2型糖尿病患者甲状腺功能变化情况及临床特点分析

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ＧｕａｎｘｉＭｅｄｃａｌＵｎｉｖｅｒｓｉｔｇｉｙ２０１０７０１７７学号：硕士学位论文２型糖尿病患者甲状腺功能变化情况及临床特点分析周瑶瑶导师姓名：肖常青专业名称：内分泌科申请学位类型：专业学位答辩委员会主席：夏宁答辩委员会委员：陈霞赵巧玲梁瑜祯苏宏业二〇一七年五月 原创性声明本人声明所呈交的学位论文是本人在导师指导下进行的研究工作及取得的研究成果。据我所知，除了文中特别加以标注和致谢的地方外，论文中不包含其他人已经发表或撰写过的研究成果，也不包含获得广西医科大学或其他教育机构的学位或证书使用过的材一料。与我同工作的同志对本研究所做的任何贡献均已在论文中作了明确的说明并表示谢意。■＆学位论文作者签名签字日期：列ｐ月曰［学位论文版权使用授权书本学位论文作者完全了解学校有关保留、使用学位论文的规定，即：在校期间论文的知识产权属广西医科大学。学校有权保存论文的电子和纸质文档，可以借阅或上网公布本论文的部分或全部内容，可以采用影印、复印或其它手段保存、汇编本论文，学校可以向国家有关机关或机构送交论文的电子和纸质文档，允许论文被查阅和借阅、。同意广西医科大学可以用不同方式在不同媒体上发表传播学位论文的全部或部分内容。保密论文在解密后遵守此规定。学位论文作者签名：丨系＾｜导师签字：＾签字曰期：Ｍ年＆月曰签字曰期ａ月曰ｙ？．．？ 个人简历基本情况姓名：周瑶瑶性别：女民族：汉族出生年月：1990.08籍贯：广西南宁政治面貌：中共党员学习工作经历起止时间所在院校或单位学历学位职称2010.09—2014.06广西医科大学（本科）医学学士学生2014.06—2015.06广西民族医院医学学士学生2015.06—2017.05广西医科大学医学硕士学生研究生期间临床工作经历起止时间单位职称2015年—至今广西医科大学学生 目录＾Ｍ１ＡＢＳＴＲＡＣＴ３……ｍｅ６对象与方法…．８＾＾１０ｉ１寸ｉ仑．５＾＾１７参考文献１８＾＾２１综述参考文献２７＾３３Ｍｉｌｆ３４ 2型糖尿病患者甲状腺功能变化情况及临床特点分析硕士学位论文2型糖尿病患者甲状腺功能变化情况及临床特点分析摘要目的：研究2型糖尿病患者的临床资料，分析2型糖尿病患者中甲状腺疾病分布情况及患病特点，并分析血清生化指标在甲状腺疾病状态下的变化情况，寻找其可能的影响因素以利及早进行相关干预。方法：回顾性查阅2015年-2016年期间在广西医科大学第一附属医院内分泌代谢病科住院的2型糖尿病患者298例，根据疾病状态分为2型糖尿病甲功正常组、甲减组（包含临床甲减和亚临床甲减）和甲亢组（包含临床甲亢和亚临床甲亢）。以甲功正常组209例患者为对照组，以89例甲功异常患者作为病例组，其中检测甲状腺自身免疫抗体的有218例。收集年龄、病程、血脂、糖化血红蛋白、甲状腺自身抗体等指标，分析以上资料与甲状腺功能状态的相关性。结果：本研究共纳入298例2型糖尿病患者，其中甲功异常为89/298例，患病率为29.9%，包括甲亢患者42/298例（14.1%），甲减患者47/298例（15.8%），亚临床甲减、临床甲减、亚临床甲亢及临床甲减患病率分别为11.4%、4.4%、8.7%、5.4%，其中亚临床甲减组所占比例最大。在本研究的298例患者中，按甲状腺功能状态分为甲功正常组、甲减组、甲亢组，分析结果示甲减组与甲状腺功能正常组比较，甲减组的年龄、总胆固醇、TSH均较甲状1 2型糖尿病患者甲状腺功能变化情况及临床特点分析硕士学位论文腺功能正常组高，甲减组HbA1C、TT3、TT4、FT3、FT4较甲功正常组低，差异均具有统计学意义。甲亢组与甲状腺功能正常组相比，甲亢组总胆固醇、TSH低于甲状腺功能正常组，TT3、TT4、FT3、FT4均较甲功正常组高，差异具有统计学意义。甲状腺功能异常患者中TMAb、TGAb、TRAb阳性率较甲功正常组有显著性差异，分别为0.000、0.000、0.007。结论：1、2型糖尿病患者甲状腺功能异常的患病率为29.9%，且2型糖尿病患者年龄越大，甲状腺功能减退患病率增加，建议2型糖尿病患者进行甲状腺疾病筛查，年龄越大者更应引起重视。2、在2型糖尿病中，患者机体处于不同的甲状腺功能状态下时，总胆固醇会随之发生变化，用药时应注意监测。3、2型糖尿病合并甲减较2型糖尿病甲功正常患者的HbA1C低，建议2型糖尿病合并甲状腺功能减退的患者更应注意监测血糖。4、甲状腺自身抗体异常的2型糖尿病患者出现甲状腺功能异常的概率较甲功正常组高，建议目前甲功正常单甲状腺自身抗体异常的2型糖尿病患者应常规检测甲状腺功能，并定期随访。关键词2型糖尿病，甲状腺功能异常，甲状腺自身抗体，血脂2 2型糖尿病患者甲状腺功能变化情况及临床特点分析硕士学位论文CLINICALANALYSISOFTHYROIDDYSFUNCTIONINTYPE2DIABETICPATIENTSABSTRACTObjective:Toevaluatethedistributioncharacteristics，prevalenceofthyroiddiseaseandrelatedindicatorsinpatientswithtype2diabetesmellitus，toanalyzethecorrelationinthyroidfunctionsoastoprovidesciencebasis.Methods:Retrospectivereviewmedicalrecordsoftype2diabeticwhoattendedthefirstaffiliatedhospitalofguangximedicaluniversityin2015to2016.Accordingtothedistributionofdiseasesweredividedintotype2diabetesmellitusnormalgroup,hypothyroidismgroup,hyperthyroidism.Thenormalgroupofthyroidfunctionweretreatedascontrolgroup,89patientswiththyroidfunctionabnormalthyroidfunctionweretakenascasegroup,amongthem,218casesofthyroidautoimmuneantibodyweredetected.Collecttheage,courseofdisease,bloodlipids,glycosylatedhemoglobin,thyroidautoantibodiesandotherindicators.Analysistheaboveindexcorrelationwiththeconditionofthyroiddisease.3 2型糖尿病患者甲状腺功能变化情况及临床特点分析硕士学位论文Results:Amongthe298patientswithtype2diabetesmellitus.89（29.9%）patientshadthyrioddysfunction，including42/298patients(14.1%),hypothyroidism47/298(15.8%),subclinicalhypothyroidism,clinicalhypothyroidism,subclinicalhyperthyroidismandclinicalhypothyroidismprevalencewas11.4%,4.4%,8.7%,5.4%,ofwhichsubclinicalhypothyroidismwasthelargestproportion.In298patientsofthisstudy,accordingtothyroidfunctionalstatewasdividedintothyroidfunctionnormalgroup,hypothyroidismgroup,hyperthyroidismgroup.Comparisonofhypothyroidismgroupandnormalthyroidfunctiongroup,hypothyroidismgroupage,totalcholesterolandTSHwerehigherthannormalthyroidfunctiongroup.HypothyroidismgroupHbA1C,TT3,TT4,FT4waslowerthanthenormalgroup,thedifferencewasstatisticallysignificant.Comparedwithnormalthyroidfunctiongroup,thetotalcholesterolandTSHinhyperthyroidismgroupwaslowerthanthatofnormalthyroidfunctiongroup,andTT3,TT4,FT3andFT4werehigherthanthatofthyroidfunctiongroup,thedifferencewasstatisticallysignificant.ThepositiverateofTMAb,TGAbandTRAbinabnormalthyroidfunctionweresignificantlydifferentfromthoseinthyroidfunctiongroup,whichwere0.000,0.000and0.007respectively.Conclusion:1，Theprevalenceofthyroiddysfunctioninpatientswithtype2diabetesis29.9%,andtheolderthepatientswithtype2diabetesmellitus,theincreasedprevalenceofhypothyroidism,recommendedtype2diabetespatientswiththyroiddiseasescreening,theolderpeopleshouldpayattentionto.2，Intype2diabetes,thepatientbodyisindifferentthyroidfunctionstate,4 2型糖尿病患者甲状腺功能变化情况及临床特点分析硕士学位论文thetotalcholesterolwillchangeaccordingly,shouldpayattentiontomonitorwhenusingmedicine.3，Type2diabeteswithhypothyroidismismorethantype2diabetichypothyroidismpatientswiththyroidfunctionnormalpatientswithlowHbA1C,recommendedtype2diabeteswithhypothyroidismpatientsshouldpayattentiontomonitorbloodglucose.4，Theprobabilityofthyroiddysfunctionintype2diabetesmellituspatientswithabnormalthyroidautoantibodiesishigherthanthatinnormalgroup.Itissuggestedthatthyroidfunctionshouldberoutinelydetectedinpatientswithtype2diabeteswithnormalthyroidfunctionandregularfollow-up.KEYWORDS:type2diabetesmellitus,thyroiddysfunction，Thyroidautoantibodies，bloodlipid5 2型糖尿病患者甲状腺功能变化情况及临床特点分析硕士学位论文前言糖尿病为一种常见病、多发病，随着经济的发展和城市化进程、人口的老龄化、生活方式的改变以及饮食结构的变化，糖尿病已然成为严重威胁人类健康的世界性公共卫生问题，根据2015年国际糖尿病联盟统计在全球范围内，20-79岁成年人中有4.15亿患有糖尿病，其中包括1.93亿未被确诊的人群。另外，还有3.18亿人处于糖耐量受损状态，这类人群具有极高的发病风险。预计到2040年，将会有6.42亿人诊断糖尿病，约平均每六秒钟就有一[1]个人死亡于糖尿病并发症。方家追对597例2型糖尿病患者进行回顾性分析发现住院2型糖尿病患者中,高血压患病率为44.89%，血脂异常患病率为37.16%,慢性并发症的总患病率为80.74%,其中心脑血管并发症的总患病率为22.1%；周围血管病变为64.28%，糖尿病视网膜病变和糖尿病肾病的患病率分[2]别为28.31%和23.12%；周围神经病变41.04%。国外学者KarkiDB等对271例30岁以上的2型糖尿病患者进行横断面研究发现感觉异常患者占58.7%。另有对702380名死于心血管代谢疾病的青少年进行的研究分析，结果发现有[3]67914名死于2型糖尿病心血管事件，占全部心血管事件死亡率的9.67%。[4]还有SimóR等研究发现2型糖尿病可能通过受损的胰岛素信号、炎症反应、晚期糖基化终末产物和氧化应激参与到阿尔兹海默病（AD）的发生发展当中，使AD的风险增加。甲状腺疾病同时作为内分泌的两大类常见病，也有大量研究发现甲功异常也同时影响着血脂、糖尿病的疾病发展，糖尿病患者相比较于非糖尿病患者甲状腺功能异常的患病率增加2-3倍。另外甲功异常同时又6 2型糖尿病患者甲状腺功能变化情况及临床特点分析硕士学位论文[5]能影响2型糖尿病的发生发展，JunJE等研究发现，高TSH可能是发生2[6]型糖尿病的另一个危险因素。Gu,Y.等研究表明,低FT3及低FT3/FT4水平和高FT4使2型糖尿病患病率更高。基于1型糖尿病和甲状腺疾病都有免疫紊乱的病理基础，目前国内外对1型糖尿病和甲状腺疾病的研究较多，而对2型糖尿病与甲状腺疾病的研究甚少。糖尿病为心血管疾病的等危症，有证据表明糖尿病合并甲减的患者心血管疾病的患病率以及严重程度较单纯糖尿病[7][8]患者或单纯甲减患者显著增加。另Han,C.等对亚临床甲减与2型糖尿病的一项回顾性分析及荟萃分析发现，2型糖尿病患者发生亚临床甲减的概率为10.2%，同时亚临床甲减还会影响糖尿病并发症的发生，与甲功正常的2型糖尿病患者比较，2型糖尿病合并亚临床甲减者糖尿病肾病的发生概率总体增加1.74倍，糖尿病视网膜病变增加1.42倍，而糖尿病动脉血管病变增加1.85倍，周围神经病变增加1.87倍。故而及早在2型糖尿病患者中发现甲状腺疾病极为重要，本文旨在探讨在2型糖尿病的状态下，分析甲状腺功能的变化情况及其临床特点。对象与方法1.研究对象1.1研究对象的筛查选取2015-2016年在我院住院且资料完善的符合1999年WHO糖尿病专家委员会提出的2型糖尿病诊断标准的患者，并除外急性并发症、严重感染、严重肝肾功能不全、妊娠、低蛋白血症、恶性肿瘤、既往患有甲状腺疾病、中枢性甲状腺功能异常、伴有其他内分泌疾病、近期服用影响甲状腺功能药7 2型糖尿病患者甲状腺功能变化情况及临床特点分析硕士学位论文物（如多巴胺激动剂等）的患者共298例，年龄跨度22-95岁。针对上述临床资料进行统计学分析，研究2型糖尿病患者血清生化指标与甲状腺功能关系以及2型糖尿病合并甲状腺疾病患者的临床特点。1.2纳入标准符合1999年WHO2型糖尿病诊断标准。1.3甲状腺功能评判1.亚临床甲状腺功能减退症：TSH高于正常，FT4、TT4均在正常范围；2.甲状腺功能减退症：血清TSH增高，TT4和FT4均降低(T3主要来源于外周组[9]织T4的转换，所以不作为诊断原发性甲减的必备指标)；3.亚临床甲状腺功能亢进症：TSH低于正常，TT4、TT3均在正常范围；4.甲状腺功能亢进症：临床高代谢、甲状腺体征（少数无甲状腺体征）、TSH低于正常，TT3、TT4、[10]FT4、FT3高于正常范围。2.研究方法2.1一般资料于入院当天询问患者性别、年龄、糖尿病病程、既往病史及用药史，测量体重、身高，并根据身高、体重计算BMI=体重/身高²（Kg/m²）。2.2血清生化指标记录符合纳入标准患者入院第二天清晨抽空腹静脉血所检测的总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、糖化血红蛋白（HbA1C）、总甲状腺素（TT4）、总游离三碘甲状腺原氨酸（TT3）、游离甲状腺素（FT4）、游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）、促甲状腺素（TSH）、甲状腺微粒体抗体（TMAb）、甲状腺球蛋白抗体（TGAb）、促甲状腺素受体抗体（TRAb）。2.3观察指标甲状腺功能（正常值：TT31.34-2.75nmol/l，TT48 2型糖尿病患者甲状腺功能变化情况及临床特点分析硕士学位论文78.38-157.40nmol/l，FT33.6-6.00pmol/l，FT47.86-14.,41pmol/l，TSH0.34-5.65mIU/l，TMAb＜20%、TGAb＜30%、TRAb0-30IU/ml）2.4统计学处理应用SPSS17对原始数据进行处理分析，计数数据用构成比或率表示，组间的差别应用卡方检验进行分析，计量数据以x±s或M(P25，P75)表示，本研究中年龄、BMI、TC、HDL-C）、LDL-C、HbA1C、TT4、TT3、FT4均为正态分布。FT3、TMAb、TGAb、TRAb经Ln转换后为正态分布，TG、TSH经sqrt转换后符合正态分布，将用x±s表示，运用t检验进行分析。P<0.05有统计学意义。结果1.2型糖尿病患者甲状腺功能异常的患病情况1.12型糖尿病患者甲状腺功能异常的疾病分布情况本研究共纳入298例2型糖尿病患者，其中甲功异常为89/298例，患病率为29.9%，包括甲减患者47/298例（15.8%），甲亢患者42/298例（14.1%），其中亚临床甲减、临床甲减、亚临床甲亢及临床甲减患病率分别为11.4%、4.4%、8.7%、5.4%，当中以亚临床甲减组所占比例最大，见表1。表12型糖尿病患者甲状腺功能异常的疾病分布情况例数（%）分组n占甲功异常的%占总例数的%甲状腺功能异常组8929.9甲状腺功能亢进4247.214.1亚临床甲亢2629.28.7临床甲亢1618.05.4甲状腺功能减退4752.815.89 2型糖尿病患者甲状腺功能变化情况及临床特点分析硕士学位论文亚临床甲减3438.211.4临床甲减1314.64.4甲功正常组20970.11.2不同性别在2型糖尿病患者中的甲状腺功能异常的患病情况甲状腺功能异常患者中男性比例偏高于女性，差异有无统计学意义，又将甲功正常组分别与甲亢组（包含临床甲亢和亚临床甲亢）、甲减组（包含临床甲减和亚临床甲减）相比较，两组在男女间的分布无统计学意义，如表2。表2不同性别组在2型糖尿病患者中甲状腺功能异常的患病情况例数（%）分组n甲状腺功能正常甲功异常组甲减组甲亢组男177125（59.8）52（58.4）27（57.4）25（59.5）女12184（40.2）37（41.6）20（42.6）17（40.5）2χ0.0490.0890.001P0.8240.7660.9731.3不同年龄组在2型糖尿病患者中的甲状腺功能异常的患病情况将入组患者按年龄分成＜45岁，45岁～60岁，＞60岁三个年龄组，随着年龄的增加，甲减组患病率增加，而甲亢组的患病率并无明显改变，见表3。表3不同年龄组在2型糖尿病患者中的甲状腺功能异常的患病情况例数（%）分组n甲状腺功能正常组甲减组甲亢组＜452418（8.6）1（2.1）5（11.9）45～6011887（41.6）12（25.5）19（45.2）＞60156104（49.8）34（72.3）18（42.9）2χ8.3740.865P0.0150.64910 2型糖尿病患者甲状腺功能变化情况及临床特点分析硕士学位论文1.4不同病程在2型糖尿病患者中的甲状腺功能异常的患病情况将入组的2型糖尿病患者按病程分成＜5年，5年～10年，＞10年三个组，随着病程的延长，甲状腺功能异常组与甲功正常组相比较，患病率无明显差异。见表4。表4不同病程在2型糖尿病患者中的甲状腺功能异常的患病情况例数（%）分组n甲状腺功能正常组甲减组甲亢组＜513588（8.6）23（20.7）24（21.4）5～105438（41.6）10（20.8）6（13.6）＞1010983（49.8）14（14.4）12（12.6）2χ1.6073.222P0.4480.2001.5不同BMI指数在2型糖尿病患者中的甲状腺功能异常的患病情况将入组的2型糖尿病患者按BMI分成＜24，24～28，＞28三个组，随着BMI的增加，甲状腺功能异常患者的患病率无显著性差异，见表5。表5不同BMI在2型糖尿病患者中的甲状腺功能异常的患病情况例数（%）分组n甲状腺功能正常组甲减组甲亢组＜2414298（46.9）18（38.3）26（61.9）24～2811280（38.3）19（40.4）13（31.0）＞284431（14.8）30（21.3）3（7.1）2χ1.6663.629P0.4350.1632.体格检查与生化指标甲减组与甲状腺功能正常组比较，甲减组的年龄、总胆固醇、TSH均较甲状腺功能正常组高，甲减组HbA1C、TT3、TT4、FT3、FT4较甲功正常组低，差异均具有统计学意义，其余指标差异无统计学意义。甲亢组与甲状腺功能正常组相比，甲亢组总胆固醇、TSH低于甲状腺功能正常组，TT3、TT4、FT3、11 2型糖尿病患者甲状腺功能变化情况及临床特点分析硕士学位论文FT4均较甲功正常组高，差异具有统计学意义，其余指标差异无统计学意义。表6甲状腺功能正常组与甲状腺功能异常组的一般指标x±s变量甲状腺功能正常组甲减组甲亢组年龄60.14±12.9066.77±12.87＃59.36±13.32BMI24.42±3.4625.19±3.3723.28±3.29TC4.70±1.225.13±1.38*4.19±0.19*sqrtTG1.33±0.571.38±0.481.19±0.38HDL-C1.11±.3681.19±0.351.10±0.36LDL-C2.58±0.932.83±1.082.28±0.92TT31.75±0.311.56±0.32＃2.86±1.85＃TT4106.70±18.9391.94±24.98＃154.50±70.26＃LnFT31.49±0.121.37±0.25＃1.96±0.66＃FT411.22±1.718.93±2.46＃23.58±18.57＃sqrtTSH1.31±0.413.57±1.69＃0.24±0.16＃HbA1C9.27±2.818.3±2.22*8.67±2.43注：与甲功正常组比较，FT3经Ln转换后为正态分布，TG、TSH经sqrt转换后符合正态分布,＃为P＜0.01，*为P＜0.053.甲状腺自身抗体将TMAb、TGAb、TRAb分别分为阴性组和阳性组，在甲状腺功能异常的患者中三种自身抗体的阳性率均较甲功正常组高，分别为22.2%、22.2%和20.6%，如表7、8、9。且三种抗体水平值均较甲功正常组高，如图10。表7甲状腺功能正常组与甲状腺功能异常组TMAb的比较例数（%）2分组甲状腺功能正常甲状腺功能异常组χPTMAb18.1040.000阴性149（96.1）49（77.8）阳性6（3.9）14（22.2）合计155（100.0）63（100.0）12 2型糖尿病患者甲状腺功能变化情况及临床特点分析硕士学位论文表8甲状腺功能正常组与甲状腺功能异常组TGAb的比较例数（%）2分组甲状腺功能正常甲状腺功能异常组χPTGAb18.1040.000阴性149（96.1）49（77.8）阳性6（3.9）14（22.2）合计155（100.0）63（100.0）表9甲状腺功能正常组与甲状腺功能异常组TRAb的比较例数（%）2分组甲状腺功能正常甲状腺功能异常组χPTRAb7.3340.007阴性143（92.3）50（79.4）阳性12（7.7）13（20.6）合计155（100.0）63（100.0）表10甲状腺功能正常组与甲状腺功能异常组的一般指标x±s变量甲状腺功能正常组功异常组tPLnTMAb1.66±0.632.15±0.90-3.9230.000LnTGAb1.69±0.692.20±1.00-3.7040.000LnTRAb2.70±0.763.15±0.94-3.7240.000注：TMAb、TGAb、TRAb经Ln转换后符合正态分布。讨论一、糖尿病与甲状腺疾病的患病情况与一般查体指标国内外大量研究发现，2型糖尿病患者中甲状腺疾病的患病率较非糖尿病[11]患者高。PritiSingh等研究发现100名2型糖尿病患者当中，甲状腺功能[12]异常的患病率占29%，其中甲减占24%。丁丽萍等对2450例病例进行研究发现T2DM患者甲功异常率为23.31%,甲减的患病率为21.39%。Jali,M.V.[13]等发现2型糖尿病患者发生甲状腺功能异常为16.2%，女性高于男性，≥50岁患者甲状腺功能异常高于其他年龄段，估计甲功异常与血糖控制欠佳有关，13 2型糖尿病患者甲状腺功能变化情况及临床特点分析硕士学位论文[14]而与糖尿病病程长短并无统计学差异。Demitrost,L.等发现甲状腺功能异常占31.2%，其中亚临床甲减占16.3%，发现在甲减组（临床甲减、亚临床甲减）集中发病年龄为45-64岁，BMI＞25的患者发生甲减组的患病率增加，差[15]异具有统计学意义。岳晓菲发现纳入的1254例初诊2型糖尿病患者当中甲状腺功能异常126例（10.1%），其中甲状腺功能减退者100例（8.0%），包括亚临床甲减54例（5.9%），且女性多于男性，且随着病程增加患病率增加。结合大量文献结果，2型糖尿患者合并甲状腺疾病患病率多在10%-30%之间，其中亚临床甲减患病率约占甲状腺功能异常的50%左右，这与本研究所得结果[16]相似。甲功异常在性别上无统计学差异，这与相关研究结果一致，各疾病状态下与甲功正常组比较均无统计学差异，但大量研究表明，在T2DM合并甲状腺功能减退（包括临床甲减和亚临床甲减）中，女性患者较男性患者患病[17][18][19]率高。另目前有多项研究表明，随着病程和年龄、BMI的增加，患病率[20][21]增加，差异具有统计学意义，也有很多研究表明病程、BMI及年龄并无统计学差异。目前尚存在争议，在本研究中甲减组患病率随着年龄的增加而增加，且差异具有统计学意义。而随着BMI增加，无论处于甲亢或是甲减状态下，与甲功正常组相比较，甲功异常的患病率均无统计学差异，可能与种族、地域环境及饮食、基因等有关。二、糖尿病的血脂、血糖控制血脂尤其是高游离脂肪酸血症在糖尿病胰岛β细胞凋亡中有重要作用，而在糖尿病发生后又会引起脂代谢紊乱、糖代谢紊乱，造成游离脂肪酸更加升高，形成恶性循环。在2型糖尿患者中脂代谢紊乱中高TG占80%，有研究表明棕榈酸处理下调节甲状腺激素合成关键分子Tg、NIS和TPO的表达，并[22][23]降低其功能。Furukawa,S.等对日本414名2型糖尿病患者并发症进行[15]研究发现414名患者中有8.7%合并有亚临床甲减，这些病人发生血脂异常及[3]糖尿病肾病的概率较甲状腺功能正常者有更高的发病率。Micha,R.等研究14 2型糖尿病患者甲状腺功能变化情况及临床特点分析硕士学位论文发现2型糖尿病患者较非糖尿病患者的血脂高，并且TSH与BMI及TG有明确的相关性。但在目前发表的多项研究结果中，TC、TG、HDL-C、LDL-C与甲功异常并无相关性。本研究中，相比较于甲功正常组，甲减组和甲亢组的总胆固醇均有显著差异，甲减组患者HbA1C甲功较正常组低，提示甲减组患者血糖平均水平较甲功正常组低，目前对于甲减合并2型糖尿病患者血糖控制情[24][25]况结果不一，但多数支持糖尿病合并甲减患者血糖水平的降低，这与本研究结果一致，猜测甲减组患者HbA1C可能更易控制，或者患者可能更易发生低血糖，需待进一步研究。三、糖尿病与甲状腺自身抗体[26]甲状腺自身抗体参与了甲状腺疾病的发生发展，Sarfo-Kantanka,O.等在对加纳人的一项病例对照研究中发现在2型糖尿病患者中，甲状腺自身免疫与女性、甲状腺疾病、血脂异常、血糖控制欠佳有关。本次研究发现TGAb、TMAb及TRAb阳性均与甲状腺功能异常有显著性差异，P值分别为0.000、0.000、0.007。结论1、2型糖尿病患者甲状腺功能异常的患病率为29.9%。并提示年龄越大的2型糖尿病患者越易出现甲状腺功能减退，建议2型糖尿病患者进行甲状腺疾病筛查，年龄越大者更应引起重视。2、在2型糖尿病中，患者机体处于不同的甲状腺功能状态下时，总胆固醇会随之发生变化，用药时应注意监测。3、2型糖尿病合并甲减状态较2型糖尿病甲功正常患者的HbA1C15 2型糖尿病患者甲状腺功能变化情况及临床特点分析硕士学位论文低，建议2型糖尿病合并甲状腺功能减退的患者更应注意监测血糖。4、甲状腺自身抗体异常的2型糖尿病患者出现甲状腺功能异常的概率较甲功正常组高，建议目前甲功正常单甲状腺自身抗体异常的2型糖尿病患者应常规检测甲状腺功能，并定期随访。参考文献[1].方家追.2型糖尿病住院原因和慢性并发症患病率及其危险因素分析[博士]:浙江大学;2015.[2].KarkiDB,YadavaSK,PantS,etal.PrevalenceofSensoryNeuropathyinType2DiabetesMellitusandItsCorrelationwithDurationofDisease[J].KathmanduUniversitymedicaljournal.2016;14(54):120-4.[3].MichaR,PenalvoJL,CudheaF,etal.AssociationBetweenDietaryFactorsandMortalityFromHeartDisease,Stroke,andType2DiabetesintheUnitedStates[J].Jama.2017;317(9):912-24.[4].SimoR,CiudinA,Simo-ServatO,etal.Cognitiveimpairmentanddementia:anewemergingcomplicationoftype2diabetes-Thediabetologist'sperspective[J].Actadiabetologica.2017.[5].JunJE,JinSM,JeeJH,etal.TSHincrementandtheriskofincidenttype2diabetesmellitusineuthyroidsubjects[J].Endocrine.2017;55(3):944-53.[6].GuY,LiH,BaoX,etal.Therelationshipbetweenthyroidfunctionandtheprevalenceoftype2diabetesmellitusineuthyroidsubjects[J].TheJournalofclinicalendocrinologyandmetabolism.2016:jc20162965.[7].DosiRV,TandonN.Astudyonprevalenceofthyroidauto-immunityintype1diabetesmellitus[J].JournaloftheIndianMedicalAssociation.2010;108(6):349-50,55-6.[8].HanC,HeX,XiaX,etal.SubclinicalHypothyroidismandType2Diabetes:ASystematicReviewandMeta-Analysis[J].PloSone.2015;10(8):e0135233.[9].中华医学会内分泌学分会《中国甲状腺疾病诊治指南》编写组.中国甲状腺疾病诊治指南——甲状腺功能减退症[J].中华内科杂志.2007;46(11):967-71.[10].中华医学会内分泌学分会《中国甲状腺疾病诊治指南》编写组.中国甲状腺疾病诊治指南——甲状腺功能亢进症[J].中华内科杂志.2007;46(10):876-82.[11].SinghP,KhanS,MittalRK.Evolutionofthyroiddysfunctionamongtype-2diabeticmidandfarwesternNepalesepopulation[J].海岸生命医学杂志（英文版）.2014(11):903-6.[12].丁丽萍,白苏荣,李雪梅,etal.不同甲状腺功能状况下2型糖尿病患者的临床特征研究[J].陕西医学杂志.2014(12):1626-7.[13].JaliMV,KambarS,JaliSM,etal.Prevalenceofthyroiddysfunctionamongtype2diabetesmellituspatients[J].Diabetes&metabolicsyndrome.2016.[14].DemitrostL,RanabirS.Thyroiddysfunctionintype2diabetesmellitus:Aretrospectivestudy[J].Indianjournalofendocrinologyandmetabolism.2012;16(Suppl2):S334-5.[15].岳晓菲.2型糖尿病合并甲状腺功能减退的流行状况和相关因素研究[硕士]:天津医科大学;2014.[16].姜鹤.2型糖尿病患者甲状腺疾病伴随情况的研究[硕士]:大连医科大学;2013.[17].何光晴.住院2型糖尿病患者甲状腺功能状况及甲减对糖尿病慢性并发症、合并症的影响[硕士]:昆明医科大学;2015.[18].张妮娅,陆卫平,胡萍,etal.2型糖尿病患者中甲状腺疾病的研究[J].实用糖尿病杂志.2008(06):50-1.16 2型糖尿病患者甲状腺功能变化情况及临床特点分析硕士学位论文[19].岳晓菲.2型糖尿病合并甲状腺功能减退的流行状况和相关因素研究[硕士]:天津医科大学;2014.[20].唐建东,雷龙涛,康志强,etal.2型糖尿病患者甲状腺功能异常的临床特征分析[J].中国现代医药杂志.2012(02):56-8.[21].JaliMV,KambarS,JaliSM,etal.Prevalenceofthyroiddysfunctionamongtype2diabetesmellituspatients[J].Diabetes&metabolicsyndrome.2016.[22].邵珊珊.脂毒性致甲状腺功能异常的机制研究[博士]:山东大学;2015.[23].FurukawaS,YamamotoS,TodoY,etal.Associationbetweensubclinicalhypothyroidismanddiabeticnephropathyinpatientswithtype2diabetesmellitus[J].EndocrJ.2014;61(10):1011-8.[24].郑海兰,沈明,江澜,etal.糖尿病患者合并亚临床甲状腺功能减退症及其血糖控制情况分析[J].国际病理科学与临床杂志.2012(06):496-9.[25].蒋秋明,张熙洋,雷蕾.糖尿病患者血清促甲状腺素水平与HbA1c和疾病类型的关系[J].山东医药.2016;56(25):77-9.[26].Sarfo-KantankaO,SarfoFS,AnsahEO,etal.FrequencyanddeterminantsofthyroidautoimmunityinGhanaiantype2diabetespatients:acase-controlstudy[J].BMCendocrinedisorders.2017;17(1):2.17 2型糖尿病患者甲状腺功能变化情况及临床特点分析硕士学位论文综述2型糖尿病与甲状腺疾病相关性的研究进展近年来，随着经济的发展和城市化进程、人口的老龄化、生活方式的改变以及饮食结构的变化，世界各国2型糖尿病的患病率有急剧增加的趋势，根据国际糖尿病联盟的调查数据显示，2014年全球已确诊糖尿病大约有4.15亿人患有糖尿病，在2015年就有500万死于糖尿病，每六秒钟就有一个人死亡于糖尿病。按这个趋势，预计到2040年，每10个成年人中就会有1个糖尿病患者，而从不发达国家或发展中国家移居到发达国家的居民，患病率增长[25]幅度更大。有数据表明每两秒就有一个新诊断的糖尿病患者，在这些患者[26]当中就有大约75%的糖尿病患者来自中低等收入国家。2015年非洲地区共有950万-2,930万糖尿病患者，有近四分之三的患者未被确诊，是国际糖尿病联盟（IDF）所有地区中诊断率最高的。至今，糖尿病已成为威胁人类健康又一重大疾病，但在2型糖尿病的发病机制上，目前仍未完全阐明，如遗传、不合理膳食、微生物及其毒素感染、精神因素等多种因素参与了糖尿病的发生发展，其作用于机体引起β细胞功能紊乱、脂毒性、高糖毒性，从而导致胰岛功能受损及胰岛素抵抗，进一步引起碳水化合物、脂代谢、糖代谢、蛋白质及水和电解质紊乱，而且高血糖状态下免疫力降低更易并发各种感染，同时长时间的代谢紊乱将会导致心脏、肾脏及周围血管疾病的发生率增加2-7倍。甲状腺疾病为内分泌的另一大类疾病，甲状腺激素对机体的生长、分化、保持代谢平衡都有着一定的影响，在甲状腺疾病状态下，机体会出现呆小症、甲状腺毒症性心脏病、血脂异常等，2型糖尿病患者的神经一内分泌一免疫网18 2型糖尿病患者甲状腺功能变化情况及临床特点分析硕士学位论文络系统紊乱又与多种疾病的发生、发展有着密切的联系，若与甲状腺疾病并存可加重代谢紊乱，增高心血管等疾病的发病率，不利于糖尿病患者血糖控[27]制及并发症的防治。2017年ZmoraN,BashiardesS,LevyM,ElinavElinavE发表在PUBMED上的一篇关于里提到在代谢综合征比如2型糖尿病的发生发[28]展中免疫交叉也起到一定的促进作用。目前糖尿病与甲状腺疾病有共同的免疫基础也是为国内外学者所共识，现已有大量研究表明，2型糖尿病人群中甲状腺疾病的发病风险明显升高，大约是非糖尿病人群的2~3倍，并且在这类人群当中又以甲状腺功能减退最为常见，女性多于男性，而且随着糖尿病[15]患者年龄越大，病程越长，越易发生甲状腺功能减退。1.2型糖尿病与甲状腺疾病的可能相互影响机制糖尿病是一组以慢性高血糖为特征的代谢性疾病，在病情严重和应激状态下，可发生严重代谢紊乱，产生高糖毒性、脂毒性，以及慢性高血糖产生的晚期非酶糖基化终末产物、氧化应激、炎症反应均可诱导β细胞分泌功能的障碍和凋亡。1.1高糖毒性高糖毒性的概念最早由Unger,RH在20世纪90年代提出，认为长期高血糖环境使胰岛素的需求不断增加，β细胞处于持续激活状态，导致胰岛β[29][30][31][32][32]细胞内胰岛素储存消耗，同时在一项高糖毒性在对β细胞分泌功能的研究中，结果提示在培养第三天时，低、中、高浓度葡萄糖培养基培养胰岛细胞时，高糖培养基培养的胰岛细胞分泌胰高血糖素明显增加42%。在试验的第五天，中浓度和高浓度较低浓度葡萄糖培养基的胰高血糖素分泌分别增加52%和117%，结果就是在高糖毒性状态下会加重高血糖，而高糖毒性也19 2型糖尿病患者甲状腺功能变化情况及临床特点分析硕士学位论文[33]会反过来使β细胞功能更加恶化，使其不断地恶性循环下去。很多研究表明，β细胞表达胰岛素受到内质网应激的强烈影响，内质网是蛋白质折叠、修饰与加工的场所，主要功能是合成分泌蛋白质并且参与类固醇、脂类的合成与运输，糖代谢及激素的灭活等。Olofsson等人证明,在高浓度糖脂作用下，胰岛细胞干扰了胰岛素从细胞膜的融合孔释放的过程。这个发现表明影响胰岛素胞吐作用是脂肪酸抑制葡萄糖或其他促分泌素影响胰岛素分泌的部分机[34]制。1.2脂毒性脂毒性是指血中游离脂肪酸水平增高后，超过脂肪组织的储存能力和各组织对游离脂肪酸的氧化能力，使过多的游离脂肪酸以三酰甘油的形式在非脂肪组织中过度沉积造成该组织的损伤。大量的证据表明，长时游离脂肪酸浓度增高或细胞内脂肪含量增多，通过引起或加重胰岛素抵抗和胰岛β细胞功能损害，启动或促进2型糖尿病的发病。如杨燕丽等提出内质网具有高度敏感性，长时间暴露在高糖或高脂之下内质网应激（ERs）水平过强会诱发β[35]细胞凋亡；张玄娥等人观察到游离脂肪酸（FFA）可能通过激活氧化应激途径导致胰岛β细胞损伤从而影响胰岛素的分泌，同时在进行IVGGT时发现高游离脂肪酸血症持续96小时后可影响胰岛素的第一时相分泌，并且研究表明[36]高FFA血症可通过氧化应激导致胰岛β细胞功能受损。肖芳等在对脂毒性与胰岛微血管内皮细胞损伤研究的进展里提出了脂毒性损伤可能通过促进内皮氧化应激、影响血管舒缩功能、诱导细胞凋亡等多种途径直接破坏胰岛微[37]循环内皮细胞，影响胰岛细胞功能。说明高游离脂肪酸血症在糖尿病胰岛β细胞凋亡中有重要作用，而糖尿病发生后又会引起脂代谢紊乱、糖代谢紊乱，造成游离脂肪酸更加升高，形成恶性循环。邵珊珊研究表明在2型糖尿患者中脂代谢紊乱中高TG占80%，在棕榈酸处理下调节甲状腺激素合成关键[38][22]分子Tg、NIS和TPO的表达，并降低其功能。20 2型糖尿病患者甲状腺功能变化情况及临床特点分析硕士学位论文1.3糖基化终末产物糖基化终末产物为在长期高糖状态下多种蛋白质如氨基酸等的游离氨基与还原糖的醛基之间经过缩合、重排、裂解、氧化修饰后产生的一组稳定不可逆的终末产物。郑凝等人发现高血糖可能经过多元醇、己糖胺途径以及蛋[39]白激酶C通路，使AGEs增加，引起氧化应激使甲状腺细胞损害。AGEs一旦形成，即使高血糖被纠正，也会形成代谢记忆效应，与氧化应激一起共同参与了2型糖尿病并发症的发生。1.4氧化应激氧化应激指活性氧(ROS)和活性氮(RNS)与抗氧化之间失衡，使ROS和RNS产生过多，造成组织细胞、蛋白及核酸等生物大分子的损伤。高血糖是引起氧化应激的最主要原因，氧化应激可明显降低NADPH活性，通过影响[40]下细胞的能量代谢影响胰岛素的合成。另外在高血糖状态下产生的ROS通过影响胰岛素信号转导通路从而间接抑制β细胞功能，还可通过核转录因子[41]引起β细胞的炎症反应。Butkowski,E.GD等研究表明，氧化应激和炎症[42]反应可能增加了葡萄糖苷酶活性，从而影响血糖水平，同时氧化应激可通过影响糖基化终末产物的产生、激活多元醇通路和氨基己糖途径引起细胞功[43]能的紊乱，参与糖尿病血管病变的发生。综上，代谢紊乱与甲状腺功能异常之间相互影响的确切机制虽尚不明确，但推测可能是有以下原因：一、在高血糖状态下，1.糖基化终末产物对甲状腺细胞和组织功能有直接的影响，或者通过与特异的受体结合而改变蛋白质和细胞的功能；2.代谢紊乱以及组织缺氧等因素可能直接或间接地影响下丘脑-垂体-甲状腺轴的功能，引起甲状腺激素的分泌障碍；二、胰岛素分泌绝21 2型糖尿病患者甲状腺功能变化情况及临床特点分析硕士学位论文对或相对不足可能导致5'-脱碘酶活性下降、甲状腺激素水平及活性减低，机体代谢紊乱可影响甲状腺滤泡细胞的能量利用，导致碘泵功能障碍、甲状腺对甲状腺激素的反应性降低，从而影响甲状腺激素的合成，外周组织5'-脱碘酶活性下降，TT3、TT4水平降低，TSH水平升高，导致糖尿病患者甲状腺功能减低。三、动物实验指出，啮齿类动物甲状腺功能减退伴随胰岛素抵[44]抗。另有研究显示，脂肪细胞表面TSHR表达与呈肥胖正相关，高TSH与[45]胰岛素抵抗存在显著正相关。刘艳清等研究发现，在老年2型糖尿病人群中，正常生理范围内的甲状腺激素水平尤其是FT3水平与胰岛素敏感性密切[46]相关，提示甲状腺激素可能促进胰岛素抵抗的发展。动物实验也指出，2型糖尿病大鼠的甲状腺滤泡上皮细胞超微病理结构变化呈功能低下表现，FT3及FT4水平均显著低于正常组，且甲状腺球蛋白、甲状腺过氧化物酶表达均显著低于正常组，而TSHR、终末糖基化产物及其受体表达均显著高于正常组，提[47]示高糖毒性可能通过非酶糖基化通路导致血清FT3、FT4水平的下降。结合多项研究，考虑甲状腺疾病对糖尿病的影响包括了葡萄糖的吸收，糖原的分解和糖异生。甲亢时甲状腺激素既加快胰岛素降解，又改变机体对胰岛素[48]的敏感性，甲状腺激素升高；甲减状态下，代谢减慢，降糖药物在体内降[49]解的时间延长，低血糖的发生率增加，β细胞功能的紊乱，胰岛素拮抗物质的增多以及甲状腺激素对胰岛素的影响加重了糖尿病。由此可见糖尿病人群甲状腺的高发病率并不是偶然现象，而是糖代谢异常对甲状腺功能影响的一种表现，是一种疾病的连续过程。22 2型糖尿病患者甲状腺功能变化情况及临床特点分析硕士学位论文2.糖尿病患者合并甲状腺疾病对机体并发症的影响目前对2型糖尿病合并甲状腺疾病的研究较多，在这类人群中，糖尿病并[50][51]发症的患病率较甲状腺功能正常的T2DM患者高，在人群队列研究中，甲[52]减被证实可以增加心血管疾病的患病风险和总死亡率。通过喂食抗甲状腺激素药物制成甲减动物模型，结果发现，不论是短期还是长期的甲减均可导致心脏功能的下降和冠脉微循环血流受损，最终出现了心力衰竭的典型表现[53]。国内一项研究表明，T2DM合并亚临床甲减（SCH）患者慢性肾脏病（CKD）、糖尿病视网膜病变（DR）、糖尿病周围神经病变（DPN）和糖尿病足（DF）患[54]病率升高，亚临床甲减是T2DM患者血管病变和糖尿病肾病、糖尿病足发生[55][56][57]的独立危险因素。总之，糖尿病发生甲状腺疾病受自身免疫、氧化应激、糖基化终末产物、多元醇途径等多种因素影响，两病并存更是增加了治疗的难度，作为内分泌科医师，应做到早发现、早诊断、早干预，尽量控制病情，减缓心脑血管、肾病及周围血管病的发展进程。23 2型糖尿病患者甲状腺功能变化情况及临床特点分析硕士学位论文综述参考文献[1].方家追.2型糖尿病住院原因和慢性并发症患病率及其危险因素分析[博士]:浙江大学;2015.[2].KarkiDB,YadavaSK,PantS,etal.PrevalenceofSensoryNeuropathyinType2DiabetesMellitusandItsCorrelationwithDurationofDisease[J].KathmanduUniversitymedicaljournal.2016;14(54):120-4.[3].MichaR,PenalvoJL,CudheaF,etal.AssociationBetweenDietaryFactorsandMortalityFromHeartDisease,Stroke,andType2DiabetesintheUnitedStates[J].Jama.2017;317(9):912-24.[4].SimoR,CiudinA,Simo-ServatO,etal.Cognitiveimpairmentanddementia:anewemergingcomplicationoftype2diabetes-Thediabetologist'sperspective[J].Actadiabetologica.2017.[5].JunJE,JinSM,JeeJH,etal.TSHincrementandtheriskofincidenttype2diabetesmellitusineuthyroidsubjects[J].Endocrine.2017;55(3):944-53.[6].GuY,LiH,BaoX,etal.Therelationshipbetweenthyroidfunctionandtheprevalenceoftype2diabetesmellitusineuthyroidsubjects[J].TheJournalofclinicalendocrinologyandmetabolism.2016:jc20162965.[7].DosiRV,TandonN.Astudyonprevalenceofthyroidauto-immunityintype1diabetesmellitus[J].JournaloftheIndianMedicalAssociation.2010;108(6):349-50,55-6.[8].HanC,HeX,XiaX,etal.SubclinicalHypothyroidismandType2Diabetes:ASystematicReviewandMeta-Analysis[J].PloSone.2015;10(8):e0135233.[9].中华医学会内分泌学分会《中国甲状腺疾病诊治指南》编写组.中国甲状腺疾病诊治指南——甲状腺功能减退症[J].中华内科杂志.2007;46(11):967-71.[10].中华医学会内分泌学分会《中国甲状腺疾病诊治指南》编写组.中国甲状腺疾病诊治指南——甲状腺功能亢进症[J].中华内科杂志.2007;46(10):876-82.[11].SinghP,KhanS,MittalRK.Evolutionofthyroiddysfunctionamongtype-2diabeticmidandfarwesternNepalesepopulation[J].海岸生命医学杂志（英文版）.2014(11):903-6.[12].丁丽萍,白苏荣,李雪梅,etal.不同甲状腺功能状况下2型糖尿病患者的临床特征研究[J].陕西医学杂志.2014(12):1626-7.[13].JaliMV,KambarS,JaliSM,etal.Prevalenceofthyroiddysfunctionamongtype2diabetesmellituspatients[J].Diabetes&metabolicsyndrome.2016.[14].DemitrostL,RanabirS.Thyroiddysfunctionintype2diabetesmellitus:Aretrospectivestudy[J].Indianjournalofendocrinologyandmetabolism.2012;16(Suppl2):S334-5.[15].岳晓菲.2型糖尿病合并甲状腺功能减退的流行状况和相关因素研究[硕士]:天津医科大学;2014.[16].姜鹤.2型糖尿病患者甲状腺疾病伴随情况的研究[硕士]:大连医科大学;2013.[17].何光晴.住院2型糖尿病患者甲状腺功能状况及甲减对糖尿病慢性并发症、合并症的影响[硕士]:昆明医科大学;2015.[18].张妮娅,陆卫平,胡萍,etal.2型糖尿病患者中甲状腺疾病的研究[J].实用糖尿病杂志.2008(06):50-1.[19].岳晓菲.2型糖尿病合并甲状腺功能减退的流行状况和相关因素研究[硕士]:天津医科大学;2014.[20].唐建东,雷龙涛,康志强,etal.2型糖尿病患者甲状腺功能异常的临床特征分析[J].中国现代医药杂志.2012(02):56-8.[21].JaliMV,KambarS,JaliSM,etal.Prevalenceofthyroiddysfunctionamongtype2diabetesmellituspatients[J].Diabetes&metabolicsyndrome.2016.[22].邵珊珊.脂毒性致甲状腺功能异常的机制研究[博士]:山东大学;2015.24 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2型糖尿病患者甲状腺功能变化情况及临床特点分析硕士学位论文附录中英文缩写对照T2DMType2diabetesmellitus2型糖尿病BMIBodymassindex体重指数TCTotalcholesterol总胆固醇TGTriglyceride甘油三酯HDL-CHighdensitylipoproteincholesterol高密度脂蛋白胆固醇LDL-CLowdensitylipoproteincholesterol低密度脂蛋白胆固醇HbA1CGlycosylatedhemoglobin糖化血红蛋白TMAbThyroidmicrosomalantibody甲状腺微粒体抗体TGAbThyroglobulinantibody甲状腺球蛋白抗体TRAbThyrotropinreceptorantibody促甲状腺素受体抗体ERsEndoplasmicreticulumstress内质网应激FFAFreefattyacid游离脂肪酸IVGGTIntravenousglucosetolerancetest静脉葡萄糖耐量试验AGEsAdvancedglycationendproducts晚期非酶糖基化终末产物ROSReac-tiveoxygenspecies活性氧RNSReactivenitrogenspecies活性氮NADPHTriphosphopyridinenucleotide还原型辅酶ⅡSCHSubclinicalhypothyroidism亚临床甲状腺功能减退症CKDChronickidneydisease慢性肾脏病27 2型糖尿病患者甲状腺功能变化情况及临床特点分析硕士学位论文DRDiabeticretinopathy糖尿病视网膜病变DPNDiabeticperipheralneuropathy糖尿病周围神经病变DFDiabeticfoot糖尿病足28 2型糖尿病患者甲状腺功能变化情况及临床特点分析硕士学位论文致谢在广西医科大学呆了七年，想想都觉得久，总以为自己可以学富五车，但医学真的是一个博大的学科，总有无止境的知识需要我们去学习，在这大学7年里，也深深佩服各个学科老师的学识，想象着自己也能成为这样的人。感谢我所遇到的每一个人，无论心情好还是心情不好，都有你们陪着。感谢我们科室的每一位老师、师兄师姐们，让我学会与病人的沟通，学会做事的严谨，学会行医之善，学会学无止境，学会保护自己……关于我们，我将会牢记在自己心中。感谢在我写论文当中给予我帮助的老师、师兄师姐和师弟师妹。感谢每一位病人对我的理解和培育。有人说不是每一个人、每一件事都是等到你已经准备好了才出现的，有时候这些人和事的出现可能会是你的惊喜，你们对于我来说，都是惊喜，都是最好的相遇。29