癜等所致继发性IgA沉积的疾病后方可成立。【鉴别诊断】（一）链球菌感染后急性肾小球肾炎应与呈现急性肾炎综合征的IgA肾病相鉴别，前者潜伏期长，有自愈倾向;后者潜伏期短，病情反复，并结合实验室检查(如血IgA、C↓3、ASO)可与其鉴别。（二）薄基底膜肾病常为持续性镜下血尿，常有阳性血尿家族史，肾脏免疫病理显示IgA阴性，电镜下弥漫性肾小球基底膜变薄。一般不难鉴别。（三）继发性IgA沉积为主的肾小球病【精品文档】第54页 如有侵权，请联系网站删除，仅供学习与交流1．过敏性紫癜肾炎肾脏病理及免疫病理与IgA肾病相同，但前者常有典型的肾外表现，如皮肤紫癜、关节肿痛、腹痛和黑便等，可鉴别。2．慢性酒精性肝硬化50%～90%的酒精性肝硬化患者肾组织可显示以IgA为主的免疫球蛋白沉积，但仅很少数患者有肾脏受累的临床表现。与IgA肾病鉴别主要依据肝硬化存在。【治疗与预后】IgA肾病是肾脏免疫病理相同，但临床表现、病理改变和预后变异甚大的原发性肾小球病，其治疗则应根据不同的临床、病理综合给予合理治疗。（一）单纯性血尿或（和）轻微蛋白尿一般无特殊治疗，避免劳累、预防感冒和避免使用肾毒性药物。对于扁桃体反复感染者应做手术摘除，可减少肉眼血尿发生，降低血IgA水平，部分患者可减少尿蛋白。但手术应在感染控制后和病情稳定情况下进行。此类患者一般预后较好，肾功能可望较长期地维持在正常范围。（二）大量蛋白尿(＞3.5g/d)或肾病综合征肾功能正常、病理改变轻微者，单独给予糖皮质激素常可得到缓解、肾功能稳定。肾功能受损、病变活动者则需激素及细胞毒药物联合应用。如病理变化重者疗效较差。大量蛋白尿长期得不到控制者，常进展至慢性肾衰竭，预后较差。（三）急进性肾小球肾炎肾活检病理学检查显示以IgA沉积为主的新月体性肾炎或伴毛细血管襻坏死，临床上常呈肾功能急剧恶化。该类患者应按急进性肾炎治疗，如病理显示主要为细胞性新月体者应予强化治疗（甲泼尼龙冲击治疗、环磷酰胺冲击治疗等），若患者已达到透析指征，应配合透析治疗。该类患者预后差，多数患者肾功能不能恢复。（四）慢性肾小球肾炎可参照一般慢性肾炎治疗原则（见本篇第三章第三节），以延缓肾功能恶化为主要治疗目的。合并高血压者（包括恶性高血压），积极控制高血压对保护肾功能极为重要。尿蛋白＞1g/d、肾功能正常者，可应用ACEI或ARB;尿蛋白>2g/d，轻度肾功能不全，病理显示活动性病变为主，可试用糖皮质激素或加细胞毒药物，以期延缓肾功能进展。但血肌酐＞265μmol/L(3mg/dl)、病理呈慢性病变时，应按慢性肾衰竭处理，一般不主张再积极应用糖皮质激素或加细胞毒药物、ACEI或ARB治疗。近年的部分研究显示，富含长链ω-3多聚不饱和脂肪酸的鱼油，服用6个月～2年有延缓IgA肾病肾功能恶化和减少尿蛋白的作用，但尚待更多研究进一步验证。晚近，国内外不少研究显示血管紧张素转换酶(ACE)基因多态性可能与IgA肾病的进展与预后相关，认为ACE基因DD型是IgA肾病肾功能恶化和进展为慢性肾衰竭的重要危险因素。但目前存在某些争议。（章友康）第六章间质性肾炎第一节急性间质性肾炎急性间质性肾炎(acuteinterstitialnephritis，AIN)，又称急性肾小管-间质肾炎，是一组以肾间质炎细胞浸润及肾小管变性为主要病理表现的急性肾脏病。据病因可分为药物过敏性AIN、感染相关性AIN及病因不明的特发性AIN。下文仅着重讨论药物过敏性AIN。【病因及发病机制】能引起AIN的药物很多，以抗生素、磺胺及非甾类抗炎药最常见。药物（半抗原）与机体组织蛋白（载体）结合，诱发机体超敏反应（包括细胞及体液免疫反应），导致肾小管-间质炎症。由非甾类抗炎药引起者，还能同时导致肾小球微小病变病。【病理】【精品文档】第54页 如有侵权，请联系网站删除，仅供学习与交流光镜检查可见肾间质水肿，弥漫性淋巴细胞及单核细胞浸润，散在嗜酸性粒细胞浸润，并偶见肉芽肿。肾小管上皮细胞呈严重空泡及颗粒变性，刷毛缘脱落，管腔扩张。而肾小球及肾血管正常。免疫荧光检查多阴性，由甲氧苯青霉素引起者有时可见IgG及C3沿肾小管基底膜呈线样沉积。电镜除进一步证实光镜所见外，在非甾类抗炎药引起肾小球微小病变病时，还可见肾小球脏层上皮细胞足突广泛消失。【临床表现】（一）全身过敏表现常见药疹、药物热及外周血嗜酸性粒细胞增多，有时还可见关节痛或淋巴结肿大。但是，由非甾类抗炎药引起者全身过敏表现常不明显。(二）尿化验异常常出现无菌性白细胞尿（可伴白细胞管型，早期还可发现嗜酸性粒细胞尿）、血尿及蛋白尿。蛋白尿多为轻度，但是，非甾类抗炎药引起肾小球微小病变病时，却可出现大量蛋白尿(＞3.5g/d)，乃至肾病综合征。（三）肾功能损害常出现少尿或非少尿性急性肾衰竭，并常因肾小管功能损害出现肾性糖尿、低比重及低渗透压尿。【诊断】典型病例有：①近期用药史；②药物过敏表现;③尿检异常；④肾小管及小球功能损害。一般认为有上述表现中前两条，再加上后两条中任何一条，即可临床诊断本病。但是，非典型病例（尤其是由非甾类抗炎药致病者）常无第二条，必须依靠肾穿刺病理检查确诊。【治疗】（一）停用致敏药物去除过敏原后，多数轻症病例即可自行缓解。（二）免疫抑制治疗重症病例宜服用糖皮质激素（如泼尼松每日30～40mg，病情好转后逐渐减量，共服2～3个月），能加快疾病缓解。很少需要并用细胞毒药物。（三）透析治疗急性肾衰竭病例应及时进行透析治疗（透析指征见本篇第十章）。第二节慢性间质性肾炎慢性间质性肾炎(chronicinterstitialnephritis，CIN)，又称慢性肾小管-间质肾炎，是一组以肾间质纤维化及肾小管萎缩为主要病理表现的慢性肾脏病。【病因及发病机制】CIN病因多种多样，常见病因有;①中药（如含马兜铃酸药物关木通、广防己、青木香等，现在国家食品药品监督管理局已禁止它们入药）;②西药（如镇痛药、环孢素等）;③重金属（如铅、镉、砷等）;④放射线;⑤其他（如巴尔干肾病）。CIN的发病机制也非单一性也能通过不同机制发病，毒性反应可能为更常见因素，毒物刺激肾小管上皮细胞和（或）肾间质成纤维细胞释放炎症介质及促纤维化物质致成CIN。【病理】肾脏常萎缩。光镜下肾间质呈多灶状或大片状纤维化，伴或不伴淋巴及单核细胞浸润，肾小管萎缩乃至消失，肾小球出现缺血性皱缩或硬化。免疫荧光检查阴性。电镜检查在肾间质中可见大量胶原纤维束。【临床表现】【精品文档】第54页 如有侵权，请联系网站删除，仅供学习与交流本病多缓慢隐袭进展，常首先出现肾小管功能损害。远端肾小管浓缩功能障碍出现夜尿多、低比重及低渗透压尿；近端肾小管重吸收功能障碍出现肾性糖尿，乃至Fanconi综合征（见本篇第八章）；远端或近端肾小管酸化功能障碍，均可出现肾小管酸中毒（见本篇第八章）。而后，肾小球功能也受损，早期肌酐清除率下降，随之血清肌酐逐渐升高，直至进入尿毒症。患者尿常规变化轻微，仅有轻度蛋白尿，少量红、白细胞及管型。随肾功能转坏，患者肾脏缩小（两肾缩小程度可不一致），出现肾性贫血及高血压。【诊断】据临床表现可高度疑诊，但是确诊仍常需病理检查。【治疗】对早期CIN病例，应积极去除致病因子。如出现慢性肾功能不全应予非透析保守治疗，以延缓肾损害进展；若已进入尿毒症则应进行肾脏替代治疗，予透析或肾移植（见本篇第十一章）。对并发的肾小管酸中毒、肾性贫血及高血压也应相应处理。（谌贻璞）第七章尿路感染尿路感染(urinarytractinfection，UTI)，简称尿感，是指各种病原微生物在尿路中生长、繁殖而引起的尿路感染性疾病。多见于育龄期妇女、老年人、免疫力低下及尿路畸形者。本章主要叙述由细菌感染所引起的尿路感染。根据感染发生部位可分为上尿路感染和下尿路感染，前者系指肾盂肾炎．(pyelonephritis)，后者主要指膀胱炎。肾盂肾炎、膀胱炎又有急性和慢性之分。根据有无尿路功能或结构的异常，又可分为复杂性、非复杂性尿感。复杂性尿感是指伴有尿路引流不畅、结石、畸形、膀胱输尿管反流等结构或功能的异常，或在慢性肾实质性疾病基础上发生的尿路感染。不伴有上述情况者称为非复杂性尿感。【病因和发病机制】（一）病原微生物革兰阴性杆菌为尿路感染最常见致病菌，其中以大肠埃希菌最为常见，约占全部尿路感染的80%～90%，其次为变形杆菌、克雷伯杆菌。约5%～10%的尿路感染由革兰阳性细菌引起，主要是粪链球菌和凝固酶阴性的葡萄球菌（柠檬色和白色葡萄球菌）。大肠埃希菌最常见于无症状性细菌尿、非复杂性尿路感染，或首次发生的尿路感染。医院内感染、复杂性或复发性尿感、尿路器械检查后发生的尿感，则多为粪链球菌、变形杆菌、克雷伯杆菌和铜绿假单胞菌所致。其中变形杆菌常见于伴有尿路结石者，铜绿假单胞菌多见于尿路器械检查后，金黄色葡萄球菌则常见于血源性尿感。腺病毒可以在儿童和一些年轻人中引起急性出血性膀胱炎，甚至引起流行。此外，结核分枝杆菌、衣原体、真菌等也可导致尿路感染。（二）发病机制1．感染途径(1)上行感染：病原菌经由尿道上行至膀胱，甚至输尿管、肾盂引起的感染称为上行感染，约占尿路感染的95%。正常情况下前尿道和尿道口周围定居着少量细菌，如链球菌、乳酸菌、葡萄球菌和类白喉杆菌等，但不致病。某些因素如性生活、尿路梗阻、医源性操作、生殖器感染等可导致上行感染的发生。(2)血行感染：指病原菌通过血运到达肾脏和尿路其他部位引起的感染。此种感染途径少见，不足3%。多发生于患有慢性疾病或接受免疫抑制剂治疗的患者。常见的病原菌有金黄色葡萄球菌、沙门菌属、假单胞菌属和白色念珠菌属等。(3)直接感染：泌尿系统周围器官、组织发生感染时，病原菌偶可直接侵入到泌尿系统导致感染。(4)淋巴道感染：盆腔和下腹部的器官感染时，病原菌可从淋巴道感染泌尿系统，但罕见。2．机体防御功能正常情况下，进入膀胱的细菌很快被清除，是否发生尿路感染除与细菌的数量、毒力有关外，还取决于机体的防御功能。机体的防御机制包括：①排尿的冲刷作用；②【精品文档】第54页 如有侵权，请联系网站删除，仅供学习与交流尿道和膀胱黏膜的抗菌能力;③尿液中高浓度尿素、高渗透压和低pH值等；④前列腺分泌物中含有的抗菌成分；⑤感染出现后，白细胞很快进入膀胱上皮组织和尿液中，起清除细菌的作用；⑥输尿管膀胱连接处的活瓣，具有防止尿液、细菌进入输尿管的功能。3．易感因素(1)尿路梗阻;任何妨碍尿液自由流出的因素，如：结石、前列腺增生、狭窄、肿瘤等均可导致尿液积聚，细菌不易被冲洗清除，而在局部大量繁殖引起感染。尿路梗阻合并感染可使肾组织结构快速破坏，因此及时解除梗阻非常重要。(2)膀胱输尿管反流；输尿管壁内段及膀胱开口处的黏膜形成阻止尿液从膀胱输尿管口反流至输尿管的屏障，当其功能或结构异常时可使尿液从膀胱逆流到输尿管，甚至肾盂，导致细菌在局部定植，发生感染。(3)机体免疫力低下如长期使用免疫抑制剂、糖尿病、长期卧床、严重的慢性病和艾滋病等。(4)神经源性膀胱：支配膀胱的神经功能障碍，如脊髓损伤、糖尿病、多发性硬化等疾病，因长时间的尿液潴留和／或应用导尿管引流尿液导致感染。5)妊娠：约2%～8%妊娠妇女可发生尿路感染，与孕期输尿管蠕动功能减弱、暂时性膀胱输尿管活瓣关闭不全及妊娠后期子宫增大致尿液引流不畅有关。(6)性别和性活动：女性尿道较短(约4cm)而宽，距离肛门较近，开口于阴唇下方是女性容易发生尿路感染的重要因素。性生活时可将尿道口周围的细菌挤压入膀胱引起尿路感染。前列腺增生导致的尿路梗阻是中老年男性尿路感染的一个重要原因。包茎、包皮过长是男性尿路感染的诱发因素。(7)医源性因素：导尿或留置导尿管、膀胱镜和输尿管镜检查、逆行性尿路造影等可致尿路黏膜损伤、将细菌带入尿路，易引发尿路感染。据文献报道，即使严格消毒，单次导尿后，尿感的发生率约为1%～2%，留置导尿管1天感染率约50%，超过3天者，感染发生率可达90%以上。(8)泌尿系统结构异常：如肾发育不良、肾盂及输尿管畸形、移植肾、多囊肾等，也是尿路感染的易感因素。(9)遗传因素：越来越多的证据表明宿主的基因影响尿路感染的易感性。反复发作尿感的妇女，其尿感的家族史显著多于对照组。由于遗传而致尿路黏膜局部防御尿感的能力降低，例如尿路上皮细胞P菌毛受体的数目增多，可使尿路感染发生的危险性增加。4．细菌的致病力细菌进入膀胱后，能否引起尿感，与其致病力有很大关系。以大肠埃希菌为例，并不是它的所有菌株均能引起症状性尿感，能引起者仅为其中的少数菌株，如O、K和H血清型菌株，它们具有特殊的致病力。大肠埃希菌通过菌毛将细菌菌体附着于特殊的上皮细胞受体，然后导致黏膜上皮细胞分泌IL-6、IL-8，并诱导上皮细胞凋亡和脱落。致病性大肠埃希菌还可产生溶血素、铁载体等对人体杀菌作用具有抵抗能力的物质。【流行病学】女性尿路感染发病率明显高于男性，比例约8:1。未婚女性发病约1%～3%，已婚女性发病率增高，约5%，与性生活、月经、妊娠、应用杀精子避孕药物等因素有关。60岁以上女性尿感发生率高达10%～12%，多为无症状性细菌尿。除非存在易感因素，成年男性极少发生尿路感染。50岁以后男性因前列腺肥大的发生率增高，尿感发生率也相应增高，约为7%。【病理解剖】急性膀胱炎的病理变化主要表现为膀胱黏膜血管扩张、充血、上皮细胞肿胀、黏膜下组织充血、水肿及炎症细胞浸润，重者可有点状或片状出血，甚至黏膜溃疡。【精品文档】第54页 如有侵权，请联系网站删除，仅供学习与交流急性肾盂肾炎可单侧或双侧肾脏受累，表现为局限或广泛的肾盂肾盏黏膜充血、水肿，表面有脓性分泌物，黏膜下可有细小脓肿，于一个或几个肾乳头可见大小不一、尖端指向肾乳头、基底伸向肾皮质的楔形炎症病灶。病灶内可见不同程度的肾小管上皮细胞肿胀、坏死、脱落，肾小管腔中有脓性分泌物。肾间质水肿，内有白细胞漫润和小脓肿形成。炎症剧烈时可有广泛性出血，较大的炎症病灶愈合后局部形成瘢痕。肾小球一般无形态学改变。合并有尿路梗阻者，炎症范围常广泛。慢性肾盂肾炎双侧肾脏病变常不一致，肾脏体积缩小，表面不光滑，有肾盂肾盏粘连、变形，肾乳头瘢痕形成，肾小管萎缩及肾间质淋巴-单核细胞浸润等慢性炎症表现。【临床表现】（一）膀胱炎占尿路感染的60%以上。主要表现为尿频、尿急、尿痛、排尿不适、下腹部疼痛等，部分患者迅速出现排尿困难。尿液常混浊，并有异味，约30%可出现血尿。一般无全身感染症状，少数患者出现腰痛、发热，但体温常不超过38．0℃。如患者有突出的系统表现，体温>38.0℃，应考虑上尿路感染。致病菌多为大肠埃希菌，约占75%以上。（二）肾盂肾炎1．急性肾盂肾炎可发生于各年龄段，育龄女性最多见。临床表现与感染程度有关，通常起病较急。(1)全身症状：发热、寒战、头痛、全身酸痛、恶心、呕吐等，体温多在38．0℃以上，多为弛张热，也可呈稽留热或间歇热。部分患者出现革兰阴性杆菌败血症。(2)泌尿系症状：尿频、尿急、尿痛、排尿困难、下腹部疼痛、腰痛等。腰痛程度不一，多为钝痛或酸痛。部分患者下尿路症状不典型或缺如。(3)体格检查：除发热、心动过速和全身肌肉压痛外，还可发现一侧或两侧肋脊角或输尿管点压痛和（或）肾区叩击痛。2．慢性肾盂肾炎临床表现复杂，全身及泌尿系统局部表现均可不典型。一半以上患者可有急性肾盂肾炎病史，后出现程度不同的低热、间歇性尿频、排尿不适、腰部酸痛及肾小管功能受损表现，如夜尿增多、低比重尿等。病情持续可发展为慢性肾衰竭。急性发作时患者症状明显，类似急性肾盂肾炎。（三）无症状细菌尿无症状细菌尿是指患者有真性细菌尿，而无尿路感染的症状，可由症状性尿感演变而来或无急性尿路感染病史。致病菌多为大肠埃希菌，患者可长期无症状，尿常规可无明显异常，但尿培养有真性菌尿，也可在病程中出现急性尿路感染症状。【并发症】尿路感染如能及时治疗，并发症很少；但伴有糖尿病和（或）存在复杂因素的肾盂肾炎未及时治疗或治疗不当可出现下列并发症。（一）肾乳头坏死指肾乳头及其邻近肾髓质缺血性坏死，常发生于伴有糖尿病或尿路梗阻的肾盂肾炎，为其严重并发症。主要表现为寒战、高热、剧烈腰痛或腹痛和血尿等，可同时伴发革兰阴性杆菌败血症和（或）急性肾衰竭。当有坏死组织脱落从尿中排出，阻塞输尿管时可发生肾绞痛。静脉肾盂造影(IVP)可见肾乳头区有特征性“环形征”。宜积极治疗原发病，加强抗菌药物应用等。（二）肾周围脓肿为严重肾盂肾炎直接扩展而致，多有糖尿病、尿路结石等易感因素。致病菌常为革兰阴性杆菌，尤其是大肠埃希菌。除原有症状加剧外，常出现明显的单侧腰痛，且在向健侧弯腰时疼痛加剧。超声波、X线腹部平片、CT等检查有助于诊断。治疗主要是加强抗感染治疗和（或）局部切开引流。【实验室和其他检查】（一）尿液检查【精品文档】第54页 如有侵权，请联系网站删除，仅供学习与交流尿液常浑浊，可有异味。1．常规检查可有白细胞尿、血尿、蛋白尿。尿沉渣镜检白细胞>5个/HP称为白细胞尿，对尿路感染诊断意义较大；部分尿感患者有镜下血尿，尿沉渣镜检红细胞数多为3～10个/HP，呈均一性红细胞尿，极少数急性膀胱炎患者可出现肉眼血尿;蛋白尿多为阴性～微量。部分肾盂肾炎患者尿中可见白细胞管型。2．白细胞排泄率准确留取3小时尿液，立即进行尿白细胞计数，所得白细胞数按每小时折算，正常人白细胞计数＜2×10↑5/h，白细胞计数＞3×10↑5/h为阳性，介于(2～3)×10↑5/h为可疑。3．细菌学检查(1)涂片细菌检查：清洁中段尿沉渣涂片，革兰染色用油镜或不染色用高倍镜检查，计算10个视野细菌数，取其平均值，若每个视野下可见1个或更多细菌，提示尿路感染。本法设备简单、操作方便，检出率达80%～90%，可初步确定是杆菌或球菌、是革兰阴性还是革兰阳性细菌，对及时选择有效抗生素有重要参考价值。(2)细菌培养：可采用清洁中段尿、导尿及膀胱穿刺尿做细菌培养，其中膀胱穿刺尿培养结果最可靠。中段尿细菌定量培养≥10↑5/ml，称为真性菌尿，可确诊尿路感染；尿细菌定量培养10↑4～10↑5/ml，为可疑阳性，需复查；如＜10↑4/ml，可能为污染。耻骨上膀胱穿刺尿细菌定性培养有细菌生长，即为真性菌尿。尿细菌定量培养可出现假阳性或假阴性结果。假阳性主要见于：①中段尿收集不规范，标本被污染；②尿标本在室温下存放超过1小时才进行接种；③检验技术错误等。假阴性主要原因为：①近7天内使用过抗生素;②尿液在膀胱内停留时间不足6小时;③收集中段尿时，消毒药混入尿标本内；④饮水过多，尿液被稀释；⑤感染灶排菌呈间歇性等。4．亚硝酸盐还原试验其原理为大肠埃希菌等革兰阴性细菌可使尿内硝酸盐还原为亚硝酸盐，此法诊断尿路感染的敏感性70%以上，特异性90%以上。一般无假阳性，但球菌感染可出现假阴性。该方法可作为尿感的过筛试验。5．其他辅助检查急性肾盂肾炎可有肾小管上皮细胞受累，出现尿N-乙酰-β-D氨基葡萄糖苷酶(NAG)升高。慢性肾盂肾炎可有肾小管和（或）肾小球功能异常，表现尿比重和尿渗透压下降，甚至肾性糖尿、肾小管酸中毒等。（二）血液检查1．血常规急性肾盂肾炎时血白细胞常升高，中性粒细胞增多，核左移。血沉可增快。2．肾功能慢性肾盂肾炎肾功能受损时可出现肾小球滤过率下降，血肌酐升高等。（三）影像学检查影像学检查如B超、X线腹平片、静脉肾盂造影(intravenouspyelography,IVP)、排尿期膀胱输尿管反流造影、逆行性肾盂造影等，目的是为了解尿路情况，及时发现有无尿路结石、梗阻、反流、畸形等导致尿路感染反复发作的因素。尿路感染急性期不宜做静脉肾盂造影，可做B超检查。对于反复发作的尿路感染或急性尿路感染治疗7～10天无效的女性应行IVP。男性患者无论首发还是复发，在排除前列腺炎和前列腺肥大之后均应行尿路X线检查以排除尿路解剖和功能上的异常。【诊断】（一）尿路感染的诊断典型的尿路感染有尿路刺激征、感染中毒症状、腰部不适等，结合尿液改变和尿液细菌学检查，诊断不难。凡是有真性细菌尿者，均可诊断为尿路感染。无症状性细菌尿的诊断主要依靠尿细菌学检查，要求两次细菌培养均为同一菌种的真性菌尿。当女性有明显尿频、尿急、尿痛，尿白细胞增多，尿细菌定量培养≥10↑2/ml，并为常见致病菌时，可拟诊为尿路感染。（二）尿路感染的定位诊断【精品文档】第54页 如有侵权，请联系网站删除，仅供学习与交流真性菌尿的存在表明有尿路感染，但不能判定是上尿路或下尿路感染，需进行定位诊断。1．根据临床表现定位上尿路感染常有发热、寒战、甚至出现毒血症症状，伴明显腰痛，输尿管点和（或）肋脊点压痛、肾区叩击痛等。而下尿路感染，常以膀胱刺激征为突出表现，一般少有发热、腰痛等。2．根据实验室检查定位出现下列情况提示上尿路感染：(1)膀胱冲洗后尿培养阳性；(2)尿沉渣镜检有白细胞管型，并排除间质性肾炎、狼疮性肾炎等疾病;(3)尿NAG升高、尿β↓2-MG升高:(4)尿渗透压降低。3．慢性肾盂肾炎的诊断除反复发作尿路感染病史之外，尚需结合影像学及肾脏功能检查。(1)肾外形凹凸不平，且双肾大小不等;(2)静脉肾盂造影可见肾盂肾盏变形、缩窄；(3)持续性肾小管功能损害。具备上述第(1)、(2)条的任何一项再加第(3)条可诊断慢性肾盂肾炎。【鉴别诊断】不典型尿路感染要与下列疾病鉴别：（一）尿道综合征常见于妇女，患者有尿频、尿急、尿痛及排尿不适等尿路刺激症状，但多次检查均无真性细菌尿。部分可能由于逼尿肌与膀胱括约肌功能不协调、妇科或肛周疾病、神经焦虑等引起，也可能是衣原体等非细菌感染造成。（二）肾结核本病膀胱刺激症状更为明显，一般抗生素治疗无效，尿沉渣可找到抗酸杆菌，尿培养结核分枝杆菌阳性，而普通细菌培养为阴性。静脉肾盂造影可发现肾实质虫蚀样缺损等表现。部分患者伴有肾外结核，抗结核治疗有效，可资鉴别。但要注意肾结核常可能与尿路感染并存，尿路感染经抗生素治疗后，仍残留有尿路感染症状或尿沉渣异常者，应高度注意肾结核的可能性。（三）慢性肾小球肾炎慢性肾盂肾炎当出现肾功能减退、高血压时应与慢性肾小球肾炎相鉴别。后者多为双侧肾脏受累，且肾小球功能受损较肾小管功能受损突出，并常有较明确蛋白尿、血尿和水肿病史;而前者常有尿路刺激征，细菌学检查阳性，影像学检查可表现为双肾不对称性缩小。【治疗】（一）一般治疗急性期注意休息，多饮水，勤排尿。发热者给予易消化、高热量、富含维生素饮食。膀胱刺激征和血尿明显者，可口服碳酸氢钠片1g，每日3次，以碱化尿液、缓解症状、抑制细菌生长、避免形成血凝块，对应用磺胺类抗生素者还可以增强药物的抗菌活性并避免尿路结晶形成。尿路感染反复发作者应积极寻找病因，及时祛除诱发因素。（二）抗感染治疗用药原则：①选用致病菌敏感的抗生素。无病原学结果前，一般首选对革兰阴性杆菌有效的抗生素，尤其是首发尿感。治疗3天症状无改善，应按药敏结果调整用药。②抗生紊在尿和肾内的浓度要高。③选用肾毒性小，副作用少的抗生素。④单一药物治疗失败、严重感染、混合感染、耐药菌株出现时应联合用药。⑤对不同类型的尿路感染给予不同治疗时间。1．急性膀胱炎(1)单剂量疗法：常用磺胺甲基异〓唑2．0g、甲氧苄啶0.4g、碳酸氢钠1.0g,1次顿服（简称STS单剂）;氧氟沙星0.4g，一次顿服；阿莫西林，3.0g，一次顿服。【精品文档】第54页 如有侵权，请联系网站删除，仅供学习与交流(2)短疗程疗法：目前更推荐此法，与单剂量疗法相比，短疗程疗法更有效;耐药性并无增高;可减少复发，增加治愈率。可选用磺胺类、喹诺酮类、半合成青霉素或头孢类等抗生素，任选一种药物，连用3天，约90%的患者可治愈。停服抗生素7天后，需进行尿细菌定量培养。如结果阴性表示急性细菌性膀胱炎已治愈;如仍有真性细菌尿，应继续给予2周抗生素治疗。对于妊娠妇女、老年患者、糖尿病患者、机体免疫力低下及男性患者不宜使用单剂量及短程疗法，应采用较长疗程。2．肾盂肾炎首次发生的急性肾盂肾炎的致病菌80%为大肠埃希菌，在留取尿细菌检查标本后应立即开始治疗，首选对革兰阴性杆菌有效的药物。72小时显效者无需换药；否则应按药敏结果更改抗生素。(1)病情较轻者：可在门诊口服药物治疗，疗程10～14天。常用药物有喹诺酮类（如氧氟沙星0.2g，每日2次；环丙沙星0.25g，每日2次）、半合成青霉素类（如阿莫两林0.5g，每日3次）、头孢菌素类（如头孢呋辛0.25g，每日2次）等。治疗14天后，通常90%可治愈。如尿菌仍阳性，应参考药敏试验选用有效抗生素继续治疗4～6周。(2)严重感染全身中毒症状明显者：需住院治疗，应静脉给药。常用药物，如氨苄两林1．0～2．0g，Q4h;头孢噻肟钠2.0g，Q8h;头孢曲松钠1.0～2．0g，Q12h;左氧氟沙星0.2g，Q12h。必要时联合用药。氨基糖苷类抗生素肾毒性大，应慎用。经过上述治疗若好转，可于热退后继续用药3天再改为口服抗生素，完成2周疗程。治疗72小时无好转，应按药敏结果更换抗生素，疗程不少于2周。经此治疗，仍有持续发热者，应注意肾盂肾炎并发症，如肾盂积脓、肾周脓肿、感染中毒症等。慢性肾盂肾炎治疗的关键是积极寻找并祛除易感因素。急性发作时治疗同急性肾盂肾炎。3．再发性尿路感染再发性尿路感染包括重新感染和复发：(1)重新感染：治疗后症状消失，尿菌阴性，但在停药6周后再次出现真性细菌尿，菌株与上次不同，称为重新感染。多数病例有尿路感染症状，治疗方法与首次发作相同。对半年内发生2次以上者，可用长程低剂量抑菌治疗，即每晚临睡前排尿后服用小剂量抗生素1次，如复方磺胺甲〓唑1～2片或呋喃妥因50mg～100mg或氧氟沙星200mg，每7～10天更换药物一次，连用半年。(2)复发：治疗后症状消失，尿菌阴转后在6周内再出现菌尿，菌种与上次相同（菌种相同且为同一血清型），称为复发。复发且为肾盂肾炎者，特别是复杂性肾盂肾炎，在祛除诱发因素（如结石、梗阻、尿路异常等）的基础上，应按药敏选择强有力的杀菌性抗生素，疗程不少于6周。反复发作者，给予长程低剂量抑菌疗法。4．无症状性菌尿是否治疗目前有争议，一般认为有下述情况者应予治疗;①妊娠期无症状性菌尿;②学龄前儿童；③曾出现有症状感染者;④肾移植、尿路梗阻及其他尿路有复杂情况者。根据药敏结果选择有效抗生素，主张短疗程用药，如治疗后复发，可选长程低剂量抑菌疗法。5．妊娠期尿路感染宜选用毒性小的抗菌药物，如阿莫西林、呋喃妥因或头孢菌素类等。孕妇的急性膀胱炎治疗时间一般为3～7天。孕妇急性肾盂肾炎应静脉滴注抗生素治疗，可用半合成广谱青霉素或第三代头孢菌素，疗程为两周。反复发生尿感者，可用呋喃妥因行长程低剂量抑菌治疗。（三）疗效评定1．治愈症状消失，尿菌阴性，疗程结束后2周、6周复查尿菌仍阴性。2．治疗失败治疗后尿菌仍阳性，或治疗后尿菌阴性，但2周或6周复查尿菌转为阳性，且为同一种菌株。【预防】1．坚持多饮水、勤排尿，是最有效的预防方法;【精品文档】第54页 如有侵权，请联系网站删除，仅供学习与交流2．注意会阴部清洁;3．尽量避免尿路器械的使用，必需应用时，严格无菌操作;4．如必须留置导尿管，前3天给予抗生素可延迟尿感的发生;5．与性生活有关的尿感，应于性交后立即排尿，并口服一次常用量抗生素；6．膀胱一输尿管反流者，要“二次排尿”，即每次排尿后数分钟，再排尿一次。（李英）第八章肾小管疾病第一节肾小管酸中毒因远端肾小管管腔与管周液间氢离子(H↑+)梯度建立障碍，或（和）近端肾小管对碳酸氢盐离子(HCO↓〓)重吸收障碍导致的酸中毒，即为肾小管酸中毒(renaltubularacidosis，RTA)。部分患者虽已有肾小管酸化功能障碍，但临床尚无酸中毒表现，此时则称为不完全性RTA。依据病变部位及发病机制，至少能将RTA区分为近端肾小管RTA，低血钾型远端肾小管RTA，及高血钾型远端肾小管RTA。现分别作一简介。一、低血钾型远端肾小管酸中毒此型RTA最常见，又称为经典型远端RTA或Ⅰ型RTA。【病因及发病机制】此型RTA系由远端肾小管酸化功能障碍引起，主要表现为管腔与管周液间无法形成高H+梯度。致此障碍的主要机制有：①肾小管上皮细胞H+泵衰竭，主动泌H+入管腔减少（分泌缺陷型）；②肾小球上皮细胞通透性异常，泌入腔内的H↑+又被动扩散至管周液（梯度缺陷型）。此型RTA儿童患者常由先天遗传性肾小管功能缺陷引起，而成人却常为后天获得性肾小管-间质疾病导致，尤常见于慢性间质性肾炎（见本篇第六章）。【临床表现】（一）高血氯性代谢性酸中毒由于肾小管上皮细胞泌H↑+入管腔障碍或管腔中H↑+扩散返回管周，故患者尿中可滴定酸及铵离子(NH↓〓)减少，尿液不能酸化至pH＜5.5，血pH下降，血清氯离子(C1↑-)增高。但是，阴离子间隙(AG)正常，此与其他代谢性酸中毒不同。（二）低钾血症管腔内H+减少，从而钾离子(K↑+)替代H↑+与钠离子(Na↑+)交换，使K↑+从尿中大最排出，导致低钾血症。重症可引起低钾性麻痹、心律失常及低钾性肾病（呈现多尿及尿浓缩功能障碍）。（三）钙磷代谢障碍酸中毒能抑制肾小管对钙的重吸收，并使1，25(OH)↓2D↓3生成减少，因此患者出现高尿钙、低血钙，进而继发甲状旁腺功能亢进，导致高尿磷、低血磷。严重的钙磷代谢紊乱常引起骨病（骨痛、骨质疏松及骨畸形）、肾结石及肾钙化。【诊断】出现AG正常的高血氯性代谢性酸中毒、低钾血症，化验尿中可滴定酸或（和）NH↓〓减少，尿pH＞5.5，远端RTA诊断即成立。如出现低血钙、低血磷、骨病、肾结石或肾钙化，则更支持诊断。对不完全性远端RTA患者，可进行氯化铵负荷试验（有肝病者可用氯化钙代替），若获阳性结果（尿pH不能降至5.5以下）则本病成立。另外，尿与血二氧化碳分压比值（尿CO↓2／血CO↓2）测定、中性磷酸盐试验、硫酸钠试验及呋塞米试验等，对确诊远端RTA均有帮助。【治疗】病因明确的继发性远端RTA应设法去除病因。针对RTA应予下列对症治疗：【精品文档】第54页 如有侵权，请联系网站删除，仅供学习与交流（一）纠正酸中毒应补充碱剂，常用枸橼酸合剂（枸橼酸100g，枸橼酸钠100g，加水至1000ml），此合剂除补碱外，尚能减少肾结石及钙化形成。亦可服用碳酸氢钠。（二）补充钾盐常口服枸橼酸钾。（三）防治肾结石、肾钙化及骨病服枸橼酸合剂后，尿钙将主要以枸橼酸钙形式排出，其溶解度高，可预防肾结石及钙化。对已发生严重骨病而无肾钙化的患者，可小心应用钙剂及骨化三醇〔1，25(OH)↓2D↓3〕治疗。二、近端肾小管酸中毒此型RTA也较常见，又称Ⅱ型RTA。【病因及发病机制】此型RTA系由近端肾小管酸化功能障碍引起，主要表现为HCO↓〓重吸收障碍。致此障碍的主要机制有：①肾小管上皮细胞管腔侧Na↑+-H↑+交换障碍（近端肾小管对HCO↓〓重吸收要依靠此Na↑+-H↑+交换）；②肾小管上皮细胞基底侧Na↑+-HCO↓3协同转运（从胞内转运入血）障碍。此型RTA也可由先天遗传性肾小管功能缺陷及各种后天获得性肾小管-间质疾病引起，儿童以前者为主，成人以后者为主。近端RTA虽可单独存在，但是更常为复合性近端肾小管功能缺陷（Fanconi综合征，见本章第二节）的一个组成。【临床表现】与远端RTA比较，它有如下特点：①虽均为AG正常的高血氯性代谢性酸中毒，但是化验尿液可滴定酸及NH↓〓正常，HCO↓〓增多。而且，由于尿液仍能在远端肾小管酸化，故尿pH常在5.5以下。②低钾血症常较明显，但是，低钙血症及低磷血症远比远端RTA轻，极少出现肾结石及肾钙化。【诊断】出现AG正常的高血氯性代谢性酸中毒、低钾血症，化验尿中HCO↓〓增多，近端RTA诊断即成立。对疑诊病例可做碳酸氢盐重吸收试验，患者口服或静脉滴注碳酸氢钠后，HCO↓〓排泄分数＞15%即可诊断。【治疗】能进行病因治疗者应予治疗。纠正酸中毒及补充钾盐与治疗远端RTA相似，但是碳酸氢钠用量要大(6～12g/d)。重症病例尚可配合服用小剂量氢氯噻嗪，以增强近端肾小管HCO↓〓重吸收。三、高血钾型远端肾小管酸中毒此型RTA较少见，又称Ⅳ型RTA。【病因及发病机制】本病发病机制尚未完全清楚。醛固酮分泌减少（部分患者可能与肾实质病变致肾素合成障碍有关）或远端肾小管对醛固酮反应减弱，可能起重要致病作用，为此肾小管Na↑+重吸收及H↑+、K↑+排泌受损，而导致酸中毒及高钾血症。本型RTA虽可见于先天遗传性肾小管功能缺陷，但是主要由后天获得性疾病导致，包括肾上腺皮质疾病和（或）肾小管-间质疾病。【临床表现】本型RTA多见于某些轻、中度肾功能不全的肾脏患者（以糖尿病肾病、梗阻性肾病及慢性间质性肾炎最常见）。临床上本病以AG正常的高血氯性代谢性酸中毒及高钾血症为主要特征，其酸中毒及高血钾严重度与肾功能不全严重度不成比例。由于远端肾小管泌H+障碍，故尿NH↓〓减少，尿pH＞5.5。【精品文档】第54页 如有侵权，请联系网站删除，仅供学习与交流【诊断】轻、中度肾功能不全患者出现AG正常的高血氯性代谢性酸中毒及高钾血症，化验尿NH↓〓减少，诊断即可成立。血清醛固酮水平降低或正常，后者见于远端肾小管对醛固酮反应减弱时。【治疗】除病因治疗外，针对此型RTA应予如下措施：①纠正酸中毒：服用碳酸氢钠。纠正酸中毒亦将有助于降低高血钾。②降低高血钾：应进低钾饮食，口服离子交换树脂，并口服利尿剂呋塞米(furosemide)。出现严重高血钾(>6.5mmol/L)时应及时进行透析治疗。③肾上腺盐皮质激素治疗：可口服氟氢可的松(fludrocortisone)，低醛固酮血症患者每日服0.1mg，而肾小管抗醛固酮患者应每日服0.3～0.5mg。第二节Fanconi综合征Fanconi综合征(Fanconisyndrome)是近端肾小管复合性功能缺陷疾病。【病因】儿童病例多为遗传性疾病，而成人病例多为后天获得性疾病，后者常继发于慢性间质性肾炎、干燥综合征、移植肾、重金属（汞、铅、镉等）肾损害等。【临床表现】由于近端肾小管对多种物质重吸收障碍，临床可出现肾性糖尿、全氨基酸尿、磷酸盐尿、尿酸盐尿及碳酸氢盐尿等，并相应出现低磷血症、低尿酸血症及近端肾小管酸中毒，并可因此引起骨病（骨痛、骨质疏松及骨畸形）。【诊断】具备上述典型表现即可诊断，其中肾性糖尿、全氨基酸尿、磷酸盐尿为基本诊断条件。【治疗】除病因治疗外，近端肾小管酸中毒应予对症治疗（见本章第一节），严重低磷血症可补充中性磷酸盐及骨化三醇。（谌贻璞）第九章肾血管疾病第一节肾动脉狭窄【病因及病理生理】肾动脉狭窄(renalarterystenosis)常由动脉粥样硬化及纤维肌性发育不全引起，在我国及亚洲，还可由大动脉炎导致。动脉粥样硬化是最常见病因，约占肾动脉狭窄病例的80%，主要见于老年，而后两种病因则主要见于青年人，女性居多。肾动脉狭窄常引起肾血管性高血压(renalvascularhypertension)，这是由于肾缺血刺激肾素分泌，体内肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)活化，外周血管收缩，水钠潴留而形成。动脉粥样硬化及大动脉炎所致肾动脉狭窄还能引起缺血性肾脏病(ischemicnephropathy)，患侧肾脏缺血导致肾小球硬化、肾小管萎缩及肾间质纤维化。【临床表现】肾动脉狭窄由动脉粥样硬化或大动脉炎引起者，常有肾外系统表现，前者可出现脑卒中、冠心病及外周动脉硬化，后者可出现无脉病。（一）肾血管性高血压常呈如下特点：血压正常者（特别是年轻女性）出现高血压后即迅速进展;原有高血压的中、老年患者血压近期迅速恶化，舒张压明显升高。重症患者可出现恶性高血压（舒张压超过130mmHg，眼底呈高血压3或4期改变）；不应用抗RAAS药物如血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素Ⅱ受体1(ATIR)拮抗剂(ARB)、β受体阻断剂，高血压常难以控制。此外，约15%的本病患者因血浆醛固酮增多可出现低钾血症。单侧肾动脉狭窄所致肾血管性高血压，若长久不能良好控制，还能引起对侧肾损害（高血压肾硬化症）。【精品文档】第54页 如有侵权，请联系网站删除，仅供学习与交流（二）缺血性肾脏病可伴或不伴肾血管性高血压。肾脏病变主要表现为肾功能缓慢进行性减退，由于肾小管对缺血敏感，故其功能减退常在先（出现夜尿多，尿比重及渗透压减低等远端肾小管浓缩功能障碍表现），尔后肾小球功能才受损（患者肾小球滤过率下降，进而血清肌酐增高）。尿改变常轻微（轻度蛋白尿，常＜1g/d，少量红细胞及管型）。后期肾脏体积缩小，且两肾大小常不对称（反映两侧肾动脉病变程度不等）。另外，部分肾动脉狭窄患者腹部或腰部可闻及血管杂音（高调、粗糙收缩期或双期杂音）。【诊断】诊断肾动脉狭窄主要依靠如下5项检查，前两项检查仅为初筛检查，后3项检查才为主要诊断手段，尤其肾动脉血管造影常被认作诊断“金指标”。（一）超声检查B型超声能准确测定双肾大小，彩色多普勒超声能观察肾动脉主干及肾内血流变化，从而提供肾动脉狭窄间接信息。（二）放射性核素检查仅做核素肾显像意义不大，阳性率极低。需做卡托普利肾显像试验（服卡托普利25～50mg，比较服药前后肾显像结果），肾动脉狭窄侧肾脏对核素摄入减少，排泄延缓，而提供诊断间接信息。（三）磁共振或螺旋CT血管造影能清楚显示肾动脉及肾实质影像，并可三维成像，对诊断肾动脉狭窄敏感性及特异性均高，不过它们显示的肾动脉狭窄程度常有夸张。由于螺旋CT血管造影的碘造影剂对肾脏有一定损害，故血清肌酐>221μmol/L的肾功能不全患者不宜应用;从前认为此时可选用磁共振血管造影，但是近年发现此时造影剂钆体内蓄积可引起严重的肾源性系统性纤维化(nephrogenicsystemicfibrosis)，这必须注意。（四）肾动脉血管造影需经皮经腔插管做主动脉-肾动脉造影（以免遗漏肾动脉开口处粥样硬化斑病变）及选择性肾动脉造影，能准确显示肾动脉狭窄部位、范围、程度及侧支循环形成情况，是诊断“金指标”。肾功能不全患者宜选用非离子化造影剂，并于造影前后输液以促进造影剂排泄，减轻肾损害。表现为肾血管性高血压者，还应检验外周血血浆肾素活性(PRA)，并做卡托普利试验（服卡托普利25～50mg，测定服药前及服药1小时后外周血PRA，服药后PRA明显增高为阳性），有条件时还应做两肾肾静脉血PRA检验（分别插管至两侧肾静脉取血化验，两侧PRA差别大为阳性）。检测PRA不但能帮助诊断，而且还能在一定程度上帮助预测治疗疗效（PRA增高的单侧肾动脉狭窄患者，血管成形术后降血压疗效较好）。【治疗】针对肾动脉狭窄所致肾血管性高血压及缺血性肾脏病，目前存在如下3种治疗：（一）血管成形术治疗常做经皮经腔肾血管成形术（PTRA，用球囊扩张肾动脉），此治疗尤适用于纤维肌性发育不全患者。由于动脉粥样硬化及大动脉炎患者在扩张术后易发生再狭窄使治疗失败，故这些患者扩张术后应放置血管支架。（二）外科手术治疗包括动脉内膜切除术、旁路搭桥术及自身肾移植术使病肾重新获得血供。（三）内科药物治疗【精品文档】第54页 如有侵权，请联系网站删除，仅供学习与交流药物治疗不能阻止肾动脉狭窄进展，但能帮助控制高血压，改善症状。单侧肾动脉狭窄呈高肾素者，现常首选ACEI或ARB，但是必须从小量开始，逐渐加量，以免血压下降过快过低。双侧肾动脉狭窄者应禁服上述药物。为有效控制血压，常需多种降压药物配伍应用。现代强效降压药甚多，药物治疗往往能有效控制肾血管性高血压，而且在患者远期存活率上药物治疗也与IyrRA无差异，所以目前不少学者认为肾血管性高血压应首选药物治疗。至于已导致缺血性肾脏病的肾动脉狭窄，为防止狭窄和肾功能损害进展，适时进行PTRA并放置血管支架仍为首选，若PTRA禁忌或PTRA及放置支架失败，则可考虑外科手术治疗。第二节肾动脉栓塞和血栓形成本病较少见，可引起肾缺血及梗死。【病因】肾动脉栓塞(renalarteryembolism)的栓子主要来源于心脏（如心房纤颤或心肌梗死后附壁血栓、换瓣术后血栓、心房黏液瘤等），但也可来源于心脏外（如脂肪栓子、肿瘤栓子等）。肾动脉血栓(renalarterythrombosis)可在肾动脉病变（如粥样硬化、炎症、动脉瘤等）或血液病变（凝固性增高）基础上发生，但更常见于动脉壁创伤（如经皮经腔肾动脉球囊扩张术）引起。【临床表现】临床上是否出现症状及症状轻重，主要取决于肾动脉阻塞程度及范围，肾动脉小分支阻塞可无症状，而主干或大分支阻塞却常诱发肾梗死，引起患侧剧烈腰痛、脊肋角叩痛、蛋白尿及血尿。约60%患者可因肾缺血肾素释放出现高血压。而双侧肾动脉广泛阻塞时，常致无尿及急性肾衰竭。【诊断】可疑病例应做放射性核素肾显影检查，若存在节段性肾灌注缺损（分支阻塞）或肾灌注完全缺如（肾动脉主干完全阻塞），则提示本病。当然，最直接可靠的诊断手段仍为选择性肾动脉造影。【治疗】肾动脉栓塞或血栓形成应尽早治疗，包括经皮经腔肾动脉插管局部灌注纤溶酶原激活剂溶栓，全身抗凝，及外科手术取栓等。第三节小动脉性肾硬化症【病因】由长期未控制好的良性高血压引起，高血压持续5～10年即可能出现良性小动脉肾硬化症的病理改变，尔后即出现临床表现。【病理】本病主要侵犯肾小球前小动脉，导致入球小动脉玻璃样变，小叶间动脉及弓状动脉肌内膜增厚。如此即造成动脉管腔狭窄，供血减少，进而继发缺血性肾实质损害，致成肾小球硬化、肾小管萎缩及肾间质纤维化。【临床表现】肾小管对缺血敏感，故临床首先出现肾小管浓缩功能障碍表现（夜尿多、低比重及低渗透压尿），当肾小球缺血病变发生后，尿化验出现异常（轻度蛋白尿，少量红细胞及管型），肾小球功能渐进受损（肌酐清除率下降，尔后血清肌酐增高），并逐渐进展至终末期肾衰竭。与肾损害同时，常伴随出现高血压眼底病变及心、脑并发症。【防治】本病应重在预防，积极治疗高血压是关键。血压一定要控制达标（需降至140/90mmHg以下，若能耐受应降得更低），才可能预防高血压肾损害发生。良性小动脉性肾硬化症发生后，控制高血压仍然是延缓肾损害进展的关键。如果肾功能已减退，则按慢性肾功能不全处理（见本篇第十一章）。二、恶性小动脉性肾硬化症【精品文档】第54页 如有侵权，请联系网站删除，仅供学习与交流【病因】恶性小动脉性肾硬化症是恶性高血压（见第三篇第六章）引起的肾损害。既往恶性高血压几乎都引起肾损害，但是随着诊治手段进展，近年来仅63%～90%恶性高血压患者发生恶性小动脉性肾硬化症。【病理】本病也主要侵犯肾小球前小动脉，但是病变性质及程度与良性小动脉肾硬化症不同。可见入球小动脉、小叶间动脉及弓状动脉纤维素样坏死，及小叶间动脉和弓状动脉高度肌内膜增厚（高度增生的基质及细胞成同心圆排列，使血管切面呈“洋葱皮”样外观），故动脉管腔高度狭窄，乃至闭塞。本病肾小球有两种病变：一为缺血性病变，与良性小动脉肾硬化症相似;另一为节段坏死增生性病变（节段性纤维素样坏死、微血栓形成、系膜细胞增生、乃至出现新月体），在良性小动脉肾硬化症见不到。恶性高血压的肾实质病变进展十分迅速，很快导致肾小球硬化、肾小管萎缩及肾间质纤维化。【临床表现】恶性高血压的肾脏病变与心、脑病变一样，均十分险恶。患者出现血尿、蛋白尿、管型尿及无菌性白细胞尿，肾功能进行性恶化，常于发病数周至数月后出现少尿，进入终末肾衰竭。【防治】恶性高血压是内科急症，及时控制严重高血压，防止威胁生命的心、脑、肾并发症发生是救治关键。为有效降低血压，治疗初常需静脉点滴降压药，尔后再口服降压药巩同疗效（见第三篇第六章）。但是，血压也不宜下降过快、过低，以免影响肾灌注，加重肾缺血。推荐方案是在治疗初2～3小时，将舒张压降到100～11ommHg，然后继续在12～36小时内，将血压进一步降至90mmHg。如果恶性小动脉性肾硬化症已发生并已出现肾衰竭，则应及时进行透析治疗。第四节肾静脉血栓形成【病因及发病机制】肾静脉血栓(renalveinthrombosis，RVT)常在下列情况下发生：①血液高凝状态（如肾病综合征）；②肾静脉受压，血流淤滞（如肿瘤、血肿压迫）;③肾静脉血管壁受损（如肿瘤侵犯）。临床上以肾病综合征并发RVT最常见，据统计约20%～50%的肾病综合征患者（尤其膜性肾病患者）并发RVT。【临床表现】RVT的临床表现取决于被阻塞静脉大小、血栓形成快慢、血流阻断程度及有无侧支循环形成等，约3/4肾病综合征患者并发的RVT（尤其在较小分支时）并无临床症状。急性RVT的典型临床表现如下：①患侧腰胁痛或腹痛；②尿异常，出现血尿（镜下或肉眼血尿）及蛋白尿（原有蛋白尿增多）;③肾功能异常，双侧肾静脉主干大血栓可致急性肾衰竭;④病肾增大（影像学检查证实）。慢性RVT有时还可引起肾小管功能异常，呈现肾性糖尿等。另外，肾静脉血栓常可脱落引起肺栓塞。【诊断】确诊RVT必须依靠选择性肾静脉造影检查，若发现静脉腔内充盈缺损或静脉分支不显影即可确诊。非创伤性影像检查（如磁共振、CT及多普勒超声）对发现RVT欠敏感，仅对肾静脉主干大血栓诊断有一定帮助。【治疗】RVT确诊后应尽早开始溶栓及抗凝治疗。肾静脉主干大血栓溶栓无效且反复导致肺栓塞时，可考虑手术取栓。(谌贻璞）【精品文档】第54页 如有侵权，请联系网站删除，仅供学习与交流第十章急性肾衰竭急性肾衰竭(acuterenalfailure，ARF)是由各种原因引起的肾功能在短时间内（几小时至几周）突然下降而出现的氮质废物滞留和尿量减少综合征。肾功能下降可发生在原来无肾脏病的患者，也可发生在慢性肾脏病(chronickidneydisease，CKD)患者。ARF主要表现为氮质废物血肌酐(Cr)和尿素氮(BUN)升高，水、电解质和酸碱平衡紊乱，及全身各系统并发症。常伴有少尿(<400ml/d)，但也可以无少尿表现。【病因和分类】ARF有广义和狭义之分，广义的ARF可分为肾前性、肾性和肾后性三类。狭义的ARF是指急性肾小管坏死(acutetubularnecrosis，ATN)。肾前性ARF的常见病因包括血容量减少（如各种原因的液体丢失和出血）、有效动脉血容量减少和肾内血流动力学改变等。肾后性ARF的特征是急性尿路梗阻，梗阻可发生在尿路从肾盂到尿道的任一水平。肾性ARF有肾实质损伤，常见的是肾缺血或肾毒性物质（包括外源性毒素，如生物毒素、化学毒素、抗菌药物、造影剂等和内源性毒素，如血红蛋白、肌红蛋白等）损伤肾小管上皮细胞(如ATN)。在这一类中也包括肾小球病、血管病和小管间质病导致的。本章主要以急性肾小管坏死(ATN)为代表进行叙述。【发病机制】不同病因、不同程度的急性肾小管坏死(ATN)，可以有不同的始动因素和持续发展因素。人类中毒性和缺血性ATN可是多因素的，如中毒性ATN可发生在老年、糖尿病等多种因素基础之上，也可有缺血因素参与。中毒性和缺血性损害也可一起引起ATN。肾前性ARF是肾灌注减少导致血流动力学介导的肾小球滤过率(GFR)降低，并无明显的肾实质损伤。如果肾灌注量减少能在6小时内得到纠正，则血流动力学损害可以逆转，肾功能也可迅速恢复。但若低灌注持续，则可发生肾小管上皮细胞明显损伤，继而发展为ATN。ATN的发病机制仍未完全阐明，涉及肾血流动力学改变、肾毒素或肾缺血-再灌注所致肾小管匕皮细胞损伤及上皮细胞脱落、管型形成和肾小管腔阻塞等。（一）小管因素低氧／缺血、肾毒性物质可引起近端肾小管损伤，包括亚致死性可逆性功能紊乱、小管上皮细胞凋亡或坏死，并导致小管对钠重吸收减少，管-球反馈增强，小管管型形成导致小管梗阻,管内压增加，GFR下降。小管严重受损可导致肾小球滤过液的反漏，通过受损的上皮或小管基底膜漏出，致肾间质水肿和肾实质进一步损伤。（二）血管，因素肾缺血既可通过血管作用使入球小动脉细胞内Ca↑2+离子增加，从而对血管收缩刺激和肾自主神经刺激敏感性增加，导致肾自主调节功能损害、血管舒缩功能紊乱和内皮损伤，也可产生炎症反应。血管内皮损伤和炎症反应均可引起血管收缩因子（如内皮素、肾内肾素-血管紧张素系统、血栓素A↓2等）产生过多，而血管舒张因子，主要为一氧化氮(NO)、前列腺素(PGI↓2、PGE↓2)合成减少。这些变化可进一步引起血流动力学异常，包括肾血浆流量下降，肾内血流重新分布表现为肾皮质血流量减少，肾髓质充血等，这些均可引起GFR下降。（三）炎症因子的参与缺血性ARF也被称之为一种炎症性疾病，肾缺血可通过炎症反应直接使血管内皮细胞受损，也可通过小管细胞产生炎症介质(IL-6、IL-18、TNFα、TGFβ、MCP-1、RANTES)等使内皮细胞受损，并通过ICAM-1增加和P选择素增加，使白细胞黏附及移行增加，炎症反应导致肾组织的进一步损伤，GFR下降。【病理】【精品文档】第54页 如有侵权，请联系网站删除，仅供学习与交流由于病因及病变的严重程度不同，病理改变可有显著差异。人类ATN，组织学检查显示肾小球正常，小管腔内存在一些管型，中度间质水肿。严重、持续的缺血性ARF光镜检查见肾小管上皮细胞片状和灶状坏死，从基底膜上脱落，肾小管管腔管型堵塞。管型由未受损或变性的上皮细胞、细胞碎片、Tamm-Horsfall粘蛋白和色素组成。肾缺血严重者，肾小管基底膜常遭破坏。如基底膜完整性存在，则肾小管上皮细胞可迅速再生，否则上皮细胞不能再生。肾毒性ARF形态学变化最明显的部位在近端肾小管的曲部和直部。肾小管上皮细胞坏死不如缺血性ARF明显。【临床表现】急性肾小管坏死(ATN)是肾性ARF最常见的类型，通常按其病因分为缺血性和肾毒性。但临床上常是多因素，如发生在危重疾病时，它综合包括了脓毒病、肾脏低灌注和肾毒性药物等因素。临床病程典型可分为三期：（一）起始期此期患者常遭受一些已知ATN的病因，例如低血压、缺血、脓毒血症和肾毒素等，但尚未发生明显的肾实质损伤，在此阶段ARF是可预防的。但随着肾小管上皮细胞发生明显损伤，GFR突然下降，临床上ARF综合征的表现变得明显，则进入维持期。（二）维持期又称少尿期。典型的为7～14天，但也可短至几天，长至4～6周。肾小球滤过率保持在低水平。许多患者可出现少尿(＜400ml/d)。但也有些患者可没有少尿，尿量在400ml/d以上，称为非少尿型ARF，其病情大多较轻，预后较好。然而，不论尿量是否减少，随着肾功能减退，临床上均可出现尿毒症一系列表现。1．ARF的全身并发症(1)消化系统症状：食欲减退、恶心、呕吐、腹胀、腹泻等，严重者可发生消化道出血。(2)呼吸系统症状；除感染的并发症外，因过度容量负荷，尚可出现呼吸困难、咳嗽、憋气、胸痛等症状。(3)循环系统症状：多因尿少和未控制饮水，以致体液过多，出现高血压及心力衰竭、肺水肿表现；因毒素滞留、电解质紊乱、贫血及酸中毒引起各种心律失常及心肌病变。(4)神经系统症状：出现意识障碍、躁动、谵妄、抽搐、昏迷等尿毒症脑病症状。(5)血液系统症状：可有出血倾向及轻度贫血现象。感染是ARF另一常见而严重的并发症。在急性肾衰竭同时或在疾病发展过程中还可合并多个脏器衰竭，此类患者病死率可高达70%。2．水、电解质和酸碱平衡紊乱可表现为：①代谢性酸中毒：主要因为肾排酸能力减低，同时又因ARF常合并高分解代谢状态，使酸性产物明显增多；②高钾血症：除肾排泄钾减少外，酸中毒、组织分解过快也是主要原因。在严重创伤、烧伤等所致横纹肌溶解(rhabdomyolysis)引起的ATF，有时每日血钾可上升1.0～2.0mmol/L以上；③低钠血症：主要由水潴留引起的稀释性低钠。此外，还可有低钙、高磷血症，但远不如慢性肾衰竭时明显。（三）恢复期肾小管细胞再生、修复，肾小管完整性恢复。肾小球滤过率逐渐回复正常或接近正常范围。少尿型患者开始出现利尿，可有多尿表现，在不使用利尿剂的情况下，每日尿量可达3000～5000ml，或更多。通常持续1～3周，继而逐渐恢复。与肾小球滤过率相比，肾小管上皮细胞功能（溶质和水的重吸收）的恢复相对延迟，常需数月后才能恢复。少数患者可最终遗留不同程度的肾脏结构和功能缺陷。【实验室检查】（一）血液检查可有轻度贫血、血肌酐和尿素氮进行性上升，血肌酐每日平均增加≥44.2μmol/L，高分解代谢者上升速度更快，每日平均增加≥176.8μ【精品文档】第54页 如有侵权，请联系网站删除，仅供学习与交流mol/L。血清钾浓度升高，常大于5.5mmol/L。血pH值常低于7.35。碳酸氢根离子浓度多低于20mmol/L。血清钠浓度正常或偏低。血钙降低，血磷升高。血浆尿素氮(mg/dl)与肌酐(mg/dl)的比值正常为10～15:1。肾前性少尿时由于肾小管功能未受损，低尿流速率导致肾小管重吸收尿素增加，使肾前性少尿时血浆BUN/Cr不成比例增加，可达20:1或更高。BUN/Cr比值增加应注意排除消化道出血及其他应激伴有的尿素氮产生增多的情况。而急性肾小管坏死患者因肾小管重吸收尿素氮的能力下降，该比值小于10～15:1。（二）尿液检查尿蛋白多为±～+，常以小分子蛋白为主。尿沉渣检查可见肾小管上皮细胞、上皮细胞管型和颗粒管型及少许红、白细胞等；尿比重降低且较固定，多在1.015以下，因肾小管重吸收功能损害，尿液不能浓缩所致；尿渗透浓度低于350mmol/L，尿与血渗透浓度之比低于1.1;尿钠含量增高，多在20～60mmol/L;肾衰指数和滤过钠分数常大于1，见表5-10-1。应注意尿液指标检查须在输液、使用利尿药、高渗药物前进行，否则会影响结果。（三）影像学检查尿路超声显像对排除尿路梗阻很有帮助。必要时CT等检查显示是否存在着与压力相关的扩张，如有足够的理由怀疑由梗阻所致，可做逆行性或下行性肾盂造影。CT血管造影、MRI或放射性核素检查对检查血管有无阻塞有帮助，但要明确诊断仍需行肾血管造影。（四）肾活检是重要的诊断手段。在排除了肾前性及肾后性原因后，没有明确致病原因（肾缺血或肾毒素）的肾性ARF都有肾活检指征。活检结果可确定包括急性肾小球肾炎、系统性血管炎、急进性肾炎及急性过敏性间质性肾炎等肾脏疾病。【诊断与鉴别诊断】急性肾衰竭一般是基于血肌酐的绝对或相对值的变化诊断，如血肌酐绝对值每日平均增加44.2μmol/L或88.4μmol/L；或在24～72小时内血肌酐值相对增加25%～100%。根据原发病因，肾功能急速进行性减退，结合相应临床表现和实验室检查，对ATN一般不难作出诊断。在鉴别诊断方面，首先应排除CKD基础上的ARF;CKD可从存在双侧肾缩小、贫血、尿毒症面容、肾性骨病和神经病变等得到提示。其次应除外肾前性和肾后性原因。在确定为肾性ARF后，尚应鉴别是肾小球、肾血管还是肾间质病变引起。ARF病因不同，其治疗方法不同。（一）ATN与肾前性少尿鉴别1．补液试验发病前有容量不足、体液丢失等病史，体检发现皮肤和黏膜干燥、低血压、颈静脉充盈不明显者，应首先考虑肾前性少尿，可试用输液(5%葡萄糖溶液200～250ml)和注射袢性利尿药(呋塞米40～100mg)，以观察输液后循环系统负荷情况。如果补足血容量后血压恢复正常，尿量增加，则支持肾前性少尿的诊断。低血压时间长，特别是老年人伴心功能欠佳时，补液后无尿量增多者应怀疑肾前性氮质血症已过渡为ATN。2．尿液诊断指标(表5-10-1)（二）ATN与肾后性尿路梗阻鉴别有结石、肿瘤或前列腺肥大病史患者，突发完全无尿或间歇性无尿；肾绞痛，胁腹或下腹部疼痛;肾区叩击痛阳性;如膀胱出口处梗阻，则膀胱区因积尿而膨胀，叩诊呈浊音均提示存在尿路梗阻的可能。超声显像和X线检查等可帮助确诊。（三）ATN与其他肾性ARF鉴别【精品文档】第54页 如有侵权，请联系网站删除，仅供学习与交流肾性ARF可见于急进性肾小球肾炎、急性间质性肾炎等以及全身性疾病的肾损害如狼疮肾炎、过敏性紫癜性肾炎等。肾病综合征有时亦可引起ARF。此外，系统性血管炎、血栓性微血管病如溶血尿毒症综合征、恶性高血压及产后ARF等也会引起。ARF通常根据各种疾病所具有的特殊病史、临床表现、化验异常及对药物治疗的反应可作出鉴别诊断。肾活检常可帮助鉴别。【治疗】ARF的治疗包括非透析治疗和透析治疗:（一）纠正可逆的病因早期干预治疗ARF首先要纠正可逆的病因。对于各种严重外伤、心力衰竭、急性失血等都应进行相关治疗，包括输血，等渗盐水扩容，处理血容量不足、休克和感染等。停用影响肾灌注或肾毒性的药物。（二）维持体液平衡每日补液量应为显性失液量加上非显性失液量减去内生水量。由于非显性失液量和内生水量估计常有困难，因此每日大致的进液量，可按前一日尿量加500ml计算。发热患者只要体重不增加可增加进液量。一度流行在ARF时应用小剂量多巴胺［0.5～2μg/(kg·min)］，认为它可扩张肾血管，增加肾血浆流量而增加尿量，但没有循证医学证据表明其在预防或治疗ARF上有效。加之使用小剂量多巴胺也会增加包括心律失常、心肌缺血、肠缺血（伴革兰阴性菌菌血症发生增加）等危险，故临床上已不推荐使用。在容量控制治疗中应用袢利尿药可能会增加尿量，从而有助于清除体内过多的液体。但在一项大剂量呋塞米的随机、双盲、安慰剂对照的多中心试验中证实它对已发生的、需透析的ARF患者生存率和肾功能恢复无效。因此当使用后尿量并不增加时，应停止使用以防止不良反应发生。（三）饮食和营养补充营养以维持机体的营养状况和正常代谢，这有助于损伤细胞的修复和再生，提高存活率。ARF患者每日所需能量应为每公斤体重147kJ(35kcal)，主要由碳水化合物和脂肪供应;蛋白质的摄入量应限制为0.8g/(kg·d)，对于有高分解代谢或营养不良以及接受透析的患者蛋白质摄入量可放宽。尽可能地减少钠、钾、氯的摄入量。不能口服的患者需静脉营养补充必需氨基酸及葡萄糖。（四）高钾血症血钾超过6.5mmol/L，心电图表现为QRS波增宽等明显的变化时，应予以紧急处理，包括:①钙剂(10%葡萄糖酸钙10～20ml)稀释后静脉缓慢（5分钟）注射;②11.2%乳酸钠或5%碳酸氢钠100～200ml静滴，以纠正酸中毒并同时促进钾离子向细胞内流动;③50%葡萄糖溶液50～100ml加普通胰岛素6～12U缓慢地静脉注射，可促进糖原合成，使钾离子向细胞内移动;④口服离子交换（降钾）树脂(15～30g，每日3次)。以上措施无效、或为高分解代谢型ATN的高钾血症患者，透析是最有效的治疗。（五）代谢性酸中毒应及时治疗，如HCO↓〓低于15mmol/L，可选用5%碳酸氢钠100～250ml静滴。对于严重酸中毒患者，应立即开始透析。（六）感染是常见并发症，也是死亡主要原因之一。应尽早使用抗生素。根据细菌培养和药物敏感试验选用对肾无毒性或毒性低的药物，并按肌酐清除率调整用药剂量。（七）对脓毒血症合并急性肾衰竭患者的一些干预性治疗包括针对存在的血管内皮细胞损伤，肾小球内微血栓的抗凝；维持平均动脉血压≥65mmHg;维持血细胞比容≥30%;严格控制血糖；在脓毒血症难治性休克患者适度应用糖皮质激素及尽可能缩短机械通气时间，均为降低脓毒血症ARF死亡率的治疗措施。（八）透析疗法【精品文档】第54页 如有侵权，请联系网站删除，仅供学习与交流明显的尿毒症综合征，包括心包炎和严重脑病、高钾血症、严重代谢性酸中毒、容量负荷过重对利尿药治疗无效者都是透析治疗指征。对非高分解型、尿量不少的患者，可试行内科综合治疗。但在少数回顾性研究中提示早期进行透析者存活率似较高，故重症患者倾向于早期进行透析，其优点是：①对容量负荷过重者可清除体内过多的水分；②清除尿毒症毒素，③纠正高钾血症和代谢性酸中毒以稳定机体的内环境；④有助于液体、热量、蛋白质及其他营养物质的摄入；⑤有利于肾损伤细胞的修复和再生。ARF的透析治疗可选择腹膜透析(PD)、间歇性血液透析(IHD)或连续性肾脏替代治疗(continuousrenalreplacementtherapy，CRRT)。腹膜透析无需抗凝和很少发生心血管并发症，适合于血流动力学不稳定的患者，但其透析效率较低，且有发生腹膜炎的危险，在重症ARF已少采用。血液透析的优点是代谢废物的清除率高、治疗时间短，但易有心血管功能不稳定和症状性低血压，且需要应用抗凝药，对有出血倾向的患者增加治疗的风险。CRRT包括连续性动静脉血液滤过(CAVH)和连续性静静脉血液滤过(CV-VH)等一系列方法，适用于多器官功能衰竭患者，具有血流动力学稳定，每日可清除水10～14L或更多，保证了静脉内高营养。但要注意监护，注意肝素用量。有关ARF的肾脏替代治疗方法，至今尚无足够资料提示IHD更好还是CRRT更好，但在血流动力学不稳定的患者使用CRRT较为安全。(九）多尿的治疗多尿开始时，由于肾小球滤过率尚未恢复，肾小管的浓缩功能仍较差，治疗仍应维持水、电解质和酸碱平衡，控制氮质血症和防止各种并发症。已施行透析的患者，仍应继续透析。多尿期1周左右后可见血肌酐和尿素氮水平逐渐降至止常范围，饮食中蛋白质摄入量可逐渐增加，并逐渐减少透析频率直至停止透析。（十）恢复期的治疗一般无需特殊处理，定期随访肾功能，避免使用对肾有损害的药物。【预后】近年调查显示无论是需透析的或不需透析的ARF死亡，率有下降趋势。ATN的结局与合并症的严重程度密切相关，例如无并发症的ATN死亡率为7%～23%，而手术后或危重病合并多器官功能衰竭的ATN死亡率高达50%～800%死亡率随衰竭器官数的增加而增加。ARF如能存活出院，长期存活率好。近年研究发现有部分ARF患者肾功能不能完全恢复，特别是原有CKD的患者，这也是导致ESRD的一个主要原因。【预防】积极治疗原发病，及时发现导致急性肾小管坏死的危险因素并加以去除，是防止发生ARF的关键。在老年人、糖尿病、原有CKI)及危重病患者，尤应注意避免肾毒性药物、造影剂、肾血管收缩药物的应用及避免肾缺血和血容量缺失。高危患者若必须造影检查应注意水化。（钱家麒）第十一章慢性肾衰竭【定义、病因和发病机制】（一）慢性肾脏病和慢性肾衰竭定义和分期各种原因引起的慢性肾脏结构和功能障碍（肾脏损伤病史>3个月），包括GFR正常和不正常的病理损伤、血液或尿液成分异常，及影像学检查异常，或不明原因的GFR下降(GFR<60ml/min)超过3个月，称为慢性肾脏病(chronickidneydiseases，CKD)。而广义的慢性肾衰竭(chronicrenalfailure，CRF)则是指慢性肾脏病引起的肾小球滤过率(GFR)下降及与此相关的代谢紊乱和临床症状组成的综合征，简称慢性肾衰。根据1992年黄山会议座谈会纪要，慢性肾衰竭可分为以下四个阶段：①肾功能代偿期；②肾功能失代偿期；③肾功能衰竭期（尿毒症前期）；④尿毒症期（表5-11-1）。晚近美国肾脏病基金会K/DOQI专家组对慢性肾脏病(CKD)的分期方法提出了新的建议(表5-11-2)。该分期方法将GFR正常(≥【精品文档】第54页 如有侵权，请联系网站删除，仅供学习与交流90ml/min)的肾病视为1期CKD，其目的是为了加强对早期CKD的认知和CRF的早期防治；同时将终末期肾脏病(endstagerenaldisease，ESRD)的诊断放宽到GFR<15ml/min，对晚期CRF的及时诊治有所帮助。显然，CKD和CRF的含义上有相当大的重叠，前者范围更广，而后者则主要代表CKD患者中的GFR下降的那一部分群体。应当指出，单纯肾小球滤过率轻度下降(GFR60～89ml/min)而无肾损害其他表现者，不能认为有明确CKD存在；只有当GFR<60ml/min时，才可按3期CKD对待。此外，在CKD5期患者中，当GFR为6～10ml/min并有明显尿毒症时，需进行透析治疗（糖尿病肾病透析治疗可适当提前）。（二）慢性肾脏病与慢性肾衰的患病率与病因慢性肾脏病的防治已经成为世界各国所面临的重要公共卫生问题之一。据有关发达国家统计，近30余年来慢性肾病的患病率有上升趋势。据有关统计，美国成人（总数约2亿）慢性肾脏病的患病率已高达10.9%，慢性肾衰的患病率为7.6%。据我困部分报告，慢性肾脏病的患病率约为8%～10%，其确切患病率尚待进一步调查。近20年来慢性肾衰在人类主要死亡原因中占第五位至第九位，是人类生存的重要威胁之一。慢性肾衰的病因主要有糖尿病肾病、高血压肾小动脉硬化、原发性与继发性肾小球肾炎、肾小管间质病变（慢性肾盂肾炎、慢性尿酸性肾病、梗阻性肾病、药物性肾病等）、肾血管病变、遗传性肾病（如多囊肾、遗传性肾炎）等。在发达国家，糖尿病肾病、高血压肾小动脉硬化已成为慢性肾衰的主要病因;包括中国在内的发展中国家，这两种疾病在CRF各种病因中仍位居原发性肾小球肾炎之后，但近年也有明显增高趋势。双侧肾动脉狭窄或闭塞所引起的“缺血性肾病”(ischemicnephropathy)，在老年CRF的病因中占有一定地位。（三）慢性肾衰进展的危险因素从总体上讲，CRF病情进展有时缓慢而平稳（渐进性），也有时短期内急剧加重（进行性）;病程进展既有“不可逆”的一面，也有“可逆”（主要在早中期）的一面。因此，临床治疗中（尤其是早中期阶段）应抓住机会积极控制危险因素，争取病情好转。1｛慢性肾衰渐进性发展的危险因素CRF病程渐进性发展的危险因素，包括高血糖控制不满意、高血压、蛋白尿（包括微量白蛋白尿）、低蛋白血症、吸烟等。此外，少量研究提示，贫血、高脂血症、高同型半胱氨酸血症、营养不良、老年、尿毒症毒素（如甲基胍、甲状旁腺激素、酚类）蓄积等，也可能在CRF的病程进展中起一定作用，有待于进一步研究。2．慢性肾衰急性加重的危险因素在CRF病程的某一阶段，肾功能可能出现急性加重，有时可进展至终末期，甚至威胁患者生命。急性恶化的危险因素主要有：①累及肾脏的疾病（如原发性肾小球肾炎、高血压病、糖尿病、缺血性肾病等）复发或加重;②血容量不足（低血压、脱水、大出血或休克等）；③肾脏局部血供急剧减少（如肾动脉狭窄患者应用ACEI、ARB等药物）；④严重高血压未能控制；⑤肾毒性药物；⑥泌尿道梗阻;⑦严重感染；⑧其他：高钙血症、严重肝功不全等。在上述因素中，因血容量不足或肾脏局部血供急剧减少致残余肾单位低灌注、低滤过状态，是导致肾功能急剧恶化的主要原因之一。对CRF病程中出现的肾功能急剧恶化，如处理及时、得当，可能使病情有一定程度的逆转；但如诊治延误，或这种急剧恶化极为严重，则病情的加重也可能呈不可逆性发展。（四）慢性肾衰的发病机制1．慢性肾衰进展的发生机制关于CRF进展机制的研究，学者们陆续提出了一些学说，近年来关于某些细胞因子和生长因子在CRF进展中的作用，也有新的认识。(1)肾单位高滤过:有关研究认为，CRF时残余肾单位肾小球出现高灌注和高滤过状态是导致肾小球硬化和残余肾单位进一步丧失的重要原因之一。由于高滤过的存在，可促进系膜细胞增殖和基质增加，导致微动脉瘤的形成、内皮细胞损伤和血小板集聚增强、炎性细胞浸润、系膜细胞凋亡等，因而肾小球硬化不断发展。【精品文档】第54页 如有侵权，请联系网站删除，仅供学习与交流(2)肾单位高代谢：CRF时残余肾单位肾小管高代谢状况，是肾小管萎缩、间质纤维化和肾单位进行性损害的重要原因之一。高代谢所致肾小管氧消耗增加和氧自由基增多，小管内液Fe↑(2+)的生成和代谢性酸中毒所引起补体旁路途径激活和膜攻击复合物(C5b-9)的形成，均可造成肾小管-间质损伤。(3)肾组织上皮细胞表型转化的作用；近年研究表明，在某些生长因子(如TGFβ)或炎症因子的诱导下，肾小管上皮细胞、肾小球上皮细胞（如包曼囊上皮细胞或足突细胞）、肾间质成纤细胞均可转变为肌成纤维细胞(myofibroblast，MyoF)，在肾间质纤维化、局灶节段性或球性肾小球硬化过程中起重要作用。(4)某些细胞因子-生长因子的作用：近年研究表明，CRF动物肾组织内某些生长因子（如TGβ、白细胞介素-1、单个核细胞趋化蛋白-1、血管紧张素Ⅱ、内皮素-1等），均参与肾小球和小管间质的损伤过程，并在促进细胞外基质增多中起重要作用。例如，CRF动物肾组织内血管紧张素Ⅱ显著增多，不仅在增高肾小球内压力、导致高滤过的过程中起着重要作用，而且可促进肾小球系膜、肾间质的细胞外基质(ECM)增多。某些降解细胞外基质的蛋白酶如基质金属蛋白酶(MMP)表达的下调，金属蛋白酶组织抑制物(TIMP)、纤溶酶原激活抑制物(PAI-I)等表达上调，在肾小球硬化和肾间质纤维化过程中也有其重要作用。(5)其他：有少量研究发现，在多种慢性肾病动物模型中，均发现肾脏固有细胞凋亡增多与肾小球硬化、小管萎缩、间质纤维化有密切关系，提示细胞凋亡可能在CRF进展中起某种作用。此外，近年发现，醛固酮过多也参与肾小球硬化和间质纤维化的过程。2．尿毒症症状的发生机制目前一般认为，尿毒症的症状及体内各系统损害的原因，主要与尿毒症毒素(uremictoxins)的毒性作用有关，同时也与多种体液因子或营养素的缺乏有关。(1)尿毒症毒素的作用:据报告，尿毒症患者体液内约有200多种物质的浓度高于正常，但可能具有尿毒症毒性作用的物质约有30余种。尿毒症毒素可分为小分子(MW-<500)、中分子(MW500～5000)和大分子(MW>5000)三类。小分子毒性物质以尿素的量最多，占“非蛋白氮”的80%或更多，其他如胍类（甲基胍、琥珀胍酸等）、各种胺类、酚类等，也占有其重要地位。中分子物质主要与尿毒症脑病、某些内分泌紊乱、细胞免疫低下等叮能有关。甲状旁腺激素(PTH)属于中分子物质一类，可引起肾性骨营养不良、软组织钙化等。大分子物质如核糖核酸酶(RNase)、β↓2-微球蛋白(主要是糖基化β↓2MG)、维生素A等也具有某些毒性。此外，晚期糖基化终产物(AGEs)、终末氧化蛋白产物(AOPP)和氨甲酰化蛋白质、氨甲酰化氨基酸等，也是潜在的尿毒症毒素。(2)体液因子的缺乏：肾脏是分泌激素和调节物质代谢的重要器官之一。慢性肾衰时，主要由肾脏分泌的某些激素如红细胞生成素(EPO)、骨化三醇［1，25(OH)↓2D↓3]的缺乏，可分别引起肾性贫血和肾性骨病。(3)营养素的缺乏；尿毒症时某些营养素的缺乏或不能有效利用，也可能与临床某些症状有关，如蛋白质和某些氨基酸、热量、水溶性维生素（如B族等）、微量元素（如铁、锌、硒等），可引起营养不良、消化道症状、免疫功能降低等。又如，缺铁或（及）蛋白质的缺乏，可使肾性贫血加重。L-肉碱缺乏可致肾衰患者肌肉无力、纳差、贫血加重。【临床表现与诊断】（一）慢性肾衰竭的主要临床表现在CRF的不同阶段，其临床表现也各不相同。在CRF的代偿期和失代偿早期，患者可以无任何症状，或仅有乏力、腰酸、夜尿增多等轻度不适;少数患者可有食欲减退、代谢性酸中毒及轻度贫血。CRF中期以后，上述症状更趋明显。在晚期尿毒症时，可出现急性心衰、严重高钾血症、消化道出血、中枢神经系统障碍等，甚至有生命危险。1．水、电解质代谢紊乱慢性肾衰时，酸碱平衡失调和各种电解质代谢紊乱相当常见。在这类代谢紊乱中，以代谢性酸中毒和水钠平衡紊乱最为常见。(1)代谢性酸中毒：在部分轻中度慢性肾衰(GFR＞25ml/min，或Scr<350μ【精品文档】第54页 如有侵权，请联系网站删除，仅供学习与交流mol/L)患者中，部分患者由于肾小管分泌氢离子障碍或肾小管HCO↓〓的重吸收能力下降，因而发生正常阴离子间隙的高氯血症性代谢性酸中毒，即肾小管性酸中毒。当GFR降低至<25ml/min(Scr＞350μmol/L)时，肾衰时代谢产物如磷酸、硫酸等酸性物质因肾的排泄障碍而潴留，可发生高氯血症性（或正氯血症性）高阴离子间隙性代谢性酸中毒，即“尿毒症性酸中毒”。多数患者能耐受轻度慢性酸中毒，但如动脉血HCO↓〓＜15mmol/L，则可有较明显症状，如食欲不振、呕吐、虚弱无力、呼吸深长等。上述症状可能是因酸中毒时，体内多种酶的活性受抑制有关。(2)水钠代谢紊乱：水钠平衡紊乱主要表现为水钠潴留，有时也可表现为低血容量和低钠血症。肾功能不全时，肾脏对钠负荷过多或容量过多的适应能力逐渐下降。水钠潴留可表现为不同程度的皮下水肿或（和）体腔积液，这在临床相当常见；此时易出现血压升高、左心功能不全和脑水肿。低血容量主要表现为低血压和脱水。低钠血症的原因，既可因缺钠引起（真性低钠血症），也可因水过多或其他因素所引起（假性低钠血症），而以后者更为多见，两者临床情况与处理完全不同，故应注意鉴别。(3)钾代谢紊乱：当GFR降至20～25ml/min或更低时，肾脏排钾能力逐渐下降，此时易于出现高钾血症；尤其当钾摄入过多、酸中毒、感染、创伤、消化道出血等情况发生时，更易出现高钾血症。，严重高钾血症（血清钾>6.5mmol/l）有一定危险，需及时治疗抢救。有时由于钾摄入不足、胃肠道丢失过多、应用排钾利尿剂等因素，也可出现低钾血症。(4)钙磷代谢紊乱：主要表现为钙缺乏和磷过多。钙缺乏主要与钙摄入不足、活性维生素D缺乏、高磷血症、代谢性酸中毒等多种因素有关，明显钙缺乏时可出现低钙血症。血磷浓度由肠道对磷的吸收及肾的排泄来调节。当肾小球滤过率下降、尿内排出减少，血磷浓度逐渐升高。血磷浓度高会与血钙结合成磷酸钙沉积于软组织，使血钙降低，并抑制近曲小管产生1，25(OH)↓2维生素D↓3（骨化三醇），刺激甲状旁腺激素(PTH)升高。在肾衰的早期，血钙、磷仍能维持在正常范围，且通常不引起临床症状，只在肾衰的中、晚期(GFR＜20ml/min)时才会出现高磷血症、低钙血症。低钙血症、高磷血症、活性维生素D）缺乏等可诱发继发性甲状旁腺功能亢进（简称甲旁亢）和肾性骨营养不良。(5)镁代谢紊乱：当GFR＜20ml/min时，由于肾排镁减少，常有轻度高镁血症。患者常无任何症状。然而，仍不宜使用含镁的药物，如含镁的抗酸药、泻药等。低镁血症也偶可出现，与镁摄入不足或过多应用利尿剂有关。2．蛋白质、糖类、脂肪和维生素的代谢紊乱CRF患者蛋白质代谢紊乱一般表现为蛋白质代谢产物蓄积（氮质血症），也可有血清白蛋白水平下降、血浆和组织必需氨基酸水平下降等。上述代谢紊乱主要与蛋白质分解增多或／和合成减少、负氮平衡、肾脏排出障碍等因素有关。糖代谢异常主要表现为糖耐量减低和低血糖症两种情况，前者多见，后者少见。糖耐量减低主要与胰高血糖素升高、胰岛素受体障碍等因素有关，可表现为空腹血糖水平或餐后血糖水平升高，但一般较少出现自觉症状。慢性肾衰患者中高脂血症相当常见，其中多数患者表现为轻到中度高甘油三酯血症，少数患者表现为轻度高胆固醇血症，或二者兼有；有些患者血浆极低密度脂蛋白(VLDL)、脂蛋白a[LP(a)]水平升高，高密度脂蛋白(HDL)水平降低。CRF患者维生素代谢紊乱相当常见，如血清维生素A水平增高、维生素↓6及叶酸缺乏等，常与饮食摄入不足、某些酶活性下降有关。3．心血管系统表现心血管病变是CKD患者的主要并发症之一和最常见的死因。尤其是进入终末期肾病阶段，则死亡率进一步增高（占尿毒症死因的45%～60%o）。近期研究发现，尿毒症患者心血管不良事件及动脉粥样硬化性心血管病比普通人群约高15～20倍。在美国,普通人群中心血管病的年死亡率是0.27%，而血透患者则高达9.5%，为前者的35倍。【精品文档】第54页 如有侵权，请联系网站删除，仅供学习与交流(1)高血压和左心室肥厚：大部分患者有不同程度的高血压，多是由于钠水潴留、肾素-血管紧张素增高或／及某些舒张血管的因子不足所致。高血压可引起动脉硬化、左心室肥厚和心力衰竭。贫血和血液透析用的内瘘，会引起心高搏出量状态，加重左心室负荷和左心室肥厚。(2)心力衰竭；是尿毒症患者最常见死亡原因。随着肾功能的不断恶化，心衰的患病率明显增加，至尿毒症期可达65%～70%。其原因大多与水钠潴留、高血压及尿毒症心肌病变有关。有急性左心衰竭时可出现阵发性呼吸困难、不能平卧、肺水肿等症状，但一般无明显发绀存在。(3)尿毒症性心肌病：其病因可能与代谢废物的潴留和贫血等因素有关;部分患者可伴有冠状动脉粥样硬化性心脏病。各种心律失常的出现，与心肌损伤、缺氧、电解质紊乱、尿毒症毒素蓄积等因素有关。(4)心包病变：心包积液在CRF患者中相当常见，其原因多与尿毒症毒素蓄积、低蛋白血症、心力衰竭等因素有关，少数情况下也可能与感染、出血等因素有关。轻者可无症状，重者则可有心音低钝、遥远、少数情况下还可有心包填塞。心包炎可分为尿毒症性和透析相关性；前者已较少见，后者的临床表现与一般心包炎相似，唯心包积液多为血性。(5)血管钙化和动脉粥样硬化：近年发现，由于高磷血症、钙分布异常和“血管保护性蛋白”（如胎球蛋白A）缺乏而引起的血管钙化，在心血管病变中亦起着重要作用。动脉粥样硬化往往进展迅速，血液透析患者的病变程度比透析前患者为重。除冠状动脉外，脑动脉和全身周围动脉亦同样发生动脉粥样硬化和钙化。4．呼吸系统症状体液过多或酸中毒时均可出现气短、气促，严重酸中毒可致呼吸深长。体液过多、心功能不全可引起肺水肿或胸腔积液。由尿毒症毒素诱发的肺泡毛细血管渗透性增加、肺充血可引起“尿毒症肺水肿”，此时肺部X线检查可出现“蝴蝶翼”征，及时利尿或透析可迅速改善上述症状。5．胃肠道症状主要表现有食欲不振、恶心、呕吐、口腔有尿味。消化道出血也较常见，其发生率比正常人明显增高，多是由于胃黏膜糜烂或消化性溃疡，尤以前者为最常见。6．血液系统表现CRF患者血液系统异常主要表现为肾性贫血和出血倾向。大多数患者一般均有轻、中度贫血，其原因主要由于红细胞生成素缺乏，故称为肾性贫血；如同时伴有缺铁、营养不良、出血等因素，可加重贫血程度。晚期CRF患者有出血倾向，其原因多与血小板功能降低有关，部分晚期CRF患者也可有凝血因子Ⅷ缺乏。有轻度出血倾向者可出现皮下或黏膜出血点、瘀斑，重者则可发生胃肠道出血、脑出血等。7．神经肌肉系统症状早期症状可有疲乏、失眠、注意力不集中等。其后会出现性格改变、抑郁、记忆力减退、判断力降低。尿毒症时常有反应淡漠、谵妄、惊厥、幻觉、昏迷、精神异常等。周围神经病变也很常见，感觉神经障碍更为显著，最常见的是肢端袜套样分布的感觉丧失，也可有肢体麻木、烧灼感或疼痛感、深反射迟钝或消失，并可有神经肌肉兴奋性增加，如肌肉震颤、痉挛、不宁腿综合征，以及肌萎缩、肌无力等。初次透析患者可发生透析失衡综合征，主要是血尿素氮等物质降低过快，导致细胞内、外液间渗透压失衡，引起颅内压增加和脑水肿所致，出现恶心、呕吐、头痛，重者可出现惊厥。长期血透患者有时会发生“透析性痴呆”，与透析用水铝含量过多而致铝中毒有关。8．内分泌功能紊乱主要表现有:①肾脏本身内分泌功能紊乱：如1，25(OH)↓2维生素D↓3、红细胞生成素不足和肾内肾素-血管紧张素Ⅱ过多;②下丘脑-垂体内分泌功能紊乱：如泌乳素、促黑色素激素(MSH)、促黄体生成激素(FSH)、促卵泡激素(LH)、促肾上腺皮质激素(ACTH)等水平增高;③外周内分泌腺功能紊乱：大多数患者均有继发性甲旁亢（血PTH升高），部分患者（大约四分之一）有轻度甲状腺素水平降低;其他如胰岛素受体障碍、性腺功能减退等，也相当常见。【精品文档】第54页 如有侵权，请联系网站删除，仅供学习与交流9．骨骼病变肾性骨营养不良（即肾性骨病）相当常见，包括纤维囊性骨炎（高转化性骨病）、骨生成不良、骨软化症（低转化性骨病）及骨质疏松症。在透析前患者中骨骼X线发现异常者约35%，而出现骨痛、行走不便和自发性骨折相当少见（少于10%）。而骨活体组织检查（骨活检）约90%可发现异常，故早期诊断要靠骨活检。纤维囊性骨炎主要由于PTH过高引起，其破骨细胞过度活跃，引起骨盐溶化，骨质重吸收增加，骨的胶原基质破坏，而代以纤维组织，形成纤维囊性骨炎，易发生肋骨骨折。X线检查可见骨骼囊样缺损（如指骨、肋骨）及骨质疏松（如脊柱、骨盆、股骨等处）的表现。骨生成不良的发生，主要与血PTH浓度相对偏低、某些成骨因子不足有关，因而不足以维持骨的再生;透析患者如长期过量应用活性维生素D、钙剂等药或透析液钙含量偏高，则可能使血PTH浓度相对偏低。骨软化症主要由于骨化三醇不足或铝中毒引起的骨组织钙化障碍，导致未钙化骨组织过分堆积;成人以脊柱和骨盆表现最早且突出，可有骨骼变形。透析相关性淀粉样变骨病(DRA)只发生于透析多年以后，可能是由于β↓2微球蛋白淀粉样变沉积于骨所致，X线片在腕骨和股骨头有囊肿性变，可发生自发性股骨颈骨折。（二）慢性肾衰竭的诊断临床医师应当十分熟悉CRF患者的病史特点，仔细询问病史和查体，并及时做必要的实验室检查，以尽早明确诊断，防止CRF的误诊。要重视肾功能的检查，也要重视血电解质矿物质（K、Na、Cl、Ca、P等）、动脉血液气体分析、影像学等检查。（三）CRF的鉴别诊断CRF与肾前性氮质血症的鉴别并不困难，在有效血容量补足48～72小时后肾前性氮质血症患者肾功能即可恢复，而CRF则肾功能难以恢复。CRF与急性肾衰的鉴别，多数情况下并不困难，往往根据患者的病史即可作出鉴别诊断。在患者病史欠详时，可借助于影像学检查（如B超，CT等）或肾图检查结果进行分析，如双肾明显缩小，或肾图提示慢性病变，则支持CRF的诊断。慢性肾衰有时可发生急性加重或伴发急性肾衰。如慢性肾衰本身已相对较重，或其病程加重过程未能反映急性肾衰演变特点，则称之为“慢性肾衰急性加重”(acuteprogressionofCRF)。如果慢性肾衰较轻，而急性肾衰相对突出，且其病程发展符合急性肾衰演变过程，则可称为“慢性肾衰合并急性肾衰”(acuTeonchronicrenalfailure)，其处理原则基本上与急性肾衰相同。【预防与治疗】（一）早中期慢性肾衰竭的防治对策和措施加强早中期CRF的防治，是临床必须重视的重要问题。首先要提高对CRF的警觉，重视询问病史、查体和肾功能的检查，努力作到早期诊断。同时，对已有的肾脏疾患或可能引起肾损害的疾患（如糖尿病、高血压病等）进行及时有效的治疗，防止CRF的发生。这是降低CRF发生率的基础工作，或称初级预防(primaryprevention)。对轻、中度（：RF及时进行治疗，延缓、停止或逆转CRF的进展，防止尿毒症的发生，这是CRF防治中的另一项基础工作。其基本对策是：①坚持病因治疗：如对高血压病、糖尿病肾病、肾小球肾炎等，坚持长期合理治疗。②避免或消除CRF急剧恶化的危险因素。③阻断或抑制肾单位损害渐进性发展的各种途径，保护健存肾单位。对患者血压、血糖、尿蛋白定量、血肌酐上升幅度、GFR下降幅度等指标，都应当控制在“理想范围”(表5-11-3)。具体防治措施主要有：1．及时、有效地控制高血压24小时持续、有效地控制高血压，对保护靶器官具有重要作用，也是延缓、停止或逆转CRF进展的主要因素之一。透析前CRF(GFR≤10ml/min)患者的血压，一般应当控制在120～130/75～80mmHg以下。2．ACEI和ARB的独特作用血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素Ⅱ受体1拮抗剂(ARB)具有良好降压作用，还有其独特的减低高滤过、减轻蛋白尿的作用，主要通过扩张出球小动脉来实现，同时也有抗氧化、减轻肾小球基底膜损害等作用。【精品文档】第54页 如有侵权，请联系网站删除，仅供学习与交流3．严格控制血糖研究表明，严格控制血糖，使糖尿病患者空腹血糖控制5．0～7.2mmol/L(睡前6.1～8.3mmol/L)，糖化血红蛋白(HbA↓(1c))＜7%，可延缓患者CRF进展。4．控制蛋白尿将患者蛋白尿控制在<0.5g/24hr，或明显减轻微量白蛋白尿，均可改善其长期预后，包括延缓CRF病程进展和提高生存率。5．饮食治疗应用低蛋白、低磷饮食，单用或加用必需氨基酸或α-酮酸(EAA/αKA)，可能具有减轻肾小球硬化和肾间质纤维化的作用。多数研究结果支持饮食治疗对延缓CRF进展有效，但其效果在不同病因、不同阶段的CRF患者中有差别，需进一步加强研究。6．其他积极纠正贫血、减少尿毒症毒素蓄积、应用他汀类降脂药、戒烟等，很可能对肾功能有一定保护作用，目前正在进一步研究中。（二）CRF的营养治疗20世纪80年代以来，CRF的营养疗法得到显著改进，在提高患者生活质量、改善预后方面，发挥重要作用。CRF患者蛋白摄入量一般为0.6～0.8g/(kg·d)，以满足其基本生理需要。患者磷摄入量一般应＜600～800mg/d;对严重高磷血症患者，还应同时给予磷结合剂。患者饮食中动物蛋白与植物蛋白（包括大豆蛋白）应保持合理比例，一般两者各占一半左右；对蛋白摄入量限制较严格[0.4～0.6g/(kg·d)左右]的患者，动物蛋白可占50%～60%，以增加必需氨基酸的摄入比例。如有条件，患者在低蛋白饮食0.4～0.6g/(kg·d)的基础上，可同时补充适量[0.1～0.2g/(kg·d)]的必需氨基酸或（和）a-KA；此时患者饮食中动物蛋白与植物蛋白的比例可不加限制，也可适当增加植物蛋白的摄入（占50%～70%）。a-KA的优点在于:它与胺基(NH2)生成必需氨基酸，有助于尿素氮的再利用和改善蛋白营养状况;由于α-KA制剂中含有钙盐，对纠正钙磷代谢紊乱、减轻继发性甲旁亢也有一定疗效。无论应用何种饮食治疗方案，患者都必须摄入足量热量，一般为125.6～146.5kJ/kg[-30～35kcal/(kg·d)]，每日至少给予热量125.6kJ/kg(30kcal/kg)，以使低蛋白饮食的氮得到充分的利用，减少蛋白分解和体内蛋白库的消耗。（三）CRF的药物治疗1．纠正酸中毒和水、电解质紊乱(1)纠正代谢性中毒：代谢性酸中毒的处理，主要为口服碳酸氢钠(NaHCO3)，轻者1.5～3.0g/d即可;中、重度患者3～15g/d，必要时可静脉输入。可将纠正酸中毒所需之NaHCO↓3总量分3～6次给予，在48～72小时或更长时间后基本纠正酸中毒。对有明显心衰的患者，要防止NaHCO↓3输入量过多，输入速度宜慢，以免心脏负荷加重；也可根据患者情况同时口服或注射呋塞米（速尿）20～200mg/d，以增加尿量，防止钠潴留。(2)水钠紊乱的防治：为防止出现水钠潴留需适当限制钠摄入量，一般NaCl摄入量应不超过6～8g/d。有明显水肿、高血压者，钠摄入量一般说来2～3g/d(NaCl摄入量5～7g/d)，个别严重病例可限制为1～2g/d(NaC12.5～5g)。也可根据需要应用袢利尿剂[呋塞米、布美他尼（丁尿胺）等]，呋塞米20～200mg/次，2～3次/d，噻嗪类利尿剂及潴钾利尿剂对CRF患者(ScrS＞220μmol/L)不宜应用，因此时疗效甚差。对严重肺水肿急性左心衰竭者，常需及时给予血液透析或持续性血液滤过，以免延误治疗时机。对慢性肾衰患者轻、中度低钠血症，一般不必积极处理，而应分析其不同原因，只对真性缺钠者谨慎地进行补充钠盐。对严重缺钠的低钠血症者，也应有步骤地逐渐纠正低钠状态。对“失钠性肾炎”患者，因其肾脏失钠较多，故需要积极补钠，但这种情况比较少见。(3)高钾血症的防治：首先应积极预防高钾血症的发生。当GFR＜25ml/min(或Scr＞309.4～353.6μmol/L)时，即应适当限制钾的摄入。当GFR<10ml/min或血清钾水平>5.5mmol/L时，则应更严格地限制钾摄入。在限制钾摄入的同时，还应注意及时纠正酸中毒，并适当应用利尿剂（呋塞米、布美他尼等），增加尿钾排出。【精品文档】第54页 如有侵权，请联系网站删除，仅供学习与交流对已有高钾血症的患者，还应采取更积极的措施：①积极纠正酸中毒，除口服碳酸氢钠外，必要时（血钾＞6mmol/L）可静脉给予（静滴或静注）碳酸氢钠10～25g，根据病情需要4～6小时后还可重复给予。②给予袢利尿剂，最好静脉或肌肉注射呋塞米40～80mmg(或布美他尼2～4mg)，必要时将剂量增至100～200mg/次，静脉注射。③应用葡萄糖-胰岛素溶液输入（葡萄糖4～6g中，加胰岛素1单位）。④口服降钾树脂，一般5～20g/次，3次／天，增加肠道钾排出。其中以聚苯乙烯磺酸钙（如sorbisterit等）更为适用，因为离子交换过程中只释放出钙，不释放出钠，不致增加钠负荷。⑤对严重高钾血症(血钾＞6.5mmol/L)，且伴有少尿、利尿效果欠佳者，应及时给予血液透析治疗。2．高血压的治疗对高血压进行及时、合理的治疗，不仅是为了控制高血压的某些症状，而且是为了积极主动地保护靶器官（心、肾、脑等）。血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素Ⅱ受体1拮抗剂(ARB)、Ca↑(2+)通道拮抗剂、袢利尿剂、β阻滞剂、血管扩张剂等均可应用，以ACEI、ARB、Ca↑(2+)拮抗剂的应用较为广泛。ACEI及ARB有使钾升高及一过性血肌酐升高的作用，在选用和应用过程中，应注意检测相关指标。透析前慢性肾衰患者的血压应＜130/80mmHg，但维持透析患者血压一般不超过140/90mmHg即可。3．贫血的治疗和rHuEPO的应用自从重组人红细胞生成素(rHuEPO)问世后，绝大多数患者均可以免除输血；而且患者心、肺、脑功能及工作能力均明显改善。如排除失血等因素，Hb＜10～11g/dl或Hct＜30%～33%，即可开始应用rHuEPO治疗。一般开始用量为每周80～120U/kg，分2～3次注射（或2000～3000U/次，每周2～3次），皮下或静脉注射;以皮下注射更为理想，既可达到较好疗效，又可节约用量1/4～1/3。对透析前慢性肾衰患者来说，目前趋向于小剂量疗法(2000～3000U，每周1～2次)，疗效佳，副作用小。直至Hb上升至120（女）～130(男)g/L或Hct上升至0.33～0.36，是为达标，如Hb＞13g/dl，宜谨慎观察。在维持达标的前提下，每个月调整用量1次，适当减少EPO的用量。个别透析患者rHuEPO剂量可能需有所增加(3000～4000U/次，每周3次)，但不应盲目单纯加大剂量，而应当首先分析影响rHuEPO疗效的原因，有针对性地调整治疗方案。影响rHuEPO疗效的主要原因是功能性缺铁。因此，在应用rHuEPO时，应同时重视补充铁剂，否则疗效常不满意。口服铁剂主要有琥珀酸亚铁、硫酸亚铁等。部分透析患者口服铁剂吸收较差，故常需要经静脉途径补充铁，以氢氧化铁蔗糖复合物（蔗糖铁）的安全有效性较好。4．低钙血症、高磷血症和肾性骨病的治疗当GFR＜30ml/min时，除限制磷摄入外，可应用磷结合剂口服，以碳酸钙较好。CaCO3口服一般每次0.5～2g，每日3次，餐中服用。对明显高磷血症[血磷＞7mg/dl(2.26mmol/L)]或血清Ca、P乘积＞65(mg/dl)者，则应暂停应用钙剂，以防转移性钙化的加重。此时可短期服用氢氧化铝制剂(10～30ml/次，每日3次)，待Ca、P乘积＜65(mg/dl)时，再服用钙剂。对明显低钙血症患者，可口服1，25(OH)↓2D↓3（骨化三醇），0.25μg/d，连服2～4周；如血钙和症状无改善，可将用量增加至0.5μg/d;对血钙不低者，则宜隔日口服0.25μg。凡口服骨化三醇患者，治疗中均需要监测血Ca、P、PTH浓度，使透析前患者血iPTH（全段甲状旁腺激素）保持在35～110pg/ml（正常参考值为10～65pg/ml）;使透析患者血钙磷乘积尽量接近目标值的低限(Ca×P＜55mg/dl或4.52mmol/L)，血PTH保持在150～300pg/ml，以防止生成不良性骨病。对已有生成不良性骨病的患者，不宜应用骨化三醇或其类似物。5．防治感染平时应注意防止感冒，预防各种病原体的感染。抗生素的选择和应用原则，与一般感染相同，唯剂量要调整。在疗效相近的情况下，应选用肾毒性最小的药物。6．高脂血症的治疗透析前慢性肾衰患者与一般高血脂者治疗原则相同，应积极治疗。但对维持透析患者，高脂血症的标准宜放宽，血胆固醇水平保持在6.5～7.8mmol/L(250～300mg/dl)，血甘油三酯水平保持在1.7～2.3mmol/L(150～200mg/dl)为好。7．口服吸附疗法和导泻疗法【精品文档】第54页 如有侵权，请联系网站删除，仅供学习与交流口服氧化淀粉或活性炭制剂、口服大黄制剂或甘露醇（导泻疗法）等，均是应用胃肠道途径增加尿毒症毒素的排出。这些疗法主要应用于透析前慢性肾衰患者，对减轻患者氮质血症起到一定辅助作用，但不能依赖这些疗法作为治疗的主要手段。8．其他①糖尿病肾衰竭患者随着GFR不断下降，必须相应调整胰岛素用量，一般应逐渐减少；②高尿酸血症通常不需药物治疗，但如有痛风，则予以别嘌醇0.1g，每日口服1～2次；③皮肤瘙痒：口服抗组胺药物，控制高磷血症及强化透析，对部分患者有效。（四）尿毒症的替代治疗当慢性肾衰患者GFR6～10ml/min(Scr＞707μmol/L)并有明显尿毒症临床表现，经治疗不能缓解时，则应进行透析治疗。对糖尿病肾病，可适当提前(GFR10～15ml/min)安排透析。血液透析（简称血透）和腹膜透析（简称腹透）的疗效相近，但各有其优缺点，在临床应用上可互为补充。但透析疗法仅可部分替代肾的排泄功能（对小分子溶质的清除仅相当于正常肾脏的10%～15%），而不能代替其内分泌和代谢功能。患者通常应先做一个时期透析，待病情稳定并符合有关条件后，可考虑进行肾移植术。1．血液透析血透前3～4周，应预先给患者做动静脉内瘘（位置一般在前臂），以形成血流通道、便于穿刺。血透治疗一般每周做3次，每次4～6小时。在开始血液透析4～8周内，尿毒症症状逐渐好转;如能长期坚持合理的透析，不少患者能存活15～20年以上。但透析治疗间断地清除溶质的方式使血容量、溶质浓度的波动较大，不符合生理状态，甚至产生一些不良反应。研究提示，增加透析频率（如每日透析），而每周透析总时间不变，则透析更充分，更符合生理特点，值得进一步探讨。2．腹膜透析持续性不卧床腹膜透析疗法(CAPD)设备简单，易于操作，安全有效，可在患者家中自行操作。每日将透析液输入腹腔，并交换4次（6小时一次），每次约2L。CAPD是持续地进行透析，对尿毒症毒素持续地被清除，血容量不会出现明显波动，故患者也感觉较舒服。CAPD在保存残存肾功能方面优于血透，费用也较血透低。CAPD的装置和操作近年已有很大的改进，例如使用Y型或O型管道，腹膜炎等并发症已大为减少。CAPD尤其适用于老人、心血管功能不稳定者、糖尿病患者、小儿患者或做动静脉内瘘有困难者。3．肾移植成功的肾移植会恢复正常的肾功能（包括内分泌和代谢功能），可使患者几乎完全康复。移植肾可由尸体供肾或亲属供肾（由兄弟姐妹或父母供肾），以后者肾移植的效果更好。要在ABO血型配型和HLA配型合适的基础上，选择供肾者。肾移植需长期使用免疫抑制剂，以防排斥反应，常用的药物为糖皮质激素、环孢素（或他克莫司）、硫唑嘌呤（或麦考酚吗乙酯）等。近年肾移植的疗效已明显改善，尸体供肾移植肾的存活率有较大提高，其1年存活率约为90%，5年存活率约为70%。由于移植后长期使用免疫抑制剂，故并发感染者增加，恶性肿瘤的患病率也有增高。[附]代谢性酸中毒酸碱平衡失调是各科医师都会遇到的常见临床问题。对代谢性酸中毒如何作出正确的诊断、治疗，这是临床医师尤其是内科医师的基本功。临床需要根据病史、查体和实验室检查等资料，在综合分析的基础上作出判断。【定义与临床类型】典型的代谢性酸中毒，是指动脉血浆H↑+浓度增高(pH＜7.35)和血浆HCO↓〓浓度降低(<22mmol/L)，即失代偿性代谢性酸中毒。如仅有动脉血浆HC↓〓浓度轻度降低，而血浆pH仍保持在正常范围(7.35～7.45)，则称为“代偿性”代谢性酸中毒。代谢性酸中毒主要包括三种类型(表5-11-4)。1．正常阴离子间隙的代谢性酸中毒一般均伴有高氯血症性，如肾小管酸中毒(renaltubularacidosis，RTA)，及肠道丢失HCO↓〓过多引起的酸中毒。2．阴离子间隙增高的代谢性酸中毒一般也伴有高氯血症;主要有尿毒症性酸中毒(uremicacidosis)，以及乳酸性酸中毒、酮症性酸中毒或甲醇中毒引起的代谢性酸中毒等。【精品文档】第54页 如有侵权，请联系网站删除，仅供学习与交流3．混合性代谢性酸中毒即正常阴离子间隙的代谢性酸中毒和阴离子间隙增高的代谢性酸中毒混合存在，其综合结果为高阴离子间隙增高的代谢性酸中毒。如肾小管酸中毒伴有酮症性酸中毒等。【病因】代谢性酸中毒的主要病因包括：1．体内酸性物质产生过多机体严重损伤（如败血症、挤压综合征、肌溶解综合征、休克）、缺氧、胰岛素严重缺乏以及某些毒物（甲醇、乙醇、乙二醇、水杨酸）中毒等，均可产生大量酸性物质。胰岛素严重缺乏引起酮体堆积可致酮症性酸中毒，严重缺氧、肝功能损害等原因可致乳酸性酸中毒。2．体内HCO↓〓丢失过多肠道HCO↓〓的丢失，如腹泻、肠瘘或胰瘘；肾脏HCO↓〓的丢失，如近端RTA。3．体内酸性物质排出障碍远端小管和集合管H↑+分泌受损，伴NH↓〓排泌减少，如远端RTA（伴低钾血症或高钾血症）。肾衰(GFR<25ml/min)时，因肾脏排泄障碍，体内代谢产物如磷酸、硫酸等酸性物质潴留，可发生尿毒症性酸中毒。【临床表现】患者发生代谢性酸中毒时，一般可出现乏力、纳差、恶心和呕吐等症状。心血管受损主要表现为心律失常，心肌收缩力减弱，血压降低，甚至休克；神经系统受损则表现为乏力，嗜睡，甚至昏迷。代谢性酸中毒的代偿，可通过肺的过度通气降低PaCO↓2，以及通过肾的NH↓3合成（因此产生“新的”HCO↓〓）和尿NH↓〓的排出实现。故患者常有呼吸加快，重症患者呼吸深大，呈Kussmaul呼吸，偶有哮喘。代谢性酸中毒还可以引起蛋白分解增多和合成下降、负钙平衡、骨质病变、肌肉病变、高钾血症、贫血、蛋白营养不良、发育障碍等其他代谢紊乱和多个系统病变(表511-5)。因此，对代谢性酸中毒应及时予以纠正。【诊断】主要根据临床表现和动脉血液气体分析（简称“血气分析”）的结果进行诊断。如果动脉血碳酸氢根(HCO↓〓)水平降低(＜22mmol/1)，而二氧化碳分压(PCO↓2)基本正常或有所下降（代谢性酸中毒时，体内通过肺的过度通气降低PCO↓2进行部分代偿），则可诊断代谢性酸中毒。如pH在正常范围(7.35～7.45)，则可诊断代谢性酸中毒代偿；如pH降低(<7.35)，则诊断为代谢性酸中毒失代偿。在个别特殊情况下，代谢性酸中毒患者血浆HCO↓3浓度可无明显变化，但此时血浆pH常低于正常，往往与患者存在代谢性酸中毒合并呼吸性酸中毒有关。了解阴离子间隙有无变化，对鉴别代谢性酸中毒的类型相当重要。由于人体细胞外液内的阳离子总是多于阴离子，因此，一般情况下细胞外液内的阳离子毫摩尔数减去阴离子毫摩尔数所得出的差值（即“阴离子间隙”），总是相对恒定的，即大约12～16mmol。计算人体细胞外液内的阴离子间隙，一般可应用下述公式：阴离子间隙=(血清Na+K)-(血清Cl+HCO↓3)。在某些特殊情况下，血清尿素、血糖等毫摩尔数值也应当计算在阳离子毫摩尔数内。其他检查项目，如尿铵、可滴定酸的测定等，也有一定意义。根据静脉血CO↓2结合力(CO↓2CP)的变化来诊断代谢性酸中毒，误差较多，故不宜作为主要依据。【治疗】治疗包括病因治疗和对症治疗。病因治疗主要是指对感染、损伤、休克、中毒（药物或毒物）、肾脏病变（肾小球肾炎、间质性肾炎、肾衰竭等）等基础疾病的治疗。对症治疗主要是纠正酸中毒和电解质紊乱。首先要补充碳酸氢钠(NaHCO↓3)，一般口服即可，轻者1.5～3.0g/d，重度患者10～15g/d，必要时可静脉输入。对有明显心衰的患者，要防止NaHCO↓3输入总量过多、过快。【精品文档】第54页 如有侵权，请联系网站删除，仅供学习与交流对低钾血症，应及时补充钾制剂。对伴有严重低钾血症者，应首先纠正低钾血症，再逐步纠正酸中毒，以免纠正酸中毒过程中低钾血症加重。同时，应当重视代谢性酸中毒的各种紊乱和多个系统损伤或病变的治疗，从总体上改善患者的生活质量和预后。终末期肾衰患者代谢性酸中毒往往较重，需要长期透析来纠正。透析液中一般加入碱性缓冲液（多为碳酸氢钠）。透析可清除H↑+，补充HCO↓〓，使血液pH和缓冲能力逐步恢复正常。对严重代谢性酸中毒(血碳酸氢盐浓度＜10mmol/L)，应用血液透析纠正酸中毒应当适度，最初的治疗目的是部分纠正酸中毒，透析后血碳酸氢根浓度目标值为15～20mmol/L;如过度纠正会有一定危险，可能引起脑脊液异常酸化。（郑法雷）本篇参考文献1.FalkRJ,JennetteJC,NachmanPH.PrimaryGlomerularDisease.In:BrennerBM.TheKidney.7thed.VolⅠ.Philadell:)hia，；Saunders,2004,1293～13802.SchrierRW.DiseaseoftheKidneyandUrinaryTract.8thed.Philadel～ia:WoltesKluwer,20073.FsehallyJ,JohnsonRJ.IntroductiontoGlomerularDisease:ClinicalPresentations.In:JohnsonRJ,FeehallyJ.ComprehensiveClinicalNephrology.2nded.Edinburgh:Mosby,20034.K/DOQIClinicalPracticeGuidelinesforChronicKidneyDisease:Evaluation,ClassificationandStratification.KidneyDiseaseOutcomeQualityInitiative.AmJKidneyDis,2002,39(Suppl1):S1-S246【精品文档】第54页